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DENGUE

Maria Paula Gomes Mouro


Wilson Duarte Alecrim
Bernardino Cludio de Albuquerque
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
"Certamente voc poderia ouvir meu chamado de amor mesmo delirando pela febre do
vrus do dengue".
Annimo
INTRODUO
Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande nmero de casos de dengue na
cidade de Manaus e em outros municpios do Estado do Amazonas. Desde Janeiro de
2001, apareceram os primeiros casos de febre hemorrgica do dengue, com letalidade
muito baixa, em funo das medidas de controle e assistncia aos pacientes com
sndrome febril hemorrgica aguda.
DIAGNSTICO CLNICO
Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo, com
durao mxima de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor
retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao e exantema. O paciente com suspeita de
dengue poder, entretanto, apresentar-se sob a forma de:
Sndrome febril indiferenciada aguda
Sndrome febril exantemtica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda com choque Com o objetivo de tornar prtico
o manejo clnico, consideramos os seguintes grupos de pacientes:
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda (quadro febril
agudo acompanhado apenas de sinais e sintomas inespecficos);
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (quadro febril agudo acompanhado de
manifestaes hemorrgicas induzidas ou espontneas);
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda
com sinais de alerta (quadro febril agudo, com ou sem manifestaes hemorrgicas,
acompanhado de pelo menos um dos sinais de alerta);
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica aguda
com sinais de choque (quadro febril agudo, com ou sem manifestaes hemorrgicas,
acompanhado de sinais de falncia circulatria, como hipotenso, pulso dbil,
taquisfigmia, taquicardia, taquipnia, sudorese fria, oligria ou desorientao).
Lembrar sempre que o dengue uma doena muito dinmica e que pacientes
inicialmente classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B ou
C, da mesma forma que pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas horas
para o Grupo D. Desta forma, a ateno mdica continuada e a orientao cuidadosa do
paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta so decisivos para a
identificao precoce das formas graves.
Todos os pacientes com sndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda hemorrgica
e que procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus, demais
municpios e Estados da Amaznia Brasileira), devem ser inicialmente testados para
malria atravs do exame de gota espessa (pesquisa de plasmdio).
Alguns conceitos clnico-laboratoriais so de fundamental importncia para o correto
manejo dos pacientes com suspeita de dengue. So eles:
MANIFESTAES HEMORRGICAS: prova do lao positiva e/ou sangramentos
espontneos (petquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe, hemoptise,
metrorragia, hematria, hematmese, melena ou hematoquezia);
SINAIS DE ALERTA: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes,
derrames cavitrios, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos,
lipotmia, hipotenso e agitao/ letargia;
HEMOCONCENTRAO: considerar possvel hemoconcentrao qualquer
elevao do hematcrito acima da mdia estipulada para o sexo/faixa etria, ou
seja, crianas (>38%), mulheres (>40%) e homens (>45%). Se o paciente tiver
um hematcrito basal (anterior doena atual), pode-se considerar indcio de
hemoconcentrao a elevao em 10% do valor basal.
PLAQUETOPENIA IMPORTANTE: considerar quando contagem de
plaquetas<100.000 cls./mm3.
HIPOALBUMINEMIA: albumina srica inferior a 3,0mg/dl. Assim como a
hemoconcentrao, a hipoalbuminemia representa uma medida indireta do
extravasamento capilar que define a febre hemorrgica do dengue. Os pacientes
com suspeita clnica de dengue e sem manifestaes hemorrgicas ou sinais de
alerta podem ser atendidos em nvel ambulatorial. No entanto, na presena dos
sinais de alerta, o paciente deve, obrigatoriamente, ser atendido em carter de
urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A confirmao laboratorial realizada pela Gerncia de Virologia (Ncleo de
Arbovirologia).
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de dengue so o
isolamento viral em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de inibio e a
inibio da hemaglutinao. A escolha do(s) mtodo(s) a ser(em) realizado(s) em cada
caso fica a critrio da Gerncia de Virologia, com base nas informaes fornecidas pelo
requisitante. O isolamento viral dever ser feito at o quinto dia de doena e a sorologia
aps este perodo. Para a realizao de tais exames, necessrio que se preencha um
formulrio especfico da Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia).
TRATAMENTO
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda
(dengue clssico)
Este grupo de pacientes deve ser atendido em nvel ambulatorial;
A solicitao de exames complementares (hematcrito, contagem de plaquetas)
dispensvel;
A confirmao laboratorial deve ser solicitada sempre que possvel, especialmente
nos perodos inter-epidmicos e nos casos de doena febril exantemtica, pela
necessidade de diagnstico diferencial com as demais viroses exantemticas
(sarampo, rubola, parvovirose humana, febre de Oropouche e Mayaro). Neste
caso, deve-se solicitar os exames complementares para o preenchimento
adequado da requisio de exames;
Deve-se orientar cuidadosamente o paciente e seus familiares a respeito dos
sinais de alerta e da necessidade de retorno imediato ao Pronto-Atendimento na
presena dos mesmos;
O tratamento sintomtico deve ser feito com dipirona ou paracetamol nas doses
habituais e o paciente reavaliado aps 48 horas, se possvel;
A hidratao oral com lquidos usuais (gua, suco, ch ou gua de cco) e o
repouso so de fundamental importncia para a recuperao do paciente.
Deve-se recomendar a hidratao oral com aproximadamente 100ml/kg/dia;
O prurido intenso desencadeado pelo exantema em pacientes com maior
sensibilidade pode ser aliviado por solues caseiras base de amido (papa de
maisena), pasta d'gua ou, em ltimo caso, por anti-histamnicos.
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (dengue com manifestaes
hemorrgicas ou FHD graus I e II)
Este grupo deve ser obrigatoriamente atendido em carter de urgncia e
submetido avaliao clnica cuidadosa para verificao dos sinais de alerta;
Mesmo na ausncia dos sinais de alerta, deve ser solicitado o hemograma (Com
contagem de plaquetas) para avaliao do caso, e a dosagem de albumina srica,
quando possvel;
Estando presente qualquer indcio de hemoconcentrao associado
plaquetimetria<100.000 cls./mm3 e hipoalbuminemia, deve-se hospitalizar o
paciente e iniciar as medidas de suporte idnticas ao grupo C;
Caso o hematcrito e a contagem de plaquetas estejam normais, ainda assim o
paciente deve ser mantido em observao por um perodo mnimo de 6 a 12
horas, sendo posteriormente reavaliado clnica e laboratorialmente;
Deve-se instituir a hidratao oral com soro caseiro, soro de reidratao oral ou
suco de frutas, com uma estimativa inicial de 50 a 100ml/kg para cada 6 horas.
As indicaes formais de terapia parenteral so a intolerncia oral e a
desidratao moderada ou grave;
O paciente que permanecer clinicamente estvel e com os exames normais aps o
perodo de observao dever receber as mesmas orientaes do Grupo A, caso
contrrio, dever ser hospitalizado para administrao de hidratao venosa e
monitorao clnica e laboratorial;
O corpo de enfermagem deve monitorar os sinais vitais a cada 6 horas e observar
cautelosamente o surgimento de hemorragias volumosas ou dos sinais de alerta;
A confirmao laboratorial do dengue importante para a notificao do caso pela
vigilncia epidemiolgica. Neste caso, deve-se solicitar os exames
complementares para o preenchimento adequado da requisio de exames.
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica
aguda com sinais de alerta (febre hemorrgica do dengue graus III e IV)
Este grupo apresenta uma grande instabilidade clnica, pois est atravessando o
perodo mais crtico da doena, que a transio da fase febril para a fase afebril.
No entanto, ao contrrio do grupo D, tem evoluo extremamente fvorvel
quando as medidas de suporte so institudas precocemente. Portanto, deve ser
atendido em carter de urgncia e independente dos exames laboratoriais;
A hidratao venosa imediata fundamental para se prevenir o choque e a
evoluo fatal da doena, devendo ser feito com cristalide (SF 0,9% ou ringer
lactato para adultos, e soluo glico-fisiolgica para as crianas) 20 ml/kg/hora;
As fases de hidratao devem ser calculadas para 4 horas, seguidas de avaliao
clnica e laboratorial.
SOLUO GLICO-FISIOLGICA PARA HIDRATAO VENOSA DE CRIANAS COM
SUSPEITA DE FHD
Soro glicosado 5% 500ml
Cloreto de Sdio (NaCl)
10%
22ml

Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito, contagem de
plaquetas, albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, radiografia de trax e/ou
ultrassonografia de abdome. O hematcrito deve ser repetido a cada 4 ou 6
horas, e a contagem de plaquetas a cada 24 horas;
Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada 4 horas;
Os critrios para reduo da hidratao parenteral so: desaparecimento dos
sinais de alerta, normalizao do hematcrito, estabilidade hemodinmica e
diurese satisfatria;
Comunicar Gerncia de Virologia todo paciente com suspeita de FHD, assim
como qualquer dvida no seguimento dos pacientes;
A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso.
Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento
adequado da requisio de exames.
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril hemorrgica
aguda com sinais de choque (sndrome do choque do dengue)
Dentro do espectro clnico do dengue, esta a apresentao de maior gravidade e
de pior prognstico. Representa a fase clnica final do dengue, com falncia
hemodinmica mediada principalmente por citocinas e grande extravazamento de
plasma e hemcias;
Os cuidados de terapia intensiva e a reposio parenteral de lquidos representam
a nica chance de recuperao do estado de choque;
Este grupo de pacientes, ao dar entrada no Pronto-Atendimento, deve ser
atendido em carter de emergncia, iniciadas as medidas de suporte (acessos
venosos perifricos, reposio rpida com SF 0,9% ou ringer lactato e
oxigenioterapia) e transferido logo em seguida para a UTI;
Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito, contagem de
plaquetas, albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, dosagem de eletrlitos,
gasometria arterial, radiografia de trax e/ou ultrassonografia de abdome. O
hematcrito deve ser repetido a cada 2 horas e a contagem de plaquetas a cada
24 horas;
Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada hora ou a cada 30 minutos,
se necessrio;
A transfuso de hemcias, plaquetas ou plasma fresco congelado est indicada
para os casos de hemorragia abundante que comprometa o estado hemodinmico
do paciente;
Nas situaes de choque refratrio, pode-se utilizar o plasma preservado ou
albumina 20% como expansores, sempre associados infuso de cristalides;
A monitorao da presso venosa central est indicada nos pacientes com choque
de difcil reverso ou com fatores de risco para insuficincia cardaca ou
hipertenso pulmonar.
Considerar os distrbios eletrolticos que freqentemente acompanham o choque
e corrigi-los sempre que necessrio;
O paciente deve ser mantido na UTI at a reabilitao hemodinmica completa e,
a seguir, transferido para a enfermaria, onde deve ser observado por, no mnimo,
48 horas;
Todos os casos de sndrome do choque do dengue devem ser comunicados
Gerncia de Virologia;
A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso.
Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento
adequado da requisio de exames.
HIDRATAO VENOSA EM PACIENTES COM SNDROME DO CHOQUE DO DENGUE
FASE DO
CHOQUE
TIPO DE LQUIDO TAXA DE INFUSO
Fase inicial SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Segunda fase SF 0,9% ou Ringer Lactato 30ml/kg/h
Choque
refratrio
SF 0,9% ou Ringer Lactato + Plasma preservado
ou albumina 20%
30ml/kg/h 10 a 20
ml/kg/h
Manuteno SF 0,9% ou Ringer Lactato 10 a 20 ml/kg/h

A plaquetopenia observada no dengue parece dever-se predominantemente a mecanismo
auto-imune. A transfuso de concentrado de plaquetas deve ser realizada somente em
caso de sangramento que comprometa a hemodinmica. Os pacientes com
plaquetimetria abaixo de 60.000/mm3 no devero fazer uso de quaisquer medicaes
de administrao intramuscular.
Diante da suspeita de dengue, os derrames cavitrios (ascite, derrame pleural e derrame
pericrdico) no devem ser puncionados devido ao grande risco de precipitar
hemorragias.
Os critrios de alta para pacientes em observao ou hospitalizados so: ausncia de
febre durante 24 horas (sem uso de antitrmicos); melhora substancial do quadro
clnico; hematcrito normal e estvel por 24 horas; plaquetas em elevao ou acima de
50.000/mm3; estabilizao hemodinmica por 48 horas; re absoro de derrames
cavitrios.
Os pacientes hospitalizados devem seguir em acompanhamento ambulatorial por, no
mnimo, duas semanas.
Pacientes hipertensos, diabticos, asmticos, gestantes, lactentes, idosos, portadores de
doenas crnicas e os que sabidamente apresentaram dengue prvio devem ser
avaliados cuidadosamente devido ao maior potencial de desenvolverem as formas graves
da doena.
Pacientes cardiopatas em uso profiltico de derivados do cido acetil-saliclico ou outros
anti-agregantes plaquetrios devem ser orientados a suspender suas medicaes apenas
se apresentarem plaquetopenia acentuada (<50.000/mm3) ou fenmenos hemorrgicos
de grande magnitude. A re introduo dos mesmos poder ser efetuada quando da
normalizao das plaquetas.
As drogas anti-inflamatrias no hormonais, como o diclofenaco, devem ser evitadas ao
mximo pelo risco de agresso mucosa gstrica e precipitao de hemorragia digestiva.
A prova do lao, ainda que possua baixa sensibilidade, um importante recurso
diagnstico dos pacientes com tendncia a hemorragias, portanto, deve ser realizada
rotineiramente no atendimento aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os
pacientes com hemorragias espontneas no precisam fazer a prova do lao.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em relao aos
pacientes com dengue, dever ser comunicada imediatamente Gerncia de Virologia.
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
2. PRATA, A.; ROSA, A.P.A.T.; TEIXEIRA, M.G.; et al. Condutas teraputicas e de suporte
no paciente com dengue hemorrgico. Informe Epidemiolgico do SUS, v. 6, n. 2, p. 87-
101,1997.
3. TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e medidas de preveno
do dengue. Informe Epidemiolgico do SUS, v. 8 n. 4, p. 5-33, 1999.
1. SERUFO, J. C.; NOBRE, V.; RAYES, A., et al. Dengue: A new approach. Rev Soc Bras
Med Trop, v. 33, n. 5, p.465-76, 2000


http://www.fmt.am.gov.br/manual/