NASCER E CRESCER

revista do hospital de crianas maria pia

ano 2009, vol XVIII, n. 3
185 XXI reunio do hospital de crianas maria pia S
criana alrgica mesa redonda
Alergia Alimentar
INTRODUO
As reaces adversas aos alimen-
tos englobam qualquer reaco anmala
resultante da ingesto de um alimento ou
outro constituinte da alimentao. Podem
ter uma causa no imunolgica, designan-
do-se por reaces de intolerncia alimen-
tar, ou podem ser secundrias a uma res-
posta imunolgica mediada por anticorpos
IgE especcos (alergia IgE mediada), ou
por mecanismos imunes envolvendo clu-
las ou outros mediadores do sistema imu-
nitrio (alergia no IgE mediada).
Algumas reaces adversas de
natureza no imunolgica resultam de
dces enzimticos especcos, de que
exemplo o dce de lactase, que cau-
sa uma intolerncia ao leite de vaca e
alimentos contendo lactose. A presena
em certos alimentos de substncias com
aco farmacolgica, como a histamina,
serotonina e a tiramina, podem dar ori-
gem a quadros clnicos designados por
falsas alergias alimentares pois imitam
as verdadeiras reaces alrgicas, mas
ao contrrio daquelas, afectam a maio-
ria dos indivduos sendo habitualmente
dose-dependentes
(1)
. Existem reaces
de averso alimentar obervadas com al-
guma frequncia na idade infantil e nos
jovens, que podem imitar verdadeiras
reaces de hipersensibilidade alimentar,
contudo no so reprodutveis quando o
alimento ingerido de uma forma oculta.
A alergia alimentar actualmente re-
conhecida como um importante problema
de sade nos pazes industrializados e,
semelhana de outras doenas alrgicas,
a sua prevalncia tem vindo a aumentar.
Na Europa, estudos populacionais base-
ados em inquritos, apontam para uma
prevalncia desta patologia em cerca de
dois por cento da populao em geral, de
seis a oito por cento na idade peditrica
e de vinte por cento nas crianas com
dermatite atpica
(2)
. Na Amrica, estudos
recentes sugerem que as reaces de
alergia IgE mediada afectam entre 3,5%
a 4% da populao
(3)
.
Do ponto de vista clnico, na alergia
alimentar diferentes orgos alvo podem
ser atingidos isoladamente ou em simult-
neo. Na criana, os principais orgos alvo
so a pele, sendo os sintomas cutneos
mais frequentes, a urticria generalizada,
associada por vezes a angioedema e a
dermatite atpica; o tubo digestivo, com
sintomas de vmitos de aparecimento r-
pido aps a ingesto do alimento ofensor,
a diarreia por vezes profusa, que pode
levar desidratao e choque e a coli-
te alrgica com fezes com sangue vivo,
mais frequente no pequeno lactente. Al-
guns quadros de clicas recorrentes, fre-
quentes na idade pr-escolar e escolar,
atribudos a alergia alimentar, podem na
verdade resultar da ingesto excessiva
de alimentos contendo elevado teor em
aditivos (conservantes, corantes, edul-
corantes, ou outros). Os sintomas respi-
ratrios isolados so menos frequentes
na alergia alimentar IgE mediada, no en-
tanto, a rinite, a tosse espasmdica e a
asma brnquica, podem ser observados,
ainda que habitualmente associados a
sintomas cutneos e, ou, digestivos. Nos
quadros de analaxia alimentar observa-
se uma evoluo rpida dos sintomas
anteriormente referidos, cuja intensidade
aumenta rapidamente, e o aparecimento
de sintomas sistmicos, com hipotenso
e choque, que pode ser fatal.
O tipo de resposta imune geralmen-
te dita o tipo de sintoma, sendo frequente
nas reaces alrgicas IgE mediadas, o
seu aparecimento rpido, entre poucos
minutos, at s duas horas, aps a inges-
to do alimento ofensor. Nas reaces
no IgE mediadas, em que predominam
os mecanismos de imunidade celular, ou
de outra natureza, os sintomas surgem
de uma forma habitualmente mais tardia
e insidiosa, tornando difcil estabelecer
uma correlao entre a clnica e o alerg-
nio alimentar que est na sua origem .
FACTORES DE RISCO DE
SENSIBILIZAO ALIMENTAR
Existem factores de risco de sen-
sibilizao aos alergnios alimentares
e aeroalergnios que podem actuar em
diferentes fases do desenvolvimento hu-
mano. Durante a vida intra-uterina tm
sido apontados, como factores de risco
de sensibilizao do feto aos alimentos,
o tipo de alimentao materna, admitin-
do-se que uma ingesto excessiva de ali-
mentos com elevado potencial alergnico
pela me possa induzir uma produo
de anticorpos IgE especcos no feto, os
quais podero ser detectados ao nascer
no sangue do cordo umbilical. De igual
forma, uma exposio materna elevada a
pneumoalergnios, em especial caros
domsticos e animais domsticos, como
o gato, poder ocasionar uma sensibili-
zao intra-uterina do feto com deteco
dos respectivos anticorpos IgE espec-
cos no sangue do cordo umbilical
(4)
.
Aps o nascimento, tm sido apon-
tados como factores de risco de sensi-
bilizao primria do recm nascido e
pequeno lactente, a introduo precoce
na alimentao de protenas alergnicas.
Uma imaturidade imunolgica siolgica,
com dce transitrio de IgA secretora a
nvel intestinal, associada a uma imaturi-
dade fsica da mucosa e imaturidade dos
Leonor Bento
1
__________
1
Hospital de Santa Maria Lisboa
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2009, vol XVIII, n. 3
186 XXI reunio do hospital de crianas maria pia S
criana alrgica mesa redonda
mecanismos digestivos (dce enzimti-
co, acloridria gstrica), facilita um maior
aporte de protenas no digeridas, anti-
gnicamente activas , ao lmen intestinal
e a sua maior absoro atravs da mu-
cosa intestinal, nesta fase da vida mais
permevel.
No lactente exclusivamente ama-
mentado desde o nascimento, uma sen-
sibilizao alimentar possvel, tendo
sido demonstrada a passagem atravs
do leite materno de protenas alimentares
em doses baixas (nanogramas) mas sen-
sibilizantes, para vrios alimentos como o
leite, o ovo, cereais e amendom
(5,6)
.
RISCO ATPICO
A existncia de histria familiar posi-
tiva de doena alrgica em familiares de
primeiro grau (me, pai, irmos) con-
siderada como o principal factor de risco
atpico, havendo uma tendncia elevada
para o desenvolvimento de manifestaes
alrgicas, alimentares e ou respiratrias,
superior a sessenta por cento quando am-
bos os pais so alrgicos. O doseamento
do anticorpo IgE total no sangue do cor-
do umbilical, ou nos primeiros dias de
vida, foi defendido na dcada de oitenta
por diferentes autores como um impor-
tante marcador biolgico de risco atpico,
sendo o achado de um valor igual ou su-
perior a 0,3 KU/L, considerado positivo
(7,8)
.
Actualmente este marcador biolgico no
usado por rotina.
Em crianas com histria familiar
positiva de doena alrgica, aconselh-
vel tomar medidas de preveno alimen-
tar desde o nascimento, incentivando o
aleitamento materno at ao sexto ms de
vida, e a introduo de alimentos slidos
a partir do quarto ms de vida. igual-
mente aconselhvel tomar medidas de
preveno ambiencial com especial rele-
vo para a evico da exposio tabgica
e aos alergnios do ambiente domstico.
ALERGNIOS ALIMENTARES
Os alergnios alimentares so na
sua maioria protenas ou glicoprotenas
de peso molecular elevado, entre 10 e
100 KDA, com elevada actividade biol-
gica, habitualmente hidro-solveis e re-
sistentes degradao enzimtica e ao
calor. Nos alimentos nativos existem pro-
tenas com diferente potencialidade aler-
gnica, sendo considerados alergnios
major os que desencadeiam sintomas
em mais de cinquenta por cento dos indi-
vduos sensibilizados, e alergnios mnor
os que causam sintomas em cerca de
dez por cento dos indivduos alrgicos.
Existem fraces proteicas dos alimentos
de baixo peso molecular e fraca capaci-
dade alergnica haptenos que podem
adquiri-la aps ligao a protenas plas-
mticas como, por exemplo, a albumina.
Este facto, pode explicar alguns quadros
de alergia alimentar inconstantes
(9)
.
A existncia de grande homologia
na sequncia dos aminocidos e da es-
trutura qumica de protenas presentes
em alimentos de origem diferente, pode
dar origem a fenmenos de reactividade
cruzada, que se traduzem pelo apareci-
mento de sintomas alrgicos a alimentos
sem que tenha havido uma exposio
prvia aos mesmos.
As reaces de reactividade cruza-
da podem ser observadas entre diferen-
tes alimentos de origem animal, (leite de
vaca, leite de cabra e leite de ovelha, leite
de vaca/carne de vaca, alergia a diferen-
tes peixes) ou entre diferentes alimentos
de origem vegetal (leguminosas, frutos
secos, frutos).
Pode igualmente haver alergia
cruzada entre alergnios alimentares e
pneumoalergnios, o que resulta da exis-
tncia de protenas comuns designadas
por panalergnios. So exemplos, a
tropomiosina, uma protena comum aos
caros e crustceos (sndrome de ca-
ros/marisco), as quitinases responsveis
pela sdrome de latex /frutos e as proli-
nas e LTPs, protenas comuns no reino
vegetal (sndrome de plens / frutos)
(10)
.
Apesar da grande diversidade de
alimentos consumidos pelo ser humano,
cerca de noventa por cento das reaces
alrgicas graves so causadas por oito
alimentos ou grupos de alimentos: leite
de vaca e derivados, ovo, trigo, soja, fru-
tos, peixe e crustceos, amendom e fru-
tos secos (noz, amendoa, avel, etc.)
(11)
.
Na primeira infncia o leite de vaca
e derivados lcteos, o ovo e o peixe, so
os alergnios mais prevalentes. A partir
da segunda infncia, o perl de sensibili-
zao alimentar diferente assemelhan-
do-se ao do adolescente e adulto, sen-
do mais importantes a sensibilizao ao
amendom, soja, trigo, frutos de casca rija
(noz, avel, amendoa, pistachio) e crus-
tceos (camaro, lagosta, carangueijo).
A alergia alimentar na criana uma
patologia na maioria dos casos transit-
ria, havendo tendncia para o apareci-
mento de tolerncia e desaparecimento
total dos sintomas. No entanto, em cerca
de um tero dos casos a alergia persiste
para alm da adolescncia. A idade em
que ocorre a sensibilizao alrgica, as-
sim como a intensidade da resposta imu-
ne aos alergnios alimentares, inuen-
ciam a evoluo dos quadros clnicos,
havendo uma tendncia para o apareci-
mento de tolerncia quando os sintomas
surgem durante o primeiro ano de vida.
o que acontece na maioria dos casos de
sensibilizao ao leite de vaca, ovo, trigo
e soja. Quando a sensibilizao mais
tardia os sintomas tendem a persistir.
o caso da alergia ao peixe e marisco,
amendom, oleaginosas como a noz, e
frutos frescos (pssego, ma, etc.).
ALERGIA ALIMENTAR - OBJECTIVOS
DO DIAGNSTICO
Um dos principais objectivos do
diagnstico a deteco de risco atpico,
visando uma preveno primria, ou seja,
impedir que a criana se sensibilize aos
alimentos. Nos casos em que j existe sus-
peita clnica de sensibilizao alimentar, o
diagnstico tem como principal objectivo
detectar o, ou, os alergnios alimentares
responsveis, para que se possa esta-
belecer uma dieta de excluso correcta e
evitar o aparecimento de sintomas.
A avaliao do risco atpico baseia-
se essencialmente na existncia de his-
tria familiar de atopia em familiares de
primeiro grau (pais, irmos).
A histria clnica e um inqurito ali-
mentar cuidadoso, so essenciais. Para
a deteco de uma sensibilizao IgE
mediada usam-se os testes cutneos
por picada (prick test) e o doseamento
srico dos anticorpos IgE especcos
(RAST, ELISA). Em casos pontuais pode
proceder-se caracterizao das frac-
es proteicas alergnicas dos alimentos
recorrendo a tcnicas de imunoeletrofo-
rese, no entanto, uma tcnica usada
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2009, vol XVIII, n. 3
187 XXI reunio do hospital de crianas maria pia S
criana alrgica mesa redonda
sobretudo em investigao. A prova de
provocao oral com o alimento sus-
peito (PPO) considerada o mtodo de
diagnstico gold standard em alergia
alimentar, pois permite reproduzir os sin-
tomas. Esta prova deve ser efectuada em
dupla ocultao e contra placebo, a m de
evitar sintomas por sugesto, frequentes
em crianas mais velhas, adolescentes e
adultos. No entanto, nos grupos etrios
mais jovens a PPO pode ser efectuada
em ensaio aberto. Nos casos em que a
histria clnica muito consistente e os
testes cutneos so francamente positi-
vos e, ou, os nveis sricos de IgE espe-
ccas so elevados, a sua realizao
dispensvel como mtodo de conrma-
o do diagnstico e quando existe uma
histria prvia de analaxia a sua realiza-
o perigosa e est contra-indicada.
A realizao da PPO importante
para a conrmao, ou excluso do diag-
nstico de alergia /intolerncia alimentar
nos doentes com clnica sugestiva mas
em que os testes cutneos so nega-
tivos e as IgE especcas sricas so
igualmente negativas para os alimentos
suspeitos. igualmente uma prova im-
portante no follow up para avaliao de
eventual aquisio de tolerncia ao m
de um certo tempo de dieta de excluso,
ou mesmo para a determinao do limiar
de tolerncia ao alimento.
A PPO deve ser efectuada sempre
sob vigilncia mdica, ponderando a ne-
cessidade de internamento nos casos em
que o quadro clnico anterior foi grave,
como por exemplo, quando h histria de
analaxia. A obteno do consentimento
informado por parte dos pais, ou do pr-
prio doente, um requisito importante.
DIAGNSTICO LABORATORIAL EM
CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS
Perante uma criana com histria
clnica sugestiva de alergia alimentar
importante saber quando envi-la a uma
consulta de alergologia. Do ponto de vis-
ta laboratorial h trs anlises a pedir:
o doseamento da IgE total, Phadiatop
Infant (mistura de alergnios inalantes e
alimentares) e Fx5 (mistura de alergnios
alimentares). O achado de uma IgE total
com valor superior a 2 SD para a idade
um importante indicador de risco atpico
(devem excluir-se outras causas de IgE
total elevada, como as parasitoses intes-
tinais). Quer o Phadiatop Infant, quer o
Multiteste para alimentos (Fx5), so m-
todos de avaliao qualitativa que tm
como principal objectivo uma orientao
diagnstica. A sua positividade signica
apenas que existe sensibilizao a al-
gum, ou alguns dos alergnios neles con-
tidos. Nem sempre a positividade destes
testes implica a existncia de sintomas.
No caso do Fx5, h que ser cauteloso na
sua interpretao, resistindo a estabele-
cer dietas de excluso excessivas e des-
necessrias que podem interferir com o
estado nutricional da criana.
Existem mtodos de diagnstico la-
boratorial recentes disponveis no merca-
do, promissores e que permitem facilitar
e alargar o campo de diagnstico alergo-
lgico. o caso do IMUNOCAP - RAPID
(Phadia ), um teste de diagnstico
rpido, que permite a deteco durante
a consulta, de anticorpos IgE especcos
no sangue do doente, atravs da picada
do dedo, a aeroalergnios e alergnios
alimentares comuns. Pode substituir os
testes cutneos nos casos em que exista
contraindicao ou impedimento para a
sua realizao (antihistamnicos, derma-
tite atpica).
A deteco multipla de IgE espec-
cas para alimentos e pneumoalergnios
hoje possvel atravs de tcnicas de
microarrays, que recorrem a alergnios
puricados, nativos ou recombinantes,
colocados em micropoos de slica que
permitem a anlise de extensos painis
de IgE especcas. Num determinado do-
ente, esta tcnica permite , usando uma
quantidade mnima de sangue (uma gota),
identicar o epitopoespecco para o qual
reage, determinar reactividades cruzadas
potenciais na base de epitopos hom-
logos, prever a gravidade e evoluo da
doena. um exempl, o ImunoCap ISAC
(Phadia ), j disponvel no mercado mas
ainda em fase de investigao clinica.
ALERGIA ALIMENTAR PERSISTENTE
Apesar da alergia alimentar ser uma
patologia habitualmente transitria e com
bom prognstico na criana, em cerca
de um tero dos casos tem tendncia a
persistir, com manuteno dos sintomas
aps a ingesto, ou o simples contacto
com o alimento ofensor, a persistncia de
testes cutneos positivos e nveis sricos
elevados de anticorpos IgE especcos.
No caso da alergia persistente ao leite de
vaca, a mais frequente, vrios trabalhos
publicados, apontam para uma diferena
da resposta humoral nas crianas que
desenvolvem tolerncia versus crianas
em que a alergia persiste
(12)
. Um estudo
recente efectuado na nossa Unidade de
Imunoalergologia Infantil em colaborao
com o Laboratrio de Imunologia da Fa-
culdade de Medicina de Lisboa, em que
foi avaliada a resposta de imunidade hu-
moral IgG4 especca e IgE especca
para o leite de vaca e fraces proteicas,
alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina e
casena, mostrou que nas crianas que
adquiriram tolerncia os valores sricos
de IgG4 especcas eram superiores
para o leite total e fraes proteicas com-
parativamente com as crianas em que a
alergia persistiu. Pelo contrrio, os nveis
sricos de IgE especcas para leite total
e fraces proteicas eram mais baixos
nas crianas tolerantes, mantendo-se
elevados nas crianas com alergia per-
sistente. Admite-se que o perl do Ratio
IgEs /IgG4s poder vir a ter um valor pre-
ditivo na evoluo da resposta alrgica e,
em especial, na avaliao de aquisio
de tolerncia
(13)
. Utilizando uma tcnica
recente de microarray-immuno solid-
phase allergen chip, foi possvel carac-
terizar nesta populao infantil, o perl de
reconhecimento, por anticorpo IgE, das
protenas alergnicas do leite de vaca,
em diferentes fases da evoluo da do-
ena
(14)
.
TERAPUTICA DA ALERGIA
ALIMENTAR
O tratamento da alergia alimentar,
quer na idade infantil, quer posteriormen-
te, baseia-se essencialmente numa dieta
de excluso rigorosa do alimento ofensor,
a qual dever ser mantida durante um
perodo de tempo varivel de caso para
caso, de acordo com o perl de aquisio
de tolerncia. Pretende-se deste modo,
prevenir a ocorrncia de reaces alrgi-
cas cuja gravidade difcil de prever e,
em alguns casos, poder pr em risco a
vida do doente.
NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2009, vol XVIII, n. 3
188 XXI reunio do hospital de crianas maria pia S
criana alrgica mesa redonda
importante que cada criana ou
jovem seja portador de um plano escri-
to sobre a actuao de emergncia em
caso de reaco alrgica. Nas crianas,
um plano de teraputica de emergncia
dever ser fornecido Escola. Um carto
identicativo dever ser igualmente dado
ao doente, contendo a sua identicao e
contactos, a referncia alergia alimen-
tar, identicao do, ou dos, alimentos
responsveis. Em relao medicao,
para alm dos antihistamnicos e cortici-
des orais, pode ser necessrio em deter-
minados casos ser portador de um kit de
adrenalina auto-injectvel (Anapen ).
As principais indicaes para a
prescrio de adrenalina so: histria
prvia de analaxia a alimentos; anala-
xia alimentar induzida pelo exerccio fsi-
co; alergia alimentar e asma grave; reac-
es induzidas por quantidades nmas
de alergnio; alergia a alguns alimentos
com maior risco potencial de reaco
sistmica: amendom; frutos secos (noz,
avel, amndoa), frutos frescos (psse-
go); doentes com testes cutneos forte-
mente positivos e/ou IgEs especcas
muito elevadas.
Nas crianas e nos jovens com aler-
gia persistente s protenas do leite de
vaca tm sido tentados vrios protocolos
de dessensibilizao, em regime de hos-
pital de dia ou de internamento hospitalar,
alguns com sucesso. Estes protocolos vi-
sam a aquisio de tolerncia, ainda que
por vezes a pequenas quantidades de
leite, o que permite evitar o aparecimento
de reaces graves aps a ingesto inad-
vertida de protenas lcteas presentes
em alimentos, muitas vezes sob a forma
oculta (batidos, bolos, caramelos, etc.).
Um aspecto muito importante a con-
siderar a educao do doente alrgico
e famlia, e o cumprimento rigoroso das
orientaes e planos de actuao pro-
postos pelo mdico assistente. Em rela-
o indstria alimentar fundamental
cumprir as regras de rotulagem dos ali-
mentos, devendo haver uma referncia a
todos os constituntes, incluindo os que
se encontram em quantidades vestigiais
e so tolerados pela maioria dos doentes
alrgicos, mas que podem causar sinto-
mas graves em doentes muito sensveis.
Como teraputicas futuras, a imu-
noterapia especca para alimentos
encontra-se, por ora, numa fase inicial,
havendo no mercado apenas vacinas
orais para desensibilizao avel e ao
amendom
(15,16)
.
Nascer e Crescer 2009; 18(3): 185-188
BIBLIOGRAFIA
1. Sampson HA. Food Allergy. Part I:
Immunopathogenesis and clinical di-
sorders. J Allergy Clin Immunol 1999;
103:717-28.
2. Johansson S, Houriane JOB, Bous-
quet J, Bruijinzeel-Koomen C, Dre-
borg S, Hahtela T, et al. A revised
nomenclature for Allergy. An EAACI
position statement from the EAACI
task force. Allergy 2001;56:813-24.
3. Munoz-Furlong A, Sampson HA, Si-
cherer SH. Prevalence of self-repor-
ted seafood allergy in the US (abs-
tract). J allergy Clin Immunol 2004; 11
(suppl): S100.
4. Chandra RK. Maternal diet during
pregnancy and lactation. In: Hambur-
ger RN (ed). Food intolerance in in-
fancy. Carnation Nutrition Educaation
Series, vol 1. Raven Press, New York,
1989: 237-46
5. Kilshaw PJ, Cant AJ. The passage of
maternal dietary proteins into human
breast milk. Int Arch allergy Appl Im-
munol 1984; 75:8-5.
6. Jackobsson I, Lindberg T, et al. Die-
tary beta-lactoglobulin is transferred
to human milk. Acta Paediatric Scand
1985;74:342-5.
7. Zeiger RS, Heller S. The development
and prediction of atopy in high-risk
children: follow-up at age seven years
in a prospective randomized study of
combined maternal and infant food
allergen avoidance. J Allergy Clin Im-
munol 1995; 95(6):1179-1190.
8. Kjellman N-IM. Prediction and preven-
tion of atopic allergy . Allergy 1982;
67:463-70.
9. Aas K. Chemestry of food allergens.
In: Hamburger RN (ed). Food intole-
rance in infancy. The Carnation Nu-
trition education Series, vol 1. New
York, 1989.
10. Lopes A, S Conceio. Doseamento
da IgE especca e estudo da reac-
tividade cruzada. Rev. Port. Imuno-
Alergol 2009;17(Supl I):24-29.
11. Sampson HA. Update on Food Al-
lergy. J Allergy Clin Immunol 2004;
113,5:805-819.
12. Ruiter B, Knol EF et al. Maintenance
of tolerance to cows milk in atopic in-
dividuals is characterized by high le-
vels of specic immunoglobulin IgG4.
Clinical and Experimental Allergy,
2007;37; 1103-1110.
13. Anna Sokolova, Ana Clia Costa, Le-
onor Bento, J.C.Trindade, Conceio
Santos. Sesso Clnica do Servio de
Pediatria 2008.
14. Sokolova A, Costa AC, Bento ML et
al: Microarray-immuno solid-phase
allergen chip na avaliao do perl de
sensibilizao s protenas do leite
de vaca. Rev Port Imuno-Allerg 2009;
XVII, 4 : 325-342
15. Ernesto Enrique, Fernando Pineda,
Tamin Malek, et al. Sublingual immu-
notherapy for hazelnut food allergy :
A randomized, double-blind, placebo-
controlled study with a staandardized
hazelnut extract. 2005. J Allergy Clin
Immunol 2005; 116(5): 1073-9
16. Sucefful oral tolerance induction in
severe peanut allergy. Clark AT, Islam
S, King Y, et al. Allergy 2009.