PESQUISA EMPRICA DE APOIO AO PROGRAMA SON-RISE

Kat Houghton The Autism Treatment Center of America Sheffield, Massachusetts, EUA, 2008 Traduo: Mrcia Teixeira. Reviso: Mariana Tolezani

Desde que o Autismo foi delineado pela primeira vez (Kanner, 1943), estabeleceu-se uma definio consensual de Autismo, e mtodos padronizados de diagnstico foram produzidos. At o presente momento, no entanto, nenhuma etiologia clara foi estabelecida e os tratamentos propostos variam amplamente. As pesquisas tm descoberto o suficiente sobre a psicologia neurolgica e cognitiva relacionada ao Autismo permitindo-nos delinear as implicaes do tratamento para beneficiar aquelas famlias que agora buscam ajuda, as quais no querem esperar pela resposta final. O Autism Treatment Center of America1 vem utilizando o Programa Son-Rise (SRP2), com famlias desde 1983 de forma a atender esta necessidade. O SRP foi desenvolvido por pais que experimentavam maneiras de chegar at seu filho que tinha o diagnstico de autismo de grau severo (Kaufman, 1976). A cincia naquela poca, no oferecia orientao alguma para facilitar o desenvolvimento social de crianas com Autismo. Desde que o seu filho saiu do Autismo aps trs anos de trabalho intensivo, os Kaufman tm oferecido o SPR a vrias famlias internacionalmente. At o momento, ainda no se realizou nenhum teste longitudinal rigoroso quanto eficcia do SRP embora se possa ver que os princpios-chave desta abordagem contam com o apoio da literatura de pesquisa atual. Este artigo ir discutir alguns princpios-chave do SRP no contexto da pesquisa atual em Autismo para se criar uma plataforma para investigao quantitativa. Princpio: Criar um Ambiente de Aprendizado Fsico timo Tem sido amplamente observada uma hiperativao da entrada sensorial daqueles com Autismo (Belmonte e Yugerlan-Todd, 2003; Hirstein et al, 2001; Tordjman et al, 1997), acompanhado de uma deficincia para escolher entre estmulos competitivos. Estudos com eletroencefalograma (EEG) envolvendo tarefas que requerem que as pessoas com autismo, seletivamente, respondam a estmulos relevantes e ignorem estmulos irrelevantes mostraram ou um potencial P1 evocado, aumentado e anormal ou uma resposta anormalmente generalizada aos estmulos irrelevantes (Townsend and Courchesne, 1994). Adicionalmente, o N2 aos estmulos novos aumentado nas crianas com autismo, mesmo quando esses estmulos so irrelevantes tarefa (Kemner et al, 1994). Resultados similares tm sido observados utilizando estmulos auditivos (Kemner et al, 1995). Isto apia as observaes comportamentais de que as crianas com autismo podem estar demasiadamente focadas em um aspecto de uma tarefa ou imensamente distradas pelos estmulos irrelevantes ou perifricos da tarefa. Durante as tarefas que requerem a mudana de ateno entre os dois campos hemisfricos, aqueles com autismo demonstraram ambos os hemisfrios sendo ativados indiscriminadamente em vez dos padres de ativao usualmente especficos dos hemisfrios (Belmonte, 2000). As medies fisiolgicas sugerem que o filtro perceptual no autismo ocorre de uma maneira ou tudo ou nada, com pouca especificidade na seleo da localizao dos estmulos, para a relevncia comportamental do estmulo ou mesmo para a modalidade sensorial na qual o estmulo ocorre (Belmonte 2000).
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N.T.: seo do Option Institute, desenvolve o Programa Son-Rise. N.T.: sigla mantida do original em ingls, Son-Rise Program.

Foi sugerido que esta tendncia a uma hiperativao da entrada sensorial deve resultar de alguma anormalidade abrangente do processamento neuronal, ao invs de um lcus cerebral especfico (Belmonte et al, 2004; Johnson et al, 2002; Akshoomoff et al, 2002). Alguns autores sugerem que esta disfuno neuronal seja a baixa proporo de sinal para rudo3 que se desenvolve a partir da conectividade neuronal anormal (Bauman e Kemper, 1994; Raymond et al, 1996; Casanova e Buxhoeveden 2002; Belmonte et al, 2004). O resultado deste tipo de processamento que o crebro com autismo d prioridade igual a todos os estmulos provocando uma enxurrada opressiva de informaes sensoriais para ser manipulada. O crebro tpico capaz de identificar e ignorar os estmulos irrelevantes e focar ateno valiosa sobre aquilo que relevante na tarefa criando um sistema de processamento muito mais eficiente. O crebro com autismo, por outro lado, absorve tudo de incio e precisa ento descartar o que irrelevante depois, num estgio de processamento posterior, o que causa um engarrafamento no processamento (Belmonte, 2004). Os estudos de neuroimagens funcionais mostram que os crebros daqueles com autismo tendem a apresentar ativao aumentada nas reas que contam com o processamento sensorial primrio e atividade diminuda nas reas que tipicamente apiam o processamento de alta ordem (Ring et al, 1999, Critchley et al, 2000; Schultz et al, 2000; Pierce et al, 2001; BaronCohen et al 1999; Castelii et al, 2002). Foi proposto que esta perturbao no processamento de baixa ordem seja a base das anormalidades de alta ordem exibidas no autismo (Belmonte, 2004) e que a sintomatologia do autismo, amplamente observada (incluindo questes da Teoria da Mente e funo executiva), seja uma propriedade emergente do crescimento neuronal anormal (Akshoomoff, 2002). H evidncias moleculares de que esta anormalidade esteja presente no nascimento (Nelson et al, 2001) muito embora, com freqncia, os sintomas comportamentais bvios tipicamente s apaream entre os 18 e 24 meses. Uma criana que tenha nascido contando com este processamento sensorial hiper-ativado e de baixa seletividade est aberta a uma enxurrada de estmulos, os quais so considerados responsveis pela sobrecarga nos processos cognitivos de alta ordem recm-emergentes (Belmonte e Yurgelun-Todd, 2003). Quando confrontado com esta limitao no processamento, o crebro malevel e em desenvolvimento forado a se reorganizar para acomodar aquela limitao (Johnson et al, 2002). Isto manifestado na organizao anormal do crebro com autismo, conforme descrito acima, e no estilo cognitivo tpico do autismo que conta fortemente com o processamento de baixa ordem, de caracterstica local, custa do processamento de alta ordem, de informao global, conhecido como coerncia central fraca (Happe, 1999; Frith and Happe, 1994). A coerncia central descreve a habilidade de processar a informao que chega num contexto e combin-la num significado de alto nvel, freqentemente custa da memria para detalhes (Happe, 1999). A coerncia central fraca, portanto, a tendncia daqueles com autismo, de contar com o processamento de caracterstica local (os detalhes) em vez de absorver a natureza global da situao. Kanner (1943) observou como sendo uma caracterstica universal do autismo a inabilidade de vivenciar o todo sem ateno focada nas partes constituintes. este estilo cognitivo que torna as pessoas com autismo superiores na resistncia a iluses visuais (Happe, 1999), leva-as a ter as ocorrncias mais altas de ouvido absoluto4 e ainda a se sobressair nos testes de tarefas com figuras embutidas (Shah e Frith,
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N.T.: Proporo sinal/rudo (SNR, do ingls signal-to-noise ratio) a proporo entre um parmetro de um sinal desejado ao mesmo parmetro de rudo num sistema. Esta proporo tem um efeito importante na habilidade de se detectar um sinal. Este conceito est na Teoria de Deteco de Sinais, em Psicologia. 4 N.T: Ouvido absoluto capacidade que uma pessoa tem de formar uma imagem auditiva interna de qualquer tom musical marcado por um smbolo apropriado (nota, letra) tal que a pessoa pode auditivamente identificar qualquer tom acusticamente apresentado (ouvido absoluto passivo) e produzir qualquer tom que seja indicado por seu smbolo com zumbido (ouvido absoluto ativo).

1983; Jolliffe e Baron-Cohen, 1997), bem como possuir a habilidade de copiar figuras impossveis (Mottron et al, 2000). Estes estudos neurofisiolgicos e neuroanatmicos pintam um quadro do mundo das pessoas com autismo como sendo catico, opressivo e repleto de rudos. Associado a isto est um ambiente interno de hiperativao (Hirstein, 2001; Cohen e Johnson, 1977; Hutt e Hutt, 1979; Hutt et al, 1965; Kootz e Cohen, 1981; Kootz et al, 1982). Este quadro corroborado por relatos autobiogrficos de algumas pessoas com autismo (Bluestone, 2002; Williams, 1994; Gillingaham, 1995, Jones et al, 2003). Considerar esse mundo fragmentado, catico e opressivo implica ento que o ambiente externo de uma criana um fator primrio e chave para se projetar um programa de tratamento para crianas com autismo. Os ambientes fsicos com muita estimulao sensorial (por exemplo, padres visuais brilhantes, barulho de fundo, etc.) iro se somar ao rudo num sistema sensorial j sobrecarregado, tornando qualquer novo aprendizado extremamente desafiador. Embora haja o reconhecimento de que crianas com necessidades especiais requerem ambientes especificamente projetados (Carbone, 2001; Reiber e McLaughlin, 2004; Schilling e Schwartz, 2004), a extenso com que essas salas podem ser projetadas para atender as necessidades fica altamente limitada por um contexto de sala de aula tpico, principalmente por causa da presena de outras crianas e do tamanho subseqente da sala. J foi provado que mesmo algo onipresente, como a lmpada fluorescente, afeta o comportamento das crianas com autismo (Colman et al, 1976). Estas consideraes ambientais so frequentemente ignoradas e subestimadas. O SRP contorna a limitao da sala de aula ao empregar um quarto (normalmente na casa da criana) que especificamente projetado para diminuir a estimulao sensorial. Apenas cores neutras so utilizadas e as cores com grande contraste ou os padres com altos nveis de distrao so evitados. No h painis visuais com alto nvel de distrao e s empregada iluminao natural ou incandescente. Todos os brinquedos e objetos so mantidos fora do cho em prateleiras nas paredes de forma a propiciar uma rea no cho para se brincar que seja livre de distraes. Mais importante ainda que durante as sesses de brincadeiras no quarto de brincar est apenas um adulto e uma criana. Isso significa que a criana no precisa experimentar e filtrar o barulho e movimento de outras crianas, mas lida apenas com um adulto previsvel no qual ele(a) confia. O SRP sustenta que essas medidas simples ajudam a acalmar o sistema nervoso excessivamente ativo da criana com autismo ao tornar o mundo mais digervel e manejvel. H evidncia de um subgrupo de crianas com autismo que no exibem um sistema autnomo superativado, mas ao contrrio, demonstram nveis extraordinariamente baixos de ativao (Hirstien et al, 2001). Estas so as crianas que tendem a se envolver em atividades extremas (por exemplo, subir muito alto, mover-se constantemente, etc.) de forma a dar a partida nos seus nveis de ativao. O quarto de brincar do SRP propicia um ambiente seguro e controlado para a realizao dessas atividades, muitas das quais no so viveis numa tpica sala de aula. Pode ser observado que este princpio do tratamento do SRP sustentado por dados recentes da neuroanatomia e fisiologia. Entretanto, ainda no se realizou pesquisa com dados diretos contrastando os efeitos do quarto de brincar do SRP e os da sala de aula convencional dentre as crianas com autismo. As crianas nos Programas Son-Rise baseados em casa frequentemente tomam a iniciativa de ir para o quarto de brincar, brincam ali mesmo quando esto sozinhas e conversam sobre o quanto gostam de seu quarto especial. H muitos relatos informais que apiam esta afirmao, mas at agora nenhum estudo investigou sejam as medies qualitativas das percepes das crianas sobre seus quartos de brincar ou as medies

fisiolgicas quantitativas da atividade do sistema nervoso das crianas com autismo nesses ambientes. Princpio: Criar um Ambiente de Aprendizado Social timo Este estilo de processamento de coerncia central fraca pode, portanto, impedir o desenvolvimento da ateno e emoo partilhada nas crianas com autismo (Klin et al, 1992; Rogers and Pennington, 1991). Estes so dois componentes fundamentais de interao social na qual a resposta precisa aos estmulos depende crucialmente do contexto social. Isto explica por que as situaes sociais so incrivelmente desafiadoras para aqueles com autismo e por que mesmo adultos com alto-funcionamento, que pontuam bem nas medidas explcitas de raciocnio social, falham ao traduzir isso para suas interaes sociais dirias (Klin et al, 2000). Um precursor ateno e emoo partilhada a orientao social de que uma criana ir espontaneamente ou sob solicitao direcionar a ateno para uma outra pessoa. Crianas com autismo demonstram deficincia na orientao social desde cedo na vida dando preferncia a estmulos de orientao no-social em detrimento dos sociais. Osterling et al (2002) descobriram que crianas com um ano de idade, as quais mais tarde receberam diagnsticos do Espectro do Autismo, olhavam para as pessoas e se orientavam para os seus prprios nomes com menos freqncia do que as crianas que no foram diagnosticadas. Falta de interesse em rostos aos 6 meses de idade e falta de orientao voz humana aos 24 meses (Lord, 1995) tm sido apontados como fortes prognsticos de uma diagnose posterior de Espectro do Autismo. Dawson et al (2204) descobriram que a crianas com autismo tendem a no responder a uma variedade de estmulos mais freqentemente do que as crianas tpicas ou atrasadas no desenvolvimento, mas que o efeito ainda mais severo na resposta aos estmulos sociais. Numerosos estudos mostram um dficit no processamento visual bsico de rostos no autismo que NO correspondido paralelamente com falhas nas tarefas de processamento no-social em fases de desenvolvimento equivalentes (Langdell, 1978; Hobson et al, 1988; Klin et al, 1999; Boucher e Lewis, Weeks e Hobson, 1987). Similarmente, as crianas com autismo demonstram no responder voz humana da forma como as crianas tpicas o fazem (Klin 1991; 1992; Osterling and Dawson, 1994; Werner et al, 2000). Quando crianas e adultos com autismo se orientam a estmulos sociais, observa-se que eles processam informaes diferentemente daqueles que se desenvolvem tipicamente. As crianas em desenvolvimento tpico demonstram um potencial cerebral relacionado a evento diferenciado quando vem rostos familiares e no-familiares; as crianas com autismo no demonstram este efeito (Dawson et al, 1994). Klin et al (2003) descobriram que adultos com autismo, ao verem uma cena social naturalista, focalizam duas vezes mais na regio bucal das faces e 2.5 vezes menos frequentemente na regio dos olhos do que o grupo de controle. Crianas de desenvolvimento tpico, aos 3 meses de idade, j apresentam preferncia para o foco na regio dos olhos ao invs da boca das pessoas observadas (Haith et al, 1979). As crianas tpicas demonstram altas respostas galvnicas de pele (GSR)5 quando olham para uma pessoa que corresponde ao seu olhar e daro respostas mais baixas quando olham para objetos neutros. Foi descoberto que as crianas com autismo no demonstram diferena na resposta galvnica de pele seja ao olhar para uma pessoa ou para uma xcara (Hirstein et al., 2001). Estas diferenas de processamento bsico ento se traduzem no raciocnio de alta ordem e de tarefas de realizao de atribuies. Ao visualizar uma animao de formas geomtricas agindo como se fossem seres humanos, os expectadores tpicos reconhecem a natureza social dessas interaes e fornecem narrativas que descrevem as relaes retratadas pelas formas e
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N.T.: GSR, do ingls Galvanic skin response, tambm chamado de skin conductance response, um mtodo de medir a resistncia eltrica da pele. H uma relao entre a atividade do sistema simptico e a ativao emocional, embora no se possa identificar qual emoo especfica est sendo eliciada.

atribuies dos estados mentais. Os expectadores com autismo tendem a dar explicaes fsicas do movimento das formas (ex: porque ela pesada), muito embora todos estes indivduos tivessem passado, anteriormente, por tarefas de raciocnio social explcito (Heider & Simmel, 1994). No est claro por que as crianas com autismo evitam os estmulos sociais. Pode ser devido a uma deficincia geral no funcionamento da ateno (Bryson et al, 1994). Outros acreditam que a culpa recai na demanda de uma mudana rpida de ateno para processar os estmulos sociais (Courchesne et al, 1995). Uma outra sugesto sustenta que as crianas com autismo evitam estmulos sociais porque eles so complexos, variveis e no-previsveis e, portanto, difceis de se processar (Dawson, 1991; Dawson e Lewis, 1989; Gergely e Watson, 1999). A tendncia autstica a estmulos no-sociais bem-documentada em psicologia e serve como ilustrao para as descries autobiogrficas oferecidas por escritores com autismo (William, 1994; Grandin, 1986). Este corpo de evidncia mostra como as crianas com autismo seletivamente focam nos aspectos no-sociais do seu meio ambiente aparentemente cuidando de seus sistemas perceptivos excessivamente ativados e, como consequncia, privam-se do aprendizado sobre o mundo social desde a mais tenra idade. Klin ressalta que impor significado social num leque de estmulos visuais uma reao adaptativa exibida por crianas tpicas da infncia em diante, a um nvel de complexidade cada vez maior. Esta habilidade espontnea cultivada em incontveis horas de engajamento social recorrente. (Klin et al, 2003, pg 356). amplamente sabido que as crianas em desenvolvimento tpico se desenvolvem atravs de interaes sociais recprocas que envolvem a participao ativa da criana (Stern, 1977; Bronfenbrenner, 1979; Piaget, 1963; Vygotsky, 1978; Bandura, 1986; Brunner, 1977; Wertsch, 1985). Estas teorias vem o aprendizado do desenvolvimento como sendo dependente do envolvimento voluntrio da criana na interao social e no da atividade especfica ou das informaes que as crianas estejam expostas (Kim e Mahoney, 2004). Este princpio est se tornando cada vez mais reconhecido como verdadeiro para crianas com autismo (Greenspan e Wieder, 1998; MacDonald, 2004; Williams, 1988; Koegel et al, 2001), imedida que os tericos e os terapeutas comeam a desenvolver abordagens de tratamento que reconhecem a importncia da orientao social voluntria e ateno partilhada na forma que o SRP faz. Parece que devido a esses desafios de processamentos perceptuais, as crianas com autismo seletivamente esto evitando esta educao social que nega o aprendizado de comportamentos pivotais de desenvolvimento (i.e. ateno, persistncia, interesse, iniciativa social, cooperao, ateno partilhada e carga emocional partilhada) (Koegel, Koegel e Carter, 1999). Esta falta de desenvolvimento subsequentemente causa um impacto ao restante do aprendizado. O desenvolvimento da habilidade de ateno partilhada considerado essencial para o desenvolvimento social, cognitivo e da linguagem em todas as crianas (Tomasello, 1995). Quanto mais tempo a criana passa engajada com um adulto significativo, mais a criana aprende. Observa-se que as crianas com autismo que demonstram mais habilidades com a ateno partilhada alcanam nveis mais altos de desenvolvimento lingstico (Mundy et al, 1990; Sigman e Rusky, 1997; Dawson et al, 2004). As diferenas individuais na orientao social tambm prevem o grau com que as crianas com autismo processam a informao afetiva no-verbal (Dissanayake et al, 1996) crucial para compreender qualquer situao social. Um acompanhamento de 25 anos de um grupo composto por 91 indivduos que originalmente demonstravam graves desafios mentais ou sociais demonstrou que o melhor indicativo para prognstico era o grau de inaptido social aqueles que estavam socialmente inaptos ou prejudicados, particularmente aqueles que estavam na categoria dos mais isolados, mostraram um resultado mais pobre (Beadle-Brown, Murphy e Wing, 2005).

As implicaes para o tratamento so claras propiciar um ambiente que priorize consistente e intensivamente a informao social e que se esforce para aumentar a relevncia do mundo social para as crianas com autismo. Teoricamente, o SRP preenche as implicaes de tratamento retiradas deste corpus de trabalho. O SRP sugere que atravs de horas de imerso neste tipo de ambiente social, as crianas com autismo: a) aumentam a sua freqncia de orientao social espontnea; b) mantm a sua ateno partilhada por muito mais tempo; e c) intencionalmente iniciam interaes com mais frequncia. Testes empricos rigorosos devem ser realizados para substanciar essas observaes informais. Esta implicao de tratamento, portanto, levanta a questo de como propiciar um ambiente que priorize consistente e intensivamente a informao social e que se esforce para aumentar a relevncia do mundo social para as crianas com autismo. O SRP prope um mtodo nico, do qual alguns princpios-chave esto listados abaixo no contexto das pesquisas atuais. 1) Uma Abordagem Centrada na Criana torna a Interao Social Motivadora Os facilitadores e pais que empregam o SRP fazem da interao social o seu foco primrio quando trabalham individualmente com uma criana com autismo, reconhecendo que a excluso da experincia social o ponto principal do desafio da pessoa com autismo. H duas maneiras nas quais uma abordagem centrada na criana torna a interao social motivadora. a) Seguir a criana: Comear com a motivao da criana O SRP trabalha com objetos e atividades para os quais a criana est internamente motivada. Esta abordagem baseada em brincadeira comea com a rea de motivao da criana (ex: pular na cama elstica). O adulto se junta a essa rea de brincadeira at que a criana espontaneamente se oriente socialmente ao adulto (ex: faz contato visual, contato fsico ou uma tentativa de fala). Esta manifestao espontnea de interesse social por parte da criana ento correspondida pelo adulto de uma forma destinada a ser motivadora para a criana (baseada nos interesses e padres de resposta anteriores, individuais da criana), por exemplo, pular na cama elstica enquanto finge ser um macaco. Quaisquer respostas subseqentes s expresses de interesse da criana so ajustadas para se tornarem motivadoras para a criana. Portanto seguese um ciclo de intercmbio social recproco dentro da rea de motivao da criana. O SRP prope que esta abordagem aumenta o nvel de relevncia da interao social ao unir as motivaes internas da criana interao social. As crianas com autismo podem ficar muito focadas em suas reas particulares de motivao, frequentemente a um ponto em que so chamadas de obsessivas ou persistentes. Muitas abordagens tradicionais tm procurado demover as crianas de suas reas de motivao numa tentativa de ampliar a variedade de interesse das crianas. Em vez disso, o SRP reconhece esses interesses como portais que levam para dentro do mundo da criana, um meio de formar uma conexo que se torne a base para mais trocas sociais flexveis e espontneas. A sustentao para esta perspectiva vem de Koegel, Dyer e Bell (1987) que descobriram entre as crianas com autismo uma correlao negativa entre o isolamento social caracterstico do espectro e as atividades preferidas da criana. Ou seja, quando levadas a se envolver numa atividade em que j tinham demonstrado interesse, as crianas apresentavam com menor freqncia comportamentos de isolamento social do que quando levadas a se engajar em atividades escolhidas pelo adulto. Baker, Koegel e Koegel (1998) ressaltaram a eficcia da abordagem centrada na criana dentre as crianas com autismo num contexto de grupo. Eles utilizaram os interesses obsessivos de um grupo de crianas com autismo (ex: geografia dos E.U.A.) e os transformaram em jogos

comuns que pudessem ser jogados pela criana com autismo e seu grupo de colegas (ex: colocar etiquetas em um enorme mapa dos E.U.A.). Partindo de nveis muito baixos de interao social na condio inicial, o grupo apresentou um grande aumento na percentagem de interaes sociais durante o perodo de interveno, a qual continuou alta na sesso de acompanhamento aps dois meses. Esses aumentos nas interaes sociais com brincadeiras continuaram mesmo na ausncia do adulto que as tinha iniciado. Alm disso, as crianas com autismo comearam a se engajar mais em outros jogos de temas no obsessivos aps a interveno. Baker et al (1989) concluram que os temas obsessivos das crianas com autismo, os quais so tipicamente vistos como problemticos, podem ser eficientemente transformados em jogos para aumentar as interaes sociais positivas atravs de brincadeiras (p. 306-307). Os pais das crianas com autismo envolvidas neste estudo relataram que, em casa, no houve aumento ou houve uma diminuio no engajamento da criana no tema obsessivo, aps o incio dos jogos de temas obsessivos. Esta constatao consistente com Charlop et al (1990), que usaram temas obsessivos como reforadores para crianas completarem outras tarefas e no encontraram aumento no uso desses temas obsessivos especficos. O SRP, similarmente, sustenta que o uso de temas obsessivos ou tpicos de persistncia da criana como uma plataforma para a interao social no incentiva uma maior persistncia, mas sim, ajuda a transformar uma brincadeira ou uma conversa rgida e persistente numa interao recproca, flexvel e socialmente apropriada, porque isso torna a interao social mais motivadora do que antes. Novamente, necessrio se avaliar essas observaes atravs de observao emprica direta. b) Dar controle: ser responsivo e sensvel criana O segundo fator crucial na facilitao do surgimento de um interesse espontneo e genuno no mundo social dar controle ou empregar um estilo responsivo de interao (Beckwith e Cohen, 1992). O SRP centrado na criana. Isso significa que: a) o tema da brincadeira provm dos interesses individuais da criana; e b) a criana ativamente escolhe quando comear e quando terminar aquela interao. Isto crtico e justamente o ponto em que as abordagens tradicionais educao de portadores de necessidades especiais tendem a divergir. Trivette (2003) definiu este estilo responsivo de interao envolvendo dois componentes importantes. Primeiro, o adulto responde apenas produo de um comportamento da criana. Isto significa que o adulto responde apenas aps a criana fazer um gesto fsico (ex: acenos, sorrisos, toques), um som voclico (ex: balbucio, uma palavra) ou uma ao (ex: jogar a bola, pegar um brinquedo). Segundo, a resposta do adulto a esta ao sensvel, ou seja, apropriada em seu nvel de intensidade. Uma resposta sensvel aquela em que o nvel de intensidade est de acordo com o nvel de desenvolvimento e humor da criana. Por exemplo, se a criana est chorando o adulto pode oferecer uma cano relaxante, se a criana est animada e sorridente, o adulto pode oferecer balan-la no ar (Trivette, 2003). Em uma meta-anlise de 13 estudos que observaram este estilo de interao, Trivette (2003) concluiu que um estilo de interao responsivo por parte do(a) cuidador(a) influencia positivamente o desenvolvimento cognitivo das crianas com, ou com risco de sofrer, deficincias de desenvolvimento e que tambm tem uma influncia positiva no desenvolvimento scio-emocional dessas crianas (Trivette, 2003, p-5). Todos os 13 estudos cumprindo todos os critrios de incluso para esta meta-anlise (1.336 crianas no total) mostraram o mesmo resultado (que a responsividade do adulto substancialmente ajudou no desenvolvimento scio-emocional e cognitivo das crianas). Pesquisas subseqentes continuaram a apoiar esta constatao (Mahoney e Perales, 2003; Mahoney e Perale, 2005) e tambm descobriram que um estilo interativo responsivo tambm tem resultados positivos no desenvolvimento da linguagem (MacDonald, 1989;

Manolson et al, 1995). Num estudo de longa durao, Siller e Sigman (2002) descobriram que quanto mais as mes das crianas com autismo se envolviam em uma interao responsiva com seus filhos, mais altos ficavam os nveis de funcionamento de comunicao de seus filhos nas idades de 1, 10 e 12 anos. Mahoney, Boyce, Fewell, e Wheeden (1998) relataram que, num projeto de pesquisa de interveno precoce em vrios locais e em larga escala (Programa de Desenvolvimento e Sade Infantil, 1990), a responsividade materna foi responsvel por uma variao seis vezes maior no desenvolvimento funcional de crianas com baixo-peso ao nascimento do que a participao das crianas em cursos escolares intensivos (25 horas semanais) de alta qualidade. Investigar o ensino responsivo extremamente importante sob a tica das constataes de que as mes de crianas com retardo no desenvolvimento tendem a ser mais diretivas (no responsivas) quando interagem com seus filhos (Spiker et al, 2002). Lewis e Goldberg (1969) sugerem que este estilo de interao responsivo tem tal efeito positivo no desenvolvimento das crianas porque ele facilita os seus sentimentos de controle e auto-eficcia. Isto contribui para o sentido de competncia da criana e assim aumenta a probabilidade dela se engajar em subseqentes interaes e situaes de aprendizado. Mahoney e Perale (2003) propem que um estilo responsivo de interao ressalta os comportamentos sociais que podem ser os mesmos dos comportamentos de respostas pivotais, vistos como melhoradores da eficcia de intervenes de treinamento de ensaios incrementais Discrete Trial Training (Koegel, Koegel, Shosan e McNerny, 1999). Os comportamentos pivotais so os processos que as crianas empregam para aprender e praticar novos comportamentos durante interaes espontneas. Seguindo esta linha de raciocnio, parece possvel que medida que os pais se envolvem em nveis mais altos de interao responsiva com seus filhos, eles esto, de fato, incentivando seus filhos a aprender e utilizar comportamentos de desenvolvimento pivotais, os quais so os processos que os permitem adquirir competncias scio-emocionais no treinadas (Mahoney e Perales, 2003, p.84). Isto explicaria por que os estudos que utilizam intervenes que focam nesses comportamentos de desenvolvimento pivotais mostram crianas aprendendo habilidades que elas ento generalizam para outras situaes de aprendizado (Koegel, Koegel e Carter, 1998; Kaiser, Carter e Koegel, 2003). O SRP emprega, exclusivamente, um estilo responsivo de interao que eles chamam de dar controle. Segundo o SRP, cada vez que uma criana faz um contato social espontneo, o adulto responde de uma maneira sensvel, conforme descrio acima. Adicionalmente, quando a criana sai do contato social, o adulto responde, respeitosamente, se retirando e esperando por um novo sinal de contato social por parte da criana antes de prosseguir com mais interaes. Cada vez que isso acontece, a criana sabe que ela tem controle de seu ambiente social. H pesquisas demonstrando que as crianas se desenvolvem proporcionalmente ao nvel de controle que elas tm sobre seu comportamento e seus efeitos no meio ambiente (MacDonald, 2004). Uma criana que habita o mundo perceptual catico, imprevisvel e fragmentado - como o descrito acima - que tambm apresenta dificuldades extremas para comunicar os seus quereres, e cujo sistema autnomo aparenta estar fora de controle, no tem um senso de ter controle do mundo ou at mesmo de seu prprio corpo da maneira que uma criana de desenvolvimento tpico tem (Bluestone, 2004). Portanto, pode-se ver a importncia de propiciar um ambiente que maximize o senso de controle da criana. O fato das crianas com autismo no terem um senso de controle no mundo poderia explicar por que elas buscam padres significado, previsibilidade e ordem num mundo catico. Baron-Cohen (2004) descobriu que o contedo de rituais e tpicos de persistncia (em crianas e adultos de alto funcionamento com Autismo e sndrome de Asperger) no so aleatrios, mas sim tendem a se agrupar no domnio de sistemas (incluindo sistemas abstratos, naturais e tcnicos). Estes sistemas esto subjacentes s regras e regularidades mais facilmente absorvidas pela mente de uma pessoa com autismo (Baron-Cohen, 2004). O mundo social no um sistema organizado regulado por regras fixas, mas sim um bombardear constante de novos

estmulos sensoriais. Para a criana com autismo se sentir confortvel no mundo social, o mundo social deve ser feito o mais controlvel possvel para incentivar que esta criana participe dele. Isto exatamente o que feito pelo SRP. Ento, quando uma criana num quarto de brincar do SRP se desliga de uma interao social, o facilitador respeita este movimento, permite que ela se desligue e no fica tentando manter a interao social, conforme recomendado em outras abordagens baseadas em relacionamento (Greenspan e Wieder, 1998). Ele aguarda a criana se engajar novamente antes de continuar a construir a interao social. O SRP prope que, quando consistentemente imersa num ambiente social desta natureza, a criana aprende que ela tem controle sobre o mundo social, que antes no era controlvel. Isto coloca a criana em uma posio de controle, mostrando que ela pode de fato eliciar uma resposta do outro quando ela quiser; este senso de controle cria uma base para a interao recproca (Dawson e Galpert, 1990). Koegel, Koegel e McNerney (2001) revisam dados sugerindo que quando as crianas com autismo so motivadas a iniciar interaes sociais complexas, isso pode reverter um ciclo de danos, promovendo resultados de interveno excepcionalmente favorveis (p.19). 2) Uma Atitude Positiva Facilita uma Conexo Social Mais Profunda De acordo com o SRP, o prximo fator vital para facilitar o surgimento de um interesse espontneo e genuno no mundo social o uso de uma atitude positiva. Uma atitude positiva aquela que inclui e expressa, de forma animada, a aceitao e a valorizao da criana, bem como o prazer de estar com ela. O SRP nico em sua afirmao sobre a importncia crtica de uma atitude positiva. H duas razes fundamentais para esta nfase: a) A aceitao promove a responsividade O SRP sugere que apenas uma atitude de aceitao e valorizao de uma criana permitir que os pais mantenham constantemente um estilo responsivo de interao. A aceitao definida como no-julgamento, isto , no rotular a criana ou a sua condio, com nenhum valor de julgamento (bom/ruim; certo/errado). O SRP no v este tipo de aceitao como uma resignao passiva condio da criana, mas sim como o primeiro passo para incentivar ativamente a criana a se desenvolver. Os profissionais que ensinam o SRP constantemente observam que quando os pais no tm aceitao (como definida aqui), eles rotulam a criana como errada de alguma forma (precisa de conserto; anormal; defeituosa; etc.). O SRP sustenta que um pai/me com esta perspectiva vai achar muito desafiador ser responsivo(a), ou seja, no ser diretivo(a); no ensinar algo a seu(ua) filho(a), mesmo quando o pai ou me compreende cognitivamente a importncia de ser responsivo(a) e dar controle criana. A arquitetura cognitiva por trs de um estilo responsivo de interao ainda deve ser focada na literatura e ela aponta para uma outra via de pesquisa crucial para o treinamento dos pais que tm como objetivo implantar programas de interveno domiciliares. A importncia de uma atitude positiva empiricamente apoiada pelo trabalho de Gerald Mahoney e profissionais que utilizam a Escala de Avaliao do Comportamento Materno (MBRS6, Mahoney, 1992). A MBRS foi usada numa variedade de estudos para avaliar a ligao entre os estilos interacionais dos pais e o desenvolvimento de seus filhos. Ela possui 12 itens que avaliam quatro dimenses do estilo interativo: responsividade, carga emocional, orientao para realizao e diretividade. O uso da MBRS tem sido um timo instrumento para
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N.T.: do ingls Maternal Behavior Rating Scale.

ressaltar a importncia da responsividade do(a) cuidador(a) no desenvolvimento das crianas. Esses estudos, adicionalmente, mostram que a dimenso de carga emocional da criana est tambm correlacionada aos aumentos em vrios resultados de desempenho de desenvolvimento. Na MBRS a dimenso carga emocional composta de cinco medidas: Aceitao, Prazer, Expressividade, Inventividade e Ternura. Mahoney e Perale (2005) descobriram que tanto a responsividade quanto a carga emocional esto significativamente relacionadas ao aumento dos nveis de desenvolvimento da linguagem, competncia social, ateno partilhada e auto-regulao da criana. Kim e Mahoney (2004) tambm descobriram que a carga emocional e a responsividade maternas esto significativamente correlacionadas ao nvel de participao da criana, com a responsividade materna sendo responsvel por 33% da variao e a carga emocional por 30% da variao. Esta pesquisa ainda necessita de replicao com amostras maiores e mais diversas. Contudo, a direo que surge deste novo campo de pesquisa est alinhada com as observaes do SRP uma atitude positiva est de mos dadas com a responsividade ao facilitar o desenvolvimento das crianas com deficincias no desenvolvimento. b) A valorizao (apreciao) incentiva a participao O outro componente chave de uma atitude positiva no SRP genuinamente valorizar (apreciar) e ter prazer de estar com a criana. Isso constri uma base de aceitao. O SRP defende o uso de expresses animadas de valorizao, apreciao e prazer em relao criana. O SRP prope que isto incentiva uma freqncia maior da orientao social, estende os perodos de ateno partilhada e aumenta o nvel de motivao e carga emocional da criana dentro de uma interao social. Sugere-se que isto leva a perodos de interao social mais longos e freqentes, o que, por sua vez, resulta em mais aprendizado de novos comportamentos e habilidades por parte da criana. As crianas em desenvolvimento tpico que naturalmente se orientam aos estmulos sociais e apresentam ateno partilhada com adultos vivenciam as demonstraes de carga emocional positiva que tipicamente acompanham estes perodos de ateno partilhada (Kasari et al, 1990). A experincia emocional compartilhada serve para motivar as crianas em desenvolvimento tpico a prestar ateno e participar em ateno partilhada com adultos (Dawson et al, 2004; Trevarthan e Aitkin, 2001). Estas experincias ento facilitam a evoluo da criana para que ela se torne um especialista/perito social medida que ela observa mais e mais iniciativas dos adultos e permanece participativa nestas interaes por mais tempo. O desenvolvimento tpico gira em torno de trocas afetivas mtuas, que tanto o adulto quanto a criana acham gratificantes (Mundy et al, 1992). Este processo no funciona para as crianas com autismo por duas razes que se associam para criar um ciclo de retroalimentao negativo7. Primeiro, a criana com autismo participa em ateno partilhada menos frequentemente e por perodos mais curtos do que a criana em desenvolvimento tpico (Dawson et al, 2004) e assim tem menos oportunidade de experimentar a emoo positiva associada a esta participao social. Dawson e Lewy (1989) sugerem que isto acontece porque a interao social carregada de emoo pode ser excessivamente estimulante para a criana com autismo devido natureza complexa e imprevisvel desses estmulos. Segundo, parece que as crianas com autismo so menos propensas a demonstraes de emoo positiva quando participam em ateno partilhada (ex: sorrir enquanto fazem contato ocular) (Kasari et al, 1999)
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N.T.: em ingls negative feedback loop

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e so menos propensas a sorrir como resposta ao sorriso de suas mes do que as crianas tpicas (Dawson et al, 1990). O resultado que as mes das crianas com autismo so menos propensas a responder aos sorrisos de suas crianas com autismo do que as mes das crianas tpicas (Dawson et al, 2004), provavelmente porque os sorrisos das crianas no eram vistos como sendo comunicativos porque no estavam acompanhados por contato ocular. Portanto, desde a mais tenra idade, as crianas com autismo parecem no vivenciar o prazer e a alegria nos quais as crianas tpicas esto banhadas desde o nascimento e que as motiva a continuar se mobilizando cada vez mais profundamente a fazer conexes com outras pessoas. Quando este processo interrompido em crianas de desenvolvimento tpico, por exemplo, quando a me sofre de depresso ps-parto e no participa muito dessas trocas emocionais, pode haver efeitos srios para o desenvolvimento daquela criana (Goldsmith e Rogoff, 1997). A implicao para tratamento resultante desta pesquisa fica novamente clara: compensar este desequilbrio ligar a ateno partilhada com a carga emocional positiva e motivar as crianas a ficar por mais tempo e com maior freqncia em ateno partilhada, do mesmo jeito que as crianas tpicas ficam. Isto o que o SRP recomenda fazer. Toda vez que uma criana num quarto de brincar do SRP faz contato social (contato ocular, tentativa de fala, ou comunicao fsica) ela cumprimentada com uma celebrao: uma demonstrao auditiva ou visual de emoo positiva e uma expresso de alegria e prazer do adulto pela criana ter tido a iniciativa de se engajar em ateno partilhada. Esta celebrao ajustada ao requerimento sensorial particular de cada criana com o objetivo de manter a sua funo motivadora e no permitir que ela se torne excessivamente estimulante para a criana. A dimenso de carga emocional da MBRS (Mahoney, 1992) tem cinco itens, quatro dos quais aceitao, prazer, expressividade e ternura envolve expressar emoo e atitude positiva de forma direta e animada para a criana. esta dimenso (junto com a responsividade) que est intimamente ligada promoo da participao da criana, bem como de seu desenvolvimento cognitivo e da linguagem. O quinto item da dimenso de carga emocional da MBRS a inventividade o nmero de abordagens diferentes que o adulto usa, a sua habilidade para encontrar jogos e atividades diferentes que interessem a criana, as diferentes formas de usar brinquedos e de inventar jogos com ou sem brinquedos. Isto tambm uma parte importante do SRP. Uma vez que a criana est envolvida numa interao social, a inteno do adulto ento manter aquela interao o mximo de tempo que a criana permitir. Expressar emoo positiva uma das maneiras com que aqueles que so treinados no SRP mantm as interaes; a segunda atravs da inventividade ou criatividade. As dcadas de treinamento de pessoas no uso do SRP levaram os seus treinadores a afirmar que a atitude positiva a base da habilidade de ser criativo nas maneiras descritas na MBRS. A lgica que quando uma pessoa est de fato apreciando uma interao, ela fica mais inclinada a pensar em mais maneiras de acrescentar interao para poder mant-la, enquanto o oposto ocorre se a pessoa no est apreciando a interao. Neste caso, ela vai buscar formas de terminar a interao. Novamente, a arquitetura cognitiva subjacente inventividade, justifica a investigao emprica como uma via de otimizao da eficcia do treinamento de pais e profissionais. O SRP sugere que os princpios de se ter uma abordagem centrada na criana e uma atitude positiva, quando usados num ambiente fsico projetado otimamente, tm o efeito de incentivar as crianas com autismo e outros atrasos no desenvolvimento a participar mais de interaes sociais. Isto tem o efeito de ajudar essas crianas a ficarem mais motivadas a iniciar e participar de uma interao social e fortalecer os comportamentos de desenvolvimento pivotais que pavimentam o caminho para o aprendizado de novas informaes e habilidades.

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So necessrios estudos longitudinais envolvendo crianas ativamente participando de Programas Son-Rise domiciliares para investigar essas observaes mais completamente. O SRP afirma (assim como o faz outros proponentes de programas domiciliares, por exemplo, Lovaas, 1973) que esta abordagem deve ser aplicada intensiva e constantemente ao longo do tempo para maior eficcia. Uma sesso de 30 minutos, duas vezes por semana no ir reciclar um crebro que h anos se desviou do mundo social. As crianas no SRP passam de 15 a 50 horas semanais no quarto de brincar recebendo respostas desta maneira. Os facilitadores e os pais so treinados a ser excepcionalmente observadores e estar atentos criana para maximizar o nmero de eventos de orientaes sociais espontneas que recebem resposta desta maneira. 3) Juntar-se a comportamentos repetitivos e de isolamento promove a interao social Este princpio central do SRP estende os princpios de abordagem centrada na criana e de responsividade e os toma de uma posio radicalmente diferente daquela de qualquer outra abordagem de tratamento conhecida por este autor. Um sintoma de comportamento do autismo, ainda no focado neste artigo, o envolvimento em movimentos ou atividades repetitivas e estereotpicas. Tradicionalmente, a abordagem para esses comportamentos tentar elimin-los, sendo a razo por trs disso a idia de que quanto mais normal a criana se parecer, maior a probabilidade que ela seja aceita pelos seus pares e, portanto, maior a possibilidade da vivncia social bem-sucedida. Esta perspectiva, no entanto, parece ter negado as tentativas de compreender a funo desses comportamentos, e este aspecto do autismo tem recebido muito menos escrutnio cientfico do que qualquer outro (Turner, 1999). Esta perspectiva vai contra os princpios de aceitao e de apreciao/valorizao da criana que j se mostraram to frutferos. A pesquisa que existe no domnio dos comportamentos repetitivos e estereotpicos sugere que esses comportamentos repetitivos so teis criana e no so, de fato, subprodutos aleatrios do transtorno que no possuem funo alguma (conforme foi sugerido, ex: Lewis et al., 1987). A repetio uma parte natural do desenvolvimento de qualquer criana; Piaget (1952) observou que as crianas de desenvolvimento tpico repetiam atividades que afetavam o meio ambiente de formas que inspiravam o seu interesse. Thelen (1979) descobriu que as crianas de desenvolvimento tpico mostravam uma variedade de comportamentos estereotpicos pronunciados e rtmicos, cada um com uma idade caracterstica de incio, desempenho de pico e declnio. Estes comportamentos aparentam marcar fases inconfundveis nos estgios de desenvolvimento neuromuscular. As crianas parecem se mover por esses comportamentos at terem ganhado um senso total de domnio sobre seus msculos e, presumivelmente, at que elas possam prever os efeitos de seus movimentos sobre o ambiente. Militerni et al, (2002) estudou os comportamentos repetitivos em crianas com autismo, em dois grupos de idade. Eles descobriram que as crianas mais jovens (de 2 a 4 anos) exibiam comportamentos repetitivos sensoriais enquanto que aqueles no grupo com idade mais velha (de 7 a 11 anos) tinham comportamentos repetitivos complexos. Similarmente, aquelas crianas com estimativas de QIs mais altos mostraram comportamentos repetitivos mais complexos. Militerni et al, (2002) sugere que esses comportamentos repetitivos podem ser equivalentes aos comportamentos cognitivos e motores vistos num desenvolvimento tpico. desnecessrio dizer que em crianas com autismo e transtornos relacionados, estes comportamentos so muito mais pronunciados, mais intensos e envolvem mais da ateno da criana do que em crianas de desenvolvimento tpico. Herstein et al (2001) sugeriram que

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crianas com autismo podem empregar comportamentos repetitivos numa tentativa de controlar um sistema autnomo que falha ao governar-se. Herstein et al (2001) mediu as respostas galvnicas de pele (GSR) em crianas normais e nas crianas com autismo numa variedade de situaes. Eles descobriram que as GSRs de crianas com autismo comearam a subir no comeo do experimento e continuaram a aumentar, enquanto a GSR das crianas de desenvolvimento tpico retornou ao nvel original normal com a progresso do experimento. Parecia que as crianas com autismo no eram capazes de diminuir os seus nveis de GSR uma vez que eles comearam a subir. As tentativas de interagir com as pessoas exacerbavam os nveis de GSR. Os pesquisadores descobriram, entretanto, que as crianas com autismo podiam diminuir seus nveis de GSR ao mergulhar suas mos num container de feijes secos. Similarmente, chupar balas, se enrolar num cobertor pesado e receber uma presso profunda ajudaram as crianas com autismo a baixar seus nveis de GSR. Eles tambm descobriram que um subconjunto de crianas com autismo foi caracterizado por um nvel constante de GSR que apenas aumentou por comportamentos extremos (ex: auto-agresso, escalar, etc). Herstein et al (2001) adicionalmente descobriram que a interrupo dessas atividades calmantes e auto-estimuladoras por outras pessoas freqentemente produzia respostas extremamente grandes, seguidas imediatamente de comportamento agitado (p.1885). Eles continuam, para sugerir que a resistncia a mudanas que uma pessoa v nas crianas com autismo pode ser causada por ou exacerbada por exploses de atividade no sistema nervoso simptico, os quais a criana ativamente tenta evitar ou diminuir (Herstein et al, 2001, p. 1886). Herstein et al (2001) sugere que o sistema nervoso autnomo da criana com autismo est em alerta constante; cada entrada de estmulo identificada como relevante e assim a criana age de forma a parar o sistema (inversamente, no subconjunto de crianas com atividade autnoma baixa, parece que nada identificado como relevante e comportamentos extremos esto envolvidos para produzir um senso de relevncia). Isto est consistente com a pesquisa em desafios de filtro perceptual naqueles com autismo citados acima. Foi sugerido que a amgdala do sistema lmbico possa estar envolvida, uma vez que este sistema tipicamente responsvel por acrescentar um sentido de valor aos estmulos perceptuais que entram e considerada como anormal naqueles com autismo (Schultz, 2005; Critchley et al., 2000; Pelphrey et al., 2004; Akshoomoff et al, 2002; Baron-Cohen et al, 2000). Este trabalho indica que os comportamentos repetitivos, auto-estimulatrios de crianas com autismo no so aleatrios nem desprovidos de funo, mas de fato ajudam a criana a regular seu prprio sistema autnomo numa busca pela homeostase (Nijhof et al., 1998). Relatos autobiogrficos de adultos com autismo mais uma vez sustentam a idia de que os comportamentos repetitivos servem para acalmar e aliviar (Bluestone, 2004). Judith Bluestone liga estas atividades meditao desligar partes da mente ou do corpo focando intensamente em algo e ressalta que a meditao tem sido aceita pelo estabelecimento mdico ocidental por mais de 30 anos como uma das melhores formas de reduzir o stress e aumentar a organizao mental (Bluestone, 2004). Willemsen-Swinkels et al (1998) descobriram que as crianas com autismo que foram negativamente instigadas mostraram um batimento cardaco mais lento aps terem comeado a se envolver numa atividade repetitiva. Herstein et al (2001) prevem que se as crianas forem impedidas de se envolver nessas atividades calmantes, pode-se esperar ver, cronicamente, sinais de alta atividade no sistema simptico. As conseqncias bioqumicas disto so nveis elevados de cortisol e adrenalina. Estes hormnios interferem na habilidade de concentrar, aprender e lembrar, aumentam a vulnerabilidade a vrus, causam excessiva reao a medicamentos e sensibilidade aumentada certos alimentos e aditivos alimentares (Bluestone, 2004), todos os quais so comumente observados em crianas com autismo.

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De um ponto de vista com foco em tratamentos, esta pesquisa ressalta a necessidade de uma nova perspectiva sobre comportamentos repetitivos. Ao invs de ver esses comportamentos como algo que afasta a criana da aceitao social e, portanto, a serem eliminados, esta nova perspectiva v comportamentos repetitivos como sendo teis criana algo para se trabalhar com ao invs de lutar contra. O SRP v os comportamentos repetitivos como funcionais e como uma via para se construir o rapport8 que ir formar a base de interao social mais expansiva. Ao invs de tentar eliminar comportamentos repetitivos do repertrio da criana com autismo para tornar a criana mais aceitvel socialmente, o facilitador do SRP parte de uma perspectiva de aceitao da criana uma valorizao/apreciao genuna e profunda por aquela criana, mantendo a perspectiva de que todos os comportamentos desta criana so tentativas de cuidar de si. Esta atitude permite que o facilitador do SRP a) no tente parar a criana quando ela estiver envolvida em comportamentos repetitivos, auto-estimulatrios, e sim, que espere pelo momento em que a criana espontaneamente venha a se envolver na interao social e b) fisicamente demonstre essa aceitao ao se juntar criana numa atividade repetitiva. Isto, o SRP sugere, uma forma muito mais poderosa de comunicar a criana que ela aceita e valorizada do que somente atravs de comunicao verbal, bem como de demonstrar criana que ela tem controle sobre a interao. Isto uma diferena radical de abordagens mais tradicionais ao autismo, mas uma que tem demonstrado ser eficaz em ajudar as crianas com autismo a participarem mais em interaes sociais e, aparentemente de forma paradoxal, passar cada vez menos tempo em comportamentos auto-estimuladores e repetitivos. Numerosos estudos descobriram que brincadeiras de imitao facilitam a responsividade social em crianas com autismo; isto , juntar-se aos seus comportamentos repetitivos e auto-estimuladores incentiva as crianas a participarem mais em interaes sociais. Dawson e Adams (1984) descobriram que as crianas com autismo que tinham um baixo nvel de habilidade imitativa eram mais responsivas socialmente, mostraram mais contato de olho e brincaram com brinquedos de uma maneira menos persistente quando o experimentador imitava a criana ao invs de modelar outras aes, familiares ou no. Um estudo similar descobriu que as crianas com autismo olhavam para o experimentador mais frequentemente e por longos perodos quando o experimentador imitava a brincadeira da criana (Tiegerman e Primavera, 1984). Dawson e Galpert (1990) levaram esta linha de investigao mais adiante ainda. Eles pediram s mes que imitassem a brincadeira de seus filhos por 20 minutos todos os dias, durante duas semanas. Na avaliao de pr-interveno, eles descobriram, conforme previsto pela pesquisa anterior, que as crianas com autismo apresentaram olhares de maior durao para suas mes, assim como brincadeiras mais criativas com brinquedo, durante as sesses de brincadeiras de imitao, quando comparadas s sesses de brincadeiras livres. Aps apenas duas semanas desta interveno (20 minutos por dia), a avaliao de ps-interveno descobriu aumentos cumulativos significantes na durao do olhar para a face da me e da brincadeira criativa com brinquedo. Os pais das crianas utilizando o SRP so instrudos a participar na brincadeira de imitao (juntar-se) toda vez que a criana estiver brincando de uma forma repetitiva ou isolada. Um outro estudo de experimentao com imitao de crianas com autismo separou as crianas em dois grupos; as crianas de um dos grupos passavam o tempo com um adulto que imitava suas brincadeiras, enquanto os membros do outro grupo passavam o tempo com um adulto que simplesmente tentava brincar com a criana em trs ocasies separadas. Na segunda sesso, as crianas no grupo de imitao, em relao s crianas do outro grupo, passaram uma
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N.T.: Rapport uma das mais importantes caractersticas da interao humana. Significa ter afinidade, compreender a perspectiva da pessoa com quem voc interage, estar em sintonia com ela.

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proporo maior do tempo apresentando comportamentos sociais distais para com o adulto olhar, balbuciar, sorrir e se envolver em brincadeira recproca. Na terceira sesso, as crianas no grupo de imitao passaram uma proporo maior do tempo em relao s crianas do outro grupo apresentando comportamentos sociais prximos para com o adulto estar prximo, sentar-se prximo a e tocar o adulto (Field et al, 2001). Os resultados obtidos - que a brincadeira de imitao aumenta a responsividade e a ateno partilhada - no deveriam ser surpreendentes para aqueles que estudam o desenvolvimento tpico de bebs e crianas. Os pais de bebs de desenvolvimento tpico comumente imitam as expresses de seus bebs, freqentemente de uma forma exagerada (Malatesta e Izard, 1984; Papousek e Papousek, 1977; Trevarthen e Aitken, 2001). Na verdade, observou-se que bebs de 3 e 5 meses preferem a interao com pessoas que foram responsivas a eles no passado e evitam interao com aqueles que no foram responsivos ou cujas respostas no foram congruentes com as do beb (Bigelow e Birch, 1999). Esta imitao forma a base da comunicao e causa crescimento ao promover um senso de mutualidade compartilhada, uma experincia de congruncia por ambos os parceiros, que mutuamente motivadora (Nadel et al., 1999; Uzgiis, 1981; Panksepp et al., 1994). Esta interao de imitao no-verbal entre a me e o beb amplamente documentada como sendo essencial para promover o crescimento emocional, social, cognitivo e neurolgico da criana (ver Trevarthen e Aitken, 2001). Os estudos com crianas de desenvolvimento tpico (Rollins e Snow, 1998) e com as que tm autismo (Mundy et al., 1990; Rollins, 1999) sugerem que o envolvimento emocional e a ateno partilhada so mais crticas para o desenvolvimento da linguagem do que o uso instrumental da linguagem. O envolvimento emocional e a ateno partilhada so aumentados pela brincadeira de imitao. Trevarthen & Aitken afirmam que considera-se que as respostas imitativas so atrativas para as crianas com autismo e podem agir como uma ponte para a brincadeira colaborativa ou comunicao e melhorar o acesso linguagem por parte da criana (Dawson & Galpert, 1990; Nadel, 1992; Nadel e Peze, 1993; Tiegerman & Primavera, 1982, 1984) (Trevarthen & Aitken, 2001, p.32). Siegel (2001) afirma simplesmente que as crianas precisam de experincias como estas em que as pessoas se juntam s atividades delas porque elas propiciam a nutrio emocional que a mente em desenvolvimento requer (p.78). Estudos com adultos tpicos indicam que este uso intuitivo de imitao continua na vida adulta, mantendo sua funo de construir rapport entre duas pessoas. Chartrand e Bargh (1999) descobriram que os participantes imitados de forma no-verbal por uma pessoa coligada numa variedade de situaes relataram ter mais ligao com as pessoas coligadas que os imitaram do que com as que no os imitaram. Aqueles que foram imitados tambm descreveram a interao como sendo mais sossegada e harmoniosa. Similarmente, Bernieri (1988) descobriu uma relao forte entre o rapport relatado e o grau e sincronia de movimento relatado. Ao olhar para a imitao no-consciente, Larkin e Chartrand (2003) descobriram que em situaes onde os participantes tiveram um desejo consciente ou no consciente de se afiliar a seu parceiro experimental, eles tendiam mais a imitar no-verbalmente aquela pessoa do que quando eles no tinham desejos de se afiliar com aquela pessoa. Parece que a imitao pode construir um rapport entre adultos. J foi sugerido que este comportamento evoluiu de uma necessidade de sobrevivncia (aprender novas habilidades) para uma forma de unio social que mantm relacionamentos juntos e permite acesso a grupos especficos (Larkin et al, 2003). A imitao ajuda a construir um rapport entre adultos tpicos, crianas ou bebs tpicos e seus cuidadores e entre adultos e crianas com autismo. Dawson e Galpert (1990) postularam que a brincadeira de imitao funciona to bem para as crianas com autismo porque isso coloca a criana em controle (um dos princpios fundamentais do SRP). Isto d criana uma

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resposta previsvel e facilmente observvel para suas aes. Esta estratgia maximiza a possibilidade de que a criana aprenda a esperar e efetivamente eliciar uma resposta de uma outra pessoa, desta forma propiciando uma base para a interao social recproca (Dawson e Galpert, 1990, p. 152). Adicionalmente, a brincadeira de imitao sensvel faixa / amplitude tima de estimulao sensorial da criana; ela pode ajustar o montante de estimulao sensorial ao ajustar as suas prprias aes criando uma forma controlvel e previsvel de interao social que mais digervel para a criana com autismo. Field (1977, 1979, citado em Dawson e Galpert, 1990) estudou os efeitos da imitao materna com bebs prematuros que mostraram nveis altos de averso ao olhar, carga emocional negativa e batimentos cardacos tnicos elevados. Quando as mes imitavam o comportamento de seus bebs, eles se mostravam mais atentos do que quando as mes espontaneamente interagiam com eles. Foram registradas diminuies nos batimentos cardacos tnicos durante a brincadeira de imitao. Porm ainda deve-se aplicar esta pesquisa com a populao de pessoas com autismo, examinando as medies fisiolgicas durante a brincadeira de imitao. Dawson and Galpert (1990) concluem que a brincadeira de imitao pode ser utilizada para propiciar uma base para o estabelecimento do interesse social e da brincadeira interativa. Esta base pode ento ser expandida atravs da utilizao de outros jogos e estratgias interativas mais sofisticadas (p.116). exatamente desta forma que a brincadeira imitativa, ou juntar-se, utilizada pelo SRP. As crianas so imitadas, ou pode-se dizer que o facilitador se junta a elas, enquanto esto brincando de uma forma auto-estimuladora e isolada porque o SRP reconhece a natureza organizadora, calmante e curativa desta brincadeira autoestimuladora. Atravs do juntar-se criana, cria-se um rapport e constri-se uma ponte social. Um relacionamento de confiana formado medida que a criana aprende que tem o controle da interao e pode inici-la e termin-la quando quiser, sem necessidade de utilizar a linguagem. Como conseqncia, as crianas passam a iniciar contato social cada vez mais quando imersas neste ambiente. Isto oferece cada vez mais oportunidades de se aproveitar esta conexo de uma maneira motivadora para a criana (conforme descrito acima) e, portanto, aumentar a freqncia e durao da ateno partilhada que leva ao desenvolvimento emocional, social, cognitivo e neurolgico da criana. necessrio se ter as anlises observacionais de pais e de facilitadores do SRP trabalhando com crianas com autismo para se compreender completamente as variveis sutis envolvidas neste tipo de interao. A tcnica de juntar-se utiliza o princpio de ser responsivo. Na definio de Trivette (2003) do estilo responsivo de interao, uma resposta apropriada aquela que se ajusta ao nvel de desenvolvimento e ao humor da criana. O SRP acrescenta mais um requisito que a resposta do adulto seja sensvel ao nvel de isolamento da criana, sendo isolamento o nvel de motivao para interao social da criana. O SRP mantm que todas as crianas, independente de diagnose, tm a capacidade de se mover ao longo de um continuum interativoisolado. Na ponta isolada do continuum a criana no est motivada para interao social e est absorta em seu prprio mundo; este estado geralmente acompanhado por atividades e comportamentos repetitivos ou persistncia em tpicos repetitivos. Na ponta interativa do continuum, a criana est motivada para interao com outra pessoa demonstrando interesse ao manter a ateno partilhada, apresentando carga emocional positiva e participando em uma atividade ou conversa fluda e interativa. Observar o nvel de motivao para interao da criana, ou seu grau de isolamento, o primeiro passo vital no SRP para responder de uma maneira que ir facilitar a) o montante mximo de responsividade da criana e b) o grau mximo de novo aprendizado.

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Quando a criana est isolada (no motivada para interao social), o SRP sustenta que a resposta mais eficaz juntar-se ao comportamento da criana. Este tipo de resposta permite que a criana utilize sua atividade repetitiva para ganhar controle de seu sistema autnomo e facilita uma maior orientao social espontnea por parte da criana. medida que o nvel de motivao para interao social da criana aumentar, ela ir espontaneamente se orientar mais ao adulto (ex: ao fazer contato ocular, ao tentar comunicar-se verbal e no verbalmente ou ao fazer contato fsico). O facilitador treinado em SRP responder a esses comportamentos na maneira descrita por Trivette (2003) oferecendo uma atividade que ele acredite que a criana achar prazerosa. Conforme o nvel de motivao da criana para interao social aumente, a freqncia e durao das orientaes sociais espontneas da criana aumentaro, bem como a sua demonstrao de carga emocional positiva. Uma vez que a criana tenha alcanado um nvel de motivao para a interao social caracterizado por contato ocular freqente ou sustentado, carga emocional positiva e tentativas verbais ou no-verbais de reiniciar a atividade, o facilitador treinado em SRP passar a utilizar um estilo de interao que combina responder criana de forma a manter o nvel de motivao e solicitar criana que participe de novas maneiras (ex: utilizar mais a linguagem ou utiliz-la de forma mais clara, utilizar mais contato ocular, ser mais flexvel, utilizar habilidades de amizade ou acadmicas, etc.). O Modelo de Desenvolvimento (Hogan e Hogan, 2004) do Programa Son-Rise oferece orientaes indicando em qual habilidade focar, dependendo do nvel de desenvolvimento da criana. Uma vez que a criana estiver motivada para a interao social e para a atividade especfica em oferta, ela far tentativas para desenvolver a nova habilidade com o objetivo de manter a interao. Quando o nvel de motivao da criana mudar, o facilitador ser responsivo a isso, observar onde a criana est no continuum interativo-isolado e responder de acordo. atravs desta dana sutil entre manter um estilo responsivo interativo, dar controle e animadamente solicitar o uso de novas habilidades que o SRP afirma ser capaz de facilitar o desenvolvimento extraordinrio em crianas com transtornos de desenvolvimento severos, conforme documentado nos estudos de caso pelos fundadores (Kaufman, 1981; 1994). At onde este autor sabe, no h pesquisa at o presente momento investigando a eficcia da mudana no estilo responsivo de uma pessoa baseado no nvel de motivao para interao social da criana ou uma investigao emprica do conceito de um continuum interativoisolado. Esta uma lacuna na literatura que demanda ateno e poderia gerar uma compreenso mais profunda de crianas com autismo e a forma mais eficaz de facilitar a interao social com esta populao. Concluso Uma riqueza de pesquisas estendendo-se por meio sculo nos ofereceu um quadro mais claro do transtorno inicialmente delineado por Kanner em 1943. Isto nos tem ajudado a ganhar uma compreenso mais profunda da fisiologia, neurologia e psicologia cognitiva daqueles com autismo e nos permite ver algumas implicaes para o tratamento. O SRP se desenvolveu ao longo dos ltimos 30 anos por uma rota diferente a do desejo de dois pais de alcanarem o seu filho com autismo. Atravs da experimentao intensiva, observao e desejo profundo de uma conexo com seu filho, eles desenvolveram uma abordagem de tratamento que agora pode ser vista com o suporte da literatura cientfica mais recente. Estes dois caminhos essencialmente para a mesma soluo permaneceram separados porque o SRP no havia sido submetido a um estudo cientfico rigoroso por pesquisadores independentes at bem recentemente. O trabalho atual mostra que os princpios do SRP esto solidamente aterrados

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em teorias aceitas sobre o desenvolvimento da criana e sustentados por estudos empricos dos princpios individuais, embora nenhum estudo ainda tenha focado no SRP como um todo. O nmero de famlias que escolheram usar o SRP (mais de 8.000 at o momento) testemunho do fato de que os pais esto procurando por algo diferente do que oferecido pelas abordagens tradicionais ao autismo. Abordagens tais como a do SRP, portanto, justificam mais investigao emprica. O SRP dirigido pelos pais, isto , os pais ganham poder de agir como facilitadores, treinadores e gerentes de seus programas domiciliares. Aos olhos do SRP, o treinamento de pais para implementar a terapia com seus filhos mais eficaz do que contar com escolas ou profissionais especficos para tal porque, conforme discutido acima, a intensidade da abordagem essencial. Um pai treinado no SRP capaz de implementar os princpios e tcnicas dentro e fora do quarto de brincar, intensificando a imerso da criana num ambiente responsivo e que reala o relacionamento social. Novamente, a literatura apia a eficcia dos programas domiciliares. Um estudo avaliando a eficcia relativa de programas comportamentais com crianas com autismo comparou programas onde a pessoa reside em uma instituio, programas em ambulatrios e clnicas e programas domiciliares. Eles descobriram que apenas o grupo de programas domiciliares mostrou melhoras significativas nas medies de observao comportamental (Sherman, Baker, Lorimer, Swinson e Factor, 1987). Um outro estudo comparou crianas recebendo tratamentos comportamentais domiciliares com aqueles recebendo intervenes baseadas na escola e breves sesses individuais. As crianas dos tratamentos domiciliares apresentaram QIs mais altos na psinterveno do que as do outro grupo; redues significativas na severidade do sintoma tambm foram encontradas (Sheinkopk e Siegel, 1998). Pesquisas mais recentes tm olhado para a mudana do formato de Ensaios Incrementais9 convencionais (Discrete Trial Training) de abordagens comportamentais tradicionais, para torn-las mais adaptveis ao ambiente de casa e, portanto, mais em linha com a natureza responsiva do SRP. Delprato (2001) revisou oito estudos que observavam as intervenes de linguagem comportamental naturalsticas, intervenes que consistiam de sesses pouco estruturadas, as quais utilizavam o ensino indireto atravs de situaes dirias, iniciativas vindas da criana, reforadores naturais e critrios liberais para apresentao de reforadores. Em todos os oito estudos com crianas com autismo, este mtodo de treinamento de linguagem foi considerado ser significativamente mais eficaz do que o treinamento de ensaios incrementais. Kaiser e Hankock (2003) similarmente descobriram que ensinar os pais a implementar estratgias de interveno de linguagem naturalstica em casa pode ser altamente eficiente. Alm disso, nos dois estudos na reviso de Delprato (2001) que observaram a carga emocional dos pais, o tratamento naturalstico produziu mais carga emocional positiva do que o treinamento de ensaios incrementais. Num estudo de famlias utilizando o Programa SonRise em suas casas, Williams (2004) descobriu que as famlias se sentiam geralmente mais positivas uma vez que implementavam o SRP e relatavam que a interao dentre toda a famlia tambm havia melhorado. A literatura atual apia uma interveno para crianas com autismo que enfatize um ambiente fsico especialmente projetado, com um foco nos relacionamentos sociais, utilizando

N.T.: Treinamento de Ensaios Incrementais ou Treinamento de Ensaios Discretos ou Treinamento por Tentativas Distintas, do ingls Discrete Trial Training, refere-se a um procedimento de tcnicas especficas, baseado nos princpios da Anlise Aplicada do Comportamento (sigla ABA em ingls), que pode ser utilizado em programas de tratamentos comportamentais para pessoas com autismo.

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uma atitude positiva e juntando-se aos comportamentos repetitivos da criana. O SRP foca precisamente nestes princpios.

Referncias Bibliogrficas Akshoomoff, N., Pierce, K., & Courchesne, E. (2002). The neurobiological basis of Autism from a developmental perspective. Developmental Psychopathology, 14, 613634. Alegria, J. & Noirot, E. (1978). Neonate orientation behavior towards human voice. International Journal of Behavioral Development, 1(4), 291-312. American Psychiatric Association (1994.) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th Edition. Washington, DC: APA Baker, M. J., Koegel, R. L. & Koegel, L. K. (1998). Increasing the social behavior of young children with Autism using their obsessive behaviors. Journal of the Association of Peoples with Severe Handicaps; 23(4), 300-308. Bandura, A. (1986) Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Baron-Cohen, S. (2004.) The cognitive neuroscience of Autism. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 75, 945-948. Baron-Cohen, S., Ring, H. A., Bullmore, E. T., Wheelwright, S., Ashwin, C., Williams, S. C. R. (2000) The amygdala theory of autism. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 24, 355-364. Baron-Cohen, S., Ring, H. A., Wheelwright, S., Bullmore, E. T., Brammer, M. J., Simmons A. et al (1999). Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. European Journal of Neuroscience, 11(6), 1891-1898. Bauman, M .L., & Kemper, T. L. (1994). Neuroanatomic observations of the brain in autism. In M. L. Bauman & T. L. Kemper (Eds.), The neurobiology of Autism. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Beadle-Brown, J., Murphy, G. & Wing, L. (2005). Long-term outcome for people with severe intellectual disabilities: Impact of social impairment. American Journal of Mental Retardation, 110(1), 1-12. Beckwith, L. & Cohen, S. E. (1992). Maternal responsiveness with preterm infants and later competency. In M. H. Bornstein (Ed.), Maternal Responsiveness: characteristics and consequences. New Directions for Child Development, 43, 75-87. Belmonte, M. K., (2000.) Abnormal attention in autism shown by steady-state visual evoked potentials. Autism, 4, 269-285.

19

Belmonte, M. K., Cook, E. H., Anderson, G. M., Rubenstein, J. L. R., Greenough, W. T., Beckel-Mitchener, A. et al (2004). Autism as a disorder of neural information processing: directions for research and targets for therapy. Molecular Psychiatry, 9(7), 646-663. Belmonte, M. K., & Yurgelan-Todd, D. K. (2003). Functional anatomy of impaired selective attention and compensatory processing in Autism. Cognitive Brain Research, 17, 651-664. Bernieri, F. J. (1988). Coordinated movement and rapport in teacher-student interactions. Journal of Nonverbal Behavior; 12(2), 120-138. Bigelow, A. E. & Birch, S. A. J. (1999). The effects of contingency in previous interactions on infants preference for social partners. Infant Behavior and Development, 22(3), 367-382. Bluestone, J. (2004) The fabric of autism: Weaving the threads into a cogent theory. Seattle: The Handle Institute. Boucher, J. & Lewis, V. (1992). Unfamiliar face recognition in relatively able autistic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 843-859. Bronfenbrenner, U. (1979). The Ecology of Human Development. Cambridge, MA: Harvard University Press. Brunner, J. (1977). Early social interaction and language acquisition. In: H. R. Schaffer (Ed.) Studies in mother-infant interaction. New York: Academic Press. Bryson, S. E., Wainwright-Sharp, J. A., & Smith, I. M. (1990). Autism: A developmental spatial neglect syndrome. In: J. Enns (Ed.), The Development of Attention: Research and Theory (pp. 405-427). North Holland: Elsevier. Casanova, M. F. & Buxhoeveden, D. P. (2002). Minicolumnar pathology in Autism. Neurology, 58, 428-432. Carbone, E. (2001). Arranging the classroom with an eye (and ear) to students with ADHA. Teaching Exceptional Children, 34(2), 72-81. Castelii, F., Frith, C., Happe, F. & Frith, U. (2002). Autism, Asperger syndrome and brain mechanisms for the attribution of mental states to animated figures. Brain, 125, 1839-1849. Charlop, M .H., Kurtz, P. F. & Casey, F. G. (1990). Using aberrant behaviors as reinforcers for autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis, 23, 163-181. Chartrand, T. L. & Bargh, J. A. (1999). The chameleon effect: The perceptionbehavior link and social interaction. Journal of Personality and Social Psychology, 76, 893-910.

20

Cohen, D. J. & Johnson, W. T. (1977). Cardiovascular correlates of attention in normal and psychiatrically disturbed children. Archives of General Psychiatry, 34, 561567. Colman, R. S., Frankel, F., Rivito, E. & Freeman, B. J. (1976). The effects of fluorescent and incandescent illumination upon repetitive behaviors in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 6(2), 157-162. Courchesne, E., Chisum, H. & Townsend, J. (1995). Neural activity-dependent brain changes in development: Implications for psychopathology. Development and Psychopathology, 6, 697-722. Critchley, H. D., Daly, E. M., Bullmore, E. T., Williams, S. C. R., van Amelsvoort, T., Robertson, D. M. et al (2000). The functional neuroanatomy of social behavior: changes in cerebral blood flow when people with autistic disorder process facial expressions. Brain, 123, 2203-2212. Dawson G. (1991). A psychobiological perspective on the early socio-emotional development of children with Autism. In: S. Toth & D. Cicchetti (Eds.), Rochester Symposium on Developmental Psychopathology (Vol. 3, pp. 207-234). Mahwah, NJ: Erlbaum. Dawson, G. & Adams, A. (1984). Imitation and social responsiveness in autistic children. Journal of Abnormal Child Psychology, 12(2), 209-226. Dawson, G. & Galpert, L. (1990). Mothers use of imitative play for facilitating social responsiveness and toy play in young autistic children. Development and Psychopathology, 2, 151-162. Dawson, G. & Lewy, A. (1989), Arousal, attention and the socio-emotional impairments of individuals with Autism. In: G. Dawson (Ed.) Autism, nature, diagnosis and treatment (pp. 49-74). New York: Guilford, Dawson, G., Toth, K., Abbott, R., Osterling, J., Munson, J., Estes, A. et al (2004). Early social attention impairments in Autism: Social orienting, joint attention, and attention to distress. Developmental Psychology, 40 (2), 271-283. Dawson, G., Webb, S. J., Carver, L., Panagiotides, H., McPartland, J. (2004). Young children with Autism show atypical brain responses to fearful versus neutral expressions of emotion. Developmental Science, 7(3), 340-359. Delprato, D.J. (2001). Comparisons of discrete-trial and normalized behavioral language interventions for young children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31(3), 315-325. Dissanayake, C., Sigman, M. & Kasari, C. (1996). Long-term stability of individual differences in the emotional responsiveness of children with Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 1-8.

21

Eimas, P., Siqueland, E., Jusczyk, P. &Vigorito, J. (1971). Speech perception in infants. Science, 171, 303-306. Field, T., Field, T., Sanders, C., & Nadel, J. (2001). Children with Autism display more social behaviors after repeated imitation sessions. Autism, 5(3), 317-323. Frith, U. & Happe, F. (1994). Language and Communication in Autistic Disorders Philosophical Transactions: Biological Sciences; 346(1315), 97-104. Gerland, G. (1997). A real person: Life on the outside (trans. By J. Tate), London: Souvenir Press. Gergely, G. & Watson, J. S. (1999). Early socio-emotional development: Contingency perception and the social bio-feedback model In: P. Rochat (Ed.), Early Social Cognition: Understanding others in the first months of life (pp. 10011136). Mahwah, NJ: Erlbaum. Gillingham, G. (1995) Autism: Handle with care. London: Future Horizons. Goren, C. C., Sarty, M. & Wu, P. Y. (1975). Visual following and pattern discrimination of face-like stimuli by newborn infants. Pediatrics, 56(4), 544549. Goldsmith, D. F. & Rogoff, B. (1997). Mothers and toddlers coordinated joint focus of attention: Variations with maternal dysphoric symptoms. Developmental Psychology, 33, 113-119. Grandin, T. (1986). Emergence: Labeled autistic. Novato, CA: Arena Press. Greenspan, S. I. & Wieder, S. (1998). The child with special needs: Encouraging intellectual and emotional growth. Cambridge, MA: Perseus Publishing. Haith, M. M., Bergman, T., &Moore, M. J. (1979). Eye contact and face scanning in early infancy. Science, 198, 853-855. Happe, F. (1999). Autism: cognitive deficit or cognitive style? Trends in Cognitive Neurosciences, 3(6), 216-222. Heider, F. & Simmel, M. (1994). An experimental study of apparent behavior. American Journal of Psychology, 57, 243-259. Hirstein, W., Iverson, P. & Ramachandran, V. S. ( 2001). Autonomic responses of autistic children in response to people and objects. Proc. R. Soc. Lond. B, 268, 18831888. Hobson, R. P., Ouston, J. &Lee, A. (1988) Whats in a face? The case of Autism. British Journal of Psychology, 79, 441-453. Hogan, B. & Hogan, W. (2004). The Son-Rise Program Social Developmental Model. Sheffield, MA: The Autism Treatment Center of AmericaTM (available from the authors).

22

Hutt, C. & Hutt, S. J. (1970.) Stereotypies and their relation to arousal: A study of autistic children. In: C. Hutt & Hutt S. J. (Eds.), Behavior Studies in Psychiatry (pp. 175-204). New York: Pergammon Press. Hutt, C., Hutt, S. J., Lee, D. & Ounsted, C. (1964). Arousal and childhood autism. Nature, 28(204), 908-909. Infant Health and Development Program (1990), Enhancing the outcomes of low birthweight, premature infants: A mult-isite randomized trial. Journal of the American Medical Association, 263, 3035-3042. Johnson, M. H., Halit, H., Grice, S. J., & Karmiloff-Smith, A. (2002). Neuroimaging of typical and atypical development: A perspective from multiple levels of analysis. Developmental Psychopathology, 41, 521-536. Jolliffe, T. & Baron-Cohen, S. (1997). Are people with autism and Asperger syndrome faster than normal on the Embedded Figures Test? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 527-534. Jones, R. S. P., Quigney, C. & Huws, J. C. (2003). First-hand accounts of sensory perceptual experiences in Autism: a qualitative analysis. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 28(2), 112-121. Kaiser, A. P. & Hancock, T. B. (2003). Teaching parents new skills to support their young childrens development. Infants and Young Children, 16(1),9-21. Kaiser, L. K., Carter, C. M., & Koegel, R. L. (2003). Teaching children with autism self-initiations as a pivotal response. Topics in Language Disorders, 23(2), 134-145. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective content. Nervous Child, 2, 217225. Kasari, C., Sigman, M., Mundy, P. & Yirmiya, N. (1990). Affective sharing in the context of joint attention interactions of normal, autistic and mentally retarded children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 20, 87-100. Kaufman, B. N. (1976). Son-Rise. New York: Harper-Collins. Kaufman, B. N. (1981). A miracle to believe in. New York: Ballantine Books. Kaufman, B. N. (1994). Son-Rise: The miracle continues. Tiburon, CA: H. J. Kramer Inc. Kemner, C., Verbaten, M. N., Cuperus, J. M. et al (1995). Auditory event-related brain potentials in autistic children and three different control groups. Biological Psychiatry, 38, 15065.

23

Kemner, C., Verbaten, M. N., Cuperus, J. M., Camfferman, G. &van Engeland, H. (1994). Visual and somatosensory event-related brain potentials in autistic children and three different control groups. EEG Clinical Neurophysiology, 4, 269-285. Kim, J. & Mahoney, G. (2004). The effects of mother's style of interaction on children's engagement: Implications for using responsive interventions with parents. Topics in Early Childhood Special Education, 24(1), 31-38. Klin, A. (1991). Young autistic childrens listening preferences in regard to speech: a possible characterization of the symptom of social withdrawal. Journal of Autism and Developmental Disorders; 21, 29-42. Klin A., (1992). Listening preferences in regard to speech in four children with developmental disabilities. Journal of Child Psychology and Psychiatry; 33, 763769. Klin, A., Jones, W., Schultz, R. & Volkmar, F. (2003). The enactive mind, or from actions to cognition: lessons from Autism. Phil. Trans. R. Soc. Lond. B, 358, 345- 360. Klin, A., Sparrow, S. S., de Bildt, A., Cicchetti, D. V. Cohen, D. J. & Volkmar, F. R. (1999). A normed study of face recognition in Autism and related disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 497-507. Klin A., Volkmar F. R. &Sparrow, S. S. (1992). Autistic social dysfunction: some limitations of the theory of mind hypothesis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 33, 861-876. Koegel, R.L., Dyer, K., and Bell, L.K. (1987) The influence of child-preferred activities on autistic childrens social behavior. Journal of Applied Behavior Analysis; 20(3): 243-252. Koegel, R. L., Koegel, L K. & Carter, C. M. (1998). Pivotal responses and the natural language teaching paradigm. Seminars in Speech and Language, 19(4), 355-371. Koegel, R .L., Koegel, L. K. & Carter, C. M. (1999.) Pivotal teaching interactions for children with Autism. School Psychology Review, 28, 576-594. Koegel, R .L., Koegel, L. K. & McNerney, E. K. (2001). Pivotal areas in intervention for Autism. Journal of Clinical Child Psychology, 30(1), 19-32. Koegel, L. K., Koegel, R .L., Shosan, Y. & McNerny, E. (1999). Pivotal Response Intervention II: Preliminary long-term outcome data. Journal of the Associations for Persons with Severe Handicaps; 24(3), 186-198. Kootz, J. P. & Cohen, D. J. (1981). Modulation of sensory intake in autistic children: cardiovascular and behavioral indices. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 20(4), 692-701.

24

Kootz, J. P., Marinelli, B. & Cohen, D. J. (1982). Modulation of response to environmental stimulation in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 12(2), 185-193. Langdell, T. (1978) Recognition of faces: an approach to the study of Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 19(3), 255-268. Larkin, J. L. & Chartrand, T. L. (2003). Using nonconscious behavioral mimicry to create affiliation and rapport. Psychological Science, 14(4), 334-339. Larkin, J. L., Jefferis, V. E., Cheng, C. M. & Chartrand, T. L. (2003). The chameleon effect as social glue: Evidence for the evolutionary significance of nonconscious mimicry. Journal of Nonverbal Behavior, 27(3), 145-162. Lewis, M. H., Baumeister, A. A. & Mailman, R. B. (1987). A neurobiological alternative to the perceptual reinforcement hypothesis of stereotyped behavior: a commentary on "Self-stimulatory behavior and perceptual reinforcement". Journal of Applied Behavioral Analysis; 20(3), 253258. Lewis, M. &Goldberg, S. (1969). Perceptual-cognitive development in infancy: A generalized expectancy model as a function of the mother-infant interaction. Merrill-Palmer Quarterly, 15, 81-100. Lord, C. (1995) Follow-up of two-year-olds referred for possible Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry; 36(8): 1365-1382 Lovaas, O. I., Koegal, R .L., Simmons, J .Q. & Long, J. S. (1973). Some generalizations and follow-up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166. MacDonald, J. D. (1989.) Becoming partners with children: From play to conversation. San Antonio, TX: Special press. MacDonald, J. (2004). Communicating Partners. London: Jessica Kingsley Publishers. Maestro, S., Muratori, F., Cavallaro, M. C., Pei, F., Stern, D., Golse, B. & PalacioEspas, F. (2002). Attentional skills during the the first 6 months of age in Autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(10), 1239-1245. Mahoney, G. (1992). The Maternal Behavior Rating ScaleRevised. Cleveland. OH: Case Western Reserve University (available from the author). Mahoney, G., Boyce, G., Fewell, R., Spiker, D. & Wheeden, C. A. (1998). the relationship of parent-child interaction to the effectiveness of early intervention services for at-risk children and children with disabilities. Topics in Early Childhood Special Education, 18, 5-17.

25

Mahoney, G. & Perales, F. (2003). Using relationship-focused intervention to enhance the socio-emotional functioning of young children with Autism spectrum disorders, Topics in Early Childhood Special Education, 23, 74-86. Mahoney, G. & Perales, F. (2005). Relationship-focused early intervention with children with pervasive developmental disorders and other disabilities: A comparative study. Developmental and Behavioral Pediatrics; 26(2), 77-85 Malatesta, C. & Izard, C. (1984). The ontogenesis of human social signals: From biological imperative to symbol utilization. In: N. Fox and R. Davidson (Eds.), The psychobiology of affective disturbance (pp.106-216). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Manolson, A. (1995). You make a difference in helping your child learn. Toronto: Hanen Centre. Militerni, R., Bravaccio, C., Falco, C., Fico, C. & Palerno, M. T. (2002). Repetitive behaviors in autistic disorder. European Child and Adolescent Psychiatry, 11(5), 210218. Mills, M. & Melhuish, E. (1974). Recognition of mothers voice in early infancy. Nature, 252, 123-124. Mottron, L., Belleville, S. & Menard, E. (2000). Local bias in autistic subjects as evidenced by graphic tasks: perceptual hierarchization or working memory deficit? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(5), 743-755. Mundy, P., Sigman, M. & Kasari, C. (1990). A longitudinal study of joint attention and language development in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders; 20, 115-128. Mundy, P., Sigman, M. &Kasari, C. (1992). Joint attention, affective sharing and infant intersubjectivity. Infant Behavior and Development, 15, 377-381. Nadel, J. (1992). Imitation et communication chez lenfant autiste et le jeune enfant prelangagier, In: J. Hochman & P. Ferrari (Eds.), Imitation et Identification chez lenfant Autiste (pp. 1-5). Paris: Bayard. Nadel, J., Guerini, C., Peze, A. and Rivet, C. (1999) The evolving nature of imitation as a format for communication. In: Nadel, J. and Butterworth, G. (Eds) Imitation in Infancy. (pp. 209-234) Cambridge: Cambridge University Press. Nadel, J. & Peze, A. (1993.) Immediate imitation as a basis for primary communication in toddlers and autistic children. In: J. Nadel & L. Camiono (Eds,). New Perspectives in Early Communicative Development (pp. 139-156). London: Routledge. Nelson, K. B., Grether, J. K., Croen, L. A., Dambrosia, J. M., Dickens, B. F., Jelliffe, I. L. et al (2001). Neuropeptides and neurotrophins in neonatal blood of children with Autism or mental retardation. Annals of Neurology, 46, 597-606.

26

Nijhof, G., Joha, D. & Pekelharing, H. (1998). Aspects of stereotypic behavior among autistic persons: A study of the literature. The British Journal of Developmental Disorders; 44(1), 3-13. Osterling, J. & Dawson, G. (1994). Early recognition of children with Autism: A study of first birthday part home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders; 24, 247-257. Osterling, J., Dawson, G. & Munson, J. (2002). Early recognition of one year old infants with Autism spectrum disorders versus mental retardation: A study of first birthday party home videotapes. Development of Psychopathology, 14, 239-252. Panksepp, J., Nelson, E. & Siviy, S. (1994). Brain opioids and mother-infant social motivation. Acta Paediatrica Suppliment, 397, 40-46. Papousek, H. &Papousek, M. (1977). Mothering and cognitive head-start: Psychobiological considerations. In: H. R. Schaffer (Ed.), Studies in mother-infant interaction: The Loch Lomand Symposium (pp. 63-85). London: Academic Press. Pelphrey, K. A., Sasson, N., Reznick, S., Paul, G., Goldman, B. D. & Piven, J, (2004). Visual scanning of faces in Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32 (4), 249-261. Piaget, J. (1952). The Origins of Intelligence in Children. New York: International Universities Press. Piaget, J. (1963). The Psychology of Intelligence. Totowa, NJ: Littlefield, Adams & Co. Pierce, K., Muller, R-A., Ambrose, J., Allen, G. & Courchesne, E. (2001). Face processing occurs outside the fusiform face area in Autism: Evidence from functional MRI. Brain, 124,2059-2073. Raymond, G. V., Vauman, M. L. & Kemper, T. L. (1996), Hippocampus in Autism: A Golgi analysis. Acta Neuropathologica, 91, 117-119. Reiber, C. & McLaughlin, T. F. (2004), Classroom interventions: Methods to improve academic performance and classroom behavior for students with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Journal of Special Education, 19(1), 1-13. Ring, H., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Williams, S., Brammer, M., Andrew, C. et al (1999). Cerebral correlates of preserved cognitive skills in Autism: A functional MRI study of Embedded Figures Task performance. Brain, 122, 1305- 1315. Rogers, S. J. & Pennington, B. F. (1991). A theoretical approach to the deficits in infantile autism. Developmental Psychopathology, 3, 137-162. Rollins, P. R. (1999). Early pragmatic accomplishments and vocabulary development in preschool children with Autism. American Journal of SpeechLanguage Pathology, 8, 181-190.

27

Rollins, P. R. & Snow, C. E. (1998), Shared attention and grammatical development in typical children and children with Autism. Journal of Child Language, 25, 653- 673. Schilling, D. L. & Schwartz, I. S. (2004). Alternative seating for young children with Autism spectrum disorder: Effects on classroom behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders; 34(4), 423-432. Schultz, R. T. (2005). Developmental deficits in social perception in Autism: the role of the amygdala and fusiform face area. International Journal of Developmental Neuroscience, 23, 125-141. Schultz, R. T., Romanski, L. & Tsatsanis, K. (2000). Neurofunctional models of autistic disorder and Aspergers syndrome: clues from neuroimaging. In: A. Klin, F.R. Volkmar, & Sparrow, S. S. (Eds.), Aspergers Syndrome (pp. 179-209). Plenum Press: New York. Shah, A. & Frith, U. (1983). An islet of ability in Autism: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 24, 61320. Sheinkopf, S. J. & Siegel, B. (1998), Home-base behavioral treatment of young children with Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders; 28(1), 15- 23. Sherman, J., Barker, P., Lorimer, P., Swinson, R. & Factor, D. C. (1987). Treatment of autistic children: Relative effectiveness of residential, out-patient and home- based interventions. Child Psychiatry and Human Development, 19(2), 109-125. Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, mindsight and neural integration. Infant Mental Health, 22 (1-2), 67-94. Sigman, M. & Ruskin, E. (1997). Joint attention in relation to language acquisition and social skills in children with Autism. Paper presented at the Society for Research in Child Development. Washington, DC. Cited in: Mundy, P. and Markus, J. (1997) On the nature of communication and language impairment in Autism. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews; 3(4), 343- 349. Siller, M. & Sigman, M. (2002). The behaviors of parents of children with Autism predict the subsequent development of their childrens communication. Journal of Autism and Developmental Disorders; 32 (2), 77-89. Simion, F., Valenza, E., Umilta, C. & Dalla Barba, B. (1998). Preferential orienting to faces in newborns: a temporal-nasal asymmetry. Journal of Experimental Psychology Human Perception and Performance, 24(5), 1399-1405. Spiker, D., Boyce, G.C. & Boyce, L. K. (2002). Parent-child interactions when young children have disabilities. International Review of Research in Mental Retardation, 25, 35-70.

28

Stern, D. N. (1977). The first relationship: Infant and mother. Cambridge MA: Harvard University Press. Thelen, E. (1979.) Rhythmical stereotypies in normal human infants. Animal Behavior, 27, 699-715. Tiegerman, E. & Primavera, L. H. (1982) Object manipulation: An interactional strategy with autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders; 11(4), 427-438. Tiegerman, E. and Primavera, L.H. (1984) Imitating the autistic child: Facilitating communicative gaze behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders; 14(1): 27-38. Tomasello, M. (1995). Joint attention as social cognition. In: C. Moore & P. Dunham (Eds.),Joint attention: Its origins and role in development (pp. 103-130). NJ: Hillsdale, Erlbaum, Tordjman, S., Anderson, G. M., McBride, P. A., Hertzig, M. E., Snow, M. E., Hall, L. M. et al (1997). Plasma beta-endorphin, adrenocorticotropin hormone, and cortisol in Autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(6), 705-15. Townsend, J. & Courchesne, E. (1994). Parietal damage and narrow spot-light spatial attention. Journal of Cognitive Neuroscience; 6, 220-232. Trevarthan, C. & Aitken, K. (2001). Infant intersubjectivity: Research, theory and clinical applications. Journal of Child Psychology, 42(1), 3-48. Trivette, C. M. (2003). Influence of caregiver responsiveness on the development of young children with or at risk for developmental disabilities. Bridges, 1(3), 1-13. Turner, M. (1999). Repetitive behavior in Autism: A review of psychological research. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 40, 839-849. Uzgiris, I .C. (1981). Two functions of imitation during infancy. International Journal of Behavioral Development, 4, 1-12. Vygotsky, L. S. (1978). Mind in Society: The Development of Higher Psychological Processes (Trans. and Eds. M. Cole, V. John-Steiner, S. Scribner & E. Soubourne). Cambridge, MA: Harvard University Press. Weeks, S. & Hobson, R. (1987). The salience of facial expressions for autistic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, 137-151. Werner, E., Dawson, G., Osterling, J. & Dinno, H. (2000). Recognition of Autism spectrum disorder before one year of age: A retrospective study based on home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30, 157-162.

29

Wertsch, J. (1985). Culture, Communication and Cognition: Vygotskian Perspectives. Cambridge: Cambridge University Press. Willemsen-Swinkels, S., Buitelaar, J. K., Dekker, M. & van Engeland, H. (1998.) Subtyping stereotypic behavior in children: The association between stereotypic behavior, mood and heart rate. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28(6), 547-557. Williams, D. (1988). Autism and sensing. London: Jessica Kingsley Publishers. Williams, D. (1994). Nobody nowhere. New York: Perennial. Williams, K. (2004). The Son-Rise Program intervention for autism: An investigation into prerequisites for evaluation and family experiences. PhD Summary, University of Edinburgh, UK.

30