Coagulao

No subendotlio tem o colgeno, membrana basal, fator de Von Wilebrand, microfibrilas, elastina (estas duas ultimas sofrem ao da serotonina causando vasoconstrio), mucopolissacardeos e fibronectina. No endotlio existe o receptor de protena C e a trombomodulina (importante para que haja ativao de protena C). a trombina junto com a trombomodulina ativa a protena C que se liga ao seu receptor e respolsvel pela anticoagulao natural. No endotelio tambm existe a protena S que um co-fator da protena C. A causa mais importante de trombofilia a presena do fator 5 de Liden. Ele insensvel a ao da protena C ativada, por isso que o paciente com deficincia deste fator daz tromboembolismo. No endotlio ainda existe a antitrombina (se esta no existir a heparina no tem nenhuma ao). Tambm existe um inibidor da via do fator tissular (parte mais importante do desencadeamento do mecanismo de coagulao). Existe fator de Von Wilebrand presente no plasma, responsvel por adeso da plaqueta e responsvel por carregar fator VIII. No plasma ainda existe o fator tissular ou III que o que inicia o processo de coagulao. Existem as prostaclicnas e NO, responsveis pela vasodilatao e inibio da agregao plaquetria. um sistema bastante complexo. Quando h leso do vaso, ocorre exposio do colgeno e do fator de Von Wilebrand (inclusive o circulante, que se liga ao colgeno do subendotlio), na plaqueta existem marcadores: o complexo GP1. Todas essas lipoprotenas so chamadas de integrinas, que so receptores que s funcionam se tiver um agente de ligao. O agente ligante do GP1 um domnio do Fator de Von Wilebrand, com a ligao ocorre adeso da plaqueta ao endotlio. OBS: nesta fase existem drogas chamadas anti adesivos plaquetrios. Pouco usados ainda. Aps adeso da plaqueta ocorre a ativao da GPIIb (tabm chamada GPIIIa). Quando esta glicoprotena ativada, ela se liga no domnio do fator de Von Wilebrand e faz com que a adeso plaquetria seja definida, ou seja, seja completada. Se no houver esta segunda adeso, as plaquetas vo ser facilmente limpadas do endotlio. Para que haja fixao da plaqueta necessrio que haja o GPIIb-IIIa. A segunda funo plaquetria sua agregao, que fundamentalmente dependente da GPIIb-IIIa, que se liga a um agente de ligao entre uma plaqueta e outra que o fibrinognio. Isso culmina com a formao do cogulo. Quando tem todo esse processo sem a necessidade desses ligantes e for do endotlio, ocorre a chamada coagulao intravascular disseminda. Junto coma agregao plaquetria, existe a liberao por estas de fatores de VON Wilebrand, fator V, que fazem com que o processo de coagulao iniciado pelo fator tissular no subendotlio. O fator tissular, junto com, a fator VII ativado, inicialmente independente da plaqueta, inicia a cascata de coagulao. A plaqueta: Tem glicogen Glicoclix Lisossoma Membrana plasmtica e o sistema aberto ou canalicular, que joga na circulao os grnulos eletrodensos contendo ADP, clcio e serotonina, alm disso existem os grnulos especficos, que contem fibrinognio, fator V, fator e Von, fibronectina, anagonista de heparina, PDGF. Mitocndrias

Sistema tubular denso Filamentos submembrana

OBS: o fibrinognio o fator I, pr-trombina o fator II, o fator III o fator tissular e o fator IV o clcio. MECANISMO DE COAGULAO: a partir do fator tissular. 1. Leso vascular com liberao do fator tissular (antigamente chamada de tromboplastina tissular ou fator III plaquetrio). 2. Esse fator tissular se liga ao fator VII ativado formando um complexo enzimtico, que um potente ativador do fator X e fator IX (agindo diretamente na via intrnseca). 3. O fator IX ativado, junto co o fator VIII e de Von Wilebrand, fornecem a poro anticoagulante do fator VIII e forma um complexo responsvel pela ativao do fator X. NA VIA INTRNSECA. 4. O fator X ativado, junto com fator V ativado, vai ser responsvel pela ativao do fator II, que a prtrombina. OBS: a via intrnseca quando o sangue entra em contato com o vaso lesado, atravs do fator XII ou faotr de contato, que ativa o fator XI que ativa a cascata de coagulao. Este ativava o fator IX, que junto com fator VIII ativada o fator X. A funo de tanto a via extrnseca e a intrnseca a ativao do fator X, nesta fase chamada de VIA COMUM DA COAGULAO. 5. A Pr-trombina forma a trombina, a partir daqui a coagulao se da imediatamente. 6. A trombina converte o fibrinognio em um monmero de fibrina 7. Existe polimerizao do monmero de fibrina, que responsvel pela formao do cogulo propriamente dito. 8. Esta fibrina precisa ser estabilizada pelo fator XIII de coagulao, que ativado pela trombina. A trombina funciona como mecanismo de feedback, a qual ativa fator VIII, fator V e fator XI, comeando a ser feita uma manuteno da via intrnseca da coagulao. Um indivduo para de sangrar pela via extrnseca, porm a manuteno dessa hemostasia continuada pela via intrnseca. Existem os inibidores diretos da trombina, do fator VII ativado, fator X. So as drogas usadas atualmente. Existem inibidores diretos e indiretos (heparina, porque depende da existncia da antitrombina, pois potencializa sua ao) da trombina. O principal mecanismo de anticoagulao natural a protena C. A trombina se liga a trombomodulina, que por sua vez ativa a protena C. esta ativada age sobre o mecanismo da coagulao. Ela necessita da presena da protena S como co-fator. Esta protena C ativada inibe fator VIII e fator V. ao esmo tempo, a protena C ativada inibe o inibidor do ativador do plasminognio tecidual, acarretamento maior fibrinlise do cogulo. FARMACOLOGIA DA COAGULAO Concentrados de fator VIII e fator IX: a UI/mg vVarivel de acordo com gerao e fabricante o Concentrado do fator oito combinante, 1, 2, 3 gerao. o Concentrados de fator VIII derivados do plasma o Concentrados de fator VIII E fator de Von derivados do plasma o Concentrados do fator IX o Concentrados do complexo fator IX derivados do plasma o Cincetrado do complexo do fator IX derivado do plasma ativado (FEIBA). Usados principalmente em pacientes que tem Ac anti-fator VIII ou fator IX, chamados inibidores.

Fator VII ativado recombinante.

Os concentrados de fatores so usados de acordo com atividade do fator pretendida: 25 a 30% de atividade do fator para ter mnimo sangramento Tratamento ou preveno de sangramento grave ou manuteno, deve-se fazer clculo para manter atividade de pelo menos 50% da atividade do fator Pacientes com sangramento, risco de vida, ou cirurgia ortopdica, procedimento diagnstico ou pssangramento, deve-se calcular a concentrao para manter atividade do fator entre 80 a 100%.

Pode-se usar 2 a 3 unidades de concentrado, at 12 undiades nas prximas 24 horas, dependen da inteno. O fator VIII daz acrscimo de cerca de 2% paa cada 0.02 UI/ml por unidade de fator/kg de peso. O fator IX faz uma crscimo de cerca de 1% por unidade de fator/kg de peso, posque este ultimo se difunde no extravascular. Por isso deve-se usar quase o dobro de fator IX do que o fator VIII. O fator VIII administrado a cada 12 a 24 horas, enquanto o IX de 13-26 horas. OUTRAS FONTES DE FATORES: Fibrinognio: crioprecipitado, PFC, concentrado de fator I Fator II ou prtrombina: PFC, concentrado de complexo de fator IX Fator V ou fator lbil: plasma fresco congelado (PFC) Fator VII: fator VII recombinante, PFC, cencontrado do complexo de fator IX Fator VIII (anti-hemoflico): concentraod de fator VIII Fator de Von: crioprecipitado ou PFC Fator IX: concentrado de fator IX ou PFC Fator X: PFC ou concentrado do complexo de faotr IX Fator XI (hemofilia C): PFC ou concentrado de Fator XI Fator XIII (estabilizador de fibrina): PFC, crioprecipitado, concentrado de Fator XIII

Fatores II, VII, IX e X so dependentes de vitamina K. PLAQUETAS: O GPIa (presente na membrana da clula) faz adeso direta da plaqueta ao colgeno. As plaquetas tem membrana fosfolipdica. Quando existe leso desta membrana, ocorre estmulo inflamatrio, ativao da fosfolipase A2, com formao do cido araquidnico. Atravs dele formam-se as prostaglandinas, atravs da COX1 ou COX2. Isso origina a formao de isomerases especficas tissulares. PGI2: age no endotlio, rim, plaquetas.

O endotlio exposto causa ativao plaquetria. Ao mesmo tempo tem ativao do sistema de coagulao, com formao do trombo no local. Com a ativao plaquetria, atravs da tromboxano A2, causa ativao da GPIIB-IIIA. A plaqueta, tambm libera ADP que tambm ativa a GP. AAS inibe a ao do tromboxano A2. No existe antgeno, pois age em todas as plaquetas vivas, no acometendo as plaquetas que esto sendo produzidas. A dipiridona, ticlopidine e clopidogrel inibem a ao da ADP. Os inibidores diretos da trombina inibem a trombina, resultando em inativao do GPIIB-IIIA. Os antagonistas de GPIIB-IIIA inibem a agregao plaquetria. ANTAGONISTAS GPIIB-IIIA:

Abciximab (ReoPro): anticorpo monoclonal que inibe rapidamente a agregao e recupera-se este efeito em 24-48 horas Tirofiba: derivado no peptdico da tirosina com vida mdia de 1,6 horas e reverso aps 4 horas. Eptifibatide: heptapeptdeo cclico com fontes disulfidicas, sinttico, rpido inicido de ao e reduz em 50% aps 4 horas.

CAUSAS DE HIPERCOAGULABILIDADE: Defeito no fator V de Laiden, mais comum 40-60% Mutao do gene da protrombina: frequncia de 10% Deficincia de protean C: frequncia de 5-10% Deficincia de protena S Deficincia de antitrombina III Disfibrinogenemia: rara 1%

ADQUIRIDAS: Gestao Anticoncepcionais Sndrome antifosfolipdica Neoplasias Hiperhomocisteinemia Doena inflamatria GI Doenas mieloproliferativas Estgiops-operatrio, estase venosa, imobilizao Sndrome nefrtico Hemoglobinria paroxstica noturna Concentrados de fator IX Diminuio da glicosilceramida (protena que modula a protena C)

A investigaod e trombofilia feita: Hemograma, VHS, leucocitose, plaquetas o Se tiver anemia leucoeritrobldtica sugere neoplasia Dosagem de protenas e fibrinognio TP e TTPa Anticorpos anti-cardiolipina e anti beta2 glicoprotena Tompo de tormbina e de reptilase Resistncia a protena C ativada DNA para o fator V de Leiden: s este faz confirmao, ou seja, somente observando alterao gentica no DNA. Dosagem de antitrombina imunolgica e funcional Dosagem de protena C e protena S Anlise do gene da protrombina para a variante G20210A Hemocistena plasmtica Imunofenotipagem para CD55 e CD59 Dosagem de dmeros D.: mostra se existe formao de fibrina circulante no sangue.

HEPARINA: No fracionada pode ser usada SC ou IV

o Dose inicial IV em bolo de 80 U/kg seguida de 18 U/kg IV ou com 17.500 unidades 2 vezes ao dia SC Fondaparinx: inibidor direto do fator X ativad o 7,5 mg 1 vez ao dia Heparina de baixo peso molecular: o Enoxaparina SC dirio ou 2x ao dia o Deltaparina o Nadroparina o Tinzaparina o Ardeparina

VITAMINA k Fundalemtnal para produo do fatores II, VII, IX, X e fator de anticoagulao (protena C, S e protena Z). Prazominognio: todos os fatores de coagulao sem serem ativados, ou seja, sem carboxilao. Quando usa inbidores da vitamina K h produo elevada desses prazominognios. Deve ocorrer a formao de vitamina K2 em hipxido de vitamina K. existe uma enzima chamada hipxido redutase, que na presena de vitamina K a transforma em vitamina K H2, responsvel pela formao do prazominognio inativo. O efeito anticoagulante da varfarina pode ser revertido pela vitamina K1 que est nos alimentos. ANTICOAGULAO: Iniciar com heparina e antivitamina K. Deve ser iniciado desta forma porque se comear antes com antivitamina K, as substncias que sero inibidas antes dos fatores de coagulao, podem gerar inibio da protena C e S, podendo aumentar o processo de coagulao. Monitorar com TP (RNI) Suspender heparina 2 dias aps se atingir o RNI desejado. Geralmente usa-se heparina por 5 dias. Se dado s vitamina K pode ter necrose em vrios locais, decorrentes da no ao da protena C e protena S. como se o paciente no tivesse estas protenas.

DROGAS ANTICOAGULANTES: dosagem pessoal. Varfarina Dicumarol Marcoumar: mais barato, leva sete dias para recuperar ao Indanediona e derivados

Agonistas de vitamina K: AAS Fenibutazona Disulfiran-Cimetidina Meronidazol

Antagonistas de vitamina K: Barbituratos Rimfampicina

ANTICOAGULAO:

A vitamina K1 reduz em 6 horas e reverte em 24 horas, VO ou IV Os inibidores diretos de trombina so: hirudina, fragmentos sintticos de hirudina (hirugen...), debigatran (eliminao renal e podem ser usados em pacientes hepatopatas). Inibidores direto do fator Xativado: o Rivaroxaban: 15 mg/2x/dia/3 semanas, aps 1x/dia o Apixaban: 10 mg/2x/dia na primeira semana. Vida mdia de 12 horas.

INIBIDORES DA FIBRINLISE: cido epsilonaminocaprico (psilon) cido tranexmico (Transamin): importante em sangramento ps-operatrio, pois faz usar menos transfuso, menos plasma congelado.