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TRANSTORNO DO PNICO

Dr. Jorge Wilson Magalhes de Souza


Doena do Pnico
Origem da palavra "Pnico"
proveniente do grego "panikon" que tem como significado susto ou pavor repetitivo. Na mitologia grega o
Deus P, que possua chifres e ps de bode, provocava com seu aparecimento, horror nos pastores e
camponeses. Desta forma a palavra tem em nossa lngua o significado de medo ou pavor violento e repetitivo.
Em Atenas, teria sido erguido na Acrpole um templo ao Deus P, ao lado da gora, praa do mercado onde
se reunia a assemblia popular para discutir os problemas da cidade, sendo da derivado o termo agorafobia,
usado em psiquiatria e que possui como significado o medo de lugares abertos.
Sinonmia
Desordem, Doena, Sndrome, Distrbio do Pnico.
Introduo
O Transtorno do Pnico ( TP ) uma entidade clnica recente e era antigamente chamada de neurastenia
cardiocirculatria ou doena do corao do soldado ("corao irritvel" denominao dada por Da Costa em
1860 durante a guerra civil americana), embora a primeira descrio sintomatolgica tenha sido feita por
Freud, que a classificou como neurose ansiosa. At 1980, o quadro foi agrupado sob o ttulo de "neurose de
ansiedade" e atualmente este mesmo grupo foi subdividido em Doena do Pnico e Transtorno de Ansiedade
Aguda ou Generalizada.
As diferenas clnicas, razo pela qual derivou a subdiviso do grupo em Reaes de Ansiedade Aguda e TP,
residem no fato de que os fatores geradores da primeira so motivados por agentes externos que ameaam de
forma clara e consistente a vida do indivduo tais como catstrofes, panes em avies, trens, veculos, incndios
em teatros e cinemas entre outros.
No distrbio que deflagra a "crise de pnico" o agente externo freqentemente encontra-se ausente e a
ameaa est dentro do prprio paciente (endgena). Ambas as desordens vem acompanhadas de grande
estmulo do sistema nervoso autnomo caracterizados por boca seca, acelerao dos batimentos cardacos,
palpitaes, palidez, sudorese e falta de ar. Este conjunto de manifestaes qualifica o que se denomina
"reao de alarme" adaptando o organismo s situaes de fuga, luta ou perigo iminente. Esses achados
constituem os elementos bsicos para que se cogitena possibilidade de estarmos diante de um paciente
portador de TP.
O TP causa freqente de procura a psiquiatras e psicoterapeutas sendo considerada uma doena da
"modernidade" ligada ao stress cotidiano. uma patologia real (alguns a rotulam como frescura) e
incapacitante devido a seus sintomas extremamente desagradveis. S quem padece de TP que sabe
valorizar a intensidade de sua sintomatologia.
O Grande Problema
Este fato devido em grande parte ao desconhecimento do TP por mdicos no especialistas (no psiquiatras)
o que determina a demora no diagnstico do caso com o conseqente e indesejvel desenvolvimento das
complicaes.
A grande maioria dos pacientes, devido a predominncia dos sintomas ligados ao aparelho cardiovascular, so
atendidos em pronto-socorros cardiolgicos por clnicos e/ou cardiologistas e medicados com frmacos que
no so capazes de bloquear as "crises ou ataques de pnico". A medida as crises se sucedem, sem que os
pacientes observem melhora, os leva a insegurana e ao desespero. So realizados inmeros exames sem se
chegar a uma concluso diagnstica sendo os sintomas atribudos a situaes genricas como estafa,
nervosismo, fraqueza ou com frases do tipo: "o Sr.(a) no tem nada".
Etiologia (causa)

So consideradas possveis 3 hipteses bsicas:

hiperatividade ou disfuno de sistemas ligados aos neurotransmissores (substncias responsveis


pela transmisso do estmulo nervoso entre as clulas) cerebrais relacionados com vrios elementos
dos sistemas de alerta, reao e defesa do Sistema Nervoso Central (SNC).

alterao ainda no bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanas bruscas de pH e


concentraes de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores ps-sinpticos (zona distal
de contato entre duas clulas nervosas) de 5 hidroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral
aversivo.

fatores genticos

Epidemiologia
Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000 indivduos cerca de 1 a 3 so afetados pelo TP.
No Brasil, infelizmente, as estatsticas so inconclusivas.
Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etria entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileo pelo
feminino na proporo de 3:1. Nesta faixa etria os pacientes esto na plenitude de seu potencial de trabalho e
ao apresentarem a doena so geradas conseqncias desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento
profissional quanto social.
Critrios Diagnsticos do TP
O diagnstico baseia-se nos seguintes critrios segundo o Manual de Diagnstico e Estatstica de Doenas
Mentais ( DSM-IV ) da Associao Psiquitrica Americana:
Ataques de pnico recorrentes e inesperados. Critrios para o Ataque de Pnico:
Um curto perodo de intenso medo ou desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas aparecem
abruptamente e alcanam o pico em cerca de 10 minutos.

sudorese

palpitaes e taquicardia (acelerao dos batimentos cardacos)

tremores ou abalos

sensao de falta de ar ou de sufocamento

sensao de asfixia

nusea ou desconforto abdominal

sensao de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio

sensao de irrealidade (desrealizao) ou despersonalizao (estardistante de si mesmo)

medo de morrer

medo de perder o controle da situao ou enlouquecer

parestesias (sensao de anestesia ou formigamento)

calafrios ou ondas de calor

Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 ms ou mais de uma ou mais das seguintes condies:

medo persistente de ter novo ataque

preocupao acerca das implicaes do ataque ou suas conseqncias (isto , perda de


controle, ter um ataque cardaco, ficar maluco)

uma significativa alterao do comportamento relacionada aos ataques

O Ataque de Pnico no ser devido a efeitos fisiolgicos diretos desubstncias (drogas ou medicamentos)
como: lcool, ioimbina, cocana, crack, cafena, ecstasy ou de outra condio mdica geral (hipertireoidismo,
feocromocitoma, etc...)
Os ataques no devem ser conseqncia de outra doena mental, como Fobia Social (exposio a situaes
sociais que geram medo), Fobia Especfica (medo de avio, de elevador, etc...), Transtorno ObsessivoCompulsivo, Ps-traumtico ou de Separao.
O Ataque e o TP
Devemos observar que existem critrios diagnsticos para considerar um paciente como portador de TP e eles
devem ser bem estabelecidos. Um episdio de ataque de pnico isolado no preenche as condies necessrias
para o diagnstico de TP. Os sintomas que caracterizam o ataque devem ser recorrentes e no precipitados
por uma situao ou acontecimento externo.
Diagnstico Diferencial
Se os critrios diagnsticos so preenchidos h grande possibilidade de estarmos diante de um caso de TP,
mas como muitos sinais e sintomas coincidem com os de outras doenas orgnicas e psiquitricas, faz-se
mister estabelecer-se o diagnstico diferencial entre elas:
1. Doenas Orgnicas

hipertireoidismo e hipotireoidismo

hiperpatireoidismo

prolapso da vlvula mitral

arritmias cardacas

insuficincia coronria

crises epilpticas ( principalmente as do lobo temporal )

feocromocitoma

hipoglicemia

labirintite, leses neurolgicas

10 abstinncia de lcool e/ou outras drogas


Para que sejam avaliadas estas doenas extremamente importante uma boa anamnese e avaliao clnica,
como tambm tornam-se necessrios exames laboratoriais (dosagem da glicemia, de hormnios, de
cidovanil-mandlico, etc...), grficos (eletrocardiograma, teste ergomtrico, Holter, eletroencefalograma
basal com foto estimulao, hiperpnia, privao de sono e sono induzido, etc...) e de imagem (tomografia
computadorizada, ressonncia nuclear magntica, ecocardiograma, etc...).
O SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), exame atualmenterealizado em pesquisas
(cintilografia com medida do fluxo sangneo regional cerebral, marcado com contraste radioativo) tem
reveladoassimetria (direita > esquerda) no giro parahipocampal dos lobostemporais e na regio rbito-frontal
dos crtices pr-frontais dospacientes portadores de TP.
Outro fato que merece destaque que cerca de 36 a 40% dos pacientes portadores de TP apresentam
prolapso valvular mitral associado, revelado na ecocardiografia.
2. Distrbios Psiquitricos

de ansiedade generalizada

de depresso

de despersonalizao

somatiforme

esquizofrenia

de carter

Complicaes e Interferncias scio-econmicas e familiares


As complicaes decorrentes dos repetidos ataques de pnico induzem a gastos excessivos por parte dos
pacientes com mdicos e exames complementares, muitas vezes dispensveis. Afastamento do trabalho, faltas,
impossibilidade de aceitar promoes (por medo de assumir maiores responsabilidades) e at pedidos de
demisso , so situaes corriqueiras na vida destes pacientes, sobretudo se o TP no diagnosticada
precocemente e vem acompanhada de agorafobia (medo de freqentar lugares pblicos e abertos). Somandose a estes fatos h uma deteriorao econmica progressiva.
Socialmente, as sucessivas recusas a convites recebidos geram afastamento e perda dos contatos sociais.
No que tange ao relacionamento familiar, o paciente recebe inicialmente os cuidados dos parentes mais
intimamente envolvidos. Aps vrias "peregrinaes" a consultrios mdicos, onde os exames insistentemente
no demonstram patologia palpvel, os familiares adotam atitude de estmulo para que o paciente saia da
crise. Porm, com o tempo, esse mesmo paciente passa a ser alvo de crticas desferidas no s pela famlia
como tambm de amigos que, lamentavelmente, s contribuem para o agravamento da situao.
O desenvolvimento da agorafobia ocorre porque os pacientes passam a terme do de sofrer novo ataque de
pnico onde um anterior j tenha acontecido (teatro ou cinema por exemplo).
Deve tambm ser lembrada a "ansiedade antecipatria" (vou ter a crisenovamente?) apresentada pelos
pacientes no desempenho de tarefas complexa sou mesmo simples como pegar seu carro e dirigir at o
trabalho.
Se o diagnstico e o tratamento eficaz no so estabelecidos precocemente maior ser seu isolamento, assim
como a tendncia a no sair de casa. Aperda de peso freqentemente observada.
Tratamento da TP
O fator primordial no incio do tratamento o efetivo bloqueio dos ataques ou reduo na sua freqncia e
intensidade, atravs do uso de medicamentos e desta forma (sem o sofrimento com os ataques) permitir
outras abordagens teraputicas.
necessrio que se estabelea uma boa relao mdico-paciente, um vnculo teraputico e de informao. O
conhecimento pelo paciente de sua doena, evoluo, efeitos colaterais possveis das drogas, necessidade do
uso contnuo da medicao (o ajuste da dose capaz de bloquear os ataques terque ser feito) pelo tempo
necessrio para o controle dos sintomas imperativo. Os efeitos adversos das medicaes devem ser
informados para que no haja motivos de frustrao ou culpa nos relacionamentos mais ntimos.
A. Drogas Antipnico
Embora ainda pouco conhecido, mas sabidamente eficaz, o mecanismo de ao destas drogas parece exercer
seus efeitos atravs de aes as vezes aparentemente antagnicas, a nvel dos sistemas de neurotransmisso
cerebral, principalmente a noradrenrgica e serotoninrgica (neurotransmissores ). As drogas aumentam a
transmisso destas substncias anvel cerebral assim como a diminuio de sua captao.
No tratamento so usadas drogas sabidamente capazes de bloquear os ataques de pnico como os
benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, inibidores da monoaminaoxidase, inibidores seletivos da
recaptao deserotonina e os inibidores seletivos de serotonina e noradrenalina.
Benzodiazepnicos: alprazolam e clonazepam
Antidepressivos Tricclicos ( ADT ): imipramina, clorimipramina, amitriptilina, nortriptilina
Inibidores da Monoaminaoxidase ( IMAO ): tranilcipromina, moclobemida
Inibidores Seletivos da recaptao de serotonina: sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram
Inibidores Seletivos da recaptao de serotonina e noradrenalina: venlafaxina
Todos os medicamentos devem ser prescritos por mdicos pois possuem efeitoscolaterais.

H grande controvrsia quanto ao tempo necessrio para manuteno do tratamento. Grande parte dos
autores admite ser a durao ideal entre 6 meses a dois anos com posterior suspenso gradativa dos frmacos
e reavaliao se os ataques de pnicos voltam a ocorrer. Apesar de adotados estes critrios o ndice de recada
aps a suspenso da droga varia entre 20 e 50%.
O paciente deve ser informado de que o incio da melhora da sintomatologia pode levar algumas semanas e
depende do ajuste das doses necessrias para o bloqueio dos ataques, assim como de sua fiel adeso a
teraputica instituda. Este fato deve ser bem esclarecido ao paciente para que o portador de TP no fique
ansioso ou deprimido com a expectativa de melhora imediata.
B. Apoio Psicoterpico
tambm de fundamental importncia. Visa a manuteno da adeso a teraputica e a orientao quanto ao
desenvolvimento e combate s complicaes associadas. As tcnicas cognitivo-comportamentais parecem seras
mais eficazes neste sentido, aumentando inclusive a resposta ao tratamento medicamentoso.
A medida que os ataques de pnico se sucedem o paciente desenvolve hipocondria, fobias associadas direta ou
indiretamente com as circunstncias nas quais teve a crise, ansiedade basal e antecipatria, agorafobia,
autodepreciao, depresso, desmoralizao, alcoolismo e/ou usoabusivo de drogas. Qualquer combinao
possvel e independe das caractersticas de personalidade embora estejam na dependncia da severidade e
freqncia das crises, assim como a demora no diagnstico. O paciente deve ser paulatinamente encorajado
(aps bloqueados os ataques farmacolgicamente) a enfrentar os lugares ou situaes onde foi acometido pelo
ataque e desta forma ir ganhando auto confiana ao enfrentar suas adversidades.
Links Recomendados:
Panic
http://www.mentalhealth.com/dis/p20-an01.html
Getting
Treatment
http://www.hoptechno.com/gettreat.htm
Panic
Disorder
http://www.hoptechno.com/pandtr.htm
Understanding
http://www.nimh.nih.gov/publicat/upd.htm
Dr.
Jorge
Wilson
Clnica Mdica - Rio de Janeiro/RJ

Disorder
for

Panic

Treatment

Disorder

and

Referral

Panic
Magalhes

Disorder
de

Souza

Texto gentilmente cedido por Palmiro Sartorelli Neto (palmiro@aguianet.com.br)

www.sti.com.br