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III-015 ESTUDO DE FATORES DE RISCOS AMBIENTAIS RELACIONADOS AOS MICRORGANISMOS PATOGNICOS EXISTENTES NOS RESDUOS SLIDOS DE SERVIOS DE SADE
Ada Cristina do Nascimento Silva(1) Engenheira Sanitarista pela Universidade Federal da Bahia. Mestre em Tecnologia Ambiental e Recursos Hdricos pelo Departamento de Engenharia Civil e Ambiental da Faculdade de Tecnologia da Universidade de Braslia. Consultora do Departamento de Engenharia e Sade Pblica (DENSP) FUNASA/MS. Joana D Arc Parente dos Reis Biomdica pela Universidade Federal do Par. Microbiologista Ambiental e de Alimentos do Laboratrio Central de Sade Pblica LACEN/DF (antigo Instituto de Sade ISDF). Ricardo Silveira Bernardes Engenheiro Civil pela Universidade de Campinas. Mestre em Engenharia Civil pela Universidade de So Paulo. Ph.D. em Cincias Agrrias pela Wageningen Agricultural University Holanda. Professor Adjunto da Faculdade de Tecnologia e do Mestrado em Tecnologia Ambiental e Recursos Hdricos da Universidade de Braslia. Luiz Roberto Santos Moraes Engenheiro Civil pela Universidade Federal da Bahia e Sanitarista pela Faculdade de Sade Pblica (USP). Mestre em Engenharia Sanitria pela Delft University of Tecnology Holanda. Ph.D. em Sade Ambiental pela University of London. Professor Titular do Departamento de Hidrulica e Saneamento e do Mestrado em Engenharia Ambiental Urbana da Universidade Federal da Bahia. Coordenador do Curso de Engenharia Sanitria e Ambiental da Universidade Federal da Bahia. Endereo (1): SQN, Quadra 406, Bloco N, Apto. 107 - Asa Norte - Braslia - DF - CEP: 70847-140- Brasil Tel: (61) 340-1749 - e-mail: aidasilv@unb.br . RESUMO O presente trabalho tem como objetivo destacar aspectos ambientais relacionados aos microrganismos patognicos presentes nos resduos slidos de servios de sade (RSSS) e a relao direta da possvel persistncia ambiental desses agentes com qualquer agravo a sade humana e ambiental. Foram levantadas caractersticas sobre fatores e condies ambientais de importantes patgenos para a sade pblica, contribuindo, assim, para a possibilidade de estgio ambiental desses agentes. Para a coleta de informaes foi estruturado um questionrio e encaminhado a uma rede de especialistas do Distrito Federal. A formao multidisciplinar da rede de especialistas, composta por infectologista, epidemiologista e microbiologista ambiental, contribuiu para atingir os objetivos propostos. Os resultados destacam como provveis indicadores de contaminao ambiental, agentes pertencentes a microbiota normal humana (patgenos secundrios) e significativos patgenos que no so encontrados permanentemente em hospedeiros sadios (patgenos primrios). A avaliao das caractersticas ambientais associada a alguns microrganismos patognicos destaca a importncia de outros fatores de riscos infecciosos envolvidos no processo transmissivo de doenas a partir do gerenciamento inadequado de RSSS. PALAVRAS-CHAVE: RSSS, Microrganismos Patognicos, Aspectos Ambientais, Etiopatogenia, Avaliao de riscos. INTRODUO Os resduos slidos gerados nos servios de sade (RSSS) tm-se tornado alvo de reflexes sobre os riscos sade pblica e ao meio ambiente devido possvel periculosidade e patogenicidade concernente a sua parcela infectante.

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Apesar dos questionamentos sobre a preocupao dos RSSS, em especial as fraes infectantes, importantes trabalhos confirmam o reconhecimento de riscos desses resduos pela sobrevivncia de agentes dotados de elevada resistncia s condies ambientais. Suberkeropp e Klugg (1974, apud Morel e Bertussi Filho, 1997) identificaram importantes patgenos nos resduos slidos. Nessa pesquisa, a Mycobacterium tuberculosis apresentou um tempo de residncia ambiental de at 180 dias na massa de resduos slidos. Em outro recente estudo sobre RSSS, realizado pela Associao de Pesquisa Japonesa, foi demonstrado a possibilidade de sobrevivncia da dose infectante do vrus da hepatite B ou C, durante uma semana, em uma gota de sangue retirada de uma agulha hipodrmica (Pruss et al., 1999). Diante destes aspectos, destaca-se a importncia da persistncia ou sobrevivncia ambiental de microrganismos patognicos presentes nos RSSS, e seus mecanismos de transmisso de doenas a partir do contato com esses resduos. Inclusive a relevncia dos fatores ambientais relacionados aos agentes biolgicos tem o seu destaque na avaliao de riscos ambientais e humanos, dada a utilizao crescente da disposio final de RSSS no solo. Na anlise dos fatores de riscos associados aos RSSS, Rutala et al. (1989) ressaltaram que o risco de transmisso de doenas infecciosas atravs desses resduos no pode ser definido apenas pela comprovao microbiolgica, sem levar em conta outros fatores, que s podem ser avaliados atravs de estudo epidemiolgico. De maneira a salientar a importncia destes estudos epidemiolgicos, Johnson et al. (2000) apresentaram a transmisso da Mycobacterium tuberculosis em trabalhadores numa estao de tratamento de resduos de servios de sade. Nesse pioneiro relato epidemiolgico, a exposio ocupacional dos trabalhadores pelo agente patognico foi atribuda, principalmente, entrada de material biolgico na estao de tratamento sem a prvia descontaminao. Ampliando a avaliao de riscos associados aos RSSS, Pruss et al. (1999) apresentaram evidncias epidemiolgicas quanto preocupao sobre os resduos infectantes gerados em hospitais. Neste trabalho foi destacado que nos Estados Unidos, um empregado de limpeza de um hospital contraiu bacteremia1 estafiloccica e endocardite por ter sido lesionado com uma agulha. Entretanto, no contexto nacional, as opinies divergentes sobre o risco de periculosidade dos RSSS, na sua maioria, abordam que no existem fatos que comprovem que esses resduos causem doenas nas pessoas nos servios de sade ou nos assentamentos humanos (Zanon, 1990). O mesmo autor destacou a existncia de riscos potencialmente infecciosos dos RSSS apenas quanto aos materiais perfurocortantes, tanto hospitalares quanto domsticos, e os recipientes descartveis contendo cultura. H, ainda, destaque quanto preocupao da transmisso de doenas virticas, como Hepatite B, entre os trabalhadores que atuam na limpeza e remoo de resduos de servios de sade, a partir do contato com materiais biolgicos contaminados (Ferreira, 1995). Para o Brasil, a inexistncia ou escassez de dados sobre o perfil epidemiolgico dos trabalhadores que tm contato direto com os RSSS dificulta as anlises sobre os riscos atribudos a esses resduos. Alm disso, podese afirmar que, os mais expostos ocorrncia de doenas ocupacionais no so devidamente acompanhados pelos rgos de assistncia ao trabalhador, e no mais, na maioria das situaes no h notificao regular ou esses rgos atuam de forma deficiente. OBJETIVO O presente trabalho tem como objetivo estudar aspectos ambientais relacionados aos microrganismos patognicos existentes nos RSSS, em especial as suas fraes slidas infectantes, e a relao da possvel persistncia ambiental desses agentes resultando em agravos sade humana e ambiental. METODOLOGIA Para o cumprimento da metodologia de pesquisa foram convidados cinco profissionais que atuam na rea de infectologia, epidemiologia e microbiologia ambiental. Esses profissionais, denominados de especialistas nesta pesquisa, so provenientes de instituies como Hospital Universitrio de Braslia HUB/UnB, Fundao Nacional de Sade FUNASA, Laboratrio Central de Sade Pblica LACEN/DF e Universidade de Braslia
1

Doena sistmica causada pela invaso e multiplicao do agente na corrente sangnea.

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UnB. Dado o reconhecimento da insuficincia de informaes objetivas referentes ao contexto ambiental dos agentes patognicos, verificou-se a necessidade de aproximaes multidisciplinares na abordagem do problema. Ressalta-se que tambm foram incorporadas s informaes fornecidas pelos especialistas, outras obtidas por meio de levantamento bibliogrfico sobre os principais fatores e condies ambientais dos agentes em estudo. O processo metodolgico proposto, baseado no mtodo Ad hoc de avaliao, permite a formao de grupos de trabalhos, constitudo por profissionais e cientistas de diferentes disciplinas, de notrio saber e conhecimentos prticos, para anlise consensual sobre determinado problema ou questo (Moreira, 1992). Na seleo dos participantes, a reunio de conhecimentos prticos adquiridos pela experincia profissional e, por estarem relacionados a rea de estudo ou anlise do problema, foi um dos pr-requisitos para a formao da rede interativa de comunicao. De forma a ampliar as discusses sobre o tema, e maior rapidez na contribuio do grupo de especialistas, foi utilizado o mtodo de consenso Delphi Tcnica do Grupo Nominal. A execuo dos trabalhos pela Tcnica do Grupo Nominal caracteriza-se num exerccio face-a-face entre os participantes, e tambm permite maior interao no processo de comunicao entre os especialistas, com maior explorao do assunto, destacando contribuies individuais e adicionais no julgamento de uma questo (Linstone e Turoff, 1975; Tommasi, 1994). O trabalho desta etapa foi iniciado, a partir da entrega prvia aos especialistas, do relatrio de apresentao do problema e do questionrio estruturado, com o objetivo de avaliarem a temtica e as informaes e, principalmente, para que tivessem tempo adicional para elaborao das respostas. As questes formuladas abrangeram aspectos e fatores ambientais, comumente, utilizados pelo grupo de microrganismos patognicos presentes nos RSSS. No grupo de patgenos destacam-se as bactrias Escherichia coli, Salmonella typhi, Shigella, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa , Aeromonas sp (hydrophila, sobria, caviae e veronii), Clostridium sp (botulinum, tetani e perfringens), Enterococos fecais, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis, os vrus da Hepatite A, B e C e o fungo Candida albicans. A escolha dos microrganismos patognicos foi realizada a partir de reviso da literatura sobre o assunto, sendo utilizadas informaes especficas sobre caracterizao microbiolgica de RSSS (CETESB, 1983; Trost e Filip, 1985, apud Collins e Kennedy, 1992; Silva, 1993; Haas et al., 1996) e avaliao de riscos de infeco pelos materiais perfurocortantes presentes nesses resduos (Collins e Kennedy, 1987; Turnberg e Frost, 1990; Phillips, 1999; Pruss et al., 1999). Com o objetivo de identificar os principais fatores ambientais relacionados aos agentes biolgicos, foi trabalhada na dinmica de grupo o instrumento metodolgico Matriz de Valorao. Esse instrumento auxiliou na avaliao consensual entre os especialistas para a definio dos microrganismos patognicos com maior significncia em relao aos fatores de risco ambiental e individual. No que se refere a aplicao da Matriz de Valorao foi considerada, na avaliao das informaes pelos especialistas, a escala de importncia com quatro categorias de valorao relacionadas ao estgio ambiental dos agentes (risco ambiental). As quatros categorias definidas foram: sem importncia (0), moderado (1), significativo (2) e muito significativo (3). A avaliao e interpretao dos resultados apresentados pelos especialistas, representados na Matriz de Valorao, permitiu definir, consensualmente, os provveis indicadores de contaminao ambiental, a partir das caractersticas ambientais peculiares relacionados aos microrganismos patognicos. Alm disso, a anlise das informaes descritas no instrumento metodolgico Matriz de Valorao, com auxlio da tcnica de avaliao coletiva, pde tambm contribuir na identificao dos principais patgenos a serem considerados na avaliao de risco ambiental.

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RESULTADOS A Tabela 1 apresenta o ambiente fsico comumente adotado pelos microrganismos patognicos, no contexto de ser identificado o habitat natural dos agentes. Essa tabela retrata a distribuio dos microrganismos nos diferentes ambientes fsicos. Tabela 1: Presena dos microrganismos patognicos no ambiente AMBIENTE FSICO IMPORTNCIA MICRORGANISMO (PESO) PATOGNICO AR GUA SOLO (I) Escherichia coli 0 0 0
(I)

Salmonella typhi
(I)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 1 1 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0

Nulo (0)

Shigella

(I)

Enterobacter Citrobacter Klebsiella

(I)

(I)

Moderado (1)

(I)

Pseudomonas aeruginosa
(I) (I)

Aeromonas sp

Significativo (2)
(I) (I)

Clostridium sp

(I)

Enterococos fecais

Staphylococcus aureus
(II) (II) (II) (III)

Muito Significativo (3)

Mycobacterium tuberculosis Hepatite A Hepatite B Hepatite C

Candida albicans

(I) Bactrias, (II) Vrus e (III) Fungos.

A partir das informaes apresentadas na Tabela 1, observa-se, para a distribuio de pesos adotada, que somente seis espcies dos agentes biolgicos, em estudo, esto presentes livremente no ambiente fsico, sem estarem associados a qualquer tipo de contaminao ambiental. Esses agentes so as enterobactrias Enterobacter, Citrobacter e Klebsiella (encontradas na vegetao), Pseudomonas aeruginosa , Aeromonas sp (hydrophila, sobria, caviae e veronii) e Clostridium sp, enquadradas as espcies botulinum (solo), tetani (solo) e perfringens (gua e solo). Os demais agentes patognicos utilizam o ambiente fsico como provvel veculo de contaminao ambiental, e tm a devida importncia na avaliao como microrganismos indicadores. Ressalta-se que para esta primeira anlise, procurou-se avaliar, de forma genrica, a distribuio dos diferentes agentes no ambiente, e nas informaes posteriores, sero destacadas as formas e fatores especficos de sobrevivncia ambiental relacionados aos microrganismos patognicos. A Tabela 2 apresenta alguns microrganismos patognicos presentes nos RSSS, classificados quanto a etiopatogenia da doena, e suas formas ou estgios de resistncia ambiental. A anlise da importncia dessas informaes permite identificar os agentes biolgicos, caracterizados como patgenos secundrios e primrios, que resistem fora do organismo do hospedeiro, com possibilidade futura de infectar outro indivduo.

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Tabela 2: Etiopatogenia de Alguns Microrganismos Patognicos e Suas Formas de Resistncia Ambiental . MICRORGANISMO ETIOPATOGENIA FORMA OU ESTGIO DE PATOGNICO DAS INFECES RESISTNCIA AMBIENTAL Patgeno secundrio2 Provvel resistncia dessecao Escherichia coli 3 Formao de esporos Clostridium sp (exceto Patgeno primrio perfringens)(*) Patgeno secundrio Formao de aerossis secundrios(**) Staphylococcus aureus Patgeno primrio Formao de aerossis secundrios(**) Mycobacterium tuberculosis (*) C. perfringens faz parte da microbiota humana (habitante comum do trato intestinal do homem) (Murray et al., 1992). (**) Informaes incorporadas por meio de levantamento bibliogrfico (Rouquayrol e Almeida Filho, 1999). Importantes patgenos como a Mycobacterium tuberculosis, causadora da doena infecciosa reemergente tuberculose e Staphylococcus aureus apresentam uma forma de resistncia ambiental bastante favorvel anlise de risco individual, denominada aerossis secundrios (Rouquayrol e Almeida Filho, 1999). Essa forma de suspenso de gotculas envolvidas em poeiras favorece dessecao lenta do agente infeccioso, possibilitando micropoeira em suspenso, contendo o agente, difundir-se a grandes distncias, principalmente para a Mycobacterium tuberculosis, quando prevalecem condies ambientais adequadas ao material de eliminao (ex.: escarro) como o abrigo da luz. O gnero Clostridium sp, para as espcies botulinum, tetani e perfringens, apresenta a capacidade de esporulao, ou seja, estgio de resistncia que garante a maior sobrevida na parte abitica do ecossistema (resistncia s mais adversas condies do meio ambiente). Os esporos so mecanismos fundamentais de penetrao do C. tetani e perfringens em ferimentos no hospedeiro; este evento bastante raro para o C. botulinum (Murray et al., 1992; Pelczar Jr et al., 1996). Vale salientar tambm, que para a bactria Escherichia coli, as condies de provvel resistncia dessecao constitui-se em importante caracterstica na definio de indicadores de monitorizao de contaminao do solo e do lenol fretico na disposio final de RSSS. A Tabela 3 foi apresentada para destacar alguns fatores ambientais relacionados aos diferentes microrganismos patognicos presentes nos RSSS. Os dados dispostos nesta tabela ressaltam condies especficas dos patgenos em superar as adversidades do ambiente. Essas condies contribuem, com relevante significao, na avaliao dos riscos ambientais para com o gerenciamento (tratamento e disposio final) dos RSSS. Como pode ser observado na Tabela 3, no que se refere aos valores de pH associados aos diferentes patgenos, verifica-se faixas amplas desse parmetro. Bactrias como Enterococos fecais e Staphylococcus aureus apresentam os maiores valores de pH, na ordem de 9,6 e 9,8, respectivamente (CETESB, 1984; Roitman et al., 1987). A avaliao dos dados relacionados ao pH (CETESB, 1984; Roitman et al., 1987; Matt et al., 1996) sugere a possibilidade de persistncia de importantes agentes biolgicos como as Enterobactrias (Escherichia coli, Salmonella typhi, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella), exceto Shigella por apresentar grande sensibilidade s condies ambientais, Pseudomonas aeruginosa , Aeromonas sp (hydrophila, sobria, caviae), Clostridium sp (perfringens), Enterococos fecais e Staphylococcus aureus nas caractersticas agressivas dos lquidos percolados provenientes da degradao de resduos, na rea de disposio final de RSSS. Na observao dos resultados, para os valores de temperatura, patgenos primrios como os vrus da Hepatite A (HAV) e B (HBV), apresentam temperatura mxima de sobrevivncia no valor de 60C, com sua
2

Encontrado permanentemente na microbiota normal humana e ser capaz de provocar doenas em hospedeiros com resistncia antiinfecciosa comprometida (Zanon, 1989, Pereira, 1991). 3 Capazes de induzir a doena em hospedeiros sadios, dado o seu potencial de virulncia, e no serem encontrados na microbiota normal humana (Zanon, 1989, Pereira, 1991).

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infectividade4 (Trabulsi, 1998). Para o Enterococos fecais, apesar de sua temperatura mxima de sobrevivncia ser 45C, esse agente consegue sobreviver a temperaturas de 60C durante 30 minutos (CETESB, 1984). O Clostridium sp (perfringens) apresenta significativa temperatura mxima de sobrevivncia (50C) (Roitman et al., 1987). A Mycobacterium tuberculosis apresentou o menor valor de temperatura mxima no valor de 37C. Tabela 3: Fatores ambientais relacionados aos microrganismos patognicos presentes nos RSSS. FATOR AMBIENTAL pH TEMPERATURA(*) AMBIENTE MICRORGANISMO CAPACIDADE DE C PATOGNICO SOBREVIVNCIA MN. MX. MN MX. AER. ANAER NO SOLO . Escherichia coli 4,4 9,0 7 48 X FAC < 24 dias (**) Salmonella typhi 4,5 9,0 5 45 X FAC 1 a > 280 dias Shigella 5,5 7,0 7 46 X FAC 2 a 8 dias Enterobacter 4,4 9,0 7 48 X FAC 4 a 55 dias Citrobacter 4,4 9,0 7 48 X FAC 4 a 55 dias Klebsiella 4,4 9,0 7 48 X FAC 4 a 55 dias Pseudomonas aeruginosa 7,0 8,5 4 43 X FAC ---(***) Aeromonas sp 5,5 9,0 5 41 X FAC --Clostridium sp 5,0 9,0 10 50 X --Enterococos fecais --9,6 10 45 X 8 a 77 dias Staphylococcus aureus 4,0 9,8 6,5 47,8 X FAC --Mycobacterium ------37 X 10 dias a 15 meses tuberculosis Hepatite A ----- 70 60 X 12 dias Hepatite B ------60 X PP (*) Valores associados a sobrevivncia dos agentes com suas infectividades. (**) Cepas patognicas (***) No foi encontrado nenhum dado relacionado ao patgeno. MN: mnimo; MX: mximo; AER: aerbio; ANAER: Anaerbio; FAC: facultativo; PP: permanece vivel por perodos longos Com as condies de persistncia de determinados agentes patognicos, para valores elevados de temperatura, verifica-se que h necessidade de tcnicas adequadas de tratamento dos RSSS, de forma a garantir boa eficcia na destruio microbiana. Para a capacidade de sobrevivncia no solo, tanto nas camadas superficiais como nas subsuperficiais, destacamse agentes como as enterobactrias Escherichia coli (cepas patognicas), Salmonella typhi, Shigella, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella, e Enterococos fecais; e a Mycobacterium tuberculosis; alm dos vrus HAV e HBV (Bond et al., 1981; Bond, 1984; Bonnet et al., 1998; Trabulsi, 1998). Ao analisar as condies ambientais favorveis sobrevivncia dos agentes biolgicos, com faixas amplas de temperatura, metabolismo respiratrio (aerbio, anaerbio e facultativo) e capacidade de sobrevivncia no solo, torna-se evidente a importncia da contaminao ambiental nas reas de disposio final de RSSS, quando h deficincia no controle do gerenciamento desses resduos. Verifica-se, ainda, que para a capacidade de sobrevivncia de importantes patgenos nas camadas superficiais e subsuperficiais do solo, h necessidade de considerar, conjuntamente, os fatores fsicos, qumicos e biolgicos para manuteno desses agentes (Siqueira e Franco, 1988). Todavia, os dados apresentados demonstram a possibilidade de ocorrncia dos diferentes patgenos distribudos pelo solo e, que de certa forma, podem resultar no transporte vertical e horizontal de contaminao.

Capacidade de penetrao e multiplicao ou desenvolvimento dos agentes no hospedeiro ocasionando a infeco (Rouquayrol e Almeida Filho, 1999).

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O conhecimento das caractersticas ambientais especficas destes agentes favorece na definio dos provveis indicadores de contaminao ambiental, para acompanhamento e monitorizao das reas de disposio final de RSSS no solo. CONCLUSO O presente estudo verificou que a possibilidade de agravos sade humana e ambiental, atravs do contato com os RSSS, est associada aos patgenos primrios (caracterizados como os que no so encontrados na microbiota normal humana) e secundrios (agentes que fazem parte da microbiota normal de hospedeiros hgidos). Analisando os resultados, de forma geral, constata-se a possvel associao de riscos ambiental e individual relacionados aos patgenos primrios como os vrus HAV e HBV, as bactrias Clostridium sp (botulinum, tetani e perfringens) e Mycobacterium tuberculosis. Dentre os patgenos secundrios tem-se a Escherichia coli, Enterococos fecais e Staphylococcus aureus. A partir desses resultados, verifica-se que a avaliao de riscos de infeco relacionados aos RSSS, pode estar associada a processos transmissveis de agentes biolgicos particulares, que podem contribuir no aparecimento de doenas. Considerando ainda, o gerenciamento inadequado (manuseio e a disposio final sem qualquer tratamento e controle) das fraes infectantes desses resduos, fica mais acentuada a existncia de fatores de risco. Ressalta-se tambm que, as caractersticas ambientais de alguns dos microrganismos patognicos em estudo sugerem associaes de riscos de infeco, no s quanto aos materiais perfurocortantes, mas outros fatores envolvidos no processo de transmisso de doenas, j que h possibilidade de sobrevivncia de diferentes patgenos na massa de RSSS. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. BOND, W.W., FAVERO, M.S., PETERSEN, N.J., GRAVELLE, C.R., EBERT, J.W. E MAYNARD, J.E. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. The Lancet, v. 1, p. 550-551, 1981. BOND, W.W. Survival of hepatitis B in the environment. JAMA, v. 251, n. 3, p. 397-398, 1984. BONNET, B.R.P., LARA A. I. E DOMASZAK, S.C. Indicadores biolgicos de qualidade sanitria de lodo de esgoto. In: Andreolli, C.V. e Bonnet, B.R.P. (coords.) Manual de Mtodos para Anlises Microbiolgicas e Parasitolgicas em Reciclagem Agrcola de Lodo de Esgoto. Curitiba: SANEPAR, p. 11-26, 1998. CETESB Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Resduos hospitalares. Anais do XII Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitria e Ambiental, Camboriu, Santa Catarina. Rio de Janeiro: ABES, p.176-202, 1983. _______. Estreptococos fecais determinao do nmero mais provvel pela tcnica dos tubos mltiplos. So Paulo: 1 a Reviso, p. 2-4, 1984. COLLINS, C.H. E KENNEDY, D.A. The microbiological hazards of municipal and clinical wastes. Journal of Applied Bacteriology, n.73, p.1-6, 1992. COLLINS, C.H. E KENNEDY, D.A. Microbiological hazards of occupational needlestick and sharps injuries. Journal of Applied Bacteriology, n.62, p.385-402, 1987. FERREIRA, J.A. Resduos slidos e lixo hospitalar: uma discusso tica. Cadernos de Sade Pblica, v. 11, n. 2, p. 314-320, 1995. HAAS, C.N., ANOTAI, J. E ENGELBRECHT, R. S. Monte Carlo assessment of microbial risk associated with landfilling of fecal material. Water Environment Research, v. 68, n. 7, p.1123-1131, 1996. JONHSON, R.K., BRADEN, C.R., CAIRNS, K.L., FIELD, K.W., COLOMBEL, A.C., YANG, Z., WOODLEY, C.L., MORLOCK, G.P., WEBER, A.M., BOUDREAU, A.Y., BELL, T.A., ONORATO, I.M., VALWAY, S.E. E STEHR-GREEN, P.A. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from medical waste. JAMA, v. 284, n. 13, p. 1683-1688., 2000. LINSTONE, H.A. E TUROFF, M. The Delphi Method: Techniques and Applications. Massachusetts: Addison-Wesley Publishing Company, 1975. MATT, MH.M., NITRINI, S.M. E MATT, G.R. Aeromonas relacionadas com infeces no homem: aspectos epidemiolgicos, ecolgicos, laboratoriais, de virulncia e relativos sade pblica. LAES & HAES, n. 104, p. 62-74, 1996.

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