E X A M E P R O C T O L G I C O - T C N I C A

R E V . M E D . - V L . 67 - N ? 1: 19 a 22 - 1987
EXAME
PROCTOLGICO- TCNICA
* Dr. Paulo Roberto Arruda Alves
** Dr. Maria Jos Feminas Vieira
*** Prof. Dr. Angelita Habr-Gama
E X A M E P R O C T O L G I C O
0 exame proctolgico deve ser realizado sempre que
o paciente apresenta sintomas q u e possam estar relaciona-
dos ao colon, ao reto e ao ans, c o m o sangramento, altera-
es d o hbito intestinal, dor abdominal o u ano-reto-pe-
rineal. Al m destas indicaes d o e x a m e proctolgico, este
exame deve ser realizado e m indivduos assintomticos
que pertenam aos c h a m a d o s grupos de risco para cncer
colo-retal.
0 e x a m e geral d o doente e, e m particular o e x a m e
do a b d m e n e das regies inguinais deve preceder o e x a m e
proctolgico propriamente dito.
POSIO DO PACIENTE
0 posicionamento cuidadoso do paciente essencial
para a realizao adequada d o e x a m e proctolgico. As po-
sies mais utilizadas so:
1. Posio Genu-Peitoral
Embora desconfortvel para o doente esta posio
(Fig. 1) oferece excelentes condies para a realizao d o
exame procotolqico completo, principalmente para a
endoscopia, pois a passagem da juno retosigmoidiana
muito facilitada pela q u e d a d o sigmoide para a parede
anterior d o a b d m e n , retificando sua angulao.
**
Mdico Auxiliar da Disciplina de Cirurgia Experimental (Prof.
Silvano Raia ) Mdico Colaborador do Servio de Colo Proc-
tologia Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo.
Estagiria do Servio de Colo-Proctolog.a de Disciplina de
Cirurgia do Aparelho Digestivo (Prof. Henrique Walter Pi-
Diretora do Servio de Colo-Proctologia da Disciplina de
Cirurgia do Aparelho Digestivo.
2. Decbito Lateral Esquerdo ou Posio de Si ms
a mais utilizada pois confortvel ao doente,
principalmente para os mais idosos, gestante o u artrit-
cos. Al m disso o paciente se sente muito m e n o s cons-
trangido, e a posio t a m b m confortvel ao examina-
dor, desde que o doente seja corretamente posicionado
(Fig. 2 ) . O paciente se deita e m decbito lateral esquerdo,
obliquamente, c o m a cabea colocada junto ao bordo
lateral oposto ao d o examinador. As ndegas d e v e m pro-
jetar-se para fora d o bordo lateral d o m e s m o lado q u e o
examinador. As coxas fletem-se sobre o a b d m e n e as
pernas fletem-se e m u m ngulo de 90 graus. O paciente
deve rodar o tronco no sentido de colocar a face na direo
da superfcie d o diva, ficando discretamente pronado.
Adicionalmente o paciente deve ser instrudo para no
m u d a r de posio durante o e x a m e , pois existe a tendncia
de girar para u m decbito dorsal a medida q u e ele procura
falar c o m o examinador e a c o m p a n h a r o que est ocor-
rendo. A fonte de iluminao coloca-se na direo dos ps
d o diva de forma a no interferir c o m o acesso d o exami-
nador ao instrumental colocado a sua direita.
Fig. 1 - Posio genu-peitoral.
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Fig. 2 Posio de=Sims
3. Exame Propriamente Dito
0 examinador deve ter sempre em mente que o
exame proctolgico uma experincia que causa grande
apreenso em quase todos os pacientes e, em especial,
aos acometidos de uma afeco que produza dor na regio
anal, pois o paciente teme que o exame em si possa des-
pertar desconforto ainda maior. O paciente, j bastante
tenso, se sentir dor, contrair a musculatura das ndegas
e dos esfncteres, aumentando substancialmente a dificul-
dade do exame.
0 objetivo inicial do examinador deve ser o de
reduzir as preocupaes do paciente e antecipar, durante
todo o procedimento, as sensaes associadas ao exame
de tal forma que o paciente no se surpreenda com o que
sente e adquira confiana na proficiente ao do exa-
minador.
Outro aspecto para o qual o examinador deve estar
atento e para a limitao da insulflao de ar ao mnimo
necessrio durante a retosigmoidoscopia, alertando o pa-
ciente que a sensao de que vai evacuar corresponde a
presena do aparelho e do ar e que ele deve ficar tranqilo
que nenhum acidente ocorrer durante o exame.
Nas afeces agudas, em que o paciente apresenta
grande desconforto, quer pela presena de trombose he-
morroidria, fissura anal ou de abscesso anal, o exame
proctolgico deve restringir-se ao mnimo necessrio para
estabelecer o diagnstico, sem impor sofrimento intil
ao paciente.
Uma vez posicionado o paciente e orientado quanto
a natureza do procedimento, seguem-se os estgios do exa-
me propriamente dito:
1) INSPEO
2) P A L P A O
3) T O QUE R E T A L
4) A N USC O P I A
5) R E T O SI G M O I D O SC O P I A
1. INSPEO
1.A Esttica
Existem muitas condies que so bvias a inspeo
da regio anal e vizinhanas e por esse motivo esta fase do
exame no deve jamais ser descurada. Os hematomas anais,
a trombose hemorroidaria, o abscesso anal, o condiloma
peri anal, a presena do orifcio externo de uma fstula
ano-reto-perineal, hidroadenite supurativa, cisto pilonidal,
so diagnosticados a simples inspeo da regio anal sem
qualquer dificuldade. O estado da pele peri anal, a presena
de cicatrizes, de secrees devem ser anotados. Nos casos
em que existe qualquer queixa relacionada a continncia
deve ser observada a presena de resduos fecais bem
como o estado de fechamento completo ou no do ans.
E m seguida a pele peri anal afastada com vigor com o
objetivo de examinar melhor o nus. propriamente dito.
Nestas condies, uma fissura anal, se presente, poder
ser vista.
1.B Dinmica
Deve-se sempre solicitar que o paciente faa fora
para evacuar, para demonstrar a presena de hemorroidas
prolapsadas, papilas hipertrficas, prolapso de reto, eli-
minao de fezes ou descida do perneo. Muitas vezes a
inspeco dinmica ainda mais eficiente com o paciente
em posio sentada.
2. PALPAO DA REGIO PERI ANAL:
Usualmente realizada antes de se lubrificar a luva
e visa essencialmente estabelecer a presena de reas endu-
recidas ou amolecidas relacionadas a um eventual abcesso,
reas infiltradas, por tecido tumoral, bem como saber se
a compresso de uma determinada regio provoca dor.
E m doentes com sintomas de incontinncia fecal, a palpa-
o deve ser completada com a pesquisa dos reflexos ano-
retais, atravs da picada de uma agulha para verificao
de sensibilidade a dor e a resposta de contrao esfinc-
teriana.

3. TOQUE RETAL:
Aps lubrificar a luva, o examinador introduz lenta-
mente o dedo indicador no orifcio anal aguardando o re-
laxamento da musculatura, o que ocorre em alguns segun-
dos e observando a seguir:
a) o sulco inter-esfinctrico, notado como uma depresso
entre os dois esfincteres e mais evidentes nos pacientes
idosos do sexo feminino, e m que o esfincter interno se
projeta de forma cnica.
b) anel ano-retal, representado pela projeo da parede
posterior do reto pela ao do msculo p ubo retal que
circundando o reto por trs para inserir-se bilateralmen-
te no pbis, traciona para frente o reto, produzindo o
ngulo ano-retal, mecanismo fundamental da continn-
cia. 0 paciente solicitado a contrair a musculatura em*
esforo para no evacuar e observa-se pulso do dedo
para a frente.
c) a cavidade retal propriamente dita e suas paredes na
qual irregularidades da superfcie ou endurecimentos
localizados p odem ser traduo de u m processo turno-
ral, cuja extenso e localizao deve ser cuidadosamente
observada. Usualmente no interior do reto existem
fezes e m maior ou menor quantidade, de consistncia
varivel, que o examinador inexperiente pode confun-
dir com u m achado patolgico.
d) Estruturas extra retais p odem ser reconhecidas, como
o colo do tero, no sexo feminino, a prstata, no sexo
masculino, bem como tumores extra retais, gnglios
peri retais, abscessos, tumores de fundo de saco ou
u m fecaloma que se apoia na parede retal estando
localizado no sigmide. A conformao ssea do sacro
e do cccix oferece informaes importantes.
e) E xame do material aderido a luva aps o toque retal
permite o reconhecimento de secrees purulentas
nas infeces retais, e na reto colite ulcerativa, a pre-
sena de sangue, e m processos inflamatrios ou tu-
morais, bem como a presena de fezes.
4. ANUSCOPIA:
No h necessidade de preparao especial para a
anuscopia. A p s lubrificar o anuscpio (Fig. 3), este
mantido na mo direita com o mandril colocado emjDosi-
o firme. A ndega esquerda tracionada com a mo di-
reita com o objetivo de expor o nus. O cabo do anusc-
pio mantido na direo do sacro e a ponta do mesmo
dirigida para o orifcio anal. D e incio a progresso
do aparelho obstada pela contrao dos esfincteres, po-
rm a medida que se mantm presso delicada sobre o
nus, dirigindo o eixo do aparelho em direo ao umbigo
do paciente, ocorre o relaxamento da musculatura. O re-
laxamento da musculatura usualmente ocorre em alguns
segundos, p or m, algumas vezes p ode demorar u m minuto
ou p ouco mais. U m a vez introduzido o aparelho, sua ex-
tremidade alcana o limite superior do canal anal, exi-
gindo a seguir a mudana de direo do aparelho para a
concavidade sacra a fim de evitar trauma da parede anterior
do reto. Quando a flange do aparelho apoia-se firmemente
contra as ndegas, o cabo passado para a mo esquerda
e retira-se o mandril. U m a vez ajustada a luz, observa-se
A N U S C O K I A Naunton-Morgan
Craeme Anderson
Fig. 3 Anuscpios e tcnica de exame.
o material aderido a ponta do mandril, seja ele fezes, ps
ou sangue. Pelo interior do anuscpio p odemos ento ob-
servar a mucosa retal, de colorao rosada, lisa, brilhante
e sem ulceraes. A vascularizao submucosa claramente
visvel se no houver processo inflamatrio. O anuscpio
retirado e no momento em que se coloca na altura do
anel ano retal, a luz passa a colapsar. Quando hhemorri-
das estas projetam-se para a luz do proctoscpio, tornan-
do-se mais evidentes se o paciente proceder a uma manobr a
de Valsalva. Adicionalmente p odem observar-se fissuras,
orifcios fistulosos no interior do canal anal, hipertrofia
das papila. Se houver necessidade de re-exame e portanto
re-introduo do aparelho, tal deve ser feito sempre com o
mandril recolocado para no traumatizar o nus.
5. RETOSSIGMOIDOSCOPIA:
A retossigmoidoscopia pode ser realizada sem lim-
peza do reto ou aps a evacuao induzida por u m suposi-
trio de glicerina ou por uma pequena lavagem. 0 aparelho
introduzido com o mandril, inicialmente em direo ao
umbigo (Fig. 4), em seguida alterando-se a direo de intro-
EXAME PROCTOLGICO - TCNICA
REV. MED. - V OU 67 - N? 1:19 a 22 - 1987
Identificada uma leso pode-se confirmar ou orien-
tar o diagnstico atravs de bipsias, facilmente retiradas
com a pina adequada. U m a boa poro de tecido e tradi-
cionada, mantendo-se a extremidade da pina fechada,
roda-se a pina e com trao mais forte destaca-se o seg-
mento. O movimento de rotao da pina diminui a pos-
sibilidade de sangramento. O material retirado da pina
com uma agulha, colocando-o em soluo de formol e
encaminhando-o para exame histolgico.
Fig. 4 Introduo d o Retosigmoidoscpio.
duo para a concavidade sacra. Neste ponto retira-se o
mandril e toda progresso subsequente faz-se sob viso
direta (Fig. 5 ) . A ultrapassagem d o ngulo reto sigmoidiano
faz-se c o m muito cuidado, sem grande insuflao de ar, o
que aumentaria o desconforto d o paciente. U m a vez n o
sigmoide no h dificuldade e m avanar o retosigmoidos-
cpio. Deve-se tomar cuidado para no progredir o apare-
lho sem ver a luz intestinal o u q u a n d o houver resistncia
para evitar perfurao. O e x a m e mais acurado realiza-se
por ocasio da retirada d o retosigmoidoscpio c o m es-
pecial ateno para:
a) o contedo do reto e do clon: observa-se se o reto
est vazio o u apresenta fezes de aspecto normal, o u
lquidas, ps, sangue o u m u c o .
b) o dimetro interno d o reto e clon, se complacente
ou*apresenta zonas de e s p a m o ou estenose.
c) o aspecto da mucosa, que q u a n d o normal rosada,
lisa, brilhante, no apresenta sangramento fcil ao
toque d o aparelho, permite a visualizao da vasculari-
zao submucosa e que q u a n d o inflamada perde estas
caractersticas.
d) presena de ulceraes o u elevaes da mucosa, plipos
pediculados e vegetaes associadas aos tumores benig-
nos e malignos d o reto e d o :sigmide.
Deve ser anotada a distncia do negmento examinado
alm da borda anal, observando-se a marcao e m cent-
metros que consta n o aparelho.
RET0SI0M0ID03C0PIA RGIDA e BIPSIA s/n
Tipos de aparelhos
20mm x 20cm
=*cC
")rnm x 13cm
15 mmx2 5 cm
33
=00
Tcnica
Fig. 5 Tcnica e aparelhos de retosigmoidoscopia.
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