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Francisco Henrique Moura George

Digitally signed by Francisco Henrique Moura George DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Sade, cn=Francisco Henrique Moura George Date: 2013.06.25 12:08:47 +01'00'

NMERO: DATA: ATUALIZAO ASSUNTO: PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

02/2013 12/02/2013 25/06/2013

Cirurgia Segura, Salva Vidas Cirurgia, Segurana do Doente, Segurana Cirrgica, Checklist Todos os Blocos Operatrios do Servio Nacional de Sade e das entidades com ele contratadas Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, a Direo-Geral da Sade, em parceria com a Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS), emite, por proposta do Departamento da Qualidade na Sade, na rea da qualidade organizacional, a seguinte: I NORMA 1. A implementao do projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas de acordo com o manual Orientaes da OMS para a cirurgia segura 2009 publicado no stio desta Direo-Geral obrigatrio em todos os blocos operatrios do Servio Nacional de Sade e das entidades com ele contratadas, sendo considerado o padro mnimo de qualidade clinica. 2. Em todas as cirurgias deve proceder-se ao registo da utilizao da Lista de Verificao da Segurana Cirrgica e do Apgar Cirrgico nos sistemas de informao locais, que tenham interface com a Plataforma de Dados da Sade (PDS) ou diretamente na prpria PDS. 3. Todas as organizaes hospitalares devem, no final de cada semestre, enviar ao Departamento da Qualidade na Sade, a monitorizao do nvel de implementao do projeto, de acordo com formulrio, disponvel no stio desta Direo-Geral. 4. A presente Norma revoga a Circular Normativa n N. 16/DQS/DQCO, de 22/06/2010. II CRITRIOS A. A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica e o ndice de Apgar Cirrgico (ANEXOS I e II), bem como o Manual de Implementao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS e as Orientaes da OMS para a Cirurgia Segura 2009, disponibilizados no stio da DGS (www.dgs.pt), fazem parte integrante desta Norma, e devem ser considerados como referenciais para a implementao do projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas. B. A implementao do projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas deve ter em conta o desenvolvimento de estratgias de dinamizao e melhoria do trabalho em equipa, com uma nfase primordial na comunicao interprofissional, das equipes cirrgicas.

DIREO-GERAL DA SADE | Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa | Tel: 218430500 | Fax: 218430530 | E-mail: geral@dgs.pt | www.dgs.pt

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C. Todas as organizaes hospitalares, atravs da sua estrutura de garantia e monitorizao da Qualidade, devem garantir a adequada implementao do projeto de acordo com a Orientao n 030/2011 de 31/08/2011, bem como a realizao de auditorias internas de acompanhamento e avaliao. III - AVALIAO A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua e executada atravs de processos de auditoria interna e externa. B. A efetividade da implementao da presente Norma e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade das direes clnicas dos hospitais. C. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada centralmente atravs dos seguintes indicadores de processo e resultado: i. Indicadores de Processo: i) Taxa de utilizao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica. ii) Taxa de Listas com falhas registadas. iii) Taxa de no conformidade da utilizao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica. ii. Indicadores de Resultado: i) ndice de Apgar Cirrgico. ii) Taxa de retorno no planeado sala de operaes no perodo de 24h. iii) Taxa de mortalidade no dia da cirurgia (intraoperatria e psoperatria at s 24h). iv) Taxa de mortalidade psoperatria hospitalar. v) Taxa de mortalidade no dia da cirurgia por procedimento. vi) Taxa de mortalidade intrahospitalar ps cirrgica por procedimento. vii) Taxa de infeo do local cirrgico (por especialidade cirrgica, por cirurgia padro, mais prevalente ou outra considerada adequada, nvel de conspurcao do local cirrgico e estado fsico ASA, ndice risco NNIS) de acordo com o definido em colaborao com o Programa Nacional Controlo de Infeo (anexo III). viii) Taxa de complicaes cirrgicas tipo never event / eventos inadmissveis: local cirrgico errado, procedimento errado, doente errado, reteno de objetos estranhos no local cirrgico, morte intraoperatria em doente ASA 1. D. O indicador de processo iii Taxa de no conformidade da utilizao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica deve ser recolhido, atravs de auditoria interna, e enviado pelas organizaes hospitalares ao Departamento da Qualidade na Sade, como previsto no ponto 3, do captulo I Norma.
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E. Os indicadores de resultado vii e viii acima referidos - a taxa de infeo do local cirrgico e a taxa de complicaes cirrgicas tipo never event/eventos inadmissveis - devem ser recolhidos e enviados pelas organizaes hospitalares ao Departamento da Qualidade na Sade, tal como previsto no ponto 3. do capitulo I Norma. Para a obteno do indicador vii, est disponvel a aplicao de vigilncia epidemiolgica HELICS Cirurgia, no stio da internet do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (http://www.insa-rios.net/). F. A Administrao Central do Sistema de Sade, no mbito das suas competncias, acompanhar o cumprimento da presente norma nomeadamente em matria de gesto e financiamento das unidades hospitalares. IV - FUNDAMENTAO O crescente volume anual de cirurgias fez emergir a necessidade de se acautelar a segurana cirrgica. Constatou-se, pela experincia de outros projetos relacionados com a sobrevivncia materna e neonatal, que a implementao de estratgias simples de monitorizao de indicadores chave melhorava significativamente os resultados finais de sade com a consequente reduo de desperdcio de recursos. So premissas fundamentais do projeto Cirurgia Segura, Salva Vidas que: 1. A utilizao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica, sendo simples e aplicvel em qualquer contexto, no acrescenta custos, melhora a segurana cirrgica e evita mortes e complicaes, permitindo a medio do impacto da utilizao de instrumentos de gesto de risco na qualidade dos resultados dos procedimentos cirrgicos. 2. O quadro de procedimentos estabelecido para os cuidados seguros perioperatrios em hospitais, envolve uma sequncia de atividades de rotina, cada uma com riscos especficos que podem ser atenuados: avaliao pr-operatria de doentes, preparao da interveno cirrgica e planeamento dos cuidados ps-operatrios adequados. 3. O ndice de Apgar Cirrgico calculado aps o 3. momento previsto na Lista de Verificao, a ser assegurado pelo equipe cirrgica, permite dar feedback imediato e objetivo aos prestadores de cuidados sobre a condio do doente nesse exato momento, em termos de risco de complicaes ps-operatrias imediatas, podendo conduzir a uma melhor gesto de meios para os fins previstos, dando ainda informao sobre mortalidade esperada at ao 30 dia de ps-operatrio. 4. O estmulo melhor prtica clnica, pela implementao operacional de estratgias de gesto de risco, deve ser incentivado, como forma de melhorar a qualidade global dos cuidados de sade e reduzir desperdcios no sistema, causados por eventos adversos evitveis. 5. A adeso, bloco a bloco, permite a cada profissional, equipa, servio, instituio e servios centrais do Ministrio da Sade, a obteno de estatsticas cirrgicas, as quais se revestem de uma importncia fundamental para a melhoria das prticas cirrgicas e para a segurana do doente.

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V - APOIO CIENTFICO A presente Norma foi elaborada pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade e pela Administrao Central do Sistema de Sade.

BIBLIOGRAFIA Agres T. Wrong-Site Blocks Vex OR Safety Efforts. Anesthesiology News 2011 [acedido a 11 de maio]; disponvel em http://www.anesthesiologynews.com/PrintArticle.aspx?A_Id=16794&D_Id=1&D=Cl Burke S, Wilson-Donnelly K, et al. How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities. BMJ Qual Saf 2004 [acedido a 13 de outubro]; Disponvel em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765796/ Catchpole KR, Dale TJ, Trevor JF. A Multicenter Trial of Aviation-Style Training for Surgical Teams. Journal of Patient Safety 2010; 6(3):180-186. Cohen FL, Mendelsohn D, e Bernstein M. Wrong-site craniotomy: analysis of 35 cases and systems for prevention. J Neurosurg 2010; 113: 461-473. Davenport et al. Safety Factors and Risk-Adjusted Surgical Outcomes. J Am Coll Surg 2007; 205 (6): 778-784. Doucette J. View from the cockpit: What the airline industry can teach us about patient safety. Nursing 2006; 36 (11): 50-53. Fourcade A, Blache J-L, Grenier C, et al. Barriers to staff adoption of a surgical safety checklist. BMJ Qual Saf 2011. [acedido a 2 de dezembro]; disponvel em http://qualitysafety.bmj.com/content/21/3/191.full. Guerlain et al. Intraoperative Assessment Tools. J Am Coll Surg. 2005 Jan; 200 (1). Haynes et al. Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklist-based surgical safety intervention. BMJ Qual Saf 2012 [acedido a 24 de maio]; Disponvel em http://qualitysafety.bmj.com/content/20/1/102.abstract. Julia Neily; Peter D. Mills; Yinong Young-Xu; et al. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality. JAMA 2010; 304(15):1693-1700. Kassin et al. Postoperative Readmission Risk Factors. J Am Coll Surg 2012; 215 (3): 322-330. Klei et al. Effects of the Introduction of the WHO Surgical Safety Checklist on In -Hospital Mortality. Annals of Surgery 2012; 255: 4449. McCulloch P, Rathbone J e Catchpole K. Interventions to improve teamwork and communications among healthcare staff. Brit Journal Surgery 2011; 98: 469479.
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Michaels et al. Achieving the National Quality Forums Never Events. Prevention of Wrong Site, Wrong Procedure, and Wrong Patient Operations. Annals Surgery 2007 Apr; 245 (4). Ohlsson H e Winso O. Assessment of the Surgical Apgar Score in a Swedish setting. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 524529. Ohlsson H, Winso O. The Surgical Apgar Score. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 524529. R. Flin et al. Anaesthetists attitudes to teamwork and safety. Anaesthesia 2003; 58: 233242. Shabnam U, Sevdalis N, Healey AN et al.. Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS): Refinement and Application in Urological Surgery. World J Surg 2007; 31: 13731381. Thorn CC et al.. Utility of the Surgical Apgar Score in a District General Hospital. World J Surg 2012; 36: 10661073. VitalSmarts, The Association of periOperative Registered Nurses e The American Association of Critical-Care Nurses. The Silent Treatment. Why Safety Tools and Checklists Arent Enough to Save Lives. VitalSmarts, AORN and AACN 2011. [acedido a 23 de novembro de 2011]; disponvel em http://www.silenttreatmentstudy.com/ Vries, et al. A Surgical Safety System and Patient Outcomes. N Engl J Med 2010. [acedido a 20 de novembro]; disponvel em http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0911535 Vries, et al. Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med 2010; 363:1928-37. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A et al.. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J QHC 2010; 22 (5). Whyte S. et al.. Uptake of a team briefing in the operating theatre: A Burkean dramatistic analysis. Social Science & Medicine 2009; 69: 17571766.

Francisco George Diretor-Geral da Sade

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ANEXO I

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ANEXO II

O NDICE DE APGAR CIRRGICO Clculo do "ndice de Apgar cirrgico", com avaliaes intra-operatrias de perda de sangue estimada, da menor frequncia cardaca e da menor tenso arterial mdia. A pontuao a soma dos pontos em cada categoria. 0 pontos* Estimativa de perda de sangue (mL) a Menor tenso arterial mdia (mm Hg) b,c Menor frequncia cardaca(batimentos por minuto) b,d > 1000 < 40 1 ponto 601-1000 40-54 2 pontos 101-600 55-69 3 pontos 100 70 4 pontos

> 85*

76-85

66-75

56-65

55*

*A ocorrncia de bradiarritmias patolgicas, incluindo paragem sinusal, bloqueio ou dissociao auriculoventricular, ritmos juncionais ou ventriculares e a assistolia tambm d 0 pontos para a menor frequncia cardaca

A perda de sangue estimada a utilizar no clculo deve ser o valor inscrito no registo oficial da operao. Geralmente, calculada pelo anestesista e confirmada pelo cirurgio. Embora este mtodo possa parecer impreciso, as estimativas de perda de sangue demonstraram ser exatas em termos de magnitude.
b

A frequncia cardaca e a tenso arterial devem ser obtidas a partir do registo dos parmetros vitais, como os valores registados desde o momento da inciso at ao momento do encerramento da ferida.
c

A tenso arterial mdia deve ser usada para calcular a pontuao da presso arterial. Quando as tenses sistlica e diastlica so registadas sem a tenso arterial mdia, a menor tenso arterial mdia deve ser calculada selecionando os valores mais baixos de tenso diastlica e utilizando a frmula: tenso arterial mdia = tenso arterial diastlica + (tenso sistlica tenso diastlica) / 3.
d

Em casos de ocorrncia de assistolia ou bloqueio cardaco completo, a pontuao para a frequncia cardaca deve ser 0.

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ANEXO III Indicadores de resultado ILC Taxa de infeo do local cirrgico em cirurgia padro selecionada: Cirurgia geral (Colon e colecistectomia, hrnia parede abdominal); Ortopedia (prtese de anca e joelho); Ginecologia (histerectomia); Obstetrcia (Cesarianas); Neurocirurgia (Laminectomia); Urologia (Prostatectomias); Oftalmologia (Cataratas); Cir. Vascular (Bypass perifrico); Cir. Cardio Torcica (Revascularizao do miocrdio, com incises no peito e na rea dadora). + 2 escolha dos servios / especialidades cirrgicas em funo da relevncia dos fatores ponderados pelos clnicos. Ex. volume cirrgico, risco, suspeita de taxa elevada de infees, etc.

Nos procedimentos com colocao de material de implante a monitorizao ter que ser mantida at aos 12 meses aps a interveno. Em todos os outros a monitorizao ser efetuada at aos 30 dias. Os dados sero estratificados por risco de acordo com o ndice NNIS de infeo do local cirrgico (0 a 3).

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