Rev Bras Otorrinolaringol.

V.68, n.1, 91-6, jan./fev. 2002

ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Avaliao da disfagia
peditrica atravs da
videoendoscopia da
deglutio

Evaluation of
dysphagia in pediatric
population using
fiberoptic endoscopy

Ari de Paula 1, Izabel Botelho 2,

Ariovaldo A. Silva 3, Jos M. M. de Rezende 4,
Celi Farias 5, Lucilaine Mendes 5

Palavras-chave: deglutio, disfagia, nasofibroscopia,

pediatria, fonoaudiologia, nutrio, neurologia.
Key words: deglutition, dysphagia, fiberoptic endoscopy,
pediatric, fonoaudyology, nutrition, neurology.

Resumo / Summary

bjetivo: Utilizando do nasofibroscpio que pode ser

transportado facilmente, avaliamos uma populao peditrica
com disfagia juntamente com uma equipe de fonoaudilogas
auxiliando-as no s no diagnstico como nas estratgias
teraputicas. Forma de estudo: Clnico prospectivo randomizado. Mtodo: Um grupo de 10 crianas entre 45 dias e
5 anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, prematuras
ou apresentando queixas de distrbios da deglutio de
origem neurolgica foram avaliadas atravs da videoendoscopia. A avaliao foi realizada de forma dinmica (funcional)
pois as alimentvamos durante o exame, estudando
principalmente os distrbios da fase farngea. Resultados:
Observamos as alteraes da fase farngea que so melhor
identificadas com o exame, e claramente identificvamos
distrbios da sensibilidade e motricidade farngea, assim como
a ocorrncia de penetrao larngea, a qual dividimos em
alta ou baixa, aspirao, ou dficits de clearence aps cada
movimento deglutrio, assim como a coordenao
respirao-suco-deglutio. Concluso: A videoendoscopia da deglutio (VED) um exame gil e com alto grau
de preciso, praticamente sem riscos para a populao
peditrica, norteando com segurana o trabalho da fonoaudiloga para terapia.

im: Using fiberoptic endoscopy that can be easily

transported, we evaluated a dysphagic pediatric population
with a fonoaudiologic team helping her not only with
diagnosis but also in therapeutic strategic. Study design:
prospective clinical randomized. Method: A group of 10
children between 45 days and 5 years old, an average of 1
year and 9 months with disturbs of deglutitions from
neurologic or prematures ariseing had been evaluated
through fiberoptic endoscopy. The evaluation had been
executed in a dynamic form (functional one) because we
fod them during the examination, studying principally the
faringeal fases disturbs. Results: We observed the alterations
of pharyngeal fase that are better identificated with the exam,
where we clearly identificated the sensibility disturbs and
the pharyngeal motricity, as well as the occurrence of high
or deep laryngeal penetration, aspiration, or clearence
deficits after each swallowing movement, as well as
coordination of respiration-succion-deglution. Conclusion:
The fibereoptic endoscoipic evaluation of swallowing (FEES)
is an agile exam and with high precision, practically without
risks to the pediatric population, aiming safety the
fonoaudiologic work to the therapy.

Preceptor da residncia mdica da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas; ambulatrio de disfagia da Unicamp.
2
Coordenador da residncia mdica de ORL da Santa Casa e Hospital Irmos Penteado de Campinas.
Responsvel pelo setor de disfagia neo-natal da Maternidade de Campinas; ps-graduanda do ambulatrio de disfagia da Unicamp.
4
Professor-doutor de otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
5
Fonoaudiloga.
1

Depto. de ORL da Irmandade de Misericrdia de Campinas: Santa Casa e Hospital Irmos Penteado.
Endereo para correspondncia: Ari de Paula Av. Jlio de Mesquita, 960, 18o andar; Bairro Cambu, Campinas, SP 13025-061
Fones: (0xx19)3232.4478/3236.8972 - e-mail: aripaula@hotmail.com
Artigo recebido em 9 de agosto de 2001. Artigo aceito em 15 de outubro de 2001.

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de disfagia peditrica avaliados atravs da videonasofibrolaringoscopia, o que chamamos de videoendoscopia da

deglutio (VED), mostrando os detalhes de cada exame.

INTRODUO
A disfagia infantil est assumindo uma importncia
cada vez maior, tanto dentro da pediatria como em reas
afins como a otorrinolaringologia, fonoaudiologia,
pneumologia e gastroenterologia, destacando-se exatamente o estudo interdisciplinar que esta rea exige. A primeira
necessidade de uma criana ao nascer relaciona-se com a
respirao, e a segunda justamente a alimentao.
Qualquer distrbio na suco, na coordenao respiraodeglutio, ou no controle neuro-muscular para propulso
do leite materno para a faringe, esfago e estmago, pode
desencadear, poucas horas aps o nascimento, uma
situao de risco que deve ser imediatamente diagnosticada
e controlada. Diferentes enfermidades que cursam com
malformaes estruturais comprometendo o sistema
estomatogntico ou mesmo distrbios neuro-motores
(centrais ou perifricos) podem manifestar clinicamente a
disfagia em qualquer etapa da infncia. Seguramente as
leses cerebrais (ex.: traumatismo crnio-enceflico,
episdios isqumicos e hemorrgicos) constituem a maioria
das causas de disfagia. Segundo estudos em adultos
realizados por Langmore (1995) e Smith (1999), o
desconhecimento da patologia da disfagia ou a subestimao dos fatos pode acarretar graves conseqncias
clnicas, como a desidratao, desnutrio e pneumopatias
aspirativas. Acreditamos, portanto, que a criana esteja
ainda mais susceptvel a estas complicaes. A avaliao
da disfagia deve ser feita pelo estudo das suas etapas oral,
farngea e esofgica. Este estudo visa demonstrar como
podemos efetuar uma avaliao da deglutio, especialmente da fase farngea utilizando um videonasofibroscpio,
estudando o complexo sistema neuromuscular envolvido,
e desta forma orientar um plano de terapia. Sem dvida,
o advento da videonasofibroscopia foi fundamental para
o estudo da fonao (Sawashima, 1968) e deglutio
(Langmore, 1988) pois um exame que pode ser repetido
quantas vezes forem necessrias, facilitando a observao
da eficincia da teraputica instituda, e apesar de
desconfortvel, Aviv (2000) no observou riscos em
pacientes adultos na imensa maioria dos casos. Estudos j
evidenciaram sua importncia (Macedo, 1998; De Paula,
2000; Eckey, 2001), assim como Leder (2000) utilizou
metodologia semelhante para avaliar crianas, porm este
ltimo grupo necessita de aprofundamento, especialmente
no Brasil. A videofluoroscopia seria o exame mais preciso,
porm tem o inconveniente de ser muito caro, com poucos
locais disponveis dificultando o acesso a este
procedimento. Alm disso no se pode desprezar a
irradiao emitida (Wright, 1998). Conscientes que este
exame tem importncia no diagnstico funcional do
distrbio disfgico e de sua imediata utilizao teraputica,
fazemo-lo em conjunto com uma fonoaudiloga com
experincia na patologia. Apresentamos ento 10 casos

OBJETIVO
Este estudo tem por finalidade verificar a funo da
deglutio em crianas com queixas de alteraes no
processo alimentar atravs dos achados do VED e demonstrar a viabilidade deste exame como mtodo diagnstico
efetivo para indicao de estratgias teraputicas
fonoaudiolgicas.
MATERIAL E MTODO
Foram avaliadas 10 crianas encaminhadas com
dificuldade no processo de alimentao, entre 45 dias e 5
anos de idade, com mdia de 1 ano e 9 meses, sendo 9
crianas do sexo masculino e apenas 1 do sexo feminino.
Foram submetidas anamnese dirigida para os distrbios
da deglutio. A seguir todas foram avaliadas pela
videoendoscopia e na sistemtica da avaliao a me da
criana foi orientada a trazer a criana em estado de alerta
e faminta para que pudssemos aliment-la durante o
exame. O exame foi realizado com o paciente sentado no
colo da me e todo o procedimento foi gravado.
Previamente ao fibrodeglutograma avaliamos clinicamente
a criana. A avaliao da fase oral conta de observao de
organizao corporal, como coordenao de atos
voluntrios ou involuntrios assim como presena ou no
de alterao de tnus. Desta forma palpamos os msculos
faciais; bucinadores, massteres, sub-mentonianos, lngua,
bochecha e palato mole. Avalia-se tambm o grau de
resposta para repulsa, suco, mordida e o reflexo
nauseoso a toques digitais. Em crianas menores testamos
a suco estimulando com o dedo mnimo o palato duro
e a lngua avaliando tambm sua fora. Nas maiores
solicitamos que mordessem o dedo fletido do examinador
para avaliar a fora dos msculos mastigadores. Em
seguida, realizamos a videonasofibroscopia. O exame
feito com o nasofibroscpio Machida 3,2 acoplado a microcmera Sony conjugado a sistema de TV e vdeo, sem uso
de anestsico, utilizando-se da narina com melhor
permeabilidade aps algumas gotas de vasoconstrictor
tpico, com a criana em conteno no colo da me. Neste
momento foi observada a intensidade de respostas de
repulsa introduo da fibra.
Os seguintes itens foram observados:
A presena do choro, classificado como sendo forte ou
fraco, ou at mesmo inexistente.
Permeabilidade das fossas nasais e cavum.
Mobilidade do vu palatino.
Aspecto estrutural da hipo-faringe e laringe
movimentao das pregas vocais.

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 Tambm avaliamos a presena de saliva em valculas ou

seios piriformes, ou at mesmo no vestbulo ou regies
glticas. Caso observssemos excesso de saliva mesmo
aps alguns movimentos deglutrios, havia ento uma
forte indicao de dficit do clearence com grandes
possibilidades de aspirao, de forma que, por segurana,
no dvamos prosseguimento ao exame.
A avaliao da deglutio feita pelo oferecimento de
alimento desviando a ateno da criana de defenderse do corpo estranho j que, faminta, ela prioriza a
alimentao esquecendo-se do nasofibroscpio.
Clearance
Penetrao
Aspirao
Tosse
Durante a amamentao avaliamos, ento, a eficincia de limpeza aps movimentos de deglutio
(clearance) de acordo com a consistncia do alimento
dado, assim como a presena de penetrao de alimento
em vestbulo larngeo, de forma que dividimos em
penetrao alta (at aproximadamente a metade da face
larngea da epiglote) e penetrao baixa (envolvendo
bandas ventriculares, mais propcios a aspiraes). Avaliamos tambm eventuais aspiraes, quando o alimento
ultrapassava a glote com conseqente presena de reflexo
da tosse ou no, e se presente, eficiente ou no.
importante assinalar que a observao seja dinmica, aliada
histria clnica foi levada em considerao na anlise
final, e no apenas um determinado momento do exame.
O exame objetivo durou cerca de 20 minutos. A seguir,
retiramos o nasofibroscpio e ainda captamos uma ltima

imagem mostrando a amamentao da criana na postura

habitual. Sem estresse podemos observar de que forma a
criana faminta amamentava. Numa segunda etapa, toda a
equipe estudava cada fase do exame em vdeo, utilizandose inmeras vezes dos mecanismos de controle, como,
paradas de imagens ou em cmera lenta em momentos
importantes para a concluso do quadro. Uma vez concludo o quadro, planejvamos em equipe o princpio teraputico fonoaudiolgico mais adequado para cada caso.
RESULTADOS
Os resultados detalhados de cada caso encontramse nas Tabelas 1, 2 e 3.
A Tabela 1 mostra cada caso, iniciais do nome dos
pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou
o exame, o sexo e a hiptese diagnstica no momento da
avaliao que nem sempre j estava esclarecida, assim
como algumas informaes consideradas importante de
cada caso. A segunda coluna da Tabela 2 representa
eventuais alteraes encontrada na fase oral da avaliao
e da VED. Consideramos na fase oral a avaliao objetiva
do sistema estomatogntico, tanto motor como sensitivo,
assim como observao de eventuais distrbios como
escape labial, movimentos mastigatrios ou de suco.
A terceira coluna, j com a presena do nasofibroscpio flexvel, foi dividida em:
Consistncia: qual o tipo de consistncia alimentar
utilizada para a avaliao.
Clearance: se a limpeza dos recessos farngeos aps a
deglutio foi eficiente ou ineficiente, considerando

Tabela 1. Demonstra cada caso, iniciais do nome dos pacientes, idade, o sinal ou sintoma principal que indicou o exame, o sexo
e a hiptese diagnstica e/ou informaes importantes no momento da avaliao.
CASO

INICIAIS

IDADE

QUEIXA

SEXO

F.C.

3 meses

Engasgos, choro fraco

Sndrome Gentica a esclarecer

H.D.

H.O.

3 anos 6 meses

Dificuldades de alimentao

Hidrocefalia, Disfuno neuro-motora, tetrapartico

esptico e viso sub-normal

L.C.

45 dias

No deglutia

Sndrome Gentica a esclarecer

P.H.

1ano 10 meses

Dificuldades de alimentao,
choro fraco

Disfuno neuro-motora, tetrapartico espstico com

hipotonia de tronco e pouco controle de cabea e viso
sub-normal

J.P.V.N.

4 meses

Engasgos eventuais

Laringomalcia grau leve

M.S.

2 anos 6 meses

Dificuldade de deglutir lquidos

Sndrome de West

L.Z.

1 ano 6 meses

Engasgos, choro sem som

Hidrocefalia, Agenesia de corpo caloso, lisencefalia,

Disfuno neuro-motora, tetraplgico, hipotonia
generalizada e viso sub-normal

L.F.

5 anos

Dificuldades de alimentao

Hidrocefalia, Gastrostomia

F.N.C.

3 anos

Dificuldades de alimentao

Disfuno neuro-motora, tetrapartico, atetide e

viso sub-normal

10

C.L.

1 ano 5 meses

Engasgos

Sndrome gentica a esclarecer

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Tabela 2. Demonstra as alteraes encontradas na fase oral assim como na VED.

CASO

FASE ORAL

FASE FARNGEA (VED)

Consistncia

Clearance

Penetrao

Aspirao

R. Tosse

Sim

Sim

Ausente

Alta

Baixa

Ineficiente

Sim

Alterao da sensibilidade;
vedamento labial incompetente;
incoordenao suco-deglutio.

Alterao da sensibilidade;
Reflexos desorganizados;
incoordenao suco-deglutio.

Suco no nutritiva adequada

porm com ausncia de reflexo
nauseoso e deglutio.

Lquido engrossado
com espessante
(leite materno)

Ineficiente;
Hipotonia do
fechamento gltico

Sim

Sim

Sim

Ausente

Pouca fora de suco;

reflexos orais desorganizados.

Lquido
Lquido Engrossado
Semi-Slido

Eficiente
Ineficiente
Ineficiente

Sim
Sim
Sim

Sim
Sim
No

Sim
Sim
No

Ausente
Presente
Presente/ ineficiente

Competente vedamento labial;

reflexos organizados.

Lquido
Lquido Engrossado

Eficiente
Eficiente

Sim
Sim

No
Sim

No
Sim

Presente/eficiente
Presente/eficiente

Hiperreatividade inicial;
tnus hipofuncional.

Lquido
Lquido Engrossado
Pastoso Grosso

Eficiente
Eficiente
Eficiente

Sim
Sim
Sim

Sim
Sim
No

Sim
Sim
No

Presente/eficiente
Presente e Eficiente
Presente

Hiporreatividade;
alterao da sensibilidade.

Lquido Engrossado

Eficiente

No

No

No

Ineficiente

Hipersensibilidade;
reflexo de mordida; hipertonia.

Lquido
(apenas saliva)

Eficiente

Sim

Sim

Sim

Presente e Eficiente

Incoordenao suco-deglutio;
sensibilidade diminuda.

Lquido

Eficiente

Sim

No

No

Presente e Eficiente

10

Suco adequada com

sensibilidade preservada

Lquido fino

Eficiente

Sim

No

No

Presente e Eficiente

Lquida

Tabela 3. Demonstra os princpios teraputicos.

CASO
1
2

PRINCPIOS TERAPUTICOS
Mudana de temperatura (resfriada), tonicidade labial, organizao suco-deglutio.
Propulso de lngua; estimulao da suco e mastigao; estimulao de parede posterior da faringe.

Cotonete Resfriado de Franscine (Botelho, Silva e Quintella, 1999); tcnica de empuxo

Aumentar a presso intra-oral; estimulao da mastigao; vedamento labial.

Orientaes relacionadas postura e alimentao.

Mudana gradual de consistncia e temperatura dos alimentos; orientaes posturais e quanto ao uso de utenslios.

Estimular a propulso de lngua; diminuir gradativamente a temperatura dos alimentos para proporcionar a sensao do gelado;
organizar a coordenao das funes.

Promover coordenao das funes e futura retirada de gastrostomia.

Postura de cabea inclinada para a direita e para baixo durante a alimentao; estimulao da mastigao; aguardar a latncia
para apresentao do reflexo de tosse e para organizao da coordenao deglutio-respirao.

10

Orientaes quanto postura da amamentao, assim como alimentao.

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eficiente uma limpeza total do hipofaringe aps 3

movimentos de deglutio, e ineficiente quando excede
este nmero de movimentos.
Penetrao alta: presena de resduos alimentares na
metade superior do vestbulo larngeo.
Penetrao baixa: presena de resduos alimentares na
metade inferior do vestbulo larngeo.
Aspirao: presena de resduos alimentar e/ou salivar
em regies infra-gltica.
Reflexo da tosse: consideramos se estava presente ou
ausente, e quando presente, avaliamos se havia eficincia
ou no.
Na Tabela 3 mostramos os princpios teraputicos.
Como este aspecto muito amplo dentro da Fonoaudiologia, foram descritos apenas algumas estratgias teraputicas
relevantes para os casos apresentados.

farngeos indicativo de alerta para possvel suspenso ou

no do exame, pois se aps trs movimentos deglutrios o
paciente no eliminasse a saliva ou o alimento oferecido de
uma maneira eficiente, suspendamos o procedimento,
devido a riscos de penetrao e aspirao muito evidentes
conforme tambm relatado por Leder (1998) e Robbins
(1999). Observou-se a limpeza dos recessos farngeos, aps
movimentos deglutrios, sendo que ressaltou-se como
potencialmente patolgicos as crianas que precisaram de
um nmero maior do que trs movimentos deglutrios
(De Paula, 2000). Com relao penetrao larngea do
alimento, os autores observaram sua constatao
classificando-a em alta e/ou baixa, pois, segundo Friedman
(2000), existe uma grande relao entre penetrao baixa
e aspirao, de forma que achamos conveniente, em nossa
rotina, utilizar deste conceito como forma de prever
possveis aspiraes no-observadas objetivamente durante
o exame. Na avaliao da aspirao procura-se detect-la
com a aproximao da ponta do nasofibro o mximo
possvel da glote e observar se havia ou no resduos
alimentares infra-glticos (Leader, 2000). Segundo Kidder
(1995) e Langmore (1997), h riscos de espasmos de laringe
nesta manobra; devido a este fato, estes procedimentos
so realizados em local aparelhado para esta emergncia.
Cada avaliao durou aproximadamente 20 minutos. A
importncia desse tempo est relacionada com a
observao contnua dos movimentos deglutrios e
eventuais problemas que possam ser detectados ao longo
do exame, de forma que certas intercorrncias foram
detectadas no incio e outras no final da avaliao. No
houve qualquer complicao durante as avaliaes destas
crianas, apesar de serem esperadas possveis discretas
epistaxes de fcil controle (Aviv, 2000). Cada criana
uma abordagem particularizada, especfica, nica a ser
analisada e estudada, da a necessidade de um grande
nmero de profissionais de diversas reas para
interpretao do mesmo.
Esta forma de avaliao de uma criana com disfagia
tenta aproximar-se ao mximo do seu dia-a-dia, de forma
que ela observada no colo da me, e com a alimentao
habitual sem alterao do sabor. Mesmo assim encontramos
limitaes quanto ao ambiente, que sendo em um
consultrio e com pessoas desconhecidas, certamente traz
algum grau de ansiedade criana, podendo ocorrer
desvios na avaliao. Mesmo assim acreditamos que, uma
vez que a criana esteja faminta, esta forma de avaliao
bem prxima do que normalmente ocorre nos processos
de alimentao da criana e pode ser repetida quantas
vezes forem necessrias durante a terapia fonoaudiolgica
observando o sucesso alcanado. Ressaltamos a
caracterstica funcional do exame, isto , no somente
constata-se o problema, mas a identificao das alteraes
levam a procedimentos teraputicos imediatos, muitas
vezes feitos naquele mesmo momento.

DISCUSSO
Classicamente dividimos a deglutio em 3 fases
principais: a fase oral, a fase farngea e a fase esofgica.
Nas duas primeiras, a sensibilidade aliada ao controle motor
so importantssimos para o sucesso do objetivo final que
levar o alimento at o estmago de forma segura com
uma coordenao precisa (Marchesan, 1999; Terrant, 1997;
Klahan, 1999; Kendall, 2000). Inmeras vezes deparamonos com crianas que por diversos motivos encontram-se
com desordem sensitiva e/ou motora do sistema
estomatogntico e apresentam disfagia. Este estudo
apresenta uma possibilidade de avaliarmos de uma forma
ampla estas crianas, aliado a um exame especfico (a
videonasofibroscopia), envolvendo uma equipe com vrios
profissionais que atuam na mesma rea para obtermos as
melhores solues possveis na ajuda do pequeno paciente.
Obviamente a criana considera um desconforto muito
grande a presena de um corpo estranho em sua pequena
narina, principalmente pelo fato de que o exame deve ser
efetuado (para esta finalidade) sem anestsico. Para
minimizar este problema tomamos duas medidas: a primeira
utilizando-se de vasoconstrictores tpicos momentos antes
do exame, para melhorarmos ao mximo a permeabilidade
da melhor narina, e a segunda, orientando a me a trazer a
criana no horrio da alimentao, o que mesmo com a
presena da fibra ptica, a prioridade da criana seria
alimentar-se em vez de defender-se do equipamento, alm
do que, uma vez em posio, o equipamento promove
pouco desconforto. Nesse momento observa-se reaes
corporais de repulsa ao exame pela criana, avalia-se a
intensidade do choro, forte, fraco ou at mesmo inexistente,
o que significa boa ou m coaptao gltica; so dados que
predizem as condies clnicas da criana e de suas vias
areas inferiores, e nos sinalizam suas chances de
reabilitao (Pinnington, 2000; Ryalls, 1999).
O excesso de saliva quando observado nos recessos

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CONCLUSO
Atravs da metodologia descrita, foi possvel uma
avaliao adequada de crianas com disfagia originadas
por diversas patologias. A VED um exame seguro, onde
informa com alto grau de preciso as alteraes patolgicas
envolvendo distrbios alimentares, norteando com
segurana o trabalho fonoaudiolgico na reabilitao dos
pequenos pacientes, assim como no seguimento da
eficincia da terapia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 68 (1) PARTE 1 JANEIRO/FEVEREIRO 2002

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