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1.1. Introduo
Historicamente, a deciso mdica era baseada na experincia pessoal, em observaes de
terceiros e no entendimento dos mecanismos siopatolgicos das doenas
(1)
. No nal da dcada de
1980 e incio dos anos 90, devido ao custo em elevao da ateno mdica, surgiu um novo paradigma
para a tomada de deciso, com foco na interveno mdica visando a melhoria de resultados, a
nfase no signicado que o resultado tem para o paciente e o pblico em geral, alm da explcita
documentao da qualidade da evidncia cientca
(2)
.
Esta nova prtica mdica foi denominada de medicina baseada em evidncia. Na realidade
desde a Grcia antiga, a medicina procurou ser baseada em evidncias
(2)
. A mudana ocorreu na
nfase tomada de conscincia quanto qualidade da evidncia cientca disponvel.
Ela foi saudada como uma maneira democrtica do exerccio da medicina, por no ser baseada na
autoridade daquele que est tomando a deciso, e como uma forma de no desperdiar recursos, de
qualquer natureza, em atitudes cujo benefcio para o paciente seja incerto. No entanto, alguns de seus
conceitos foram desvirtuados, principalmente por agentes de fontes pagadoras dos servios de sade,
que passaram a interpretar a ausncia de evidncia de alto nvel cientco como ausncia de evidncia
til. Segundo Woolf e George
(2)
as decises baseadas em evidncias so obtidas a partir da melhor evi-
dncia disponvel naquele momento para responder quela questo que est sendo proposta
(2)
.
Segundo Sackett et al
(3)
, em traduo literal, medicina baseada em evidncia o uso consciente,
explcito e judicioso da melhor evidncia existente, para a tomada de decises, acerca do cuidado de
pacientes individuais. O melhor mdico aquele que usa tanto a sua experincia clnica quanto a
melhor evidncia cientca sendo que nenhuma das duas isoladamente suciente para a boa
prtica mdica.
Ainda mais, como um dos focos o signicado que o resultado da interveno tem para o
paciente, sua participao na tomada de decises fundamental
(3,4)
.
1.2. Qualidade da evidncia
Vrios autores propuseram uma hierarquia para denio da qualidade da evidncia cientca
em medicina, que est descrita no quadro 1.1
(5)
.
Captulo 1
Escolha do artigo a ser lido
Nveis
I
II
III
IV
Tipos de estudos clnicos
Experimento clnico randomizado de alto poder estatstico (grande nmero de pacientes
includos) ou metanlise de mltiplos experimentos randomizados.
Experimento clnico randomizado de baixo poder estatstico (poucos pacientes includos).
Estudo prospectivo no randomizado.
Estudo coorte e caso-controle.
Estudos retrospectivos; relato de casos.
QUADRO 1.1 - Nveis de evidncia em artigos mdicos
(5)
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Como est descrito, o maior nvel de evidncia fornecido pelos estudos prospectivos randomizados
de alto poder estatstico e pelas revises sistemticas com metanlise de vrios destes estudos.
Outros sistemas de avaliao da qualidade da evidncia cientca foram propostos, mas o mais
usado atualmente o sistema GRADE (Grades of Recomendation, Assessment, Development and
Evaluation) adotado inclusive pela Organizao Mundial de Sade e pela Cochrane Collaboration.
Este sistema baseado na graduao da qualidade da evidncia e na fora das recomendaes
mdicas subseqentes, introduzindo, ento, o valor da tomada de deciso mdica; suas denies
esto descritas no quadro 1.2
(6,7)
.
Alta qualidade: pesquisa adicional tem pouca probabilidade de mudar nossa conana na
estimativa do efeito estudado.
Exemplos: estudo randomizado sem limitaes srias; estudo observacional bem realizado e com
efeito muito grande.
Qualidade moderada: pesquisa adicional pode ter impacto importante na nossa conana na
estimativa do efeito estudado e pode mudar esta estimativa.
Exemplos: estudo randomizado com limitaes srias; estudo observacional bem realizado e com
efeito grande.
Baixa qualidade: pesquisa adicional provavelmente ter importante impacto na nossa
conana na estimativa do efeito e bem provvel que mude esta estimativa.
Exemplos: estudo randomizado com limitaes muito srias; estudo observacional com
importantes limitaes ou baixo poder.
Qualidade muito baixa: qualquer estimativa do efeito muito incerta.
Exemplos: estudos randomizados com limitaes muito srias e resultados inconsistentes; estudos
observacionais com limitaes srias; relato de casos ou de srie de casos.
QUADRO 1.2 - Qualidade da evidncia e denies segundo o sistema GRADE
(6,7)
Estes dois sistemas de qualicao da evidncia cientca coexistem em muitos textos. O
primeiro, com foco no tipo de estudo clnico, til para avaliar como a informao foi obtida. O
segundo sistema, com foco na capacidade do estudo em fazer estimativas com conana, mais
til na tomada de deciso em ambiente clnico.
1.3 Deciso mdica em Oncologia
Recapitulando, falamos at o momento em qualidade da evidncia, em conana na nossa
estimativa, no signicado que a interveno mdica tem para o paciente e na sua participao na
tomada de deciso mdica. Na realidade h estudos mostrando que pacientes que participam
ativamente do processo decisrio cam mais satisfeitos e h sugesto de que, tambm, podem ter
melhores resultados teraputicos
(8)
.
De fato, as dcadas iniciadas em 1980 e 1990 presenciaram o surgimento de outra novidade
na abordagem mdica: a deciso mdica compartilhada. Ela denida como interaes simultneas
entre o mdico e o paciente em todos os estgios do processo decisrio. O mdico contribui com
informaes cientcas acerca dos procedimentos disponveis, seus riscos e benefcios; o paciente
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fornece informaes pessoais sobre sua doena, seu estilo de vida e seus valores. Ambos discutem
sobre opes de conduta e negociam uma conduta mediante acordo mtuo
(9)
. Trata-se, ento, de
um processo dinmico e, frequentemente, muito complexo.
s vezes, a abordagem mdica obtm resultados to evidentes e sem muitas opes que o mdico
toma a deciso sem dar ao paciente chance de escolha. No entanto, em oncologia, muitas decises so
dependentes da preferncia do paciente por no haver uma escolha tima que seja adequada a todos.
Neste ambiente, deciso compartilhada considerada a melhor opo por garantir uma ateno
mdica focada no paciente, por estar em conformidade com os seus direitos e desejos, por melhorar a
satisfao dos pacientes com os procedimentos e por, potencialmente, melhorar os prprios resultados
(10)
.
No entanto, qualquer que seja a abordagem indicada em cada caso, cabe ao mdico estar de
posse da melhor informao cientca disponvel e ter condies de explic-la aos seus pacientes.
Foge ao escopo deste manual uma anlise detalhada do processo decisrio em oncologia,
embora percebamos a sua importncia na nossa prtica diria. Nossa pretenso auxiliar o onco-
logista clnico a proceder a uma leitura crtica da literatura cientca, saber avaliar qual a qualidade
da evidncia assim obtida e extrair dela as informaes necessrias sua tomada de deciso.
1.4. Como decidir qual artigo deve ser lido
Devido pletora de artigos cientcos sendo publicados nas incontveis revistas mdicas,
praticamente impossvel ter acesso a toda informao existente.
De qualquer forma, e apesar do cuidado dos melhores peridicos, nem todos os artigos tem
uma qualidade tima e nem toda informao de boa qualidade til naquele preciso momento.
Portanto, alguma sistematizao na escolha da leitura cientca necessria.
O departamento de Epidemiologia Clnica e Bioestatstica da Universidade McMaster, do
Canad, publicou, em 1981, uma sistematizao sobre como decidir qual artigo cientco deve ser
lido na ntegra. Um resumo, levemente modicado, est descrito na gura 1.1
(11)
.
Ler seco Material e Mtodos
Observar o ttulo: til ou interessante?
Qual seu objetivo?
Deciso sobre uso de
teste diagnstico
H comparao cega com um
padro ouro para o diagnstico?
Foram includos pacientes
em incio da doena?
O tipo de estudo fornece
evidncia de alto nvel?
A alocao de pacientes
foi, realmente, aleatria?
Determinar etiologia ou
causalidade
Deciso sobre
teraputica
Estudar curso clnico e
prognstico de uma doena
NO LER ESTE
ARTIGO
Vericar os autores: boa referncia?
Ler o resumo: os resultados, se vlidos, seriam teis
Considerar aplicabilidade: os resultados, se vlidos se aplicariam sua prtica?
FIGURA 1.1 - Critrios para a deciso de qual artigo deve ser lido
no
sim
sim
sim
sim
sim
sim sim
sim
sim
sim
sim sim
sim
sim
no
no
no no no no
no
no
sim
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Este guia motivado pela necessidade constante de atualizao dos mdicos, na falta crnica
de tempo para ler todos os artigos e, baseia-se na eliminao precoce daqueles artigos que no
possuam qualidade ou utilidade naquele momento. Os mdicos, assim procedendo, podem focar
naqueles poucos que tm tanto validade quanto aplicabilidade sua prtica clnica
(11)
.
Os primeiros trs itens descritos j nos permitem eliminar artigos sem interesse, autores ou
instituies de reconhecida m fama cientca ou temas sem utilidade no momento.
O quarto item um pouco mais complexo e no artigo original
(11)
recomendava que se
considerasse o local onde o estudo foi realizado. Na realidade os autores pretendiam que fosse
avaliado o tipo de paciente includo no estudo para saber se os resultados assim obtidos, caso
fossem considerados vlidos, se aplicariam aos pacientes do leitor do artigo. Ao usar a referncia
ao local de realizao do estudo, eles chamaram a ateno para o fato de que testes diagnsticos,
ou mesmo tratamentos, desenvolvidos em uma unidade de ateno terciria de sade (centros
especializados) podem no se aplicar ao mdico de famlia comprometido com a ateno primria.
Em oncologia, atualmente, os estudos so, frequentemente, multinstitucionais e/ou
internacionais e, portanto, este conceito de localizao no se aplica. Mas permanece a necessidade
de se avaliar a aplicabilidade dos resultados.
Se o leitor responder SIM aos quatro quesitos iniciais, antes de se dedicar tarefa de ler a
seco Material e Mtodos, ele deve clarear qual seu objetivo na leitura do referido artigo.
De um modo geral, podemos classic-los em quatro grandes grupos: decidir sobre o uso de
um teste diagnstico em seus pacientes, aprender sobre o curso clnico ou fatores prognsticos
de uma doena, determinar etiologia ou causalidade ou escolher entre diferentes tratamentos.
Se o objetivo a avaliao de um novo teste diagnstico, deve-se vericar se o estudo
compara este mtodo com um padro-ouro e se esta comparao foi cega, ou seja, o teste foi
aplicado e/ou interpretado por quem no sabia se determinado paciente estava realmente doente
ou sadio. Outras caractersticas do teste, tais como especicidade e sensibilidade, e dos pacientes,
como a prevalncia da doena naquela populao includa no estudo, devem ser claramente
descritas
(12)
. Voltaremos a este tema em maior profundidade no captulo 4.
Se a inteno for aprender sobre o curso clnico ou fatores prognsticos de uma doena, a
primeira pergunta se todos os pacientes includos encontravam-se no mesmo ponto da histria
natural da patologia. Ao proceder desta forma h garantia de que os pacientes que faleceram ou
se curaram sejam includos juntamente com aqueles nos quais a doena persistiu por um perodo
mais longo
(13)
. Outras caractersticas importantes sero estudadas no captulo 5.
Em relao etiologia ou causalidade, a principal questo inicial sobre a qualidade da
evidncia cientca. Estudos randomizados so considerados aqueles que fornecem a evidncia
mais forte e geralmente pode-se conar em suas concluses. No entanto, na prtica nem sempre
possvel desenvolver um estudo randomizado para se estabelecer uma causalidade. Por exemplo,
no se pode induzir uma infeco aguda em um grupo de pessoas (e no em outro grupo) para se
avaliar a possvel causa de uma nefrite aguda. Isto claramente antitico. Ento, com freqncia,
estudos de causalidade so estudos de Coorte e, embora, passveis de vieses, seus resultados
podem, s vezes, ser conveis. Outro tipo de estudo eventualmente utilizado o do tipo caso-
controle que embora produza uma evidncia cientca fraca o nico desenho possvel em
condies muito raras. Nestas circunstncias podemos ser forados, mesmo com alguma relutncia,
a conar nos seus resultados. Para constar, a descrio de srie de casos produz evidncia cientca
to fraca que no deve ser usada nos estudos de causalidade
(14)
.
Na escolha de qual o melhor tratamento para um determinado paciente, a principal pergunta
inicial se o estudo alocou os pacientes aos diferentes tratamentos de maneira aleatria. Esta
questo ser melhor abordada no captulo 8, mas podemos armar brevemente que o estudo
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randomizado elimina a maioria dos vieses que levam aos falsos resultados dos estudos no-
randomizados. Ser muito mais provvel beneciarmos o nosso paciente e muito menos provvel
prejudic-lo, se nossa deciso teraputica for baseada em experimentos clnicos bem realizados
(15)
.
Evidentemente, em algumas situaes o estudo randomizado no est disponvel. Em oncologia
isto ocorre mais frequentemente quando o evento raro, como por exemplo, em neoplasia de
baixa incidncia, nos casos de recidiva aps vrias linhas teraputicas ou naquelas neoplasias de
prognstico to ruim que qualquer benefcio teraputico pode ser considerado relevante. No
entanto, o conhecimento assim obtido sempre uma informao incompleta sujeita a incerteza de
grandeza desconhecida e deve ser utilizada com prudncia e desconana.
Aps estas consideraes, se o leitor considerar que o artigo deva ser lido, o prximo passo
a leitura da seco material e mtodos.
O corpo deste Manual pretende auxiliar o oncologista nesta tarefa e a ser capaz de julgar a
qualidade dos vrios tipos de estudos clnicos.
Os autores deste manual e a diretoria da SBOC desencorajam, com veemncia, a aquisio
de conhecimentos atravs da leitura nica do resumo do artigo cientco. Mesmo artigos cientcos
publicados em peridicos de renome com reviso feita por peritos, podem conter erros e
imperfeies.
Mesmo artigos bem elaborados e com concluses conveis podem no se aplicar a todos os
pacientes.
Somente a leitura crtica, aliada reexo e experincia clnica, fornece ao mdico os
elementos essenciais para a deciso de qualidade.
Referncias
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine.JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
2. Woolf SH, George JN. Evidence-based medicine. Interpreting studies and setting policy.Hematol
Oncol Clin North Am. 2000 Aug;14(4):761-84. Review.
3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what
it is and what it isn't.BMJ.1996 Jan 13;312(7023):71-2.
4. Guyatt GH, Haynes RB, Jaeschke RZ, Cook DJ, Green L, Naylor CD, Wilson MC, Richardson WS.Users'
Guides to the Medical Literature: XXV. Evidence-based medicine: principles for applying the Users'
Guides to patient care. Evidence-Based Medicine Working Group.JAMA. 2000 Sep 13;284(10):1290-6.
5. Lyman GH, Eisenberg PD, Canellos GP, Browman GP. Evidence-Based Oncology Meets Clinical
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GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of
recommendations.BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-6.
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