Protocolos de Enfermagem

Enfermagem
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PROTOCOLO CLNICO DE
AVALIAO E ASSISTNCIA DE
LONDRINA - 2006
1 EDIO
SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE
ProtocoloEnfermagem Correcao 22/02/07 09:03 Page 1
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PREFEITURA MUNICIPAL DE LONDRINA
Prefeito
Nedson Luiz Micheleti
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE
Secretrio
Slvio Fernandes da Silva 2001Junho/2006
Josemari S. de Arruda Campos Julho/2006
DIRETORIA DE AES EM SADE
Diretor
Brgida Gimenez de Carvalho 2001 2005
Marcelo Viana de Castro Jan/2005 Junho/2006
Sonia Regina Nery Julho/2006
PROGRAMA SADE DA FAMLIA
Coordenador
Marilda Kohatsu
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Produo, distribuio e informaes:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE DE LONDRINA
Superintendncia Municipal: Josemari S. de Arruda
Diretoria de Aes em Sade: Sonia Regina Nery
Endereo:
Rua Jorge Casoni, 2350.
CEP: 86010-250
Telefone (43)3376-1800
FAX (43)3376-1804
E-mail: das@asms.londrina.pr.gov.br
Site: www.londrina.pr.gov.br/saude
1 Edio. 2006
CAPA/CONTRACAPA: Marcelo Ribeiro Mximo - Artes Grficas/Informtica/AMS/PML
PROJETO GRFICO: Visualit Programao Visual
CATALOGAO: Sueli Alves da Silva CRB 9/1040
LONDRINA. Prefeitura do Municpio. Autarquia Municipal de Sade.
Avaliao e Assistncia de Enfermagem : protocolo/. Prefeitura do Municpio.
Autarquia Municipal de Sade-- 1. ed.-- Londrina, PR: [s.n], 2006.
87 p. : il. color.--
Vrios colaboradores.
Bibliografia.
1.Assistncia de enfermagem Protocolo. 2. Sade coletiva Londrina. I. Titulo.
CDU 616-083(816.22)
L838s
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EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADOR
Brgida Gimenez Carvalho
AUTORES
Dbora Antonia Favoreto Milani Enfermeira DAS
Eunice Toshiko Hokama Enfermeira UBS Bandeirantes
Mirna Luciana T. Papi Germiniano Enfermeira UBS Itapo
Vera Lcia Roncaratti Enfermeira DAS
COLABORADORES
Snia M. Fernandes Enfermeira Gerncia de Vigilncia Epidemiolgica
Ivete Carneiro Enfermeira UBS Vila Casoni
CONSULTORA
Maria Emi Shimazaki
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APRESENTAO
O estabelecimento da misso da Autarquia Municipal de Sade pressupe a promoo da sade
e qualidade de vida da populao, por meio de aes integrais e intersetoriais, confere centrali-
dade poltica de qualidade como um dos maiores desafios a serem alcanados. Acredita-se que
o alcance desse objetivo envolva a ampliao da satisfao dos usurios com os servios.
Entretanto, na rea pblica, o conceito de qualidade deve ser ampliado aplicao dos recursos
pblicos de forma eficiente, eficaz e efetiva. neste contexto que se insere a utilizao adequada
da tecnologia disponvel, visando ao aprimoramento da qualidade tcnico-cientfica, sendo a
proposio de protocolos uma das ferramentas fundamentais neste processo. Os protocolos, sob
a forma de uma documentao sistematizada, normatizam o padro de atendimento sade. Na
rede municipal de sade de Londrina, sentiu-se a necessidade de um instrumento que orientasse
a atuao, estabelecendo fluxos integrados na rede de assistncia e medidas de suporte, definin-
do competncia e responsabilidade dos servios, das equipes e dos diversos profissionais que
compem as Equipes de sade da famlia. Para a elaborao desses protocolos, foram identifi-
cadas as principais demandas para ateno primria sade e institudos grupos-tarefa para a
elaborao dos mesmos. As reas priorizadas foram:
Livro 1 Sade da Criana
Livro 2 Sade da Mulher - Protocolo de ateno integral gestante de baixo risco e purpera;
- Protocolo de deteco e controle do cncer de colo de
tero e de mama;
- Protocolo de Planejamento familiar.
Livro 3 Sade do Adulto - Protocolo de Hipertenso Arterial;
- Protocolo de Diabetes Mellitus;
- Protocolo de Dislipidemias
Livro 4 Fitoterapia
Livro 5 Cuidados de Enfermagem
Livro 6 Asma
Livro 7 - Imunizao
Sendo assim, espera-se que na continuidade do empenho do grupo tarefa na produo deste
material, ocorra a incorporao pelos atores no cotidiano da gesto clnica do cuidado, a se
traduzir na melhoria das condies de sade e de vida das populaes sob nossa responsabili-
dade.
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Para a implantao dos protocolos foram seguidas as seguintes etapas: - valida-
o externa realizada por experts de cada rea, Sociedades e Associaes de
classe e Instituies de Ensino e validao interna por meio de seleo de algu-
mas unidades com reorganizao dos processos de trabalho, capacitao dos
profissionais e monitoramento das aes para avaliar necessidades de adequa-
es. Para a validao externa, foram encaminhadas cpias dos protocolos para
apreciao e formulao de sugestes, s seguintes entidades e seus represen-
tantes:
- Conselho Regional de Enfermagem
- Associao Brasileira de Enfermagem
- UNIFIL Universidade Filadlfia de Londrina
- Conselho Regional de Medicina
- Departamento de Enfermagem HURNPR
- Universidade Norte do Paran UNOPAR
VALIDAO DOS PROTOCOLOS
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AGRADECIMENTOS
Este protocolo resultado de um trabalho desenvolvido ao longo dos ltimos dois anos no munic-
pio de Londrina. Vrios profissionais participaram em diferentes momentos deste processo, colabo-
rando com sua experincia e conhecimento. Agradecemos a todos os profissionais que colaboraram,
em especial Enfermeira Brgida Gimenez Carvalho pelo seu empenho e determinao enquanto
Diretora da DAS, na realizao deste material tcnico-cientfico.
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1. AS DIRETRIZES
1. 1 Proposta 13
1. 2 Objetivos 13
2. MDULO I (ATIVIDADES DESEMPENHADAS) 15
2.1 Atividades desempenhadas pela Equipe de Sade 16
2.2 Atividades Desempenhadas pelo Auxiliar de Enfermagem 16
2.3 Atividades Desempenhadas pelo Enfermeiro 19
3. MDULO II (ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM) 23
3.1 Preparo do Ambiente 24
3.2 Atendimento de Enfermagem 24
3.3 Anamnese 25
3.4 Exame Fsico 25
3.4.1 Avaliao Neurolgica 26
3.4.2 Inspeo Geral 27
3.4.2.1 Pele 27
3.4.2.2 Cabea 27
3.4.2.3 Pescoo 28
3.4.2.4 Torax e Pulmes 28
3.4.2.5 Abdomen 29
3.4.2.6 Regio Inguinal 29
3.4.2.7 Genitais Femininos 30
3.4.2.8 Genitais Masculinos 30
3.4.2.9 Regio Anal e Perineal 30
3.4.2.10 Membros Superiores 30
3.4.2.11 Membros Inferiores 30
3.4.2.12 Unhas 30
3.5 Anotao em Pronturio 31
3.6 Encaminhamento do Paciente 31
3.7 Definio de Termos e Principais Sinais e Sintomas 32
3.7.1 Sistema Cardiovascular 32
3.7.2 Sistema Respiratrio 32
3.7.3 Sistema Digestivo 32
3.7.4 Sistema Urinrio 33
3.7.5 Sistema Neurolgico 33
3.7.6 Sistema Tegumentar 34
3.7.7 Outros termos 34
3.8 Padronizao para Administrao de Antitrmicos 35
3.8.1 Orientaes Gerais 35
3.8.2 Cuidados Gerais 35
3.8.3 Administrao de Dipirona 35
3.8.4 Administraao de Paracetamol 36
SUMRIO
nto
11
4. MDULO III 37
4.1 Descrio das Operaes e Smbolo do Fluxograma 39
4.1.1 Febre 41
4.1.2 Desmaio ou Tontura 43
4.1.3 Cefalia 43
4.1.4 Dor ou Desconforto visual 47
4.1.5 Dor de ouvido 49
4.1.6 Dor de garganta 51
4.1.7 Tosse ou coriza 53
4.1.8 Dificuldade para respirar 55
4.1.9 Azia 57
4.1.10 Vmito 59
4.1.11 Dor abdominal 61
4.1.12 Obstipao Intestinal em Crianas e Adultos 63
4.1.13 Clica Menstrual 65
4.1.14 Dor Lombar 67
4.1.15 Dor ou Ardncia ao Urinar 69
4.1.16 Queimaduras 71
4.1.17 Diarria 73
5. MDULO IV 77
5.1 Conduta de Enfermagem nas Leses de pele mais freqentes 78
5.1.1 Alergia picada de inseto 78
5.1.2 Dermatite Seborreica 78
5.1.3 Escabiose 78
5.1.4 Pediculose 79
5.1.5 Piolho pubiano 79
5.1.6 Carrapato 79
5.1.7 Tunguase 80
5.1.8 Berne 80
5.1.9 Impetigo Bolhoso 80
5.1.10 Impetigo No Bolhoso 81
5.1.11 Impetigo Folicular 81
5.1.12 Foliculite de Barba 81
5.1.13 Furunculose 82
5.1.14 Hordolo 82
5.1.15 Aftas 82
5.1.16 Monilase Oral 82
5.1.17 Herpes Simples 83
5.1.18 Varicela 83
5.1.19 Erisipela 83
5.1.20 Dermatite de Fraldas 84
5.1.21 Intertrigo 84
5.1.22 Blano Postite 84
5.1.23 Tnea Interdigital 85
5.1.24 Calosidades 85
5.1.25 Rachadura dos ps 86
5.1.26 Onicomicose 86
Bibliografia 87
12
13
1. DIRETRIZES
1.1 PROPOSTA
O modelo atualmente proposto pelo Servio Municipal de Sade de Londrina tem o propsito de
reorientar as atividades desempenhadas pela enfermagem, adequando-as s novas prticas e novo
modelo assistencial, com sistema de agendas abertas e implementao de aes delegadas, com
o intuito integralidade do cuidado e a excelncia do servio, significando acolher e atender 100%
dos usurios que procuram o servio.
1.2 OBJETIVOS
Este protocolo tem como objetivo fornecer subsdios tcnicos para que os profissionais de
enfermagem possam:
- Identificar as atividades e desempenhos desenvolvidos pelos auxiliares de enfermagem e enfer-
meiros na unidade de sade.
- Reorganizar o processo de trabalho da equipe de sade nas unidades;
- Qualificar o atendimento prestado pela enfermagem;
- Intensificar a capacidade de resoluo dos problemas de sade pela equipe de enfermagem;
- Realizar aes de vigilncia sade para preveno e controle de doenas ou agravos.
- Realizar aes de educao em sade individual, familiar e grupal para promoo de prticas
saudveis e do auto-cuidado.
- Valorizar o trabalho da equipe de enfermagem;
- Favorecer o acesso do usurio aos diferentes nveis de atendimento com eficincia.
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 1. DIRETRIZES
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ESTRUTURA DO PROTOCOLO
A estrutura deste protocolo visa estabelecer um roteiro de atendimento, em quatro mdulos,
assim distribudos:
Mdulo I
- Estabelece as atividades e desempenhos dos profissionais da equipe de enfermagem.
Mdulo II
- Estabelece um roteiro para avaliao do estado de sade do usurio, definio de termos, de
sinais e sintomas e a padronizao para administrao de medicamentos antitrmicos.
Mdulo III
- Aborda os agravos, atravs das queixas de maior freqncia, referidas pelos usurios das U. S.,
identificando os pontos relevantes para o atendimento de enfermagem e a definio de conduta,
em forma de fluxograma.
Mdulo IV
- Aborda patologias que acometem a pele, com caractersticas, localizao e direcionamento para
aplicao de conduta, em forma de tabela.
2. MDULO I
constitudo por tpicos que identificam as atividades e desempenhos da equipe de enferma-
gem na U.S.
Atividades do auxiliar de enfermagem: recepo, atendimento de enfermagem, procedimen-
tos, visita domiciliar, programas e grupos comunitrios.
Atividades do enfermeiro: coordenao e superviso das atividades de enfermagem, organiza-
o do processo de trabalho, consulta do enfermeiro, capacitao da equipe de enfermagem.
2. ATIVIDADES DESEMPENHADAS
15
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enmfermagem
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 2. MDULO I
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2.1 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELA EQUIPE DE SADE
ATIVIDADE
Pr-recepo
DESEMPENHOS
- Cumprimentar os usurios que aguardam o atendimento;-
- Convidar os usurios a entrarem na unidade e se acomodarem;
- Apresentar-se ao usurio;
- Fazer um diagnstico inicial priorizando os usurios idosos, os usurios em mau estado geral
(atentar para crianas), os com dor intensa;
- Levantar o motivo da vinda U.S.;
- Organizar o fluxo dos usurios na sala de espera, distribuindo-os em grupos de atendimento, de
forma a agiliz-los, e mapear o movimento, tendo cada U.S. a possibilidade de se adaptar con-
forme sua realidade.
2.2 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO AUXILIAR DE ENFERMAGEM
ATIVIDADE
Atendimento de enfermagem
DESEMPENHOS
- Preparar o ambiente;
- Manter a privacidade do usurio durante o atendimento;
- Realizar e registrar o atendimento: anamnese e exame fsico, efetuar conduta e orientaes de
enfermagem, encaminhamentos, agendamentos e notificaes (RDNO e acidente de trabalho) con-
forme preconizados neste manual;
- Realizar inscrio nas atividades programadas se o usurio pertencer populao alvo;
- Participar das reunies semanais e mensal da equipe de P.S.F.;
- Participar de aes, no territrio e intersetoriais, potencializando medidas de melhoria da qualidade
de vida dos usurios; promovendo educao em sade e estabelecendo parcerias com a comunidade;
- Participar de treinamentos;
- Realizar passagem de planto.
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ATIVIDADE
Procedimentos de enfermagem
DESEMPENHOS
- Agendar e preparar o usurio para exames, tratamento;
- Agendar consultas e retornos;
- Realizar curativo;
- Coletar material para exame laboratorial e realizao de testes e provas para subsdio diagns-
tico;
- Dispensar, preparar e administrar medicamentos V.O., parenteral e vacinas;
- Aplicar calor e frio local e instalar oxigenoterapia (unidades 16 e 24 horas) e inalao;
- Realizar desinfeco, esterilizao, limpeza e ordem do material e equipamentos de uso na
U.S.
- Verificar sinais vitais;
- Verificar temperatura da rede de frio e limpeza do equipamento;
- Detectar necessidade de busca ativa de comunicantes de doenas transmissveis;
- Detectar necessidade de acimpanhamento domiciliar pela E.S.F. de usurios aps atendi-
mento na U.S.
- Realizar educao em sade individual e ou coletiva;
- Realizar registro das atividades em pronturio.
ATIVIDADE
Programas
DESEMPENHOS
- Identificar os grupos de risco a serem acompanhados pelos programas estabelecidos
- Cadastrar o usurio no programa pertinente ao seu diagnstico;
- Realizar educao em sade individual e ou coletiva;
- Incentivar a participao do usurio e orientar a importncia da continuidade do programa;
- Realizar busca ativa de faltosos dos programas;
- Realizar avaliao do estado de sade para detectar problemas, evoluo do quadro;
- Realizar registro das atividades em pronturio e em impresso de produo de atividades.
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ATIVIDADE
Ps consulta
a ateno dispensada ao usurio no trmino da consulta mdica, podendo ser necessria
ou no, dependendo do grau de entendimento do paciente s orientaes mdicas e tam-
bm referentes : procedimentos, agendamentos, notificaes, anotaes, fornecimento e
administrao de medicamentos.
DESEMPENHOS
- Orientar o usurio ao cumprimento das prescries mdicas e de enfermagem quanto ao trata-
mento;
- Dieta: orientar conforme o agravo, faixa etria, respeitando condio scio econmica e cultu-
ral;
- Realizar dispensao de medicamento se necessrio, anotando a quantidade fornecida, sada
da medicao de ponto de re-suprimento, conforme rotina da Unidade;
- Agendar coleta de exames, retorno (se solicitado), etc;
- Realizar procedimentos solicitados (injees, vacinas, curativos). Registrar a medicao reali-
zada, de acordo com tcnica padronizada. Ex: diclofenaco sdico I.M. 16:00hs (Maria);
- Registrar evoluo de curativos, anotar produto utilizado e caracterstica da leso, e evoluo
da mesma;
- Anotar e realizar as notificaes epidemiolgicas S/N;
- Registrar as atividades de enfermagem nos relatrios apropriados;
- Guardar pronturios e aprazamentos;
OBSERVAO:
- A ps-consulta dever ser feita em sala prpria.
- Atender a um usurio de cada vez: respeitando a individualidade do mesmo, bem como o sigi-
lo sobre suas condies de sade.
ATIVIDADES
Visitas Domiciliares
DESEMPENHOS
- Planejar visita domiciliar de acordo com o objetivo da mesma;
- Realizar visitas domiciliares para:
Investigao em casos de vigilncia epidemiolgica;
Faltosos de programas;
Atraso vacinal;
Visita precoce ao recm-nascido e purpera;
Acompanhamento de usurios acamados ou impossibilitados ;
Acompanhamento de famlia de risco no P.S.F., entre outros;
- Realizar registro das atividades em pronturio e em impresso de produtividade.
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2.3 ATIVIDADES DESEMPENHADAS PELO ENFERMEIRO
ATIVIDADE
Responder pelas aes bsicas de sade em seu territrio atravs de planejamento, superviso,
coordenao, execuo e avaliao dos programas desenvolvidos na U.S. e das atividades de
enfermagem.
DESEMPENHOS
- Coordenar, supervisionar e realizar (quando necessrio) atividades da enfermagem.
- Realizar consulta de enfermagem;
- Fazer avaliao de enfermagem e garantir encaminhamento adequado;
- Supervisionar e executar procedimentos (injeo, verificao de P.A., curativo, coleta de exame,
inalao, etc.);
- Viabilizar a consulta mdica de especialidades priorizando as urgncias;
- Administrar situaes de conflito;
- Proceder encaminhamentos em situaes especiais (Conviver, Servio Social...).
- Realizar visitas domiciliares,
- Realizar aes educativas;
- Promover e executar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria;
Participar do planejamento e controle das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no
seu territrio;
Notificar agravos e problemas ambientais;
Realizar investigao epidemiolgica de agravos e acompanhar os casos at a alta, bem
como investigao de bitos.
- Realizar escalas da equipe de sade e gerenciar recursos humanos:
- Realizar avaliao de desempenho da equipe de sade;
- Executar passagem de planto entre os turnos;
- Promover integrao da equipe de sade;
- Atuar intra e intersetorialmente para promoo da sade:
Desenvolver aes junto s creches, asilos, pastorais, escolas, igrejas, conselho tutelar e outras
instituies/organizaes;
Participar de reunies do Conselho Local de Sade.
- Realizar registro e consolidar relatrios.
- Realizar atividades programadas:
SADE DA MULHER
- Coordenar e participar das atividades de grupos (gestantes, planejamento familiar, DST/AIDS,
aleitamento materno, climatrio e 3 idade);
- Coordenar e executar o programa de Planejamento Familiar;
- Coordenar e executar o programa de Pr Natal de baixo risco e puerprio conforme instruo de
trabalho;
- Coordenar e executar o programa de DST/AIDS;
- Prestar assistncia integral Sade da Mulher (climatrio, vtimas de violncia);
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- Participar do Comit de Mortalidade Materna, quando solicitado.
- Fazer preveno de cncer de colo uterino e mama:
Coletar C. O. e garantir o encaminhamento adequado dos C.Os alterados.
SADE DA CRIANA
- Coordenar e executar o Programa de Vigilncia ao RN de risco;
- Coordenar o executar o SINASC e SISVAN;
- Supervisionar e executar a coleta do teste do pezinho e acompanhar resultados;
- Coordenar e executar o programa de Ateno Integral Sade da Criana de 0 a 5 anos;
- Prestar assistncia criana vtima de violncia;
- Desenvolver aes de sade dirigidas ao pr-escolar e escolar;
- Participar do comit de Mortalidade Infantil quando solicitado.
SADE DO ADOLESCENTE
- Promover aes de acolhimento do adolescente na unidade;
- Realizar aes educativas e desencadear atividades nas seguintes reas:
DST/AIDS;
Dependncia qumica;
Sexualidade;
Preveno de cncer;
Planejamento familiar;
Acidentes e violncia.
SADE DO ADULTO
- Realizar aes de preveno e controle das doenas ocupacionais;
- Coordenar e executar o programa de DST/AIDS;
- Desenvolver atividades de preveno do cncer de prstata.
SADE DA TERCEIRA IDADE
- Desenvolver atividades educativas e promocionais de sade da terceira idade;
- Coordenar e executar os programas de climatrio, cncer de colo e mama, cncer de prstata;
- Coordenar e executar o programa de DST/AIDS.
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PROGRAMA DE IMUNIZAES
- Coordenar e executar o Programa Municipal de Imunizaes;
- Calcular a cobertura vacinal em nvel local, analisar os dados e adotar estratgias de interveno
se necessrio;
- Organizar e participar de campanhas de vacinao, bem como, intensificar a vacinao em escolas
e empresas;
- Supervisionar Sala de Vacinas (controle de estoque de vacinas e Rede de Frio);
- Avaliar e acompanhar reao vacinal.
PROGRAMA DE CONTROLE DE DOENAS CRNICO DEGENERATIVAS
- Coordenar e executar os programas de Hipertenso Arterial, Diabetes, etc...;
- Coordenar e participar de atividades de grupos;
- Supervisionar e controlar o SISHIPERDIA.
ATIVIDADES COMUNS A TODOS OS PROGRAMAS
- Realizar atividades educativas para a comunidade;
- Elaborar protocolos e instrues de trabalho;
- Analisar e coordenar a elaborao de relatrios, bem como, encaminh-los em tempo hbil;
- Coordenar e realizar visita para atendimento no domiclio;
- Realizar e/ou supervisionar visita domiciliar para busca de faltosos e atendimento;
- Controlar resumos e medicamentos (estoque, dispensao) relacionados aos programas;
- Coordenar sistema de informaes referentes aos programas.
ATIVIDADE
Organizao do processo de trabalho
DESEMPENHOS
- Coordenar, supervisionar e avaliar as atividades da equipe de sade;
- Estabelecer com a equipe rotinas de trabalho para organizao interna da unidade:
Estabelecer fluxo de atendimento ao usurio (organizar agendas para atendimento demanda
espontnea e atendimento aos programas, definindo prioridades de acordo com a realidade local);
Gerenciar o uso de material de consumo e garantir sua adequada utilizao (material de limpeza,
de higiene pessoal, material de expediente, material mdico-hospitalar, medicamentos, vacinas);
Supervisionar a guarda do material permanente, bem como, a sua manuteno;
Participar de comisses da parecer tcnico e licitaes.
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- Identificar os problemas de sade prevalentes:
Conhecer o territrio;
Levantar problemas;
Traar perfil epidemiolgico da rea de abrangncia;
Detectar, planejar e intervir em grupos e reas de risco e fatores determinantes;
Avaliar as aes desenvolvidas.
- Analisar a situao da assistncia prestada pelo servio populao;
- Programar, executar e avaliar atividades com base em prioridades, objetivos e metas propostas pela
equipe, secretaria de sade e comunidade;
- Participar na estruturao e desenvolvimento do sistema de informao atravs da coleta, registro
e anlise dos dados epidemiolgicos;
- Prever estrutura fsica, recursos humanos e materiais, necessrios para a implantao ou implemen-
tao das atividades propostas;
- Realizar atividades educativas para a equipe, usurio e comunidade.
ATIVIDADE
Capacitao da equipe de enfermagem e Agentes Comunitrios
DESEMPENHOS
- Analisar os problemas e detectar necessidades de treinamento da equipe de enfermagem e A.C.S.
- Realizar programao dos temas e contedos a serem desenvolvidos;
- Prever instalao fsica e recursos materiais e humanos para a realizao do treinamento;
- Realizar a capacitao da equipe identificando estratgias para sua execuo;
- Supervisionar e avaliar o desempenho dos participantes do processo de capacitao;
- Preencher registros para relatrios e consolidar informaes.
ATIVIDADE
Consulta do enfermeiro
DESEMPENHOS
- Realizar consulta de enfermagem;
- Realizar coleta de material para exame laboratorial, testes ou provas complementares para subs-
dio diagnstico;
- Registrar as atividades desenvolvidas.
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3. MDULO II
Estabelece um roteiro para avaliao do estado de sade do usurio, atravs de informaes acer-
ca das condies de sade.
Padronizao de administrao de antitrmicos.
Definio de termos, de sinais e sintomas.
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 3. MDULO II
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3. ROTEIRO PARA AVALIAO DE ENFERMAGEM:
ATIVIDADE
3.1 PREPARO DO AMBIENTE
DESEMPENHOS
- Lavar as mos antes e aps cada procedimento;
- Utilizar equipamento de proteo individual (EPI) de acordo com o procedimento a ser realizado;
- Preparar o material para realizao do procedimento;
- Organizar o ambiente, equipamentos e materiais utilizados;
ATIVIDADE
3.2 ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM
DESEMPENHOS
- Chamar o usurio pelo nome completo;
- Cumprimentar o usurio, procurando estabelecer uma relao cordial;
- Apresentar-se pelo nome;
- Separar o pronturio;
- Lev-lo para um local reservado esclarecendo-o acerca do que ser feito;
- Manter uma atitude de empatia e de apoio perante as dificuldades do usurio seguindo os princpios
bsicos:
Motivao para ouvir o usurio;
Evitar interrupes e distraes;
No desvalorizar precocemente as informaes;
No demonstrar sentimentos desfavorveis
(preconceitos, desprezo, irritao, impacincia, tristeza);
No opinar sobre assuntos no pertinentes ao agravo
(religio, poltica, negcios, comportamento, etc);
Observar o comportamento do usurio, captar as mensagens no verbais.
25
ATIVIDADE
3.3 ANAMNESE
DESEMPENHOS
- Queixa principal e avaliar se a queixa atual tem relao com os atendimentos anteriores.
- Investigar os sintomas (normalmente a queixa o sintoma), analisado os seguintes aspectos de
modo lgico e seqencial:
Incio dos sinais e sintomas;
Localizao, Irradiao;
Intensidade; Durao; Alvio e piora;
Uso de medicao; situao vacinal
Histria familiar relacionada com a queixa;
Relao com outras queixas; histria pregressa: doenas anteriores,
Histria scio-psicolgica: atividades dirias (alimentao, sono, lazer, trabalho), moradia, condies
financeiras, vida sexual, estado emocional (depresso, ansiedade, medo, drogas, lcool)
Perceber sintomas sugestivos de molstia psicossomtica
Obs: Em casos de sinais de alerta ou de depresso profunda do usurio, no recomendvel obter
anamnese completa no inicio do atendimento.
ATIVIDADE
3.4 EXAME FSICO
DESEMPENHOS
- Dados antropomtricos: peso e altura e em crianas permetro ceflico de acordo com a idade;
- Sinais vitais:
presso arterial: utilizar a tcnica preconizada pelo protocolo de hipertenso arterial da A.M.S.
de Londrina;
pulso: realizar tomada de pulso radial ou carotdeo por 60 segundos, observando freqncia
e amplitude;
temperatura: realizar tomada em regio axilar no mnimo por 5 minutos;
respirao: observar o trax e a freqncia respiratria.
- Sinais de alerta: febre, vmito, desidratao, dor, dispnia, confuso mental.
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# bpm - batimentos por minuto. ## mrm - movimentos respiratrios por minuto.
No se faz medida de PA rotineiramente em lactentes, exceto por indicao mdica. Buscar verificar a PA a
partir dos 03 anos de idade em manguito apropriado (tamanho correspondente a 40% do dimetro do brao).
** Considera-se febre a temperatura 37,5C na criana de 0 a 05 anos (como referncia de sinal de alerta
pelo AIDPI - Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia).
*** Em pacientes acima de 05 anos, a temperatura axilar normal est entre 36C e 37,2C. O termo febr-
cula usado quando a temperatura excede de at 0,5C, o limite superior da normalidade, ou seja, para tem-
peratura at 37,7C, a partir deste valor considerada febre.
3.4.1 AVALIAO NEUROLGICA
Realizar exame neurolgico seguindo avaliao da Escala de Glasgow.
ESCALA DE GLASGOW
ADULTO CRIANA LACTENTE
ABERTURA OCULAR 4 Espontneo Espontneo Espontneo
3 Est. Verbal Est. Verbal Est. Verbal
2 Dor Dor Dor
1 Ausente
RESPOSTA 5 Orientada Orientada/apropriada Balbucia
VERBAL 4 Confuso Confuso Choro irritado
3 Palavras improp. Palavras imprprias Choro a dor
2 Sons palavras Sons Gemidos dor
incompletas
1 Ausente
RESPOSTA 6 Obed. Comando Obed. Comando Movimento espontneo
MOTORA e de propsito
5 Localiza a dor Localiza a dor Retirado ao toque
4 Flexo normal Retirada em resposta Retirado em reposta
dor dor
3 Flexo anormal Flexo Prost. Decorticao
2 Extenso a dor Extenso Prost. decerebrao
1 Ausente
DADOS VITAIS NORMAIS NA CRIANA E NO ADULTO
SINAIS CRIANAS AT 2 MESES a 01 a 07 ANOS + DE 07 ANOS ADULTOS
VITAIS 02 MESES 01 ANO incompl. INCOMPLETOS
P. A. * * S: 95 a 112 S: 102 a 128 S: < 120a130
D: 53 a 71 D: 66 a 80 D: < 80 a 85
Pulso 70 a 170 bpm 80 a 160 bpm 75 a 115 bpm 70 a 110 bpm 60 a 100 bpm
Freq. Resp. 30 a 40 mrm 25 a 30 mrm 20 a 25 mrm 20 mrm 12 a 18 mrm
Respir. Rpida 60 mrm 50 mrm 40 mrm 30 mrm 24 mrm
Temp. Axilar 35,5c a 37,2c 36c a 37,2c 36c a 37,2c 36c a 37,2c 36c a 37,2c
normal ** ** *** *** ***
3.4.2 INSPEO GERAL:
- Observar o estado aparente de sade; sinais de angstia, expresso facial, cor da pele, peso, postura,
atividade motora e de marcha, higiene pessoal, odores, relacionamento com o meio ambiente; fala e
estado de conscincia e sinais de alerta;
Observao: nos casos abaixo com achados em negrito, associados a outros agravos comunicar o enfer-
meiro e ou mdico da unidade.
3.4.2.1 PELE
INSPECIONAR
- Leses: lceras, cicatrizes, ferimento, ndulos, manchas que mudam de cor e ou textura , verrugas,
petquias, equimoses, hematomas, etc.
- Cor da pele: cianose, palidez, hiperemia.
- Vascularidade: m perfuso perifrica.
- Turgor: desidratao, edema (observar localizao e extenso).
- Temperatura: pele fria, umidade (sudorese intensa).
- Sensibilidade: manchas com ausncia de sensibilidade (Hansenase).
3.4.2.2 CABEA
INSPECIONAR E PALPAR
- Couro cabeludo: presena de tumoraes, ndulos, abaulamento, afundamentos, parasitas, seborria,
queda de cabelo, fontanelas, higine.
- Face: simetria, manchas que mudam de cor e ou textura (CA de pele)
- Olhos: simetria do olhar (assimetria); pupilas ( dimetro, midrase, miose, anisocoria e fotossensibilida-
de); acuidade visual e campo visual; conjuntivas (hiperemia, inflamaes, leses) e esclerticas (hipere-
mia, ictercia, ptergio) movimentos oculares (nistagmo batimentos rpidos); implantao dos clios (tra-
coma) e sobrancelhas (madarose: ausncia de plos na Hansenase), plpebras (ptose), lacrimejamento
uni ou bilateral, exoftalmia (tumores e hipertireoidismo), enoftalmia (desidratao).
- Nariz: batimento de asas, leses, coriza, congesto nasal.
- Orelhas: leses, presena de secreo no conduto auditivo, implantao no RN e acuidade auditiva.
- Boca e Faringe: lbios, mucosa bucal, lngua, faringe, plato: processos infecciosos, fissuras, leses.
- Gengivas e dentes: implantao, leses (encaminhar ao servio de odontologia caso haja anormalidades).
- Movimentos involuntrios (convulso focal), dificuldade para manter a cabea ereta, equilbrio;
- Tamanho e formato (micro ou macrocefalia)
27
28
3.4.2.3 PESCOO
- Traquia: mobilidade
- Gnglios cervicais: edemas.
- Tireide: massas, aumento de volume.
- Vasos: pulsao, estase jugular.
- Movimento: extenso, rotao e inclinao, flexo (rigidez de nuca).
3.4.2.4 TRAX E PULMES
- pele, plos, circunferncia, abaulamentos e retraes, manchas, cicatrizes, circulao colateral (veias
muito visveis e palpveis que chamam a ateno pode ser sinal de tumor de mediastino)
- Implantao e simetria mamria: ndulos, secreo mamilar;
- Trax em Barril: pacientes com DPOC.
- Trax em Funil: peito escavado por depresso na poro inferior do externo, comum no raquitismo.
- Trax de Pombo: peito carinado - resultado do deslocamento do esterno para frente com aumento do
dimetro ntero-posterior, pode estar presente na Asma.
- Trax cifoescoliose: elevao da escpula com a coluna em forma de S, pode ocorrer na osteoporo-
se ou na doena esqueltica.
- Expanso pulmonar, retrao ou abaulamento dos espaos intercostais e simetria.
- Freqncia respiratria, ritmo (perodos de apnia), esforo respiratrio, tiragem intercostal (na expira-
o: Asma)
- Respirao paradoxal: na inspirao h expanso de um lado e retrao do outro, e na expirao o lado
afetado expande e o lado normal retrai: fratura de costela.
AUSCULTA
- Murmrios vesiculares: ausculta normal resultado da entrada e sada de ar nos pulmes, ouvido em
todo campo pulmonar.
- Roncos: inflamao, excesso de muco ou secreo - caracterstica de sons grosseiros e graves geral-
mente expiratrio, em alguns casos podendo tambm ser inspiratrios, causando alteraes na quali-
dade e ocorrncia da tosse.
- Estertores ou crepitaes (congesto pulmonar): caracterizado por atelectasia, inflamaes (pneumo-
nia), excesso de lquido (edema agudo pulmonar, ICC descompensada) e excesso de muco, som des-
contnuo.
29
- Sibilos (asma, DPOC), broncoconstrio ou estreitamento das vias areas por broncoespasmo: som
musical agudo contnuo (chiado de gato), geralmente expiratrio, em alguns casos podendo tambm
ser inspiratrios.
- Tosse e expectorao: tempo de durao, aspecto, colorao, quantidade, presena de sangue.
3.4.2.5 ABDMEN
O abdmen deve ser separado em quadrantes para melhor identificao do local da queixa.
- Pele: leses (herpes zoster, manchas com ausncia de sensibilidade, escabiose, trajeto venoso dilatado).
- Forma: plano, flcido, globoso, escavado, distendido, asctico.
- Simetria: igualdade dos quadrantes (presena de hrnia ou massa).
- Ausculta: rudo hidro-areo (presente, ausente ou aumentado).
- Percusso: sons timpnicos: gases; sons macios : rgos, vsceras com fezes ou lquidos.
- Palpao: massa, globo vesical, dor palpao.
Observaes:
- Em mulheres em idade frtil, interrogar a data da ltima menstruao e relacionar com a queixa
do momento.
- Pacientes com queixa de epigastralgia com histrico de hipertenso, diabetes, dislipidemias, taba-
gismo, sedentarismo ou antecedentes cardiolgicos, estar atento possibilidade de infarto agudo
do miocrdio.
3.4.2.6 REGIO INGUINAL
- Aspecto: leses, hrnias (com queixa de dor), hiperemia, dor, presena de gnglios, presena de parasitas.
Hipocndrio
direito
Flanco
direito
Fossa ilaca
direita
Regio
epigstrica
Regiomesogstrica
e umbilical
Regio hipogstrica
(baixo ventre)
Hipocndrio
esquerdo
Flanco
esquerdo
Fossa ilaca
esquerda
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3.4.2.7 GENITAIS FEMININOS
- Aspecto: leses, odor, dor s mices, prurido, presena de secreo (esbranquiada, amarelada,
escurecida, incolor).
- Estar atento s DSTs, uso de preservativo e ultima coleta de C.O..
- Plos pubianos: presena de parasitas.
- Perodo menstrual: regularidade, volume, odor, colorao, dor.
- Clica menstrual: intensidade e sinais/sintomas associados - pele fria, palidez, nuseas, vmitos.
3.4.2.8 GENITAIS MASCULINOS
- Aspecto: leses, odor, dor s mices, freqncia e durao do tempo miccional, prurido, presena de
secreo (esbranquiada, amarelada, escurecida).
- Estar atento as DST e uso de preservativo.
- Bolsa escrotal: edema, hiperemia.
- Plos pubianos: presena de parasitas.
3.4.2.9 REGIO ANAL E PERINEAL:
Advertncia: este procedimento somente dever ser realizado se a queixa for especfica e se o clien-
te estiver totalmente vontade para realizao do procedimento e no simplesmente ter autorizado
por constrangimento. Em situaes de recusa pelo cliente, anotar em pronturio ou encaminhamen-
tos que a queixa apenas referida.
INSPECIONAR
- Integridade, edema, ulceraes, hemorridas, abscesso, fissuras, fstulas, prolapsos.
3.4.2.10 MEMBROS SUPERIORES
- Tnus muscular (diminudo ou ausente), tremores, fora (diminuda ou ausente), coordenao motora,
articulaes (edema, dor e rigidez), leses, hematomas, petquias, turgor, hidratao, edemas, perfu-
so perifrica.
3.4.2.11 MEMBROS INFERIORES
- Tnus muscular (diminudo ou ausente), tremores, fora (diminuda ou ausente), coordenao motora,
leses, hematomas, petquias, turgor, hidratao, edemas, perfuso perifrica, articulaes (edema,
hiperemia, dor, rigidez e alterao da marcha). Obs: em pacientes idosos e obesos atentar-se avalia-
o dos joelhos.
3.4.2.12 UNHAS
- Sinais de infeco (abscesso) ou fungos.
- Baqueteamento dos dedos (extremidades dos dedos com forma de baqueta de tambor): sinal de doen-
a pulmonar com condies hipxicas crnicas.
31
ATIVIDADE
3.5 ANOTAO EM PRONTURIO
DESEMPENHOS
O atendimento deve ser registrado em pronturio constando:
- Data, horrio e idade
- Queixa Principal: Q.P.
- Histria da Doena Atual: H.D.A.
- Exame fsico.
- Conduta: C.D.
- Assinatura com n do COREN
Se conduta for o agendamento de consulta mdica c/ data posterior, na prpria U. S.:
- Organizar o pronturio.
- Levantar os exames mais recentes caso estes no estejam no pronturio (tendo em vista que na
data da consulta no se far necessria nova interveno da equipe de enfermagem, salvo se o usu-
rio referir queixas novas ou piora), lembrando que de responsabilidade do profissional mdico a veri-
ficao dos sinais vitais no momento da consulta.
ATIVIDADE
3.6 ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE
DESEMPENHOS
No encaminhamento para o servio de emergncia, devero constar os seguintes dados:
Nome completo do usurio;
Hygia;
Idade;
Motivo da consulta: queixas, tempo de durao, doenas associadas e condies de nascimento
(em caso de RN), tratamentos realizados e se em uso de medicao;
Sinais vitais;
Condio vacinal.
3.7 DEFINIO DE TERMOS E PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
3.7.1 SISTEMA CARDiOVASCULAR
- Bradicardia: termo usado para freqncia cardaca abaixo de 60 batimentos por minuto, nos adultos.
- Taquicardia: termo usado para freqncia cardaca acima de 100 batimentos por minuto, em adultos.
- Hipertenso arterial: presso elevada exercida pela passagem do sangue no interior das artrias
causada pela resistncia dos vasos, viscosidade sangunea ou aumento do sangue circulante.
- Hipotenso arterial: presso diminuda na passagem do sangue pelo interior das artrias causada
por diminuiao da fora de bombeamento do sangue, tonicidade das artrias ou diminuio do volu-
me circulante.
- Choque: manifestao clnica da insuficincia do retorno venoso ao corao, que pode ser causa-
da por hipovolemia, quadros infecciosos, choque eltrico, causa cardiognica ou vasognica.
Manifesta-se por pele fria, palidez, desassossego, hipotenso taquicardia, pulso fraco e filiforme.
3.7.2 SISTEMA RESPIRATRIO
- Dispnia: respirao difcil ou estado de desconforto respiratrio.
- Ortopnia: dificuldade para respirar quando no est em posio sentada ou ereta.
- Bradipnia: ritmo respiratrio muito lento (intoxicao exgena ou leses no SNC).
- Taquipnia: ritmo respiratrio muito rpido.
- Tiragem intercostal: depresso ou afundamento dos espaos intercostais durante toda a inspira-
o, por dificuldade de penetrao do ar no pulmo.
- Tiragem supra clavicular, supra esternal, sub esternal ou abdominal: funda depresso inspiratria
nas fossas supraclaviculares, supra esternal e epigstrio causadas por grande dificuldade de pene-
trao de ar nas vias areas superiores (traquia e laringe).
- Batimento da asa do nariz: movimento das aletas nasais, aumento da abertura das fossas nasais
para maior passagem de ar.
- Expectorao: expulso de material lquido ou semi-lquido dos pulmes e das vias areas, atravs
da tosse ou do escarro.
3.7.3 SISTEMA DIGESTIVO
- Regurgitao: refluxo de comida do estmago para a boca, sem vmito.
- Nusea: sensao de mal-estar no estmago com averso pela comida e tendncia a vomitar.
- Vmito: expulso do contedo gstrico pela boca.
- Vmito em jato: forma do qual o contedo gstrico sbita e violentamente expelida pela boca a
certa distncia.
32
33
- Abdome Rgido: resistncia de toda parede anterior do abdome, percebida durante a palpao.
- Abdome globoso: abdome volumoso, porm no resistente palpao.
- Abdome asctico: abdome volumoso, rgido com aspecto brilhante causado por extravasamento de
lquido na cavidade abdominal (doenas cardacas, hepticas, etc.).
- Diarria: fezes soltas; fludas; no formadas; com aumento da freqncia, trnsito e rudos intes-
tinais e clicas.
- Desidratao: dficit do volume de lquido, diminuio do volume urinrio, urina concentrada ou
ausncia, eletrlitos alterados que pode ser caracterizado por sede, pele e mucosas secas, e dimi-
nuio do rubor e turgor da pele.
- Constipao: fezes formadas e endurecidas, diminuio da freqncia, quantidade de fezes menor
que a habitual, trnsito e rudos intestinais diminudos, esforo para evacuar;
- Colnica: distenso abdominal, massa palpvel no abdome;
- Retal: presso retal, evacuao dolorosa, massa palpvel no reto;
- Fecaloma: coleo de fezes endurecidas no reto.
3.7.4 SISTEMA URINRIO
- Anria: supresso da excreo urinria, decorrente do comprometimento da funo renal ou obs-
truo do trato urinrio;
- Reteno urinria: reteno da urina na bexiga por obstruo do trato urinrio ou por atonia vesical;
- Incontinncia urinria: incapacidade de controlar o fluxo urinrio; mico involuntria;
- Enurese: incontinncia urinria na ausncia de causas orgnicas demonstrveis, em idade na qual
se pode contar normalmente com o controle de esfncter uretral;
- Disria: mico difcil ou penosa;
- Polaciria: aumento anormal da freqncia de mices;
- Poliria: aumento exagerado da quantidade de urina;
- Hematria: emisso de urina contendo sangue.
3.7.5 SISTEMA NEUROLGICO
- Anisocoria: desigualdade do dimetro das pupilas;
- Midrase: aumento do tamanho normal da pupila (pupilas dilatadas);
- Miose: diminuio do tamanho normal da pupila (pupilas fechadas);
- Conscincia: capacidade da mente de responder s impresses produzidas pelos rgos do sen-
tido, reconhecer padres de condutas, de juzos e de valores;
- Coma: estado de inconscincia do qual no se consegue despertar o paciente aos estmulos ver-
bal ou doloroso;
- Letargia: sonolncia patolgica ou estupor; torpor mental;
- Torpor: estado de dormncia, diminuio da sensao e dos sentidos;
34
- Lipotmia ou Desmaio: perda momentnea da conscincia ou desfalecimento, provocada por dimi-
nuio do suprimento de sangue no crebro, de origem orgnica (trauma, hemorragia) ou psquica
(emoes fortes);
- Vertigem: tontura; sensao de perturbao do equilbrio corporal, de desorientao espacial do
tipo rotatrio (instabilidade, flutuao, desequilbrio e distoro visual);
- Paresia: perda parcial da fora muscular, fraqueza de um membro;
- Parestesia: sensao de formigamento ou queimao da pele comum nas neuropatias.
- Plegia: expresso que indica paralisia;
- Hemiplegia: paralisia unilateral do corpo;
- Dor: aumento na estimulao sensorial de parte do corpo, com ou sem dano tecidual, acompanha-
do de experincia subjetiva de desconforto intenso, classificada de forma aguda ou crnica.
3.7.6 SISTEMA TEGUMENTAR
- Cianose: eritema arroxeado por congesto venosa ou passiva, com diminuio de temperatura.
- Edema: inchao na derme e ou hipoderme causado pelo acmulo de lquido no espao extra celular;
- Eritema figurado: so manchas de cor avermelhada de tamanho e formas variveis e de limites
bem definidos;
- Exantema: so manchas avermelhadas, generalizadas, de durao relativamente curta, de tama-
nho e formas vrias, sem limites definidos, exemplo: sarampo (leses mculo-papular), rubola ,
escarlatina.
- Fissura: perda linear da derme e epiderme, no contorno de orifcios naturais ou em reas de prega
ou dobras da pele (ex.: frieiras, queilite);
- lcera: a perda da epiderme e derme, eventualmente atingindo a hipoderme e outros tecidos,
persistente e de evoluo crnica;
- Ferida: perda de tecidos, conseqente de uma leso cirrgica ou fsica;
- Prurido: coceira, sensao desagradvel devida irritao de um nervo sensitivo perifrico;
- Rubor: vermelhido cutnea, conseqente de vasocongesto mecnica ou arterial, com aumento
de temperatura;
- Hiperemia: termo erroneamente usado para descrever o Rubor. Significa o aumento da irrigao
sangunea de um rgo ou regio do corpo, provocando distenso dos vasos sanguneos.
3.7.7 OUTROS TERMOS
- Febre: elevao da temperatura do corpo acima do normal. A temperatura do nosso corpo em
torno de 36,7c, considera-se febre em crianas acima de 37,5c e adultos acima de 37,7c.
- Hipotermia: temperatura corporal subnormal;
- Calafrios: sensao de frio acompanhada de arrepios, tremores e palidez cutnea, resultante da
35
constrio dos vasos sangneos e geralmente com hipertermia;
- Sudorese: suor exagerado;
- Hipoglicemia: reduo do nvel normal da taxa de glicose do sangue, caracterizado por fome, ner-
vosismo, sudorese profusa, desmaios e por vezes convulses;
- Hiperglicemia: aumento da taxa de glicose no sangue caracterizado por sede, alterao do padro
respiratrio, odor caracterstico de ma podre.
- Ictercia: cor amarela da pele, das membranas mucosas e das secrees; origina-se da hiperbilir-
rubinemia;
- Exoftalmia: protuso do globo ocular (hipertireoidismo);
- Enoftalmia: olhos fundos (desidratao).
3.8 PADRONIZAO PARA ADMINISTRAO DE ANTITRMICOS.
Conforme Lei n 7.498/86, que dispe sobre o exerccio profissional de enfermagem, do artigo 8,
letra C, da regulamentao da Lei 7498, Decreto 94406/87.
Regulamentao do COFEN n 271/02, compete ao enf ermei ro PRIVATIVAMENTE:
- prescrio de medicamentos previamente estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina
aprovada pela instituio de sade.
3.8.1 ORIENTAES GERAIS
- Conforme orientao do Ministrio da Sade - MS, indicado o uso de antitrmico aps vacinao
de DPT, TETRA, SARAMPO, MENINGITE MENINGOCCICA B/C.:
- Preferencialmente o paracetamol. S administrar dipirona caso apresente febre muito alta (crian-
as acima de 3 meses) e evitar o uso de AAS.
- Ser administrado antitrmico tambm em situaes de febre at o momento da consulta ou
enquanto aguarda transferncia para outro servio.
3.8.2 CUIDADOS GERAIS
- Verificar se o paciente j fez uso anterior da medicao contendo os princpios ativos (dipirona ou para-
cetamol) e optar pela medicao j utilizada.
- Caso nunca tenha utilizado nenhum dos sais acima, optar por paracetamol.
- Antes de fornecer o antitrmico deve-se checar: paciente certo, dose certa, via certa, medicao certa.
- Anotar em pronturio com o horrio administrado.
3.8.3 ADMINISTRAO DE DIPIRONA
ADVERTNCIAS:
- A DIPIRONA no deve ser administrada em pacientes menores de 03 meses ou peso inferior a
06kg, salvo em casos excepcionais com prescrio mdica.
- No administrar DIPIRONA para os pacientes que tenham referido apresentar reao a esses
36
TABELA DE ADMINISTRAO DE DIPIRONA - 500 mg /ml (1ml= 20 gotas):
PESO IDADE TEMPERAT. DOSAGEM DOSAGEM MAX.
06 a 08 Kg
09 a 15 kg
16 a 23 kg
24 a 30 kg
31 a 45 kg
46 a 53 kg
Acima 53kg
03 A 11 meses
01 a 03 anos
04 a 06 anos
07 a 09 anos
10 a 12 anos
13 a 14 anos
Acima 15 anos
37,5C
37,5C
37,5C
37,8C
37,8C
37,8C
37,8C
02 a 05 gts 4xdia
05 a 10gts 4xdia
08 a 15gts 4xdia
12 a 20 gt 4xdia
16 a 30 gt 4xdia
23 a 35 gt 4xdia
26 a 35 gt 4xdia
20 gts/dia (4x5gt)
40 gts/dia (4x10gt)
60 gts/dia (4x15gt)
80 gts/dia (4x20gt)
120gt/dia (4x30gt)
140gt/dia (4x35gt)
140gt/dia (4x35gt)
OBSERVAO: Ao administrar a dipirona procurar respeitar a dosagem de 01 gota por 02 kg de
peso/dose, ou at 15mg/kg/peso/dose (conforme referncia do MS).
3.8.4 ADMINISTRAO DE PARACETAMOL
ADVERTNCIAS
NO ADMINISTRAR PARACETAMOL:
- Em pacientes com insuficincias hepticas e ou renais.
- Em pacientes que tenham referido apresentar reao a esses medicamentos.
- Em pacientes idosos. Dever ser feito com acompanhamento mdico.
- Em crianas com idade menor de 02 meses e peso inferior a 06 kg, exceto nas prescries mdicas
TABELA DE ADMINISTRAO DO PARACETAMOL GOTAS:
100mg ou 200mg (1ml= 20gts)
PESO TEMPERATURA N GTS /100mg /ml N GTS /200mg /ml
6,0 kg a 7,9 kg
8,0 kg a 9,9 kg
10,0kg a 11,9kg
12,0kg a 15,9kg
16,0kg a 21,9kg
22,0kg a 26,9kg
27,0kg a 32,9kg
33,0kg ou mais
37,5C
37,5C
37,5C
37,5C
37,5C
37,8C
37,8C
37,8C
12 a 16 gotas
16 a 20 gotas
20 a 24 gotas
24 a 32 gotas
32 a 44 gotas
44 a 54 gotas
54 a 66 gotas
70 gotas
06 a 08 gotas
08 a 10 gotas
10 a 12 gotas
12 a 16 gotas
16 a 22 gotas
22 a 27 gotas
27 a 33 gotas
35 gotas
OBSERVAO:
- Para pacientes acima de 43 kg ou acima de 12 anos administrar: 01(um) ou 02 (dois) comprimidos
(500mg) respeitando a dose mxima de 4g = 08 comp/dia (divididos em 4 doses)
- Em crianas medicar com at 10mg/kg/peso/dose.
para o paracetamol de 100mg/ml administrar 02 gotas/kg/peso/dose no ultrapassando 70 gotas.
para o paracetamol de 200mg/ml administrar 01gota/kg/peso/dose no ultrapassando 35 gotas.
medicamentos.
- No administrar DIPIRONA em gestantes ou com suspeita de gravidez.
4. MDULO III
37
Este mdulo aborda os agravos, atravs das queixas de maior freqncia, referidas pelos usu-
rios das U. S., identificando os pontos relevantes para o atendimento de enfermagem, e definio
de condutas.
38
39
4.1 DESCRIO DAS OPERAES E SMBOLOS DO FLUXOGRAMA
Os agravos descritos a seguir sero abordados atravs das principais queixas, estabelecendo os
fluxogramas e operaes pertinentes a cada queixa e tabelas com a descrio dos sinais e sintomas
de gravidade por faixa etria.
Para o entendimento destes fluxogramas, conceituar-se-o as simbologias e terminologias utilizadas.
FLUXOGRAMA
o grfico que representa a seqncia ou rotina de uma atividade de forma analtica. A representa-
o dar-se- atravs de smbolos.
OPERAES
o conjunto sincronizado e integrado de movimentos que devem ser realizados de forma contnua
e interdependentes, obedecendo a uma seqncia lgica.
Atendimento de enfermagem
o conjunto de aes realizadas pela equipe de enfermagem em resposta s queixas do usurio
que influenciam na sua condio fsica e psquica. Para esta atividade preconiza-se a utilizao do
roteiro de avaliao do estado de sade e condies do usurio e a definio de termos dos princi-
pais sinais e sintomas referidos no mdulo anterior.
Conduta de enfermagem
o conjunto de aes que o profissional de enfermagem realiza, aps levantamento e anlise dos
agravos e diagnstico de enfermagem para resoluo do problema.
Orientaes de enfermagem
o despertar do entendimento pela transmisso verbal e no verbal, harmoniosa e til dos cuida-
dos pertinentes a cada agravo.
Sinais de alerta
o conjunto de informaes que sinaliza a gravidade ou grau de risco de determinada patologia.
INCIO/FIM OPERAO
DECISO
DIREO
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 4. MDULO III
40
SIM NO
SIM NO
NO SIM
FEBRE
Conduta de
Enfermagem*
Orientaes de
Enfermagem 1
Consulta Mdica
Imediata
Consulta mdica
no dia p/ crianas
at 05 anos.
Consulta Mdica
em at 24 horas
p/ maiores de 5 anos.
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno em
24 horas
Orientaes de
Enfermagem 2
Conduta de
Enfermagem*
Definio: a elevao da temperatura corporal que pode ser causada por doena, alte-
rao hormonal, ou ingesto de substncias pirognicas.
A temperatura do nosso corpo em torno de 36,7c, considera-se febre em crianas acima
de 37,5c e adultos acima de 37,7c. A febre um sinal que nunca deve ser avaliado sepa-
radamente.
Sintomas
Associados
e / ou Tempo de
Durao
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
41
4.1.1 OPERAES (Conduta na Febre)
Atendimento de enfermagem: avaliar tempo de evoluo, sintomas associados, exame fsico: ava-
liao do estado geral, sinais vitais e nvel de conscincia. Atentar para doenas de notificao obri-
gatria (seguir condutas epidemiolgicas se constatado).
Sinais de alerta: febre com um ou mais sintomas.
0 a 2 meses
Convulses ou letargia ou inconscincia
Gemncia, dor manipulao, chorosa
No consegue alimentar-se
Vomita tudo o que ingere
Freq. Resp. maior que 60 mov. por minuto
Tiragem subcostal ou batimento das asas do
nariz ou afundamento retroesternal ou de fr-
cula (com ou sem cianose)
Fontanela abaulada (infeco bacteriana)
Fontanela deprimida (desidratao)
Secreo purulenta no ouvido
Eritema umbilical (c/ ou s/ secreo)
Pstulas na pele (muitas ou extensas)
Tosse com guincho
Diarria
2 meses a 5 anos
Convulses ou letargia ou inconscincia
Gemncia, dor manipulao, chorosa
Cefalia ou Rigidez de nuca
Secreo no ouvido ou tumefao dolorosa ao
toque atrs da orelha (mastoidite)
Petquias ou equimoses
Tiragem subcostal ou batimento das asas do
nariz ou afundamento retroesternal ou de frcula
(com ou sem cianose)
Estridor em repouso
Fontanela deprimida (desidratao)
Fontanela abaulada (infeco bacteriana)
Diarria
Vmito em jato ou vomita tudo o que ingere
Tosse com guincho
No consegue alimentar-se
Dor de garganta com pus ou pontos necrticos
Crianas maiores de 5 anos e adultos
Convulses
Letargia ou inconscincia
Cefalia com rigidez de nuca
Vmito em jato
Tosse com guincho
Petquias ou equimoses
Dor abdominal intensa ou de incio sbito
Tiragem subcostal ou batimento das asas do nariz ou afundamento
retroesternal ou de frcula (c/ ou s/ cianose)
Dor de garganta com pontos necrticos
Dor de ouvido c/ tumefao dolorosa ao toque atrs da orelha
Sintomas associados e/ ou tempo de durao: mais de 2 episdios de vmito e ou diarria no pero-
do; disria; dor de ouvido ou garganta com secreo purulenta; tosse com expectorao amarelada;
ou durao da febre superior a 72 horas.
Conduta de enfermagem: Administrao e dispensao de antitrmico conforme preconizado.
Obs.: Lembrar que a indicao e prescrio de antitrmico deve ser feita pelo enfermeiro.
Orientaes de enfermagem 1: orientar sinais de alerta, aumentar ingesta hdrica, orientar vesti-
mentas leves,orientar retorno conforme horrio estabelecido p/ consulta.
Orientaes de enfermagem 2: orientar sinais de alerta, aumentar ingesta hdrica, orientar vesti-
mentas leves, retorno em 24 horas.
42
SIM
Definio: desmaio a perda temporria da conscincia como resultado de uma diminuio
transitria de fluxo de sangue para o crebro.
Tontura uma sensao vaga de vertigem ou sensao que vai perder a conscincia.
DESMAIO OU
TONTURA
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Sintomas Associados
Consulta mdica
em 24 horas
Atendimento mdico
de urgncia
ALTA
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
NO
SIM NO
43
4.1.2 OPERAES (Conduta no Desmaio ou Tontura)
Atendimento de enfermagem: incio (episdios anteriores, com acompanhamento mdico ou no),
durao, patologia prvia (diabete e H.A., cardiopatias), histria de reao alrgica, intoxicao ex-
gena , aspirao de secreo ou corpo estranho .
Exame fsico: sinais vitais, nvel de conscincia e orientao, padro respiratrio, aspecto
da pele e perfuso perifrica.
Sinais de alerta: pontuao da Escala de Glasgow igual ou menor a 14 pontos (pg 26), perda total
da conscincia; perda da conscincia seguida de crise convulsiva; perda parcial ou total da conscin-
cia com freqncia cardaca abaixo de 40 bpm, arritmia cardaca, P.A. inaldvel; pulso femoral fino,
dificuldade respiratria, cianose de extremidades, sinais de hiper ou hipoglicemia.
Sintomas associados: vertigem acompanhada ou no de vmito, perda do equilbrio.
Conduta de enfermagem no Desmaio:
- arejar o ambiente ou transportar o usurio para local com boa ventilao,
- elevar os membros inferiores em caso de hipotenso,
- virar a cabea do paciente para o lado evitando aspirao,
- afrouxar a roupa.
- sent-lo por alguns minutos, aps a recuperao da conscincia,
- auxili-lo a manter-se em p quando j estiver em condies de faz-lo.
- evitar oferecer lquidos imediatamente aps a recuperao dos sentidos,
- comunicar a equipe de PSF em caso de encaminhamento para outro servio.
Conduta de enfermagem na Tontura:
- acomod-lo em maca preferencialmente, mantendo posio horizontal para melhorar a irrigao
dos rgos vitais,
- sent-lo em cadeira (se no houver maca), fazer presso na nuca para baixo em direo aos joe-
lhos, solicitando que ele force a cabea para cima, por aproximadamente 3 vezes. auxili-lo a man-
ter-se em p quando j estiver em condies de faz-lo.
- evitar oferecer lquidos imediatamente aps a recuperao dos sentidos.
- comunicar a equipe de PSF em caso de encaminhamento para outro servio.
Orientaes de enfermagem: aumentar ingesto hdrica (exceto em pacientes cardiopatas e com
insuficincia renal) nos dias de muito calor ou aps exerccio fsico. Orientar agendamento de consul-
ta em casos de novos episdios.
SIM
44
NO
NO SIM
OBS. Avaliar nvel de conscincia enquanto aguarda atendimento mdico.
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio craniana,
nuca ou face, podendo ser decorrente ou no de causas neurolgicas.
CEFALIA
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Consulta mdica
no perodo
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno em
24 horas
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
45
4.1.3 OPERAES (Conduta na Cefalia)
Atendimento de enfermagem: incio do quadro, caracterstica da dor (incio, localizao, intensida-
de, irradiao, durao, alvio e piora), sinais associados, histria de trauma.
Exame fsico: sinais vitais, nvel de conscincia e orientao, presena de leses em
couro cabeludo.
Sinais de alerta: incio sbito de dor intensa, febre alta, rigidez de nuca, vmito em jato, confuso
mental, estado geral comprometido, diminuio da fora motora ou parestesia localizada, dor mati-
nal aps levantar-se, dor repetitiva do mesmo lado, histria de traumatismo craniano recente e ani-
socoria, crise hipertensiva.
Conduta de enfermagem: orientar repouso, atividades de relaxamento, aplicar tcnicas de Do-In,
aplicar compressas mornas na cabea e nuca, proporcionar ambiente silencioso e pouca luz.
Orientaes de enfermagem: sobre a importncia de atividade fsica peridica, lazer e alimentao
equilibrada e evitar ingesto de alimentos desencadeadores de crise reconhecido pelo usurio, orien-
tar ambiente silencioso e pouca luz. Orientar uso de infuso: folhas de Melissa e flores e folhas de
Mil-folhas (seguir orientaes do protocolo de fitoterpico).
Observao: avaliar nvel de conscincia enquanto aguarda o atendimento mdico.
SIM
46
NO
NO SIM
Definio: caracteriza-se por desconforto ocular, ardor, sensao de areia nos olhos, lacrimeja-
mento, secreo e ou vermelhido. Pode haver aumento da sensibilidade claridade e embas-
samento visual.
DOR OU
DESCONFORTO
VISUAL
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Consulta mdica
no dia
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
47
4.1.4 OPERAES (Conduta na dor ou Desconforto Visual)
Atendimento de enfermagem: Pesquisar histria anterior de doena ocular (ex: glaucoma), uso de
algum medicamento que possa causar alergia, prurido, trauma, viso turva, dor
Exame fsico: edema e aspecto da conjuntiva.
Sinais de alerta: secreo purulenta, corpo estranho, trauma, viso turva, perda ou diminuio sbi-
ta da viso, perda de parte do campo visual.
Conduta de enfermagem:
- Lavagem ocular com soro fisiolgico,
- Aplicar compressas frias.
Orientao de enfermagem:
- Evitar ir praia, piscinas, saunas ou ficar exposto ao sol.
- Limpar a secreo ocular com gua filtrada ou soro,
- Orientar hbito de sono e repouso adequado,
- Orientar cuidados para evitar contgio:
- lavar as mos freqentemente com gua e sabo,
- separar toalhas e sabonete, lenos e fronha e trocar todos os dias,
- evitar contato prximo com outras pessoas,
- evitar coar os olhos,
- Orientar retorno em at 24 horas.
48
SIM NO
NO SIM
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio do
conduto auditivo.
DOR DE
OUVIDO
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno
em 24 horas
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
49
4.1.5 OPERAO (Conduta na Dor de ouvido)
Atendimento de enfermagem: pesquisar prurido, sensao de presso, diminuio da acuidade
auditiva,
Exame fsico: edema, secrees febre, obstruo nasal, vermelhido no conduto auditivo,
presena de corpo estranho.
Sinais de alerta: febre, secreo purulenta e ou sanguinolenta, perda da audio, irritabilidade,
recusa alimentar, tumefao dolorosa palpao na regio retro auricular, presena de corpo estra-
nho.
Conduta de enfermagem: compressa quente sobre o ouvido afetado, instilao nasal de soro fisio-
lgico. Fornecer antitrmico (se febre, enquanto aguarda consulta mdica), conforme rotina preconi-
zada pela instituio.
Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas para reavaliao, orientaes dos sinais de aler-
ta, limpeza externa de conduto auditivo , com pano ou toalha macia, evitando cotonetes, grampos,
etc; evitar natao no perodo.
Observao: em lactentes a dor de ouvido pode ser causada por infeco ou obstruo na Trompa
de Eustquio que ocorre geralmente por obstruo nasal.
50
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio cervical.
SIM NO
NO SIM
DOR DE
GARGANTA
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Consulta mdica
no dia
ALTA
Manuteno ou
melhora do quadro
Retorno
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
51
4.1.6 OPERAES (Conduta na Dor de garganta)
Atendimento de enfermagem: dificuldade para deglutir, dor de ouvido, tosse, dor nas articulaes
(febre reumtica), atentar para as doenas de notificao obrigatria (difteria),
Exame fsico: estado geral, aspecto da mucosa oro-farngea, presena de gnglios em regio
submandibular, febre.
Sinais de alerta: febre alta, secreo ou pontos purulentos, pontos necrticos, placas branco-acin-
zentadas, edema em regio cervical e gnglios sub-mandibulares.
Conduta de enfermagem: fornecer antitrmico, se febre, conforme preconizado pela instituio.
Orientaes de enfermagem: retornar em 24 horas para avaliao de enfermagem,
orientar dieta lquida, gargarejo com gua morna e sal (1 copo de gua com 1 colher de cafezinho,
rasa, de sal), ch de rom (vide mdulo de fitoterpicos), orientar a escovao dos dentes e gengi-
vas, evitar contato com o pblico e cigarros, fazer repouso da voz.
Observaes: Dor de garganta persistente ou com disfagia (suspeita de CA), quadros de repetio
(suspeita de febre reumtica) agendar consulta mdica na UBS.
52
SIM NO
SIM NO
NO SIM
TOSSE OU
CORIZA
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Incio + 10 dias
e/ouepisdios recor-
rentes e/ou sintomas
Consulta mdica
agendada em at
1 dia
Consulta Mdica
Imediata
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno conforme
faixa etria
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Definio: caracteriza-se por um quadro de mal estar geral, tosse e coriza, podendo ser
por reao lrgica ou uma afeco viral, geralmente auto-limitada, dura em torno de 7 dias .
a infeco mais comum do ser humano.
53
4.1.7 OPERAES (Conduta na Tosse ou Coriza)
Atendimento de enfermagem: incio do quadro, questionar se quadros reincidentes, outras queixas
ou doenas associadas,
Exame fsico: cor da pele e mucosas, dados vitais, freqncia respiratria, rudos respiratrios,
inspeo de face e peito, observar esforo respiratrio,
Sinais de alerta: palidez, cianose, gemncia, batimentos de asas do nariz, estridor respiratrio,
estertores pulmonares, taquipnia, tiragem intercostal, dificuldade para engolir, salivao abundante,
confuso mental em idosos e diabticos, agitao, febre alta persistente, tosse com guincho respira-
trio.
Sintomas associados: dor de garganta, dor de ouvido, dor no peito em pontada ao inspirar, rouqui-
do, expectorao amarelada, sintomtico respiratrio (Tuberculose).
Conduta de enfermagem: fornecer antitrmico, se febre, conforme preconizado pela instituio,
Orientaes de enfermagem: orientar retorno em 24 horas para crianas menores de 5 anos e ido-
sos, e 48horas em adultos, orientar de sinais de alerta, gargarejo com gua morna e sal (em caso
de irritao da garganta) e soluo fisiolgica nasal, orientar ingesto hdrica, em pocas secas umi-
dificar o ambiente, evitar ambientes fechados e poludos por fumaa de cigarro e fogo.
RECEITA DE SOLUO FISIOLGICA CASEIRA:
- 250ml de gua fervida ou filtrada fria,
- 1 colher, de cafezinho, rasa de sal dissolvida na gua ainda quente (gosto de lgrima).
INGESTO HDRICA:
- Adultos: 2 litros/dia
- Crianas: 100ml/Kg/dia.
Observao: para lactentes esclarecer que o aleitamento materno importante como medida de
preveno.
Histria de tosse h mais de 15 dias lembrar dos sintomticos respiratrios (Tuberculose).
54
SIM NO
SIM NO
NO SIM
DIFICULDADE
PARA
RESPIRAR
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Sintomas
Associados
Consulta mdica no
dia para idodos e
crianas menores
de 5 anos
Consulta Mdica
Imediata
ALTA
Melhora
do Quadro
Consulta mdica
em 24 horas
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Definio: a dificuldade para respirar pode estar associada a: aspirao de corpo estranho,
reaes alrgicas, crise de ansiedade, secreo pulmonar e dor muscular intensa.
55
4.1.8 OPERAES (Conduta na Dificuldade para respirar)
Atendimento de enfermagem: pesquisar quadros repetitivos, incio do quadro, presena de outras
doenas associadas (asma: ver protocolo), alergias, aspirao de corpo estranho.
Exame fsico: cor da pele e mucosa oral, inspeo de face e trax, ausculta pulmonar, sinais
vitais, aspecto e quantidade de secreo.
Sinais de alerta: febre persistente, palidez, cianose, gemncia, confuso mental no idoso e diab-
tico, taquipnia, perodos de apnia, batimento de asas do nariz, tiragem intercostal, retrao de fr-
cula, presena de sibilos, estertores, estridores, roncos, diminuio dos murmrios vesiculares, his-
tria de aspirao de corpo estranho, salivao excessiva (edema de glote).
Sintomas associados: secreo pulmonar amarelada abundante, dor no peito em pontada ao inspi-
rar, dor de garganta.
Conduta de enfermagem: medicar com antitrmico, se febre, conforme preconizado pelo servio.
Orientaes de enfermagem: orientar retorno em 24 horas, orientar sinais de alerta, oferecer lqui-
dos, orientar vaporizao atravs de vapor do chuveiro, instilao de soluo fisiolgica caseira.
RECEITA DE SOLUO FISIOLGICA CASEIRA:
- 250ml de gua fervida ou filtrada fria,
- 1 colher, de cafezinho, rasa de sal dissolvida na gua ainda quente (gosto de lgrima).
INGESTO HDRICA:
- Adultos: 2 litros/dia
- Crianas: 100ml/Kg/dia.
Observao: para lactentes esclarecer que o aleitamento materno importante como medida de
preveno.
56
SIM NO
NO SIM
AZIA
Atendimento de
Enfermagem
Durao +
de 10 dias
Consulta Mdica
agendada
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno
Orientaes de
Enfermagem
Reforar
Orientaes
Consulta mdica
Agendada
Definio: uma sensao de calor ou queimao, de localizao retro-esternal.
57
4.1.9 OPERAES (Conduta na Azia)
Atendimento de enfermagem: pesquisar tempo de evoluo, hbitos alimentares, gravidez, estado
emocional, tabagismo, episdio nico ou repetitivo, uso de medicao (analgsicos, anti-inflamat-
rios, antibiticos etc.), doenas associadas.
Orientaes de enfermagem: retorno em 48 horas, reeducao de hbitos alimentares (evitar ali-
mentos condimentados, temperos cidos, frituras, bebidas alcolicas, cafs, chs escuros, chimar-
ro, refrigerantes, chocolates, sucos artificiais). Orientar ingesto de 1 colher de sopa de batata
inglesa (batatinha) crua, ralada ou bem mastigada nos momentos de crise. Para pacientes com
Refluxo Gastro Esofgico (RGE) j diagnosticado, orientar repouso em decbito elevado, dietas fra-
cionadas, evitar deitar-se logo aps ingesto de alimentos
Obs: Desestimular a crendice popular quanto ao uso de leite, pois este no trs alvio pirose e
sim piora do quadro algum tempo aps a ingesto.
58
SIM NO
SIM NO
NO SIM
VMITO
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Episdios repetitivos
c/ inicio h + de 2
dias
Orientaes
de Enfermagem
Consulta Mdica
Imediata
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno em
24 horas
Orientaes de
Enfermagem
Consulta Mdica
nas 12 horas
Definio: consiste na expulso forada do contedo gstrico.
59
4.1.10 OPERAES (Conduta no Vmito)
Atendimento de enfermagem: investigar tempo de evoluo, nmero de vezes, caracterstica do
vmito, traumatismo craniano (TCE), associao com outros agravos (diarria, diabete, H.A intoxica-
o exgena (alccolismo) intoxicao alimentar, hbitos alimentares, gravidez, vertigem, bulimia.
Exame fsico: sinais vitais, hidratao, nvel de conscincia.
Sinais de alerta: perda de peso; febre alta; vmito em jato; diminuio do nvel de conscincia;
sinais de desidratao grau II; contedo gstrico sanguinolento, bilioso, borra de caf ou aspecto
fecalide; distenso abdominal, ausncia de rudo hidro areo, intoxicao exgena (lcool, droga,
medicamentos e produtos qumicos), sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia.
Orientaes de enfermagem: orientar sinais de alerta, ingesta hdrica gelada fracionada, dieta fra-
cionada e alimentos no gordurosos at a consulta no dia, ou no retorno em 24 horas para reavalia-
o de enfermagem. Para lactentes orientar eructao ps- mamadas e para bebs e acamados
decbito lateral direito e elevado.
60
SIM NO
SIM NO
NO SIM
DOR
ABDOMINAL
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Quadro de
Repetio
Orientaes de
Enfermagem
Consulta Mdica
Imediata
ALTA
RETORNO
Orientaes de
Enfermagem
Definio: a experincia subjetiva de sofrimento e desconforto intenso na regio abdominal.
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
no dia
RETORNO
NO SIM
Melhora
do Quadro
Consulta mdica
no Dia
Consulta mdica
Agendada
Melhora
do Quadro
61
4.1.11 OPERAES (Conduta na Dor Abdominal)
Atendimento de enfermagem: incio, intensidade ,localizao, irradiao, alvio e piora, tipo de dor,
quadro crnico (investigao no pronturio) ou agudo, sinais e sintomas associados, hbitos intesti-
nais e aspecto das fezes;
Doenas anteriores* como infarto agudo do miocrdio (I A M), insuficincia cardaca, presena de
hrnia, Diabetes e H A (agravos que predispem a arteriopatias, aneurismas, tromboses, etc);
Exame fsico: avaliao do estado geral, palpao abdominal, ausculta de rudo hidro-areo,
sinais vitais.
Sinais de alerta: quadro de dor aguda e intensa, abdmen rgido, dor h mais de 6 horas de dura-
o, ausncia de rudo hidro-areo, ausncia de evacuao h mais de 5 dias; no eliminao de
gases; melena ou enterorragia; febre, palidez, sudorese, confuso mental, agitao, gemncia,
massa palpvel, freqncia cardaca levada, hipotenso postural, crise hipertensiva, doenas acima
citadas*.
Conduta de enfermagem: avaliao do pronturio para verificar se queixas constantes de quadro
semelhantes ou correlacionados.
Orientao de enfermagem: retorno em 24 horas, reforar os sinais de alerta e retorno antes se
necessrio, dieta lquida, alimentos com pouco condimento, evitar chs escuros, fumo, lcool e medi-
camento antiinflamatrio quando possvel. Se observado a presena de gases (flatulncia) orientar
deambulao e flexo de MMII e calor local.
Observao: Na suspeita de gravidez contra-indicar chs e seguir protocolo de pr-natal.
Se constatado obstipao intestinal, remeter-se ao fluxo da pgina seguinte (Obstipao intestinal
em crianas e adultos) para a realizao de orientaes de enfermagem.
62
SIM NO
SIM NO
NO SIM
OBSTIPAO
INTESTINAL
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Queixas
Associadas
Consulta mdica
no perodo
ALTA
Melhora
do Quadro
Retorno em
24 horas
Orientaes de
Enfermagem
Consulta mdica em
at 24 horas
Consulta mdica
agendada
Orientaes de
Enfermagem
Definio: o aumento da consistncia fecal pela diminuio do contedo hdrico de difcil
eliminao. As fezes tm consistncia dura, seca, e s vezes formato capride.
63
4.1.12 OPERAES (Conduta na Obstipao intestinal em crianas e adultos)
Atendimento de enfermagem: tempo de evoluo, atendimentos anteriores com a mesma queixa,
hbitos alimentares, consistncia e aspecto das fezes, hbito intestinal, dor, distenso abdominal e
flatulncia.
Queixas associadas: distrbios anorretais, hemorridas, fissuras ou sangramentos por esforo
ao evacuar, moradia anterior em regio endmica de Doena de Chagas.
Sinais de alerta: distenso abdominal, ausncia de evacuaes h mais de 5 dias, dor intensa,
ausncia de rudo hidro-areo, ausncia de eliminao de flatos.
Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas, aumentar a ingesta hdrica, correo alimentar
com orientaes de alimentos ricos em fibras*, estimular exerccio fsico, estimular evacuao com
gua morna**, estimular treinamento de toalete em crianas maiores de 2 anos ***.
*alimentos ricos em fibras: verduras, feijo, aveia, milho cozido, brcolis, couve flor, rabanete, quia-
bo, ervilha, vagem, dobradinha, abacate, mamo, laranja com bagao, melancia, uva e azeite. Evitar
alimentos como cenoura cozida, batata, ma, banana ma, arroz em grande quantidade, bolachas.
**estimulao com gua morna: orientar sentar o paciente em um recipiente (penico ou similar),
com pequena quantidade de gua morna (com temperatura suportvel pela pele para evitar queima-
dura), suficiente para que s o calor entre em contato com a pele e permanecer na posio de cco-
ras, forando a evacuao.
*** treinamento de toalete: estimular a utilizao de vaso sanitrio sem a superviso ansiosa dos
pais ou responsvel.
64
SIM NO
NO SIM
CLICA
MENSTRUAL
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Consulta mdica
no dia
ALTA
Melhora
do quadro
Retorno
Orientaes de
Enfermagem
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
Definio: so contraes ou espasmos musculares intensos no abdmen inferior, poden-
do irradiar para as costas e membros inferiores.
65
4.1.13 OPERAES (Conduta na Clica menstrual)
Atendimento de enfermagem: histria anterior; caracterstica, intensidade, durao, irradiao da
dor, regularidade do fluxo e quantidade, estado geral, suspeita de gravidez, vmitos, vertigens, nu-
seas, historia de alergia a medicamentos (hioscina)
Exame fsico: sinais vitais, palidez, sudorese, pele fria e calafrios.
Sinais de alerta: metrorragia, vmitos, palidez, sudorese, suspeita de gravidez, crise hipertensiva
ou hipotenso e vertigens.
Conduta de enfermagem: certificar-se que paciente no alrgica a hioscina (anotar em prontu-
rio); administrar 01(um) comprimido V.O. e fornecer hioscina (quantidade suficiente para 01(um) com-
primido de 6/6 horas por 2 dias se no referir alergia ao medicamento), verificar ultimo preventivo
em mulheres com idade acima de 25 anos e estado vacinal (T.Viral)
Obs: a prescrio e administrao da medicao s deve ser feita pelo enfermeiro.
Orientaes de enfermagem: retorno em 24 horas, sinais de alerta, calor seco sobre o abdmen
inferior, orientar alongamento e exerccio fsico*, agendar consulta mdica de rotina.
*exerccio fsico: colocar as mos nos quadris e gir-los formando um semicrculo 15 vezes para
cada lado, alternados.
66
SIM NO
SIM NO
NO SIM
DOR
LOMBAR
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Sintomas
Associados
Consulta mdica
imediata
ALTA
Melhora
do Quadro
Orientaes de
Enfermagem
Consulta mdica
agendada
Consulta mdica
no dia*
*Obs.: em gestantes agendar consulta mdica no perodo.
Definio: uma experincia subjetiva de sofrimento, auto-limitada na maioria das vezes, e
com grande probabilidade de recorrncia. Tem como principal fator causal os vcios e erros
posturais ligados a movimentos fsicos e esforos excessivos.
67
4.1.14 OPERAES (Conduta na Dor lombar)
Atendimento de enfermagem: inicio do quadro, irradiao, questionar se episdios de repetio, rela-
o da dor com a profisso. Pesquisar outras queixas e doenas associadas (ITU, hrnia de disco, etc.).
Sinais de alerta: dor no tolervel ou intensa, dor ps trauma, dor com caracterstica de clica
renal, dor com vmitos e palidez.
Sintomas associados: disria, referncia de urina ftida, hematria.
Orientaes de enfermagem:
- Orientar sinais de alerta e sintomas associados,
- Orientar retorno em 48 horas,
- Evitar longos perodos em p, sentado ou caminhando.
- Usar um degrau de apoio para um dos ps quando em perodos prolongados em p ou para ambos
quando sentado, mantendo os joelhos mais altos que os quadris,
- Encaixar bem a regio dorsal no encosto da cadeira,
- Fazer uso de colcho de espuma de densidade firme; evitar decbito ventral; fazer uso de traves-
seiro baixo e quando deitar em decbito lateral; manter um travesseiro entre as pernas,
- Evitar a flexo de tronco nas atividades dirias,
- Orientar compressas ou banhos mornos,
- Alertar para os riscos da auto-medicao.
68
SIM NO
DOR OU ARDNCIA
AO URINAR
Atendimento de
Enfermagem
Sinais de
Alerta
Melhora
do Quadro
ALTA
Orientaes de
Enfermagem 1
NO SIM
GESTANTES
OU CAS AT
5 ANOS
Consulta mdica
no perodo
Consulta mdica
em at 12 horas
SIM NO
Definio: uma experincia subjetiva de sofrimento, geralmente um estado patolgico
determinado por agente patognico.
Orientaes de
Enfermagem 2
69
4.1.15 OPERAES (Conduta na Dor ou ardncia ao urinar)
Atendimento de enfermagem: pesquisar presena de gravidez, prurido*, corrimento vaginal**,
caracterstica da dor, intensidade, localizao, tempo de evoluo, episdios de repetio, histria
de febre e calafrios, aspecto da urina, odor, ingesto de alimentos cidos (agrio, laranja, tomate,
abacaxi, etc.).
Exame fsico: avaliar estado geral principalmente em crianas e idosos, e sinais vitais.
Sinais de alerta: gravidez*, bebs com choro s mices*, crianas com ou sem histria de epi-
sdios de repetio, adultos com histria de clculo renal, idosos, prostatismo, febre, hematria, pi-
ria, odor ftido, urgncia miccional com baixo fluxo, calafrios, dor lombar ou nos flancos, dor em
baixo ventre.
Queixas associadas a DST: homens com ardncia sem outros sintomas, presena de secreo
purulenta ou esbranquiada, histria de relaes sexuais sem preservativo.
- * mulheres com prurido e corrimento vaginal esbranquiado.
- **Outros corrimentos tratar conforme padronizado em protocolo de assistncia mulher.
Conduta de enfermagem:
- *prurido e corrimento vaginal esbranquiado: orientar banho de assento com bicarbonrto de sdio
(2 colheres de cafezinho para 3 litros de gua fervida fria).
- **Outros corrimentos femininos: seguir protocolo de assistncia mulher.
- Em homens agendar consulta mdica em at 72 horas
Orientaes de enfermagem 1:
- aumentar ingesta hdrica,
- em mulheres orientar a realizao de higine ntima no sentido ntero-posterior, evitar bexiga cheia
por tempo prolongado, esvaziar bexiga aps relao sexual.
- para ambos os sexos orientar uso de preservativo nas relaes sexuais e orientaes para preve-
nir DST.
- retorno em 24 horas para avaliao de enfermagem;
- aumentar ingesta hdrica,
- em mulheres orientar a realizao de higine ntima no sentido ntero-posterior, evitar bexiga cheia
por tempo prolongado, esvaziar bexiga aps relao sexual.
- para ambos os sexos orientar uso de preservativo nas relaes sexuais e orientaes para preve-
nir DST.
70
SIM NO
SIM
NO SIM
QUEIMADURAS
Encaminhar para
sala de curativos
Sinais de
Alerta
Tratamento
Ambulatorial
Conduta de
Enfermagem
ALTA
Melhora
do Quadro
RETORNO
Conduta de
Enfermagem
Consulta mdica
no dia
Atendimento de
Enfermagem
Consulta mdica
imediata
Orientaes de
Enfermagem
NO
INTERNAO
Reorientar
cuidados
Definio: so leses dos tecidos corporais, produzidas por agentes qumicos ou fsicos.
71
4.1.16 OPERAES (Conduta na Queimadura)
Atendimento de enfermagem: investigar tipo de agente causal,
Exame fsico: avaliar profundidade, extenso e gravidade das leses, verificar sinais vitais.
Sinais de alerta: quanto profundidade: queimadura de 2 e 3 graus; quanto extenso: maior
que 15% em adultos e 10% em crianas, e dor intensa.
Conduta de enfermagem: lavar com gua corrente e sabo lquido*, hidratar o local com S. F.
0,9% e compressa de gaze estril. Curativo conforme protocolo de instruo especfico e profilaxia
de ttano.
Orientaes de enfermagem: retorno dirio para curativo e avaliao da evoluo (se piora do qua-
dro com aparecimento de secreo purulenta ou necrose : agendar consulta mdica), contra-indicar:
rompimento das bolhas, uso e de p de caf, creme dental, margarina e outras crendices populares.
*Observao: em queimaduras qumicas essa lavagem dever ser entre 10 a 20 minutos no mni-
mo, para remoo do produto qumico residual.
CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS QUANTO A PROFUNDIDADE
GRAU
1. GRAU
2. GRAU
2. GRAU PROFUNDIDADE
3. GRAU
PROFUNDIDADE
Compromete exclusivamente a
epiderme
Epiderme e aproximadamente
1/3 superficial da derme
Epiderme e 2/3 da derme
Epiderme, toda a derme e pode
haver comprometimento do
tecido celular subcutneo e
estruturas mais profundas
SINAIS/SINTOMAS
Dor, eritema local
Leses rosceas, dolorosas, flic-
tenas (bolhas)
Dor, flictenas, edema local,
leses plidas
Tecido queimado esbranquiado,
inelstico e indolor. Tecido ao
redor doloroso. Com o passar
dos dias, h escurecimento
da leso
CLASSIFICAO QUANTO EXTENS DA QUEIMADURA
LOCALIZAO
Cabea
Poro anterior do tronco
Poro posterior do tronco
Membro superior direito
Membro superior esquerdo
Genitais
Membro inferior direito
Membro inferior esquerdo
Total
% DA SUPERFCIE CORPORAL COMPROMETIDA
9%
18%
18%
9%
9%
1%
18%
18%
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4.1.17 OPERAES (Conduta na Diarria)
Atendimento de enfermagem: idade, nmero de evacuaes, volume, cor, aspecto das fezes (liqui-
do; presena de muco e/ou sangue), odor (ftido, azedo); mico (normal, diminuda ou ausentes),
vomito, dores abdominais, ingesto de alimentos suspeitos, aceitao de alimentao.
Exame fsico: estado geral, nvel de conscincia, temperatura e sinais de desidratao.
Sinais de alerta: sinais de desidratao conforme colunas B e C da tabela abaixo, vmitos (mais
de 1 episdio), presena de sangue (ou estrias) ou pus nas fezes, temperatura maior ou igual a 37,7
em adultos e 37,5 em crianas.
OBSERVE
Condio
Olhos
Lgrimas
Boca
Sede
Elasticidade da pele
Fontanelas (p/ lactentes)
Pulso
Perfuso
Diurese
DECIDA
(AVALIE)
COLUNA A
Bem alerta
Normais
Presentes
mida ou ligeiramente
seca
Bebe normal
Pele volta ao normal
Normal ou pouco funda
Cheio
Normal
Normal ou ligeiramente
diminuda
NO TEM
DESIDRATAO
COLUNA B
Irritado, intranqilo
Fundos
Ausentes
Seca ou com saliva
espessa
Sedento, bebe
avidamente
Pele volta lentamente
(menos de 02
segundos)
Funda
Rpido, dbil
Lenta
Diminuda
TEM DESIDRATAO
(02 OU MAIS SINAIS))
COLUNA C
Comatoso ou incapaz
de mamar
Muito fundos
Ausentes
Muito seca
Bebe mal ou no
consegue beber
Pele volta muito
lentamente (mais de 02
segundos)
Muito funda
Dbil ou ausente
Muito lenta
Escassa ou ausente
TEM DESIDRATAO
GRAVE
CONDUTA DE ENFERMAGEM 1:
- Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) at o paciente apresentar melhora do volu-
me de diurese,
- Reavaliar a criana,
- Liberar paciente se mantiver estado de hidratao correspondente coluna A.
- Fornecer envelope de SRO e orientar preparo e uso (ver orientaes mais adiante).
Esquema para Reidratao Oral para Coluna A:
- Oferecer SRO: 50 a 70 ml/kg em 4 a 6 horas.
- Este volume dever ser administrado respeitando a capacidade gstrica do paciente. Em RN
20ml/kg/h e demais crianas 30 ml/kg/h.
- O volume/hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a constn-
cia na reidratao.
74
- Orientar aumento de oferta de lquidos e evitar alimentos laxantes;
- Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao;
- Orientar noes de higiene* (final da pgina seguinte);
- Orientar retorno em 24 horas para avaliao de enfermagem;
- Orientar retorno imediato ao servio de sade disponvel em caso de aparecimento de qualquer um
dos sinais de alerta e sintomas das colunas B e C;
- Comunicar equipe responsvel pela rea para visita domiciliar no dia seguinte.
CONDUTA DE ENFERMAGEM 2
- Consulta mdica no dia;
- Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) ou soro caseiro enquanto aguarda con-
sulta ou remoo;
- Observar evoluo do quadro (desidratao e temperatura) enquanto aguarda consulta ou
remoo;
- Fornecer envelope de SRO (orientar preparo e uso) ou soro caseiro (ver orientaes de preparo
mais adiante).
Esquema para Reidratao Oral:
- Oferecer SRO: 50 a 70 ml/kg em 4 a 6 horas.
- O volume /hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a cons-
tncia na reidratao.
- Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao
enquanto aguarda consulta mdica no dia (na UBS ou em casa);
- Orientar noes de higiene* (final da pgina seguinte);
- Orientar retorno imediato ao servio de sade, antes do horrio previsto da consulta em caso de
aparecimento de sinais de alerta e sintomas das colunas B e C;
75
- Consulta mdica no perodo;
- Preparar e administrar o Soro de Reidratao Oral (SRO) ou soro caseiro enquanto aguarda con-
sulta ou remoo na UBS;
- Reavaliar o paciente para observar evoluo do quadro enquanto aguarda consulta ou remoo;
- Fornecer envelope de SRO ou orientar preparo de soro caseiro e sua administrao no domiclio
aps consulta mdica.
Esquema para Reidratao Oral coluna B:
- Oferecer SRO:100 a 150 ml/kg em 4 a 6 horas.
- O volume /hora dever ser dividido no decorrer dos 60 minutos, para que se mantenha a constn-
cia na reidratao.
Orientaes de enfermagem 3
- Orientar o responsvel para que oferea o soro conforme aceitao e aps cada evacuao,
enquanto aguarda consulta mdica ou remoo;
- Orientar o cuidador a observar a evoluo e agravamento do estado geral do paciente enquanto
aguarda consulta ou remoo;
- Orientar noes de higiene* (final desta pgina);
- Consulta mdica imediata (independente do nmero de vagas);
- Em no havendo mdico na Unidade, solicitar remoo imediata para outro servio via SAMU
e seguir orientaes do mdico regulador para a imediata hidratao enquanto aguarda a trans-
ferncia.
- Manter observao contnua da evoluo do quadro do paciente;
- Comunicar equipe responsvel pela rea para Visita Domiciliar.
76
Orientaes de enfermagem 4
- Solicitar ao acompanhante que comunique a UBS no retorno do paciente ao domiclio;
Orientaes : Noes de higiene geral
- Lavar bem os utenslios domsticos, mamadeiras, bicos e chupetas, alimentos;
- Lavar bem as mos antes das refeies;
- Proteger os alimentos das moscas e ratos, ferver ou filtrar gua para consumo;
- Manter a casa limpa; destino adequado dos dejetos (lixo orgnico separado do material reciclvel),
- Fiscalizar os dejetos dos animais domsticos e crianas, uso de calados para evitar penetrao
de larvas,
- Ingerir apenas carnes bem cozidas, no ingerir ou preparar alimentos com ovos crus.
Preparo do Soro Caseiro:
- 1 colher caf rasa de sal, 1 colher de sopa rasa de acar para 1 litro de gua fervida ou filtrada.
77
5. MDULO IV
Este mdulo aborda as patologias mais comuns que acometem a pele, atravs de caractersticas,
localizao, conduta e orientaes de enfermagem em forma de tabela.
Protocolo Avaliao e Assistncia de Enfermagem - 5. MDULO IV
78
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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