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raticida pela alta eficcia, potente letalidade e modo de ao rpido. Pela sua
facilidade de aquisio, tem exposto a populao a srios riscos de intoxicaes
graves, muitas vezes, fatais elevando a taxa de mortalidade dentre todos os
produtos notificados pelos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica
(CIAT), se tornando ento, um problema de sade pblica.
Grande parte dos produtos denominados como chumbinho so oriundos,
principalmente do Aldicarb, um carbamato extremamente txico, inibidor da
enzima acetilcolinesterase, provocando uma importante sndrome colinrgica.
O Aldicarb, um inseticida sinttico, registrado e autorizado exclusivamente para
uso agrcola, distribudo para utilizao em vrias culturas, apresentando-se
unicamente sob a forma granular com o nome comercial de Temik .
Produtos granulados
Organofosforados
o
Forate
Terbufs
Flutriafol
Dissulfoton
Cadusafs
Carbamatos
o
Carbosulfan
Aldicarb
Carbofuran
Outros
Cintica
Flutriafol (Triazol)
Tiametoxan+Cyproconazol (neocotinide+Triazol)
Dissulfoton+Triadimenol (OF+Triazol)
Absoro
o
Distribuio
o
Metabolizao
o
Excreo
o
90%
Fisiopatologia
A fisiopatologia da intoxicao por carbamatos difere daquela por
organofosforados em importantes aspectos:
a) os carbamatos inativam temporariamente a AChE. A enzima carbamilada
instvel e a regenerao da acetilcolinesterase relativamente rpida se
comparada com a enzima fosforilada;
b) a relao entre a dose que leva ao xito letal e a dose necessria para
produzir sintomas de intoxicao relativamente maior para carbamatos do
que para organofosforados;
c) os carbamatos penetram muito pouco no SNC.
As manifestaes clnicas se assemelham quelas dos organofosforados, mas
com menor durao e perda dos sinais e sintomas de envolvimento do SNC,
embora possam ocorrer.
Perfil clnico
Numa amostra composta por 334 pacientes do estado do Esprito Santo, de
1993 a 1999 intoxicadas pelo chumbinho, a mdia de idade foi bastante
baixa, de 26,2 anos (DP=16,3). Na populao peditrica, a maior ocorrncia foi
de 1-4 anos. Quanto faixa etria mais vulnervel, destacou-se o perodo de
10-39 anos com mais da metade dos casos (61,7%) sendo a tentativa de
suicdio responsvel por 80,2% dos casos. As mulheres superaram os homens
em nmero de tentativas de suicdio, embora tenha ocorrido uma maior
incidncia de bitos no sexo masculino. A maioria dos pacientes foi atendida
nas primeiras seis horas aps a intoxicao e tambm, a maioria, recebeu alta
nas primeiras 24 horas da intoxicao. Entre os pacientes notificados, aqueles
com intoxicao acidental tiveram um tempo de permanncia hospitalar menor
do que aqueles por tentativa suicdio, demonstrando que a
circunstancia/quantidade de produto ingerido proporcional gravidade dos
casos. Cerca de 10% dos casos no apresentaram sintomatologia quando da
admisso ao servio de sade.
As fasciculaes e o coma foram vistos como preditivos de risco de piora do
quadro clnico, tanto para complicaes como para bito.
O nmero de bitos foi maior nas primeiras 24 horas aps internao.
As complicaes foram observadas em 29,3% dos casos. A ventilao mecnica
foi a mais comum (48,0%), alm da insuficincia respiratria, intubao
orotraqueal, pneumonia e convulses. A hiperglicemia esteve presente em
12,3% dos casos. As complicaes hemorrgicas (5,1%) foram hematria,
hematmese e melena. Ocorreu um caso de abortamento. As intercorrncias
respiratrias (76,2%) foram predominantes entre todos os que evoluram para
bito.
Manifestaes
As manifestaes clnicas da intoxicao aguda se assemelham quelas dos
organofosforados, mas com menor durao e perda dos sinais e sintomas de
envolvimento do SNC, embora possam ocorrer.
Os sinais e sintomas podem no existir, podem ser leves ou clssicos ou
apresentarem maior intensidade de acordo com os receptores afetados.
De modo geral, so o resultado da hiperestimulao colinrgica que ocorre por
inibio da AChE e conseqente acmulo de acetilcolina na fenda sinptica e,
de acordo com os stios receptores onde a ACh atua, as manifestaes podem
ser muscarnicas, nicotnicas ou no SNC.
A estimulao parassimptica ps-ganglionar produz efeitos muscarnicos, que
inclui bradicardia, miose, diurese aumentada, lacrimejamento e sialorria,
nusea, vmito, dor abdominal, hipersecreo brnquica e hipotenso.
A estimulao neuromuscular esqueltica (SNA) produz efeitos nicotnicos. Na
hiperestimulao ocorre fasciculaes musculares, cibras, fraqueza muscular e
tremores.
A estimulao pr-ganglionar simptica e parassimptica produz estimulao na
glndula adrenal e glndulas sudorparas assim como em muitos msculos lisos
dos olhos, corao e glndulas salivares, levando taquicardia, hipertenso,
palidez e hiperglicemia.
A estimulao dos receptores da acetilcolina cerebral afeta o SNC,
manifestando sonolncia, fadiga, letargia, confuso mental, cefalia, ataxia,
dispnia, convulses, coma.
Os sinais e sintomas da intoxicao aguda so similares para todos os
carbamatos anticolinestersicos e para todos os mamferos. O incio e
severidade dos sintomas esto relacionados dose e extenso da exposio.
Os primeiros sinais ocorrem 15-30 minutos ou menos aps administrao oral e
so: excessiva salivao, diurese e diarria abundante, sudorese, fasciculaes
musculares e tremores. Tambm so freqentemente observados a miose,
palidez, piloereo, anorexia, nusea, vmito, bradicardia, borramento da
viso, lacrimejamento e a perda da coordenao.
Na maioria dos casos severos, esses sinais so seguidos por violenta clica
intestinal, associado com fraqueza e espasmos musculares progredindo para
hipertenso, cianose, convulses e coma. A morte ou sinais de recuperao
geralmente ocorre entre uma a vrias horas da exposio. A causa usual de
morte falncia respiratria associada com constrio brnquica, secreo
pulmonar excessiva e paralisia do centro respiratrio ou msculos
respiratrios.
Diagnstico
Os critrios para o diagnstico baseiam-se na combinao de manifestaes
clnicas, na determinao da atividade da AChE e na resposta ao tratamento
com altas doses de atropina. O encontro de grnulos no interior do estmago,
presentes no vmito ou retirado no procedimento de LG fortalece o diagnstico.
A histria de ingesto do produto extremamente importante e pode ser
espontaneamente referida pelo prprio paciente, mas a exposio pode ser
negada ou mesmo desconhecida por familiares.
Tratamento
Medidas gerais
1-Atropina
O sulfato de atropina o principal suporte do tratamento farmacolgico da
intoxicao, utilizado para corrigir os sinais de hiperatividade colinrgica,
antagonizando competitivamente a acetilcolina. A atropina pode afetar somente
receptores muscarnicos ps-sinpticos e pouco, se algum, efeito sobre
receptores nicotnicos e no reativa a enzima AChE inibida. A broncorria tem
sido a maior indicao de atropina.
Consideramos que os melhores indicadores de suficiente tratamento colinrgico
sejam o controle das secrees e o aumento da freqncia cardaca. Temos
visto, na prtica clnica, que o aparecimento de midrase pode estar relacionada
com hipxia, administrao de outros frmacos e ps-parada cardiorespiratria, no sendo, portanto um bom indicador de atropinizao
A atropina tambm administrada como teste para diagnstico quando
levantada a possibilidade de exposio, ainda que sem clnica ou na ausncia
dos sinais clssicos. Utilizamos, em mdia, de 0 a 4 ampolas na apresentao
de 0,25mg/mL.
Adequadas quantidades de atropina revertem sinais colinrgicos de intoxicao
por inibidor da colinesterase, entretanto, o termo adequado relativo.