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ANEXO 2-D

MARINHA DO BRASIL DIRETORIA


DE PORTOS E COSTAS
BOLETIM SIMPLIFICADO DE ATUALIZAO DE EMBARCAO (BSADE)
AUTORIDADE QUAL DIRIGIDO O PRESENTE REQUERIMENTO
DADOS PESSOAIS DO REQUERENTE
No! "o P#o$#%!&'#%o(A#)"o#*
E+"!#!,o*
C%")"!* B)%##o* CEP*
I"!+&%")"!* -#./o E%00o#* D)&) "! E%00/o*
CPF(CNP1* TEL2* ( ) CEL2* ( )
No! "o Co-$#o$#%!&'#%o(A#)"o#*
E+"!#!,o*
C%")"!* B)%##o* CEP*
I"!+&%")"!* -#./o E%00o#* D)&) "! E%00/o*
CPF(CNP1* TEL2* ( ) CEL2* ( )
ASSUNTO DO PRESENTE REQUERIMENTO
NATUREZA DO REQUERIMENTO*
I+03#%,/o "! !4)#3),/o T#)+05!#6+3%) "! $#o$#%!&'#%o A&7)8%9),/o "! ")"o0
C)+3!8)!+&o "! I+03#%,/o T#)+05!#6+3%) "! :7#%0"%,/o E%00/o "! C!#&%"/o
TERMO DE RESPONSABILIDADE
1 - A citada embarcao apresenta casco, propulso, equipamentos e acessrios de bordo em perfeito estado de
manuteno e segurana, atendendo a todos os requisitos exigidos pelas normas em vigor, bem como a dotao de
material exigido para a classe de navegao a que pertence, constante neste Termo;
2 - stou ciente de que caso ven!a a delegar atribui"es de #elar pela manuteno do bom estado da embarcao e de seu
material de segurana a prepostos ou a terceiros, profissionais ou no, no me exonera a responsabilidade pessoal que estou
assumindo por este Termo de $esponsabilidade, sem pre%u&#o da responsabilidade que couber a tais prepostos ou terceiros,
em caso da utili#ao da embarcao em condi"es imprprias de manuteno e ou oferecendo risco ' segurana
da embarcao e ou de seus passageiros e ou carga e ou a terceiros;
( - stou ciente de que responderei administrativa, civil ou penalmente pelas consequ)ncias do uso da embarcao, por mim,
por prepostos ou por terceiros a quem vier a ceder seu uso, em desacordo ou violao 's leis e normas em vigor,
referentes ' segurana da navegao, salvaguarda da vida !umana nas *guas e ' preveno da poluio !&drica, em
particular, das +ormas da Autoridade ,ar&tima para Amadores, mbarca"es de sporte e-ou $ecreio - +.$,A,-/(-012,
que declaro con!ecer, e, especialmente, pelo no cumprimento das obriga"es formalmente assumidas por este Termo de
$esponsabilidade3
14 Testemun!a 24 Testemun!a
No!* No!*
CPF* CPF*
NR No&) F%03)8* D)&) ") ;!+")* Lo3)8*
<!+"!"o#* CPF(CNP1*
DADOS DA EMBARCAO
+ome da embarcao5 +6 7nscrio5 Arq 8ruta5
Tipo de embarcao5 Atividade5 Arq3 9&quida5
2omprimento5 Tripulante5 Ano de 2onstruo5
8oca5 1assageiro5 +6 2asco-2!assi5
1ontal5 ,at3 2asco5 2ontorno5
MOTORIZAO
16 ,otor-,arca5 1ot)ncia5 +6 s:rie5
26 ,otor-,arca 1ot)ncia +6 s:rie5
9ocal e 0ata Assinatura do $equerente 2arimbo e Assinatura do protocolo
O40* =) E0&! 5o#78'#%o > )$8%3';!8 )$!+)0 $)#) #!.78)#%9),/o "! !4)#3),?!0 "! !0$o#&! ! #!3#!%o 3o 3o$#%!+&o %.7)8 o7 %+5!#%o# ) =2
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