Protocolo Febreshemorragicas

PROTOCOLO DE FEBRES HEMORRGICAS
TTULO
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA
COORDENADORIA DE CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E AGRAVOS AMBIENTAIS

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PGINA

FEBRE AMARELA

Slvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Jnior


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1.1- INTRODUO

Doena infecciosa aguda, no contagiosa, transmissvel por picada de mosquito (Haemagogus
e Sabethes, no ciclo silvestre, e Aedes, no ciclo urbano).
O agente etiolgico (o vrus da febre amarela) um arbovrus do gnero Flavivirus.
No meio urbano, o nico hospedeiro o homem; no ciclo silvestre, o principal hospedeiro o
macaco. No Brasil, a febre amarela silvestre endmica na regio amaznica e no Planalto
Central. O ltimo caso de febre amarela urbana ocorreu no Acre em 1942.
A maioria dos casos se manifesta de forma leve, como uma gripe. No entanto, cerca de 20%
dos casos ocorrem de forma grave, apresentando-se com ictercia, febre e manifestaes
hemorrgicas, podendo levar a insuficincia renal e heptica. O bito acontece nas formas graves
em torno de 20 a 50%, geralmente, entre o stimo e o dcimo dia da doena.
Em Minas Gerais, no ano de 2001, na regio centro-oeste do estado, foram registrados 32
casos confirmados de febre amarela, sendo que 16 evoluram para bito.
O controle da febre amarela consiste na vacinao e no combate ao vetor urbano.

1.2-QUADRO CLNICO

INDISPENSVEL INTERROGAR O PACIENTE SOBRE VACINAO PRVIA
CONTRA FEBRE AMARELA.

Perodo de Incubao: 3 a 6 dias
Apresentao sbita
Anorexia
Febre
Cefalia
Dor muscular
Calafrios
Congesto conjuntival

Aps dois ou trs dias ocorre evoluo para cura espontnea (na maioria dos casos). Em 20%
dos casos h evoluo para as formas graves. Nestes casos, aps dois dias de melhora aparente,
encontramos:

Exacerbao dos sintomas
Dor abdominal
Diarria
Vmito (pode ser hemorrgico : vmito negro)
Ictercia
Febre alta com bradicardia relativa (sinal de Faget)


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Dor lombossacral
Prostrao
Fenmenos hemorrgicos (gengivorragia, hemorragia respiratria, epistaxe, equimoses,
melena, metrorragia e outros)
Alteraes urinrias (oligria, anria, proteinria e insuficincia renal)

O perodo de convalescena pode ser prolongado, cursando com astenia importante por at
duas semanas. As transaminases podem permanecer aumentadas por mais de dois meses.

1.3-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Qualquer doena que simule quadros gripais, nas formas leves
Hepatite viral
Malria
Leptospirose
Febre Tifide
Toxicidade a drogas
Dengue Hemorrgico
Infeco pelo vrus Sabi
Outras febres hemorrgicas

MUITO IMPORTANTE ANOTAR VIAGENS RECENTES FEITAS PELO PACIENTE,
PRINCIPALMENTE PARA EXCLUIR DOENAS POUCO COMUNS NO NOSSO MEIO.

1.4-DIAGNSTICO LABORATORIAL

HEMOGRAMA: mostra leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e anemia (devido aos
sangramentos).
VHS: est muito baixa.
COAGULOGRAMA: aumento do PTTa e do tempo de protrombina.
TRANSAMINASES: mostram-se muito aumentadas, acima de 1000.
BILIRRUBINAS: encontram-se aumentadas.
FOSFATASE ALCALINA: est, geralmente, normal.


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1.5-DIAGNSTICO ETIOLGICO

SOROLOGIA: MAC-ELISA: positivo aps 6 dias de doena. Dever ser repetido aps 14
dias, se a primeira amostra vier negativa. A positividade para anticorpos da classe IgM
indica infeco aguda.

Outros exames sorolgicos que podem ser feitos: inibio da hemaglutinao, fixao de
complemento, imunofluorescncia indireta e neutralizao. Em alguns casos amostras pareadas
podem ser necessrias para que se estabelea o diagnstico.

O exame sorolgico disponvel na FUNED o MAC ELISA.

DETECO DO VRUS: ser possvel a deteco do vrus no sangue atravs do PCR
(polimerase chain reaction) ou o isolamento viral at o quinto dia da doena.
Caso o paciente v a bito, poder ser detectado o vrus em fragmento de fgado, por PCR,
imunofluorescncia direta ou hibridizao. CONTRA-INDICA-SE bipsia heptica em
paciente vivo.

A FUNED realiza exames de isolamento viral e sorologias (vide anexo laboratorial).

1.6-ORIENTAO PARA COLETA DAS AMOSTRAS:

a) CASOS COM AT 5 DIAS DE HISTRIA:

- Coletar 10 ml de sangue total em frasco estril (preferencialmente vacutainer) para
isolamento viral;
- Centrifugar e armazenar o soro em frasco estril e congelar em freezer a menos setenta
graus ou em nitrognio lquido. Caso no seja possvel o congelamento, o soro deve ser
conservado em banho de gelo por, no mximo, 24 horas.
- Realizar nova coleta de sangue na semana seguinte (seis dias aps o aparecimento dos
primeiros sintomas), destinada sorologia.

b) CASOS COM MAIS DE 5 DIAS DE HISTRIA:

- Coletar 10ml de sangue em frasco estril (preferencialmente vacutainer) para sorologia;
- Centrifugar e armazenar o soro em frasco estril e conservar a 4
o
C (geladeira) at, no
mximo, uma semana.

ENCAMINHAR AS AMOSTRAS, ACOMPANHADAS DAS FICHAS EPIDEMIOLGICAS
DEVIDAMENTE PREENCHIDAS, EM CAIXAS TRMICAS (ISOPOR) COM GELO PARA
O LACEN.

COMUNICAR IMEDIATAMENTE AO LABORATRIO SOBRE O ENVIO DAS
AMOSTRAS.


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1.7-TRATAMENTO

Consiste em cuidados suportivos (hidratao, correo dos distrbios metablicos,
correo da hipotenso, hemotransfuso e outros) e terapia intensiva, quando indicada.
Deve-se evitar o uso de salicilatos (podem levar piora da hemorragia e acidose).
Prefere-se o uso de paracetamol.

1.8-PREVENO:

a) NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO

b) COMBATE AO VETOR URBANO

Instruo e participao da comunidade para eliminao dos criadouros (colees de gua
domiciliares e peridomiciliares).
Uso de larvicidas nos reservatrios de gua.
Os recipientes que no podem ser tampados devem ser escovados semanalmente ao se
realizar a troca da gua.

c) VACINAO:

A vacina de vrus vivo atenuado, conferindo imunidade em mais de 95% dos vacinados.
Os anticorpos se desenvolvem aps dez dias da vacinao. Menos de 10% dos vacinados
podem apresentar reaes adversas vacina. A maioria das reaes leve, como: cefalia,
febre e mal-estar.
A vacina contra-indicada em pacientes com imunodeficincia, em menores de seis meses
e em gestantes.


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DENGUE



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2.1-INTRODUO

Doena infecciosa aguda febril, potencialmente grave, causada por um arbovrus do gnero
Flavivirus. Existem quatro sorotipos de vrus do dengue, denominados pelos nmeros 1, 2, 3 e 4.
O dengue transmitido ao ser humano por picada de mosquito do gnero Aedes. No ocorre
infeco de pessoa a pessoa (diretamente). O hospedeiro vertebrado o homem, sendo fonte de
infeco.
O dengue hemorrgico, forma grave da doena, pode ocorrer mesmo sem a infeco prvia
pelo vrus do dengue, mas mais freqente quando uma pessoa se infecta por um sorotipo e se
reinfecta por outro sorotipo. A base fisiopatolgica do dengue hemorrgico uma resposta
imune anmala causando um aumento da permeabilidade vascular endotelial que leva a um
aumento do hematcrito, a uma queda da presso arterial, ao choque hipovolmico e
manifestaes hemorrgicas associadas plaquetopenia. importante lembrar que, nos casos de
dengue, o choque e o bito podem acontecer na ausncia de fenmenos hemorrgicos.
Em Minas Gerais, em 2001, foram registrados 18000 casos confirmados de dengue, sendo
que oito casos evoluram para a forma hemorrgica (um paciente evoluiu para bito).

2.2-QUADRO CLNICO:

IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE SOBRE ANTECEDENTE DE
DIAGNSTICO DE DENGUE.

a) FORMA CLSSICA

Pode ser assintomtica ou se manifestar como um quadro gripal
Apresentao sbita
Perodo de incubao: 2 a 8 dias
Febre alta (durando, em mdia, 6 a 8 dias)
Cefalia
Dor retroorbitria
Mialgia
Artralgia
Microadenopatia
Nuseas e vmitos
Diarria
Dor abdominal
Dor lombar e em membros inferiores
Alteraes de pele e mucosa: petquias (podem surgir, principalmente, no palato e em
membros inferiores), exantema centrfugo escarlatiniforme ou mculo-papular. Durante a
remisso, o exantema pode cursar com prurido
Pode haver manifestao hemorrgica (mesmo sendo a forma clssica), como epistaxe,
gengivorragia e hemorragia digestiva


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O perodo de convalescena, nas duas formas de apresentao da doena, pode levar
semanas, com manifestao de astenia pelo paciente.

b) FORMA HEMORRGICA

As mesmas manifestaes da forma clssica, inicialmente.
Os fenmenos hemorrgicos ocorrem no segundo ou terceiro dia da doena e manifestam-se
principalmente em pele e tubo digestivo, podendo tambm surgir metrorragias, epistaxes,
gengivorragias e outros sangramentos. O sangramento de SNC pouco comum.
O fgado pode estar pouco aumentado e doloroso, indicando maior possibilidade de
evoluo para forma grave da doena.
Pode ocorrer choque e coagulao intravascular disseminada.
O bao no costuma ser palpvel.

2.3-DIAGNSTICO LABORATORIAL

HEMOGRAMA: o aumento de 20% do valor habitual do hematcrito caracteriza o dengue
hemorrgico. Quando no se conhece o valor habitual do hematcrito, considera-se acima
de 45% valor aumentado. comum a leucopenia com linfocitopenia. A presena de
leucocitose com desvio esquerda torna necessrio o afastamento de complicao
bacteriana. Nmero de plaquetas inferior a 100000 deve atentar para possibilidade de
evoluo para formas graves.

TRANSAMINASES: apresentam aumento discreto.

OUTRAS: alterao nas provas de coagulao, hipoproteinemia, hiponatremia, acidose
metablica.

FUNDAMENTAL A COLETA DE SANGUE PARA CULTURA, bem como outros
exames, de acordo com a apresentao e com a gravidade do caso, na tentativa de se excluir
outras doenas infecciosas, como choque sptico, endocardite, meningite, doena
meningoccica e outras. Se o clnico estiver diante de um caso de paciente com queda do
sensrio, ou paciente com rigidez de nuca ou quando h dvida se se trata de meningite,
imprescindvel o EXAME LIQURICO, desde que no haja contra-indicao.

2.4-PROVA DO LAO:

A prova do lao positiva mais comum no dengue hemorrgico. Esta prova realizada
inflando-se o manguito do esfigmomanmetro na presso mdia entre a presso arterial mxima
e a mnima do paciente, mantendo-se esta presso por cinco minutos; quando positiva aparecem
petquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o nmero de petquias for de 20 ou mais por
polegada (2,3 cm
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), essa prova considerada fortemente positiva. O teste pode ser negativo ou
levemente positivo durante a fase de choque, tornando-se positivo na fase de recuperao do
choque.


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2.5-CLASSIFICAO DO DENGUE HEMORRGICO, SEGUNDO A OMS

Grau I: plaquetopenia + hemoconcentrao + prova do lao positiva.
Grau II: plaquetopenia + hemoconcentrao + sangramento espontneo.
Grau III: plaquetopenia + hemoconcentrao + insuficincia circulatria: pulso fino, queda
de 20mmHg ou mais na presso arterial, extremidades frias e pegajosas, agitao.
Grau IV: choque profundo, ausncia de pulso e de presso arterial.


SOROLOGIA:

- MAC-ELISA: deteco de IgM por ensaio imunoenzimtico sela o diagnstico. Caso a
sorologia seja negativa (IgM e IgG), repetir o exame aps 14 dias para observar o aumento da
titulao de IgG. O teste positivo, em 80% dos casos, a partir do 5 dia da doena, podendo
permanecer positivo por 2 a 3 meses.
- Inibio da hemaglutinao.
- Teste de neutralizao.

DETECO DO VRUS DO DENGUE:

O isolamento do vrus pode ser feito por cultura (por inoculaes em culturas celulares de
mosquitos ou camundongos). Pode-se tambm estabelecer o diagnstico virolgico atravs da
pesquisa de antgenos virais por radioimunoensaio ou testes imunoenzimticos, hibridizao in
situ e deteco do genoma viral por RT-PCR (reao em cadeia da polimerase empregando
transcriptase reversa). A deteco do vrus pode ser feita at o 4 dia da doena.

2.7- TCNICA PARA COLETA DO MATERIAL PARA SOROLOGIA E
ISOLAMENTO VIRAL

SANGUE

- Deve ser colhido em tubo (estril, se for para isolamento viral) hermeticamente
fechado, com tampa rosca ou em tubos com vcuo. Deve ser coletado 10ml de sangue
(no mnimo 5ml). Nos casos de bito, o sangue deve ser colhido diretamente do
corao.
- Centrifugar a 1500 rpm durante 10 minutos. Se no houver centrfuga, deixar repousar
na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4 C
(fora do congelador) por um perodo mximo de 6 horas (se for para isolamento viral).
O soro deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur e congelado imediatamente a
menos 20 C (se for para sorologia) ou a menos 70C (se for para isolamento viral).
- Em caso de bito, poder ser feito exame de vscera (como: bao, fgado, linfonodo ou
pulmo). O tecido dever ser colhido, preferencialmente, com at 8 horas do bito.


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- Os fragmentos de tecidos devem ter, pelo menos, 1cm. O material dever ser colocado
em frascos estreis com tampa rosca, em duas amostras: uma congelada a menos 70 C
(para isolamento viral) e outra fixada em formalina tamponada a temperatura ambiente
(para deteco de antgenos virais ou para histopatologia).

CONSERVAO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS

- O soro para sorologia poder permanecer em geladeira por at dez dias e, em seguida,
conservado a menos 20 C (no freezer) at o momento do transporte ou da realizao dos testes.
Os tubos com o soro devero ser enviados em sacos plsticos e colocados em caixa de isopor
com gelo.
- O soro destinado a isolamento viral pode ficar a 4 C, no mximo por 6 horas. Assim que
possvel, o soro dever ser congelado no freezer a menos 70 C ou no nitrognio lquido.

Na FUNED esto disponveis sorologia e isolamento do vrus (vide anexo laboratorial)


a) DENGUE CLSSICO:

Gripe
Rubola
Sarampo
Escarlatina
Leptospirose, forma anictrica
Pielonefrites
Faringites

b) DENGUE HEMORRGICO:

COMO FEBRE AMARELA DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE, MUITO
IMPORTANTE SABER SE O PACIENTE J FOI VACINADO CONTRA FEBRE
AMARELA.

Choque sptico
Meningococcemia
Meningoencefalites
Febre amarela
Leptospirose
Malria
Hepatite infecciosa
Febre maculosa
Endocardites


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MUITO IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE A RESPEITO DE VIAGENS
RECENTES PARA A EXCLUSO DE DOENAS POUCO COMUNS EM NOSSO MEIO.

2.9-TRATAMENTO

a) CONSIDERAES GERAIS

No existe tratamento especfico, devendo-se hidratar o paciente e adotar medidas
suportivas.
Deve-se evitar o uso de salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais devido ao risco de
sangramento. Opta-se, como medicao sintomtica, pelo paracetamol ou dipirona.
A hidratao de fundamental importncia, devendo ser vigorosa e oral, quando o quadro
permitir, ou venosa, nos casos graves (vide abordagem do choque).
tambm imprescindvel o afastamento de outras doenas, como choque sptico e
meningite, nos casos graves, mesmo em situao de epidemia.
Caso haja suspeita de dengue hemorrgico, o paciente dever ser hospitalizado e submetido,
diariamente, prova do lao, dosagem de plaquetas e hematcrito para deteco de
alteraes precocemente.
Avalia-se necessidade de hemotransfuso, no caso de sangramento importante ou queda
brusca do hematcrito com repercusso hemodinmica.
Em casos de diarria contra-indica-se o uso de anti-diarricos. Nestes casos o aporte hdrico
deve ser aumentado.

b) DENGUE HEMORRGICO/ CHOQUE DO DENGUE

CHOQUE: incapacidade do sistema circulatrio em prover adequada perfuso e oxigenao
dos tecidos, levando a uma perverso do metabolismo normal rumo ao metabolismo anaerbico,
com reduo da eficincia na produo de energia e acmulo de cido ltico.

SINAIS DE ALERTA

Dor abdominal intensa e contnua
Vmitos persistentes
Hepatomegalia dolorosa
Derrames cavitrios
Cianose
Hipotenso arterial, postural ou PA convergente
Diminuio da diurese
Agitao ou letargia
Pulso rpido e fraco
Extremidades frias
Diminuio da temperatura com sudorese
Taquicardia
Aumento do hematcrito


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RECONHECIMENTO DO CHOQUE:

Alterao do estado de conscincia (ansiedade, confuso mental, agitao, sonolncia e
coma)
Taquicardia
Taquipnia
Diminuio da perfuso capilar perifrica
Diminuio do dbito urinrio
Cianose perioral
Extremidades frias
Pulso fino
Hipotenso

CONTAGEM DE PLAQUETAS MENOR OU IGUAL A 100.000/mm
3
, AUMENTO DO
HEMATCRITO EM 20% DO VALOR BASAL OU O HEMATCRITO ACIMA DE 45%
DEFINE EVOLUO PARA DENGUE HEMORRGICO OU CHOQUE DO DENGUE.

ABORDAGEM DO PACIENTE COM CHOQUE

Manter fluxo adequado de oxignio.
Monitorar sinais vitais.
Puncionar dois acessos venosos de grossos calibres (jelco 16 ou 14).
Evitar puno de subclvia ou jugular por causa do risco de sangramento.
Infundir 10 a 20 ml/kg/h de soro fisiolgico (0,9%) ou de ringer lactato de forma rpida.
Pacientes idosos (> 55anos) ou cardiopatas iniciar com 250 a 350ml de cristalide
verificando presena de congesto pulmonar, B3 ou outros sinais de intolerncia cardaca.
Realizar coleta de sangue para exames e prova cruzada (vide diagnstico laboratorial).
Passar sonda vesical de demora para controle de diurese.
Avaliar o paciente em intervalos de 15 a 30 minutos. Observar : reduo da FC, melhora da
PA, estado de conscincia, pulso e diurese (superior a 0,5 ml/kg/h).
Medir hematcrito e dbito urinrio de 2/2horas.
Aps 02 horas, se persistir instabilidade hemodinmica, usar albumina humana a 20% (3
ml/kg/h). No usar colides sintticos se houver alteraes de coagulao.
Se no houver melhora deve-se dissecar veia e monitorar PVC.
Fazer teste volmico, se a PVC estiver baixa, manter hidratao at a normalizao da PA.
Se persistir hipotenso com elevao da PVC deve-se iniciar aminas vasoativas (vide
esquema abaixo).
Continuar a reposio hdrica por 24 a 72 horas e aps a melhora dos sinais vitais e queda do
hematcrito, reduz-se a infuso para 30 ml/Kg/dia com 1/3 de soluo salina e 2/3 de soro
glicosado a 5%.
A queda do hematcrito com ausncia de melhora do quadro hemodinmico em pacientes
recebendo hidratao adequada sugere sangramento interno, sendo, nestes casos, indicada
hemotransfuso.
Realizar hematcrito, plaquetas, coagulograma e prova do lao diariamente.


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Solicitar radiografia de trax rotineiramente e sempre que houver suspeita de derrame
pleural ou congesto pulmonar.
Sugestes para o uso de drogas vasoativas:
1) Resposta insatisfatria reposio hdrica adequada, como a persistncia da hipotenso:
Noradrenalina (1amp. 4mg/ml de noradrenalina + 246ml SGI 5% = 16g/ml): 0,03 a
0,3g/Kg/min, aumentando-se a dose at obteno de melhora ou
Dopamina (400ml SGI 5% + 100ml de dopamina = 1mg/ml): 10g/Kg/min,
aumentando-se a dose at obteno de melhora, ou
Adrenalina (2 amp. 1:1000 + 248ml de SGI5% = 8g/ml): 0,02 a 2g/Kg/min,
aumentando-se a dose at obteno de melhora.
2) Casos de intolerncia cardaca, como presena de B3 e congesto pulmonar:
Dobutamina (230ml SGI5% + 20ml de dobutamina = 1mg/ml): 2 a 40g/Kg/min,
aumentando-se para 10, 15 e 20g/Kg/min, a cada 15 minutos at que se obtenha resposta
satisfatria. Na ausncia de resposta a dobutamina deve-se associar outro simpaticomimtico
conforme esquema j descrito no item 1.

O DENGUE HEMORRGICO OU O CHOQUE DO DENGUE PODE EVOLUIR PARA O
BITO EM POUCAS HORAS, CASO O TRATAMENTO NO SEJA PRONTAMENTE
INSTITUDO.

CRITRIOS PARA ALTA EM PACIENTES COM DENGUE HEMORRGICO OU
DENGUE CLSSICO GRAVE:

- Ausncia de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitrmica.
- Melhora dos sintomas e do estado geral.
- Sinais vitais estveis.
- Prova do lao negativa.
- Hematcrito normal e estvel nas ltimas 24 horas.
- Plaquetas em ascenso acima de 50 000/mm3.
- Estabilizao hemodinmica durante 48 horas.
- Ausncia de sangramento

OBS.: O perodo mdio de afastamento do trabalho de 10 dias. A convalescena pode
acompanhar-se de fadiga por um perodo prolongado.

2.10-PREVENO

a) Todo caso suspeito deve ser notificado, para que se possam intensificar as medidas
preventivas.

b) Reduo da infestao domiciliar, sendo importante a participao da comunidade, j que
80% dos focos situam-se no peridomiclio. importante o combate s formas larvrias,
eliminando-se depsitos de gua limpa (vasos de plantas, latas destampadas, pneus velhos,
garrafas ou qualquer recipiente que possa reter gua). As formas aladas do mosquito so
combatidas com borrifao de inseticidas.


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c) importante lembrar que o Aedes aegypti pica durante o dia, no sendo, nesse caso, til o
uso de mosquiteiros.

d) No h, at o momento, vacina eficaz contra dengue.


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LEPTOSPIROSE



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3.1- INTRODUO

A leptospirose uma doena infecciosa aguda febril causada por espiroquetas do gnero
Leptospira, podendo acometer o ser humano, animais domsticos e selvagens, constituindo-se
numa das mais importantes zoonoses do nosso meio. uma doena que ocorre no mundo inteiro,
exceto nas regies polares.
Embora na maioria das vezes seja oligo ou assintomtica, em 10% dos casos a doena se
apresenta de forma grave, cursando com ictercia, manifestaes hemorrgicas e insuficincia
renal (doena de Weil).
Vrios animais podem ser a fonte de infeco da leptospirose (como os sunos, ovinos,
caprinos, eqinos e at o co), mas o rato (principalmente o rato de esgoto) o portador so
universal, sendo considerado o principal reservatrio da doena.
A leptospirose deve ser lembrada quando houver antecedentes de contato com guas
contaminadas com urina de ratos (inundaes, limpeza de bueiros ou fossas). A infeco se d
atravs de pele lesada (e pele ntegra, quando a exposio prolongada), mucosa e ingesto de
gua ou alimentos contaminados pela Leptospira. Sangue, tecidos e rgos de animais infectados
tambm podem ser fonte de infeco.
A leptospirose uma doena profissional, sendo mais comum em agricultores,
principalmente os que lidam com plantao de arroz, estivadores, trabalhadores da construo
civil, militares, veterinrios, pessoas que trabalham na rede de esgoto, entre outras. Atividades
recreativas, como pescaria e natao, tambm esto relacionadas com a infeco pela Leptospira.

3.2-QUADRO CLNICO

O perodo de incubao de 7 a 10 dias, podendo ter extremos de 1 a 20 dias.

a) FORMA ANICTRICA:

Pode ser inaparente, se manifestar como quadro gripal ou pode se apresentar de forma
bifsica:

PRIMEIRA FASE
(Fase de leptospiremia)

Apresentao sbita com febre alta contnua e calafrios
Mialgia intensa e generalizada, principalmente nas panturrilhas
Cefalia e dor retroorbitria
Dor abdominal
Artralgia
Fotofobia
Nuseas, vmitos
Diarria
Hiperemia conjuntival
Hemorragias subconjuntivais


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Linfadenomegalia
Faringite
Tosse

PERODO DE REMISSO:

Aps quatro a sete dias da doena, pode haver desaparecimento dos sintomas por dois a
trs dias, com ressurgimento da doena, conferindo leptospirose um carter bifsico.

SEGUNDA FASE DA DOENA:
(esta fase ocorre apenas em alguns pacientes e tambm chamada fase imune da doena)

Caracteriza-se pelo aparecimento de meningite (com bom prognstico), semelhante
meningite virtica. Outras alteraes neurolgicas descritas so: encefalites, nistagmo,
radiculites, paralisias focais, convulses e outras. Pode tambm ocorrer hemorragia cerebral
ou menngea.
Surgimento de exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou
hemorrgico.
Uvete: pode surgir de trs semanas a at um ano aps o desaparecimento dos sintomas.

b) FORMA ICTRICA (SNDROME DE WEIL) :

Ocorre em 10% dos casos.
No costuma ocorrer de forma bifsica.
A partir do terceiro dia da doena surge a ictercia, j caracterizando quadro grave. A
ictercia descrita como ictercia rubnica ou alaranjada, devido associao do aumento de
bilirrubinas com a vasodilatao cutnea atribuda a vasculite.
Surgem manifestaes hemorrgicas (petquias, sufuses hemorrgicas, epistaxe,
hemorragia digestiva e outras).
O paciente pode apresentar tosse com ou sem hemopticos, dispnia e at quadro de
hemorragia pulmonar macia levando ao bito.
Surge disfuno renal decorrente da desidratao, dos fenmenos hemorrgicos, da nefrite
intersticial ou, mais raramente, da disfuno miocrdica. O volume urinrio pode estar
aumentado, normal ou reduzido.
A miocardite levando insuficincia cardaca pouco freqente.
A hepatomegalia, ao contrrio da esplenomegalia, comum.
A sndrome de Weil na criana pouco comum, devendo-se afastar outras causas, como
sepsis.
A morte na leptospirose limitada aos casos da doena de Weil e decorrente, na maioria
dos casos, a fenmenos hemorrgicos ou a alteraes cardacas.

OBS: A ictercia rubnica no achado exclusivo da leptospirose.
A fase de convalescena na leptospirose leva duas a trs semanas.


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3.3-EXAMES COMPLEMENTARES:

HEMOGRAMA: mostra leucocitose com neutrofilia e desvio a esquerda, s vezes com
reao leucemide, trombocitopenia, aumento do hematcrito (devido desidratao),
anemia (mais comum na doena de Weil, independentemente da ocorrncia de fenmenos
hemorrgicos).
VHS: est comumente elevada (ao contrrio do que ocorre na febre amarela).
ATIVIDADE DA PROTROMBINA: pode estar reduzida nas formas ictricas.
FUNO RENAL: est alterada nas formas graves (ictricas).
POTSSIO: ao contrrio das outras causas de disfuno renal, o potssio est
persistentemente normal ou baixo.
GASOMETRIA: mostra, comumente, acidose.
TRANSAMINASES: geralmente no ultrapassam quatro vezes o valor de referncia, o que
auxilia na diferenciao diagnstica de hepatite e febre amarela.
BILIRRUBINAS: h aumento das duas fraes, na forma ictrica (sndrome de Weil), mas
com predomnio da bilirrubina direta. As bilirrubinas aumentam de forma rpida para nveis
muito altos, no sendo raro encontrarmos valores superiores a 40mg%.
ELETROCARDIOGRAMA: so comuns as alteraes do ECG nas formas graves, sendo
freqentes as alteraes de repolarizao ventricular e a fibrilao atrial. Podemos observar
tambm: bloqueios trio-ventriculares, bloqueios de ramo, ritmo juncional e sobrecargas
ventriculares e atriais.
RADIOGRAFIA DE TRAX: comum o infiltrado intersticial difuso. Quando surgir
derrame pleural ou consolidao importante afastar infeco bacteriana.
LQUOR:
CASO NO HAJA CONTRA-INDICAO, TODO PACIENTE APRESENTANDO
FEBRE E SINAIS MENNGEOS DEVER SER SUBMETIDO PUNO LIQURICA
NA TENTATIVA DE SE AFASTAR MENINGITE, mesmo quando a principal hiptese
diagnstica a leptospirose.

O lquor dever ser enviado para rotina (glicose, protena, citologia, citometria) e para
bacteriologia (Gram e cultura).

Na leptospirose comum o comprometimento menngeo. O lquor geralmente mostra
pleocitose discreta com predomnio de mononucleares, protenas discretamente aumentadas ,
glicose normal e ausncia de bactrias no Gram.


a) SOROLOGIA:

O sangue para pesquisa de anticorpos dever ser colhido, preferencialmente, no final da
primeira semana da doena e incio da segunda semana. Devero ser feitas coletas pareadas (com
intervalo de duas semanas) para que se possa documentar o aumento da titulao: o aumento de
quatro vezes o valor inicial indica vigncia da infeco.


TTULO
25
PGINA
A M INTERPRETAO DOS EXAMES SOROLGICOS PODER LEVAR A UM
FALSO DIAGNSTICO DE LEPTOSPIROSE E, CONSEQENTEMENTE, A UM
RETARDO NO DIAGNSTICO DE DOENAS GRAVES, COMO: MENINGITE
BACTERIANA, MENINGOCOCCEMIA, SEPSIS, ENDOCARDITE E OUTRAS (vide
diagnstico diferencial).
- MICROAGLUTINAO: considerado padro ouro no diagnstico de leptospirose,
estando disponvel apenas em laboratrio de referncia. considerada positiva quando o ttulo
for igual ou superior a 1: 800. um exame muito sensvel e extremamente especfico para
leptospirose.
- MACROAGLUTINAO
- ELISA

Os exames de macro e microaglutinao esto disponveis na FUNED (vide anexo
laboratorial).

b) CULTURA:

Poder ser feita cultura do sangue ou do lquor durante a primeira semana da doena,
sendo usados os meios de Fletcher ou de Stuart. O crescimento se d aps cinco a dez dias,
podendo levar dois meses.
A cultura de urina dever ser feita aps a segunda semana da doena, tendo uma
sensibilidade e especificidade mais baixas que as culturas do sangue e do lquor.


Sepsis
Meningites e meningoencefalites
Malria
Hantavirose
Hepatites
Febre amarela
Infeces respiratrias
Endocardites
Dengue
Sarampo
Rubola
Pielonefrites
Faringites
Colecistite
Febre Maculosa

EM TODO CASO DE DOENA FEBRIL A ESCLARECER IMPRESCINDVEL
PESQUISAR SE O PACIENTE FEZ ALGUMA VIAGEM RECENTE, SE TEVE CONTATO
COM GUA CONTAMINADA OU COM ANIMAIS.


TTULO
26
PGINA
3.6-TRATAMENTO

Todos os pacientes ictricos com suspeita de leptospirose devem ser internados, devido
ao potencial de gravidade desses doentes.
O item mais importante do tratamento da leptospirose a manuteno do equilbrio
hidroeletroltico e cido-bsico.

a) HIDRATAO:

fundamental manter o paciente hidratado. Se for possvel, deve ser feita hidratao oral,
aumentando-se o aporte hdrico mesmo nos pacientes hidratados. Deve-se evitar a ingesto de
sucos e refrigerantes, pelo risco de diarria osmtica. A alimentao deve ser mantida.

Os pacientes com doena de Weil so os que geralmente necessitam de hidratao venosa.

b) TRATAMENTO DIALTICO:

Critrios para indicao de dilise nos pacientes que desenvolvem insuficincia renal:
- Uria acima de 200mg/dl, acompanhada de piora clnica
- Sobrecarga hdrica
- Clnica de uremia (sangramento, pericardite, alteraes do nvel de conscincia)
- Hiperpotassemia (pouco comum) refratria ao tratamento clnico

Na maioria das vezes opta-se pela dilise peritoneal, caso no haja contra-indicao.

c) ANTIBIOTICOTERAPIA:

controverso o uso de antibitico aps quatro dias de doena, sendo bem estabelecido nos
primeiros quatro dias. A maioria dos casos evolui para recuperao sem tratamento especfico.
Drogas usadas:
- PENICILINA CRISTALINA 6 a 12 milhes de unidades/dia divididas em 6 doses, sendo
indicada nos casos em que a via parenteral necessria (principalmente nas formas ictricas).
- DOXICICLINA 100 mg 12/12 horas ou TETRACICLINA 25 a 50 mg/Kg/dia de 6/6
horas: usadas em pacientes acima de oito anos nas formas leves. contra-indicada em
gestantes.
- AMPICILINA 50 mg/Kg/dia: indicada para tratamento de casos leves em gestantes e em
crianas.
- ERITROMICINA 30 mg/Kg/dia: usada em pacientes alrgicos penicilina.
A durao do tratamento, independentemente do antibitico usado, de 5 a 7 dias.


TTULO
27
PGINA
3.7-PREVENO:

TODO CASO SUSPEITO DE LEPTOSPIROSE DEVE SER NOTIFICADO, para que se
possam adotar as medidas de controle.

a) fundamental a melhoria das condies de saneamento bsico e de trabalho (uso de luvas,
de botas, nos casos de exposio ocupacional)

b) Evitar o contato com gua de enchente.

c) No se dispe de vacina para seres humanos em nosso meio. A vacina para animais evita a
doena, mas no impede a infeco nem a transmisso da doena.

d) Profilaxia antibitica: est indicada (em situao no epidmica) para pessoas que iro se
expor (por um perodo curto) ou que se expuseram a Leptospira. Para profilaxia antibitica
utiliza-se a doxiciclina (200mg/semana), podendo tambm ser usada a ampicilina. Levando-se
em conta o custo-benefcio, no est indicada a quimioprofilaxia antibitica em massa nos casos
de epidemia, o que se recomenda o diagnstico e o tratamento precoce. Em situaes especiais,
quando o risco de se contrair a leptospirose for grande, pode se usar a doxiciclina na dose de
100mg 12/12 horas por 5 a 7 dias (via oral).

e) Tratamento da gua potencialmente contaminada:
- 1 gota de cloro para cada litro de gua

f) Limpeza de lama de enchente:
- 2 xcaras (de caf) de gua sanitria para 10 litros de gua limpa


TTULO
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RICKETTSIOSES



TTULO
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PGINA
4.1- INTRODUO

A rickettsiose uma doena de distribuio universal, provocada por bacilos Gram
negativos intracelulares obrigatrios.
O gnero Rickettsia pode ser dividido, do ponto de vista clnico e epidemiolgico, em trs
grupos: o grupo das febres maculosas, o do tifo e aquela causada pela Rickettsia tsutsugamushi
(scrub typhus).
Nas rickettsioses o vetor, dependendo do grupo da doena, pode ser o carrapato, o piolho, a
pulga ou o caro, no caso do scrub typhus (prevalente na sia e Oceania).
No h transmisso pessoa a pessoa.
Entre 1995 e 2000 foram registrados 82 casos confirmados de febre maculosa em
localidades diversas do Estado de Minas Gerais, como regio Metropolitana de Belo Horizonte,
regio do Vale do Ao e regio do Vale do Jequitinhonha.

TODO CASO SUSPEITO DE RICKETTSIOSE DEVER SER NOTIFICADO (ficha de
febre maculosa).

4.2- Rickettsia rickettsii

o agente etiolgico da febre maculosa brasileira e, nos EUA, da febre maculosa das
Montanhas Rochosas.
No Brasil, o carrapato mais envolvido na transmisso da doena pertence ao gnero
Amblyoma.
A febre maculosa se caracteriza por uma vasculite linfo-histiocitria que ocorre logo no
incio da doena, ocasionando hemorragia, microtrombos e aumento da permeabilidade vascular.

4.2.1-QUADRO CLNICO

Os casos podem ser oligossintomticos ou podem se apresentar de forma grave e fulminante. O
perodo de incubao de 2 a 14 dias (mdia de 7 dias aps a picada do carrapato). O incio dos
sintomas geralmente sbito.
As manifestaes clnicas mais comuns so:
Cefalia
Febre
Calafrios
Dor lombar
Manifestaes gastrointestinais
Mialgia
Artralgia
Exantema: presente em 80 a 90% dos casos, surge entre o 3 e 5 dias de evoluo da
doena e a sua ausncia em alguns casos pode estar associada gravidade. O exantema
tpico mculo-papular no pruriginoso, surgindo, inicialmente, nos punhos e nos
tornozelos, tornando-se, em seguida, generalizado. O exantema pode tambm ser petequial,
sendo caracterstico o envolvimento das palmas das mos e das plantas dos ps. Nos casos
mais graves pode ocorrer necrose e at grangrena de extremidades.


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PGINA
A doena mais grave em adultos do sexo masculino e em pacientes com deficincia de
glicose-6-fosfato-desidrogenase. Quanto mais rapidamente instituda a teraputica
(principalmente at o 5 dia de sintomas), melhor ser o prognstico.

4.2.2-DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS RICKETTSIOSES

Febre amarela
Febre tifide
Dengue
Enteroviroses
Caxumba
Rubola
Sarampo
Hepatites
Reao droga
Prpura trombocitopnica trombtica
Leptospirose
Malria
Sepse
Meningococcemias
Meningites e meningoencefalites tanto virais quanto bacterianas
Abdmen agudo
Sfilis secundria.

4.2.3-EXAMES COMPLEMENTARES

O diagnstico essencialmente clnico e epidemiolgico.

HEMOGRAMA: o nmero de leuccitos, geralmente, est normal, podendo estar
aumentado ou diminudo. As plaquetas podem estar diminudas.
HEMOCULTURAS (para bactrias comuns): todo paciente com doena febril grave a
esclarecer dever ser submetido a exames de hemoculturas com antibiograma (no mnimo
trs amostras).
COAGULOGRAMA: poder haver aumento do tempo de protrombina, diminuio do
fibrinognio com aumento dos produtos de degradao da fibrina.
FUNO RENAL E ONS: poder ocorrer hiponatremia e aumento da uria e da
creatinina.
FUNO HEPTICA: pode ocorrer aumento das transaminases e das bilirrubinas.
LQUOR: Todo paciente com sinais menngeos ou com comprometimento do nvel de
conscincia dever ser submetido puno liqurica (caso no haja contra-indicao).
O lquor dever ser encaminhado para rotina (citologia, citometria, glicose e protenas)
e para Gram e cultura.


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4.2.4-DIAGNSTICO ESPECFICO

a) SOROLOGIA:

- IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA: apresenta alta sensibilidade e especificidade,
devendo ser colhidas amostras pareadas (com intervalo de uma a duas semanas), observando-
se a ascendncia dos ttulos (sendo diagnstico o aumento de quatro vezes o valor inicial).
considerada positiva no valor igual ou maior que 1:64.
- ELISA.
- REAO DE WEIL-FELIX: pouco sensvel e especfica, sendo considerada positiva na
titulao maior ou igual a 1:160.

b) CULTURA: poder ser feita cultura para Rickettsia rickettsii a partir do material obtido por
bipsia de pele ou do sangue.

c) PCR

d) ANATOMIA PATOLGICA: Poder ser feito diagnstico tambm por bipsia de leso de
pele.

Os exames para diagnstico de febre maculosa disponveis na FUNED so: sorologias (IFI e
Weil-Felix), PCR e isolamento por cultura (vide anexo laboratorial).

4.2.5-TRATAMENTO

a) Dever ser iniciado o tratamento especfico sempre que houver suspeita clnica de
rickettsiose.
b) O cloranfenicol e as tetraciclinas so as nicas drogas comprovadamente eficazes.
c) O cloranfenicol deve ser usado na dose de 50mg/Kg/dia, divididos em quatro doses, sendo a
droga de escolha em gestantes e em pacientes graves.
d) Nos adultos a doxiciclina usada na dose de 100mg 12/12 horas via oral (quando no
houver sinais de gravidade). Crianas com 45 Kg ou mais devero receber a mesma dose do
adulto, e crianas com menos de 45Kg devero receber 0,9 mg/Kg/dia, divididos em duas
tomadas.
e) A antibioticoterapia dever ser mantida por trs dias aps o desaparecimento da febre.

4.3-Rickettsia prowazeckii

o agente etiolgico do tifo epidmico (tambm chamado de tifo exantemtico) e da
doena de Brill-Zinsser. A transmisso feita pelo piolho do corpo (Pediculus humanus).
Aps anos do aparecimento da infeco aguda possvel haver o recrudescimento da
infeco, com ressurgimento da riqutsia no sangue (sem a presena do piolho), caracterizando a
doena de Brill-Zinsser.
O tifo epidmico est relacionado com guerras, catstrofes, fome e promiscuidade, sendo o
tifo transmitido por piolho a nica riquetsiose passvel de gerar epidemia explosiva.


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4.3.1-QUADRO CLNICO

O perodo de incubao de 1 a 2 semanas (mdia de 12 dias), com apresentao sbita de:
Febre.
Mialgia.
Cefalia intensa.
Mal estar.
Tosse.
Dor abdominal.
Nuseas e vmitos.
Diarria.
Exantema: surge, geralmente, entre o 4 e o 6 dia da doena, sendo, comumente, mculo-
papular, com distribuio centrpeta, poupando, na maioria das vezes, as palmas das mos e
as plantas dos ps, podendo, tambm, tornar-se petequial.
Casos mais graves podem evoluir com pneumonite intersticial, arritmias e alteraes
neurolgicas (sonolncia, confuso mental, convulses e coma).

4. 3. 2-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Vide DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS RICKETTSIOSES.

4. 3. 3-DIAGNSTICO

essencialmente clnico e epidemiolgico.

4. 3 .4-DIAGNSTICO ESPECFICO

a) SOROLOGIAS
- Imunofluorescncia Indireta (IFI)
- Microaglutinao
- Fixao de Complemento
- ELISA

b) CULTURA: pode ser feita cultura de sangue e de tecido (geralmente feita cultura de
material de bipsia de pele).

c) ANATOMIA PATOLGICA: as leses de pele podero ser biopsiadas e enviadas para
anatomia patolgica, sendo feita colorao por imuno-histoqumica.

4. 3. 5-TRATAMENTO

o mesmo descrito para as outras riqutsias.


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4. 4 -Rickettsia typhi

o agente etiolgico do tifo endmico ou murino. transmitido ao ser humano atravs da
pulga do rato e, eventualmente, pela pulga do gato.

4.4.1-QUADRO CLNICO

A doena causada pela Rickettsia typhi geralmente benigna, ao contrrio das outras
rickettsioses. O perodo de incubao de 8 a 16 dias. A doena se manifesta de forma abrupta.
Mesmo sem tratamento especfico, ocorre cura espontnea entre 9 e 18 dias.
So manifestaes comuns:
febre,
cefalia,
calafrios,
mialgias,
dor abdominal,
nuseas,
vmitos,
exantema (surge, geralmente, ao final da primeira semana da doena).

4. 4. 2-DIAGNSTICO E TRATAMENTO:

O diagnstico e o tratamento so os mesmos das outras rickettsioses.
Na FUNED dispe-se de imunoflorescncia e Weil-Felix.


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MENINGOCOCCEMIA

E

DOENA
MENINGOCCICA



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5. 1-INTRODUO

Doena causada por um coco Gram negativo, a Neisseria meningitidis (meningococo),
que se dispe aos pares, sendo consideradas diplococos. A infeco se d atravs de aerossis de
secreo respiratria de portador (so ou doente) do meningococo na orofaringe ou rinofaringe.
A doena meningoccica de notificao compulsria.
Embora possa se manifestar de forma benigna, a doena meningoccica deve sempre ser
considerada doena grave. Nos pases em desenvolvimento a forma septicmica da doena, ou
seja, sem sinais menngeos, a letalidade pode chegar a 70%. Nos casos de meningite
meningoccica, a letalidade menor que nos casos septicmicos (entre 2 a 10% dos casos).

5.2-QUADRO CLNICO

O perodo de incubao rpido, geralmente 24 horas.

CLASSIFICAO:
a) Meningococcemia sem meningite: evolui com gravidade e o paciente apresenta:
- sepsis,
- toxemia,
- cefalia,
- fraqueza,
- hipotenso,
- vmitos,
- queda do estado geral.

b) Meningite com ou sem meningococcemia :
- cefalia,
- febre,
- sinais menngeos,
- lquor turvo,
- variao no nvel de conscincia : do normal at ao coma,
- reflexos normais.

c) Meningoencefalite:
- queda do sensrio,
- sinais menngeos,
- lquor purulento,
- alterao dos reflexos.

d) Bacteremia sem septicemia:
- quadro benigno, semelhante a um quadro de virose exantemtica,
- diagnstico feito por hemocultura.


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PGINA
Entretanto, as manifestaes mais comuns so a meningite e a meningoencefalite. O
paciente ir apresentar, de forma sbita:
- vmitos (que podero ser em jato),
- cefalia,
- febre,
- mialgia,
- queda do sensrio.
- sinais menngeos (podem estar ausentes em idosos, imunossuprimidos e crianas),
- exantema: geralmente petequial, podendo ser purprico ou hemorrgico (presena de
sufuses hemorrgicas) ou com equimoses. comum a presena de petquias em local
submetido presso, sendo importante o exame do paciente sem roupa. comum o
acometimento de mucosas. A presena de petquias e a intensidade dos fenmenos
hemorrgicos se relacionam com a intensidade da plaquetopenia. A piora das leses cutneo-
mucosas se relaciona com a piora do quadro.

A forma septicmica pode se apresentar de trs formas: fulminante, subaguda e tambm
descrita forma crnica.

e) Meningococcemia fulminante

- Ocorre em 10% dos casos e a forma mais temida da doena, apresentando elevada
letalidade.
- A evoluo rpida, podendo levar ao bito em horas.
- O quadro compatvel com sepsis, havendo ausncia de sinais menngeos.
- O lquor rotina , em geral, normal, embora o meningococo esteja presente no SNC.
- Pode ocorrer quadro grave de insuficincia supra-renal, devido necrose das supra-renais
(sndrome de Waterhouse-Frederichsen).

f) Meningococcemia crnica

Caracteriza-se por:
- febre baixa,
- exantema,
- comprometimento articular.

5.3-DIAGNSTICO

- importante a realizao de exames de rotina: hemograma, glicose, uria, creatinina e
ons, para acompanhamento e correo do equilbrio hidroeletroltico.
- fundamental a realizao dos seguintes exames: lquor (rotina e cultura) e
hemoculturas. A cultura do lquor poder ser positiva para meningococo mesmo quando o
lquor-rotina for normal.
- A gasometria e o coagulograma so exames importantes, principalmente na forma
fulminante.


TTULO
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PGINA
- Na meningite meningoccica o lquor , como em outras meningites bacterianas, turvo,
apresentando celularidade aumentada (centenas a milhares por mm
3
, as custas de
polimorfonucleares), glicose baixa (50% da glicose srica) e protena aumentada (acima de
100mg/dl).
- A reao de polimerase em cadeia (PCR) realizada em alguns centros, apresentando
sensibilidade e especificidade superiores a 90%.
- O diagnstico da infeco pelo meningococo no lquor poder ser feito tambm por
radioimunoensaio, ltex, Elisa e contra-imunoeletroforese.
- Plaquetopenia, VHS baixa na primeira hora (menor que 10 mm) e coagulograma alterado
falam a favor de coagulao intravascular disseminada, em paciente com meningococcemia.
- O lquor e o sangue devero ser encaminhados para cultura antes de se entrar com
antibitico, mas no se deve, em nenhuma hiptese, na suspeita de meningite bacteriana,
aguardar o resultado das culturas para se iniciar o tratamento antimicrobiano.
- Poder tambm ser colhido material das leses de pele para cultura.

Na FUNED esto disponveis os seguintes exames liquricos : aglutinao em ltex,
contra-imunoeletroforese e cultura (vide anexo laboratorial).

Doenas exantemticas (formas mais leves da doena meningoccica)
Outras infeces do sistema nervoso central
Sepsis (outras etiologias)
Leptospirose
Dengue
Febre amarela
Febre maculosa
Hantavirose
Endocardite infecciosa

5.5-TRATAMENTO
- Em pacientes adultos no se indica, de rotina, o uso do corticide. Deve-se considerar o
uso de corticide na meningococcemia grave e nos casos de meningoencefalite.
- Na suspeita de meningite bacteriana a introduo da antibioticoterapia dever ser feita o
mais rapidamente possvel, aps a coleta do sangue e do lquor (para rotina e cultura), no
sendo indicado aguardar os resultados para se iniciar o tratamento.
- O prognstico est diretamente relacionado com o tratamento precoce.
- Na doena meningoccica o antibitico de escolha a penicilina G cristalina EV na
seguinte dose: 300 000 UI/Kg/dia, at a dose mxima de 24 000 000 UI/dia. A durao do
tratamento de 7 a 10 dias.
- Quando houver suspeita de meningite por H. influenza (que mais comum em crianas e
idosos) deve-se optar pela ceftriaxona ou cefotaxima.
- Nos casos de alergia s penicilinas e cefalosporinas, poder ser usado o cloranfenicol na
dose de 50 a 100 mg/Kg/dia, em quatro doses, EV, durante 7 a 10 dias.


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- Deve-se fazer a correo dos distrbios hidroeletroltico e cido-bsico e manter boas
condies de oxigenao.
- O paciente dever ser mantido isolado nas primeiras 72 horas do tratamento. Por 48 horas
dever ser feita a eliminao do meningococo da orofaringe atravs do uso da rifampicina, na
dose de 600mg VO 12/12 horas (para pacientes adultos) ou 10mg/Kg/dose, 12/12 horas 4
doses, (para crianas).

5.6-COMPLICAES

Convulses
Sinais focais
Miocardite
Artrite
Pericardite
Pneumonia

5.7- SEQELAS

Surdez
Ataxia
Comprometimento intelectual
Crises convulsivas
Hidrocefalia

5.8-PROFILAXIA

- Dispe-se de vacinas dos sorogrupos A4 e A42, sendo que a durao da imunidade
conferida por essas vacinas no permanente.
- No se dispe de vacinas eficazes para o meningococo do sorogrupo B.
- Em casos de contactantes ntimos e domiciliares de pacientes com doena meningoccica,
a droga de escolha a rifampicina, na dose de 600mg 12/12 horas durante dois dias, para
adultos, e 10 mg/Kg/dose, 12/12horas - 4 doses, para crianas.
- Nos pases desenvolvidos se dispe de vacinas quadrivalentes (contra os sorogrupos A, C,
Y e W 135).


TTULO
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PGINA

FEBRE TIFIDE



TTULO
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PGINA

6.1-INTRODUO

Doena febril, aguda, sistmica, de transmisso fecal-oral, causada por bactrias do gnero
Salmonella, sorotipos Paratyphi A, B e C e Typhi.
A infeco ocorre por via digestiva. A Salmonella alcana a corrente sangunea atravs da
mucosa jejunoileal. A transmisso se d atravs da gua (na maioria das vezes) ou de alimentos
contaminados; sendo raramente descritas outras formas de transmisso, como: atravs de urina,
secreo respiratria, pus e vmitos de pacientes infectados e atravs de insetos vetores.
Portadores assintomticos da Salmonella, que manipulam alimentos e que apresentam
hbitos de higiene precrios, so importantes disseminadores da doena.

6.2-QUADRO CLNICO

- O perodo de incubao , em mdia, de 8 a 14 dias, com extremos de 3 a 60 dias.
- O quadro clnico insidioso.
- A temperatura aumenta, em geral, de forma gradativa, podendo chegar a 40
o
C ao fim da
primeira semana da doena.
- Pode haver dissociao pulso-temperatura (ausncia de taquicardia durante a febre).

a) Primeira semana da doena:
- febre,
- mialgia,
- queda do estado geral,
- prostrao,
- hiporexia,
- ausncia de sintomas do aparelho digestivo.

b) Segunda semana da doena:
- piora dos sintomas gerais,
- bradipsiquismo,
- dor e distenso abdominal,
- meteorismo,
- diarria,
- constipao intestinal, intercalada ou no com perodos de diarria,
- hepatoesplenomegalia (50 a 60% dos casos),
- adenomegalias cervicais (pouco comuns),
- aparecimento de rosolas tifodicas (surgem em 15% dos casos, ao final da segunda
semana da doena): caracterizam-se por mculas de 0,5 a 1,5 cm de dimetro, localizadas,
preferencialmente, no tronco, que desaparecem a digitopresso e permanecem por 3 a 5 dias.
Sintomas menos comuns:
- tosse,
- lceras de Duguet (ulceraes na cavidade oral),
- emagrecimento,
- palidez.


TTULO
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A FEBRE PODE SER O NICO SINTOMA DA DOENA.

A FEBRE TIFIDE DEVE SER LEMBRADA EM TODO PACIENTE COM FEBRE A
ESCLARECER.

6.3-EXAMES COMPLEMENTARES

HEMOGRAMA:
- leucopenia,
- neutropenia,
- linfomonocitose relativa,
- anemia,
- plaquetopenia.

VHS: est, em geral, normal ou baixa

6.4-DIAGNSTICO ESPECFICO

a) HEMOCULTURAS

- Devem ser colhidas quatro amostras de sangue para cultura, com intervalo de 4 a 6 horas.
As hemoculturas costumam ser positivas em 80% dos casos na primeira semana, sendo
positivas em 30% dos casos no final da terceira semana da doena.
- O uso prvio e, muitas vezes, indiscriminado, de antibiticos determina alto ndice de
hemoculturas negativas na febre tifide.

b) COPROCULTURAS

- As culturas de fezes costumam se tornar positivas ao final da primeira semana da doena.
As coproculturas esto positivas entre a terceira e a quarta semana da doena em 40 a 60%
dos casos, apresentando valor presuntivo no diagnstico.
- A positividade da coprocultura no diagnstico de certeza de febre tifide.

c) MIELOCULTURA

- A mielocultura o exame de maior sensibilidade (positivo em mais de 80% dos casos),
sendo especialmente til em pacientes que usaram antibiticos.

d) URINOCULTURAS

- As culturas de urina so positivas em 15 a 30% dos casos ao final da segunda semana da
doena.


TTULO
42
PGINA

e) CULTURA DE FRAGMENTO DE ROSOLA TIFODICA

- H positividade da cultura do fragmento de tecido de rosolas em 60% dos casos. Se
estiverem presentes, as rosolas devero ser encaminhadas para bipsia. O fragmento de
tecido dever ser encaminhado em soro fisiolgico (para cultura) e em formol (para anatomia
patolgica).
- A cultura do fragmento de tecido de rosolas permanece positiva mesmo com o uso prvio
de antibiticos.

f) REAO DE WIDAL

- A reao de Widal considerada positiva em ttulos superiores a 1:80 ou 1:100, na
ausncia de histria prvia de vacinao especfica. Nesta reao so quantificados dois tipos
de aglutininas: a anti-O (antgeno somtico) e anti-H (antgeno flagelar). O antgeno H
menos especfico, sendo comuns as reaes cruzadas com outras bactrias enteropatognicas.
- Deve sempre ser feito o pareamento sorolgico, com intervalo de, no mnimo, 15 dias
entre as coletas.
- O aumento de quatro vezes ou mais do anticorpo anti-O, em particular, altamente
sugestivo de febre tifide.
- Devido a sua baixa sensibilidade e especificidade, a reao de Widal tem perdido espao
no diagnstico de febre tifide.

g) ELISA

h) CONTRA-IMUNOELETROFORESE

Na FUNED se dispe de cultura de sangue e fezes e da reao de Widal (vide anexo
laboratorial)


Brucelose
Gastroenterite
Shigelose
Hepatites virais
Abscesso heptico
Apendicite aguda
Peritonite
Tularemia
Rickettsioses
Menigoencefalites
Mononucleose infecciosa
Febre reumtica
Endocardite infecciosa


TTULO
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Sepsis
Malria
Esquistossomose
Toxoplasmose
Leptospirose
Doena de Hodgkin
Tuberculose

6. 6-TRATAMENTO

Todo esforo dever ser feito para que se mantenha o equilbrio hidroeletroltico do
paciente.
Em casos graves poder estar indicado o uso de corticides nos primeiros 2 a 3 dias de
tratamento.

6. 6.1 - TRATAMENTO ESPECFICO

a) CLORANFENICOL

- A droga de escolha no tratamento especfico da febre tifide o cloranfenicol,
determinando ndices de cura superiores a 90%.
- A dose usada de 50mg/Kg/dia, at o mximo de 4 gramas, fracionados de 6/6 horas.
- Dois dias aps o desaparecimento da febre, a dose dever ser reduzida metade,
mantendo-se o tratamento por mais 10 a 14 dias.
- A via oral a de escolha, desde que no haja contra-indicao.
- A maioria dos pacientes torna-se afebril at o quinto dia de tratamento.
- A persistncia da febre aps o quinto dia de tratamento torna necessrio o afastamento de
complicaes.
- Mesmo com o uso de cloranfenicol, so altas as taxas de recidivas.
- O tratamento especfico com cloranfenicol no altera a freqncia de portadores
assintomticos (3 a 5% dos indivduos tratados).
- Pacientes usando cloranfenicol devem ser submetidos a um hemograma semanalmente.
Nos casos em que houver granulocitopenia inferior a 1200/mm3, o cloranfenicol dever ser
substitudo.

b) AMPICILINA

- , como a amoxicilina, droga de segunda escolha no tratamento da febre tifide.
- A dose usada de 100mg/Kg/dia, dividida de 6/6 horas.
- A via preferencial a endovenosa.
- O tratamento dever ser completado por 14 dias aps o perodo de apirexia. Poder, ento,
ser prescrita a amoxicilina, na dose de 50-75mg/Kg/dia, fracionada de 8/8 horas.
- A febre regride, em geral, ao redor do 8
o
dia de tratamento.
- A ampicilina est indicada nos casos em que h contra-indicao ao uso do cloranfenicol.
- A ampicilina est indicada para tratamento dos portadores crnicos.


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c) SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM

- A dose usada de 7-10 mg/kg/dia de trimetoprim, dividida em duas doses dirias.
- Apresenta ndices de cura semelhantes a ampicilina.

d) CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAO

- Embora no esteja comprovado, as cefalosporinas de terceira gerao sem ao anti-
pseudomonas, so consideradas por alguns estudiosos, drogas de primeira escolha no
tratamento de febre tifide.
- A cefalosporina mais usada para tratamento da febre tifide a ceftriaxona, na dose de 2 a
4 g/dia, dividida em duas doses, por 10 a 14 dias.
- As cefalosporinas de primeira e segunda geraes so contra-indicadas por no se
mostrarem eficazes no tratamento da febre tifide.

e) QUINOLONAS

- A ciprofloxacina considerada droga de escolha no tratamento de S. typhi multirresistente.
A dose usada de 500mg 12/12 horas por 10 a 14 dias.
- Outra opo a ofloxacina na dose de 200-400 mg 12/12 horas por 10 a 14 dias.
- As quinolonas so contra-indicadas em menores de 18 anos e em gestantes.

6. 7-COMPLICAES

a) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS:
- ocorrem em menos de 10% dos pacientes;
- so mais freqentes a partir do final da segunda semana da doena;
- poder haver, ou no, exteriorizao do sangramento;
- poder evoluir com gravidade, devendo-se solicitar avaliao da clnica cirrgica;
- na suspeita de perfurao intestinal dever ser suspensa a dieta e devero ser introduzidas
medidas para manuteno do equilbrio hidroeletroltico, dado o risco de choque.
O local mais freqente de sangramento a regio ileocecal.

b) PERFURAO INTESTINAL:
- ocorre em menos de 5% dos pacientes,
- mais freqente a partir da terceira semana da doena,
- evolui, em geral, com leucocitose e desvio esquerda,
- o local mais freqente de perfurao o leo terminal.

c) OUTRAS COMPLICAES:
- pneumonia,
- derrame pleural,
- miocardite,
- insuficincia renal.


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Dez por cento dos pacientes podem apresentar recadas.

6.8-PROFILAXIA

- A profilaxia da febre tifide feita atravs do saneamento bsico e da educao da
populao com relao s noes bsicas de higiene e da manipulao correta e cuidados
com alimentos.
- A clorao e o aquecimento da gua a 57
o
C so suficientes para eliminar a Salmonella.
- As vacinas apresentam baixa eficcia, no sendo empregadas de rotina.
- essencial, para o controle da febre tifide, o diagnstico e o tratamento precoce dos
doentes e a identificao e o tratamento dos portadores sos.


TTULO
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HANTAVIROSE



TTULO
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7.1- INTRODUO

Febre hemorrgica causada por vrus do gnero Hantavirus, acompanhada por sndrome
renal ou pulmonar, dependendo da forma de apresentao. Foram identificados vrios sorotipos:
Hantaan, Puumula, Belgrado, Seul, Muerto Canyon, Andes e outros. O quadro clnico pode
variar de acordo com o sorotipo.
A infeco se d por inalao de aerossis de excretas (urina, fezes e saliva) dos roedores.
Quando a infeco pelo vrus Andes pode haver transmisso entre humanos.
Em Minas Gerais, no ano de 2001, foram registrados cinco casos de hantavirose, sendo
que um paciente evoluiu para o bito.

7.2-QUADRO CLNICO

a) Sndrome Pulmonar:

Primeira Fase: 3 a 5 dias de durao

- Febre.
- Mialgia.
- Dor abdominal.
- Astenia.
- Nuseas e vmitos.
- Cefalia.

Segunda fase (cardio-pulmonar): 2 a 3 dias de durao

- Insuficincia respiratria aguda grave.
- Choque circulatrio (causa mais freqente de bito).

Terceira fase (fase de diurese): dias a semanas de durao

- Eliminao rpida de lquidos do edema pulmonar.
- Resoluo do choque e da febre.

b) Sndrome Renal:

Primeira fase: 3 a 8 dias de durao

- Apresentao sbita.
- Febre.
- Calafrios.
- Mialgia.
- Mal-estar.
- Congesto de face, pescoo, conjuntiva e palato.
- Petquias.


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Segunda fase (fase hipotensiva): 1 a 3 dias de durao

- Choque hipovolmico.
- Dor abdominal e no dorso.
- Nuseas e vmitos.
- bito em decorrncia de choque, edema pulmonar, hipopotassemia, infeco pulmonar
secundria.

Terceira fase (diurtica): dias ou semanas de durao

- Diurese de 3 a 8 litros dia.
- Distrbio hidroeletroltico grave.
- bito em um tero dos casos.

Quarta fase (convalescena): at 12 semanas

7. 3-EXAMES LABORATORIAIS

a) HEMOGRAMA:
- hemoconcentrao,
- leucocitose com desvio esquerda e presena de linfcitos atpicos,
- trombocitopenia.

b) COAGULOGRAMA:
- aumento do PTT,
- reduo da atividade de protrombina.

c) FUNO HEPTICA:
- alteraes discretas de TGO e TGP,
- hipoproteinemia.

d) FUNO RENAL:
- aumento da uria e creatinina,
- aumento do volume urinrio.

e) URINA ROTINA:
- proteinria.

f) GASOMETRIA:
- hipoxemia,
- acidose metablica.

g) RADIOGRAFIA DE TRAX:
- infiltrado intersticial difuso bilateral com ou sem derrame pleural.


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7. 4-DIAGNSTICO ESPECFICO

ELISA:

- IgM ELISA (amostra nica),
- IgG duas amostras com intervalo de uma a duas semanas, com diferena de ttulos igual ou
maior a quatro vezes.
O aparecimento de anticorpos concomitante doena.

Na FUNED, a sorologia para hantavirose est em fase de implantao (vide anexo
laboratorial), sendo encaminhada para o IAL.

7. 5-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Febre Amarela
Dengue
Choque sptico
Meningococcemia
Meningoencefalites
Malria
Hepatite infecciosa
Febre Maculosa
Leptospirose
Endocardites

7. 6-TRATAMENTO

- Consiste em medidas suportivas que se baseiam na fase evolutiva.
- Dever ser mantido balano hidroeletroltico com cuidado para que no ocorra edema
agudo de pulmo, j que h concomitncia de fragilidade capilar na doena.
- Pode ser necessrio tratamento dialtico.


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HEPATITES



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8. 1-INTRODUO

Hepatite qualquer processo inflamatrio que resulte em necrose do hepatcito, podendo
ser provocada por vrus no hepatotrpico (como do sarampo, da rubola, da caxumba, da
mononucleose e outros), ou vrus caracteristicamente com tropismo pelo fgado (vrus da
hepatite A, B, C, D, E e G), bactrias, substncias qumicas, afeces auto-imunes. Faremos aqui
a abordagem apenas das hepatites agudas provocadas por vrus hepatotrpicos.
As hepatites virais so de distribuio mundial, porm com caractersticas epidemiolgicas
peculiares para cada tipo de vrus. A hepatite D, por exemplo, endmica na regio Amaznica.

HEPATITE A

causada por um vrus RNA, transmitido, principalmente, pela via fecal-oral, sendo
importante a contaminao de pessoa a pessoa. uma doena que se caracteriza por ser
altamente infecciosa, tendo a gua e alimentos contaminados com fezes de pacientes como
importantes fontes de infeco.
A hepatite A comum em crianas e em jovens e a maioria dos pacientes adultos, no nosso
meio, tm imunidade contra a doena. A maioria dos casos de infeco assintomtica.
A hepatite A evolui para cura na maioria dos casos e no evolui para cronicidade, no
existindo o estado de portador.

HEPATITE B

causada por um vrus DNA, altamente infeccioso, transmitido, principalmente por via
parenteral (sangue, agulhas e seringas contaminadas), pela via sexual, atravs de material
orgnico, como saliva, sendo tambm transmitido pela via vertical (materno-fetal). Em torno de
1/3 dos casos de hepatite B no encontramos uma fonte de infeco evidente. Algumas pessoas
esto sujeitas a um maior risco de infeco:
profissionais do sexo e pessoas com mltiplos parceiros,
parceiros sexuais de portadores do vrus B,
profissionais da rea de sade,
usurios de drogas endovenosas,
neonatos de mes portadoras do vrus B,
presidirios,
hemoflicos, receptores de sangue e hemoderivados,
pacientes com IRC em tratamento dialtico,
contactantes domiciliares.


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HEPATITE C

provocada por um vrus RNA, sendo transmitido parenteralmente. A prevalncia do
vrus C alta entre usurios de drogas endovenosas, sendo comum tambm entre hemoflicos e
pacientes em tratamento dialtico. As formas de contgio so as mesmas do vrus B, mas a
infeco pelo vrus C, pela via sexual, pouco comum. O vrus C da hepatite a principal causa
de hepatite transfusional. Apenas 25% dos casos agudos evoluiro com ictercia, ou seja, a
maioria das infeces agudas so subclnicas. Em torno de 70% dos casos h evoluo para
cronicidade.

HEPATITE D

provocada por um vrus RNA, o vrus delta, que, por ser incompleto, incapaz de
provocar infeco sem a presena do vrus B da hepatite. H, portanto, algumas particularidades
relacionadas hepatite D:
S infecta pacientes com positividade do HBsAg, seja paciente com infeco aguda pelo
vrus B (co-infeco) ou portadores crnicos (sadios ou no) do vrus B (superinfeco).
Pacientes com infeco pelo vrus delta tm maior chance de evolurem para casos graves de
hepatite crnica na superinfeco (nos casos de co-infeco as chances de evoluo para
cronicidade no aumentam).
No Brasil, a hepatite D endmica na Amaznia, sendo raramente descritos casos no
restante do pas.
Co-infeco: infeco aguda pelos vrus D e B da hepatite. A maior parte dos casos evolui
para cura, mas h, em relao s outras formas de hepatites virais, uma maior chance de
evoluo para formas fulminantes. Portanto, em todo paciente HBsAg positivo com hepatite
fulminante dever ser solicitada sorologia para hepatite D.

HEPATITE E

provocada por um vrus RNA e a transmisso se faz pela via fecal-oral, sendo
semelhante hepatite A. No Brasil no h casos documentados de epidemias de hepatite E, j
tendo sido relatados casos isolados. A hepatite E , em geral, benigna, embora sejam descritos
casos graves em gestantes.

8.2-QUADRO CLNICO

A maioria dos casos de hepatites agudas assintomtica ou oligossintomtica,
independentemente do vrus causador. Apenas 20 a 50% das hepatites virais se apresentam
com ictercia.
Tambm independentemente do vrus causador, os sinais e sintomas das hepatites agudas
virais so semelhantes. O quadro clnico se divide, didaticamente, em quatro fases:


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Perodo de incubao: (varia com o tipo de vrus)

- Hepatite A : 15 a 45 dias (mdia de 21 dias)
- Hepatite B: 30 a 180 dias (mdia de 70 dias)
- Hepatite C: 15 a 150 (mdia de 50 dias)
- Hepatite D: (no documentado)
- Hepatite E: 15 a 60 (mdia de 40 dias)

Fase pr-ictrica ou prodrmica:

- Quadro inespecfico.
- Febre baixa.
- Astenia.
- Nuseas e vmitos.
- Intolerncia ao fumo (em geral os tabagistas param de fumar).
- Intolerncia a alimentos gordurosos.
- Hiporexia.
- Dor abdominal, principalmente em quadrante superior direito.
- Em alguns casos poder ocorrer quadro respiratrio semelhante gripe.
- A diarria pode ocorrer, apesar de ser pouco comum.
- Pode ocorrer quadro semelhante doena do soro (5 a 15% dos casos): rash cutneo
urticariforme, artralgia, febre, poliartrite.
- Outras manifestaes pouco comuns: poliarterite nodosa, glomerulonefrite, miosite e
polineurite.

Fase ictrica:

- A ictercia surge, em geral, 7 a 10 dias aps o incio dos sintomas. Nos casos leves de
hepatite, ocorre melhora dos sintomas com o surgimento da ictercia.
- O grau da ictercia no se relaciona com a gravidade da doena.
- A ictercia pouco intensa na hepatite C, lembrando que apenas 25% dos casos de hepatite
C so ictricos na fase aguda.
- Se a ictercia for intensa o paciente poder apresentar prurido.
- comum o escurecimento da urina e o clareamento das fezes.
- A adenopatia cervical no rara.
- O fgado comumente palpvel e doloroso palpao.
- O bao palpvel em uma minoria dos casos.

Fase de convalescena:

- Nos casos de hepatites virais poder ocorrer astenia por vrias semanas at a completa
recuperao do paciente.


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8.3-OUTRAS FORMAS DE EVOLUO DAS HEPATITES AGUDAS

Hepatite fulminante:
- Caracteriza-se pela falncia heptica aguda, com encefalopatia heptica, que se instala em
um perodo de 8 semanas do incio dos sintomas de hepatite e ictercia.
- 75% dos casos de hepatites fulminantes so decorrentes de hepatites virais, sendo o vrus
B responsvel por 30 a 60% dos casos.
- 30 a 40% dos casos de hepatite fulminante com sorologia positiva para hepatite B
apresentam concomitncia com o vrus delta (geralmente co-infeco).
- Pode surgir em qualquer fase da hepatite.
- Manifesta-se, inicialmente, em geral, com alteraes do comportamento e letargia.

Falncia heptica tardia:
- definida como falncia heptica 8 a 12 semanas do incio dos sintomas de hepatite e
ictercia.

8. 4-EXAMES COMPLEMENTARES

- HEMOGRAMA: leucopenia discreta com linfocitose atpica.

- TRANSAMINASES: , em geral, o teste que sugere o diagnstico de hepatite. Nos casos
mais tpicos, encontram-se aumentadas em mais de 10 vezes os valores de referncia. O valor
alto das transaminases no se relaciona, necessariamente, com mau prognstico, porm, a
queda sbita pode significar uma evoluo para necrose heptica macia grave. Na hepatite
C, os valores das transaminases costumam ser menores. As transaminases so teis para
controle de cura.
Pode haver aumento de transaminases sem ictercia.

- BILIRRUBINA: a frao conjugada a que est mais alta, no havendo relao com
prognstico.

- FOSFATASE ALCALINA: encontra-se aumentada.

- GGT: encontra-se, em geral, 2 a 3 vezes mais alta do que o valor de referncia.

- ATIVIDADE DE PROTROMBINA: habitualmente normal nos casos benignos. Queda
da atividade de protrombina para nveis inferiores a 50% indicador de gravidade.

8. 5-DIAGNSTICO ESPECFICO (sorologias)

HEPATITE A

- Anti-HVA IgM: marcador de infeco aguda (permanece positivo, em mdia, por at 4
meses).


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- Anti-HVA IgG: marcador de infeco passada.

HEPATITE B

- HBs Ag (antgeno de superfcie): detectado em pessoas aguda ou cronicamente
infectadas.
- Anti-HBs (anticorpo para o antgeno de superfcie): significa cura ou imunidade vacinal
satisfatria.
- HBe Ag: pessoas infectadas e com grande risco de transmisso da doena.
- Anti-HBe: anticorpo que evidencia portadores com baixo risco de transmisso da doena.
- Anti-HBc Total: pessoas com infeco aguda ou passada para o vrus B (no representa
imunidade vacinal).
- Anti-HBc IgM: identifica infeco aguda ou recente.
- Anti-HBc IgG: indicador de infeco antiga.

HEPATITE C

- Anti-HVC: marcador da hepatite C: menos de 30% dos pacientes iro apresentar quadro
clnico de hepatite aguda. H grande proporo de evoluo para cronicidade (mais de 70%
dos casos).
- PCR quantitativo para HVC (carga viral): indicado para monitorizao do tratamento. Este
exame est em fase de implantao na FUNED, devendo-se entrar em contato com o
laboratrio de virologia antes da coleta do sangue (vide anexo laboratorial).

HEPATITE D

- Anti-HVD: significa infeco pelo vrus D. Dever ser colhida sorologia para hepatite B,
para diagnstico de infeco aguda ou crnica pelo vrus B (vide diagnstico sorolgico da
hepatite B).

HEPATITE E

- Nenhum teste rotineiramente disponvel no mercado para infeco aguda pelo vrus E.
O diagnstico da hepatite E se baseia na excluso das outras formas de hepatite.
- A hepatite E tem apresentao semelhante da hepatite A, sendo geralmente benigna. H,
entretanto, relato de probabilidade maior de evoluo para formas fulminantes em pacientes
grvidas.

Caso persista a hiptese de hepatite aguda viral e as sorologias solicitadas inicialmente (as
citadas acima) sejam negativas, mandatrio que sejam repetidas.


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Nos casos de hepatite B fulminante, hepatite aguda em portador crnico de hepatite B ou
histria de viagem para regio Amaznica, deve-se pesquisar hepatite delta (solicitar o Anti-
HVD). Caso a sorologia seja positiva para a hepatite D, deve-se investigar a situao da hepatite
B, isto , se o paciente portador crnico ou se se trata de co-infeco.

Todos os casos de sorologia positiva para hepatite C e persistncia por mais de 06 meses de
positividade do HBsAg: encaminhar para centro de referncia em hepatites crnicas.

MARCADORES SOROLGICOS:

Aguda Crnico Evoluo para cura
Hepatite A
Anti-HVA IgM (No cronifica) Maioria dos casos
Hepatite B
HBsAg, Anti-HBc IgM HBsAg por 6
meses ou mais
Maioria dos casos
Negativao do
HBsAg, surgimento
do Anti-HBs
Hepatite C
Anti-HVC (positivo
aps 6-8 semanas da
doena)
Anti-HVC Menos de 30% dos
casos (ver texto)
Hepatite D
HBsAg, anti-HBc total,
anti-HVD (ver texto)
HBsAg por 6
meses ou mais
Avaliar evoluo da
hepatite B
(marcadores de
doena aguda ou
crnica)
Hepatite E
Excluso das outras
hepatites (marcador
no disponvel )
(No cronifica) Maioria dos casos

Na FUNED, as sorologias para hepatite A, B e C esto em fase de implantao. As
sorologias para vrus E e D so encaminhadas FIOCRUZ (vide anexo laboratorial).

8. 6-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Colestase reacional
- Leptospirose
- Hepatites por drogas
- Sndrome de Gilbert
- Colangites
- Colecistopatias
- Cirrose
- Neoplasias
- Alteraes hemodinmicas (hipoxemia)
- Granulomatoses.
- Febre Amarela.
- Leptospirose.
-


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- Febre Maculosa.

8. 7-TRATAMENTO E PROFILAXIA

Em todas as formas de hepatites o tratamento suportivo mandatrio, principalmente na
fase aguda, cuja sintomatologia digestiva e os quadros colestticos so predominantes. O uso de
lcool e drogas potencialmente hepatotxicas devem ter seu uso proibido na fase aguda, situao
em que a necrose heptica mais importante, podendo haver piora significativa do prognstico.
tambm indicado o repouso relativo, contra-indicando-se atividades fsicas vigorosas at a
melhora dos exames de funo heptica (transaminases e bilirrubinas).
Drogas antivirais, interferons e imunoglobulinas tm sido alvos de constantes estudos e
investigaes, com boas perspectivas clnicas para o tratamento das formas crnicas das
hepatites.
Cuidados especiais devem ser tomados com relao s medidas de isolamento e controle
de transmisso, principalmente nas primeiras semanas dos sintomas (fase aguda das hepatites).

8. 7. 1-PROFILAXIA DAS HEPATITES A e B:

Vacinas e imunoglobulinas para as hepatites A e B so disponveis no mercado e tem
resultados comprovadamente satisfatrios, quando corretamente indicadas, na profilaxia destas
duas doenas.

importante lembrar que:

- todo neonato dever receber vacinao contra hepatite B at 12 horas de vida.
- o aleitamento materno no leva ao risco de infeco do recm-nascido que recebeu a
vacina no momento indicado.
- parceiros sexuais de pacientes portadores crnicos de hepatite B (principalmente) e do
vrus C devero ser submetidos s pesquisas de ambos agentes. Caso a sorologia de hepatite
B seja negativa, o referido parceiro dever ser vacinado contra hepatite B. Nos casos agudos
de hepatite B, caso o parceiro sexual no seja vacinado, indica-se a vacina e a
imunoglobulina humana anti-hepatite B, aplicados o mais rapidamente possvel, at no
mximo 14 dias aps a exposio.
- todos os comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg devero ser vacinados contra
hepatite B.
- todo profissional da rea de sade deve ser vacinado contra hepatite B.
- caso haja exposio de profissional da rea de sade no vacinado contra hepatite B a
material biolgico, deve ser avaliado uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B.

8. 7. 2-PROFILAXIA DA HEPATITE C:

A forma de se evitar a hepatite C o uso de agulhas e seringas descartveis (no caso de
usurios de drogas) e a triagem sorolgica adequada dos bancos de sangue. No se dispe de
vacina ou imunoglobulina especfica para preveno da hepatite C.


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8. 7. 3-PROFILAXIA DA HEPATITE D:

No h preveno especfica contra a hepatite D. A vacinao contra a hepatite B o
melhor meio de se evitar a hepatite Delta, uma vez que a infeco pelo vrus B indispensvel
para a infeco pelo vrus D.


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MALRIA

Jos Francisco Zumpano
Manoel Otvio da Costa Rocha


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9.1- INTRODUO

A malria uma doena infecciosa febril causada por um protozorio do gnero Plasmodium e
transmitida de homem para homem, por um inseto do gnero Anopheles. Nos pases tropicais e
subtropicais, essa molstia representa um dos mais importantes problemas de sade pblica,
acometendo milhes de pessoas. Nas reas endmicas, nmero considervel de pacientes chega ao
bito, principalmente as crianas e gestantes. No Brasil, a maior parte do territrio possui condies
para a transmisso da malria.
1
Sua rea endmica original corresponde a 6,9 milhes de Km
2
.
O aparecimento de cepas de Plasmodium falciparum
resistentes a drogas anteriormente seguras e eficazes; a inexistncia, at o momento, de um nico
tratamento igualmente eficiente contra ambas as espcies de Plasmodium prevalentes em nosso pas
(P. vivax e P falciparum) e a grande dificuldade para se diferenciar, clinicamente, a infeco causada
por uma ou outra espcie, levam necessidade da realizao do diagnstico laboratorial para o
tratamento adequado dos pacientes. Ora, para se ter diagnstico e tratamento mais precoce, a fim de
evitar-se a ocorrncia freqente de formas graves da malria, preciso estender a rede de
laboratrios por toda a rea endmica. Por outro lado, fora da rea endmica, preciso que mdicos
e laboratoristas estejam atentos e aptos a diagnosticar e tratar casos importados de malria, uma vez
que o fluxo de pessoas entre as reas endmicas e no-endmicas bastante intenso.
A doena em gestante digna de ateno especial , no s porque a mortalidade
alta, como tambm porque frmacos empregados no tratamento no se afiguram sempre incuos
para me e feto, podendo promover aborto e infeco no produto da concepo.

AGENTES TRANSMISSORES DA MALRIA (VETORES)

A malria transmitida de pessoa para pessoa pela picada de insetos do gnero
Anopheles, que se infectam sugando o sangue de um indivduo infectado. Alm da transmisso
natural, as pessoas tambm podem se infectar por transfuso sangnea, pelo uso de seringas
contaminadas e, eventualmente, por ocasio da gestao.

CICLO BIOLGICO NO HOMEM

O ciclo do parasita, no homem, realiza-se de forma assexuada. Inicia-se com a
inoculao de esporozotos pelo anofelino, formas estas que, em menos de 30 minutos, dirigem-se
aos hepatcitos, onde multiplicam-se. Esse perodo chamado de incubao, varivel em cada
espcie. Durante esse perodo, os esporozotos, j diferenciados, se multiplicam e rompem as
clulas, caindo na circulao sob a forma de merozotos, vindo a ocupar as hemcias. Inicia-se,
ento, um ciclo eritroctico, com novas multiplicaes do parasita, gerando formas diversas, como
trofozotos e esquizontes. Com o rompimento das hemcias parasitadas, liberam-se novamente os
merozotos na circulao, iniciando-se um novo ciclo. Algumas formas de merozotos diferenciam-
se em gametcitos, que so responsveis pela transmisso da malria aos anofelinos que porventura
venham sugar este sangue. Estes gametcitos, se no tratados, permanecem na circulao por cerca
de 30 dias, e no so patognicos.
O ciclo da malria por P.vivax e P.ovale diferencia-se do acima descrito por apresentar
um ciclo tissular; ou seja, alguns esporozotos diferenciam-se em hipnozotos e ficam adormecidos
por perodos que atingem at mais de dois anos, voltando circulao sob a forma de merozotos,
iniciando-se um novo ciclo.


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9.2-QUADRO CLNICO

O intervalo que transcorre desde a penetrao do parasita no organismo, at o
aparecimento dos primeiros sintomas, varia de acordo com cada espcie. Na infeco pelo P.
falciparum, o perodo de incubao de sete a 27 dias, mdia de 12 dias. Na infeco pelo P.
vivax varia de oito a 31 dias, mdia de 14 dias. Na infeco pelo P. malariae, o perodo de
incubao mais longo, de 28 a 37 dias, mdia de 30 dias. Os sintomas da doena no aparecem
logo depois da picada do inseto. Durante alguns dias, a pessoa no apresenta sintomas; o
perodo de incubao, aps o qual, vem o acesso malrico, marcado por trs sintomas distintos:
febre, calafrios e suor intenso. Os acessos febris geralmente surgem em picos, apresentando, nos
intervalos, perodos de melhora aparente.
No existe sintoma ou sinal patognomnico da malria. A doena manifesta-se
principalmente com febre irregular, cefalia, calafrios, sudorese, lombalgia diarria e vmitos.
Hepatoesplenomegalia e ictercia ocorrem raramente, nos casos mais graves. A presena de
sndrome infecciosa e o temor frente s possibilidades evolutivas da doena podem gerar quadro
de ansiedade, principalmente em pacientes urbanos, de nvel scio econmico mais elevado.
A ictercia constitui sinal de alerta para complicaes. Ocorre tardiamente e no se
relaciona com a presena de doena heptica prvia. Instala-se quase sempre de maneira brusca,
em nvel elevado, acompanhado de aumento moderado das transaminases sricas, fosfatase
alcalina e gama-glutamil-traspeptidase. Essas alteraes provavelmente refletem colestase intra-
heptica, por alteraes funcionais do hepatcito, e hemlise intravascular.
A esplenomegalia mais freqente nos indivduos que esto apresentando crises de
malria pelo menos pela segunda vez ou, ento, naqueles nos quais o acesso j persiste h mais
de uma semana. Portanto, o aumento do tamanho do bao raro nos doentes com ataque
primrio e, quando presente, pode indicar doena mais agressiva, com alta parasitemia.
2

Entretanto, comum a palpao do bao em infantes.
Os principais indicadores clnicos de mau prognstico, para pacientes com malria grave,
so: idade menor que trs anos, coma profundo, convulses, ausncia de reflexos corneanos,
rigidez de descerebrao, sinais clnicos de insuficincia renal ou edema agudo de pulmo e
hemorragia retiniana. Entre os critrios laboratoriais de mau prognstico, destacam-se:
parasitemia maior que 250.000/mm
3
, hematcrito menor que 20%, hemoglobina menor que 7,1
g/dl, glicemia menor que 40mg/dl e creatinina maior que 3,0mg/dl .

9.3-DIAGNSTICO

O elemento mais importante no diagnstico clnico da malria, tanto nas reas
endmicas como nas no-endmicas, sempre se pensar na possibilidade da doena.
Diante de quaisquer dos sintomas anteriormente referidos, associados histria do
paciente ter estado em rea endmica nos ltimos 30 dias deve-se suspeitar de malria. Dever
ser ento realizada a hemoscopia de gota espessa, coletada por puno digital e preparada
segundo tcnica de Walker.
3
Outros meios de diagnstico so o QBC (Quantitative Buffy Coat)
e o DIPSTICK (PARA SIGHT F), que detectam os antgenos HRP-2 de P. falciparum. A
tcnica de PCR ( reao de polimerizao em cadeia) outra possibilidade diagnstica, embora
no esteja disponvel para uso clnico rotineiro.


TTULO
62
PGINA

Na maioria dos casos, a hemoscopia revela a presena de parasita da malria. Os
exames de gota espessa so mais teis do que os de esfregao na identificao do plasmdio,
principalmente quando a parasitemia baixa.
A metodologia laboratorial padro ouro, utilizada para o diagnstico parasitolgico
quantitativo e qualitativo da malria, a gota espessa de sangue e, o mtodo de colorao, o de
Walker.
O resultado do exame de gota espessa emitido seguindo as seguintes abreviaes:
F- P. falciparum, Fg- gametcito de P. falciparum, V- P. vivax, M- P. malariae e V+Fg ou
V+F- mista. Em frente sigla da espcie, descreve-se a quantidade em nmero ou em cruzes.
(Quadro)

QUADRO- ESTIMATIVA DE PARASITEMIA NAS INFECES MALRICAS
Nmero de parasitas por 100 campos
Nmero de parasitas por mm
3
de sangue
Notaes em cruzes
de 1 a 39 5 - 195 nmero de 1 a 39
40 - 60 200 - 300 +/2
100 500 +
200 - 2.000 1.000 - 10.000 ++
2100 - 20.000 10.500 - 100.000 +++
> 20.000 > 100.000 ++++
(+) Objetivas de imerso de aumento 100 X 7 = 700X

O diagnstico diferencial da malria deve ser feito com meningite, febre tifide,
septicemia, influenza, hepatites, leptospirose, arboviroses (febre amarela, dengue, febres
hemorrgicas) e todos os tipos de encefalite viral. Nas gestantes, deve-se distinguir a malria da
infeco puerperal, das infeces urinrias e das mastites. Nas crianas, as convulses causadas
pela malria devem ser distinguidas das convulses febris.

Em Belo Horizonte, o exame de gota espessa pode ser realizado no Centro de Referncia
em Malria localizado na Faculdade de Medicina da UFMG, Av. Alfredo Balena 190 sala 3042,
telefone: 0XX31 32220629

9.4 - TRATAMENTO DA MALRIA

TRATAMENTO GERAL

Todo indivduo com febre alta, diria ou no, com ou sem calafrios e/ou sudorese intensa,
lombalgia, cefalia, vmitos e artralgias, procedente de rea malargena, especialmente da
Regio Amaznica, deve ser considerado como suspeito de apresentar infeco malrica. A
etiologia comprovada pela hematoscopia positiva.
Em caso de suspeita de malria por P. falciparum, quando a epidemiologia compatvel
com o diagnstico de infeco e vindo da regio endmica h menos de 20 dias estamos
autorizados a iniciar teraputica para P. falciparum mesmo com microscopia negativa.


TTULO
63
PGINA

Os pacientes com malria devem ser mantidos em repouso no leito, devido freqente
hipotenso postural. Temperaturas corpreas acima de 38,5
o
C associam-se com convulses
febris, em especial entre as crianas e, entre 39,5 e 42
o
C, com coma e seqelas neurolgicas
permanentes. As temperaturas elevadas em gestantes com malria contribuem para o sofrimento
fetal. Conseqentemente, a temperatura deve ser controlada por compressas frias ou drogas
antipirticas, como paracetamol e dipirona.
Os critrios para internao em relao ao P falciparum so: oligria, hematria, cefalia
intratvel, ictercia, dispnia e vmitos incoercveis. Em relao parasitemia, internar sempre
que esta for maior que 79.000 parasitas por mm
3
. importante a verificao do nvel de
conscincia do paciente, e intern-lo sempre que houver alterao deste parmetro. Para o P.
vivax, so raros os casos que necessitam de internao, destacando-se os casos de vmitos
freqentes e ocomprometimento do estado geral.
Constituem critrios clnicos de gravidade: coma, anemia com hematcrito menor que
15% e/ou hemoglobina menor que 5 g/dl ou diurese menor de 400ml em 24h, ocorrncia de
sndrome da angstia respiratria do adulto, hipoglicemia com glicose menor que 40mg/dl,
presso sistlica menor que 70 mmHg; sangramento espontneo, convulses generalizadas em
nmero de duas em 24 horas, acidemia com pH menor que 7,25 e/ou bicarbonato menor que 15
mmol/l, hemoglobinria macroscpia e alta parasitemia, mais de 79.000 parasitas /mm
3
.
Todas as gestantes com malria devem ser consideradas de alto risco, e internadas em caso
de vmitos ou sinais que indicam maior gravidade. As com malria grave devem ser transferidas
para unidades de tratamento intensivo, quando possvel. No se deve operar uma gestante em
crise hemoltica. O parto normal ou cesrea deve ser feito aps a depurao total da parasitemia.
A hipoglicemia pode constituir srio problema na malria grave, principalmente em
gestante e crianas. A glicose pode ser administrada por via endovenosa ou por sonda
nasogstrica.
4
Os seguintes parmetros devem ser observados no controle clnico e laboratorial:
A- Glicemia, as drogas anti-malricas so hipoglicemiantes, assim como a prpria
infeco malrica, j que o parasita consome glicose em seu metabolismo. Esses fatores
predispem hipoglicemia.
B- Plaquetas - h tendncia plaquetopenia.
C- Hemoglobina - a hemlise caracterstica da malria, levando anemia.
D- Uria e creatinina - deve-se verificar a funo renal, comumente comprometida na
malria grave. Em caso de diminuio da diurese, faz-se necessria a hidratao por infuso de
soluo salina; se ocorrer insucesso, iniciar emprego de diurticos, preferencialmente a
furosemida, em doses crescentes a cada meia hora, at 500mg. A dopamina uma outra opo,
caso a teraputica diurtica seja infrutfera devendo ser administrada na dose de 2,5mg/kg/min
Apesar da administrao de lquidos ser benfca para a funo renal, deve-se lembrar que,
devido ao comprometimento de mltiplos rgos, essa conduta pode levar ao agravamento da
funo pulmonar, motivo pelo qual deve-se, sempre que possivel, monitorizar a presso de
artria pulmonar (Swan-Ganz). Se ocorrer grande aumento das escrias, hipercapnia, acidose
metablica e/ou sobrecarga de fluidos, indica-se a dilise, at que haja a recuperao dos rins. A
dilise peritoneal adequada na maioria dos casos.
5


TTULO
64
PGINA
Resistncia ao tratamento antimalrico.
Resistncia a capacidade de sobrevivncia ou multiplicao demonstrada pelos parasitas
de uma cepa, apesar da administrao e absoro de um medicamento em doses iguais ou
superiores s normalmente administradas nos limites de tolerncia do doente. Comumente a
malria por P.falciparum capaz de desenvolver resistncia, ocasionando srio problema
teraputico. Sempre que se detectam casos resistentes, o esquema teraputico deve ser
modificado. Por isso, a importncia de se contar com arsenal teraputico completo e variado.

ESQUEMAS TERAPUTICOS
O tratamento da malria objetiva: 1) atingir a cura clnica, pela destruio das formas
sangneas assexuadas dos parasitas; 2) impedir as recidivas, nos casos de P.vivax e P. ovale,
pelos hipnozoitos incubados no fgado; e 3) reduzir as fontes de infeco, pela destruio dos
gametcitos que podem infectar os anofelinos, impedindo, assim, a propagao da doena
coletividade.

Tratamento da malria por P falciparum.

Esquema 1 - Quinino associado tetraciclina ou doxaciclina.

O emprego associado de quinino e tetraciclina constitui o principal esquema de tratamento
padronizado no Brasil, principalmente em reas endmicas. O quinino deve ser administrado
preferencialmente por via oral e, em casos de vmitos, por via endovenosa. A dosagem de
30mg/kg/dia, durante trs dias, dividido em duas ou trs doses. Por via endovenosa, empregam-
se as mesmas dosagens, diluindo-se as ampolas em 200ml de soluo glicosada e
administrando-as em trs horas. Associar a tetraciclina na dose de 500mg, trs vezes ao dia, por
sete dias. Evitar leite e derivados durante o tratamento, para no ocorrer a inativao da
tetraciclina. Caso o paciente no esteja em condies de receber administrao oral, por motivo
de vmitos, trocar a tetraciclina pela clindamicina venosa (ver esquema 3). A tetraciclina
tambm pode ser substituida pela doxiciclina na dosagem de 100mg duas vezes ao dia por cinco
a sete dias dias.
6

Esquema 2 - Mefloquina.

Emprega-se mefloquina, 16 mg/kg dose nica, via oral. Em reas no-endmicas, desde
que o paciente no pretenda retornar para regio endmica nos prximos 30 dias, este esquema
pode ser usado como primeira opo, no havendo, assim, risco de resistncia do P. falciparum
pela contato prolongado com a droga, que tem meia-vida por mais de 20 dias.
Este esquema, pode ser usado em gestante somente aps o primeiro trimestre da
gestao. Por ser droga derivada do quinino, pode tambm ocasionar contraes uterinas, parto
prematuro, mal estar fetal e abortamento. Neste esquema, obtm-se a cura em 97% dos casos,
aps 21 dias.
Se a administrao de mefloquina torna-se necessria aps emprego de quinino, em
casos de resistncia a esta droga, deve-se aguardar 18 horas aps a ltima dose de quinino, para
evitar-se agravamento dos efeitos colaterais, principalmente de vmitos.


TTULO
65
PGINA
Esquema 3 - Quinino associado clindamicina.

Para crianas com menos de oito anos, e para gestante em qualquer poca da gestao,
situaes em que a tetraciclina contra-indicada, a associao de quinino com a clindamicina
o esquema teraputico preferencial, pela sua eficcia e inocuidade para a me e para o feto. As
drogas so bem toleradas, exceto na administrao oral da clindamicina. O quinino deve ser
administrado na dosagem de 10mg/kg/peso, via oral, ou endovenoso, trs vezes ao dia, por trs
dias, associado clindamicina 7mg/kg/dose, trs vezes ao dia, por sete dias, via oral ou
endovenosa. Este esquema indicado tambm em casos de vmitos, pela facilidade da
administrao venosa.

Esquema 4 - Quinino.

Tambm indicado para crianas com menos de oito anos, onde a tetraciclina no pode ser
usada, e naquelas com menos de 30 quilos, onde a artemisinina contra indicada, e nas
gestantes em qualquer perodo da gravidez. O esquema empregando quinino durante sete
6
a 10
dias bastante seguro, embora possa induzir contraes uterinas e causar eliminao de mecnio
durante o parto. Apesar do quinino ser, alm disso, droga potencialmente teratognica, esses
efeitos so considerados de importncia secundria em relao aos benefcios dessa droga no
tratamento da malria por P. falciparum na gestao. O quinino empregado na dose de
10mg/kg/dose, de 8/8 horas, via oral, ou por via endovenosa, em caso de vmitos, (diluir em
soluo glicosada 200 ml e infundir em trs a quatro horas ). Dar preferncia para a
administrao oral, e internar todos os pacientes com vmitos ou parasitemia alta (acima de
75000 parasitas por mm
3
ou+++). Oferecer glicose vontade, via oral ou endovenosa (o quinino
estimula a produo de insulina e pode levar hipoglicemia, que agrava o prognstico). Este
esquema apresenta o inconveniente de ser uma monoterapia, sendo que, em caso de resistncia
ao quinino, o prognstico torna-se pior.

Esquema 5 - Derivados da artemisinina

Os derivados da artemisinina tm-se mostrado muito eficazes e de ao muito rpida na
reduo e eliminao da parasitemia. Entretanto, tm sido descritos casos de resistncia a estas
drogas. Assim , necessrio que esses medicamentos no sejam utilizados de forma abusiva.
A artemisinina medicao de ao muito rpida quanto depurao da parasitemia.
Deve ser reservada para os casos graves ou multirresistentes, principalmente quando a
parasitemia estiver acima de 75000 parasitas por mm
3
. Apresenta o inconveniente de no levar
cura radical, o que torna necessria a associao com outra droga. O tratamento completo
compreende a administrao da droga na dose de 1,6 mg/kg por via endovenosa, nas horas zero,
quatro, 24, 48 e 72. No segundo ou terceiro dia de tratamento, sua administrao deve ser
associada com o uso da mefloquina, na dose de 16 mg/kg/dia, em dose nica. Em casos de
gestante no primeiro trimestre, a mefloquina deve ser substituda pela clindamicina,
21mg/kg/dia, via oral ou endovenosa, por sete dias, iniciando-se seu uso no primeiro dia de
tratamento. A artemisinina tambm pode ser administrada, por via intramuscular, nas mesmas
dosagens, nas horas zero, 12, 24, 48 e 72 ou por via oral, 100mg na primeira dose e 50mg de 12
em 12 horas, por cinco dias.
7


TTULO
66
PGINA

Esquemas de tratamento da malria por P. vivax, P. ovale e P.malariae

Emprega-se a cloroquina 10 mg/kg/dose, no primeiro dia, e 7,5 mg/kg/dose, nos segundo e
terceiro dias, em dose nica diria. Nas infeces pelo P.vivax e P.ovale inicia-se tambm o
tratamento com a primaquina no primeiro dia, visando eliminar os hipnozotos presentes nos
hepatcitos, na dose de 0,25 mg/kg/dia, em dose nica diria, por sete dias. Nos trs primeiros
dias, a droga deve ser administrada junto com a cloroquina. Em caso de gestantes e crianas com
menos de seis meses, o tratamento feito apenas com a cloroquina, pois o uso da primaquina
est contra-indicado. Entretanto, para evitar as recadas, nesses casos a cloroquina deve ser
administrada na dose de 5 mg/kg por semana, em dose nica, at poder-se administrar a
primaquina, que deve ser dada na dosagem de 0,25 mg/Kg/dia por 14 dias, sempre que se
desejar tratamento radical (at o termino da lactao ou at a criana completar seis meses). Em
casos de vmitos, ou estado geral debilitado, administrar a cloroquina endovenosa nas mesmas
dosagens da via oral em regime de internao. A medicao deve ser diluda em soluo
glicosada e infundida em quatro horas). A primaquina dever ser administrada assim que o
paciente estiver em condies de deglutir sem a ocorrncia de vmitos.
Em casos de recada, ou seja, retorno da parasitemia sem que o paciente tenha voltado
rea endmica, e durante as verificaes de cura, adota-se a seguinte conduta: a) na primeira
recada, repete-se o esquema 1, prolongando o emprego da primaquina por 14 dias; b) na
segunda recada, repete-se o esquema 1, prolongando-se a administrao de primaquina por 21
dias; c) na terceira recada, repetir o esquema 1, porm com dose dobrada de primaquina (0,50
mg/Kg/dia por 14 dias). Deve-se verificar se o paciente tomou corretamente a medicao, e se a
dosagem prescrita estava de acordo com o peso do paciente.

Esquemas para malria mista

Em zonas de alta endemicidade de infeces por P.vivax e P.falciparum, grande
porcentagem das pessoas infectada por estas duas espcies de parasitas, apesar de no ser
comum encontr-los, simultaneamente, no sangue perifrico; quando isto ocorre, estamos diante
de uma infeco mista.

Quando ocorre a infeco por duas espcies de Plasmodium, em um mesmo indivduo,
deve-se trat-la como se fosse causada por P.falciparum e completar o tratamento com 14 dias
de primaquina, como no esquema para P.vivax.
Casos de malria mista em gestantes devem ser tratados como infeces causadas por
P.falciparum , j que toda a medicao eficaz para o P.falciparum tambm eficaz para as
outras espcies. A cloroquina na dose de 5 mg/kg/semana, via oral, dever ser mantida para
prevenir as recadas do P.vivax , que permanece aninhado no fgado sob a forma de hipnozoto,
at se poder fazer o tratamento com a primaquina, conforme o esquema para P. vivax.
Durante a gestao, contra-indica-se o uso de primaquina para erradicao dos
gametcitos do sangue. Contudo, a paciente deve ser orientada a no freqentar locais onde
exista transmisso da malria.


TTULO
67
PGINA
CONTROLE DE TRATAMENTO

Nas infeces por P.vivax, P.ovale e P.malariae, as lminas de verificao de cura (gota
espessa) devem ser feitas mensalmente, por seis meses, iniciando-se a investigao a partir do
trigsimo dia aps o trmino da medicao, e sempre que o paciente apresentar algum sintoma,
principalmente febre. Orientar o paciente quanto nacessidade de se efetuar o retorno at dois
anos aps a doena, em caso de ocorrncia de febre.
O controle ambulatorial de malria por P.falciparum deve ser feito diariamente at a
depurao da parasitemia e semanalmente, por um ms, e sempre que ocorrer febre ou outros
sintomas sugestivos de infeco.
Em caso de infeces mistas, o controle ambulatorial e as lminas de gota espessa devem
ser feitas diariamente, at a depurao da parasitemia e, semanalmente, por um ms. Tambm
deve ser feito um controle mensal por seis meses, iniciado um ms aps o trmino da
primaquina, a fim de controlar as recadas do P. vivax . Sempre, em caso de febre ou outros
sintomas, o paciente deve estar orientado para retornar ao atendimento e repetir seu exame.

ASPECTOS ESPECIAIS DO TRATAMENTO DA MALRIA

Tratamento de gestantes- Na gestante, mais do que em outros pacientes, a malria
apresenta evoluo fatal, talvez em decorrncia do perfil imunolgico dessas pacientes. Como
mecanismo de proteo do feto, para que o mesmo no sofra rejeio imunolgica materna, h,
na gravidez, queda significativa da imunidade celular
8
e, tambm, depresso no-quantitativa da
imunidade mediada por anticorpos, decorrente da hemodiluio prpria da gravidez
9
. O uso de
derivados da artemisinina em gestantes graves, em qualquer fase da gestao, foi autorizado pela
OMS, no se recomendando, porm, o emprego da mefloquina no primeiro trimestre da
gestao.

Uso da primaquina como gametocitocida- A primaquina deve ser usada no stimo dia
de tratamento para eliminar os gametcitos e evitar a transmisso do P.falciparum,
independentemente de qual esquema foi institudo, na dosagem de 45mg/dose nica ou
0,75mg/kg/dose. O uso desse gametocitocida pode retardar o aparecimento de resistncia.

Tratamento da malria grave- O emprego de corticosterides acarreta efeitos
indesejados na evoluo da malria cerebral, sendo contra- indicado nesta condio.
10
Por outro
lado, existem indcios de que o uso de pentoxifilina, inibidor da sntese do fator de necrose
tumoral, possibilita melhor evoluo clnica em crianas comatosas. No tratamento da malria
grave, fundamental a disponibilidade de drogas de atuao rpida como os derivados da
artemisinina e o quinino. A exsangneotransfuso pode ser empregada excepcionalmente,
principalmente quando ausentes as drogas de atuao rpida. As complicaes mais importantes
so: hipoglicemia, anemia, diminuio da diurese, dispnia, hipertermia, convulses, choque,
sangramento, confuso mental. Em relao ao tratamento destas complicaes, destaca-se a
entubao oro-traqueal, para permitir melhor assistncia ventilatria e prevenir o surgimento de
pneumonia aspirativa. Deve-se evitar compressas frias em caso de hipertermia, dar preferncia
ventilao e antitrmicos. O emprego do diazepam indicado nas crises convulsivas. Em caso
de choque, procurar afastar outras infeces e corrigir a hipovolemia com expansor adequado
(plasma ou dextran) e, caso necessrio, empregar drogas vasotivas. Repor sangue fresco ou
fatores da coagulao em falta nos caso de sangramento; se o


TTULO
68
PGINA
tempo de protrombina apresentar-se aumentado, a vitamina K dever ser administrada. A
monitorizao hemodinmica, que permite um correto balano hidro-eletroltico,
extremamente til nos casos de malria grave.

9.5 - PROFILAXIA

Existem vrios tipos de profilaxia da malria, dentre eles a destruio de larvas de
anofelinos atravs de saneamento. Para tanto, utiliza-se de controle com larvicida e controle
biolgico coletivo. A reduo de criadouros por saneamento peridomstico e engenharia
sanitria apresenta bons resultados, Entretanto, no se dispensa a participao social e
comunitria, por motivao familiar e pessoal, para um bom xito do controle da
transmisso. Para a profilaxia, importante a caracterizao da micro-estrutura
epidemiolgica, observando-se os fatores de risco, a dinmica de transmisso e os
criadouros. Enfim, criando-se a mentalidade malrica, que a ateno para a doena,
evitando-se diagnsticos tardios. Qualquer indivduo que viaja para uma zona
endmica apresenta risco de contrair malria. Nenhum regime profiltico fornecer proteo
total, mas muitos reduziro substancialmente o risco de um episdio de malria.
6
Na
eventualidade do aparecimento de febre, enquanto estiver viajando ou depois, a malria
deve ser considerada como um dos diagnsticos.
A preveno da malria por quimioprofilaxia, particularmente para aqueles indivduos
que residem em reas no-malargenas mas que visitam reas endmicas, , no momento,
um procedimento polmico. Os estudos publicados no so suficientemente concordantes ou
consistentes, no estando, ainda, adequadamente mapeado o grau de resistncia das diversas
cepas de P.falciparum aos agentes usados na quimioprofilaxia. As normas publicadas vm
sendo modificadas habitualmente, sendo dirigidas para reas de alta endemicidade e parcos
recursos diagnsticos e teraputicos.
11
De maneira geral no se recomenda no Brasil a profilaxia medicamentosa, sendo
prefervel optar-se por medidas individuais de proteo contra as picadas dos anofelneos.
Em situaes especiais, contudo, pode-se recorrer mefloquina, na dose de 250mg por
semana, iniciando-se a medicao duas semanas antes da viagem rea endmica, e
mantendo-se um comprimido por semana, sempre no mesmo dia, at quatro semanas aps o
retorno da rea endmica. Entretanto, a mefloquina no previne a infeco, atuando na
corrente sangnea pela inibio do desenvolvimento do parasita e suprimindo os sintomas
clnicos. No devem fazer uso desse esquema de quimioprofilaxia os viajantes alrgicos
droga, com histria pregressa de psicose ou convulses, os que apresentam distrbios de
conduo cardacos, as grvidas e os que apresentam efeitos colaterais importantes
administrao dos primeiros comprimidos.
H vrias maneiras adicionais de se reduzir o risco da malria, como a utilizao de
cortinados e uso de inseticida quando as portas so fechadas, roupas que impedem as
picadas dos insetos, sprays e sabes repelentes e cautela para evitar as picadas noite.


TTULO
69
PGINA
VACINAO ANTIMALRICA HUMANA

O desenvolvimento de vacina eficaz contra infeco pelo P. falciparum representa fato
auspicioso, devido as elevadas taxas de morbiletalidade da doena, especialmente em crianas.
Embora no exista uma vacina antimalria comercialmente disponvel, diversos estudos
vm despontando com vista produo de vacinas antimalricas com parasitas totais, fraes
purificadas e subunidades sintticas ou produzidas pela tcnica de recombinao gnica.


TTULO
70
PGINA

ANEXO

LABORATORIAL I


TTULO
71
PGINA

COMPETNCIAS DA DIRETORIA DO INSTITUTO OCTVIO
MAGALHES DA FUNDAO EZEQUIEL DIAS

O IOM O LABORATRIO CENTRAL DE SADE PBLICA DO
ESTADO DE MINAS GERAIS.

MISSO:

Elucidar os agravos de sade populao atravs de investigao e diagnstico
laboratorial, bem como promover o desenvolvimento cientfico e tecnolgico em
consonncia com as propriedades sanitrias do SUS.


TTULO
72
PGINA

LACEN MG
DIVISO DE BIOLOGIA MDICA

PROCEDIMENTOS DE COLETA, CONSERVAO E TRANSPORTE DE
AMOSTRAS BIOLGICAS PARA EXAMES LABORATORIAIS

Superintendente Geral da Fundao Ezequiel Dias
Dr. Ivan Antoninho Vaz de Melo

Diretor do Instituto Octvio Magalhes / LACEN-MG
Dr. Luiz Simeo do Carmo

Coordenador da Diviso de Biologia Mdica e Chefe do Servio de Sorologia
Eliana Furtado Moreira

Chefe do Servio de Microbiologia
Geraldo Leocdio Filho

Chefe do Servio de Metabolismo
Maria das Graas Alves Benfica


TTULO
73
PGINA

Orientaes Gerais

1- Todas as amostras devem ser encaminhadas ao LACEN-MG e\ ou ao
macro-regional, acompanhadas da ficha epidemiolgica do caso suspeito
devidamente preenchida.

A identificao adequada da amostra condio fundamental para
garantia da qualidade e confiabilidade dos resultados.

2- Cuidados especiais:

- para a coleta de sangue, o paciente dever, preferencialmente, apresentar-se em jejum;
- no puncionar rea molhada com anti-sptico;
- retirar a agulha da seringa ao transferir o sangue coletado para o tubo de ensaio a fim de
evitar hemlise;
- utilizar, obrigatoriamente, tubos de ensaios bem lavados e secos;
- para obteno do soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10 e 20ml e,
aps a coleta, aguardar a retrao do cogulo em temperatura ambiente ou a 37C para
posterior centrifugao. Manter, ento, o soro em geladeira at 07 dias (aps este tempo,
congelar);
- a puno para obteno de lquor de responsabilidade exclusiva do mdico;
- na coleta de fezes, evitar a contaminao com urina, gua ou outros elementos;
- para identificao de insetos, mand-los ntegros e acondicionados em caixas de papelo
com ventilao;
- encaminhar as fichas epidemiolgicas e/ou pedidos mdicos, devidamente preenchidos
com letra de forma e/ou escrita legvel;
- para cada patologia, enviar uma ficha epidemiolgica e/ou pedido mdico e tubo
igualmente separado.

3- Acondicionamento de amostra:

- utilizar recipientes apropriados (vide anexo laboratorial III);
- observar com ateno a temperatura adequada ao transporte das amostras. Quando for
necessria refrigerao, as amostras devem ser enviadas em caixas de isopor com gelo
envolto em saco plstico, a fim de evitar contaminao pela gua.


TTULO
74
PGINA

4- Transporte da amostra:

- envolver os recipientes contendo as amostras em saco plstico para garantir a integridade
da identificao;
- enviar as amostras em embalagens (caixas de isopor ou papelo) bem fechadas e
identificadas conforme se segue:

Destinatrio: Fundao Ezequiel Dias/LACEN-MG
Diviso de Biologia Mdica/Servio de ....
Rua Conde Pereira Carneiro, 80 Bairro Gameleira
Belo Horizonte MG CEP.: 30510 010

5- Condicionamento das amostras:
Encaminhar os soros lmpidos, sem fibrina, lipemia ou hemlise.

6- Para informaes adicionais, entrar em contato atravs dos telefones:

Diretoria do Instituto Octvio Magalhes....(31) 3371 9461 Fax: (31) 3371 9463
Coordenao da Diviso de Biologia Mdica.(31)3371-9478 Fax: (31) 3371 9480
Secretaria da Diviso......................................(31)3371-9479 Fax: (31) 3371 9480
Bacteriologia................................................(31)3371 - 9484 Fax: (31) 3371 9480
Metabolismo..................................................(31)3371 9482 Fax: (31) 3371 9480
Zoonoses........................................................(31)3371 9481 Fax: (31) 3371 9480
Virologia........................................................(31)3371 9481 Fax: (31) 3371 9480
Sorologia........................................................(31)3371 9473 Fax: (31) 3371 - 9474


TTULO
75
PGINA

ANEXO

LABORATORIAL
II


TTULO
76
PGINA

Diagnstico Sorolgico

Geladeira : 4C at no mximo 1 semana

Freezer : 20 C

Perodo de Coleta para Sorologia:

1. Malria Perodo febril

2. Febre Amarela

a partir do 7 dia do incio dos sintomas
Hepatites

Macroaglutinao 7 dia do nicio dos sintomas
3. Leptospirose
Microaglutinao 10 a 15 dias do incio dos sintomas

Tempo de Execuo dos Exames

10 dias a 02 semanas
A adequao das primeiras suspeitas dever ser feita pela Vigilncia Epidemiolgica (local)
de acordo com o estudo epidemiolgico, nosolgico da regio.

Centros de Referncias

1. Malria IMTM Instituto de Medicina Tropical de Manaus
2. Hepatites IEC Instituto Evandro Chagas Belm
FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz RJ
3. Leptospirose FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz - RJ

fundamental que o resultado das provas bioqumicas sejam anotados na ficha
epidemiolgica que acompanha a amostra.


TTULO
77
PGINA

ANEXO

LABORATORIAL III


TTULO
78
PGINA
Frasco estril Caixa com Gelo
Congelado -10C
Sangue Total Caixa com Gelo -
Carrapatos - Caixa sem Gelo -
Sorologia 1 ml de soro Caixa com Gelo
(MAC-ELISA)
1 ml de soro Caixa com Gelo
Cultura Sangue 1 semana - -

Febre
Tifide Sorologia 3 ml de soro 2 semana - -
(reao de Widal)
Cultura Fezes 2 e 3 semana - -
Hantavrus Sorologia 3ml soro Caixa com gelo
(*) Em fase de (ELISA)
implantao
Hepatite A Sorologia 3 ml soro Caixa com gelo
Hepatite B
Hepatite C
Febre
Maculosa
RIQUETSIOSE (Em
fase de implantao)
PC R e Isolamento
da riqutsia em
cultura de clulas
(em implantao)
Petquias
Hemorrgicas
No nicio do
aparecimento, de
preferncia antes
da
antibioticoterapia
Para PCR e isolamento
entrar em contato com o
laboratrio antes da coleta.
Incio dos
sintomas, antes da
antibioticoterapia
Tubo de ensaio com
heparina a 4C. Tubo com
EDTA.
Frasco limpo com tampa de
gaze e pedaos de grama.
Temperatura Ambiente
A partir do 5 dia
at 60 dias do
aparecimento dos
sintomas.
Febre Amarela
e Dengue
Tubo de ensaio com tampa.
Manter 4 a 8C
Isolamento do vrus
e PCR
Amostra para
isolamento do
vrus, deve ser
coletada do 1 ao
4 dia do
aparecimento dos
si nt omas
Manter 4 a 8C, ser enviado
imediatamente aps coleta
(no mximo 6 horas entre
coleta e chegada do material
a FUNED). Se no for
possvel, congelar o soro a -
20C e envi-lo em caixa de
isopor com gelo seco.
(em 24 horas)
Obs.: Para dengue
feito alm do
MAC-ELISA o
ELISA IgM e IgG
Caixa com gelo
seco
Frasco com meio
enriquecido em
temperatura
ambiente
Tubo estril .
Manter 4 a 8C
Swab em meio Cary-
Blair. Aps o 3 dia.
Temperatura
ambiente
(anti HAV IgM, anti
HBc IgM, HBsAg,
anti-HVC)
A partir do 6 dia do
incio da
sintomalogia
Manter 4 a 8C
Entrar em contato com o
Laboratrio de Virologia antes da
coleta
Manter 4 a 8C at 48 horas.
-20 C at 72 horas
Amostra com folha
epidemiolgica obrigatria.
A partir do 7 dia
dos primeiros
si nt omas


TTULO
79
PGINA
1 ml de soro
Hepatite C Carga Viral 1 ml de plasma - -
Em implantao*
Tifo Sorologia 3ml soro Caixa com Gelo
Exantemtico (IFI, Weil-Felix)
(RIQUETSIOSE)
Pulgas - Caixa sem Gelo
1 amostra Caixa com Gelo
Leptospirose (1 ml de soro)
2 amostra
(3 ml de soro)
Meningite -
Viral
Em implantao*
Congelado a -20C
O frasco de coleta deve ser
novo e estril. Entrar em
contato com o Laboratrio
de Virologia antes da coleta.
Deteco de
DNA/RNA viral
Lquor (LCR) 0,5ml
congelar
imediatamente
aps a coleta
Frasco plstico ou vidro
novos e estreis
hermeticamente fechados e
envoltos em saco plstico
individual.
Gelo seco ou
nitrognio lquido
Sorologia (Testes
de macro e
microaglutinao,
ELISA, IgM e IgG)
incio dos sintomas
Manter 4 a 8C A amostra dever ser
encaminhada juntamente
com a ficha epidemiolgica
devidamente preenchida
A partir do 10 dia
do aparecimento
dos sintomas
Manter 4 a 8C
Monitoramento da
doena
incio da
sintomalogia
Manter 4 a 8C
A amostra deve ser
acompanhada da ficha
epidemiolgica Frasco limpo com tampa de
gaze. Temperatura ambiente
Entrar em contato com o
Laboratrio de Virologia
antes da coleta (forma de
coleta diferente)


TTULO
80
PGINA

ANEXO

LABORATORIAL
IV


TTULO
81
PGINA
FIOCRUZ /FUNED
MARCADOR
Anti-HAV IgM Indica a presena de infeco A aguda
Anti-HAV IgG
Indica contato prvio com vrus da hepatite A.
Proteo contra hepatite A
HBsAg
Indica a presena de infeco e desaparece
aps a cura. Sua presena por mais de 6
meses inidica infeco crnica.
Anti-HBc
Contato com vrus. Sua presena indica
infeco presente ou passada.
Anti-HBc IgM Indica Hepatite B aguda.
Anti-HBs Indica proteo contra a Hepatite B
HBeAg
Indica alta infectividade e detectvel durante
a replicao viral
Anti-HBe
Indica diminuio de infectivdade e geralmente
corresponde resoluo da infeco
HBV-DNA Indica replicao viral ativa
Anti-HCV
Indica contato com o vrus. Sua presena
indica infeco presente ou passada.
HCV-RNA Indica presena do vrus
HEPATITE C
MARCADORES DE HEPATITES
INTERPRETAO SOROLGICA
HEPATITE A
HEPATITE B


TTULO
82
PGINA
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

01- Marques, A. C. ; Gutierrez, H.C. Combate malria no Brasil; situao atual e
perspectivas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 27 (supl III); 91-108, 1994.

02- Camargo,L.F.A.; Burattini,N.M. Malria. In Ramos, O.L; Rothschild H.A. (eds)
Atualiao Teraputica. Manual Prtico de Diagnstico e Tratamento, 16
o
edio,
Artes Mdicas, So Paulo, 1993.

03-CEMETRON - Centro de Medicina Tropical de Rondnia. Manual de Teraputica de
Malria, Porto Velho, Rondnia. 10p, 1993.

04- World Health Organization. Severe and complicated malaria. Trans. R Soc. Trop.
Med. Hyg. 84: 1-65. 1990.

05- Boulos,M. Tratamento da malria grave. Rev. Soc. Bras. Med. Trop 25 (supl.II): 41-
42,1992.

06- Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Teraputica de
Malria. 99p, 1996.

07- ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, Tratamento da Malria Grave e
Complicada. GENEBRA, 56p,1995.

08- Weinberg, E.D.- Pregnancy-associated immune supression: risks and mechanisms.
Microb. Pathog. 3: 393-397, 1987.

09- Brabin, B.J. - Epidemiology of infection in pregnancy. Rev. Infect. Dis. 7: 579-
603,1985.

10-Tosta, C.E. Avanos na Imunologia e o Controle da Malria. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop 25 (supl.II): 62-63,1992.

11- Clark, I.A.; Rockett,K.A. Cowden,W.B. Proposed link between cytokines, nitric
oxide and human cerebral malaria. Parasitol. today 7 : 205-7, 1991

12- CECIL, Russell. Bennett, J. Claude. Textbook of medicine, 20 ed, 1996. Edited by Bennett
& Plum. p. 767.

13- LEITE, Jos Geraldo, et al. Informe Tcnico: Manual de Raiva e Leptospirose. 2ed. Belo
Horizonte: Secretaria de Estado da Sade de MG, 2000.


TTULO
83
PGINA
14-KRETTLI, A.U. Cor J. F. Malria humana, situao atual, problemas de diagnstico e
imunidade. Cincia e Cultura ,42(8):551- 574, 1990.

15-MANDELL, Duoglas and Benneditts. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4 ed. 2
V. United States of America, 2000.

16-Ministrio da Sade, FUNASA. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos
Especiais. Braslia, abr/2001. 142p.

17-Informe Epidemiolgico do SUS. Braslia, vol. 9, n3. jul/set/2000.

18-Manual de Dengue: Vigilncia Epidemiolgica e Ateno ao Doente, 2 ed. Braslia: DEOPE,
1996.

19-Informe Epidemiolgico do SUS. Braslia, v. 9, n3. jul/set/2000.

20-Manual de Teraputica de Malria. Braslia, 1996. 99p.

21-Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Amarela. Braslia, 1999.

22-Vigilncia Epidemiolgica da Sndrome Pulmonar por Hantavrus. Braslia.

23-VERONESI,Ricardo, FOCACCIA, Roberto. Tratado de Infectologia. So Paulo: Atheneu,
1996.

24- SCHCHTER, Mauro, MARANGONI, Vantil Denise. Doenas Infecciosas: conduta
diagnstica e teraputica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 1998.

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