Manejo Inadequado em Psicoterapia

Stephen Barrett, M.D.

Psicoterapia pode ser definida como qualquer tipo de abordagem persuasiva ou de conversao
desenvolvida para ajudar pacientes. Embora haja centenas de tcnicas e escolas de pensamento,
a maioria tem em comum um desejo de compreender o paciente e ajud-lo a mudar padres
emocionais e comportamentais. Progressos explosivos nas neurocincias e psicofarmacologia
durante os ltimos 25 anos e o surgimento do managed care durante a ltima dcada tm sido
acompanhados pela diminuio da nfase em psicoterapia durante o treinamento psiquitrico.
Abordagens de Tratamento
Tratamentos psicodinmicos so baseados na premissa de que experincias na infncia exercem
uma influncia inconsciente que ativamente molda os sentimentos e comportamentos atuais da
pessoa. Na psicoterapia orientada analiticamente, tambm chamada terapia exploratria,
pacientes dizem o que vem a mente (associao livre) e so ajudados a compreender seus
sentimentos, mecanismos mentais, e relacionamentos com as pessoas. Insights so usados para
ajudar os pacientes a desenvolver maneiras mais saudveis de lidar com sentimentos e
situaes da vida. Esse tipo de terapia tipicamente envolve uma ou duas sesses de 50 minutos
por semana por alguns meses (terapia de curto prazo) ou anos (terapia de longo prazo).
especialmente apropriada para pessoas que se comunicam bem e esto motivadas a mudar.
Psicanlise uma forma mais intensa de terapia psicodinmica em que a livre associao feita
enquanto se deita em um div. Normalmente requer de trs a cinco sesses por semana por
vrios anos. Poucas pessoas tm condies de arcar com seus altos custos. Terapia interpessoal
se concentra nas relaes atuais de modo a ajudar as pessoas a lidaram com necessidades e
sentimentos irreconhecveis e melhorar suas habilidades interpessoal e de comunicao.
Utilizada principalmente para depresso, ela tipicamente envolve de 12 a 16 sesses.
Terapia suportiva uma abordagem baseada na conversao projetada para manter ou restaurar
o nvel mais alto de funcionamento do indivduo. Os terapeutas do conselhos e reafirmaes,
fazendo sugestes, e discutindo comportamentos alternativos e tcnicas de resolver problemas.
Dependendo da natureza do problema, o tratamento varia de uma sesso nica, ou algumas
sesses por um perodo de semanas ou meses, at assistncia a longo prazo por muitos de anos.
Terapia cognitiva, a qual tipicamente envolve de 15 a 25 sesses semanalmente, est voltada no
alvio de sintomas ao invs de resolver conflitos de base. usada para o tratamento de
depresso, transtornos ansiosos (principalmente pnico e fobias), controle de iras, transtornos
de personalidade, e terapia de casal. Os esforos teraputicos esto centrados em diminuir
percepes distorcidas e atitudes negativas. Isso feito identificando como os pacientes reagem
a situaes da vida e ajudando o paciente a testar a validade dessas reaes. Por exemplo,
algum que assume que coisas ruins nunca acontecem para pessoas boas pode se sentir
intensamente desprezvel na presena de um evento adverso. O terapeuta tenta modificar essa
tendncia persuadindo o paciente que eventos adversos ocorrem por muitas razes, a maioria
no tem nada a haver com o valor da pessoa.
Terapia comportamental (tambm chamada modificao do comportamento) tem o propsito de
substituir padres no-adaptativos com maneiras mais saudveis de comportamento. O
terapeuta primeiro analisa os comportamentos que causam estresse, limitam a satisfao, e
afetam reas importantes da vida do paciente. As tcnicas de tratamento podem incluir: (1)
dessensibilizao sistemtica (controle de medos atravs da exposio gradual a circunstncias

que provocam ansiedade), (2) treinamento de relaxamento, (3) exposio (exposio gradual a
um objeto ou situao fbica sem o uso de uma tcnica de relaxamento), (4) inundao
[flooding] (manter exposio a situaes fbicas at a ansiedade se dissipar), (5) reforo
(recompensar comportamento que seja mais maduro), (6) modelagem (copiar um
comportamento demonstrado pelo terapeuta), (7) treinamento de habilidades sociais, (8)
inteno paradoxal (encorajamento temporrio do comportamento que o paciente desejar
interromper), e (9) terapia aversiva (associar um estmulo desagradvel com comportamento
indesejado). A terapia comportamental normalmente envolve menos de 25 sesses.
Aconselhamento Simplista
Uma profunda compreenso da dinmica de um paciente pode possibilitar ao terapeuta dar
conselhos benficos. Mas algumas vezes os terapeutas do conselhos sem considerar a
complexidade da situao do paciente. Tais aes mal concebidas podem ser o resultado de
treinamento inadequado, tcnica teraputica fraca, ou um problema emocional do terapeuta. Os
seguintes casos fictcios ilustram esse ponto.
Um comerciante de 60 anos se queixa de insnia e depresso. Preocupaes com seu trabalho
estavam mantendo ele acordado. O mdico o aconselhou a tirar frias para "se afastar de tudo
assim voc pode parar de se preocupar". O homem foi para uma estncia a beira-mar mas
achou que no conseguia relaxar. Ele pensou que seus negcios sofreriam com sua ausncia e a
inatividade meramente serviu para intensificar sua preocupao.
Um executivo jnior de 35 anos buscou tratamento para dores de cabea e plenitude abdominal.
O mdico corretamente diagnosticou que estas eram reaes do corpo tenso, que foi gerada
principalmente no trabalho. O paciente acreditava que estava sendo pedido para fazer mais do
que podia mas estava com medo de falar a respeito. O mdico encorajou o homem a expressar
seu ressentimento, mas falhou por no discutir como fazer isso de uma maneira construtiva. O
paciente "disse uma verdades" a seu chefe e saiu zangado, uma deciso que ele mais tarde se
arrependeu.
Um casal de meia idade que consultou um conselheiro esgotou as duas primeiras sesses
repreendendo um ao outro por uma coisa aps outra. Vendo apenas a hostilidade no
relacionamento, o conselheiro aconselhou-os a pedir um divrcio. Um terapeuta mais
qualificado teria percebido que eles no poderiam ter permanecido juntos por tantos anos sem
um lado positivo em seu relacionamento. O terapeuta deveria teria encerrado as agresses
verbais, explorado os aspectos positivos da relao, identificado os temas no conflito, e tentado
ajudar o casal a resolv-los.
Uma dona de casa de 30 anos buscou ajuda para entender o motivo dela ficar irritada com
pessoas importantes em sua vida, particularmente seu marido. O terapeuta encorajou a
discusso de sua infncia, analisando similaridades entre seu pai e seu marido, e disse: "Voc
fica zangada com seu marido quando ele a faz lembrar de seu pai." Achando que esta
informao justificava seu ressentimento, a paciente agiu mais rudemente em relao a seu
marido, e sua relao se deteriorou. Na verdade, a situao conjugal era muito mais complexa
do que o terapeuta percebeu. Ele deveria ter explorado a contribuio da paciente ao atrito
conjugal e ajudado ela a encontrar maneiras melhores de lidar com seus sentimentos. Sesses
conjuntas com a paciente e seu marido podiam ter ajudado o terapeuta a compreender a
situao melhor.
Outros Sinais de Manejo Inadequado

A psicoterapia no deveria apenas ajudar pacientes a resolver problemas mas, na maioria dos
casos, deveria tambm ajudar a encorajar independncia do terapeuta. Assim como as crianas
devem aprender a lidar com situaes sem ter que correr a toda hora para sua me, os pacientes
devem aprender a lidar com perturbaes dos sentimentos entre as sesses sem a ajuda direta
do terapeuta. Terapeutas que permitem ou encorajam telefonemas freqentes encorajam
superdependncia. provvel que terapeutas que recebem muitos desses telefonemas de muitos
pacientes tm um problema de base, como uma necessidade neurtica de ter pessoas
dependendo deles, o que limita sua capacidade de tratar pacientes.
Um exemplo mais sutil desse problema o terapeuta que no consegue cumprir com o horrio.
Os pacientes so agendados para um horrio em particular, porm permitido que as sesses
passem do horrio marcado quando os pacientes esto preocupados ou parecem estar
conversando sobre dados particularmente significativos. Embora uma breve extenso ocasional
possa ser justificada, uma poltica geral desse tipo encoraja os pacientes a manipularem o
terapeuta para receber mais ateno. Outros sinais de que um terapeuta est cruzando
inapropriadamente a fronteira paciente-terapeuta incluem:

Tocar ou abraar repetidamente o paciente

Contato no teraputico fora do consultrio do terapeuta

Conversar sobre outros pacientes

Dar ou aceitar um presente ou emprstimo valioso

Dirigir-se aos pacientes por um apelido

Vestir-se sedutoramente

Ignorar o acmulo de contas no pagas pelo tratamento

Permitir a um paciente levar recados ou fazer outros pequenos favores para o terapeuta

Usar dados de uma sesso de terapia (como um conhecimento confidencial de um bom

investimento) para ganho pessoal

Desperdiar tempo e dinheiro do paciente conversando sobre os problemas do terapeuta

Promover o sistema de crena religiosa do terapeuta

Promover o envolvimento em uma causa social ou poltica da qual o terapeuta

partidrio

Unir o paciente e o terapeuta em um investimento ou especulao comercial

Encorajar pacientes a engajar- se em comportamento semelhante a um culto tendo o

terapeuta como um guru.

Voc tambm deveria desconfiar de terapeutas que promovem noes simplistas sobre a causa
dos problemas de seus pacientes. Alguns terapeutas, por exemplo, concluem -- independente do
problema em questo -- que a maioria ou todos os seus pacientes esto sofrendo de memrias
reprimidas de abuso sexual ou esto sofrendo de desordem de personalidade mltipla. Outra
noo simplista a idia -- comumente divulgada na mdia -- de que traumas na infncia so
uma desculpa para o comportamento anti-social.

O tipo mais malfico de comportamento teraputico provavelmente a explorao sexual.

Embora no seja incomum que o terapeuta e o paciente sintam uma atrao fsica ou pessoal
entre si, agir sobre tais sentimentos no teraputico. Um caso fictcio ilustra o que pode
acontecer:
Uma mulher solteira de 27 anos iniciou a terapia para superar a timidez, sentimentos de
inadequao, e medo de se envolver com homens. Parecia que poucos homens se interessavam
por ela, e ela raramente tinha encontros. Conforme a terapia avanou, ela desenvolveu uma
intensa afeio pelo terapeuta, baseado largamente no fato de que ele era o primeiro homem
que tinha passado algum tempo com ela em uma base regular. Nesse ponto, ao invs de ajud-la
a descobrir como atrair parceiros apropriados, o terapeuta sugeriu que sexo com ele ajudaria ela
a ficar mais confortvel com homens. Ela consentiu, na esperana de que fosse se casar com o
terapeuta. Sua desiluso eventual foi uma experincia insuportvel que a levou ao suicdio.
Quase todos os psiquiatras acreditam que o contato sexual com um paciente inapropriado e
normalmente prejudicial. Diversos estados norte-americanos tm leis proibindo tais contatos.
Em alguns estados um delito criminal, enquanto em outros considerado impercia e pode
levar a perda da licena. Em 1990, um jri da Califrnia conferiu 1,5 milho de dlares a uma
mulher que disse ter sido explorada por um psiquiatra que a tinha tratado. Testemunhos
durante o julgamento indicaram que eles comearam a se encontrar quase aps dois anos do
tratamento. A paciente disse que embora estivesse extremamente feliz durante o incio de seu
relacionamento, ela ficou severamente deprimida quando ele terminou. Em 1993, o comit de
diretores da American Psychiatric Association declarou que "atividade sexual com um paciente
atual ou antigo anti-tico." [1]
Referncia
1. The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry.
Washington DC: American Psychiatric Association, 1993.