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Apneia obstrutiva do sono em crianas

Obstructive sleep apnea in children

Simone Chaves Fagondes, Gustavo Antonio Moreira

Resumo
Em crianas, SAOS caracterizada por episdios recorrentes de obstruo parcial ou completa das vias areas superiores durante o sono. Caracteriza-se por um continuum que vai desde o ronco primrio (uma situao benigna de ronco sem alteraes fisiolgicas e complicaes associadas), passando por resistncia aumentada das vias areas, hipoventilao obstrutiva e, finalmente, SAOS. A prevalncia de ronco elevada e, dependendo da forma como ele definido, varia entre 1,5% e 15%. O diagnstico da SAOS, combinando questionrios de relatos dos pais e exames complementares, apresenta uma prevalncia de 1-4%. A SAOS mais frequente nos meninos, nas crianas com sobrepeso, de ascendncia africana, com histria de atopia e prematuridade. Ronco alto e frequente, apneias observadas pelos familiares e sono agitado so os sintomas mais frequentes. O exame fsico deve identificar a situao ponderostatural do paciente, avaliar evidncias de obstruo crnica das vias areas superiores e ainda verificar a presena de alteraes craniofaciais. A polissonografia de noite inteira o exame padro tanto para o diagnstico, como para a definio da presso necessria em equipamentos de presso positiva e tambm para a avaliao do tratamento cirrgico. A hipxia intermitente e os mltiplos despertares resultantes dos eventos obstrutivos contribuem para as consequncias cardiovasculares, neurocognitivas e comportamentais bem descritos nesses pacientes. A adenoamigdalectomia o principal tratamento para a SAOS em crianas. O uso da presso positiva nas vias areas (CPAP ou Bilevel) outra opo de uso crescente na populao peditrica. Descritores: Sndromes da apneia do sono; Presso positiva contnua nas vias areas; Tonsilectomia; Ronco.

Abstract
Childhood obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is characterized by recurrent episodes of partial or complete upper airway obstruction during sleep. The disease encompasses a continuum from primary snoring (a benign condition without physiological alterations or associated complications) to increased upper airway resistance, obstructive hypoventilation and OSAS. The prevalence of snoring is high, ranging from 1.5% to 15%, depending on how it is defined. Based on parent-reported questionnaires and complementary tests, the prevalence of OSAS is 1-4%. This syndrome is more common in boys, overweight children, of African ancestry, with a history of atopy and prematurity. The most common symptoms are snoring that is frequent and loud; family-reported apnea; and restless sleep. The physical examination should assess growth status, signs of chronic upper airway obstruction, and craniofacial malformations. Overnight polysomnography is the gold standard test for the diagnosis and for the determination of the appropriate positive pressure level, as well as for postsurgical treatment evaluation. Intermittent hypoxia and multiple arousals resulting from obstructive events contribute to the well-described cardiovascular, neurocognitive, and behavioral consequences in pediatric patients with OSAS. Although the main treatment for OSAS in children is adenotonsillectomy, treatment with CPAP or Bilevel is becoming more widely used in the pediatric population. Keywords: Sleep apnea syndromes; Continuous positive airway pressure; Tonsillectomy; Snoring.

Definio
Em crianas, SAOS um distrbio da respirao que ocorre durante o sono e caracterizado por prolongados perodos de obstruo parcial das vias areas e/ou por episdios intermitentes de obstruo completa das vias areas superiores, o que interfere na ventilao e nos padres normais de sono. Ela difere em relao ao quadro visto em adultos no que diz respeito a sua fisiopatologia, quadro clnico, diagnstico e tratamento.(1) Em crianas, SAOS caracteriza-se por um continuum que vai desde o ronco primrio entendido como uma situao benigna de ronco sem alteraes fisiolgicas e complicaes associadas passando por resistncia aumentada das vias areas superiores um subtipo ou uma variao de SAOS, caracterizado por perodos de aumento da resistncia das vias areas e de aumento do esforo respiratrio durante o sono, que so associados com roncos, fragmentao do sono, sonolncia diurna excessiva e reduo do desempenho neurocognitivo hipoventilao obstrutiva na qual os achados prvios se associam com hipercapnia at, finalmente, SAOS propriamente dita, que foi previamente definida (Quadro 1).(2,3)
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Epidemiologia
Estudos populacionais descrevem uma grande variao (5-35%) na prevalncia de ronco noturno em crianas. Essas diferenas ocorrem devido a diferenas de critrios para definir o ronco.(4) Quando o ronco definido como habitual (> 4 noites/semana), sua prevalncia varia de 5-12%. Em um estudo em Vinhedo, SP, descreveu-se a prevalncia de ronco habitual em 16%. A frequncia com que os pais descrevem presenciar apneias durante o sono varia de 0,2-4%. O diagnstico de SAOS, combinando questionrio e exames diagnsticos, apresenta prevalncia de 1-4%. A frequncia de SAOS maior nos meninos, nas crianas com sobrepeso, de ascendncia africana, com histria de atopia e prematuridade. Apesar de vrios autores sugerirem uma maior prevalncia da SAOS entre 2-8 anos, idades durante as quais h o maior crescimento adenotonsilar, atualmente no h dados suficientes que apontem diferenas de prevalncia quanto idade. Alm da hipertrofia adenotonsilar, malformaes craniofaciais, algumas sndromes genticas, doenas neurolgicas, dentre outras, esto associadas com uma maior prevalncia de SAOS. (Quadro 2).(5) Mais recentemente, a obesidade, a exemplo dos adultos, tem sido implicada na fisiopatologia de SAOS em crianas.

Quadro 1 - Continuum da obstruo das vias areas superiores durante o sono na criana. Adaptado de Green MGetal.(3) - Sono normal - Ronco primrio - Sndrome da resistncia aumentada das vias areas superiores - SAHOS

comorbidades (sndromes craniofaciais, por exemplo).(6) Entretanto, convm ressaltar que a histria e o exame fsico no so suficientes para discriminar o ronco primrio de SAOS em crianas.(7) O exame fsico deve identificar a situao ponderostatural do paciente (lembrando que as crianas com SAOS tendem a ter um
Quadro 2 - Condies clinicas associadas a SAOS. Sndromes craniofaciais Hipoplasia do tero mdio da face Sndrome de Apert Sndrome de Crouzon Sndrome de Pfeiffer Sndrome de Treacher Collins Macroglossia/glossoptose Sndrome de Down Sequncia de Pierre-Robin Sndrome de Beckwith-Wiedemann Outras Acondroplasia Sndrome de Goldenhar Sndrome de Marfan Doenas neurolgicas Paralisia cerebral Miastenia gravis Sndrome de Mbius Malformao de Arnold-Chiari Miscelnea Hipertrofia de amgdalas e de adenoide Obesidade Hipotireoidismo Mucopolissacaridose Sndrome de Prader-Willi Anemia falciforme Estenose de coanas Laringomalcia Estenose subgltica Queimaduras de face e pescoo Ps-operatrio tardio Fenda palatina

Quadro clnico
A identificao de ronco habitual ( 4 vezes/ semana), apneias observadas pelos familiares e sono agitado sugerem a possibilidade de apneia do sono. Entretanto, outros sintomas podem ser observados, como agitao, sudorese profusa, alteraes do comportamento, alteraes do aprendizado e, mais raramente, sonolncia excessiva. Os principais sinais e sintomas associados a SAOS em crianas esto apresentados no Quadro 3. Recomenda-se a incluso de questes para detalhamento do ronco (frequncia, intensidade, relao com infeces respiratrias, posio corporal, continuidade, associao com esforo respiratrio), comportamento durante o sono e ao acordar, posio para dormir, ocorrncia de enurese, presena de infeces de vias areas superiores de repetio, respirao oral, desempenho escolar, labilidade emocional e
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crescimento abaixo do previsto para a idade); avaliar evidncias de obstruo crnica das vias areas superiores (estigmas do respirador bucal), hipertrofia de tonsilas palatinas (tanto nos dimetros laterolateral como anteroposterior); formato craniofacial (face longa e ovalada, mento estreito e curto, retroposio da mandbula, palato alto e arqueado, palato mole alongado); e incluir uma avaliao cardiolgica buscando sinais sugestivos de sobrecarga direita e ainda de hipertenso arterial sistmica. Deformidades torcicas do tipo pectus excavatum ou ainda assimetria torcica sugerem aumento do esforo respiratrio de longa durao.

Quadro 3 - Principais sinais e sintomas relacionados a SAOS. Noturnos Diurnos Ronco habitual Hiperatividade (>4 noites/semana) Paradas respiratrias Falta de ateno observadas Desconforto respiratrio Agressividade Agitao Sonolncia excessiva Sudorese profusa Problemas de aprendizado Cianose/palidez Respirao oral

Exames complementares
A polissonografia realizada em laboratrio do sono o exame padro tanto para o estabelecimento do diagnstico como para o controle do tratamento, quando indicado. O exame constitui-se em uma monitorizao no invasiva de diversos parmetros e deve ser realizado durante o sono espontneo e noturno. O diagnstico polissonogrfico de SAOS feito quando o ndice de apneia obstrutiva for >1evento/h de sono, associado a dessaturao da oxi-hemoglobina (< 92%). Outro parmetro que utilizado para o diagnstico em polissonografia peditrica a capnografia, com valores de pico de CO2 exalado > 53 mmHg, que so considerados alterados.(8) Recentemente, a Academia Americana de Medicina do Sono, em sua publicao sobre escore do sono e dos eventos associados, recomendou a utilizao do percentual de tempo com CO2 > 50 mmHg (aferido por capnografia ou PaCO2 transcutneo) superior a 25% do tempo total de sono como critrio para hipoventilao.(9) Apesar das dificuldades quanto classificao de gravidade em crianas, sobretudo pela falta de uniformizao nos estudos destinados definio de parmetros, valores de referncia podem ser utilizados. Recomenda-se a consulta ao manual da Academia Americana de Medicina do Sono.(10) O critrio utilizado para adultos (IAH > 5eventos/h) pode ser utilizado em adolescentes a partir dos 13 anos.(11) Os estudos domiciliares com equipamentos portteis tm sido utilizados ocasionalmente em crianas. Devido ao custo elevado da

polissonografia, outros mtodos simplificados de diagnstico, como gravao em vdeo e oximetria noturna, foram avaliados. Entretanto, esses apresentam baixa especificidade e no excluem a necessidade da polissonografia.(12) Estudos de polissonografia diurna (sonecas) em crianas > 1 ano mostraram valor preditivo positivo de 77-100% e valor preditivo negativo de 17-49%, ou seja, as polissonografias diurnas subestimam a presena e a gravidade de SAOS. Atualmente, recomenda-se a polissonografia diurna (com aproximadamente 3 h de durao) apenas para lactentes. Para a identificao de condies predisponentes, recomenda-se a realizao de radiografia de cavum, nasofibrolaringoscopia ou fluoroscopia das vias areas superiores, quando indicado, e ressonncia magntica cerebral ou TC na suspeita de malformaes ou massas no sistema nervoso central. A realizao de ecocardiografia com nfase para as cavidades direitas e a identificao de sinais sugestivos de elevao da presso em artria pulmonar so recomendadas.
Quadro 4 - Opes de tratamento para SAOS na criana. Manejo clnico Tratamento de rinite alrgica Presso continua positiva na via area (no invasiva) - CPAP ou Bilevel Reduo de peso para os pacientes obesos Tratamentos com ortodontia e ortopedia facial Tratamento cirrgico Adenoamigdalectomia Cirurgias ortognticas (nas crianas com malformaes craniofaciais) Traqueostomia em casos individualizados

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Consequncias
As principais consequncias de SAOS em crianas incluem distrbios comportamentais, dficit de aprendizado, hipertenso pulmonar e prejuzo do crescimento somtico.(13) Apesar de adultos com SAOS terem maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular, s recentemente relatou-se que crianas com SAOS apresentam elevao da presso arterial noturna, hipertenso arterial sistmica diurna e mudanas da geometria e da funo do ventrculo esquerdo, assim como alteraes endoteliais.(14) Alm disso, crianas com SAOS apresentam ativao mantida do sistema nervoso simptico, inflamao sistmica e alterao no metabolismo dos lipdeos, levando ao incio e propagao de processos de aterognese. Diversos relatos j descreveram a associao de SAOS com hiperatividade, falta de ateno, agressividade e comportamento opositor. Atualmente j existem fortes evidncias que SAOS em crianas est associada com prejuzos na ateno, no comportamento, na regulao de emoes, no desempenho acadmico e no estado de alerta. Tambm h evidncias que SAOS tem algum efeito no humor, habilidades de expresso lingusticas, percepo visual e memria.(15,16) Os mecanismos que levam a essas alteraes parecem estar relacionados interao de hipxia intermitente, hipercapnia, despertares frequentes e variaes nas presses intratorcicas. Estudos experimentais em ratos mostraram que a hipxia intermitente leva a alterao na memria espacial, hiperatividade e apoptose neuronal na regio CA1 do crtex pr-frontal. Ainda, o impacto da hipxia intermitente em diferentes idades mostrou leses mais intensas em ratos com idade de 10-30 dias de vida, correspondente ao perodo pr-escolar em seres humanos.(17) Em crianas com doenas que levam a hipxia crnica, como SAOS, cardiopatia congnita ou doena pulmonar crnica, tambm foram demonstradas alteraes comportamentais e dficits cognitivos.

fundamental o acompanhamento do paciente aps a cirurgia, uma vez que a recorrncia de obstruo pode ocorrer.(18) Outras alternativas de tratamento esto apresentadas no Quadro 4.(19,20)

Referncias
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Tratamento
Diferentemente do adulto, o tratamento de SAOS na criana , uma vez identificada a presena de hipertrofia de adenoide e/ou de amgdalas, at o momento, cirrgico. Entretanto,
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Sobre os autores
Simone Chaves Fagondes
Mdica Pneumologista Peditrica. Laboratrio do Sono, Servio de Pneumologia, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Gustavo Antonio Moreira

Pesquisador. Instituto do Sono, Disciplina de Medicina e Biologia do Sono, Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Brasil. E-mail para contato: sfagondes@terra.com.br (S. Fagondes)

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