Plano de sade restituir gastos com

cirurgia de emergncia
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Publicado por Tribunal de Justia de Mato Grosso do Sul - 2 dias atrs

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Os desembargadores da 3 Cmara Cvel negaram provimento, por unanimidade,
ao recurso interposto por um plano de sade contra sentena prolatada na 10 Vara
Cvel da comarca de Campo Grande.
Dos autos extrai-se que W. T. entrou com Ao de Cobrana pedindo a devoluo de
valores gastos com tratamento mdico. O autor foi atendido em hospital no
conveniado ao seu plano de sade em razo da necessidade de uma interveno
cirrgica de angioplastia e cateterismo feitos em carter de emergncia. Ante a
situao, o juiz julgou procedente o pedido inicial e condenou o ru a restituir os
gastos no valor de R$ 31.735,50.
Inconformado com a deciso, o plano de sade interps apelao cvel na qual
alegou que a cobertura contratada no contemplava atendimentos realizados fora
da rede credenciada e com mdicos no cooperados.
Sustentou tambm que, pelos pronturios da auditoria mdica juntados aos autos,
ficou comprovada a inexistncia de emergncia mdica, e que o associado tinha
condies de programar o tratamento, contudo, "por livre opo preferiu se internar
em hospital de sua preferncia sem se importar com a cobertura e depois solicitar
reembolso judicialmente".
Defendeu que a legalidade e a segurana jurdica das relaes contratuais no
podem permitir que a contratada seja obrigada a realizar cobertura fora da
pactuada. Pediu ainda que o reembolso fosse limitado tabela da operadora,
conforme dispe o art.12, VI da Lei n 9.656/98.
Em seu voto, o relator do processo, Des. Eduardo Machado Rocha, afirmou que a
relao entre as partes regida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor, que em seu
art. 47 dispe que a interpretao das clusulas contratuais ser feita da maneira
mais favorvel ao consumidor.
Ressaltou ainda o relator que embora as partes fiquem vinculadas ao cumprimento
das clusulas aventadas no contrato, em respeito a fora obrigatria do pacto
(princpio da pacta sunt servanda), tal fato no obsta sua mitigao e adequao ao
princpio da dignidade da pessoa humana (art. 1, inciso III, da Constituio
Federal), bem como s Normas do Cdigo de Defesa do Consumidor (art. 6, 47 e
51, dentre outras) e Cdigo Civil (art. 421), que consagrou o princpio da funo
social dos contratos.
No merece reparo a sentena que adequadamente analisou a pretenso posta e determinou a restituio
dos valores desembolsados pelo apelado com o tratamento mdico realizado por ele em

carter de emergncia, ainda que em hospital no credenciado, pois o direito a vida

e a sade prevalece sobre qualquer norma contratual. Ante o exposto, conheo do
recurso, mas nego-lhe provimento.
Processo n 0019674-39.2009.8.12.0001