TECNOLOGIAS PSICOSSOCIAIS EM SADE MENTAL: ATENO CRISE NA PSICOSE

MARCUS VINICIUS DE OLIVEIRA SILVA, CHARLENE GOMES DE SOUZA, MARINS SANTOS DE OLIVEIRA, POLLYANA PARANHOS MENDONA, LARA VASCONCELOS HARDMAN

INSTITUTO DE PSICOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

matraga@gmail.com, marinesoliveira2@hotmail.com, larahardman@hotmail.com

charlenegsouza@yahoo.com, pollyana_paranhos@yahoo.com.br,

Resumo

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC) cuja atuao teve incio em Agosto de 2008 e perdura at o presente momento tem como finalidade a proposio de uma nova tecnologia de cuidado em sade mental na abordagem a pacientes psicticos em crise. Seus objetivos abarcam a formao de recursos humanos para lidar com a crise, a oferta de atendimento qualificado de acordo com as necessidades dos usurios e fomento ao processo da Reforma Psiquitrica. Tal interveno vem sendo realizada por duplas de estagirias de Psicologia da Universidade Federal da Bahia em parceria com um Centro de Ateno Psicossocial em Salvador, BA. Sabe-se que a crise um momento de dificuldade, caracterizado pela intensificao da desorganizao psquica do indivduo, ao passo em que h uma diminuio da tolerncia social, compreendendo, desta forma, trs aspectos: o paciente, suas redes sociais e o servio. Nestes perodos de agudizao, os pacientes geralmente abandonam o tratamento, cabendo aos servios re-estabelecer os vnculos com os mesmos. Porm, sabido que os CAPS tm dificuldades em lidar com a crise, principalmente atravs de recursos extra-muros. A crise relacional, neste contexto o manejo desta deve levar em conta as relaes do indivduo com o meio em que vive. O pressuposto orientador do PADAC a intensificao de cuidados, tendo como lcus de atuao, o domiclio. Este, constitui-se como um ponto estratgico, uma vez que nele em que aparecem os tensionamentos advindos das situaes de crise. Cabe aqui salientar que a atuao do PADAC no se limita ao domiclio, mas pretende dar conta do entorno social no qual o indivduo estabelece suas relaes. A abordagem crise visa o acolhimento ao usurio, famlia e o vnculo destes instituio por meio da ateno domiciliar, atravs da manuteno e fortalecimento das redes sociais, do estabelecimento de parcerias com outros servios de sade como PSF e PACS. As intervenes do PADAC so feitas at que o usurio saia do momento de crise e possa freqentar o CAPS ou realizar outras atividades que assegurem seu bem estar. Tal experincia reforou o atendimento crise, a importncia da intensificao de cuidados e do vnculo, como estratgias teraputicas, do investimento nas redes sociais, do atendimento domiciliar e do CAPS como instituio fsica e psquica como referncia para o cuidado em sade mental.

Palavras-Chaves: Sade Mental, Ateno Psicossocial, Crise na Psicose

Introduo

No decorrer da Histria, a relao entre Loucura e Sociedade passou por diversas modificaes. Os manicmios, durante muito tempo, foram a soluo social encontrada para a gesto da loucura, caracterizada pela neutralizao dos sujeitos, atravs do afastamento destes do convvio social. De acordo com a nova legislao brasileira de sade mental, fundamentada na Lei 10.216, que entrou em vigor em 06 de abril de 2001, de autoria do deputado Paulo Delgado (PT-MG), o sistema de atendimento a pessoas com transtorno mental passa a ter como princpio norteador a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por recursos extra-hospitalares, como por exemplo, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). O pressuposto desses servios a re-insero social de seus usurios. Cabe aqui ressaltar que a mudana no apenas no local do tratamento, e sim uma alterao nos paradigmas vigentes atravs da ampliao da tolerncia social com relao aos portadores de transtorno mental, possibilitando a construo de um lugar para o sujeito em desorganizao, dentro do contexto social. A diversidade de transformaes sociais, culturais e institucionais derivadas da Reforma Psiquitrica torna o campo social, por ela constitudo, objeto de grande interesse para o desenvolvimento de novas formas de cuidado em sade. Neste contexto, o presente trabalho tem como objetivo relatar a experincia de um programa de ateno domiciliar em sade mental, cuja aplicao mostrou-se relevante no campo da sade mental, uma vez que se configura como uma tecnologia psicossocial de cuidados em sade mental, voltada para portadores de transtorno mental grave em situaes de crise.

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC)

O Programa de Ateno Domiciliar Crise (PADAC) cuja atuao teve incio em Agosto de 2008 e perdura at o presente momento um programa de estgio do Instituto de Psicologia da UFBA, coordenado pelo Prof. Dr. Marcus Vincius de Oliveira Silva, em parceria com um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da cidade de Salvador. A Reforma Psiquitrica se contrape idia da internao hospitalar, e oferece como alternativa teraputica, cuidados mais intensivos aos usurios de sade mental, que se traduzem na oferta de recursos diferenciados a cada indivduo por meio da ateno domiciliar. Diante disso, os objetivos do PADAC abarcam a formao de recursos humanos capacitados a trabalhar na linha da Sade mental de acordo com os pressupostos da Reforma Psiquitrica, atravs da oferta de atendimento qualificado de acordo com as necessidades dos usurios.

Os quadros de desorganizao mental aguda e grave, que so os casos, segundo a poltica de sade mental brasileira que devem ser atendidos pelo CAPS, so merecedores de todos os investimentos clnicos. Tais casos exigem de quem trabalha com eles um preparo diferenciado com manejos clnicos sofisticados, sendo esse fazer um ponto nevrlgico na construo da reforma e o seu grande desafio. Sabe-se que h uma dificuldade por parte dos servios de sade mental (inclusive os de carter substitutivo) em lidar com a crise, a resposta a essa situao geralmente a internao psiquitrica. com base neste contexto que o objetivo do programa, em especfico, capacitar seus estagirios a lidarem com a crise na psicose, segundo os pressupostos da Reforma psiquitrica atravs da intensificao de cuidados a esses indivduos em profunda desorganizao. A proposta do programa que os estagirios colaborem de forma efetiva com a lgica do CAPS, oferecendo um suporte para o enfrentamento das situaes de crise (agudizaes) dos pacientes, atravs de um investimento mais intenso que envolve o domicilio como lcus de cuidados e como ponto de suporte para o fortalecimento das relaes familiares e das redes sociais. Para uma melhor compreenso da atuao do programa, faz-se necessrio elucidar qual a concepo de crise adotada pelo programa, assim como os demais pressupostos que o orientam.

Por um conceito relacional de crise

A compreenso de crise adotada pelo Programa de Ateno Domiciliar Crise, o de um perodo de agudizao dos sintomas, no qual ocorre uma intensificao da desorganizao psquica do indivduo, ao passo em que a tolerncia social com relao ao indivduo diminui. Compreende trs aspectos: o paciente, suas redes sociais e o servio de sade. Em se tratando das redes sociais, principalmente as famlias dos indivduos, os efeitos dos perodos de agudizao repercutem diretamente, ocasionando a amplificao das ansiedades e inmeros tensionamentos. Com relao aos servios, entende-se que quando h a agudizao dos quadros dos pacientes a tendncia que ocorra uma queda da freqncia dos mesmos instituio, (seja por conta da excessiva desorganizao ou por vnculos frgeis com a instituio) e os CAPS, por diversos motivos, acabam por no conseguir trazer de volta o paciente. Soma-se a esta questo o fato dos CAPS encontrarem dificuldades para lidar com a crise, principalmente por meio de recursos extra-muros. Desta forma, a crise, na perspectiva do PADAC, mais que um conjunto de sintomas psicopatolgicos, a crise no reduzida ao fator psquico, est na ordem do social, como explicitado por Silva (2007) no pargrafo abaixo:
O que aparece para ns como crise so aqueles aspectos que causam alguma ordem de estranheza e uma perturbao social importante (...) a psicose uma questo fundamentalmente social e o que vai parar na porta da emergncia psiquitrica , fundamentalmente, aquilo que corresponde a uma perturbao psquica que gera algum tipo de ressonncia social importante.

muito bvio, no ? Sem ressonncia social, o fato psquico deixa de ser relevante (SILVA,2007, p.52)

A crise relacional, neste contexto, o manejo desta deve levar em conta as relaes do indivduo com o meio em que vive. A idia ento a de que pacientes que "no aderem ao tratamento", quer dizer, que eventualmente tenham vnculos frgeis com o CAPS ou aqueles que por desorganizao excessiva no tenham condies ou no estejam suportando freqentar o servio possam ser abordados em sua residncia durante o perodo de crise. O objetivo lidar com tais pacientes que no vo instituio e, juntamente com esta, alcanar o paciente, estimular a alteridade, oferecendo continncia psicoteraputica ao mesmo, suporte s ansiedades sociais dos familiares, monitoramento da utilizao das medicaes, acompanhamento teraputico e reenlace do paciente e da sua famlia com a instituio, atravs da intensificao de cuidados.

A intensificao de Cuidados conceito e implicaes

Um dos pressupostos orientadores do PADAC a intensificao de cuidados, tendo como lcus de atuao, o domiclio. Segundo Silva (2007), entende-se como intensificao de cuidados, a intensificao do investimento humano, em contraposio idia de tecnologia, aparatos tecnolgicos, parafernlias institucionais e equipamentos. Ainda sobre o conceito de intensificao de cuidados, o autor afirma que:
compreende-se um conjunto de procedimentos teraputicos e sociais direcionados ao indivduo e/ou ao seu grupo social mais prximo, visando o fortalecimento dos vnculos e a potencializao das redes sociais de sua relao, bem como o estabelecimento destas nos casos de desfiliao ou forte precarizao dos vnculos que lhes do sustentao na sociedade. De carter ativo, a intensificao de cuidados trabalha na lgica do um por um e pretende colher o indivduo no contexto de sua vida familiar e social, estabelecendo um diagnstico que respeite a complexidade de cada caso em suas peculiaridades psquicas e sociais. (SILVA, 2007, p.40)

A intensificao de cuidados age em prol das necessidades do sujeito que est em crise, de maneira que se possa produzir uma mudana em sua qualidade de vida e em sua posio no mundo, ao investir na produo de novos espaos de sociabilidade.

A ateno domiciliar em foco

O advento da Reforma Psiquitrica, enquanto um movimento dinmico instituinte, trouxe como um de seus efeitos o deslocamento do papel da famlia, de uma posio de responsabilidade relativa no cuidado do seu membro portador de transtorno mental, para uma responsabilizao direta sobre o mesmo o que se configura como uma alterao nas dinmicas relacionais, no cerne familiar. No cabendo classificar os conflitos da dinmica familiar como causa ou conseqncia do transtorno mental, sabe-se que, no campo da sade mental, a famlia ocupa uma

posio preponderante, decisiva e inegvel tanto no estado de sade dos sujeitos, como nas possibilidades de sucesso do tratamento. Contribuir para o fortalecimento dos seus vnculos familiares e estar todo o tempo atento para o estado dessa famlia, traz benefcios no s para o sujeito, como para as pessoas que esto sua volta e evidencia a importncia de que o acompanhamento se estenda para todos aqueles que esto no domiclio. Assim, considerando os diversos modos de assistncia e necessidades dos sujeitos, a ateno domiciliar aparece enquanto uma das estratgias que visa oferecer o suporte e a integralidade do cuidado, prezados e buscados na sade mental. Segundo Santos e Kirschbaum (2008),
O processo de adentrar o domiclio dos usurios requer preparo, habilidades de comunicao, tica profissional, conhecimento dos mecanismos para prover famlia uma assistncia de cunho educativo, pautados em aes de preveno e principalmente de promoo sade da populao, assim como, maiores esclarecimentos acerca das relaes entre espao pblico e privado concebidos por usurios e profissionais de sade de modo no necessariamente coincidente, trazendo conseqncias importantes para a implementao das prticas de sade coletiva no pas.

O forte investimento para a consolidao de uma rede substitutiva em sade mental dialoga com a crescente transformao das prticas do cuidado que a ateno domiciliar tem buscado firmar (Freire, 2006). Esta aparece enquanto campo de articulao entre o surgimento de novas tecnologias e funes para os tcnicos e as necessidades das famlias. O cuidado no domiclio constitui-se como um ponto estratgico, uma vez que nele em que aparecem os tensionamentos advindos das situaes de crise. Cabe aqui salientar que a atuao do PADAC no se limita ao domiclio, mas pretende dar conta do entorno social no qual o indivduo estabelece suas relaes.

A clnica psicossocial da psicose

Nos dizeres de Melman (2001), o cuidado e acolhimento daqueles que adoecem mentalmente de forma grave, constitui-se como um desafio para o qual nossa sociedade no est preparada. Sendo assim, o universo familiar desses indivduos permeado pelo preconceito e excluso. O surgimento de um membro familiar com transtorno mental intensifica a insegurana e o desconforto, uma vez que a enfermidade apresenta-se como uma ruptura na trajetria existencial, os familiares experimentam uma vivncia de catstrofe, que desestrutura as formas habituais de enfrentamento, gerando conflitos e dvidas.
Uma enfermidade mental desafia esse poder, gera muita tenso, estimula sentimentos de impotncia e vitimizao, alimenta amarguras. Naqueles casos em que a gravidade do quadro maior e a durao dos sintomas se prolonga por muito tempo, os repetidos fracassos sociais dos pacientes, as dificuldades de comunicao e interao, os freqentes insucessos nos tratamentos produzem mais frustrao e desespero e so um convite para um progressivo isolamento da vida comunitria. Suas prprias vidas ficam esvaziadas, muito aqum de suas possibilidades existenciais. (Melman, 2001, p.20)

O atendimento de casos graves demanda a administrao de situaes sociais complexas que no so compatveis com as simplificaes analticas encontradas nos dispositivos clnicos tradicionalmente disponveis. Nesta nova proposta, a constituio de uma rede de servios substitutivos, demanda que os agentes tcnicos revejam os seus saberes e prticas. Neste sentido, importante recorrer ao conceito de tecnologias de produo da sade, proposto por Merhy (1997), sobretudo no que diz respeito designao das tecnologias leves, do qual decorre a nossa compreenso da categoria do vnculo como conceito fundamental. Tal contexto exige que os seus profissionais operem com a complexidade do seu objeto e manejem um conjunto variado de recursos e possibilidades que extrapolem os limites que tradicionalmente moldam, de forma reducionista os fenmenos sobre os quais pretende intervir. A clnica psicossocial das psicoses est baseada nesse recurso, o manejo das relaes vinculares a orientao nessa clnica. Ateno domiciliar toma o domiclio como lcus de ofertas de ateno, sua caracterstica de um setting completamente tenso, conturbado, confuso. A atuao do operador de sade neste caso o de uma mediao deste setting, em busca de promover deslocamentos nas dinmicas relacionais, promovendo um novo lugar para o portador de transtorno mental dentro de seu entorno social. Destarte, o paradigma da clnica psicossocial das psicoses pretende devolver clinica a condio de operar com a complexidade do seu objeto, manejando um conjunto heterodoxo de recursos e possibilidades que extrapolam os limites disciplinares, acadmicos e/ou corporativos que, tradicionalmente, moldaram de forma reducionista os fenmenos sobre os quais pretende intervir, de modo a submet-los s convenincias protocolares das instituies.

A atuao do PADAC

Como j tratado anteriormente, as aes do PADAC so realizadas atravs de atendimentos domiciliares aos usurios. A assistncia domiciliar pode ser entendida como um conjunto de procedimentos teraputicos possveis de serem realizados na casa do paciente. So contatos sistemticos com a dinmica familiar e o entorno social mais prximo do usurio, de forma a possibilitar o retorno de um quadro psquico mais estabilizado. Operacionalmente, as intervenes do PADAC vm sendo realizadas por duplas de estagirios do Instituto de Psicologia da Universidade Federal da Bahia, em parceria com um Centro de Ateno Psicossocial em Salvador, BA. A inteno do PADAC auxiliar o CAPS a lidar com a crise de seus usurios, para que ele possa ter uma atitude clnica compatvel com as exigncias do papel de substituir o hospital psiquitrico. O PADAC tem como princpio o manejo das relaes vinculares entre estagirios e usurios. O vnculo nesse caso, estabelecido baseado em uma presena bem orientada e precisa, seguindo uma postura tica e acolhedora. Para um bom acolhimento, alm da utilizao da tcnica e do referencial terico, fundamental a disposio por parte do

acompanhante; acolher se implicar na necessidade do outro, mesmo que o seu pedido no possa ser integralmente atendido. Os estagirios participam das reunies tcnicas do CAPS, nas quais os casos identificados pelo servio, que requerem cuidados mais intensivos, so repassados para o Programa, para que os estagirios dem incio aos atendimentos, supervisionados em reunio semanal, pelo coordenador do programa. O momento da superviso, o espao para a anlise do caso e sua conduo, assim como para as discusses relativas ao arcabouo terico que orienta o projeto. As reunies junto equipe, tambm semanais, fazem parte da construo da conduo do caso, pois permite a troca entre os estudantes e os profissionais, em prol do indivduo que est sendo atendido. Constitui-se tambm como um local de interveno dos estagirios, atravs da mediao da relao entre o usurio e o servio. A abordagem crise visa o acolhimento ao usurio, famlia e o vnculo destes instituio por meio da ateno domiciliar, atravs da manuteno e fortalecimento das redes sociais, do estabelecimento de parcerias com outros servios de sade como PSF e PACS. As intervenes do PADAC so feitas at que o usurio saia do momento de crise e possa freqentar o CAPS ou realizar outras atividades que assegurem seu bem estar.

Resultados e Repercusses

A experincia do Programa de Ateno Domiciliar Crise reforou o atendimento crise, a importncia da intensificao de cuidados e do vnculo, como estratgias teraputicas, atravs do investimento nas redes sociais, do atendimento domiciliar. Auxiliou na consolidao do CAPS como instituio fsica e psquica como referncia para o cuidado em Sade Mental para os usurios atendidos pelo programa. O PADAC proporcionou e tem proporcionado o re-estabelecimento do vnculo dos indivduos com a instituio, e mesmo nos casos onde os sujeitos no passaram a freqentar o CAPS, este lhes foi apresentado como uma referncia em suas vidas, como um lugar que eles podem contar, em caso de necessidade. O projeto tem beneficiado em primeira instncia aos pacientes, que tem sua disposio cuidados extras e intensivos; aos estagirios, que aprendem com a prtica e produzem conhecimento; instituio, que tem sua disposio um servio a mais com mo de obra orientada e qualificada; ao orientador, que tem desenvolvido novas metodologias de ensino e de clnica; e ao processo da reforma psiquitrica e poltica de sade, que ganhar fora com novas foras de trabalho e novas formas de ateno em sade mental. O Programa de Ateno Domiciliar Crise abre, assim, uma possibilidade de construo de formas de reflexo, abordagem, interveno e cuidado acerca da assistncia em sade mental a pacientes em crise, agregando ao CAPS mais um recurso humano e de logstica para abordar os usurios nessas situaes.

Referncias

FREIRE, Flvia. Residncia Teraputica: Inventando novos lugares para se viver, Dissertao (Mestrado, curso de mestrado em enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro). Rio de Janeiro, 2006. Disponvel em: <http://www.hucff.ufrj.br/micropolitica/pesquisas/atencaodomiciliar/textos.php>. Acesso em: 30/09/2008. MELMAN, Jonas. Famlia e doena mental: repensando a relao entre profissionais de sade e familiares. So Paulo (SP): Escrituras Editora, 2001. SANTOS, Edirlei; KIRSCHBAUM, Dbora. A trajetria histrica da visita domiciliria no Brasil: uma reviso bibliogrfica. Revista Eletrnica de Enfermagem [Internet]. 10(1):220-227, 2008. Disponvel em: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a20.htm SILVA, Marcus Vincius. A Clnica Integral: O paradigma Psicossocial como uma exigncia da clnica das psicoses. In: Rev. In-Tensa. Ex-Tensa, Salvador-Ba: UFBA, Ano I, n. I, p. 40-41, 2007. SILVA, Marcus Vincius.. Loucura, Psicose e ressonncias sociais. In: Rev. In-Tensa. Ex-Tensa, Salvador-Ba: UFBA, Ano I, n. I, p. 52-69, 2007.