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L A T I N O A M E R I C A N A
DE PSI COPATOLOGI A
F U N D A M E N T A L
ano I X, n. 3, set /20 06
Jane Russo
Ana Teresa A. Venncio
Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., IX, 3, 460-483
Classificando as pessoas
e suas perturbaes:
a revoluo terminolgica do DSM III*
A terceira verso do Diagnostic and Statistic Manual of Mental
Disorders (DSM III), publicado pela American Psychiatric Association
em 1980, implicou uma mudana de paradigma no conhecimento
psiquitrico vigente, tanto nos Estados Unidos quanto no contexto
internacional em geral. Apresentamos um pequeno histrico dessa
transformao e procuramos expor e discutir a nova arquitetura do
manual e sua lgica classificatria. Construmos nossa argumentao
em torno do destino reservado s antigas neuroses e aos novos
transtornos sexuais.
Palavras-chave: DSM III, diagnstico, histria da psiquiatria
* Este artigo vincula-se pesquisa A psiquiatria biolgica no campo psiquitrico
contemporneo, realizada como parte do Projeto Integrado A institucionalizao dos
saberes psicolgicos no Brasil: uma contribuio para a antropologia da Pessoa
Ocidental Moderna, apoiado pelo CNPq.
Trabalho apresentado nas seguintes reunies cientficas: V Reunio de Antropologia do
Mercosul, Florianpolis, SC, 30 de novembro a 3 de dezembro de 2003 e XXII
Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Salvador, BA, 13 a 16 de outubro de 2004.
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ARTIGOS
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Edward Shorter comea o stimo captulo de seu livro A History of
Psychiatry com a seguinte frase: Nos anos 1970 a psiquiatria biolgica
voltou triunfalmente cena, substituindo a psicanlise como paradigma
dominante e trazendo de volta a psiquiatria ao seio das demais especialidades
mdicas (traduo nossa). De fato, a volta triunfal da psiquiatria biolgica
ao centro da cena psiquitrica um fenmeno bastante visvel desde o final
do sculo passado.
1
Nosso objetivo aqui examinar essa mudana de paradigma atravs
da radical mudana na classificao psiquitrica ocorrida exatamente em
1980 com a publicao da terceira verso do Diagnostic and Statistic
Manual of Mental Disorders, publicado pela American Psychiatric
Association, o famoso DSM III. Inicialmente procuraremos apresentar o
cenrio em que essa terceira verso foi produzida, em meio a um verdadeiro
embate pela hegemonia no campo psiquitrico. Um dos smbolos desse
embate foi sem dvida a batalha em torno do termo neurose e da deciso
de mant-lo ou retir-lo do manual. Buscaremos discutir a centralidade
dessa questo, argumentando que, ao mesmo tempo em que o termo
neurose e suas subdivises foram rejeitados, o nmero dos transtornos
que os substituram cresceu exponencialmente. Segundo nossa hiptese
esse crescimento articula-se tambm a autonomizao e multiplicao dos
transtornos relacionados sexualidade. Conclumos com um comentrio
acerca da expanso do apetite classificatrio psiquitrico e suas
conseqncias.
Um breve histrico
A busca de leses no crebro ou disfunes fsicas responsveis pelas
doenas mentais to antiga quanto a psiquiatria. No entanto, nem sempre
a viso fisicalista foi dominante no campo psiquitrico. Em meados do
sculo XX, pde-se falar da hegemonia de pelo menos duas vertentes
morais no fisicalistas entre os psiquiatras. De um lado a psicanlise,
1. importante assinalar que essa biologizao das classificaes psiquitricas se articula a uma
tendncia biologizante mais ampla que leva a uma compreenso fisicalista do ser humano
(psicologia evolucionria, neurocincias, gentica) e cuja discusso foge ao escopo deste artigo.
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com sua viso eminentemente psicolgica da perturbao mental; de outro, o
movimento antipsiquitrico, com sua viso psico-poltica-social. Nos dois casos,
o afastamento da doena mental como fato biolgico foi total.
Sabe-se que nos anos 1930, com a ascenso do nazismo e conseqente
perseguio a Freud e seus seguidores judeus, o eixo de produo e difuso da
doutrina psicanaltica deslocou-se da Europa central para os pases de lngua
inglesa, com um ntido predomnio da vertente medicalizante, que j era
hegemnica nos Estados Unidos desde os anos 1910. De fato, as sociedades
americanas exigiam, desde sua criao, o diploma de mdico aos candidatos
formao. O ps-guerra assistiu ao triunfo da psicanlise anglo-sax e, mais do
que isso, sua total penetrao no meio mdico-psiquitrico. Estamos falando de
Estados Unidos, mas possvel perceber movimento semelhante (talvez mais
tardio) na psiquiatria francesa, por exemplo, e na brasileira. Nos anos 1950 e
1960 era absolutamente impossvel para um psiquiatra americano fazer carreira
sem ter feito formao em psicanlise. Todos os chefes de ctedra eram
psicanalistas. O mesmo, ou algo parecido, ocorreu no Brasil nos anos 1960. H
nesse momento uma dominncia do discurso psicanaltico e, conseqentemente,
do modo psicanaltico de compreenso da doena mental no interior da
psiquiatria. Isso, como veremos a seguir, reflete-se na nosografia.
Outro importante movimento, tambm herdeiro da luta contra o nazi-
fascismo na Europa, mas que floresceu mais intensamente a partir dos
movimentos contestatrios de 1968, o que se chama genericamente de
antipsiquiatria. Na Itlia, Franco Basaglia props uma psiquiatria democrtica,
que previa o fechamento de todos os manicmios e a recuperao da cidadania
do chamado louco. As comunidades teraputicas, a psicoterapia institucional,
a psiquiatria de setor francesa e outros movimentos do mesmo teor tinham
como objetivo devolver a palavra ao internado, ouvir suas reivindicaes, implic-
lo no funcionamento da instituio, erradicar as prticas repressivas e violentas
que marcavam o funcionamento asilar e, no limite, reinserir o louco na sociedade
que o havia excludo. Nesse perodo surgiram textos que se tornaram clssicos,
como A histria da loucura, de Michel Foucault, O mito da doena mental de
Thomas Zsazs e Manicmios, prises e conventos de Erving Goffman, nos quais
a psiquiatria era denunciada como uma prtica de pura excluso e violncia.
Esta vertente antipsiquitrica, em suas vrias modalidades, fomentou
mudanas importantes no funcionamento das instituies encarregadas do cuidado
com os doentes mentais, produzindo novas instituies no-asilares e novos
dispositivos de tratamento. Produziu, alm disso, uma importante discusso
poltica acerca da cidadania (e, portanto, da autonomia e do livre-arbtrio) do
doente mental, propondo uma mudana radical no seu estatuto. Sua convivncia
com a psicanlise foi geralmente pacfica e, por vezes, francamente amigvel,
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como o caso da psicoterapia instit uci onal francesa. Ambas t m um
substrato libertrio comum, afinal Freud tambm buscava liberar a palavra
do doente mental. Mas, ao passo que a vertente psicanaltica se dava mais dentro
das quatro paredes dos consultrios, nos relatos ntimos produzidos sobre divs,
o movimento contra os mani cmi os se passava no t erreno dos embates
polticos, dos enfrentamentos institucionais e da produo de leis e regulamentos
oficiais.
Mas foi tambm a partir do ps-guerra, quando se assistia politizao
democrtica e psicanalizao (ou psicologizao) da psiquiatria, que ocorreu
uma espcie de revoluo silenciosa no campo da psicofarmocologia, que
conviveu no incio muito bem com o discurso e a ideologia psicanalticos e
mesmo com a ideologia antipsiquitrica, e que, no entanto, iria mudar a face da
psiquiatria. Podemos citar como marco inicial dessa revoluo o ano de 1952,
quando foi testado o primeiro medicamento antipsictico a clorpromazina. Ainda
que os antidepressivos s tenham sido aceitos e receitados nos EUA no incio dos
anos 1960, j em 1957 foi lanado o primeiro antidepressivo tricclico: a
Imipramina. Logo depois surge outro composto tambm considerado
antidepressivo, o Iproniazid (IMAO Inibidor de Monoamino-oxidase). No campo
dos tranqilizantes mais leves, surgiu em 1955 o Meprobomato, que seria
comercializado como Miltown ou Equanil, conhecendo enorme sucesso. Em 1960
foi lanado o primeiro benzodiazepnico (tambm tranqilizante e ansioltico), o
famoso Librium. Trs anos depois outro benzodiazepnico, o Diazepan
(comercializado como Valium) entrou no mercado, ultrapassando o Librium em
1969 como droga mais vendida nos EUA; em 1970 uma mulher em cada cinco
e um homem em cada treze tomavam benzodiazepnicos.
2
A revoluo do DSM III
Essa convivncia amigvel entre as vertentes morais da psiquiatria e sua
vertente biolgica representada pela psicofarmacologia vai encontrar seus limites
no decorrer dos anos 1970,
3
com a terceira reviso do DSM o Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders.
O DSM foi criado em 1952 pela Associao Americana de Psiquiatria como
uma alternativa Classificao Internacional das Doenas (CID), poca em sua
2. Para uma histria das descobertas psicofarmacolgicas ver Shorter (1997) e Healy (1997).
3. Sobre os paradoxos dessa convivncia ver Swain (1987).
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sexta verso, produzida pela Organizao Mundial da Sade.
4
Desde ento seu
objetivo tem sido normalizar e homogeneizar a classificao psiquitrica, sempre
alvo de crticas por sua baixa confiabilidade, tendo conhecido at o momento seis
verses I, II, III, IIIR, IV e IV-TR.
5
Sua primeira verso posteriormente conhecida como DSM I era baseada
em uma compreenso psicossocial da doena mental, concebida como uma
reao a problemas da vida e situaes de dificuldade impingidas individualmente.
A influncia exercida pela psicanlise evidencia-se pelo uso freqente de noes
como mecanismos de defesa, neurose e conflito neurtico. Na verso
subseqente do manual, publicada em 1968 o DSM II o modo psicanaltico
de compreender a perturbao mental tornou-se ainda mais evidente. Nele foram
abandonados tanto o uso da noo de reao
6
quanto a concepo
biopsicossocial dos transtornos mentais, surgindo em seu lugar um modo
especfico de conceber a doena mental, que corresponderia a nveis de
desorganizao psicolgica do indivduo. A perturbao mental passa a ser vista
como a expresso visvel de uma realidade psicolgica oculta a ser interpretada
no curso do diagnstico ou do tratamento.
7
A substituio da primeira pela segunda verso do DSM, portanto, no
significou uma ruptura importante em termos das concepes dominantes no
campo, sendo antes expresso da hegemonia psicanaltica no que diz respeito
compreenso (e possvel tratamento) da doena mental. A histria das verses
subseqentes do DSM demonstra que essa hegemonia j d claros sinais de
enfraquecimento no decorrer dos anos 1970.
Uma nova verso do manual (o futuro DSM III) foi preparada entre 1974 e
1979, e publicada em 1980. Sua publicao representou uma ruptura absoluta com
a classificao que at ento era utilizada. Essa ruptura se deu em trs nveis, que
se articulam entre si, como veremos a seguir: no nvel da estrutura conceitual
rompeu com o ecletismo das classificaes anteriores presentes nos livros-texto
clssicos majoritariamente utilizados na clnica psiquitrica, propondo no apenas
4. Para uma breve contextualizao da Classificao Internacional das Doenas nesse contexto e
comparao entre as verses do DSM e da CID ver Venancio (1998)
5. A introduo do DSM IV contm uma pequena histria das classificaes psiquitricas anteriores
ao Manual, realizadas seja pelo governo americano, seja pelas foras armadas, cujo objetivo
principal era produzir dados estatsticos confiveis.
6. No momento da feitura do DSM I a psiquiatria norte-americana era dominada pelo pensamento
de Adolf Meyer que fazia uma leitura particular da psicanlise e considerava a doena mental
uma reao a determinadas situaes de vida. O termo abundantemente empregado na
primeira verso do manual.
7. Seguimos aqui a interpretao de Gaines (1992).
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uma nomenclatura nica, mas sobretudo, uma nica lgica classificatria; no
nvel da hegemonia dos campos de saberes concorrentes, representou uma ruptura
com a abordagem psicanaltica dominante no mbito da psiquiatria norte-
americana; e, por fim, no nvel das representaes sociais relativas ao indivduo
moderno, forjou no apenas novas concepes sobre o normal e o patolgico, mas
tambm participou do engendramento de grupos identitrios.
O DSM III foi proclamado um manual a-terico, baseado em princpios de
testabilidade e verificao a partir dos quais cada transtorno identificado por
critrios acessveis observao e mensurao empricos. Fundamenta-se numa
crtica ao modo anterior de classificao baseado em uma pretensa etiologia dos
transtornos mentais, ou seja, em processos subjacentes, inferidos pelo clnico, e
no passveis de uma observao emprica rigorosa. Sob a radical ruptura
terminolgica, portanto, encontrava-se a ruptura tambm radical com uma certa
teoria sobre os transtornos mentais. O pressuposto empiricista implicado em uma
posio a-terica, e por isso objetiva, tem afinidades evidentes com uma viso
fisicalista da perturbao mental. assim que, o surgimento e a difuso da nova
nomenclatura presente no DSM III corresponde paulatina ascenso da psiquiatria
biolgica como vertente dominante no panorama psiquitrico mundial (cf. Russo
e Henning, 1999). O DSM III transformou-se rapidamente numa espcie de bblia
psiquitrica. As duas primeiras verses do manual eram cdigos administrativos
sem grandes pretenses cientficas, produzidos para consumo interno da
psiquiatria americana. De um modo geral, utilizava-se em sala de aula os clssicos
livros-texto de clnica psiquitrica que incorporavam diversas tendncias e modos
de conceber o diagnstico e a prtica clnica. O DSM III vinha se constituir num
projeto muito mais ambicioso do que sonhavam seus predecessores. Em vez de
uma nomenclatura domstica, pretendia ser uma classificao a-terica, neutra e
generalizvel para todos os tempos e lugares e, na prtica, levou globalizao
da psiquiatria norte-americana.
8
Segundo Healy (1997) a adeso ao DSM III foi
incentivada principalmente pela inegvel afinidade entre o formato do diagnstico
(atravs de listas de sintomas claramente objetivados, criando critrios claros de
incluso e excluso nas categorias) e os ensaios clnicos randomizados, isto , a
pesquisa experimental. A indstria farmacutica interessada na pesquisa sobre a
eficcia de novos medicamentos a serem colocados no mercado, passava a
financiar pesadamente esse tipo de pesquisa. Os tradicionais estudos clnicos de
8. A globalizao dos critrios de classificao do DSM III confirmada na reformulao do
captulo relativo s doenas mentais da Classificao Internacional das Doenas, produzida pela
Organizao Mundial de Sade, que incorpora praticamente na ntegra a nomenclatura surgida
com o DSM III e seus sucedneos na sua dcima verso (CID-X), lanada em 1993 (cf. Venancio,
1998).
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caso favorecidos pela lgica psicanaltica, em que se examina e discute um caso
em profundidade foram paulatinamente substitudos por pesquisas
multicntricas, envolvendo um grande nmero de pacientes, seguindo os
parmetros do ensaio clnico experimental, atendendo s exigncias colocadas pela
FDA (Food and Drug Administration) americana para a liberao de novos
medicamentos psiquitricos. Como se sabe, a FDA exige dos laboratrios a
apresentao do resultado de pesquisas que possam ser replicadas de modo a
provar sua validade. Essa exigncia refora a necessidade do diagnstico criterial
(com fronteiras claramente definidas, critrios de incluso e excluso etc.). A
articulao entre o interesse dos grandes laboratrios e as exigncias da agncia
reguladora americana, portanto, acaba por disseminar a lgica diagnstica do DSM
III. Como os grandes laboratrios esto sempre buscando o registro no mercado
americano, os critrios diagnsticos do DSM III acabaram sendo adotados no resto
do mundo, sobretudo nos peridicos cientficos especializados que publicam os
resultados das pesquisas. Essa articulao fica evidente quando se observa a
evoluo do DSM III para o DSM IV, com a incluso constante de novos
diagnsticos ocorrendo paralelamente produo de novos medicamentos.
Comparando-se as trs primeiras verses do manual, verifica-se de imediato
uma diferena marcante no que diz respeito ao modo como os diagnsticos so
construdos e descritos. No DSM I e no DSM II utilizava-se o que Allan Young
(1995) chama diagnstico dimensional significando que a classificao ocupa
uma espcie de continuum, no havendo fronteiras nitidamente demarcadas entre
diferentes sndromes ou doenas. Isso se explica devido forma como os
sintomas eram concebidos: sendo expresses polimrficas de processos
subjacentes (que ocorriam sob a superfcie) o mesmo sintoma, ou um
determinado conjunto de sintomas poderia, em casos diferentes, estarem referidos
a mecanismos diferentes. O inverso tambm podia ocorrer: sintomas diferentes
estarem referidos a um mesmo mecanismo subjacente. Os opositores desta viso
dimensional argumentavam que a falta de critrios objetivos para determinar as
fronteiras entre as categorias diagnsticas levava a uma baixa confiabilidade do
diagnstico isto , a concordncia entre diferentes psiquiatras com relao a um
mesmo caso tendia a ser baixa ou quase inexistente. importante lembrar aqui
o quanto essa baixa confiabilidade comprometia as pesquisas com novos
medicamentos (que dependiam da possibilidade de replicar os resultados de
determinada pesquisa de modo a validar seus resultados). Os autores da terceira
verso utilizaram o argumento da baixa confiabilidade do diagnstico para realizar
uma reformulao completa da nomenclatura buscando, antes de tudo, definir
rigorosamente fronteiras claras e empiricamente verificveis entre o doente e o
normal, e entre as diferenas doenas mentais.
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Desnecessrio observar que a delimitao de fronteiras claras entre os
diferentes transtornos levou a uma super especificao das categorias
diagnsticas. De fato, a nova classificao implicou um aumento exponencial do
nmero de categorias. Passou-se de 180 categorias no DSM II (que j era maior
em relao ao DSM I) para 295 no DSM III e 350 no DSM IV. Alm disso, a
arquitetura do manual tambm se modificou inteiramente.
Tanto a primeira quanto a segunda verso organizavam-se a partir da diviso
clssica entre transtornos orgnicos e no orgnicos base da nomenclatura
psiquitrica h dcadas. Na introduo do DSM I lemos que The basic division in
this nomenclature is into those mental disorders associated with organic brain
disturbance, and those occuring without such primary disturbance of brain
functioning, and not into psychoses, psychoneuroses and personality disorders
(APA, 1952). No DSM III ainda encontramos o grupo dos Transtornos Mentais Orgnicos,
mas somos advertidos no texto do manual que Differenciation of Organic Mental
Disorders as a separate class does not imply that nonorganic (functional) mental
disorders are somehow independent of brain processes. On the contrary, it is
assumed that all psychological processes, normal and abnormal, depend on brain
function (APA, 1980, p. 101) Ou seja, embora a diviso tradicional no tenha sido
inteiramente abandonada, os autores fazem questo de afirmar a fisicalidade
(dependncia de processos cerebrais) de todo e qualquer transtorno mental. A
radicalizao desse processo no DSM IV fez desaparecer o grupo Transtornos
Mentais Orgnicos, com o argumento de que sua manuteno poderia implicar a
afirmao subjacente e incorreta de que os outros transtornos mentais no teriam
uma base biolgica. A diviso que acima descrevemos como clssica, entre o que
psquico e o que orgnico, um dia to cara psiquiatria, deixou de operar.
Essa transformao to fundamental atingiu em cheio a categoria neurose,
que at ento gozava de grande prestgio no meio psiquitrico norte-americano.
A deciso sobre sua incluso ou no no novo manual envolvia uma questo de
fundo que, como vimos, dizia respeito prpria lgica da reformulao em curso.
Os psicanalistas logo perceberam que sua prpria hegemonia no campo
profissional estava em jogo e exerceram grande presso poltica para manter o
termo na nova nomenclatura. Aps acirrados conflitos entre o establishment
psicanaltico e a fora-tarefa encarregada de produzir o novo manual, o termo foi
mantido entre parnteses ao lado de algumas das novas categorias. A semi-vitria
dos psicanalistas no foi de longa durao, j que na reviso do DSM III
conhecida como DSM III R surgida em 1987, os parnteses (e com eles a
categoria neurose) foram abandonados.
9
9. Sobre a disputa entre a fora-tarefa encarregada de preparar o DSM III e os psicanalistas, ver
Bayer e Spitzer (1985) e Wilson (1993).
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Por que lutavam os psicanalistas?
necessria aqui uma breve digresso sobre a psicanlise como importante
fenmeno cultural no sculo que passou. Junto com a intensa difuso da
psicanlise nos pases centrais do ocidente (e vrios dos pases perifricos como
o Brasil) difundiu-se como se sabe todo um modo de se conceber o ser
humano, as relaes familiares e amorosas. Difundiu-se, por exemplo, a idia de
que todo menino desejava sua me para si e, para tanto, queria se livrar do pai
(ou da figura que o simbolizava). E tambm difundiu-se a idia de que todos eram
(ou podiam ser) neurticos. A psicanlise, mais do que tratar pessoas doentes,
lidava com mal-estares implicados no viver, os chamados problemas
existenciais. A classificao neurose transformou-se quase que em um modo
de ser um modo de ser que, de alguma maneira (para determinados grupos de
pessoas), articulava-se a um certo estilo de vida. O sumio das neuroses,
portanto, ultrapassa a mera querela classificatria entre diferentes escolas de
psiquiatria, tendo a ver com um outro modo de se enfrentar os diversos mal-
estares e desconfortos que acometem a vida de cada um. Transform-los em
doenas discernveis, delimitadas e palpveis implica abandonar toda a empresa
de autoconhecimento e trabalho sobre si implicados na psicanlise.
E contra quem lutavam os psicanalistas? De um lado, evidentemente, contra
os psiquiatras partidrios de uma viso fisicalista do transtorno mental. Mas a
transformao levada cabo pelo DSM III fruto de uma curiosa aliana: entre
esses psiquiatras biolgicos ligados pesquisa experimental, para quem a
psicanlise era um entrave neutralidade cientfica e ao rigor da observao
emprica, e os psiquiatras progressistas, que acusavam a psicanlise de
psicologizar problemas de ordem social. Nos dois casos a ortodoxia psicanaltica
era o inimigo a abater.
10
Essa aliana contra o establishment psicanaltico, entretanto, acaba tendo um
efeito oposto ao desejado pelos psiquiatras progressistas, j que a transformao
produzida vai em direo a uma maior neutralidade e assepsia do diagnstico
psiquitrico, que se afastar cada vez mais de qualquer preocupao com o meio
social. O DSM III significou de fato uma re-medicalizao extrema da
psiquiatria. Isso pode ser verificado tanto no caso das neuroses que, longe de
desaparecerem, cresceram e se multiplicaram,
11
quanto no caso dos antigos
desvios sexuais.
10. Chama ateno o fato de a Associao Psiquitrica Americana ter sido comandada por
diretorias francamente progressistas durante todo o perodo em que o DSM III foi preparado
(cf. Kutchins e Kirk, 1999).
11. Na verdade, medida que o manual se transforma fica cada vez mais difcil reconhecer o que
antigamente se chamava neurose. Se, como estamos argumentando, a mudana terminolgica
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Crescei e multiplicai-vos
No DSM I as neuroses se agrupavam sob o rtulo de Transtornos
Psiconeurticos, que listava sete reaes psiconeurticas. No DSM II os
Transtornos Psiconeurticos transformaram-se em Neuroses, com 11
categorias diagnsticas. Na nova arquitetura do DSM III o grupo das
Neuroses desapareceu e se dissolveu em pelo menos trs agrupamentos, com
um total de 18 transtornos. No DSM IV o nmero de transtornos que entraram
no lugar das neuroses subiu para 24 (Ver anexos 1, 2 e 3).
Por que era importante dissolver o grupamento das Neuroses distribuindo-
as em grupamentos diversos e discretos? Tratava-se de negar que este grupo de
transtornos tivesse de fato algo em comum, algo que os distinguisse dos demais,
e afirmar ao mesmo tempo um fator etiolgico nico (fsico) para toda e qualquer
desordem. O modo de list-las e agrup-las corrobora essa afirmao. A palavra
de ordem era no existem mais neuroses, o que existem so transtornos
psiquitricos a serem percebidos e tratados como quaisquer outros transtornos.
Transtornos antes passveis de um tratamento diferenciado psicolgico
transformaram-se em distrbios que, definidos em termos estritamente mdicos,
deveriam ser tratados como qualquer outra doena, isto , medicamente.
Mas no se tratava de medicalizar apenas as neuroses. No incio deste
trabalho referimo-nos grande distino entre transtornos orgnicos e no-
orgnicos que fundamentava a lgica das duas primeiras verses do manual.
Entre esses dois grandes grupos existia um terceiro, que era uma espcie de
terra de ningum, nem bem orgnico, nem bem psicolgico os chamados
distrbios da personalidade , campo da psicopatia que englobava o chamado
comportamento anti-social de um modo geral, incluindo desde grande
criminosos, passando por cleptomanacos, drogaditos, at chegar nas perverses
sexuais. A expresso personalidade psicoptica fazia parte do jargo psiquitrico,
designando uma pessoa desprovida de consideraes morais e ticas, capaz de
agir contra os interesses alheios com cinismo e frieza. A idia, portanto, de um
distrbio da personalidade apontava para uma terceira forma de compreenso
do transtorno mental no propriamente fsica nem psquica, mas moral, que
desafiava tanto as teorias ento existentes fossem elas biolgicas ou psicolgicas
quanto as formas de tratamento tradicionais. Psiquiatras fisicalistas de um lado,
bem mais que terminolgica, as neuroses de fato deixam de existir. O que fazemos nos
pargrafos que se seguem , baseadas nos parnteses do DSM III, imaginar quais dentre os
novos transtornos poderiam, a partir da tica antiga, ser classificados como uma neurose.
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e psicanalistas de outro, no disputavam entre si o tratamento dos chamados
psicopatas, considerado muito difcil.
Coube nova nomenclatura tambm medicalizar esses distrbios morais.
Assim que o grupo Transtornos da personalidade, embora no tenha sido
dissolvido como ocorreu com as Neuroses, foi desmembrado, perdendo
algumas de suas subdivises mais importantes: os desvios sexuais e as
drogadices. Antes de apresentarmos a transformao sofrida pelos antigos
desvios sexuais importante considerar o modo como eram definidos nas duas
primeiras verses do manual.
No DSM I encontramos a seguinte especificao: The diagnosis will specify
the type of the pathologic behavior, such as homosexuality, transvestism,
pedophilia, fetishism and sexual sadism (including rape, sexual assault,
mutilation) (APA, 1952, p. 39).
No DSM II a definio se transforma um pouco:
This category is for individuals whose sexual interests are directed
primarily toward objects other than people of the opposite sex, toward sexual
acts not usually associated with coitus, or toward coitus performed under bizarre
circumstances as in necrophilia, pedophilia, sexual sadism and fetishism. Even
though many find their practices distasteful, they remain unable to substitute
normal sexual behatior for them. This diagnosis is not appropriate for individuals
who perform deviant sexual acts because normal sexual objects are not available
to them. (APA, 1968, p. 44, grifos nossos)
e so listados os seguintes desvios: homossexualidade, fetichismo, pedofilia,
travestismo, exibicionismo, voyeurismo, sadismo, masoquismo, outros
desvios sexuais.
Qual o destino dos desvios sexuais no DSM III? Em primeiro lugar o
nmero de transtornos cresceu bastante. Em vez dos nove transtornos do DSM
II encontramos 22 Transtornos psicossexuais, subdivididos em quatro
categorias (Gender Identity Disorders, Paraphilias, Psychosexual Dysfunctions e
Other Psychosexual Disorders). O desdobramento dos transtornos sexuais
prosseguiu no DSM IV nesta ltima verso o tipo de transtorno passou a se
intitular Sexual and Gender Identity Disorders, dele fazendo parte 27 transtornos
(vrios com mais de uma subdiviso), agrupados em Sexual Dysfunctions,
Paraphilias e Gender Identity Disorders (ver anexo 4).
No DSM III o grupo parafilias praticamente repetia a lista publicada no
DSM II, que por sua vez nada mais fazia do que listar as antigas perverses
delineadas por Krafft Ebing no final do sculo XIX. A novidade est no fato
da Homossexualidade deixar a rubrica parafilia, transformando-se em
Homossexualidade ego-distnica sob a rubrica Outros transtornos
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psicossexuais. Os dois movimentos, de permanncia e transformao, apontam
para uma questo de suma relevncia na histria das classificaes psiquitricas.
Lanteri-Laura (1994), no seu excelente estudo sobre a apropriao mdica
da sexualidade e seus desvios, demonstra como a classificao das
perverses, surgida a partir da obra de Krafft Ebing em fins do sculo XIX,
permanece como fato indiscutvel no decorrer de todo o sculo XX, impermevel
a observaes clnicas ou discusses etiolgicas. Foucault (1977), referncia
incontornvel quando se trata de histria da sexualidade, argumenta que a
medicalizao da sexualidade implicou, entre outros processos, a focalizao nas
sexualidades perifricas, sua delimitao e especificao rigorosas. A ateno
ento concedida aos desviantes da sexualidade conjugal (e por isso procriativa)
produziu a identificao do perverso como uma pessoa que definida pelos seus
comportamentos sexuais e erticos. Ao invs de fazer como as instncias
religiosas e jurdicas, que condenavam e julgavam o ato em si (por exemplo, a
sodomia), passava-se a circunscrever uma patologia que comprometia o sujeito
como um todo, definido pelos atos que cometia (continuando com o exemplo
anterior, o sujeito que pratica a sodomia passa a ser um homossexual). A histria
das parafilias, portanto, seguindo as formulaes de Lanteri-Laura e Foucault,
a histria de sua apropriao mdica e concomitante produo de personagens
sociais. O caso da homossexualidade exemplar porque esta era, de fato, a grande
perverso.
12
quase possvel falar na produo de uma nova categoria de pessoa o
perverso pela psiquiatria. Dado o escopo limitado deste trabalho, no
poderemos aqui discutir as implicaes morais de tal classificao.
13
importante
observar, entretanto, que essa nova identidade por se constituir contra a
concepo propriamente criminal ou jurdica de atos passveis de punio legal
no era de todo antiptica aos sujeitos classificados.
14
A histria de como a
homossexualidade, aps ter sido circunscrita e caracterizada como doena pela
psiquiatria, acabou por constituir um elo poltico-identitrio entre grupos de
pessoas a ponto de sustentar um importante movimento poltico e cultural , a
esse respeito, emblemtica. O feitio se vira contra o feiticeiro: a luta pela retirada
12. Seguimos aqui o argumento de Lanteri-Laura acerca da centralidade da homossexualidade em
todo esse processo.
13. Para uma excelente discusso desse tema, remetemos ao trabalho j citado de Lanteri-Laura.
14. Harry Oosterhuis fez uma interessante anlise baseada nas cartas enviadas a Kraft Ebing por
pessoas que se identificavam com os diagnsticos listados em seu manual. As cartas
expressavam a felicidade e o alvio dos que se reconheciam nas categorias ento descritas, e
ofereciam ao psiquiatra-autor histrias de vida a serem incorporadas a novas verses do livro
(Oosterhuis, 1997).
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do diagnstico homossexualismo do DSM II empreendida no incio dos anos
1970 pelo movimento gay norte-americano extremamente bem-sucedida.
15
Alm
disso, a idia da produo de personagens que encontram nas definies mdicas
tanto uma espcie de ancoragem identitria quanto algo contra o que se bater
certamente atinge outros tipos de desviantes.
16
Como uma via de mo dupla,
acreditamos que a atual afirmao da diversidade sexual e dos direitos sexuais
como parte dos direitos do cidado aponta para uma tendncia
despatologizao das antigas parafilias.
17
Seguindo essa linha argumentativa, parece-nos que a grande novidade
introduzida pelo DSM III e verses posteriores no que tange aos Transtornos
sexuais so duas: em primeiro lugar a prpria autonomizao do tema da
sexualidade, que passa a qualificar um grupamento em si (no mais englobado por
uma outra classificao mais abrangente), e, em segundo, o transbordamento das
antigas perverses, com a incluso de novos tipos de transtornos representados
de um lado pelos Transtornos de identidade de gnero e, de outro, pelas
Disfunes sexuais.
Os Transtornos de identidade de gnero subsumem as categorias
Transexualismo e Transtornos de identidade de gnero da infncia. Um
levantamento dos artigos sobre sexualidade publicados em dois peridicos de
psiquiatria (American Journal of Psychiatry e British Journal of Psychiatry)
durante os anos 1970 e 1980 mostrou-nos a pregnncia do tema transexualismo
nos debates e discusses do campo psiquitrico americano no momento da feitura
do DSM III.
18
No atual estgio de nossa investigao podemos to-somente
15. Na feitura do DSM III entretanto, o diagnstico volta, como vimos, sob a forma
homossexualidade ego-distnica, para desaparecer somente na reviso de 1987 (DSM IIIR).
Para uma histria circunstanciada desse processo ver Bayer (1987) e tambm Kutchins e Kirk
(1999).
16. Ver por exemplo a atual constituio de uma espcie de cultura BDSM que agrupa os antigos
sadomasoquistas e afirma essa opo ertico-sexual como um estilo de vida, opondo-se
frontalmente idia de patologia.
17. importante considerar que a despatologizao no se ope biologizao dessas
identidades h estudos em genmica, gentica e em neurocincias que objetivam demonstrar
a base biolgica das parafilias. No ser possvel aprofundar aqui essa discusso, mas h
evidncias de que a busca de uma base biolgica de determinados comportamentos no se ope
necessariamente afirmao identitria, muitas vezes o contrrio que ocorre. Ver sobre isso
o artigo de Jennifer Terry (1997) sobre o poder de seduo da cincia na constituio da
subjetividade desviante.
18. A anlise dessa observao implica uma leitura atenta dos artigos encontrados, bem como a
discusso das relaes entre as transformaes no campo cultural mais amplo e a psiquiatria.
Tal pesquisa est em curso e ser objeto de artigo posterior.
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avanar uma hiptese: a de que, naquele momento, assistia-se a um movimento
de medicalizao de determinado modo de ser ou comportamento que, embora
compartilhando com as chamadas perverses o fato de escapar do modelo de
normalidade heterossexual, no havia ainda sido capturado pela engrenagem
classificatria da psiquiatria. A partir da literatura j existente sobre o tema
percebe-se que tal movimento conhece atualmente importante oposio de grupos
politicamente articulados de sujeitos que se auto nomeiam transexuais, mas
negam ser portadores de um transtorno psiquitrico.
19
Vemos a se repetir a
questo colocada mais acima, da luta pela despatologizao a partir da afirmao
dos direitos das chamadas minorias sexuais. Lembramos que neste caso trata-
se no apenas de colocar em xeque o modelo heterossexual hegemnico, mas
a prpria definio de gnero j que se est lidando com a possibilidade de um
sujeito optar por um gnero diferente daquele definido no momento do nascimento.
20
No caso das disfunes sexuais temos de fato algo inteiramente novo, que
ultrapassa a simples persistncia da concepo oitocentista de perverso, voltada
para as sexualidades perifricas, ou a mera incluso de novos desviantes. A
disfuno sexual diz respeito sexualidade normal, definindo-se por uma
perturbao nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por dor
associada com o intercurso sexual (APA, 1995, p. 467). O ciclo de resposta
sexual, por seu turno, comporta as seguintes fases: desejo, excitao, orgasmo
e resoluo, cada fase estando referida a transtornos especficos.
De fato, a idia de um funcionamento ideal ou normal da sexualidade que
se depreende das descries encontradas no manual. Na pgina 470 do DSM IV,
por exemplo, lemos que o Transtorno de desejo sexual hipoativo se caracteriza
por uma deficincia ou ausncia de fantasias sexuais e desejo de ter atividade
sexual e que o baixo desejo sexual pode ser global e abranger todas as formas
de expresso sexual ou pode ser situacional e limitado a um parceiro ou a uma
atividade sexual especfica. Ora, a idia de deficincia de fantasia ou de baixo
desejo no deixa dvidas quanto concepo normativa subjacente segundo a
qual h um quantum ideal de fantasia ou de desejo.
21
19. O termo transexualismo desaparece no DSM IV, que utiliza somente a forma mais genrica
Transtornos de identidade de gnero com as especificaes: em crianas e em adolescentes
ou adultos. Cabe perguntar se j se observa a uma conseqncia do movimento identitrio
trans (sobre esse movimento, ver Bento, 2004).
20. claro que o fato desse sujeito necessitar redefinir seu gnero tambm biologicamente (atravs
de diversos procedimentos mdicos que transformem fisicamente seu corpo, adequando-o
biologia do gnero desejado) complica bastante a discusso em torno de uma afirmao
identitria independente da medicina.
21. Em outro trabalho discutimos mais longamente essa normatividade, cf. Russo (2004).
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possvel articular o surgimento das disfunes sexuais como
classificao psiquitrica tanto ao processo j descrito de multiplicao e
medicalizao das antigas neuroses, quanto ruptura com a lgica psicanaltica
e prpria produo de novas representaes sociais sobre os indivduos. Acusada
por alguns por seu excesso de preocupao com o sexual, a psicanlise, em
suas diversas vertentes, v a sexualidade como a chave do adoecimento psquico.
Ao mesmo tempo, por englobar e perpassar a vida psquica como um todo, a
sexualidade no pode ser concebida de modo isolado. A transformao promovida
pelo DSM III, neste caso, diz respeito extrao de determinados sintomas
antes vistos como parte de um transtorno mais abrangente que passam a
constituir um transtorno em si mesmo. A sexualidade deixa de ser uma fora
subjacente ou um fundamento oculto, e passa a ser um comportamento
objetivamente observvel e passvel de disfuno. O importante no caso que no
se trata mais de avaliar e classificar comportamentos transgressores ou marginais,
mas sim a performance sexual de qualquer um. Isto , no se est mais
produzindo identidades desviantes ou definindo novos sujeitos na cena pblica
(como foi o caso, por exemplo, da homossexualidade), mas alargando e
pavimentando o caminho para uma compreenso biomdica das perturbaes mais
ou menos corriqueiras da vida cotidiana.
Consideraes finais
A importante e radical transformao terminolgica levada cabo pela
publicao do DSM III em 1980 teve, portanto, conseqncias cruciais tanto no
que tange s concepes prevalentes sobre o adoecimento psquico quanto ao seu
tratamento. Como tentamos demonstrar, as neuroses no tanto desapareceram,
mas sofreram uma transformao radical, na verdade crescendo e se
multiplicando a partir de um objetivismo descritivo como critrio classificatrio.
O termo neurose que carreava, como vimos, grande peso simblico foi
substitudo por uma multiplicidade de categorias classificatrias muito mais
especificadas (sendo favorecida a designao genrica transtorno). O surgimento
da categoria Transtornos sexuais autonomizada em relao ao conjunto dos
Transtornos da personalidade para formar um grupo especfico e delimitado
segundo nossa hiptese fez parte dessa multiplicao. A essa transformao
conceitual correspondeu, como no poderia deixar de ser, uma transformao
concomitante no modo de tratar os transtornos. A viso predominantemente
biolgica que fundamenta a nova nomenclatura articula-se hegemonia do
tratamento farmacolgico que, presente desde pelo menos o final dos anos 1950
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no campo da psiquiatria, tem se firmado como a teraputica por excelncia dos
distrbios mentais.
A discusso que aqui empreendemos no pretendeu ser conclusiva, pelo
contrrio. Consideramos que h mais questes em aberto a serem debatidas e
investigadas, do que o contrrio. Conclumos com um comentrio acerca da
abrangncia classificatria dos DSMs e seu significado.
David Healy, estudioso atento da psicofarmacologia, afirma que h vrias
maneiras de cortar o bolo psicopatolgico. O DSM III parece ter aumentado no
apenas o nmero de fatias, mas o prprio bolo. Segundo o mesmo Healy, o
crescimento desmesurado do nmero de categorias diagnsticas do DSM III e
verses posteriores parece manter uma relao estreita com a produo de novos
medicamentos. Para alm do bvio interesse econmico contido nessa relao,
entretanto, h que se considerar que o conjunto de novas classificaes produz
e responde a uma demanda no apenas de medicamento e alvio, mas de sentido.
A autoridade outorgada medicina e suas especialidades para nomear e dar sentido
a diversos tipos de sofrimento e perturbao inegvel. O alargamento
impressionante das possibilidades diagnsticas, com um sistema classificatrio que
busca dar conta de todas as perturbaes possveis do comportamento humano,
expressas na delimitao de um nmero crescente de transtornos descritos de
forma cada vez mais precisa e especfica, parece no ser mais que a atualizao
da velha pretenso ortopdica e moralizante da psiquiatria. Entretanto, sabemos
que essa velha pretenso se realiza de formas diferentes em diferentes pocas. Se
todos ramos neurticos no perodo de hegemonia da psicanlise, hoje cada um
capaz de encontrar seu prprio transtorno. A extrema banalizao do diagnstico
psiquitrico, se por um lado contribui para diminuir o estigma associado doena
mental, favorece ao mesmo tempo e na mesma proporo uma penetrao intensa
da psiquiatria e de sua lgica no dia a dia das pessoas.
Os responsveis pelas verses mais recentes do DSM assemelham-se aos
cartgrafos do conto de Borges (1960) que, insatisfeitos com o resultado de
mapas cada vez maiores e mais detalhados, construram um mapa do Imprio que
tinha o tamanho do Imprio, coincidindo inteiramente com ele. Do mesmo modo
que um mapa do tamanho do Imprio intil como mapa, a atual abrangncia
classificatria dos DSMs, ao se estender indefinidamente, corre o risco de abolir
a prpria razo de ser do manual: assinalar a presena ou a ausncia de patologia.
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Resumos
La tercera versin del Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM
III), publicado por la American Psychiatric Association en 1980, implic un cambio de
paradigma en el conocimiento psiquitrico vigente, tanto en los Estados Unidos como
en el contexto internacional en general. Presentamos un pequeo histrico de esa
transformacin y buscamos exponer y discutir la nueva arquitectura del manual y su
lgica clasificatoria. Construimos nuestra argumentacin alrededor del destino
reservado a las antiguas neurosis y a los nuevos trastornos sexuales.
Palabras claves: Historia de la psiquiatra, diagnstico, DSM III
La troisime version du Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM
III), publi par l American Psychiatric Association en 1980 a entran un changement
de canon dans le savoir psychiatrique, non seulement aux tats Unis, mais aussi dans
les autres pays du monde. Nous prsentons lhistoire rsume de cette transformation,
en analisant le changement de larchitecture et de la logique sous-jacente du manuel.
Notre argumentation est centre sur le nouveau statut des nvroses et des troubles
sexuels.
Mots cls: Histoire de la psychiatrie, diagnostique, DSM III
The third edition of the Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM
III), published by the American Psychiatric Association in 1980, brought about a
paradigmatic change in psychiatric knowledge in the United States, as well as in other
countries around the world. In this article we present a short history of this change,
and discuss the new architecture of the manual and its logic of classification. Our
argument focuses around the way the concepts of neurosis and sexual disorders
were dealt with in the latest version of the manual.
Key words: History of psychiatry, diagnosis, DSM III
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ANEXO 1
AS NEUROSES NOS DSM I E II
DSM I
30 Psychoneurotic disorders
40 Psychoneurotic reactions
40.0 Anxiety reaction
30.1 Dissociative reaction
30.2 Conversion reaction
30.3 Phobic reaction
30.4 Obsessive compulsive reaction
30.5 Depressive reaction
30.6 Psychoneurotic reaction, other
DSM II
Neuroses
300.00 Ansiosa
300.10 Histrica
300.13 Histrica, tipo converso
300.14 Histrica tipo dissociativo
300.21 Fbica
300.30 Obsessiva-compulsiva
300.40 Depressiva
300.50 Neurastnica
300.60 De despersonalizao
300.70 Hipocondraca
300.80 Outras neuroses
ANEXO 2
DSM III (GRUPAMENTOS EM QUE FORAM INCLUDAS AS ANTIGAS NEUROSES)
Anxiety disorders
Phobic disorders (or Phobic neuroses)
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300.21 Agoraphobia with panic attacks
300.22 Agoraphobia without panic attacks
300.23 Social phobia
300.29 Simple phobia
Anxiety states (or anxiety neuroses)
300.01 Panic disorder
300.02 Generalized anxiety disorder
300.30 Obsessive compulsive disorder (or Obsessive compulsive neurosis)
Post-traumatic stress disorder (acute; chronic or delayed; Atypical anxiety
disorder)
Somatoform disorders
300.81 Somatization disorder
300.11 Conversion disorder (or Hysterical neurosis, conversion type)
307.80 Psychogenic pain disorder
300.70 Hypochondriasis (or Hypochondriacal neurosis)
300.70 Atypical somatoform disorder (300.71)
Dissociative disorders (or hysterical neuroses, dissociative type)
300.12 Psychogenic amnesia
300.13 Psychogenic fugue
300.14 Multiple personality
300.60 Depersonalization disorder (or Depersonalization neurosis)
300.70 Atypical dissociative disorder
No esto a includos a depresso neurtica e os vrios Transtornos
Psicossexuais
ANEXO 3
DSM IV (GRUPAMENTOS CORRESPONDENTES AOS DAS ANTIGAS NEUROSES)
Anxiety disorders
300.01 Panic Disorder without Agoraphobia
300.21 Panic Disorder with Agoraphobia
300.22 Agoraphobia without History of Panic Disorder
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300.29 Specific Phobia
Specify Type: Animal Type/Natural Environment Type/Blood-
Injection-Injury Type/Situational Type/Other Type
300.23 Social Phobia
Specify if: Generalized
300.3 Obsessive-Compulsive Disorder
Specify if: With Poor Insight
309.81 Posttraumatic Stress Disorder
Specify if: Acute/Chronic
Specify if: With Delayed Onset
308.3 Acute Stress Disorder
300.02 Generalized Anxiety Disorder
293.89 Anxiety Disorder Due to... [Indicate the General Medical Condition]
Specify if: With Generalized Anxiety/With Panic Attacks/With
Obsessive-Compulsive Symptoms
___._ Substance-Induced Anxiety Disorder (refer to Substance-Related
Disorders for substance-specific codes)
Specify if: With Generalized Anxiety/With Panic Attacks/With
Obsessive-Compulsive Symptoms/With Phobic Symptoms
Specify if: With Onset During Intoxication/ With Onset During
Withdrawal
300.0 Anxiety Disorder NOS
Somatoform disorders
300.81 Somatization Disorder
300.81 Undifferentiated Somatoform Disorder
300.11 Conversion Disorder
Specify Type: with Motor Symptom or Deficit/ with Sensory
Symptom or Deficit/with Seizures or Convulsions/with Mixed
Presentation
307.xx Pain Disorder
.80 Associated with Psychological Factors
.89 Associated with Both Psychological Factors and a General Medical
Condition
Specify if: Acute/Chronic
300.7 Hypochondriasis
Specify if: with Poor Insight
300.7 Body Dysmorphic Disorder
300.81 Somatoform Disorder NOS
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Dissociative disorders
300.12 Dissociative Amnesia
300.13 Dissociative Fugue
300.14 Dissociative Identity Disorder
300.6 Depersonalization Disorder
Dissociative Disorder NOS
ANEXO 4
LISTA DE DESVIOS/TRANSTORNOS SEXUAIS EM TRS VERSES DO MANUAL (II, III E IV)
DSM II DISTRBIOS DAS PERS. E OUTROS DIST. MENTAIS NO -PSICTICOS
Desvios Sexuais
Homossexualidade
Fetichismo
Pedofilia
Travestismo
Exibicionismo
Voyeurismo
Sadismo
Masoquismo
Outros desvios sexuais
DSM III PSYCHOSEXUAL DISORDERS
Gender identity disorders
Transsexualism
Gender identity disorder of childhood
Atypical gender identity disorder
Paraphilias
Fetishism
Transvestism
Zoophilia
Pedophilia
Exhibitionism
Voyeurism
Psychosexual dysfuncions
302.71 Inhibited sexual desire
302.72 Inhibited sexual excitement
302.73 Inhibited female orgasm
302.74 Inhibited male orgasm
302.75 Premature ejaculation
302.76 Functional dyspareunia
306.51 Functional vaginismus
302.70 Atypical psychosexual dysfunction
Other psychosexual disorders
302.00 Ego-dystonic homosexuality
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Sexual masochism
Sexual sadism
Atypical paraphilia
DSM IV SEXUAL AND GENDER IDENTITY DISORDER
Sexual dysfunctions
The following specifiers apply to all primary Sexual Dysfunctions:
Lifelong Type/Acquired Type/Generalized Type/Situational Type/Due to
Psychological Factors/Due to Combined Factors
Sexual Desire Disorders
302.71 Hypoactive Sexual Desire Disorder
302.79 Sexual Aversion Disorder
Sexual Arousal Disorders
302.72 Female Sexual Arousal Disorder
302.72 Male Erectile Disorder
Orgasmic Disorders
302.73 Female Orgasmic Disorder
302.74 Male Orgasmic Disorder
302.75 Premature Ejaculation
Sexual Pain Disorders
302.76 Dyspareunia (Not Due to a General Medical Condition)
306.51 Vaginismus (Not Due to a General Medical Condition)
Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition
625.8 Female Hypoactive Sexual Desire Disorder Due to...
608.89 Male Hypoactive Sexual Desire Disorder Due to...
607.84 Male Erectile Disorder Due to...
625.0 Female Dyspareunia Due to...
626.0 Male DysparEunia Due to...
625.8 Other Female Sexual Dysfunct i on Due t o Other Male Sexual
Dysfunction Due to...
___._ Substance-Induced Sexual Dysfunction
Specify if: With Impaired Desire/ With Impaired Arousal/ With
Impaired Orgasm/With Sexual Pain
Specify if: With Onset During Intoxication
302.70 Sexual Dysfunction NOS (Not otherwise specified)
302.89 Psychosexual di sorder not
elsewhere classified
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Paraphilias
Exhibitionism
302.81 Fetishism
302.89 Frotteurism
302.2 Pedophilia
Specify if: Sexually Attracted to Males/Sexually Attracted to Females/
Sexually Attracted to Both
Specify if: Limited to Incest
Specify type: Exclusive Type/Nonexclusive Type
302.83 Sexual Masochism
302.84 Sexual Sadism
302.3 Transvestic Fetishism
Specify if: with Gender Dysphoria
302.82 Voyeurism
302.9 Paraphilia NOS
Gender identity disorders
302.xx Gender Identity Disorder
.6 in Children
.85 in Adolescents or Adults
Specify if: Sexually Attracted to Males/Sexually Attracted to Females/
Sexually Attracted to Both/ Sexually Attracted to Neither
302.6 Gender Identity Disorder NOS
302.9 Sexual Disorder NOS
Verso inicial recebida em janeiro de 2006
Aprovado para publicao em abril de 2006