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O chumbinho, um produto comercializado ilegalmente e popularizado como

raticida pela alta eficcia, potente letalidade e modo de ao rpido. Pela sua
facilidade de aquisio, tem exposto a populao a srios riscos de intoxicaes
graves, muitas vezes, fatais elevando a taxa de mortalidade dentre todos os
produtos notificados pelos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica
(CIAT), se tornando ento, um problema de sade pblica.
Grande parte dos produtos denominados como chumbinho so oriundos,
principalmente do Aldicarb, um carbamato extremamente txico, inibidor da
enzima acetilcolinesterase, provocando uma importante sndrome colinrgica.
O Aldicarb, um inseticida sinttico, registrado e autorizado exclusivamente para
uso agrcola, distribudo para utilizao em vrias culturas, apresentando-se
unicamente sob a forma granular com o nome comercial de Temik .
Produtos granulados

Organofosforados
o

Forate

Terbufs

Flutriafol

Dissulfoton

Cadusafs

Carbamatos
o

Carbosulfan

Aldicarb

Carbofuran

Outros

Cintica

Flutriafol (Triazol)

Tiametoxan+Cyproconazol (neocotinide+Triazol)

Dissulfoton+Triadimenol (OF+Triazol)

Sem diferena dos compostos organofosforados.

Absoro
o

Altamente txico VO, drmica, inalatria

Fcil e rapidamente absorvido TGI

Distribuio
o

Distribudo por tecidos e rgos

Nenhuma tendncia acumulao

No atravessam bem a barreira hemato-enceflica

Atravessam barreira placentria: ratos/coelhos - depresso


colinesterase > fetos que mes

Metabolizao
o

Biotransformao heptica. Envolve:

Hidrlise do ster carbamato

Oxidao do enxofre: sulfxido e sulfona

Sofre recirculao entroeptica (26% da dose apareceu na bile em


24h). Metablitos biliares so reabsorvidos no intestino e
excretados na urina

Excreo
o

Principal via: urinria

90%

Sulfxido 40%, oxima


polares 30%

30%, outras combinaes

Restante: fecal, ar expirado

No se observa efeitos de inibio acumulativa da enzima nas intoxicaes por


exposio prolongada a carbamatos, como pode ocorrer em OF, uma vez que a
enzima rpida e completamente reativada. Os carbamatos tambm no
mostram uma tendncia a se acumular nos tecidos ou no ambiente
A eliminao ocorre principalmente pela urina e fezes. No caso da eliminao
pela via biliar, ocorre circulao entero-heptica, prolongando a sintomatologia
(no caso do Aldicarb, cerca de 30% excretado conjugado pela bile).

Fisiopatologia
A fisiopatologia da intoxicao por carbamatos difere daquela por
organofosforados em importantes aspectos:
a) os carbamatos inativam temporariamente a AChE. A enzima carbamilada
instvel e a regenerao da acetilcolinesterase relativamente rpida se
comparada com a enzima fosforilada;
b) a relao entre a dose que leva ao xito letal e a dose necessria para
produzir sintomas de intoxicao relativamente maior para carbamatos do
que para organofosforados;
c) os carbamatos penetram muito pouco no SNC.
As manifestaes clnicas se assemelham quelas dos organofosforados, mas
com menor durao e perda dos sinais e sintomas de envolvimento do SNC,
embora possam ocorrer.

Dose Txica / Letal

Dose oral mais alta sem sintomas, em humanos: 0,05 mg/kg;

Dose oral nica que produziu significante inibio da atividade da


colinesterase sangnea total, mas sem nenhum sintoma: 0,025mg/kg;

Dose que levou a sinais e sintomas colinrgicos: 0,10mg/kg

Dose que resultou em intoxicao aguda que foi necessrio tratamento:


0,26 mg/kg.

DL50 estimada para humanos: 5mg/kg


o

Provvel DL50 VO= 5,0 mg/kg

0,05 mg/kg: dose oral mais alta sem sintomas

0,025 mg/kg: significante inibio colinesterase total, sem


sintomas

0,10 mg/kg: aparecimento de sinais e sintomas colinrgicos

0,26 mg/kg: intoxicao aguda, necessrio tratamento

Frequncia e perfil epidemiolgico das intoxicaes


Foi feito um estudo descritivo, retrospectivo com o objetivo de descrever o
perfil das intoxicaes por chumbinho, notificados aos CIAT, distribudos no
Brasil entre os anos 2000 e 2003, aos 31 centros existentes. Os resultados
mostraram que 24 (77,4%) responderam solicitao e que dois no tiveram
relatos de intoxicao pelo chumbinho. Do total de casos notificados (302.946)
entre todos os agentes, o nmero de relatos de chumbinho foi de 10.491 casos,
numa freqncia de 3,46%. A relao de crescimento dos casos de notificao
de 2000 para 2001 foi positivo para o chumbinho (72%) e todos os agentes

(11,4%). Entre 2002 para 2003 houve um crescimento negativo (-11,3%)


significativo das notificaes por chumbinho. A regio com maior nmero de
relatos de casos em geral (47,1%) foi a sudeste (com nove centros). Os relatos
por chumbinho tambm foi a sudeste (48,7%) seguido pela nordeste (43,9%)
(quatro centros). O nmero de bitos por sua vez, predominou na nordeste
(53,8%) sendo os CIAT da Bahia e Pernambuco os maiores notificadores. A
tentativa de suicdio foi a principal circunstncia (68,5%) e a acidental foi
responsvel por 24,1% dos casos. A letalidade entre todos os agentes foi de
0,56% com um pico em 2003 (0,63%) enquanto a do chumbinho foi de 2,76%
com pico em 2000 (3,8%), mais incidente em Natal-RN e Belm-PA.
Concluiu-se que tem ocorrido diminuio do nmero de relatos nos dois ltimos
anos, apesar do alto nmero de casos ainda registrados. A maioria dos casos
ficou concentrada na regio sudeste contrapondo com o maior nmero de
bitos da regio nordeste.
A possibilidade do maior nmero de bitos ocorrerem especialmente nas
regies Norte e Nordeste pode ser pelo fato de que, tem-se notado nos ltimos
anos, relatos de casos de intoxicaes por chumbinho, na quase totalidade das
vezes na apresentao granular, com repercusses clnicas diferenciadas
conhecida dos carbamatos, supondo-se a ocorrncia de mistura deste produto a
outros agentes txicos (organofosforados, outros carbamatos, fluoracetato de
sdio ou cumarnicos). Essas misturas certamente alteram a toxicidade, e o alto
ndice de bitos pode ser traduzido pela maior dificuldade no diagnstico e
atendimento.

Perfil clnico
Numa amostra composta por 334 pacientes do estado do Esprito Santo, de
1993 a 1999 intoxicadas pelo chumbinho, a mdia de idade foi bastante
baixa, de 26,2 anos (DP=16,3). Na populao peditrica, a maior ocorrncia foi
de 1-4 anos. Quanto faixa etria mais vulnervel, destacou-se o perodo de
10-39 anos com mais da metade dos casos (61,7%) sendo a tentativa de
suicdio responsvel por 80,2% dos casos. As mulheres superaram os homens
em nmero de tentativas de suicdio, embora tenha ocorrido uma maior
incidncia de bitos no sexo masculino. A maioria dos pacientes foi atendida
nas primeiras seis horas aps a intoxicao e tambm, a maioria, recebeu alta
nas primeiras 24 horas da intoxicao. Entre os pacientes notificados, aqueles
com intoxicao acidental tiveram um tempo de permanncia hospitalar menor
do que aqueles por tentativa suicdio, demonstrando que a
circunstancia/quantidade de produto ingerido proporcional gravidade dos
casos. Cerca de 10% dos casos no apresentaram sintomatologia quando da
admisso ao servio de sade.
As fasciculaes e o coma foram vistos como preditivos de risco de piora do
quadro clnico, tanto para complicaes como para bito.
O nmero de bitos foi maior nas primeiras 24 horas aps internao.
As complicaes foram observadas em 29,3% dos casos. A ventilao mecnica
foi a mais comum (48,0%), alm da insuficincia respiratria, intubao
orotraqueal, pneumonia e convulses. A hiperglicemia esteve presente em
12,3% dos casos. As complicaes hemorrgicas (5,1%) foram hematria,
hematmese e melena. Ocorreu um caso de abortamento. As intercorrncias
respiratrias (76,2%) foram predominantes entre todos os que evoluram para
bito.

Manifestaes
As manifestaes clnicas da intoxicao aguda se assemelham quelas dos
organofosforados, mas com menor durao e perda dos sinais e sintomas de
envolvimento do SNC, embora possam ocorrer.
Os sinais e sintomas podem no existir, podem ser leves ou clssicos ou
apresentarem maior intensidade de acordo com os receptores afetados.
De modo geral, so o resultado da hiperestimulao colinrgica que ocorre por
inibio da AChE e conseqente acmulo de acetilcolina na fenda sinptica e,
de acordo com os stios receptores onde a ACh atua, as manifestaes podem
ser muscarnicas, nicotnicas ou no SNC.
A estimulao parassimptica ps-ganglionar produz efeitos muscarnicos, que
inclui bradicardia, miose, diurese aumentada, lacrimejamento e sialorria,
nusea, vmito, dor abdominal, hipersecreo brnquica e hipotenso.
A estimulao neuromuscular esqueltica (SNA) produz efeitos nicotnicos. Na
hiperestimulao ocorre fasciculaes musculares, cibras, fraqueza muscular e
tremores.
A estimulao pr-ganglionar simptica e parassimptica produz estimulao na
glndula adrenal e glndulas sudorparas assim como em muitos msculos lisos
dos olhos, corao e glndulas salivares, levando taquicardia, hipertenso,
palidez e hiperglicemia.
A estimulao dos receptores da acetilcolina cerebral afeta o SNC,
manifestando sonolncia, fadiga, letargia, confuso mental, cefalia, ataxia,
dispnia, convulses, coma.
Os sinais e sintomas da intoxicao aguda so similares para todos os
carbamatos anticolinestersicos e para todos os mamferos. O incio e
severidade dos sintomas esto relacionados dose e extenso da exposio.
Os primeiros sinais ocorrem 15-30 minutos ou menos aps administrao oral e
so: excessiva salivao, diurese e diarria abundante, sudorese, fasciculaes
musculares e tremores. Tambm so freqentemente observados a miose,
palidez, piloereo, anorexia, nusea, vmito, bradicardia, borramento da
viso, lacrimejamento e a perda da coordenao.
Na maioria dos casos severos, esses sinais so seguidos por violenta clica
intestinal, associado com fraqueza e espasmos musculares progredindo para
hipertenso, cianose, convulses e coma. A morte ou sinais de recuperao
geralmente ocorre entre uma a vrias horas da exposio. A causa usual de
morte falncia respiratria associada com constrio brnquica, secreo
pulmonar excessiva e paralisia do centro respiratrio ou msculos
respiratrios.

Diagnstico
Os critrios para o diagnstico baseiam-se na combinao de manifestaes
clnicas, na determinao da atividade da AChE e na resposta ao tratamento
com altas doses de atropina. O encontro de grnulos no interior do estmago,
presentes no vmito ou retirado no procedimento de LG fortalece o diagnstico.
A histria de ingesto do produto extremamente importante e pode ser
espontaneamente referida pelo prprio paciente, mas a exposio pode ser
negada ou mesmo desconhecida por familiares.

As medidas de descontaminao gastrintestinal utilizadas so a lavagem


gstrica ou o carvo ativado, isoladamente ou em associao.

Tratamento
Medidas gerais

Tratamento inicial: adequada manuteno da permeabilidade das vias areas


superiores, incluindo a aspirao de secrees ou vmitos; ventilao mecnica
para prover um suprimento adequado de oxignio; Intubao precoce naqueles
com risco de broncoaspirao, para prevenir futuras complicaes pulmonares.
As medidas de descontaminao so:
Cutnea com lavagem abundante da pele e couro cabeludo;
Ocular com lavagem cuidadosa dos olhos com gua corrente e
Gastrintestinal utilizando-se medidas para esvaziamento gstrico seja na
induo do vmito, na lavagem gstrica (LG) ou na administrao de carvo
ativado (CA), isoladamente ou em associao (LG+CA). Para descontaminao
gastrintestinal, mesmo em ingesto recente, no indicamos o xarope de ipeca
devido sua ao central poder interferir na avaliao ou alterar a evoluo
clnica dos pacientes intoxicados.
A lavagem gstrica referida como um elemento facilitador de pneumonia. A
LG pode, de fato, ser sido um fator contribuidor j que a proteo das vias
areas de aspirao brnquica no uma conduta amplamente empregada nos
servios de sade, exceto se o paciente estiver apresentando convulso ou
coma.
Medidas especficas

1-Atropina
O sulfato de atropina o principal suporte do tratamento farmacolgico da
intoxicao, utilizado para corrigir os sinais de hiperatividade colinrgica,
antagonizando competitivamente a acetilcolina. A atropina pode afetar somente
receptores muscarnicos ps-sinpticos e pouco, se algum, efeito sobre
receptores nicotnicos e no reativa a enzima AChE inibida. A broncorria tem
sido a maior indicao de atropina.
Consideramos que os melhores indicadores de suficiente tratamento colinrgico
sejam o controle das secrees e o aumento da freqncia cardaca. Temos
visto, na prtica clnica, que o aparecimento de midrase pode estar relacionada
com hipxia, administrao de outros frmacos e ps-parada cardiorespiratria, no sendo, portanto um bom indicador de atropinizao
A atropina tambm administrada como teste para diagnstico quando
levantada a possibilidade de exposio, ainda que sem clnica ou na ausncia
dos sinais clssicos. Utilizamos, em mdia, de 0 a 4 ampolas na apresentao
de 0,25mg/mL.
Adequadas quantidades de atropina revertem sinais colinrgicos de intoxicao
por inibidor da colinesterase, entretanto, o termo adequado relativo.

Centenas de miligramas de atropina podem ser necessrias, dependendo da


severidade da intoxicao e tambm porque a atropina rapidamente
biotransformada, necessitando altas doses nas primeiras 24h. Pacientes
severamente intoxicados desenvolvem marcada resistncia a doses usuais de
atropina.
Utiliza-se atropina desde que a hipxia ou anxia tenha sido corrigida, para
evitar o aparecimento de fibrilao ventricular.
A presena de taquicardia e hipertenso no contra-indicam a atropinizao.
Pacientes que apresentam taquicardia antes da atropinizao apresentam uma
diminuio da freqncia cardaca sem desenvolvimento de arritmias.
A atropinizao deve ser suspensa quando o paciente estiver assintomtico
aps algum tempo
A falta de consenso prtico na dose de atropina em relao dosagem ou a
gravidade dos pacientes intoxicados, levou a um estudo em 2002, com o
objetivo de correlacionar uma faixa de dose de atropina com a avaliao clnica
nos casos de intoxicao por chumbinho. Foram detectados 246 (7,2%) casos
de intoxicaes humanas por chumbinho, notificados no TOXCEN-ES.
Foi verificado que o encadeamento entre a gravidade do caso e o nmero de
ampolas de atropina administradas independe do tempo transcorrido para o
atendimento. Correlaciona-se provavelmente, quantidade de dose ingerida.
Fica demonstrado que a dose mdia de ampolas de atropina necessria aos
pacientes do sexo masculino so maiores do que as do sexo feminino.
A anlise da relao entre a gravidade dos casos e o nmero de ampolas
utilizado aponta para os casos avaliados como leves: de 14-22 ampolas, os
moderados, de 33-45 e os casos graves, de 53-71 ampolas, considerando que,
a dose tomada como padro, foi a apresentao de sulfato de atropina na
concentrao de 0,25mg/ml.
A necessidade de padronizao de dose de atropina para o tratamento da crise
colinrgica desencadeada na intoxicao pelo chumbinho, que deve ser
divulgada e amplamente utilizada, minimizando a resistncia dos mdicos na
utilizao de altas doses de atropina. Os intervalos de doses de atropina
estabelecidos fornecem uma padronizao inicial prtica e acessvel
principalmente aos plantonistas dos Centros de Intoxicaes e socorristas dos
inmeros servios de Urgncia/Emergncia do pas.
2-Pralidoxima
Como a AChE inativada por carbamatos reativa-se espontaneamente com meia
vida de eliminao plasmtica de 1-2 horas, a pralidoxima pouco indicada no
tratamento da intoxicao por carbamatos.
No Brasil, a Pralidoxima, uma das oximas, est disponvel sob o nome comercial
de Contrathion (N-metil-alfa-piridilaldoxima).
Tratamento sintomtico e suporte

Restabelecer o equilbrio hidreletroltico,


Nas convulses: benzodiazepnicos
Complicaes
Intercorrncias respiratrias: insuficincia respiratria, intubao orotraqueal,
ventilao mecnica e pneumonia;
Hemorrgicas: hemorragia em vrios rgos como traquia, pulmes,
corao, fgado, rins, estmago e intestinos, hematria transitria,
hematmese e melena. Tromboflebite e coagulao intravascular disseminada
tem sido relatadas;
Hiperglicemia. Alguns autores reforam tanto a prevalncia de hiperglicemia
nas intoxicaes por anticolinestersicos que, se numa histria de exposio
praguicida a hiperglicemia estiver ausente, o diagnstico pode estar incorreto;
Pancreatite: no rara;
Reao distnica: sugere que seja causada por um desequilbrio entre as vias
colinrgica e dopaminrgica do SNC;
Alteraes cardacas: miocardite difusa, edema pulmonar no cardiognico,
arritmias cardacas, anormalidades eletrocardiogrficas e defeitos de conduo;
Outras complicaes: anormalidades da funo heptica, discrasias
sangneas, coagulopatias, estomatite ulcerativa, e alergia de contato, foram
tambm descritas por inibidores da colinesterase.
Contra-indicaes
As principais contra-indicaes so: Morfina, Barbitricos, Reserpina,
Fenotiaznicos; Aminofilina, Teofilina; Insulina, Cafena e alguns diurticos
Alta
Sinais e sintomas como agitao generalizada, lacrimejamento, salivao,
contrao pupilar, coordenao pobre e contraes musculares usualmente
cessam entre 5-6 horas.
A remisso espontnea dos sinais clnicos e sintomas completa 24h aps
exposio aguda.