BMC Research Servios de Sade

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No importa as escolhas de governana em redes de cuidados de sade ?: um estudo

exploratrio
estudo configurao de redes de cuidados de sade
BMC Research Servios de Sade 2013, 13: 229

doi: 10,1186 / 1472-6963-13-229

Annick Willem (annick.willem@ugent.be)

Paul Gemmel (paul.gemmel@ugent.be)

ISSN
Tipo de artigo

1472-6963
Artigo Research

Data de submisso

28 de agosto de 2012

Data de aceitao

19 de junho de 2013

Data de publicao

24 de junho de 2013

Artigo URL

http://www.biomedcentral.com/1472-6963/13/229

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2013 Willem e Gemmel

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No importa as escolhas de governana na rea da

sade
redes ?: um estudo exploratrio de configurao
redes de
cuidados de sade
Annick Willem1 *
*
Endereo para correspondncia

Email: annick.willem@ugent.be
Paul Gemmel2
Email: paul.gemmel@ugent.be
1

Faculdade de Medicina e Cincias da Sade, Departamento de Movimento e Esporte

Cincias, Ghent University, Watersportlaan 2, Ghent 9000, Blgica
2

Faculdade de Economia e Administrao da Universidade de Ghent,

Tweekerkenstraat 2, 9000 Ghent, Blgica

Resumo
Fundo
Redes de cuidados de sade so amplamente utilizados e aceito como uma forma de organizao que permite
cuidados integrados, bem como lidar com questes complexas na rea da sade. No entanto, a investigao sobre
a governana das redes de cuidados de sade fica para trs. O objetivo da nossa pesquisa
explorar a natureza e importncia da estrutura de gesto e de governana mecanismos para
eficcia da rede.

Mtodos
O estudo tem um design mltiplo estudo de caso e abrange 22 redes de cuidados de sade. Usando um
vista de configurao, as combinaes de governao em rede e outras caractersticas da rede
Foram estudados no nvel da rede. Com base em dados de entrevistas e questionrios, rede
Foram identificadas caractersticas e padres nos dados procurado.

Resultados
Nem uma estrutura de governana dominante (ou ideal) ou mecanismo nem um ajuste perfeito entre
governana e outras caractersticas foram reveladas, mas uma srie de caractersticas que precisa
um estudo mais aprofundado pode estar relacionado a redes eficazes, tais como o papel do governo
agncias, legitimidade e relacional, hierrquico, e mecanismos de governana contratuais
fatores complementares.

Concluses
Embora os resultados enfatizam o carter situacional da governao em rede e
eficcia, eles do praticantes nas indicaes do sector de cuidados de sade dos factores que
pode ser mais ou menos importante para a eficcia da rede.

Palavras-chave
Governana, Sade, Networks, teoria Organizao

Fundo
Redes de cuidados de sade so colaboraes inter-organizacionais entre os cuidados de sade independente
organizaes ou profissionais de cuidados individuais. Essas redes so amplamente aceitos e utilizados
de prestao de servios integrados de sade [1]. Provan e Kenis [2] enfatizam a necessidade de
estudar as redes como totalidades, como entidades em si mesmos, e no como um somatrio de dade
colaboraes entre dois parceiros em uma rede. Esta entidade negligenciado como um nvel de
anlise na pesquisa de rede, mas tambm como um nvel de gesto na prtica [2]. Friedman e
Ges [3] explicar o rosto redes muitos obstculos que os impedem de entregar o
resultados esperados, apesar das enormes quantidades de recursos financeiros, humanos e recursos clnicos
gasto. Dada a magnitude dos recursos envolvidos em redes de cuidados de sade, recomenda-se
que melhor deve ser tomado cuidado das prprias redes. Em particular, a ateno deve ser
pago a governao ao nvel da rede, que acabou por ser importante em vrios casos
estudos [4-6]. Alm disso, Rummery [7] adverte sobre a falta de evidncia a respeito
o sucesso das redes de cuidados de sade. Um nmero de estudos j ter contribudo para fechamento
a lacuna na pesquisa sobre como as redes de cuidados de sade deve ser estruturada e gerida; tal como
Lin [8], van Raak et al. [9], D'Amour et al. [10], e McInnes et al. [11]. Embora estes sejam
contribuies importantes que tambm enfatizam a relevncia dos aspectos organizacionais no
sucesso das redes de cuidados de sade, eles no se concentrar na parte governao. Em um estudo recente
por McInnes et al. [11] partes interessadas de redes clnicas foram entrevistados a fim de aprender
sobre as condies necessrias para as redes eficazes. A estrutura de rede, a organizao
e governana, incluindo um grande nmero de sub-temas, foram encontrados para ser relevante. O
trabalho de McInnes et al. [11] revela a necessidade de mais pesquisas sobre condies de rede
eficcia, v.g. sobre se as redes com uma estrutura informal e governana rendimento do
mesmos resultados que as redes com uma forma mais formal de governana.

Neste artigo, vamos nos concentrar em dois aspectos de governana de redes de cuidados de sade, ou seja, a
governana
estrutura e governo mecanismos, para responder a perguntas como: "Quais os tipos de
governana existem em redes de cuidados de sade? "e" Que tipo de governo assumido como sendo
prefervel para as redes de cuidados de sade "Provan e Kenis ([12]: 231)? explicar que a rede
governana "envolve o uso de instituies e estruturas de autoridade e de colaborao para
alocar recursos e coordenar e controlar as aes conjuntas em toda a rede como um todo ".
Por isso, a governana da rede de cerca de: 1) estruturas de colaborao (estrutura de governana),
e 2) a coordenao em redes (mecanismo de governana) [13]. Existem trs tipos genricos
da estrutura de governo, ou seja, a rede governado por participante, a organizao lder
forma, e a organizao administrativa da rede [12]. Mecanismos de governana referem-se ao
mecanismos utilizados na rede para coordenar as tarefas. H tambm trs tipos de
mecanismos de governana: mercados, hierarquia e governana relacional [14,15]. O
literatura [12] sugere que no a escolha de mecanismos de governana ou estruturas em
-se que afeta a eficcia da rede, mas o ajuste dos mecanismos de governana com
estrutura de governana. Estrutura de governana e de governana mecanismos esto relacionados e
interdependentes, e podem ser vistos como duas dimenses da rede de governo que podem existir em
vrias combinaes. A estrutura, por exemplo, influencia as possibilidades para eficazmente
utilizando certos mecanismos de governana [12].

Mtodos
Cenrio
Um estudo belga sobre a evoluo dos cuidados de sade na Flandres [16] nos ensina que as redes podem
ser encontrados em muitas reas da sade, como a assistncia psiquitrica, cuidados paliativos, oncologia, etc.,
onde vrias organizaes de cuidados de cooperar para o tratamento de um determinado grupo de pacientes; ou
entre
hospitais que cooperam para fins de racionalizao. As razes para colaborar na
redes de cuidados de sade em Flandres so: presso financeira, regulamentaes governamentais, a partilha
escassez de recursos humanos, como uma alternativa para uma fuso, e de oferecer centrado no paciente
cuidados integrados. Na Flandres, o nmero de redes cresceu na ltima dcada [16]. O
governo de Flandres, uma regio da Blgica, pediu o desenvolvimento de redes de cuidados de sade
em todas as reas de cuidados de sade, e em especial no tratamento psiquitrico, por causa da complexidade da
nesta rea de cuidados de sade. Assistncia psiquitrica requer a cooperao entre vrias organizaes em um
paisagem assistncia psiquitrica que est muito dispersa. Nosso estudo se aplica a governao em qualquer
rede de cuidados de sade, independentemente da configurao da rea especfica de cuidados de sade. Por isso,
optamos
intencionalmente para variao mxima em nosso estudo das redes de cuidados de sade.

Projeto de pesquisa
A estratgia de pesquisa de estudo de caso foi escolhido para estudar a) se os trs tipos de governana
mecanismos podem ser encontrados de forma isolada ou em combinao, em redes, b) se
estrutura de governana est associada a um mecanismo especial de governana, e c) se
existem configuraes eficazes de estrutura de governana, mecanismos de governana e
atributos rede. Tal mtodo especialmente til quando uma teoria consistente e falta
a teoria precisa ser mais desenvolvido [17], como o caso para a teoria sobre os cuidados de sade
governana da rede. Os casos em questo redes de cuidados de sade, e a unidade de anlise foi
toda a rede. Optamos por um cenrio mltiplo estudo de caso que nos permite buscar padres
e semelhanas nas caractersticas da rede e governana entre os diferentes casos.
De acordo com Yin [18], estudo de caso no se limita a pesquisa qualitativa. Estudo de caso
pesquisa pode caber dentro de uma estratgia de pesquisa qualitativa ou quantitativa ou a uma combinao de
dois, e tal combinao permite que a triangulao. Em cada um dos nossos casos, qualitativa e
os dados quantitativos foram combinadas.

Framework
Para responder s nossas questes de estudo, a fim de configurao em redes de cuidados de sade foi escolhido.
Teoria de configurao explica a eficcia organizacional por meio de uma variedade de
atributos inter-relacionados da organizao [19]. "Teoria da Configurao visa captar o
complexidade das organizaes e para expor a sua lgica coerente interna ([19]: 68) ". Lamothe e
Dufour [19] tm lidado com os crticos do reducionismo simplista na teoria configurao por
explicando que a teoria de configurao destinado a explicar a complexidade e
interdependncia das partes organizacionais e atributos. De acordo com esta teoria, vrias
combinaes de atributos ou configuraes podem existir, mas algumas configuraes sero mais
eficazes do que outros. Aqui, a teoria de configurao utilizado como uma lente para se analisar
combinaes de opes de governao se encaixam para resultar em maior eficincia da rede.
A teoria sobre a governana da rede e eficcia tem dado indicaes de governana
caractersticas que so preferveis ou que se encaixam, mas no forneceu evidncias empricas
[12,20,21]. Um nmero grande e muito indefinido de atributos de rede desempenhar um papel na rede

eficcia. Ns limitamos destes queles que foram mencionados em Provan e Kenis [12]
e que formam uma ponte entre a estrutura de governana e mecanismos, ou seja, a confiana,
legitimidade, flexibilidade e tamanho.
Usando a lente de configurao, trs hipteses sobre a governao em rede e eficcia
foram empiricamente estudada. Antes de explicar isso melhor, vamos elaborar em rede
eficcia, que claramente um assunto complicado. Muitos pesquisadores esto lutando com a questo
do desempenho da rede e, em particular, a eficcia da rede em um pblico e sem fins lucrativos
contexto [11,22,23]. No h eficcia em diferentes nveis, nomeadamente as organizaes do
rede, a rede como um todo, e da sociedade [24]. Mesmo quando limitando o desempenho da rede
para a rede como chegar da rede definida pelo eficcia metas de continua a ser um complexo
problema, porque muitas vezes essas metas no so claras ou vaga e percebido de forma diferente pelos diferentes
parceiros da rede. Mesmo assim, a eficincia visvel pode ser utilizado como um substituto para uma
nvel mnimo de sucesso da rede. Para qualquer organizao ou colaborao, um objetivo ou propsito
da colaborao implcita ou explicitamente presente. A eficcia pode, portanto, ser julgada
pelo grau em que os membros da rede perceber o objectivo da rede ter sido
atingido.

A primeira premissa do nosso estudo que, num contexto de cuidados de sade, onde o governo ou
stakeholders externos instar o desenvolvimento de redes de cuidados de sade [25,26], os trs tipos
da governao mecanismos podem ser encontrados em redes de forma isolada ou em combinao.
A evidncia emprica est faltando para a alegao de que a presena de contratual ou hierrquica
mecanismos de governana em combinao ou na ausncia de influncias de governana relacionais
eficcia da rede. Como mencionado anteriormente, existem trs tipos de governana
mecanismos: mercados, hierarquia e governana relacional. O ltimo geralmente associada
com as redes [14,15]. Governana relacional refere-se a co-ordenao com base na confiana,
reciprocidade e comuns normas e valores que esto embutidos nas relaes entre
os parceiros em redes [14,15,27-29]. Mercados so regidas por contratos e preos
mecanismos [30]. No contexto da colaborao em cuidados de sade, este refere-se ao mecanismo
medida em que a colaborao detalhado e formalizado em contratos; e aqui rotulado
como o mecanismo de governana contratual. Em hierarquias, autoridade formal a dominante
mecanismo para coordenar e controlar tarefas. Nas redes, a colaborao pode ser coordenado por
relaes hierrquicas na rede, em que um parceiro ou representante tem autoridade sobre
outros; e isto aqui identificado como o mecanismo de governo hierrquica. Governo
mecanismos em redes de cuidados de sade so, portanto, com base em hierrquica, contratual, ou
governana relacional, ou uma combinao dos trs. Apesar de governana relacional
tradicionalmente pensado para ser o principal mecanismo de governana em redes [20,29], o
literatura sugere que isso pode no ser sempre o caso, pelo menos no na rea da sade
organizaes [31].

A segunda hiptese que, embora as redes podem ser regidos por meio de diferentes
tipos de mecanismos de governana, a estrutura de governana est associada a um determinado
mecanismo de governana que ser mais adequado em uma determinada estrutura de governana. O primeiro
tipo de estrutura de governana, estrutura de rede governado por participante, no tem separado
entidade gestora; e cada uma das organizaes da rede responsvel por decises
fazendo e gesto da rede. Na estrutura de rede governado por participante, a confiana
governana importante e rede dominada pelo mecanismo de governana relacional.
A segunda forma, que a organizao de chumbo, caracterizada por um dominante na organizao
a rede de assumir a responsabilidade pela gesto da rede. Na terceira forma, a rede organizao administrativa, uma entidade separada criada para gerenciar a rede. Este separado

entidade autnoma em relao s organizaes parceiras da rede e tem a sua prpria equipe. Em
a organizao principal e administrativo da rede formas de organizao, organizaes na
rede desistir de parte ou de todo o poder de deciso para a organizao de chumbo ou o
entidade administrativa, respectivamente. Estas organizaes lderes ou entidades desenvolvem algum
autoridade sobre as outras organizaes, e uma espcie de hierarquia pode ser estabelecida, resultando
na aplicao de governana hierrquica na rede [12].

O terceiro pressuposto que certas combinaes de estrutura de governana, governana

mecanismos, e atributos de rede conduzir a uma configurao de rede mais eficaz. Kenis
e Provan [12,23] mencionar que a forma de governo "organizao administrativa-rede"
melhor se encaixa com nveis mdios de confiana, tamanho mdio e grande rede, baixos nveis de flexibilidade,
e nveis mdios de legitimidade interna e externa. Indicaes similares so feitas para o
forma governado por participante e a forma da organizao lder. Herranz [20] liga governana
mecanismos com objetivos de rede em um estudo sobre redes de desenvolvimento da fora de trabalho, em Boston.
Governana hierrquica, por exemplo, seria mais adequado para a realizao de uma rede estvel
com altos nveis de prestao de contas e um foco no cumprimento de regulamentao
requisitos. Governana relacional mais adequado para redes que visem o desenvolvimento
confiar e estabelecer ou intensificar a colaborao. Governao do mercado ou contrato com base
melhor para redes com inovao e objetivos financeiros [20]. Legitimidade e tamanho poder
estar relacionado governana hierrquica e de liderar organizao e administrativo-rede
estruturas de governana da organizao. A idade da rede est includo como uma varivel de controle
porque as redes podem diferir nas diferentes fases de seus ciclos de vida [21,23]. Finalmente,
por causa do forte envolvimento dos rgos governamentais na rea da sade na Europa,
envolvimento do governo nas redes tambm foi includo. Por exemplo, e MILWARD
Provan [32] explicam que nas redes em que o governo participa de fornecer
servios, tais como servios de sade mental, pode surgir uma relao hierrquica entre o
financiar e controlar as agncias governamentais e as organizaes sem fins lucrativos oferecendo o
servios. A estrutura de governana da rede pode ser deliberadamente escolhido para dar certo
parceiros da rede mais ou menos energia, por exemplo, concesso de poderes suficientes para o financiamento
governo.

Os sujeitos do estudo
Para distinguir entre as redes e outros tipos de colaborao, foi utilizada a definio de
Provan e KENIS [12: 231] ou seja, grupos "de trs ou mais legalmente organizaes autnomas
que o trabalho em conjunto para alcanar no s os seus prprios objetivos, mas tambm um objetivo coletivo.
"Assim,
aplicada s redes de sade, qualquer colaborao entre pelo menos trs autnoma ou
provedores independentes de cuidados de sade (por exemplo, hospitais, cuidados a idosos residencial, atendimento
domiciliar
organizaes, centros de cuidados de sade mental) para os quais um objetivo comum definido, se encaixa em
nosso
definio. Isto envolve uma ampla gama de redes de cuidados de sade. Listas de redes de cuidados de sade
para servir como armao de amostra no existir, e, por conseguinte, uma amostragem aleatria era impossvel.
As redes foram, portanto, encontrado e seleccionado por estudantes de mestrado a tempo parcial, que trabalhavam
a tempo parcial em organizaes de sade (principalmente hospitais). Entraram em contato com um colega que
foi envolvido em uma rede de cuidados de sade que atenderam a nossa definio. Atravs deste snowball
mtodo de amostragem, ns fomos capazes de selecionar uma amostra diversificada e, embora no seja
representante
para a populao total da rede de cuidados de sade, no h hipteses de vis de seleo que
pode estar relacionado ao nosso tema de estudo. Nossa amostra foi composta por 22 redes de cuidados de sade em
Flanders. A maioria das redes foram relacionados a cuidados psiquitricos ou em instituies de acolhimento ou em
casa
importo situaes. Outras redes foram relacionados para cuidar de pessoas com deficincia, idosos, ou paliativa

importo. A sobre-representao das redes de ateno sade mental teve a ver com o fato de que
redes so muito populares na rea dos cuidados de sade na Flandres.

A coleta de dados
Os dados foram coletados por meio de questionrios e entrevistas semi-fechadas. Um responsvel
pessoa por rede (esta a rede de co-coordenador, gerente, ou representante oficial da
a rede) foi entrevistado. Foram enviados questionrios a um representante de cada
organizao na rede. Estudantes selecionando as redes tambm ajudou na dados
recolha, mas a codificao de dados e a anlise dos dados foi feita pelo primeiro autor. O
nmero de questionrios por rede variou de 3 a 31, dependendo do tamanho do
rede e a taxa de resposta. A taxa de resposta foi, em mdia, 68 por cento.

Nos questionrios, itens Likert escala mediu os trs mecanismos de governana

(Governana relacional, governana contratual e governana hierrquica); quatro outros
caractersticas da rede (confiana, flexibilidade, legitimidade interna e externa); e rede
eficcia. Governana relacional e contratual foi medida usando as escalas de
Berbe et al. [33]. Escalas de governana hierrquica e de confiana foram, respectivamente, com base em
Cunningham e Rivera [34] e McAllister [35]. Escalas de flexibilidade e legitimidade foram
desenvolvido com base na teoria da Provan e Kenis [12]. Legitimidade foi dividido em
legitimidade interna (ou a legitimidade da rede para os parceiros da rede), e
legitimidade externa (ou a legitimidade da rede para as partes interessadas externas). No
entrevistas, foram feitas perguntas sobre a estrutura de governana da rede, o setor,
objetivos e metas, tamanho e idade da rede, o envolvimento do governo, e se o
metas de rede tinha sido alcanado. Eficcia da rede foi operacionalizada como percepes
sobre se a rede estava alcanando os objetivos comuns de rede. Objetivos variam entre os
redes de dados da amostra diversificada de redes, que nos impediram de usar mais exata
medies de eficcia. Rede eficcia foi medida nas entrevistas e em
os questionrios por fazer perguntas sobre o sucesso da rede estava em mais objetiva
(Objetivos atingidos) e (sucesso percebido) termos subjetivos.

A anlise dos dados

Seguindo a lgica de anlise comparativa qualitativa, procurou padres nos dados
e as condies de redes eficazes relacionadas com as escolhas de governana. Em primeiro lugar, a recodificao de
Os dados do questionrio foi feito para transformar os dados em condies que poderiam ser tanto
presente ou ausente. A Tabela 1 apresenta as estatsticas descritivas dos dados do questionrio antes de recodificao. Os dados do questionrio foram utilizados para descrever as caractersticas das 22 redes.
Os dados do questionrio resultou na pontuao entre zero e cinco para cada varivel e
entrevistado. Estes dados foram agregados por rede. Scores por varivel na rede
nvel foram, ento, re-codificado em trs categorias (baixa, mdia e alta) ou em duas categorias
(Presente ou ausente).

Tabela 1 Estatstica descritiva para os dados questionrio

deviationmean padro mediano
Governance3.8202 Relational 3.77080.2335
Governance3.0644 contratual 3.21870.5102
Governance3.1407 Hierarchical 3.15780.3894
Afeto-base trust3.7151 3.61380.3367
Baseada em cognio trust3.8952 3.86460.2688
Legitimacy3.9105 Interno 3.89050.2690
Legitimacy3.5690 Externo 3.48330.2889
Rede flexibility3.3486 3.32500.4007
Effectiveness3.7856 3.73810.3546

Variao
0,055
0,2600
0,1520
0,1130
0,0720
0,0720
0,0830
0,1610
0,1260

Os dados das entrevistas foram transcritas e tambm codificada. Para codificar estrutura de governana em
organizao administrativa em rede, rede governado por participante e organizao principal,
foram utilizados os critrios de Provan e Kenis [12] para estes trs tipos. Outros dados entrevista
foram utilizados para codificar o subsector (cuidados psiquitricos, cuidados aos idosos, cuidados paliativos,
cuidados de pessoas com deficincia,
outro), o tamanho (grande indicando 10 ou mais parceiros da rede, indicando pequena menos de
10 parceiros da rede), idade (jovens indicando que ele j existia h menos de seis anos,
old indicando uma existncia de pelo menos seis anos), e o envolvimento do governo (scio,
financiamento, nenhum papel importante).
As redes foram pontuados como eficazes ou ineficazes com base numa combinao da pontuao
nos dados do questionrio agregados e as declaraes feitas nas entrevistas. Como resultado
h uma pontuao, por rede, para a eficcia da rede obtidas atravs das entrevistas com um
representante de cada rede, e uma pontuao obtida atravs da cumulao das pontuaes para rede
eficcia por respondente das organizaes em rede. Estes dois escores foram
expressa como baixo, mdio, alto. Networks foram apontados como eficazes se eles marcaram
respectivamente alta duas vezes, ou de alta e mdia, uma vez por sobre a entrevista e questionrio
dados.

Em segundo lugar, aps a re-codificao, os dados foram apresentados como condies. Para cada rede,
apresentamos
informaes sobre o objetivo, caractersticas da rede, a governana da rede, e de eficcia;
reduzindo as informaes caso a combinaes de atributos. Isto seguiu-se a lgica da
anlise comparativa qualitativa e anlises habilitado em pequenas amostras com uma combinao
de dados quantitativos e qualitativos [36]. Os resultados para as primeiras duas hipteses foram derivados
a partir dos dados descritivos. O terceiro pressuposto da configurao necessria a busca de
nos dados de configurao e o desenvolvimento de uma tabela de verdade na qual foram dados brutos
transferidos, como uma lista de configuraes para cada caso, com configuraes como combinaes de
condies e um resultado [37].

tica
O estudo obteve aprovao do Comit de tica Mdica Ghent independente
Hospital Universitrio. A participao neste estudo foi voluntria e denncias annimas foi
garantido. Usamos aqui um pseudnimo para os nomes das redes para garantir essa
anonimato, o que era necessrio para receber a cooperao suficiente para o nosso estudo. Em alguns
reas de servio, havia apenas algumas redes ativas. Por isso, ns tambm tiveram o cuidado de no
divulgar a identidade de rede na descrio dos objectivos da rede. O consentimento informado foi

obtidos a partir dos respondentes. Uma carta acompanhado dos questionrios e entrevistas a
informar os respondentes do objetivo do estudo e sua liberdade de participar ou
retirar-se do estudo. Cada entrevistado foi abordado individualmente pelos pesquisadores
e pediu a participao de evitar que alguns inquiridos sentem-se obrigados a participar
por causa de um acordo para participar entre os pesquisadores e para a rede.

Resultados
A Tabela 2 fornece um resumo das caractersticas das redes e das indicaes relativas de
as pontuaes em uma srie de variveis na forma de uma tabela de verdade. Note-se que todas as indicaes de
alta e baixa ou fortes e fracos so relativos dentro da amostra. Por exemplo, os "altos nveis de
confiana "refere-se a uma rede em que o marcador no varivel confiana claramente mais elevado do que o
pontuao mdia na varivel confiana na amostra de redes. Para o comparativo qualitativa
anlise, os dados da tabela de verdade foram codificados com 0 ou 1, ou 0, 1 ou 2, mas para aumentar a legibilidade
utilizou-se as etiquetas em vez de valores numricos. A anlise de correlao dos dados questionrio
revelou uma alta correlao (0,67) entre cognio e confiana baseada em afeto. Portanto, tanto
dimenses de confiana foram combinados como uma condio na tabela.

Na Tabela 2, caractersticas da rede

S1
nome
Objetivo
L
abuso de drogas Otimizando a cooperao entre os prestadores de cuidados na rede
S
cooperao hospitalar
Atendimento de qualidade alta, eficincia econmica e acessibilidade geogrfica
S
assistncia psiquitrica
Melhorar
1 a qualidade dos servios de cuidados para os pacientes, aumentando o profissionalismo entre os parceiros
S
assistncia psiquitrica
Prestao
2 de cuidados de servio ps-paciente e alocao
L
cuidados paliativos
Fornecendo
1
uma gama completa de servios
L
home care psiquitrica
Promover
2 uma ao especfica em todos os hospitais
L
atendimento psiquitrico
Desenvolver
complexo
a cooperao
1
L
rede hospitalar Apoio aos prestadores de cuidados, coordenao e consulta
L
cuidados integrados
Apoio
e bem-estar
aos prestadores de cuidados, a coordenao
L
assistncia psiquitrica
Aumentar
3 as possibilidades de os pacientes a viver independente
S
assistncia psiquitrica
Oferecendo
4
ptima qualidade de cuidados
L
home care psiquitrica
A prestao
1
de servios aos parceiros que permitam um ser humano, inovador e cuidados profissionais para idosos
S
cuidados deficientes
Consulta
1
e Coleta de Dados
S
care1 idosos
Desenvolver cuidados residenciais em uma regio, conforme solicitado pelos responsveis polticos regionais
S
assistncia psiquitrica
Melhorar
5 os cuidados
S
cuidados a idososMelhorar
2
a consulta, coordenao; prestao de cuidados integrados; aumentar o conhecimento do alvo
grupos de pacientes
assistncia psiquitrica 6Providing individualizada apoio a pessoas com deficincia
cuidado complexo psiquitrico 2 continuidade manuteno e qualidade do atendimento, oferecendo treinamento, aconselhamento, apoio, e um
registro
sistema aos prestadores de cuidados
cuidados deficientes 2Developing bom atendimento integrado
L
assistncia psiquitrica 7Optimizing cuidados paliativos por meio de informaes e treinamento
S
cuidados paliativos 2Increasing as possibilidades para os pacientes a viver independente, atravs de longo prazo profissional e
prestao de cuidados de sistemtica
L
cuidados paliativos 3Providing informao; coordenao, treinamento, aconselhamento, apoio logstico, e avaliao de cuidar
L
provedores e voluntrios
L
L
1

A1
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IL1,2 EL1,2 T1,2 GS1

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RG1,2 CG1,3 HG1,3 E1,3

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Y
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0
0

S tamanho (S <10 organizaes, tamanho L> 9 organizaes); Aidade (idade Y <6 anos, idade O> 5 anos); Genvolvimento do governo (P Partner, FFinanciamento, NNenhum grande impacto);
FFlexibilidade, IL Legitimidade interna, EL legitimidade externa, TTrust, GS Estrutura de Governana (P rede governado por participante, Llead rede da organizao, Nrede administrativo
organizao); RG Governana Relacional, CG Governana contratual, HG Governana hierrquica, EEficcia, 2High, mediar ou baixos nveis desta variveis; 3Yes (presente) ou no (n
presente).

Com base nos dados, as seguintes observaes foram feitas. Seis dos 22 casos foram
classificada como eficaz. Os dados qualitativos mostraram que os objetivos so diferentes, mesmo dentro de um
semelhante
categoria de cuidados. Por exemplo, "redes de cuidados psiquitricos 1 e 2" so ambos considerados como
eficaz, mas o principal objetivo primeiro de rede foi melhorar os cuidados, enquanto o segundo
rede de estava desenvolvendo cuidados adicionais. "Psiquitricos da rede de cuidados 2" no atingiu plenamente o
seu
objetivos, embora ainda era percebida como eficaz. Objetivos nas redes variou de
cooperao e encaminhamento do paciente a cuidados integrados e estabelecendo novos servios. No entanto,
fceis objectivos a atingir no levou per se a alta eficcia. Por exemplo, o objectivo
da "rede hospitalar" foi modesto em termos de intensidade necessria de colaborao e
esforos, mas ainda no foi particularmente bem sucedida. Diferentes tipos de servios de sade foram
envolvidos, mas as diferenas nas caractersticas de rede no foram claramente relacionada a diferenas na
importo. A estrutura da organizao governana chumbo foi encontrado apenas duas vezes, cada vez em
assistncia psiquitrica. A forma de organizao de administrao de rede foi encontrado trs vezes de
quais dois estavam presentes em cuidados paliativos. O governo estava presente na maioria da sade
importo redes, principalmente em financiamento e instituio de controle. O governo foi mais
muitas vezes, o organismo de financiamento (9 em cada 11 vezes) nas redes de cuidados psiquitricos, e nunca um
parceiro. A maioria das redes tinha a forma de rede governado por participante (17/22). O da rede
forma de organizao administrativa foi preferida em algumas das redes maiores. Mesmo que um
gerente ou sistema de gesto muitas vezes foi estabelecido a nvel da rede, a maioria das redes poderiam
ainda ser considerada como tendo uma forma regida-participante porque a tomada de deciso e
responsabilidades permaneceu compartilhada entre os parceiros. Os nveis de confiana, interna e externa
legitimidade, e flexibilidade variou mas no foram sistematicamente relacionados a um determinado
mecanismo de governana ou estrutura.

Relacionada com a primeira hiptese da presena de mecanismos de governana, os dados indicaram

que a governana relacional foi suplementada com hierrquico ou contratual
governana, ou ambos, em 19 dos 22 casos. Em 15 dos 22 casos, relacional, contratuais, e
governana hierrquica foram os trs combinados. Uma rede foi ainda dominantemente
governada atravs de hierarquia, e trs outros por uma combinao de hierrquico e
governana contratual na ausncia de governana relacional. Por isso, relacionado com a nossa primeira
pressuposto, podemos afirmar que o mecanismo de governana relacional no o era de fato
mecanismo de governana dominante em nossa amostra de redes. Todas as combinaes de governao
mecanismos parecem estar presentes. Dados de entrevistas qualitativas adicionais mostraram, ainda, que
governana hierrquica foi principalmente colocar em prtica atravs de procedimentos e uma
coordenador / gerente no nvel da rede. Coordenadores, gerentes de rede, procedimentos e
contratos tambm eram muitas vezes parte das necessidades de financiamento.

A segunda hiptese sugere uma relao entre os mecanismos de governana e

estrutura de governana. De facto, a combinao de uma rede governado por participante e
governana relacional esteve presente em 15 dos 22 casos; e organizao principal e da rede
redes de organizao administrativa foram combinados com a coordenao hierrquica.
No entanto, a governana hierrquica no era exclusiva para a organizao principal e da rede
redes de organizao administrativa.

Uma terceira hiptese em configuraes sugere que as combinaes de condies resultam em

maior eficcia da rede. Combinaes de todas as condies que resultam em eficcia ou
redes ineficazes no puderam ser identificados. No entanto, os subconjuntos de condies pode estar relacionado
para casos menos eficazes. Por exemplo, as combinaes de redes maiores e mais jovens foram apenas
encontrado entre os casos menos eficazes. Uma combinao de baixos nveis de governana relacional
e confiana foram relacionados a casos no-efetivos. O resultado mais evidente foi encontrado para o

combinao dos trs mecanismos de governana. Entre as redes menos eficazes, diversos
no utilizar os trs tipos de mecanismos de governana. A ausncia de qualquer contratual,
relacional, hierrquico ou dois destes foi encontrada apenas entre os casos menos eficazes. Outro
condies tambm ocorreram vrias vezes entre os casos menos eficazes, enquanto essas condies
estavam ausentes entre os mais eficazes. Os baixos nveis de legitimidade interna e externa
ocorreu apenas entre as redes menos eficazes. Confiana e flexibilidade indicado
contradies, porque estes foram encontradas entre as duas redes mais e menos eficazes,
por exemplo a rede de abuso de drogas teve baixa confiana e flexibilidade. Todos os quatro redes em que o
governo no foi apenas o regulador ou o corpo de financiamento, mas tambm um parceiro estavam entre
os menos eficazes.

Discusso
Herranz [20] adverte que as redes podem ser geridos como hierarquias de uma forma que quase
diferente da administrao tradicional. Isto no mostrado nos nossos dados, porque na maioria
redes de dois ou trs mecanismos de governana foram combinadas. Contratual ou hierrquica
governana no foi particularmente utilizado para compensar a baixa governana relacional ou, por
exemplo, para baixos nveis de confiana. Com base em nossos dados, podemos afirmar que, em ambientes de
cuidados de sade,
redes no limitam os mecanismos de governana para a governana relacional. As redes parecem
para lidar com a complexidade do cuidado ao combinar os trs mecanismos de governana. O
literatura sobre redes de colaborao no setor pblico j indicaram que, na prtica,
hierarquia e governana relacional so conjunta e inevitavelmente presente em redes.
Lowndes e Skelcher [13], por exemplo, encontrado em um estudo do Reino Unido regenerao urbana
parcerias que os trs mecanismos de governana (contratos, hierarquia e relacional) pode
existem em formas de rede de colaborao inter-organizacional, e que esses modos podem coexistem e dependem em grande parte da fase do ciclo de vida da organizao em rede. Bode e
Firbank [31] estudaram redes de cuidados de lar para idosos em diversos pases e descobriu que
essas redes podem ter diferentes mecanismos de governo, variando de mais
burocrtica para mais orientada para o mercado. Berbe et al. [33] e distinguir entre contratual
mecanismos de governana relacionais em relaes de troca de sade e encontrados em um
Instituto de sade belga que a governana contratual e relacional reforam-se mutuamente
ao invs de ser conflitantes. No entanto, uma combinao equilibrada de mecanismos de governana como um
condio para a eficcia da rede ainda no tinha sido sugerido, nem estudado. Os nossos dados deram
indicaes sobre a importncia de uma combinao equilibrada de relacional, contratuais, e
governana hierrquica. As redes mais eficazes em nossa amostra teve tal equilibrada
combinao; enquanto em sete dos 16 casos de redes menos eficazes, esse saldo era
ausncia. A literatura [27] tem incidido sobre as tenses entre os mecanismos de governana, mas
a partir de uma perspectiva de controle, especialmente em um ambiente de cuidados de sade complexa, uma
equilibrada
combinao de mecanismos de governana pode aumentar em vez de reduzir a rede
eficcia [33]. Assim, nosso estudo no confirmam os achados de Entwistle et al. [27],
que apontam a hierarquia e contratos como fontes de disfunes nas redes. A presena de
governana hierrquica s poderia ser ineficaz se hierarquia o nico dominante
mecanismo de governana. Em nossos dados, a presena de governana hierrquica em combinao
com baixos nveis de governana relacional foi encontrado entre as redes menos eficazes.

A estrutura de governana mais freqente foi a rede governado por participante. Com base numa
reviso sistemtica da literatura, Jackson et al. [38] descobriu que o rege-participante e
tipos de organizao administrativa da rede estavam presentes nos cuidados de sade mltipla
parcerias. Em nossa amostra, apenas em situaes em que as redes se tornou muito grande (por exemplo,
incluem mais de 30 organizaes) fizeram uma organizao administrativa-rede assumir

tarefas de governao. Em dois casos de tratamento psiquitrico, as redes eram governadas por um chefe de fila.
Isto deveu-se principalmente a algumas evolues histricas ou recursos maiores de um parceiro.
Embora a tomada de deciso foi ento concentrada na organizao administrativa da rede
formar ou em um parceiro, as redes no foram percebidos como mais hierrquica. A literatura
sugere que os mecanismos de governana corresponder estrutura de governana [12]. Embora participante
governana foi a estrutura dominante, no foi sistematicamente dominada por relacional
governana. No entanto, apenas em dois casos fez estrutura de governana e governabilidade
mecanismo claramente contradizem uns aos outros, ou seja, atravs de uma combinao de um participantrede regido e baixa governana relacional. Alm disso, Provan e Kenis [12]
sugerem que, em redes governado por participante, legitimidade interna mais facilmente estabelecida
do que legitimidade externa [12]. Em nossa amostra, estruturas regido-participante no fez
garantir alta legitimidade interna e no resultou per se em baixa legitimidade externa; nem
que essas redes tendem mais para a flexibilidade.

Os resultados indicam que as redes diferiu consideravelmente nos servios de sade. O

diferenas foram encontradas em todas as caractersticas, tais como a estrutura e os mecanismos de governana,
nvel de legitimidade, a confiana, os objectivos, a participao do governo, idade e tamanho. Diferenas
no s poderia ser explicada pelas variaes no tipo de cuidados de sade prestados. Por isso, ns
no se pode concluir que existe um tipo de rede dominante para um certo tipo de cuidado ou que no
deve ser um certo tipo, porque as redes que eram muito diferentes em termos de a estudado
caractersticas podem ser igualmente eficazes. Assim, nossos dados confirmam que no houve
indicaes de um tipo de governo superior ou de mecanismo. No entanto, houve indicaes
certas caractersticas que so menos favorveis e pode causar ou ser uma indicao para menos
redes de sucesso. Note-se que cada uma destas caractersticas no so necessrios nem suficientes
condies de ineficcia rede. As caractersticas relevantes foram: agncias governamentais
como parceiro, baixos nveis de validade interna e / ou externa, os baixos nveis de governana relacional,
e governana relacional que no combinado com governana hierrquica e contratual
mecanismos.

O papel das agncias governamentais em redes necessita claramente de uma maior explorao. McGuire
e Agranoff [39] j indicaram o novo papel difcil agentes governamentais precisam
jogar ao entrar em redes como parceiros e no como financiamento, regulao ou controle
organismos. A autonomia dos profissionais de sade pode ser ameaada quando os governos
participar [40], que pode causar baixa eficincia de rede.
Um efeito do ciclo de vida claro no pde ser observado. Em outras palavras, no h diferenas claras entre
Foram observadas redes mais jovens e mais velhos. Uma exceo foram as redes que eram jovens
e grandes, e tambm eram menos eficazes. Uma explicao pode ser que as novas redes que esto
grande desde o incio precisam de tempo para estabelecer a confiana, legitimidade, mecanismos de governana e
so, portanto, menos eficaz na primeira fase do seu ciclo de vida. Alm disso, espera-se que
o ciclo de vida pode ser diferente para cada rede. Os entrevistados de redes que tm existido um
a trs anos, mencionado que a colaborao ainda estava em desenvolvimento, enquanto os inquiridos de
redes de mais de 10 anos tambm sentiu que a rede ainda estava em fase de desenvolvimento.
Outras redes da mesma idade (ou menos de trs ou mais de 10 anos) estavam em um mais
fase madura. Como Provan et al. [4] show, redes evoluir devido a mudanas no ambiente,
mas o padro de mudana pode ser nico para cada rede.

Nosso estudo claramente de uma natureza muito exploratria, e mais qualitativa e quantitativa
pesquisas so necessrias. Isto necessrio para testar as relaes assumidos em nosso estudo adicional,
mas tambm para explorar o que outras caractersticas da rede e questes de gerenciamento de rede

pode ser crucial. Nosso estudo especialmente til para indicar caminhos para uma anlise mais aprofundada,
como
o papel do governo e da complementaridade dos mecanismos de governana, bem como
caminhos que possam ser menos frutfero para novas pesquisas, tais como a flexibilidade, a idade e tamanho. O
resultados so baseados em uma amostra diversificada de apenas 22 redes. Ns voltado especificamente para este
diversidade, a fim de ver se os padres podem ser observados nas redes de cuidados de sade em
geral, mas a diversidade pode ter borrado nossos resultados. Mais pesquisas em uma maior e mais
Recomenda amostra homognea. Uma tal amostra homognea permitiria uma mais
medio precisa da eficcia em termos de resultados, tais como a satisfao do paciente, ou
qualidade do atendimento. A amostra atual amplo e diversificado e inclui um vis para mentais
redes de sade, e , portanto, no especfico para um subsector particular, nem representante
para toda a populao das redes de cuidados de sade. Por outro lado, o facto de psiquitrica
redes de ateno no diferem das outras redes tambm pode ser uma indicao de que o
condies ou caractersticas que no so especficas do sector. Finalmente, para estudar a nossa trs
suposies e de combinar dados qualitativos e quantitativos, os dados foram reduzidos a
condies e eficcia foi codificado de forma binria. Esta uma simplificao inerente a
o mtodo, mas exclui dados mais ricos sobre a histria e meio ambiente das redes. O
cdigo binrio de eficcia percebida categorizar redes como eficazes ou
ineficazes detm duas limitaes importantes. Em primeiro lugar, pode haver vrios nveis de
eficcia e usando apenas dois nveis, a nossa anlise muito difcil. Em segundo lugar, a percepo de
eficcia no se correlacionam perfeitamente com critrios de eficcia diretamente mensurveis.

Concluses
H claramente uma tendncia de utilizao de definies mais colaborativos e redes para a entrega
importo. Prtica no esperou para a teoria em termos de evidncia sobre se e como as redes
devem ser desenvolvidas. Este trabalho uma tentativa de descrever as redes em termos de
estruturas de governana e mecanismos, para saber qual o tipo de governana usado e
se podemos encontrar indcios de um tipo preferido de governao. Isso pode ajudar
profissionais em identificar as disfunes em configuraes de rede que impedem que as redes de
a atingir os seus objectivos. Nosso estudo resultou em vrias descobertas que so relevantes para a prtica.
Em primeiro lugar, existe uma variedade de redes com base em caractersticas de governo e de rede, e
parece haver nem uma forma de rede ideal em cuidados de sade nem diferentes tipos cabendo
diferentes tipos de cuidados. Alm disso, vrios dos relacionamentos ou presumidos tipos preferidos
com base em fundamentos tericos deve (ainda) no ser considerados como regras para a governana da rede
antes de mais testes. Em segundo lugar, no s existe nem um dominante nem uma rede ideal
tipo, tambm no existe um ou mais conjuntos de configuraes dominantes. Portanto, especfico
combinaes de caractersticas da rede ainda no podem ser considerados como orientaes para o
desenvolvimento de um
rede de sucesso. Mecanismos de terceiros, relacionais, contratuais, e hierrquicas de governana
parecem ser fatores complementares e no substitutos ou mecanismos conflitantes. Assim,
apesar de diretrizes baseadas em nosso estudo exploratrio so limitados, um conselho que um
equilbrio em mecanismos de governana pode ser prefervel. Governana hierrquica
em particular, os mecanismos de fora, inesperadamente, ser importante para o sucesso dos cuidados de sade
redes se combinada com mecanismos de governana relacionais e contratuais. Em quarto lugar,
redes pode ser percebida como eficaz, apesar da falta de confiana, ou inflexibilidade; mas alguns
caractersticas, como os baixos nveis de legitimidade ou de governana relacional, parecem ser
que ocorre com mais freqncia entre as redes menos eficazes. Estas caractersticas, claro,
precisar de mais testes em maior escala para ver se h de fato um estatisticamente significativa
relao entre eles e eficcia da rede. No entanto, os praticantes podem parecer
para essas variveis na busca de causas de redes de baixo desempenho. Finalmente, o

maior envolvimento dos rgos do governo em redes requer uma ateno especial, porque
essas agncias desempenham outro papel do que a maioria dos parceiros.

Conflito de interesses
Esta pesquisa no foi financiada por uma organizao externa. Os autores declaram que no tm
interesses conflitantes.
Os autores declaram que no tm nenhuma relao com ou interesse financeiro, qualquer
organizao referente a este artigo; nem receberam financiamento para esta pesquisa.

Contribuies dos autores

A.W. foi encarregado da pesquisa bibliogrfica, coleta de dados e anlise de dados, tem
desenvolveu os principais argumentos apresentados no artigo, levou redaco inicial do artigo
e tem escrito o manuscrito final. P.G. fez contribuies substanciais para o desenvolvimento
os argumentos e contriburam na coleta de dados para o artigo. Todos os autores leram e
aprovaram a redao final.

Agradecimentos
Os autores agradecem aos alunos do Mestrado em Gesto e Governana de cuidados de sade,
Universidade de Ghent, por sua assistncia no processo de coleta de dados.

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