UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE UFF CURSO DE PSICOLOGIA

DISCIPLINA DE MONOGRAFIA II MONOGRAFIA DE GRADUAO

O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO SOB O PRISMA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

PAULO SANTUCCI DIAS MARQUES ORIENTADORA: Prof Cristine Fares

Niteri , 30 de abril de 2012

RESUMO
O presente trabalho versa sobre o Transtorno Obsessivo-Compulsivo e a prtica clnica realizada durante o perodo de um ano de estgio no Servio de Psicologia Aplicada da UFF e quatro meses de estgio na Clnica Social do Instituto Cognitivo e Comportamental de Psicologia (ICCP), atravs de atendimento supervisionado, na aplicao de princpios da TCC, em dois pacientes portadores do transtorno referenciados neste trabalho como Estudos de Caso. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) surgiu nos anos 60 a partir da prtica clnica feita por nomes como Aaron T. Beck e Albert Ellis, seus principais percursores, que, devido insatisfao com as abordagens em voga no campo clnico, especialmente quelas findadas na teoria psicanaltica e no behavorismo radical, reformularam certos preceitos atinentes ao modo de se tratar enfermidades psicolgicas, calcando-se em novas evidncias descobertas empiricamente no tratamento de pacientes, sobretudo aps a corroborao do carter falso de algumas supostas verdades sobre o funcionamento mental que permeavam o pensamento cientfico da poca, no que tange a prtica psicoteraputica. A TCC tem seu alicerce na Psicologia e Cognitiva e no Behavorismo de autores como Skinner e Albert Bandura, e pode ser descrita como uma teoria hbrida, totalmente voltada para a prtica clnica. Prescindindo de uma postura que busque enaltecer a abordagem escolhida em detrimento de outras abordagens psicolgicas, o presente trabalho serve como o relato de uma experincia que possa servir como tema de discusso sobre o atual panorama da clnica teraputica.

Sumrio

1 TRANSTORNO Definio.

OBSESSIVO

COMPULSIVO. 05

2. Como so essas obsesses? 2.1 Tipos de Compulses

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2.2 Como feito o diagnstico?

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3. A TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL 4. TRATAMENTOS 5. Experincia clnica com o Transtorno 5.1 Estudos de caso 1 5.2 Estudo de caso 2

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6. CONCLUSO 7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO CARACTERSTICAS, DIAGNSTICO, CONCEITUAO TERICA

O termo neurose foi cunhado e primeiramente utilizado pelo mdico escocs Willian Cullen, em 1769, para definir uma srie de patologias vagamente relacionadas a uma deficincia no aporte de energia ao crebro. Assim, no somente alteraes psiquitricas como melancolia, mania e hipocondria estariam englobadas neste conceito, mas tambm patologias como a epilepsia, a coria, asma, diabetes, colites etc. No decorrer do sculo XIX, com o avano da medicina em diversas reas, o uso do termo neurose para patologias mdicas foi deixado em esquecimento, porm, no campo da psiquiatria, o uso do termo neurose foi popularizado e grandemente expandido por Freud, que definiu as assim chamadas neuroses clssicas, ou Neuroses atuais, por apresentar uma etiologia psquica e no somtica. Freud introduziu a clssica trade da Neurose de Converso Histrica, Neurose Obsessivo-Compulsiva e Neurose de Ansiedade. ... Os sistemas atuais de classificao preferem abandonar o termo neurose por ser pouco exato e impregnado pela teoria psicanaltica e adotar o conceito sindrmico (transtorno ou distrbio) sem implicaes etiolgicas. Tanto a CID-10 como o DSMIV-TR colocam o TOC entre os transtornos Ansiosos ao lado do Transtorno do Pnico, Agorafobia, Fobia Especfica, Fobia Social e Transtorno do Estresse Ps-Traumtico. (In Rang, pg. 105, 1998)

1. O TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (TOC) Transtorno Obsessivo Compulsivo um distrbio psicolgico que caracteriza-se pela prevalncia de obsesses e compulses que possuem uma relao funcional entre si, e que so reforadas na medida em que o indivduo experimenta nas compulses uma forma de alvio da ansiedade, supresso ou neutralizao de impulsos. A reao desencadeada de extrema ansiedade (disforia). Os comportamentos adotados so queles que visam evitar a disforia causada pelos pensamentos obsessivos, ou queles que sirvam como forma de esquiva da situao ambiental eliciadora das obsesses de modo que, o indivduo que sofre com o TOC, tem dificuldades em pensar alm do curto prazo, e opta sempre pela opo menos racional de lidar com prprios pensamentos e sentimentos.

2. Como so essas obsesses? E as compulses? Obsesses so idias, pensamentos aversivos, impulsos ou imagens consideradas inadequadas e que invadem a conscincia do indivduo de forma repetitiva e persistente, causando-lhe extrema aflio, ao que este, para lidar com a situao, adota um comportamento ou um ato mental na forma de uma compulso, com vistas a suportar a aflio, neutralizar os impulsos, esquivar-se da consequncia temida, experimentar algum outro modo de fuga da situao conflituosa ou erradicar o sofrimento em curto prazo (comportamento disfuncional). As obsesses mais comuns se referem possibilidade de contaminar-se, sofrer ou causar a outrem algum tipo de mal atravs do pensamento, ou mesmo pecar e/ou realizar crimes em conseqncia desses pensamentos. O tipo de obsesso que predomina nos casos de TOC ego-distnica, na medida em que causa ao indivduo um sentimento de que o contedo da obsesso lhe estranho, e que os pensamentos obsessivos no lhe so prprios. A compulso um comportamento repetitivo, realizado de forma intencional, e sempre estereotipada, com o intuito de diminuir a ansiedade causada pelos pensamentos obsessivos. motivada por uma sensao de urgncia, que o indivduo sente, e que atenuada aps a realizao do comportamento compulsivo. As reaes fisiolgicas costumam ser intensas (taquicardia, sudorese, nuseas, entre outras) causando extremo mal-estar. Em algumas vezes, pode-se observar tambm alguns sintomas de ataque de pnico. 2.1 Tipos de compulses Os tipos de compulses manifestadas nos casos de TOC so quelas ligadas s questes de limpeza e contaminao (o paciente se sente sujo fisicamente devido ao contedo de certos pensamentos); de medo paranico, de preveno ou evitao de uma conseqncia temida que, devido a um tipo de crena disfuncional que estes pacientes tm, torna-se mais provvel, na apario do pensamento obsessivo. Como exemplos de casos de TOC, documentados, podem-se citar os seguintes casos: 1.Um jovem que sofria com uma imagem mental intrusiva aonde sua namorada era
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atacada por um animal e ele tinha que se por no lugar dela para salv-la; 2. Atravs de um ato mental compulsivo, um motorista de txi refazia o percurso vrias vezes para se certificar que no havia atropelado algum; 3. Um rapaz que fazia constantemente testes laboratoriais ou de HIV, alm de consultar a opinio de familiares sobre estar doente ou no; 4. Uma dona de casa que precisava examinar portas e janelas diversas vezes por dia por no suportar o medo de ser assaltada, esto entre outros casos comuns. A intensidade com que muitos indivduo sofrem com o TOC, podem lev-los a desistir de um emprego por no conseguir realizar o trabalho devido o excesso de tempo despendido nos comportamentos compulsivos. O comportamento compulsivo reforado negativamente com o passar do tempo, e a falta de clareza sobre o evento ativador da situao aflitiva aumenta progressivamente, fazendo com que o indivduo reaja com menos racionalidade, e adote como defesa, comportamentos compulsivos que vo perdendo fora e passam a ser substitudos por outros. Com o desenvolvimento da doena, torna-se claro a existncia de alteraes na forma de pensar, e de avaliar a si e a o mundo em volta. Percebe-se uma crena ideal sobre o que pode ou no ser pensado, que caminha junto com uma viso fantasiosa sobre a prpria natureza ntima (sobretudo nos casos de TOC ligados questes de contaminao e limpeza). Muitos dos pacientes que tm o transtorno criam sistemas prprios, onde a lgica e a razo no so fatores preponderantes. Ademais, o manejo dos comportamentos ritualsticos uma forma de manter esse sistema funcionando. Observa-se entre estes pacientes a prevalncia do pensamento mgico. Para muitos destes pacientes, pensar em algo aversivo o mesmo que faz-lo, ou seja, o pensamento tido como uma ao (comportamento). Segundo Poy Salkovskis (In Barlow, pg 175, 2009), este processo denomina-se fuso pensamento-ao. O mais comum entre estes pacientes reagir impulsivamente devido ao medo que tm sobre as conseqncias de no realizar o comportamento ritualstico. Segundo dados

estatsticos (In Barlow, pg. 176, 2009) apenas dois teros dos pacientes conseguem enxergar alm da aflio emocional causada pelo medo do contedo de suas distores cognitivas.
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Na cultura popular, muitos desses comportamentos so tidos como manias ou mesmo se confundem s supersties, dentro de uma cultura mais religiosa, e assim ficam ocultos, impedindo a identificao dos sintomas. O maior objetivo da manuteno destes rituais proteger o self da ameaa causada pelo contedo dos pensamentos aversivos, e reduzir a aflio causada por esses pensamentos. O DSM-IV-TV define estes rituais como sendo aes explcitas, no caso dos comportamentos, ou implcitas, no caso dos atos mentais. Segundo o DSM-IV-TR, existe um subtipo de pacientes com TOC que possuem insight reduzido e respondem cegamente ao comportamento compulsivo sem que consigam identificar o contedo de sua obsesso. Para estes grupo de pacientes, a abordagem comportamental calcada no behavorismo clssico descreve melhor o funcionamento da obsesso. O TOC recebeu diferentes abordagens ao longo do tempo, e os tratamentos foram se aperfeioando numa linha cronolgica demarcada pela utilizao de mtodos oriundos da terapia psicodinmica, anlise de comportamento e anlise cognitivocomportamental. A psicanlise freudiana concebe que as obsesses e compulses sirvam como uma forma de esconder algum conflito inconsciente, originado pelas tentativas de se reprimir certos desejos sexuais ou agressivos. Deste modo, as obsesses seriam idias reprimidas e as compulses serviriam como maneiras inconscientes de se auferir certo prazer sexual. Sob o prisma das teorias da aprendizagem: condicionamento pavloniano, condicionamento operante e no fenmeno da habituao, o modelo comportamental do TOC o concebia como uma forma de aprendizagem no associativa. Os tericos desta linha buscaram alicerces nos estudos elaborados por Mowrer, que explicava os mecanismos comportamentais existentes na presena do medo e de ansiedade. Mowrer estabeleceu um modelo chamado de dois fatores ou dois estgios, em que a ansiedade tida como uma resposta que, devido s circunstncias da situao que a desencadeou, condicionou-se a determinados tipos de estmulos (pensamentos,
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imagens) e que teria generalizado para outros tipos de estmulos neutros ou meramente familiares aos primeiros estmulos (condicionamento clssico), ao que o indivduo, atravs das comportamentos do tipo ensaio-erro, teria descoberto formas relativamente eficazes de reduzir a aflio causada, e que teriam sido mantidas por comportamentos permanentes atravs do condicionamento operante, representando assim um reforo negativo. O modelo comportamental se mostrou muito vlido no que tange ao modo como os sintomas so mantidos, e na caracterizao do comportamento compulsivo como um reforo negativo que distancia o indivduo dos estmulos causadores do sofrimento. Entretanto, esta linha terica no relevou a importncia das crenas disfuncionais para a manuteno do transtorno obsessivo-compulsivo. Salvosvkis (in Barlow, 176, 2009) alterou o panorama teraputico do TOC ao preconizar a importncia da anlise cognitiva dos pacientes com TOC, assim como estabelecer que os pensamentos obsessivos tambm so estmulos, e que desencadeiam

pensamentos automticos por meio da relao entre o contedo inaceitvel do pensamento e o sistema de crenas do indivduo, como por ex. isto pecado, sou uma pessoa ruim por ter pensado isto, algo ruim vai acontecer comigo ou com a minha famlia por causa deste pensamento. Assim, em determinada situao ambiental existem no s os estmulos oriundos do ambiente mas tambm aqueles que acontecem no processamento cognitivo. Uma situao de perturbao mediada no s pelos estmulos do ambiente, mas pelas cognies. Nota-se, em pacientes portadores do TOC, uma srie de idiossincrasias referentes ao modo como concebem o mundo. A responsabilidade exagerada e a autorecriminao so caractersticas comuns eles. Segundo Salvoskis, o paciente com TOC possui cinco caractersticas que os diferenciam dos pacientes que no tem o transtorno, que so: 1- Ter um pensamento sobre uma ao como realizar a ao; 2- Deixar de impedir (ou deixar de impedir de tentar impedir) o prejuzo a si e aos outros o mesmo que causar o prejuzo;

3- A responsabilidade no amenizada por outros fatores (por exemplo, baixa probabilidade de ocorrncia); 4- No neutralizar quando ocorre uma intruso semelhante ou equivalente a buscar ou querer que o prejuzo envolvido nessa intruso acontea de verdade. 5- A pessoa deve (e pode) exercer controle sobre os seus pensamentos. Foa e Kozak (in Barlow, pg 177, 2009) conceituaram os transtornos de ansiedade como sendo queles que mais acarretam prejuzos s redes de memria emocional do paciente. Calcados na teoria de Lang os autores concebem o medo como uma rede informaes existentes na memria, que inclui representaes sobre o estmulo temido, respostas baseadas em medo e seu significado. Na viso destes autores, os indivduos que sofrem com o TOC possuem uma rede de medo repleta de avaliaes equivocadas sobre ameaas, valores acentuados sobre o evento temido, alm de padres de respostas exageradas (alta reatividade fisiolgica, por exemplo), e que dificilmente se modifica. Ademais, a excitao excessiva ao medo, o alto grau das defesas cognitivas, a quantidade de regras e conceitos distorcidos so problemas que atrapalham o processamento de informao necessrio para poder modificar esta estrutura, sejam pela tcnicas utilizadas para se alcanar a mudana de comportamento, como tambm pelas tcnicas que visem a eliminao de esquemas cognitivos disfuncionais. Este aspecto da doena dificulta o acesso do terapeuta ao contedo das obsesses, agravados pelo comportamento extremamente evitativo do paciente. Foa e Fozak vo mais alm no que tange as chamadas estruturas de medo: O paciente que tem medo de contrair de doenas venreas em banheiros pblicos e se lava para se prevenir tem uma estrutura de medo que inclui associaes excessivas entre estmulos (por exemplo, um banheiro) e as respostas de ansiedade-aflio, bem como crenas equivocadas em lugar de determinado estmulo. Por exemplo, alguns pacientes incomodados pela percepo de assimetria e que reduzem a sua aflio reorganizando os objetos em si no prevem desastre em funo da assimetria; o que lhes incomoda sua viso de que determinadas disposies de estmulos so inadequadas. (In Barlow, pg. 177, 2009).

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Para esses autores, os pacientes que sofrem com o TOC, afora suas obsesses patolgicas, possuem um mecanismo igualmente patolgico subjacente ao processamento de informaes: ... os pacientes com TOC tm dificuldades para avaliar as regras para fazer inferncias a danos, concluindo muitas vezes que uma situao perigosa com base na ausncia de evidncias de segurana, e que no costumam fazer inferncias deste tipo sobre segurana a partir de informaes sobre a ausncia de perigo. Conseqentemente, os rituais realizados para reduzir a probabilidade de dado nunca conseguem proporcionar a segurana e precisam ser repetidos. (In Barlow, pg. 177, 2009)

Segundo Skinner, o reforo positivo mais eficiente na mudana de comportamento, mas a punio produz efeitos reforadores negativos mais imediatos em quem pune, de forma que so utilizados com mais freqncia (In Rang, pg. 19, 2009). Uma vez que o comportamento de fuga categoriza-se entre os comportamentos de punio, ele tende a ser manejado pelo indivduo devido sua alta reatividade e baixa discriminao de estmulos. Entretanto, a fuga s se faz eficaz em situaes momentneas, e no pode ser utilizada sempre (uma pessoa no pode sair correndo de seu trabalho por achar que se contaminou ao tocar em algum objeto) de modo que o comportamento de evitao passa a ser utilizado em situaes de perigo previsveis. Deste modo, relevando-se o padro comportamental e os aspectos neurofisolgicos presentes no transtorno, somados a uma srie de distores cognitivas formadas em experincias anteriores, pode-se entender o tipo de dano que este transtorno causa na vida de uma pessoa. 2.2 Mtodos de Diagnstico As caractersticas do Transtorno Obsessivo Compulsivo so obsesses ou compulses recorrentes (Critrio A) suficientemente graves a ponto de consumirem tempo (i. , consomem mais de uma por dia) ou causarem sofrimento acentuado ou prejuzo significativo (Critrio C). Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivduo reconhece que as obsesses ou compulses so excessivas ou irracionais (Critrio B). Em presena de outro transtorno do Eixo I, o contedo das obsesses ou compulses no se
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restringe a ele (Critrio D). A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia(P. ex., droga de abuso, medicamento) ou uma condio mdica geral (Critrio E) (In Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais DSM-IV-TR, pg. 443)

O ato de tentar fugir ou se esquivar do contedo obsessivo de certos pensamentos podem ser comuns s outras pessoas que no tenham o TOC, assim como certas compulses relacionadas hipocondria. No deve confundir certas prticas religiosas, comuns indivduos que pertenam a uma mesma cultura, como sintomas do TOC. Todavia, alguns temas e preceitos podem ser comuns em algumas religies podem colaborar para o desenvolvimento de obsesses e comportamentos compulsivos. Observa-se ser relativamente comum ao curso do TOC outros transtornos tais quais: Transtorno Depressivo Maior, Transtornos da Alimentao, Transtornos de Personalidade e tambm outros transtornos de ansiedade (Fobia Social, Pnico, Ansiedade generalidade, Fobia Especfica). Tambm comum ver indivduos com Transtorno de Tourette apresentarem o TOC. Quanto ao diagnstico diferencial, deve-se ter cuidado para no se confundir algumas caractersticas presentes no Transtornos Obsessivo-Compulsivo com caractersticas de outros transtornos. Por exemplo, pensamentos, impulsos, imagens ou

comportamentos ocorrentes podem estar presentes no Transtorno Dismrfico Corporal quando relacionado ao corpo; no Transtorno de Fobia Especfica ou Fobia Social, quando referem-se um objeto ou situao temida especfica. Uma grande diferena das obsesses presentes nos demais transtornos de ansiedades que elas no so egodistnicas, de modo que o indivduo as considera adequadas (egossintnicas). Tambm no se deve confundir ruminaes depressivas com obsesses. Ruminaes depressivas, caractersticas do Transtorno Depressivo Maior, tm como principal diferena o fato de serem apenas idias pessimistas do paciente sobre sua vida, que podem ter carter obsessivo, mas no observa-se no comportamento de um paciente

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que sofra com o TDM, a prevalncia de uma compulso no sentido de rechaar as ruminaes. Deve-se diferenci-lo do Transtorno de Ansiedade Devido a uma Condio Mdica Geral, em que existem obsesses e compulses como conseqncia fisiolgica oriunda de uma patologia orgnica, ou como dito, uma Condio Mdica Geral. Quando o tema das obsesses refere-se ao fato de estar doente ou no, deve-se ter cuidado em no confundir o TOC com a Hipocondria. Na hipocondria, o indivduo relaciona sintomas somticos com o fato de ter uma doena grave ou estar prestes a contrair alguma. Entretanto, quando a preocupao em contrair uma doena acompanhada de comportamentos compulsivos com vistas a extinguir a possibilidade de contra-la, pode-se falar de um Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Existem casos em que o TOC agrava-se, e levando o indivduo a desenvolver um transtorno adicional como o Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao. A diferena substancial que, no Transtorno Obsessivo-Compulsivo o paciente julga evitar, embora fantasiosamente, que o impossvel acontea atravs de um comportamento compulsivo (por ex., bater na madeira para evitar que algum da famlia morra). Em um Transtorno Delirante ou Psictico, o paciente acredita que esta impossibilidade tenha acontecido por no ter realizado a compulso. O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) uma doena bastante comum, e acomete aproximadamente um em cada 40 ou 50 indivduos. Estima-se que no Brasil existam entre 3 a 4 milhes de portadores. Tambm considerado uma doena grave, e est entre as dez maiores causas de incapacitao por doena mental de acordo com a Organizao Mundial de Sade, e segundo o ECA (Epidemioloic Catchment Area, 1986), o terceiro transtorno psiquitrico mais comum. 3. TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL (TCC): HISTRIA, TEORIA E PRTICA A Terapia Cognitiva foi desenvolvida nos anos 60, tendo nomes como Aaron T. Beck e Albert Ellis seus maiores expoentes. Albert Ellis criou uma linhagem denominada Terapia Racional-Emotiva e Aaron Beck, sendo seguido posteriormente por sua filha

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Judith Beck, criou a denominada TCC - Terapia Cognitvo Comportamental, que ser descrita no presente trabalho. Inicialmente voltada para o tratamento da depresso, Beck, outrora um seguidor da teoria psicanaltica freudiana, abandou esta teoria quando descobriu que algumas afirmaes de Freud sobre a sndrome depressiva (melancolia) no estava correta. O que Beck descobrira, foi o fato de que o grande problema destes pacientes estava concentrado em distores no processamento de certas informaes, atinentes aos eventos emocionais e outras questes gerais da vida do indivduo, de modo que a depresso no se restringia hostilidade retrofletida reprimida, como pressupunha a teoria psicanaltica. Era comum aos pacientes que sofriam com depresso, a presena de determinadas distores cognitivas que fundamentavam a forma como viam a si mesmo e ao mundo, assim como avaliavam seus sucessos e fracassos. A TCC concebe que a questo central da patologia est relacionada ao aspecto cognitivo (crenas, pressupostos, distores do pensamento) e no somente nos processos dinmicos (motivacionais), em contraste com a psicologia psicodinmica. Diferentemente da teoria psicanaltica, a TCC no acredita que exista sucesso em um tratamento pelo meio da remoo de algum trauma ocorrido em um passado distante. pois mesmo que tenha havido um trauma, tambm deve existir alguma situao atual de carter perturbador que desencadeie tais respostas emocionalmente aflitivas, de modo que o terapeuta deva buscar alterar os comportamentos disfuncionais evidentes, partindo de uma anlise minuciosa das crenas que os solidificaram. Ademais, o foco de um tratamento cognitivo comportamental voltado para relao do indivduo com o seu meio ambiente, que eminentemente social, de tal maneira que o interesse prioritrio fazer com que ele mude o modo como responde aos eventos ambientais na medida em que corrija as cognies (ou eventos internos) que podem lev-lo a representar determinado evento como hostil ou agradvel. Assim, a TCC evita uma postura filosfica tpica de um dualismo cartesiano que conceba um indivduo dividido entre ele e suas foras inconscientes e/ou isolado de
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seu ambiente, como faz a teoria psicanaltica. Em seus estudos sobre os sonhos de pacientes deprimidos, por exemplo, Beck comprovou que os temas dos sonhos eram similares aos temas durante a viglia, e que no existiam motivaes inconscientes que causavam a patologia, mas sim falhas no processamento cognitivo, que poderiam ser acessadas conscientemente, atravs de um trabalho apropriado. A TCC vale-se do preceito de que a forma como uma pessoa pensa, determina o modo que ela percebe a realidade. Os pensamentos podem levar ao prazer e ao sofrimento com a mesma facilidade. Observa-se, ser comum aos distrbios psicolgicos, a incidncia de pensamentos que distorcem a realidade, mas que, quando examinados com acuidade, mostram-se ilgicos ou falsos. Todavia, as alteraes de afeto causadas por uma falha no processamento cognitivo costumam ser constantes e determinantes em uma perturbao psicolgica, e dificilmente so notadas, devido atitude relativamente comum das pessoas de se aterem mais a reao do que a causa nas situaes de carter emocional perturbador. Um terapeuta cognitivo-comportamental visa desvelar a relao existente entre pensamentos, comportamentos e emoes especficos, que parecem ocultos ou misteriosos ao paciente devido esta tendncia irracional inata de se agir.

Nossas cognies so construdas em nossas diversas experincias, e so reforadas na medida em que correspondem certos tipos de comportamentos que vo se repetindo, e sendo condicionados. As crenas que uma pessoa estabelece como verdadeiras em suas aprendizagens anteriores influenciam no modo como ela avalia a si mesmo e responde s situaes ambientais que enfrenta. Estas crenas se resumem ao que Beck determina como trade cognitiva correspondente s crenas de uma pessoa sobre si mesmo, o futuro e o mundo. Durante o tratamento, o paciente aprende a avaliar melhor estas crenas, e conseqentemente mudar suas reaes emocionais. O relato de Dobson em seu Manual de Tcnicas Cognitivo-Comportamentais:

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Quando o paciente presta ateno no contedo de sua reao cognitiva, ele se sente estimulado a enxerg-la como uma hiptese (em vez de um fato)- ou seja, uma proposta possvel, mas no necessariamente verdadeira. A formulao de uma crena como uma hiptese chamada de distanciamento, visando enfatizar a maneira em que possvel se dissociar de uma crena para permitir uma anlise mais objetiva. Por meio de cuidadoso escrutnio e anlise da crena, o paciente pode chegar a uma viso diferenciada. Em virtude da mudana da crena relevante, h mudana na reao emocional. Ou seja, com a atenuao da base cognitiva para uma reao emocionalmente perturbadora a um evento ou problema, a reao emocional diminui. (In DOBSON, pg. 270. 2006).

Desse modo, a Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) vale-se da seguinte premissa que: 1- a cognio afeta o comportamento; 2- a cognio pode ser monitorada e alterada; 3- a mudana comportamental desejada pode ser efetuada pela mudana cognitiva.

Assim, um indivduo transforma o modo como sente e age (comporta-se) a partir do momento que altera a forma como pensa. Isso ocorre quando ele comea a identificar seus prprios pensamentos, questionar a veracidade deles, avaliar seus pressupostos sobre a realidade, e por conseguinte, mudar suas respostas s diversas situaes ambientais que costuma enfrentar.

Vale ressaltar, que a TCC no defende o poder do pensamento positivo ou acate algum tipo de sugesto. O que se busca numa terapia cognitivo-comportamental levar o paciente a identificar o que quer que esteja sendo pensado. Uma vez que nosso comportamento motivado pelos nossos pensamentos, e que esses pensamentos, muitas vezes desconhecidos, possuem uma relao funcional com determinadas emoes, torna-se imprescindvel identificar esses pensamentos e modificar certas crenas subjacentes a este modo de pensar.

O foco na mudana de comportamento um dos alicerces que do base Terapia Cognitivo Comportamental, e isto se deve a herana deixada pelo behavorismo de
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Skinner. Assim como os comportamentos disfuncionais so aprendidos, tambm podese aprender comportamentos novos, mais adaptativos. Da mesma forma, um paciente que tem um comportamento tpico de evitao muito presente nos transtornos de ansiedade, deixa de aprender formas mais adaptativas de lidar com s suas questes mundanas. Ou seja, um comportamento, considerado disfuncional, tambm pode inibir ou dificultar a aprendizagem de outros tipos de comportamento. Quando se ajuda o paciente a mudar a forma de agir, removendo determinado tipo de comportamento, ou em outras palavras, superar uma limitao aprendida, v-se que ele se torna mais hbil a agir com mais calma e pacincia e com maior controle emocional em sua vida, tornando-se assim mais propenso a aprender formas mais adaptativas de lidar com suas questes mundanas.

Cabe ressaltar o dizer de Julian B. Rotter (Millon, pg 238, 1973), que ilustra em muito o objetivo da Terapia Cognitivo Comportamental: O propsito da terapia no resolver todos os problemas do paciente mas sim aumentar a habilidade do paciente em resolver os prprios problemas.

Muitos

confundem

Terapia

Cognitiva

Comportamental

com

Terapia

Comportamental Clssica. A principal diferena subsiste no fato de a TCC concebe a presena de eventos internos (cognies) como sendo eventos mediadores nos conflitos do indivduo em uma determinada situao ambiental.

Assim como a Terapia Comportamental, a TCC tambm acredita que uma mudana comportamental, referente forma como o indivduo age em uma situao, pode alterar a sua cognio, no sentido que, uma vez que esta situao no lhe cause mais aflio, suas crenas exageradas sobre o que esta situao representa iro alterar-se, tambm. E nesse sentido somente, a TCC assemelha-se abordagem comportamental como via de soluo para problemas psicolgicos. Entretanto, afora mudar o comportamento (ou a forma como uma pessoa age), a TCC objetiva alcanar os processos cognitivos subjacentes ao modo de agir e que incidem diretamente na percepo de uma determinada situao, influenciando no tipo de resposta que esta pessoa ter face um evento de perturbao emocional.
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Desse modo, caracterstica fundamental de uma terapia cognitivo-comportamental adotar uma perspectiva mediacional na resoluo de um problema, de forma que, no seja visado apenas a situao ambiental e a reao do indivduo perante, mas sim a forma como este indivduo percebe a situao, que pensamentos tm, e que crenas fundamentam a sua maneira de pensar.

Entretanto, acredita-se tambm que em alguns tipos de conflitos psicolgicos so solucionados sem a necessidade de uma interveno comportamental, considerando que possvel mudar a forma de uma pessoa reagir ao que se mude sua maneira de pensar, somente. Para realizar isto, o terapeuta cognitivo comportamental vale-se de diversas tcnicas utilizadas para avaliao cognitiva, tais quais o preenchimento do quadro ABC (antecedents, behavior & consequences), tcnica da flecha descendente, questionamento socrtico, avaliao de pressupostos ilgicos, exame de evidncias em certas crenas, entre outras. Uma estrutura cognitiva um componente da organizao cognitiva em contraste com os processos cognitivos que so passageiros (In BECK, 1963; 1964).

O trabalho feito para mudar alterar as cognies disfuncionais do paciente fundamenta-se na teoria chamada de Modelo Cognitivo. O modelo cognitivo supe que a maioria dos transtornos psicolgicos, originam-se no modo distorcido como cada um percebe os acontecimentos, e isso influencia o afeto e o comportamento. O que no significa que so os pensamentos que causam os problemas e sim, eles modulam e mantm emoes disfuncionais que independem de sua origem. (RANG, Pg. 18, 2001). Basicamente, nossa cognio extremamente influenciada pelas crenas que formamos em nossas experincias anteriores, ou como dito por Judith Beck em seu livro Terapia Cognitiva: as crenas subjacentes de uma pessoa influenciam sua percepo, que expressada por pensamentos automticos especficos da situao. Esses pensamentos por sua vez, influenciam as emoes das pessoas. (In Beck, pg. 175, 1997 )

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Para ilustrar este processo, o quadro abaixo serve como exemplo: Crena Central

Crena Intermediria

Situao

Pensamento Automtico

Emoes

Os tericos da TCC concebem como caracterstica elementar dos distrbios psicolgicos a presena de pensamentos distorcidos ou disfuncionais, que influenciam diretamente nas emoes e no comportamento do indivduo. A origem destes pensamentos remete-se s experincia passadas de carter emocionalmente aflitivo que, em decorrncia da falta de uma reflexo maior, acabaram por influenciar o modo como o indivduo representou estas experincias, assim como o tipo de crena que formou a respeito disto.

A cognio pode ser definida como a funo que envolve dedues sobre nossas experincias e sobre a ocorrncia e o controle de eventos futuros ou ainda o processo de identificar e prever relaes complexas entre eventos, de modo a facilitar a adaptao a ambientes passveis de mudana ( In BECK e ALFORD, 2000).

No processamento cognitivo, existem determinados tipos de pensamentos que se manifestam simultaneamente aos mais superficiais, e que so chamados de pensamentos automticos. Esses pensamentos tm a qualidade de serem

espontneos, de modo que normalmente as pessoas no os notam, e mudam suas emoes em decorrncia deles- sem se aperceberem disto. Estes pensamentos aparecem do nada, podem ser ativados por eventos internos ou externos, so livres de raciocnio, e costumam ser tidos como verdadeiros na maioria das vezes.

Uma das primeiras coisas ensinadas pelo terapeuta cognitivo comportamental como identific-los, e para tal, o paciente deve-se habitar a perguntar a si prprio cada vez
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que perceba uma mudana emocional ruim O que estava passando pela m inha cabea naquele momento?.

Quando se identificam alguns pensamentos disfuncionais, assim como as situaes com que esto relacionados, o terapeuta ajuda o paciente a examinar melhor este pensamento, testar sua validade, formular evidncias contras e a favor de se seguir este pensamento, alm de refletir sobre formas mais adaptativas de responder determinada situao. Uma ferramenta muito comum TCC o Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD), em que o paciente deve relatar: data/hora de um pensamento disfuncional, Situao, Pensamento Automtico tido, Emoo sentida, Resposta Adaptativa (uma contra-argumentao ao pensamento disfuncional), e finalmente, em Resultado, deve escrever usando uma escala de 1 a 10 ou mesmo a porcentagem de fora que este pensamento disfuncional apresenta aps examin-lo e questionar o seu valor.

Em um nvel mais profundo ao dos pensamentos disfuncionais, existem as chamadas crenas central e intermediria. Estas crenas remetem-se a perodos remotos da vida de um indivduo, geralmente tm origem na infncia, e correspondem determinadas aprendizagens que o indivduo fez sobre si mesmo em situaes consideradas adversas. Elas costumam ativar-se nas diversas situaes ambientais que o indivduo enfrenta, e dificilmente so percebidas. Tambm chamada de esquema cognitivo, a crena central pode ser entendida como uma estrutura cognitiva dentro do pensamento.

Como exemplo simples de uma crena central, uma pessoa que tenha tido dificuldades em algumas disciplinas na escola, ao invs de formular que teve dificuldades comuns maioria das pessoas e que poderia ser resolvida com maior trabalho, forma uma crena central de que burro. Assim, toda vez que se depara com alguma dificuldade de nvel intelectual, costuma ter certos pensamentos do tipo nunca conseguirei entender isto, isso difcil demais e sou burro para compreender. As crenas centrais so profundas, costumeiramente tm origem na infncia, e correspondem s

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idias centrais da pessoa a respeito de si, de modo que costumam ser inflexveis, e dificilmente so percebidas.

A crena intermediria relaciona-se a certas idiossincrasias e pressupostos ilgicos de como as coisas devem ser. Como no exemplo relatado no quadro anterior, um indivduo com uma crena central de que burro ou incompetente, costuma validar seus fracassos peremptoriamente, sem dar-se a oportunidade de relevar melhor suas aes. Observa-se a presena de certas idias do tipo se eu no entendo isto de uma vez porque sou burro. Esses tipos de pressupostos regem o modo como este indivduo lida com situaes semelhantes, e por serem mais profundos, influenciam o modo como este indivduo as realiza sem que este se d conta do raciocnio que o levou a interpretar e agir de determina forma. Este tipo de crena ocorre num nvel menos superficial de pensamento, podendo ser chamado de segundo nvel pensamento, e a ampla utilizao deste tipo de crena pelo indivduo refora a crena central.

Segue uma esquematizao do modelo cognitivo, em que nota-se a influncia do tipo de crenas citadas em uma situao relativamente simples:

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Exemplo:

Crena Central Eu sou incompetente.

Crena Intermediria Se no entendo algo perfeitamente, ento sou burro.

Situao: Ler este livro.

Pensamentos Automticos Isso muito difcil. No vou entender.

Reaes

Emocional : Tristeza

Comportamental: Fecho o Livro.

Fisiolgica: Peso no abdmen.

A meta de um trabalho cognitivo fazer com que o paciente perceba este seu modo de avaliar s diversas situaes que enfrenta, munindo-o de tcnicas em que possa elaborar melhor o seu raciocnio, contestar certos pensamentos, identificar os seus pressupostos ilgicos, crenas disfuncionais formadas em suas experincias passadas de modo que gradualmente, ele possa diminuir o impacto que suas distores cognitivas causam em seu comportamento, e em sua vida.

Para consegu-lo o terapeuta o faz atravs de um mtodo chamado Conceituao Cognitiva. Esse trabalho comea com a identificao dos pensamentos automticos e das emoes causadas por eles. A partir de ento, o terapeuta ajuda o paciente a
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articular melhor seus pensamentos, desvelando suposies subjacentes, regras e atitudes (crenas intermedirias) que fundamentam este modo de pensar e agir. O terapeuta investiga experincias passadas, da infncia fase adulta, para conseguir entender como se desenvolveram certas crenas mais profundas (crenas centrais).

4. TRATAMENTOS O tratamento para o TOC pressupe como uma etapa fundamental a exposio e preveno de rituais (EPR). Esta tcnica foi desenvolvida nos anos 1950 por Meyer a partir de experimentos feito com ratos que haviam recebido choque e adquirido medo de entrar em determinadas gaiolas, mas que, aps a interveno do experimentador, passaram a se dirigir para as gaiolas temidas sem a necessidade do uso de algum instrumento tecnolgico, sendo utilizados, apenas, as mos para conduz-los. Meyer tambm conseguiu tratar duas pessoas atravs da Exposio e Preveno de Respostas (EPR), porm seus relatos se perderam no tempo at serem redescobertos e sucessivamente utilizados nos anos 1970, atravs dos experimentos de Hogdson, Rper e Rachman com diversos voluntrios (In CORDIOLI, pg. 64, 2008). O que viria ser comprovado que, mediante o uso de tcnicas comportamentais como dessensibilizao, exposio ao vivo e na imaginao, relaxamento muscular era possvel curar sintomas relacionados ao medo fbico e ao comportamento compulsivo. Em 1974 Meyer, atravs da ajuda de colaboradores, reconduziu experimentos em que conseguiu curar 15 pacientes, sendo seguido por Marks, que atravs do uso das tcnicas de EPR, teria curado cerca de 20 pacientes. Durante a exposio, o paciente enfrenta real ou imaginariamente situaes, objetos ou lugares inofensivos e desprovidos de risco, mas que so temidos e evitados atravs de estratgias cognitivas e comportamentais sistematicamente utilizadas pelo paciente no decurso do transtorno. Na exposio ao vivo o paciente toca em objetos que considera repulsivos, passa por lugares temidos e realiza as aes evitadas; na exposio imaginria o paciente simula a realizao de alguns destes atos. A EPR tambm pode ser realizada com imagens.

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Nesta etapa do tratamento, o paciente pode trabalhar as suas reaes de medo e ansiedade e com o tempo, atravs de um processo chamado habituao, diminuir a fora de resposta causada pelos estmulos ativadores do transtorno. Na preveno de resposta, o paciente abstm-se de realizar os comportamentos compulsivos, e abre mo de qualquer modo de fuga ou neutralizao dos efeitos de suas obsesses. necessrio que o terapeuta investigue todas as possveis fontes de medo do paciente para poder confront-lo com esses medos e ajud-lo a ver que as consequncias temidas no procedem com a realidade. O terapeuta tambm pode valer-se da modelao, realizando, na frente do paciente, certos comportamentos temidos e evitados por ele, de forma que este tipo de ao parea menos aflitiva ao paciente, para que assim este se sinta mais encorajado para continuar com a terapia e poder despojar-se de seus vcios comportamentais. A Habituao um processo que pode ser caracterizado pela atitude do paciente em se habituar a no realizar mais os rituais compulsivos em decorrncia da apresentao proposital feita atravs do terapeuta- de estmulos eliciadores de obsesses. Percebe-se que, a cada vez que uma exposio situao ambiental eliciadora de obsesses feita, a intensidade da resposta de medo ou ansiedade conseqente diminui, progressivamente, e, quando este processo dura o tempo necessrio, estas respostas extinguem-se permanentemente. A exposio ou enfrentamento aos estmulos aversivos costuma elevar o nvel de ansiedade do paciente, que gradualmente diminui, com o seguimento das sesses teraputicas. Uma exposio adequada recria o ambiente eliciador do comportamento compulsivo, e remete o paciente s situaes de carter perturbador vivenciadas anteriormente. O terapeuta deve instruir o paciente a manejar a sua ansiedade, atravs de tcnicas de respirao e relaxamento muscular, e encoraj-lo a dar prosseguimento com as sesses de exposio. Quando se trata de pacientes que desenvolveram o transtorno por medo de sujeira ou contaminao, pede-se que toque maaneta de portas, corrimes de escada, tampa de vaso sanitrio, lixo comum, objetos de outras pessoas, ou que tambm use banheiro e telefone pblicos, entre outros exemplos.
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No caso das compulses mentais, a etapa de exposio e preveno um pouco mais complexa. Pacientes que tm compulses mentais costumam substituir pensamentos ruins por pensamentos bons, rezar demasiadamente, contar, repetir frases, ou mesmo anular um pensamento temido atravs de um ritual motor, como sacudir as pernas, tocar objetos, estalar os dedos, raspar ou coar o couro cabeludo. Para lidar com este tipo de compulso, Cordioli AV (pg. 69, 2008) criou um exerccio chamado Pare, que deve ser seguido pelo paciente, e pode ser entendido como uma instruo para lidar com os momentos de medo, aflio ou ansiedade que precedem as compulses. Atravs das recomendaes prescritas, o paciente, em um primeiro momento, condiciona um comportamento para ajud-lo a responder de forma mais saudvel s situaes emocionais perturbadoras. Esse exerccio pode ser considerado como uma etapa preliminar no processo teraputico, e constitui-se de:
Anote as situaes e os horrios em que voc executa rituais mentais ou quaisquer outros rituais de forma automtica, ou fica ruminando dvidas, buscando chegar a um estado de absoluta certeza, e prepare-se com antecedncia para utilizar o exerccio do Pare. Identifique tudo o que voc repete mentalmente para afastar pensamentos imprprios (rituais mentais), ruminaes ou rituais automticos), repita em voz alta: Pare! ou Pare com isso!, procurando interromper a compulso ou a ruminao. Juntamente com a frase, pode-se dar uma batida forte na mesa, bater palmas ou provocar outro estmulo, a fim de se distrair e cortar o fluxo do pensamento. Por fim, procure distrair sua mente com outra idia ou estmulo mais intenso (ler, ouvir msica, ligar para um amigo, ver TV) ou envolver-se em uma tarefa prtica, lembrando que a aflio desaparece naturalmente se voc no ficar com a sua ateno voltada para suas preocupaes ou para seus pensamentos obsessivos ou se voc desistir de querer ter certeza.

O sofrimento causado pelo transtorno incomensurvel e observa-se muita resistncia dos pacientes em erradicar seus rituais comportamentais. Isto se deve pouca habilidade desses pacientes em lidar com suas prprias emoes, exacerbado pelo fato que esses rituais vm sendo repetidos durante muito tempo. Como esperar que o paciente deixe de realizar em 3 ou 4 meses hbitos que repete h 10 anos?
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Um outro agravante o fato de que, pacientes que sofrem com o transtorno h muito tempo, costumam ter uma vida muito restrita devido s contingncias estabelecidas por si prprios no decurso do transtorno. Isto se deve ao comportamento de evitao desses pacientes, que desenvolvem maneiras estratgicas de evitar qualquer contato real ou imaginrio com as situaes causadoras de perturbao emocional. Abster-se de fazer coisas relativamente comuns maioria, como os pacientes com TOC o fazem, restringe em muito a vida pblica, uma vez que o ambiente social imperfeito, e no possvel viver evitando toda e qualquer fonte de perigo. Assim, percebe-se uma imensa dificuldade desses pacientes em dar prossecuo s atividades sociais mais saudveis e prazerosas devido facilidade com que os estmulos eliciadores de obsesses, ou tambm outros estmulos neutros, desencadeiam cargas elevadas de ansiedade, agravado pelo fato desses pacientes serem extremamente sensveis s reaes fisiolgicas da ansiedade, fazendo com que se submetam aos rituais comportamentais para atenuar esses momentos de perturbao. Atravs da aprendizagem de um novo tipo de comportamento, emocionalmente mais saudvel, o paciente aprende a abrir mo de seu sistema de evitaes, obsesses e compulses, e o faz, sobretudo, quando perde o medo associado no consecuo dos rituais comportamentais, ou quando encontra formas mais vlidas de lidar com as emoes perturbadoras. Esse um processo lento, e difcil, devido alta carga de ansiedade desencadeada nessas situaes. O terapeuta deve instruir o paciente a registrar o grau de ansiedade nas situaes em que os estmulos causadores de obsesses se faam presentes e observar a sua diminuio no decorrer do tratamento. A idia bsica, que subjaz este processo, que a ansiedade pode ser medida, monitorada e controlada e, conquanto for reduzida, traduzir um ganho teraputico. Uma vez que o paciente no sinta mais medo ou ansiedade em decorrncia destes estmulos, poder dizer-se que houve uma cura. Estas tcnicas tambm podem ser utilizadas em outros transtornos fbicos, como os transtornos de fobia especfica, fobia social, ou transtorno do pnico. A realizao destas tcnicas no prescinde do trabalho de anlise cognitiva realizado com o terapeuta. Entretanto, somente com a exposio de seus rituais comportamentais
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que o paciente pode ter uma dimenso maior da forma como o transtorno o vem afetando. Ademais, algumas distores cognitivas revelam-se para o paciente durante as prticas, afora o fato de que, durante estas prticas, alguns pacientes de menos insight podem compreender que pensar em algo no o mesmo que faz-lo, uma vez que esta uma das distores cognitivas mais comuns ao TOC, chamada por Salvovskis de fuso pensamento-ao. Recomenda-se a utilizao das tcnicas cognitivas a partir do momento em que o paciente j comeou a etapa de Exposio e Preveno de Rituais (EPR) e identificou alguns de seus sintomas, conheceu mais sobre as suas obsesses, e se esforou o mnimo para no tentar mais neutralizar os efeitos emocionais de suas obsesses. A partir desse momento, o trabalho de anlise cognitiva se faz contguo s intervenes comportamentais, que tambm podem ser feitas em consultrio. A meta de uma terapia cognitiva fazer com que o paciente altere certas crenas distorcidas que ocasionam as perturbaes emocionais. Observa-se a presena de diversos pensamentos catastrficos intrnsecos aos temas das obsesses. Esses pensamentos so esprios, e facilmente contestveis. Entretanto, durante um momento de aflio, os pacientes costumeiramente respondem imediatamente ao valor destes pensamentos, e temem s conseqncias de no realizar algo para sobrepujar o pensamento temido, como por exemplo, se eu no virar o chinelo para cima minha me ir morrer, ou mesmo se submetem s compulses mentais tentando anular o valor do pensamento temido com outros pensamentos, considerados positivos. Pacientes que sofrem com o TOC possuem caractersticas singulares no que tange s distores cognitivas usualmente tpicas do transtorno. Necessidade de corresponder certas metas e padres inalcanveis, exigindo-se um certo perfeccionismo que se revela tambm nas obsesses por simetria e organizao; preocupao exagerada com o teor dos pensamentos e sobre ter controle deles; a idia de que seja possvel ter certeza sobre tudo o que acontece ou est para acontecer; responsabilidade excessiva, supervalorizar a probabilidade dos riscos, entre outras.

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Cordioli AV (pg. 27, 2008) concebe o TOC como sendo ...uma doena na qual certos medos adquiridos em algum momento ou ao longo da vida levam o indivduo a realizar rituais ou a evitar o contato com o que considera perigoso, ou com a finalidade de reduzir ou eliminar riscos. O alvio obtido desta forma tem o grave inconveniente de manter a pessoa prisioneira de rituais, muitas vezes para o resto da vida. Destituir crenas distorcidas de seu valor de ameaa iminente, reavaliar pressupostos e regras luz da razo, ou mesmo expor os pacientes s crenas que usualmente tm vergonha de admitir para si prprios mas a que sempre respondem compulsoriamente so etapas essenciais no tratamento. A lassido provocada pelo prolongamento do transtorno dificulta o paciente em questionar o tema de suas obsesses ou mesmo enxergar o carter absurdo de alguns de seus comportamentos, para assim desenvolver respostas alternativas aos rituais compulsivos. A maneira com que esses pacientes eludem-se de enfrentar os estmulos temidos e o comportamento arraigado estas formas de evitao, condicionadas durante o transtorno, podem parecer uma barreira intransponvel ao terapeuta, pois muitos desses pacientes acreditam piamente no ser possvel abster-se de suas compulses. Entretanto, com o prosseguimento da EPR, os pacientes sentem-se estimulado com os seus avanos, que embora pequenos, so substanciais para fazer cair por terra a imagem exagerada que desenvolveram sobre sua doena.

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5. Experincia clnica com o TOC Relato baseado na experincia clnica pessoal como estagirio no atendimento de dois jovens diagnosticados com o TOC. Descrio: Pacientes com praticamente a mesma idade, sexo masculino, ambos apresentando os sintomas por aproximadamente mais de 10 anos.

5.1 Estudo de Caso 1 O paciente tem 25 anos, foi diagnosticado com o TOC por um psiquiatra, mas nunca havia procurado ajuda at setembro de 2011, quando procurou atendimento no Servio de Psicologia Aplicada da UFF. Inicialmente foi estipulado o atendimento duas vezes na semana num prazo estimado em quatro meses, mas o atendimento no foi muito aqum de algumas esparsas sesses, devido s caractersticas prprias do paciente, que faltava muito e no aderiu ao tratamento de forma adequada. Seus sintomas teriam aparecido por volta dos 14 anos de idade, e se caracterizam por uma srie de comportamentos compulsivos realizados para suportar a aflio causada por pensamentos relacionados ao ato de pecar e outras questes religiosas. O maior medo relatado pelo paciente era de cometer um pecado, e uma vez que tivesse um pensamento deste tipo, se submetia ao comportamento ritualstico para expurgar o pensamento aversivo e experimentar um alvio de conscincia. Como exemplo de um comportamento disfuncional utilizado pelo paciente, ainda nesta idade, era refazer a tarefa que estava fazendo: se ele estivesse jogando videogame, e durante o jogo tivesse algum dos pensamentos temidos, reiniciava a partida para jog-la de novo, e o fazia repetida vezes, at que conseguisse concluir a partida sem o aparecimento dos pensamentos temidos. Provavelmente esses pensamentos continuavam retornando dada a situao conter os mesmos estmulos eliciadores anteriores, porm, a fadiga causada deveria ser to grande de modo que ele no percebesse o retorno desses pensamentos.

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Durante as sesses, o paciente relatou que o seu grande intuito era desfazer o pensamento, e para tal se valia do comportamento de refazer o que estava fazendo, at que pudesse realizar a ao sem ser contaminado pelos pensamentos temidos. Esse comportamental disfuncional causou muitos danos em sua vida. Trabalhando como tcnico de informtica, chegava ao extremo de, durante a instalao de um programa, como por exemplo o Windows, despender cerca 10 horas em uma ao que levaria no mximo 2 horas segundo o relato do prprio, pois necessitava reinstalar o programa a cada vez que algum pensamento aversivo aparecesse. Quanto ao pensamento temido, foi difcil, no incio da terapia, conseguir extrair do paciente com preciso que tipos de pensamentos causavam reaes emocionais aflitivas, e que o levavam ao comportamento compulsivo, pois parece que o mesmo, devido s questes de sua prpria moralidade, tinha vergonha de falar, e o s fazia recorrendo s categorias das quais o pensamento pertencesse; ou talvez evitasse relat-los por acreditar que uma vez que falasse sobre os assuntos temidos, a probabilidade de seus medos se tornarem realidade, aumentaria. Por exemplo, quando perguntava-lhe sobre qual foi o pensamento que causou a reao emocional aflitiva, ele respondia dizendo que eram coisas ruins, ligadas ao demnio. Ento, pedia-lhe uma melhor elaborao de suas definies e ele respondia da seguinte forma: - Demnio o que no bom. o mal. tudo relacionado ao mal. Demnio anjo que caiu - O bem Jesus. As luzes. (Sic) Tentou-se entender melhor como ele representava certas palavras que repetia nas sesses, para assim averiguar qual era o significado atribudo elas. Quando perguntado sobre o que era o demnio, por exemplo, ele tambm o afigurava como sendo tudo aquilo que o separava de Jesus, e que o tirava do louvor. O louvor relatado parecia como um estado emocional de euforia, que ele experimentava durante os cultos religiosos. Uma vez que o paciente teve certos estados de beatitude ou de euforia nos cultos religiosos, aliado a o fato desses cultos
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religiosos contiverem uma srie de fundamentos sobre o modo que se deveria seguir a vida e se comportar, ele provavelmente criou um sistema que o levasse a repetir ou a manter esses estados, desde que fossem obedecidos uma srie de preceitos e regras condizentes ao que lhe fora dito. Uma vez que ele participava com muita assiduidade nesses cultos, seus esquemas cognitivos disfuncionais foram reforados. Estas seriam umas das contingncias de reforo que serviram para a manuteno das crenas disfuncionais centrais. A prtica religiosa o acompanhou durante toda vida, influenciando na formao de suas crenas centrais, suas representaes do mundo e seus conceitos sobre o prprio universo ntimo. Viver nesse estado de louvor, que era permitido por Deus, se tornou uma das metas. A cada dissabor experimentado, o comportamento mais proeminente era o de buscar nos fundamentos de sua crena alguma explicao para o que estava acontecendo, ou mesmo, de repetir alguns atos mentais visando afastar o sofrimento sem atingir a causa, como por exemplo, algo dito muito comumente por alguns seguidores fanticos: isso coisa do demnio, basta que Jesus tire isto de minha cabea. Assim, a cada vez que o paciente sentia uma de suas crises de ansiedade, sua tentativa era voltar ao estado de louvor religioso, ao que se submetia a uma srie de comportamentos visando descontaminar ou purificar-se. Todavia, essa prescrio religiosa no condizente com natureza da vida humana, e as tentativas de segu-la causaram um dano imensurvel na vida do paciente. Pelas situaes conflituosas relatadas pelo paciente, acreditou-se que a patologia primordialmente se deu pelas tentativas do paciente em coibir os prprios impulsos sexuais, por consider-los impuros ou como sendo uma forma de pecar. Assim, o paciente comeou a apresentar neste perodo respostas de ansiedade em nvel patolgico, que com o passar do tempo, generalizaram-se para outros estmulos mais diversos (condicionamento pavloniano clssico). Alm disso, na falta de um esclarecimento maior sobre a sua natureza, ele buscou aporte na doutrina religiosa para descobrir o que estava acontecendo consigo. Desprovido de aconselhamento teraputico, o paciente buscou curar-se atravs do
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dogma religioso, e a partir da provavelmente desenvolveu um comportamento com vistas a expurgar o mal dentro de si, atravs de uma diligncia exagerada com suas emoes e com os pensamentos temidos. Este comportamento serviu como um reforo negativo ansiedade sentida (condicionamento operante). muito comum, em pacientes que sofrem com o TOC, a idia de que ter um pensamento desagradvel corresponde ao mesmo que faz-lo. muito difcil para alguns destes pacientes distinguir a diferena entre pensamento e ao, devido a intensidade do pensamento mgico em suas cognies. Este tipo de crena disfuncional recebeu o nome de fuso pensamento-ao, por Salkovskis (In Barlow, pg 175, 2009). Analisando a vida do paciente, uma de suas primeiras crenas disfuncionais que aprendeu, foi: pensar algo ruim o mesmo que pecar. Assim, o paciente adotou um comportamento com o objetivo de punir determinados tipos de estmulos (pensamentos que entrem em conflito com suas questes religiosas). Edward L. Walker (1969), descreve o condicionamento operante como sendo aquele em que o comportamento emitido pelo prprio organismo ao invs de ser eliciado pela apresentao de um estmulo incondicionado. Assim, o condicionamento operante voluntrio, estabelecido pelo prprio indivduo, que determina tanto o comeo como o fim da de sua prtica. Na vida do paciente, este condicionamento operante se estabeleceu pelas suas tentativas de lidar com o seu ambiente social, familiar, e sobretudo com o seu mundo ntimo, de forma que estabeleceu comportamentos com vistas a punir certos tipos de pensamentos e emoes, assim como inibir sua natureza de um modo geral: estar em conformidade com os preceitos religiosos era uma meta e um fator de estimulao para o paciente manter este comportamento. Destarte, o paciente experimentou a ansiedade como resposta a determinados tipos de estmulos, que se generalizaram atravs de um condicionamento pavloniano. Suas tentativas de manter controle sobre seus pensamentos e emoes com o intuito principal de manter-se puro, fizeram com que ele, atravs de um condicionamento operante, reforasse uma mentalidade obsessiva, buscando tambm inibir os seus impulsos sexuais.
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A simples meno da palavra demnio causava-lhe extrema aflio, de modo que o mesmo relutava em realizar tarefas em que precisasse escrever esta palavra. Costumava-se pedir que realizasse as tcnicas comuns TCC, como tcnica da seta descendente ou o preenchimento de um quadro chamado ABC (antecedents, behavior e consequences) em que descrevesse uma determinada situao aflitiva, identificando o pensamento que teve no determinado momento, a reao emocional causada e o comportado adotado. O objetivo destas tcnicas fortalecer o insight do paciente, ou a compreenso de seu prprio raciocino, ajudando-o a identificar os pensamentos temidos, question-los e avaliar a suas crenas com maior escrutnio. Quando aprendida a tcnica, o paciente pode aplic-la em casa, e, num primeiro momento, substituir o comportamento compulsivo por uma atividade teraputica, aonde incluem-se tanto as tcnicas de anlise cognitiva como tcnicas de relaxamento para ajud-lo a lidar com a ansiedade. Todavia, pouco se conseguia avanar neste sentido, e ele escrevia algumas parcas palavras com muito custo, e era sempre muito hesitante. O paciente chegava ao ponto de, tendo chegado em casa, no tocar no material da terapia (um mero bloco de folhas) por ter escrito a palavra demnio anteriormente. Os maiores medos identificados foram o de pecar e de se sujar por ouvir a palavra demnio. Sujar ou contaminar-se, tornava-se possvel caso ele passasse perto de um centro esprita -pois em sua concepo todas as outras religies faziam pacto com o demnio, ou se ouvisse a palavra demnio na televiso ou por outra pessoa. O nvel de seu pensamento mgico era to forte, que s vezes, quando assistia televiso, ele mudava o enredo de um programa fictcio e imaginava-se vendo-o sem ouvir a palavra demnio. Foi perguntado ao paciente, se ele acreditava ser possvel que um pensamento o sujasse fisicamente? Ele assentiu que no. Tambm perguntou-se, se acreditava ser possvel pecar por dizer a palavra demnio, ao que ele respondeu que no e que tinha noo desta impossibilidade, seguindo uma lgica um tanto quanto simplista de que: no era possvel pecar por falar no demnio pois o pastor de sua igreja tambm falava e no era pecador. Nesta etapa da terapia realizou-se algumas tcnicas descritas por
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Judith Beck, em seu livro Terapia Cognitiva, para contestar algumas crenas disfuncionais e pressupostos ilgicos. Todavia, mesmo tenho conhecimento da irracionalidade dos atos no conseguia parar de repeti-los. Nesse sentido, lembrado uma frase de Freud, que diz que os neurticos no sofrem de ignorncia. Sobre isto, foi feito uma anotao em uma das primeira sesses: Enquanto falava com ele reparei que, ao falar do tratamento e da mudana de hbitos, ao mesmo tempo em que consentia comigo, uma tristeza muito grande parecia se manifestar dentro dele, e seu olho direito parecia mostrar um sentimento diferente do que o resto do seu semblante, parecendo que uma parte dele no quisesse renunciar aos rituais.

Desde o incio acreditou-se na possibilidade do paciente apresentar alguma outra comorbidade. Entretanto, esperou-se conseguir, atravs da Exposio e Preveno de Rituais, que o paciente desenvolvesse um maior controle sobre as suas emoes, de modo que alguns dos estmulos aversivos perdessem fora. A partir de ento, seria possvel substituir esquemas cognitivos disfuncionais, dos quais o prprio paciente percebia a irracionalidade, por outros, mais saudveis e de maior valor adaptativo.

Infelizmente no foi possvel avanar o suficiente na etapa de exposio de rituais (ER), tendo permanecido basicamente na etapa da psicoeduo do transtorno e do ensino das tcnicas fundamentais de anlise cognitiva. Realizou-se apenas uma tcnica exposio de rituais, em que lhe foi dado uma srie de imagens relacionadas figuras do demnio e cultos religiosos oriundos de religies afro-brasileiras. O paciente, depois de muita insistncia, viu cada imagem duas vezes, em diferentes ordens, e escreveu ao lado o grau de ansiedade sentido, com um nmero de 0 a 100. O nvel de ansiedade mdio foi de aproximadamente 80/100, e curiosamente, a ansiedade sentida no diminuiu ao ver as imagens pela segunda vez.

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O atendimento se restringiu cerca de 10 (dez) sesses durante uns 3 ou 4 meses, havendo um hiato maior de tempo entre dezembro e incio de fevereiro, devido ao fechamento da instituio no recesso de fim de ano, agravado pelas faltas constantes do paciente que puseram em xeque o andamento da terapia, mas foi aceito o retorno da terapia devido presso dos familiares e aps a resoluo do paciente em se tratar e se comprometer com o tratamento.

5.2 Estudo de Caso 2

O segundo paciente que atendi clinicamente durante o estagirio, possui 26 anos, sexo masculino, trabalha como ilustrador freelancer, tambm msico, fora atendido anteriormente por uma estagiria do Instituto Cognitivo e Comportamental de Psicologia (ICCP) em um total de seis sesses. Continuei com o seu atendimento, que ainda perdura, tendo alcanado 8 sesses at ento. O paciente tem crises de ansiedade constantes e um medo muito grande em relao possibilidade de vir a desenvolver um cncer. Segundo ele, essas crises de ansiedade o acompanham h mais de 10 anos, e o medo de desenvolver um cncer tambm surgiu por volta deste perodo, embora o paciente ache difcil precisar quando e porqu. de seu costume responder com medo e ansiedade s situaes em que lide com o tema do cncer (assistir um filme que traga este contedo, por exemplo ) ou outras atividades que requeiram um nvel de cobrana maior de si, como por exemplo o seu trabalho. A cada vez que sente ansiedade em um grau elevado, o medo de desenvolver o cncer tambm aparece, e necessita se submeter a rituais mentais ou comportamentais para afastar o sentimento perturbador. Como exemplo de comportamentos ritualsticos, o paciente pede para que alguns de seus familiares faam tarefas por ele, como por exemplo, mudar um canal de televiso em que esteja sendo exibido um programa que trate sobre o cncer, costuma substituir pensamentos sobre a doena por outros com sentido oposto, tocar em alguns objetos ou cantos de seu quarto que mesmo sabendo ser impossvel, desempenham, em um momento de aflio, a funo de afastar a possibilidade temida.

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Nota-se que a compulso tambm uma forma de fantasia. Pode ser concebida como um comportamento desprovido de fundamento lgico em que a pessoa espera que uma ao distinta da causa tenha efeito de extinguir o medo. Na dificuldade de desviar o foco de pensamento do tema obsesso, o indivduo exime-se desses pensamentos atravs de maneiras compulsivas de reagir, e utiliza comportamentos com este fim at o momento em que decida encarar e avaliar os seus medos. Analisando o histrico do paciente, o comportamento obsessivo-compulsivo teria aparecido durante o perodo em que enfrentou certas atribulaes em sua vida, tornando-se limitado s contingncias surgidas nesta poca. Quando ainda cursava o 2 grau teve uma decepo amorosa com o trmino de um namoro, por iniciativa de sua namorada. Ficou inconsolvel, e perdeu a vontade de se dedicar ao colgio, acabando por repetir o ano letivo. Logo aps, seus pais resolveram transferi-lo para um colgio pblico, e essa deciso o afastou de seu grupo de amigos, todos da antiga escola. Depois de ter prosseguido mais alguns meses na nova escola, abandou os estudos peremptoriamente, e aos 26 anos, no possui o ensino fundamental, fato que lhe causa muita vergonha. Subseqentemente aos acontecimentos drsticos de sua vida, imergiu em um perodo de recluso, tendo permanecido a maior parte do tempo em casa, sem nenhuma ocupao. Desprovido de um ambiente social agradvel e motivador, agravado pelas exigncias constantes de seus pais para que ele desse rumo sua vida profissional, e pelo fato de nunca ter buscado ajuda profissional at ento, passou a ter crises constantes de ansiedade e desenvolveu um sentimento muito forte de inadequao, assim como esquemas cognitivos disfuncionais. Deste modo, o incio de sua perturbao psicolgica eclodiu, sendo facilitado pela sua situao interpessoal restrita, desprovida de afeto, e eliciadora de ansiedade, medo e angstia. As primeiras crises de ansiedade em nvel patolgico teriam ento surgido, e o paciente acredita que suas obsesses sobre o cncer tambm teriam sido concomitantes ao incio destas crises. Foi difcil entender como este medo se tornou to preponderante, e quando o requisitei sobre possveis razes para que tivesse este medo, o paciente alegou que acreditava ser possvel ter um cncer por no se alimentar direito e dormir mal, e no formulava muitas outras razes que fundamentassem esta crena. 36

Foi pedido ento que ele descrevesse como eram estes momentos de perturbao emocional, definindo a forma com que sentia no corpo os efeitos causados. Notei ento que o paciente tinha dificuldade em descrever determinadas sensaes corporais, e que desconhecia que estas sensaes atribuam-se s prprias reaes emocionais. Tendo em vista o perodo que paciente ficou sem ajuda especializada, o grau de intensidade das emoes e a sua forma condicionada de se comportar, perguntei-lhe se fazia sentido que seu medo de ficar doente, ou de que seu corpo ficasse doente, estivesse relacionado ao fato de ele acreditar que estas cargas emocionais pudessem afetar o seu organismo seriamente, e que uma doena grave, como o cncer, pudesse se desenvolver em decorrncia disto. O paciente disse que realmente isto fazia sentido, pois embora o cncer fosse um tema que normalmente lhe causasse medo, este medo aparecia de forma intensa quando precedido por um estado de ansiedade, geralmente causado por estmulos diversos, mas que, uma vez que sua ansiedade aumentava, e que sentia as alteraes fisiolgicas decorrentes, os pensamentos de que fosse ter um cncer invadiam sua mente, e s conseguia afastar este medo mediante rituais de comportamento que extinguissem, obviamente de forma fantasiosa, esta possibilidade. Destarte, conclu que a evoluo do transtorno tenha se caracterizado por certas descargas de medo e ansiedade, que devido s contingncias estabelecidas, teriam ocorrido de forma constante, fazendo com que o paciente experimentasse neste perodo uma srie de sensaes corporais desagradveis, como consequncia das reaes fisiolgicas. Essa sua experincia teria sido responsvel por germinar a crena de que quilo que fora sentido realmente pudesse acarretar em um dano mais grave, como um cncer. Por conseguinte, esquemas cognitivos comuns depresso, carncia afetiva e um sentimento forte de inadequao teriam servido para corroborar a idia central de que realmente estivesse muito doente. Assim, pensamentos frequentes sobre estar doente aliado alta reatividade fisiolgica decorrente das crises de ansiedade, elevaram o tema da doena um patamar principal em suas cognies. O paciente realizou mudanas considerveis com o incio do tratamento, e desenvolveu um comportamento mais saudvel face s suas crises de ansiedade, de modo que passou a questionar o seu medo em relao ao cncer, se abster de reagir maquinalmente s suas emoes, tendo adotado, de um modo geral, uma postura mais ativa em sua vida. Tambm conseguiu um novo emprego, resolvendo a questo financeira que lhe incomodava, e adotou a resoluo de terminar os seus estudos, para dar prosseguimento sua carreira como ilustrador.

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6. CONCLUSO
Estudando os transtornos emocionais, torna-se interessante corroborar o quanto a ao de indivduo sobre ele mesmo determinante em sua patologia. A noo de condicionamento operante, retirada do behavorismo de Skinner, reluz sobre este ponto de vista, quando desvela o potencial que um ser humano tem, de realizar um condicionamento sobre si prprio, na medida em que interpreta os eventos de sua vida de maneira especfica e corresponde s consequncias geradas pela sua forma de interpretar, e sobre os comportamentos subsequentes. Skinner atribuiu o comportamento uma ao, quase sempre motora e observvel. Todavia, esta noo no denota aspectos substanciais do comportamento de um indivduo, como o papel desempenhado por seus pensamentos, e que incidem diretamente na escolha de uma ao manejada para lidar com determinada situao ambiental. Os tericos que conceberam a Terapia Cognitivo-Comportamental souberam relevar aspectos importantes defendidos na psicologia comportamental, assim como fazer uso de um mtodo de estudo que buscasse aproximar a psicologia o mais possvel de um patamar de objetividade merecida. Entretanto, o grande diferencial nesta teoria considerar o pensamento como um acontecimento, que pode ser estudado e avaliado de forma objetiva e racional. A psicologia cognitiva, que eclodiu nos anos 1960, serviu para fundamentar alguns dos preceitos contidos na psicologia cognitivo-comportamental. Acrescenta-se, sobretudo, a

noo de que a maneira como um indivduo representa a sua realidade, determina o modo como a ela, ele reage. Assim, crenas ou ideias formadas e mantidas por formas condicionadas de se pensar e agir, podem ser identificadas e alteradas conscientemente atravs de um trabalho cognitivo apropriado. A posio adotada pelos psiclogos comportamentais e cognitivo-comportamentais foi substancial para afastar o estudo da psicologia do predomnio das abordagens psicodinmicas, muito em voga nesta poca, mas que, conforme demonstrado na prtica clnica, eram insuficientes no tratamento de enfermidades psicolgicas. Algumas linhas de psicologia psicodinmica apontam determinadas caractersticas do comportamento humano, e que so bastante relevantes, mas direcionam sua pesquisa unicamente para os diversos processos que supem integrar certo tipo de comportamento, dando nfase aos aspectos tais como o inconsciente, ou descries gerais do aparelho mental. 38

Destarte, aspectos da vida mental e demais caractersticas inferidas a partir da decomposio do comportamento em suas partes ou instncias, supostamente primevas, ganham o primeiro plano, de forma a assoberbar outros aspectos precpuos que meream devida importncia para uma justa anlise dos eventos que influenciam no comportamento do indivduo. Esta maneira de avaliar o porqu de determinado comportamento acontecer deixa de lado detalhes importantes sobre situao ambiental especfica, ignorando os demais estmulos envolvidos, para se ater nica e exclusivamente s foras mentais ocultas que o motivaram. Determinada instncia psquica, supostamente universal, ocasiona o comportamento mas devido a obscuridade de sua natureza, torna invivel um estudo aprimorado ou uma comprovao emprica de sua existncia. Este um pressuposto terico tpico das teorias psicodinmicas e que se constitu no maior entrave para uma averiguao mais precisa dos fatos. Freud, foi genial em perceber a relao de causa e efeito no comportamento, e tambm por constatar que o comportamento do indivduo em sua infncia tm consequncias ou preserva caractersticas que podem ser auferidas do comportamento tido na fase adulta, contudo, falhou ao preterir o objeto de estudo emprico ao especulativo. Como dito por B.F Skinner, O comportamento foi relegado posio de um simples modo de expresso das atividades do aparelho mental ou dos sintomas de uma perturbao subjacente. Em suma, o que Freud fez foi buscar preencher o hiato existente entre a vida da criana e do adulto -assim como as relaes de causa e efeito dos comportamentos- com determinaes acerca funcionamento mental, como por exemplo as pulses e os complexos que, por si s, explicariam determinado comportamento, ao relacion-lo como consequncia desta suposta atividade inconsciente. Por outro lado, os tericos da psicologia comportamental, embora no padecessem dos mesmos erros na maneira como concebiam seu objeto de estudo, relegavam pouca importncia ao estudo dos processos cognitivos, e na importncia da cognio para o comportamento humano. A metodologia utilizada pelos psiclogos comportamentais revela-se eficiente na medida que permite emergir um material de estudo que possa ser analisado objetivamente, e ser observado por outros. Todavia, esta noo desconsidera os pensamentos como estmulos, aos quais o indivduo tambm reage. Sem contar o fato de que, muitos tericos desta linha no admitirem a possibilidade da autoconscincia, e insistirem demasiadamente em paralelismos que coloquem o ser humano em um mesmo nvel de complexidade de animais inferiores. 39

Desta maneira, o enfoque ideal a ser aplicado por uma psicologia, deve ser aquele em que busque examinar os pensamentos e demais processos cognitivos, sem precisar, para tal, fazer uso de determinismos, metforas ou conceitos dubitveis, oriundos da especulao filosfica. O comportamento, ou a ao de um indivduo, deve ser estudado em sua total conjuntura, relevando tantos os eventos ambientais, como os eventos internos cognies- que o tornaram possvel. Para o entendimento das relaes funcionais entre determinadas aes e cognies, o psiclogo deve buscar entender mais sobre as aprendizagens anteriormente feitas, crenas desenvolvidas, pressupostos e maneiras singulares de representar a vida que ocasionaram tal comportamento ou crena, abstendo-se, para isto, de metforas ou concluses que ignorem a relao causal dos fatos, ou a prpria histria do desenvolvimento do indivduo.

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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