Você está na página 1de 121

Protocolo Clnico e Diretrizes

Teraputicas
Infeces Sexualmente
Transmissveis

Abril/2015

2015 Ministrio da Sade.


permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da CONITEC.

Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar
CEP: 70058-900, Braslia DF
E-mail: conitec@saude.gov.br
http://conitec.gov.br

CONTEXTO
Em 28 de abril de 2011, foi publicada a Lei n 12.401, que altera diretamente a
Lei n 8.080 de 1990 dispondo sobre a assistncia teraputica e a incorporao de
tecnologias em sade no mbito do SUS. Esta lei define que o Ministrio da Sade,
assessorado pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS
CONITEC, tem como atribuies a incorporao, excluso ou alterao de novos
medicamentos, produtos e procedimentos, bem como a constituio ou alterao de
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so documentos que visam
a garantir o melhor cuidado de sade possvel diante do contexto brasileiro e dos
recursos disponveis no Sistema nico de Sade. Podem ser utilizados como material
educativo dirigido a profissionais de sade, como auxlio administrativo aos gestores,
como parmetro de boas prticas assistenciais perante o Poder Judicirio e como
documento de garantia de direitos aos usurios do SUS.
Os PCDT so os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critrios para o
diagnstico de uma doena ou agravo sade; o tratamento preconizado incluindo os
medicamentos e demais tecnologias apropriadas; as posologias recomendadas; os
cuidados com a segurana dos doentes; os mecanismos de controle clnico; e o
acompanhamento e a verificao dos resultados teraputicos a serem buscados pelos
profissionais de saude e gestores do SUS.
Os medicamentos e demais tecnologias recomendadas no PCDT se relacionam
s diferentes fases evolutivas da doena ou do agravo sade a que se aplicam, bem
como incluem as tecnologias indicadas quando houver perda de eficcia, contraindicao, surgimento de intolerncia ou reao adversa relevante, provocadas pelo
medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha. A nova legislao
estabeleceu que a elaborao e atualizao dos PCDT ser baseada em evidencias
cientificas, o que quer dizer que levar em considerao os critrios de eficcia,
segurana, efetividade e custo-efetividade das intervenes em sade recomendadas.

Para a constituio ou alterao dos PCDT, a Portaria GM n 2009 de 2012


instituiu na CONITEC uma Subcomisso Tcnica de Avaliao de PCDT, com as
seguintes competncias: definir os temas para novos PCDT, acompanhar sua
elaborao, avaliar as recomendaes propostas e as evidncias cientficas
apresentadas, alm de revisar periodicamente a cada dois anos, os PCDT vigentes.
Aps concludas todas as etapas de elaborao de um PCDT, a aprovao do
texto submetida apreciao do Plenrio da CONITEC, com posterior
disponibilizao do documento em consulta publica para contribuio de toda
sociedade, antes de sua deliberao final e publicao.
O Plenrio da CONITEC o frum responsvel pelas recomendaes sobre a
constituio ou alterao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, alm dos
assuntos relativos incorporao, excluso ou alterao das tecnologias no mbito do
SUS, bem como sobre a atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME). composto por treze membros, um representante de cada Secretaria do
Ministrio da Sade sendo o indicado pela Secretaria de Cincia, Tecnologia e
Insumos Estratgicos (SCTIE) o presidente do Plenrio e um representante de cada
uma das seguintes instituies: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA,
Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Sade - CNS,
Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS, Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade - CONASEMS e Conselho Federal de Medicina - CFM.
Cabe Secretaria-Executiva da CONITEC exercida pelo Departamento de Gesto e
Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS/SCTIE) a gesto e a coordenao das
atividades da Comisso.
Conforme o Decreto n 7.646 de 2011, a publicao do PCDT de
responsabilidade do Secretrio de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos aps
manifestao de anuncia do titular da Secretaria responsvel pelo programa ou ao,
conforme a matria.
Para a garantia da disponibilizao das tecnologias previstas no PCDT e
incorporadas ao SUS, a lei estipula um prazo de 180 dias para a efetivao de sua
oferta populao brasileira.

APRESENTAO CONSULTA PBLICA


O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Ateno Integral s pessoas
com Infeces Sexualmente Transmissveis introduz o novo ciclo da gesto dos
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) do Ministrio da Sade pela
Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias no SUS (CONITEC), conforme o que
est disposto na Lei n 12.401 de 2011, no Decreto n 7.646 de 2011 e na Portaria n
2.009 de 2012.
Posteriormente reviso do Manual de Doenas Sexualmente Transmissveis,
publicado em 2006, conduzida pelo comit tcnico assessor da rea, a proposta de
elaborao do presente PCDT foi apresentada Subcomisso Tcnica de Avaliao de
PCDT da CONITEC. Tal avaliao identificou algumas potenciais barreiras
implementao do PCDT, em especial devido necessidade de incorporao de alguns
medicamentos e testes diagnsticos elencados para indicao especfica proposta no
PCDT. Alm disso, havia a indicao no PCDT de outros medicamentos no
incorporados ou no registrados no pas, mas com opes de eficcia equivalente j
contemplados na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
Cumpre lembrar que o material elaborado pela rea tcnica j incorporava
imprescindveis critrios de boas prticas na elaborao de guias clnicos, quais sejam:
a contribuio de especialistas e interessados na elaborao do escopo e medidas
visando sua efetiva implementao na prtica do SUS.
Dessa forma, foi conduzida uma avaliao de eficcia, segurana e impacto
oramentrio pela Secretaria-Executiva da CONITEC para a incorporao dos
medicamentos sem correspondncia na RENAME: Ceftriaxona 500 mg injetvel para o
tratamento da gonorria resistente ciprofloxacina e para o tratamento da sfilis;
Doxiciclina 100 mg comprimido para o tratamento da sfilis, donovanose e clamdia.
Para os demais medicamentos, recomendou-se a opo disponvel na RENAME que
apresenta eficcia equivalente.
Em relao aos testes diagnsticos, constatou-se a necessidade de atualizar as
opes disponveis contemplando mtodos mais eficientes, especialmente por

demandarem infraestrutura mais simples, rapidez do resultado e por favorecerem a


ampliao do acesso. Assim, os testes sorolgicos no treponmicos para o
diagnstico da sfilis RPR (Rapid Plasma Reagin) e TRUST (Toluidine Red Unheated
Serum Test); e os testes treponmicos para o diagnsticos da sfilis EQl (Ensaio
imunolgico com revelao eletroquimioluminescente) e ELISA (Enzyme Linked
ImmunoSorbent Assay) foram considerados para incorporao em igualdade de
condies com os respectivos testes VDRL e TPHA, j constantes da tabela do SUS .
O PCDT completo e as propostas de incorporao dos medicamentos e testes
diagnsticos foram submetidos avaliao pelo Plenrio da CONITEC, que no dia 02 de
abril de 2015, em sua 34 Reunio, deliberou favoravelmente s incorporaes. Dessa
forma, todos os recursos necessrios ateno integral s pessoas com infeces
sexualmente transmissveis passaro a ter acesso garantido no Sistema nico de
Sade.
O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas de Ateno Integral s pessoas
com Infeces Sexualmente Transmissveis, com todas as suas recomendaes e
incorporaes, segue agora para consulta pblica a fim de que se considere a viso da
sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuies.

Departamento de IST, Aids e Hepatites Virais


Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade

PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS


(PCDT): ATENO INTEGRAL S PESSOAS COM
INFECES SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (IST)

Abril 2015

ABREVIATURAS

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome


Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

ANVISA

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CMV

Citomegalovrus

CRIE

Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais

DDAHV

Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais

DIP

Doena Inflamatria Plvica

DIU

Dispositivo Intrauterino

ELISA

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay


Ensaio Imunoenzimtico Indireto

HBV

Vrus da Hepatite B

HCV

Hepatitis C Virus
Vrus da Hepatite C

HIV

Human Immunodeficiency Virus


Vrus da Imunodeficincia Humana

HPV

Human Papilloma Virus


Vrus do Papiloma Humano

HSH

Homens que fazem Sexo com Homens

HSV

Herpes Simplex Virus


Vrus do Herpes Simples

HV

Hepatites Virais

HSIL

Hiperplasia escamosa intraepitelial

IGHAHB

Imunoglobulina hiperimune para hepatite B

IST

Infeco Sexualmente Transmissvel

ii

ITR

Infeces do Trato Reprodutivo

LCR

Lquido Cfalo Raquidiano

LGV

Linfogranuloma Venreo

LSIL

Leso escamosa intraepitelial

MS

Ministrio da Sade

NAAT

Nucleic acid amplification test


Teste de Amplificao de cidos Nuclico s

NIC

Neoplasia intraepitelial do colo uterino

OMS

Organizao Mundial da Sade

OPAS

Organizao Pan-Americana da Sade

OPM

rteses, Prteses e Materiais especiais

PCDT

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

PSF

Programa de Sade da Famlia

PVHA

Pessoa vivendo com HIV/Aids

RENAME

Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

RN

Recm-nascido

RPR

Rapid Test Reagin


Teste no treponmico para sfilis

SAE

Servio de Ateno Especializada

SIGTAP

Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e


rteses, Prteses e Materiais especiais do SUS

SUS

Sistema nico de Sade

SVS

Secretaria de Vigilncia em Sade

TRUST

Toluidine Red Unheated Serum Test


Teste no treponmico para sfilis

VDRL

Veneral Disease Research Laboratories


Teste no treponmico para sfilis

VHS

Velocidade de Hemossedimentao
iii

WHO

World Health Organization

Organizao Mundial da Sade


TPHA

T. pallidum Haemagglutination test


Teste treponmico para sfilis

FTA-Abs

Fluorescent Treponemal Antibody-absorption


Teste treponmico para sfilis

iv

FICHA CATALOGRFICA
Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Fbio Mesquita
Diretora-Adjunta
Adele Schwartz Benzaken
Diretor Administrativo-Financeiro
Renato Girade
Coordenao de Assistncia e Tratamento (CAT)
Marcelo Arajo de Freitas
Edio
Projeto Grfico
Organizao e Elaborao
Adele Schwartz Benzaken
Antnio Carlos Gerbase
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Joo Paulo Toledo
Laura Alves de Souza
Maria Vitria Ramos Gonalves
Equipe Tcnica
Adele Schwartz Benzaken
Anglica Espinosa Miranda
Antnio Carlos Gerbase
Eduardo Campos de Oliveira
Eliana Martorano Amaral
Elisabete Taeko Onaga
Eveline Fernandes Nascimento Vale
Fernanda Remgio Nunes
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Geraldo Duarte
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Andrade Brgido
Herculano Duarte Ramos de Alencar
Ivo Castelo Branco Coelho
Joo Paulo Toledo
Jos Carlos Gomes Sardinha
Marcelo Joaquim Barbosa
Maria Bernadete Moreira
Maria Cristina Scheffer
Maria Luiza Bazzo
Maria Luiza Bezerra Menezes
Maringela Freitas da Silveira
Maria Vitria Ramos Gonalves
v

Mauro Cunha Ramos


Newton Srgio de Carvalho
Paulo Csar Giraldo
Roberto Jos Carvalho da Silva
Telma Rgia B. S. Queiroz
Terezinha Tenrio da Silva
Valdir Monteiro Pinto

vi

APRESENTAO
Este o primeiro Protocolo Clnico de Diretrizes Teraputicas (PCDT) de Ateno Integral s
Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) publicado pelo Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais (DDAHV)/ Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/ Ministrio da Sade
(MS). A ltima publicao foi editada em 2006 no formato de manual.
O PCDT visa melhorar a qualidade da ateno sade das pessoas com IST no pas, sendo
baseado em extensa reviso de evidncias cientficas e validado em discusses com
especialistas. um documento que orienta o papel dos gestores no manejo programtico e
operacional, bem como as aes dos profissionais de sade no rastreamento, diagnstico,
tratamento e aes de preveno s populaes-chave de risco acrescido e/ou pessoas com
IST e parcerias sexuais.
A terminologia Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) passa a ser adotada neste
Protocolo, em substituio expresso Doenas Sexualmente Transmissveis (DST), em
consonncia com a utilizao internacional empregada pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), pela sociedade cientfica e por
alguns pases. Nesse contexto, alerta-se a populao sobre a possibilidade de ter e transmitir
uma infeco, mesmo sem sintomas, o que aponta para estratgias de ateno integral, eficaz
e resolutiva.
As IST so frequentes, tm mltiplas etiologias e apresentaes clnicas, e causam impacto na
qualidade de vida das pessoas, nas relaes pessoais, familiares e sociais. Considerando a
preveno combinada uma nova abordagem de Poltica Pblica, que envolve diversas formas
de preveno e assistncia, prope-se neste PCDT uma ateno estratgica, combinando,
quando disponvel, rastreamento e tratamento das IST assintomticas e manejo das IST
sintomticas com uso de fluxogramas. O diagnstico e tratamento das pessoas com IST e de
seus parceiros sexuais interrompe a cadeia de transmisso e previne outras infeces e
possveis complicaes.
Nesses ltimos 20 meses, o DDAHV tem feito valer seu nome (afinal, ele no cuida s de aids)
e as IST tm sido uma prioridade, sendo este PCDT um dos produtos dessa nova fase. Entre as
infeces dessa natureza, a sfilis congnita e a sfilis em adultos so tratadas como prioridade
da atual gesto, e o DDAHV estabelece e apoia estratgias para reduo das IST, em conjunto
com estados, municpios, organizaes no governamentais, entidades de classe e demais
instituies envolvidas com o tema.

Fbio Mesquita
Diretor do DDAHV/SVS/MS

vii

Sumrio

Abreviaturas .................................................................................................................................. ii
Ficha catalogrfica......................................................................................................................... v
Apresentao ...............................................................................................................................vii
1

Introduo ............................................................................................................................. 1

IST no Brasil e no Mundo ...................................................................................................... 3


2.1

Informaes relevantes das IST no Mundo ................................................................... 3

2.2

Informaes relevantes das IST no Brasil...................................................................... 4

2.3

Vigilncia Epidemiolgica das IST .................................................................................. 7

2.4

IST e o Sistema nico de Sade (SUS) ......................................................................... 11

2.4.1

Organizao de servios para ateno s pessoas com IST ................................ 11

2.4.2

O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST ... 13

2.5
3

Referncias .................................................................................................................. 14

Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST e parcerias sexuais ............................. 17


3.1

Abordagem s pessoas com IST .................................................................................. 19

3.2

Abordagem s parcerias sexuais ................................................................................. 20

3.3

Referncias .................................................................................................................. 22

Manejo integral: rastreamento e tratamento das IST assintomticas ............................... 23


4.1

Sfilis Latente ............................................................................................................... 23

4.1.1

Definio e classificao da sfilis latente............................................................ 23

4.1.2

Tratamento da sfilis latente ............................................................................... 24

4.2

Gonorreia e Clamdia em mulheres: cervicites ........................................................... 24

4.2.1

Definio e Etiologia ............................................................................................ 24

4.2.2

Manifestaes Clnicas ........................................................................................ 24

4.2.3

Diagnstico laboratorial de gonorreia e clamdia em mulheres ......................... 25

4.2.4

Tratamento para gonorreia e clamdia ............................................................... 26

4.3

Hepatites Virais ........................................................................................................... 29

4.3.1

Hepatite B ............................................................................................................ 29

4.3.2

Hepatite C ............................................................................................................ 30

4.3.3

Diagnstico laboratorial das hepatites B e C ...................................................... 30

4.4

Rastreamento de IST na gestao ............................................................................... 31

4.5
5

Referncias .................................................................................................................. 32

Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas ................................................ 34


5.1

Corrimento vaginal ...................................................................................................... 36

5.1.1

Etiologia do corrimento vaginal .......................................................................... 37

5.1.2

Aspectos especficos do corrimento vaginal ....................................................... 37

5.1.3

Diagnstico laboratorial de corrimento vaginal .................................................. 40

5.1.4

Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal ............................................. 42

5.1.5

Tratamento para corrimento vaginal .................................................................. 42

5.2

Corrimento uretral ...................................................................................................... 44

5.2.1

Etiologia do corrimento uretral ........................................................................... 44

5.2.2

Aspectos especficos do corrimento uretral ....................................................... 44

5.2.3

Diagnstico laboratorial de uretrites .................................................................. 46

5.2.4

Fluxograma para o manejo de corrimento uretral.............................................. 47

5.2.5

Tratamento para corrimento uretral .................................................................. 48

5.3

lcera genital .............................................................................................................. 49

5.3.1

Etiologia da lcera genital ................................................................................... 49

5.3.2

Aspectos especficos das lceras genitais ........................................................... 49

5.3.3

Diagnstico laboratorial de lceras genitais ....................................................... 54

5.3.4

Fluxograma para o manejo de lcera genital ...................................................... 54

5.3.5

Tratamento para lcera genital........................................................................... 56

5.4

Doena Inflamatria Plvica (DIP) ............................................................................... 58

5.4.1

Etiologia da DIP ................................................................................................... 58

5.4.2

Quadro clnico da DIP .......................................................................................... 59

5.4.3

Diagnstico laboratorial de DIP........................................................................... 60

5.4.4

Fluxograma para o manejo de DIP ...................................................................... 61

5.4.5

Tratamento para DIP ........................................................................................... 62

5.4.6

Cuidados e abordagem das pacientes com DIP .................................................. 63

5.5

Verrugas anogenitais ................................................................................................... 64

5.5.1

Etiologia ............................................................................................................... 64

5.5.2

Transmisso do HPV ............................................................................................ 64

5.5.3

Epidemiologia e fatos relevantes ........................................................................ 65

5.5.4

Formas de apresentao da infeco pelo HPV .................................................. 65

5.5.5

Diagnstico laboratorial do HPV ......................................................................... 66

5.5.6

Tratamento das verrugas anogenitais................................................................. 67

5.5.7
5.6
6

6.1

Definio e etiologia da sfilis ...................................................................................... 73

6.2

Transmisso da sfilis ................................................................................................... 73

6.3

Sfilis adquirida e na gestao ..................................................................................... 74

6.3.1

Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e na gestao ................................... 74

6.3.2

Diagnstico laboratorial da sfilis adquirida e na gestao ................................. 76

6.3.3

Tratamento da sfilis adquirida e na gestao .................................................... 81

6.3.4

Reao de Jarisch-Herxheimer ............................................................................ 83

6.3.5

Alergia penicilina .............................................................................................. 84

6.3.6

Seguimento da sfilis adquirida e na gestao .................................................... 84

Sfilis congnita............................................................................................................ 84

6.4.1

Manifestaes clnicas da sfilis congnita .......................................................... 84

6.4.2

Diagnstico laboratorial da sfilis congnita ....................................................... 86

6.4.3

Tratamento da criana com sfilis congnita....................................................... 87

6.4.4

Seguimento da sfilis congnita ........................................................................... 91

6.5

Sfilis e HIV ................................................................................................................... 92

6.6

Reao de Jarisch-Herxheimer .................................................................................... 93

6.7

Alergia penicilina ...................................................................................................... 95

6.8

Referncias .................................................................................................................. 95

Exposio sexual s IST........................................................................................................ 97


7.1

Referncias .................................................................................................................. 71

Sfilis Adquirida, Sfilis na gestao e Sfilis Congnita ........................................................ 73

6.4

Preveno da infeco pelo HPV ......................................................................... 70

Preveno das IST na Violncia Sexual........................................................................ 97

7.1.1

Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual ............................... 98

7.1.2

Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual ..................................... 99

7.2

Preveno da Gravidez No Planejada........................................................................ 99

7.3

Profilaxia da Infeco pelo HIV.................................................................................. 100

7.4

Referncias ................................................................................................................ 100

Anexos ............................................................................................................................... 101

Sumrio de Tabelas
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae em diversas subpopulaes no
Brasil, 2002-2012........................................................................................................................... 5
Tabela 2 Prevalncia da Sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004 2012 ................. 6

Sumrio de Figuras
Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS ..... 4
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas a diferentes nveis entre a infeco e a cura ..... 17
Figura 3 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma ................................................. 35
Figura 4 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma ............................................ 42
Figura 5 - Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma ............................................. 47
Figura 6 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma ..................................................... 55
Figura 7 Manejo de DIP com uso de fluxograma ..................................................................... 61
Figura 8 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma ............................. 68
Figura 9 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido com teste no
treponmico confirmatrio......................................................................................................... 78
Figura 10 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico com teste
rpido confirmatrio ................................................................................................................... 79
Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido ...................... 79
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis ................ 89

Sumrio dos Quadros


Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita................................................. 8
Quadro 2 Definio de casos de sfilis em gestantes ................................................................. 9
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida........................................................................ 9
Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional das
IST ................................................................................................................................................ 12
Quadro 5 Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST ................................................. 18
Quadro 6 Tratamento para Gonorreia e Clamdia ................................................................... 27
Quadro 7 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal ........................................................ 28
Quadro 8 Principais sndromes em IST e os respectivos agentes etiolgicos .......................... 36
Quadro 9 Tratamento para corrimento vaginal ....................................................................... 43
Quadro 10 Tratamento para corrimento uretral ..................................................................... 48
Quadro 11 Tratamento para herpes genital ............................................................................ 56
Quadro 12 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose.................................................... 57
Quadro 13 Critrios diagnsticos de DIP ............................................................................. 59
Quadro 14 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP..................................... 62
Quadro 15 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP ................................................... 62
Quadro 16 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida de acordo com a evoluo .................. 76
Quadro 17 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no gestantes ou no nutrizes
e seguimento ............................................................................................................................... 83
Quadro 18 Manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo e estgios da
doena ......................................................................................................................................... 85
Quadro 19 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis ......................... 87
Quadro 20 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal de acordo com a situao
clnico-laboratorial da me ......................................................................................................... 88
Quadro 21 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual .................................. 98

Introduo

Este documento dirigido aos gestores responsveis pelo manejo programtico e operacional
das IST, bem como aos profissionais de sade que trabalham com preveno, assistncia e
tratamento dessas infeces.
Cabe destacar que este PCDT contempla os trs nveis de ateno sade no SUS. A ateno
bsica, que responsvel pela implementao de aes de preveno e assistncia nas
respectivas reas de abrangncia e populaes adstritas. A mdia complexidade, que dispe
de unidades de sade com especialistas, que devem atuar como referncia imediata ateno
bsica, e promover capacitao para melhor utilizao dos fluxogramas e melhoria da
acuidade clnica. A alta complexidade que, alm de realizar preveno e assistncia, contribui
com resoluo diagnstica de maior sofisticao; desenvolve pesquisas, e capacita os demais
nveis de ateno.
No contexto da ateno integral sade, o atendimento deve ser organizado de forma a no
perder a oportunidade do diagnstico e tratamento, bem como contribuir para diminuir a
vulnerabilidade a esses agravos, utilizando conhecimentos tcnico-cientficos atualizados e
recursos disponveis e adequados para cada caso.
A abordagem sindrmica tinha boa sensibilidade e especificidade no corrimento uretral,
vaginal (referente s vaginites) e doena inflamatria plvica (DIP), mas o fluxograma no era
til para o manejo das cervicites, porque a avaliao de risco promovia taxas elevadas e
inaceitveis de tratamento e baixos valores preditivos positivos. Alm disso, o manejo da
lcera genital necessitava particular ateno na construo das recomendaes por
fluxograma, devido a possveis etiologias.
Considerando que esse desempenho da abordagem sindrmica sem utilizao de laboratrio
de apoio no tinha cobertura completa nos diferentes aspectos das IST, e que a preveno
combinada uma abordagem estratgica alinhada s diretrizes nacionais e internacionais, que
envolve diversas formas de preveno e assistncia, prope-se o Manejo Integral das IST
neste PCDT, combinando, quando disponvel, Rastreamento e Tratamento das IST
assintomticas (captulo quatro) e Uso de fluxogramas nas IST sintomticas (captulo cinco),
utilizando laboratrio complementar.
A sfilis latente, por ser assintomtica, est includa no captulo de Manejo Integral:
Rastreamento e Tratamento das IST assintomticas. A sfilis primria e secundria abordada
no captulo do Manejo Integral: Uso de fluxogramas nas IST sintomticas, na seo de lcera
genital. No entanto, o captulo seis aborda o tema sfilis na ntegra, contemplando a Sfilis
adquirida e Congnita, bem como aspectos importantes da sfilis na gestao.
O manejo das infeces assintomticas est se beneficiando de novas tecnologias diagnsticas.
Algumas j em uso, como os testes rpidos para sfilis e para o vrus da imunodeficincia
humana (HIV, do ingls Human Immunodeficiency Virus), e outras, menos acessveis at ento,
1

mas que tm a possibilidade de implantao, como os testes para gonorreia e clamdia. Os


testes diagnsticos que utilizam tcnicas de amplificao gentica (NAAT, do ingls nucleic acid
amplification test) esto mais acessveis, inclusive tornando possvel a ampliao das aes de
rastreamento em populaes-chave (gays, homens que fazem sexo com homens (HSH),
profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).
O tratamento das IST deve ser realizado com medicamentos, considerando-se eficcia,
segurana, posologia, via de administrao, custo, adeso e disponibilidade. Cabe destacar que
deve ser estendido para as parcerias sexuais em busca de maior impacto da estratgia,
especialmente, na sfilis durante a gestao e no tratamento de parcerias assintomticas de
homens com corrimento uretral.
O uso do preservativo segue como uma das principais formas de preveno, mas intervenes
para a reduo do nmero de parcerias sexuais, entre outras, so comprovadamente eficazes
e precisam ser incorporadas na proposta de preveno combinada.
A sinergia do diagnstico precoce (com o uso de testes rpidos) e o tratamento adequado e
oportuno do HIV e da sfilis durante a gravidez levam reduo e eliminao da transmisso
vertical, devendo ser valorizada em todos os nveis de ateno. A infeco pelo HIV
considerada tambm uma IST, no entanto, abordada separadamente no Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos, disponvel em
www.aids.gov.br/pcdt.
A incorporao no SUS da vacinao contra o vrus do papiloma humano (HPV, do ingls
Human Papiloma Virus), efetivada nas UBS de todo o pas, representa uma oportunidade para
reforar a informao sobre as outras IST assintomticas junto comunidade em geral e ao
pblico-alvo.
A notificao compulsria e a vigilncia epidemiolgica devem ser consolidadas e expandidas,
visando conhecer a magnitude e medir a tendncia para o planejamento das aes de
controle. O sistema de sade precisa estar preparado para implementar estratgias de
preveno e de interveno teraputica imediata, garantindo tambm a disponibilizao de
insumos, a confidencialidade e a ausncia de discriminao.

IST no Brasil e no Mundo

As Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) incluem: as IST, as infeces iatrognicas (ex.: psaborto) e as infeces endgenas (ex. candidase e vaginose bacteriana).
As IST so causadas por mais de 30 agentes etiolgicos (vrus, bactrias, fungos e
protozorios), principalmente, transmitidas de uma pessoa a outra por contato sexual e, de
forma eventual, por via sangunea. A transmisso ainda pode acontecer, como consequncia
de uma IST, da me para a criana durante a gestao, o parto ou a amamentao. Podem se
apresentar sob a forma de sndromes: lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal
e DIP.
Algumas infeces possuem altas taxas de incidncia e prevalncia, apresentam complicaes
mais graves em mulheres, e facilitam a transmisso do HIV. E ainda podem ser associados
culpa, estigma, discriminao e violncia, por motivos biolgicos, psicolgicos, sociais e
culturais.
O surgimento, a disseminao e a manuteno de uma epidemia de IST dependem da
interao de trs fatores:

Eficcia da transmisso, fator biolgico, intrnseco a cada infeco;


Taxas de variao de parceria sexual, influenciadas por aspectos socioeconmicos,
culturais e comportamentais;
Durao da infeco influenciada por aspectos socioeconmicos, culturais e estrutura,
qualidade e acesso a servios de sade;
Como esses fatores no afetam a populao de modo uniforme, existem grupos especficos,
que requerem uma ateno estrategicamente mais focada, como as populaes-chave (gays,
HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas que usam drogas).

Informaes relevantes das IST no Mundo


Segundo estimativas da OMS (2013), mais de um milho de pessoas adquirem uma IST
diariamente. A cada ano, estima-se que 500 milhes de pessoas adquirem uma das IST
curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e tricomonase). Da mesma forma, estima-se que 530
milhes de pessoas estejam infectadas com o vrus do herpes genital (HSV-2, do ingls Herpes
Simplex Virus tipo 2) e que mais de 290 milhes de mulheres estejam infectadas pelo HPV.
A infeco pelo HPV causa 530.000 casos de cncer de colo uterino e 275.000 mortes por essa
doena/ano. Alm disso, a sfilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e
neonatais/ano e coloca 215.000 RN sob o risco de morte prematura, baixo peso ao nascimento
ou sfilis congnita.
Outro fator preocupante a resistncia da Neisseria gonorrhoeae aos antibiticos que tem
3

aumentado rapidamente nos ltimos anos, reduzindo as opes teraputicas. Nesse cenrio,
essa bactria vem se tornando um organismo multirresistente, necessitando de constante
monitoramento laboratorial e troca de recomendaes teraputicas. Esse fato tem
repercusses financeiras (antibiticos de custo mais elevado) e logsticas (introduo e
distribuio de novos medicamentos).
A Figura 1 resume a situao mundial das IST curveis (gonorreia, clamdia, sfilis e
tricomonase) por regio. As IST esto presentes em todo o mundo e tm taxas estimadas mais
elevadas na frica subsahariana. Numericamente, a regio das Amricas e do Caribe est
somente abaixo da regio Asitica.

Figura 1 Distribuio mundial da incidncia estimada das IST curveis por regio da OMS

Fonte: adaptado de OMS, 2008

Informaes relevantes das IST no Brasil


O estudo publicado pelo MS em 2008 "Prevalncias e frequncias relativas de Doenas
Sexualmente Transmissveis em populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005" (disponvel em www.aids.gov.br) mostrou dados relevantes para avaliar a situao das IST no
pas. As pessoas que procuraram atendimento em clnicas de IST apresentaram alta
prevalncia de IST sintomticas e assintomticas associadas. A prevalncia de IST bacterianas
foi de 14,4% e a das virais 41,9%. Os resultados mostraram que a prevalncia de infeco pelo
4

HPV elevada e afeta fundamentalmente os adolescentes e jovens, sugerindo que a infeco


produz-se em geral em idade mais precoce, no incio das relaes sexuais. As maiores taxas de
infeco gonoccica e por clamdia foram observadas nas pessoas mais jovens; entretanto, em
relao sfilis, ao HIV e ao vrus da hepatite B (HBV, do ingls Hepatitis B Virus), foram
encontradas nas pessoas de idades mais elevadas.

Quanto ao Estudo dos Conscritos 2007, realizado com jovens do sexo masculino de 17 a 20
anos conscritos do Exrcito Brasileiro, 12,9% relataram j ter tido algum problema relacionado
s IST (corrimento uretral, bolhas, feridas ou verrugas no pnis), sendo as taxas mais altas nas
regies Norte e Nordeste.
Estudos brasileiros, como mostrado na Tabela 1, examinaram a prevalncia de infeco por
Neisseria gonorrheae em populaes diversas, fornecendo elementos essenciais para a
avaliao da magnitude da gonorreia.
Tabela 1 Prevalncia de infeco por Neisseria gonorrhoeae
subpopulaes no Brasil, 2002-2012
Autor, ano de publicao

Local

Populao

em diversas

Amostra

Prevalncia
(%)

202

0,5

Codes et al., 2002

Salvador, Bahia

Usurios de clnica
de planejamento
familiar

Martins et al., 2004

Fortaleza e Aracati, Cear

Gestantes

3303

1,3

Mulheres em escola
secundria

129

0,8

Homens em escola
secundria

96

1,0

Mulheres moradoras
de favela

155

3,2

Homens moradores
de favela

44

2,2

Gestantes

3303

1,5

Homens
trabalhadores de
indstria

2814

0,9

Homens que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST

767

18,4

230

3,0

Codes et al., 2006

Jalil et al., 2008

Fernandes et al., 2009

Salvador, Bahia

Manaus, Fortaleza, Goinia,


Rio de Janeiro, So Paulo e
Porto Alegre

Usurios de clnica
de planejamento

Campinas, So Paulo

familiar

Benzaken et al., 2010

Manaus, Amazonas

Mulheres que
procuraram
atendimento em
clnicas de IST

Baldin-Dal Pogetto et al., 2011

Botucatu, So Paulo

Profissionais do sexo

102

0,0

Piazzetta et al., 2011

Curitiba, Paran

Mulheres recrutadas
para estudo com a
vacina para HPV

335

1,5

Rodrigues et al., 2011

Belo Horizonte, Minas


Gerais

Pacientes de clnica
ginecolgica

224

4,0

Salvador, Bahia

Usurios HIV+ de
clnica de
planejamento
familiar

63

0,0

Travassos et al., 2012

239

7,1

Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS baseado em vrias referncias


Os resultados de uma simulao do MS, baseada nos dados de prevalncia da Tabela 1,
indicam uma incidncia estimada de 3.517.000 novas infeces gonoccicas ao ano entre
mulheres e 5.768.000 entre homens, totalizando 9.285.000 novas infeces ao ano na
populao de 15 a 49 anos. Esses nmeros so compatveis com o perfil epidemiolgico
regional e internacional, reforando a situao preocupante e a necessidade de reforo das
atividades de controle.
A Tabela 2 sumariza dados recentes de prevalncia da sfilis. So amostras de convenincia,
com importantes diferenas metodolgicas. No Estudo Sentinela Parturientes 1 2010 de
abrangncia nacional, a prevalncia de soropositividade para sfilis foi de 0,89%,
correspondendo a cerca de 26.700 gestantes/ano e foi de 0,38% para HIV, cerca de 11.400
casos/ano.
De modo geral, com exceo para o estudo Sentinela Parturiente, essa magnitude da sfilis se
assemelha ao encontrado nas estimativas feitas pela OMS para as Amricas e a Regio do
Caribe. Os trs estudos do MS (2004, 2006 e 2010) com metodologia comparvel, indicam uma
reduo na prevalncia. Ressalta-se que existem tambm variaes regionais e de estado para
estado.
Tabela 2 Prevalncia da Sfilis entre diferentes populaes no Brasil, 2004 2012
Autor, ano de publicao
Codes et al., 2006

Local

Populao

Prevalncia (%)

Salvador

Mulheres em escola secundria

3,9

Estudo com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel por
meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS

Homens em escola secundria

0,0

Homens moradores de favela

6,7

Mulheres moradoras de favela

5,1

Mulheres de clnica de planejamento


familiar

2,0

Martins et al., 2004

Cear, Fortaleza

Gestantes

2,1

Martins et al., 2004

Cear, Aracati

Gestantes

0,3

Brasil, 20101

Nacional

Gestantes

0,89

Travassos et al., 2012

Salvador

Mulheres HIV +

9,5

Baldin-Dal Pogetto et al., 2011

Botucatu

Profissionais do sexo

4,0

Fonte: Compilao do DDAHV/SVS/MS baseado em vrias referncias


Ainda importante destacar a Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas relacionada s
IST e Aids da Populao Brasileira de 15 a 64 anos(PCAP)2, em que um quarto da populao
brasileira iniciou a atividade sexual antes dos 15 anos, e outros, 35% entre 15-19 anos. Alm
disso, quase 30% da populao de 15 a 49 anos relataram ter mltiplas parcerias no ano
anterior pesquisa (mais de uma parceria sexual), sendo 47% entre os homens e 18% entre as
mulheres.
A porcentagem de indivduos que relatou o uso de preservativos regularmente foi
insatisfatria. O uso do preservativo entre as pessoas de 15-64 anos de idade na ltima relao
sexual, nos ltimos 12 meses, foi de 39%, mas o uso de preservativos em todas as relaes
sexuais cai para 20% com parceria fixa e atinge 55% com parceiro casual.

Vigilncia Epidemiolgica das IST


A notificao obrigatria no caso de sfilis adquirida, sfilis em gestante, sfilis congnita,
hepatite viral B, aids, infeco pelo HIV, infeco pelo HIV em gestante, parturiente ou
purpera e criana exposta ao risco de transmisso vertical do HIV, conforme a Portaria N
1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se considerado conveniente, podem ser includas
na lista de notificao dos estados/municpios.
A sfilis congnita doena de notificao compulsria nacional desde o ano de 1986; a sfilis
em gestantes, desde 2005; e a sfilis adquirida, desde 2010. A gestante HIV positiva e a criana
exposta ao HIV passaram a integrar o Sistema Nacional de Vigilncia em 2001.
Com o objetivo de aprimorar a vigilncia epidemiolgica, o MS revisou a definio de casos3
2

Pesquisa com dados compilados pelo Departamento DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, disponvel
por meio de solicitao ao DDAHV/SVS/MS
3

At o momento da ltima reviso deste PCDT (11 de maro de 2015), as novas fichas de notificao de
7

da sfilis congnita, sfilis em gestantes e sfilis adquirida, conforme os Quadro 1, 2 e 3.


Quadro 1 Critrios para definio de casos de sfilis congnita
Definio de caso
Primeiro Critrio
criana cuja me apresente durante o pr-natal ou no momento do parto, testes para
sfilis no treponmico reagente com qualquer titulao E teste treponmico reagente,
que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste treponmico, apresenta teste no
treponmico reagente com qualquer titulao no momento do parto.
criana cuja me no foi diagnosticada com sfilis durante a gestao e, na
impossibilidade da maternidade realizar o teste no treponmico, apresenta teste
treponmico reagente no momento do parto.
criana cuja me apresente teste treponmico reagente e teste no treponmico no
reagente no momento do parto sem registro de tratamento prvio.
Segundo Critrio
Todo indivduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidncias sorolgicas:
titulaes ascendentes (testes no treponmicos);
testes no treponmicos reagentes aps 06 meses de idade (exceto em situao de
seguimento teraputico);
testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade;
ttulos em teste no treponmico maiores do que os da me, em lactentes;
teste no treponmico reagente com pelo menos uma das alteraes: clnica, liqurica
ou radiolgica de sfilis congnita.
Terceiro Critrio:
Aborto ou natimorto cuja me apresente testes para sfilis no treponmico reagente com
qualquer titulao ou teste treponmico reagente, realizados durante o pr-natal, no
momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido
tratamento inadequado.
Quarto Critrio:
Toda situao de evidncia de infeco pelo Treponema pallidum em placenta ou cordo
umbilical e/ou amostra da leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto.
Fonte: Guia de Vigilncia em Sade, disponvel em www.saude.gov.br/bvs
Considera-se tratamento inadequado da sfilis congnita:

Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina benzatina;


OU
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;
OU
Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;
OU
Finalizao de tratamento no perodo de 30 dias que antecedem o parto;
OU

sfilis congnita, sfilis em gestante e sfilis adquirida estavam em fase de implantao no DATASUS.
8

Apenas parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado (s) ou tratado (s)


inadequadamente.

A ausncia da informao de tratamento da parceria sexual deixa de ser um dos critrios de


notificao de sfilis congnita.
Quadro 2 Definio de casos de sfilis em gestantes
Definio de caso
Caso suspeito: gestante que durante o pr-natal apresente evidncia clnica de sfilis, ou
teste no treponmico reagente com qualquer titulao.
Caso confirmado:
1 - gestante que apresente teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste
treponmico reagente, independente de qualquer evidncia clnica de sfilis, realizados
durante o pr-natal.
2 - gestante com teste treponmico reagente e teste no treponmico no reagente ou no
realizado, sem registro de tratamento prvio.
Quadro 3 Definio de casos de sfilis adquirida
Definio de caso
Caso confirmado de sfilis adquirida: Todo indivduo com evidncia clnica de sfilis primria
ou secundria (presena de cancro duro ou leses compatveis com sfilis secundria), com
teste no treponmico reagente com qualquer titulao e teste treponmico reagente, OU
indivduo assintomtico com teste no treponmico reagente com qualquer titulao e
teste treponmico reagente.
importante ressaltar que, nos ltimos anos, houve aumento na deteco de sfilis em
gestantes com a melhoria da vigilncia epidemiolgica e com a ampliao da cobertura de
testagem (utilizando a tecnologia de teste rpido) no pr-natal no mbito da Rede Cegonha.
Em 2013, foram registrados no SINAN 21.382 casos de sfilis em gestantes, com taxa de
deteco de 7,4 por 1.000 nascidos vivos.
No entanto, houve aumento da incidncia de casos de sfilis congnita, com 13.705 casos
notificados em menores de um ano de idade, com taxa de incidncia 4,7 por 1.000 nascidos
vivos, apesar da existncia da Portaria n 3161/2011, que dispe sobre a administrao da
penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema nico de Sade, e
das estratgias do MS, em articulao com estados e municpios, visando ao uso da penicilina
nas UBS para preveno da sfilis.
A Sndrome do Corrimento Uretral Masculino no consta na lista de notificao compulsria,
segundo a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. Devido recorrncia das infeces e s
dificuldades com a consolidao dos dados, recomenda-se a vigilncia da resistncia
antimicrobiana do gonococo nos Centros de Referncia em IST, a fim de monitorar a
susceptibilidade dos isolados de N. gonorrhoeae.
As informaes e orientaes completas relativas vigilncia desses agravos encontram-se no
Guia de Vigilncia em Sade (disponvel em www.saude.gov.br/bvs), e os dados
9

epidemiolgicos so disponibilizados periodicamente nos Boletins Epidemiolgicos especficos


(disponveis em www.aids.gov.br).

10

IST e o Sistema nico de Sade (SUS)


O SUS foi criado pela Constituio Federal Brasileira em 1988 e regulamentado pela Lei
Orgnica da Sade n 8.080/90, e pela Lei n 8.142/90; constitudo pelo conjunto de aes e
servios de sade sob gesto pblica, e est organizado em redes regionalizadas e
hierarquizadas, atuando em todo o territrio nacional, com direo nica em cada esfera de
governo. Ressalta-se que a iniciativa privada participa do SUS em carter complementar.
Os princpios doutrinrios (universalidade, equidade e integralidade) tm como objetivo a
promoo da sade, a preveno de agravos, o atendimento imediato e eficaz em caso de
doena, e a reabilitao das pessoas ao meio social.
Os princpios operacionais (descentralizao, regionalizao, hierarquizao e participao
social) definem rumos a serem seguidos para o alcance dos objetivos, considerando a vastido
territorial brasileira e o grande mosaico tnico, econmico e cultural.
O controle das IST no Brasil situa-se dentro desse contexto em permanente transformao, o
que requer protagonismo de todos os trabalhadores da sade e compreenso da
responsabilidade das diferentes instncias do SUS, em cada Unidade da Federao.

Organizao de servios para ateno s pessoas com IST


A assistncia sade funciona, na maioria dos municpios, com agendamento de consultas,
apresentando dificuldades para o atendimento por demanda espontnea. Visando quebra da
cadeia de transmisso das IST e do HIV, a unidade de sade deve garantir, o mais breve
possvel, o acolhimento adequado e com privacidade.
A organizao do servio de sade na ateno bsica deve ser estruturado para possibilitar
acolhimento, diagnstico precoce, assistncia e, quando necessrio, encaminhamento das
pessoas com IST s unidades de referncia.
A mdia complexidade inclui o atendimento ginecolgico e/ou uma ou mais especialidades
clnicas, alm de enfermeiros(as) e/ou psiclogos(as) e/ou assistentes sociais, sem acesso
imediato a recursos laboratoriais para diagnstico de IST.
Os servios de alta complexidade so considerados Centros de Referncia e, geralmente,
possuem ambulatrios especializados e equipados com recursos laboratoriais, constituindo-se
uma referncia tcnica do sistema de ateno para diagnstico das IST.
O Quadro 4 apresenta as atividades de cada nvel de ateno em sade no manejo
operacional das IST.

11

Quadro 4 Atividades dos diferentes nveis de ateno em sade no manejo operacional


das IST

Ateno Bsica
Garantir o acolhimento e realizar atividades de informao/educao em sade;
Realizar consulta emergencial no caso de lceras genitais, corrimentos genitais
masculinos e femininos e de verrugas anogenitais externas;
Realizar coleta de material crvico-vaginal para exames laboratoriais;
Realizar testagem rpida e/ou coleta de sangue e/ou solicitao de exames para sfilis,
HIV, hepatite B e C, nos casos de lceras, corrimentos e verrugas genitais;
Realizar tratamento das pessoas com IST;
Prevenir a sfilis congnita e a transmisso vertical do HIV;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Referir os casos suspeitos de IST com manifestaes cutneas extragenitais para
unidades que disponham de dermatologista, caso necessrio;
Referir os casos de IST complicadas e/ou no resolvidos para unidades que disponham
de especialistas e recursos laboratoriais;
Referir os casos de dor plvica com sangramento vaginal, casos com indicao de
avaliao cirrgica ou quadros mais graves para unidades com ginecologista e/ou que
disponham de atendimento cirrgico.
Mdia Complexidade
Realizar todas as atividades elementares de preveno e assistncia, alm do diagnstico
e tratamento das IST, dentro da competncia das especialidades disponveis;
Realizar colposcopia, se disponvel, ou encaminhar a paciente para servios de referncia
que disponham de colposcpio e profissional habilitado, quando indicado;
Realizar procedimentos cirrgicos ambulatoriais;
Notificar as IST, conforme a Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. As demais, se
considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos
estados/municpios;
Comunicar as parcerias sexuais do caso-ndice para tratamento conforme protocolo,
quando necessrio;
Promover treinamentos para os profissionais de sade da ateno bsica.
Alta Complexidade
Realizar todas as atividades elementares e intermedirias de preveno e assistncia das
IST;
Ter um laboratrio de pesquisa equipado e em funcionamento, realizando os seguintes
testes diagnsticos: testes treponmicos e no treponmicos, exame a fresco,
bacterioscopia, cultura para gonococo, biologia molecular para Neisseria gonorrhoeae e
Chlamydia trachomatis e histopatologia;
Interagir com outras instituies, a fim de agregar outras tecnologias e massa crtica;
Oferecer sistematicamente estgios, cursos e treinamento em preveno, manejo clnico e
laboratorial para profissionais de sade dos demais nveis de ateno;
Ter equipe composta de especialistas e ps-graduados (ex. Mestrado e Doutorado) e/ou
com experincia comprovada em pesquisa;
Ter um ncleo para avaliao epidemiolgica, incluindo atividades de vigilncia e
notificao;
12

Realizar diagnstico das IST apoiado em todos os recursos laboratoriais recomendados;


Realizar periodicamente, pelo menos uma vez ao ano, vigilncia de resistncia microbiana
aos frmacos e vigilncia da etiologia dos corrimentos uretrais e vaginais, ulceraes
genitais e cervicites;
Ter acesso a um comit de tica ou presena deste no Centro de Referncia;
Apoiar o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilncia em
Sade/Ministrio da Sade nas atividades de superviso integradas;
Ser coerente com as necessidades da populao e prioridades do Ministrio da Sade
Fonte: DDAHV/SVS/MS

O papel dos gestores do SUS no manejo programtico e operacional das IST


Muitos dos fatores determinantes (influncia sociocultural no comportamento sexual,
pobreza, desigualdades de gnero, conflitos sociais e outros) na ocorrncia de casos de IST
esto alm da governana de gestores de sade. No entanto, a atuao destes deve aproveitar
todas as oportunidades para assegurar insumos necessrios ao desenvolvimento das aes de
controle dentro e fora dos servios de sade.
A pactuao entre as trs esferas de governo estabelece que a aquisio dos medicamentos
padronizados para as IST de responsabilidade dos municpios, e a aquisio de preservativos
compartilhada, sendo de 80% de responsabilidade do nvel federal nas regies Sul e Sudeste
e de 90% nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Porm, essa pactuao vem sendo
cumprida com dificuldades.
Alm disso, devem estar atentos ao contexto poltico e enfrentar os desafios no campo das
IST, por meio da articulao de atividades pblicas e privadas, do fortalecimento das
infraestruturas de apoio e dos vnculos com a comunidade, da simplificao do acesso, da
incorporao de prticas gerenciais de boa qualidade, de envolvimento com demais rgos
governamentais, e do suporte ativo e fundamentado para a preveno e a excelncia na
prtica clnica dos profissionais de sade em todos os nveis de ateno.
Destaca-se a importncia do planejamento ascendente, do nvel local at o federal, ouvidos os
rgos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da poltica de sade com a
disponibilidade de recursos. Nesse contexto, os gestores de sade devem contribuir de forma
efetiva na elaborao do planejamento das aes, no estabelecimento de metas e objetivos,
fortalecendo as etapas de monitoramento e avaliao.
Os indicadores de qualidade de servio devem ser elaborados, considerando a relao
equipe/pacientes, o treinamento inicial e contnuo em servio, a proporo de casos atendidos
em relao as que procuraram a unidade, de casos corretamente diagnosticados, e de casos
tratados no mesmo turno de chegada do usurio ao servio; alm do nmero de preservativos
distribudos, testagens sorolgicas realizadas, comparecimento aos retornos agendados,
contatos sexuais captados, precocidade da busca por ateno em relao ao tempo de incio
de sintomas.
Na prtica, primordial um conjunto articulado de saberes e prticas de gesto para a
implementao de polticas na rea da sade, que devem ser exercidas de forma coerente
com os princpios do sistema pblico de sade.

13

Referncias
BALDIN-DAL POGETTO, M. R.; SILVA, M. G.; PARADA, C. M. G. de L. Prevalence of sexually
transmitted diseases in female sex workers in a city in the interior of So Paulo, Brazil /
Prevalncia de doenas sexualmente transmissveis em mulheres profissionais do sexo, em um
municpio do interior paulista, Brasil / Prevalencia de enfermedades sexualmente transmisibles
en mujeres profesionales del sexo en un municipio del interior del estado de Sao Paulo, Brasil
Rev Lat Am Enfermagem; 19(3): 493-499, May-June. 2011.
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JUNIOR, J. I. L.; PEDROSA, V. L.; GARCA, E. G.
Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da
fundao Alfredo da Matta, Manaus, Amazonas / Prevalence of chlamydia and gonococcal
infection in women assisted in the STI clinic of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon.
DST j. bras. doenas sex. transm; 22(3), 2010.
BENZAKEN, A.S.; SALES, Drielle N ; Palheta Junior, Jamile I. L ; Pedrosa, Valderiza L ; Garca,
Enrique G Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em mulheres atendidas na clnica
de DST da fundao Alfredo da Matta, Manaus, Amazonas / Prevalence of chlamydia and
gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of Alfredo da Matta foundation,
Manaus, Amazon DST j. bras. doenas sex. transm; 22(3)2010
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. Prevalncias e frequncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em
populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.161, de 27 de dezembro de 2011. Dispe sobre a
administrao da penicilina nas unidades de Ateno Bsica Sade, no mbito do Sistema
nico de Sade (SUS). Acesso em www.saude.gov.br/bvs.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 1271, de 06 de junho de 2014. Define a Lista Nacional
de Notificao Compulsria de doenas, agravos e eventos de sade pblica nos servios de
sade pblicos e privados em todo o territrio nacional, nos termos do anexo, e d outras
providncias. Acesso em www.saude.gov.br/bvs.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Cadernos de Ateno Bsica no. 18: HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia: Ministrio da
Sade, 2006. 196p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia em Sade /
Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2014.
812 p. Acesso em www.saude.gov.br/bvs.
CODES, J. S. de; COHEN, D. A.; MELO, N. A. de; SANTOS, A. B.; CODES, J. J.G. de; SILVA JNIOR,
J. C. da; RIZZO, R. Deteco de doenas sexualmente transmissveis em clnica de planejamento

14

familiar da rede pblica no Brasil / STD screening in a public family planning clinic in Brazil. Rev.
bras. ginecol. obstet; 24(2): 101-106, mar. 2002.
CODES, J. S. de; COHEN, D. A.; MELO, N. A. de; TEIXEIRA, G. G.; LEAL, A. dos S.; SILVA, T. de J.;
OLIVEIRA, M. P. R. de. Detecco de doencas sexualmente transmissveis em ambientes clnicos
e no clnicos na Cidade de Salvador, Bahia, Brasil / Screening of sexually transmitted diseases
in clinical and non-clinical settings in Salvador, Bahia, Brazil Cad Sade Pblica; 22(2): 325-334,
fev. 2006.
FERNANDES, A. M. dos S.; DAHER, G.; NUZZI, R. X. do P.; PETTA, C. A. Infeco por Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae em mulheres atendidas em servio de planejamento
familiar / Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among women in a family
planning clinic. Rev. bras. ginecol. obstet; 31(5): 235-240, maio. 2009.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S.; RIBEIRO, D.; OLIVEIRA, E. C. de; GARCIA, E. G.;
MOHERDAUI, F.; BARBOSA, M. J. Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em
gestantes de seis cidades brasileiras / Prevalence of Chlamydia and Neisseria gonorrhoeae
infections in pregnant women in six Brazilian cities Rev. bras. ginecol. obstet; 30(12): 614-619,
dez. 2008.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S.; RIBEIRO, D.; OLIVEIRA, E. C. de; GARCIA, E. G.;
MOHERDAUI, F.; BARBOSA, M. J. Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em
gestantes de seis cidades brasileiras / Prevalence of Chlamydia and Neisseria gonorrhoeae
infections in pregnant women in six Brazilian cities. Rev. bras. ginecol. obstet; 30(12): 614-619,
dez. 2008.
MARTINS, T. A.; BELLO, P. Y.; PONTES, L. R. S. K; COSTA, L. V.; MIRALLES, I. S.; QUEIROZ, T. R. B.
As doenas sexualmente transmissveis so problemas entre gestantes no Cear? / Are
sexually transmitted diseases a problem to pregnant women in Cear? S. DST j. bras. doenas
sex. transm; 16(3): 50-58, 2004.
MIRANDA, A. E. ; RIBEIRO, D. ; REZENDE, E. F. ; PEREIRA, G. F. M. ; PINTO, V. M. ; SARACENI, V.
Associao de conhecimento sobre DST e grau de escolaridade entre conscritos em
alistamento ao Exrcito Brasileiro. Brasil, 2007. Cinc. sade coletiva [online]. 2013, vol.18,
n.2, pp. 489-497.
PIAZZETTA, R. C., PASSAGNOLO, S.; CARVALHO, N. S. de; ANDRADE, R. P. de; PIAZZETTA, G.;
PIAZZETTA, S. R.; CARNEIRO, R. Prevalncia da infeco por Chlamydia trachomatis e Neisseria
Gonorrhoea em mulheres jovens sexualmente ativas em uma cidade do Sul do Brasil/
Prevalence of Chlamydia Trachomatis and Neisseria Gonorrhoea infections in sexual actives
young women at a Southern Brazilian city. Rev. bras. ginecol. obstet; 33(11): 328-333, nov.
2011. tab.
RODRIGUES, M.M.; FERNANDES, P.; HADDAD, J.P.; PAIVA, M.C.; SOUZA, M.do C.; ANDRADE,
T.C.; FERNANDES, A.P.Frequency of Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis and Ureaplasma species in cervical samples J
Obstet Gynaecol; 31(3): 237-41, 2011.

15

SZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian Young men, 2007. Cad.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 27, Supl 1:S19-S26, 2011.
TRAVASSOS, A.G.; BRITES, C.; NETTO, E.M.; FERNANDES, S. de A.; RUTHERFORD, G.W.;
QUEIROZ, C.M. Prevalence of sexually transmitted infections among HIV-infected women in
Brazil. Braz J Infect Dis; 16(6): 581-5, Nov-Dec ,2012.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global incidence and prevalence of selected curable sexually
transmitted
infections

2008.
Disponvel
em:
<http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/stisestimates/en/>. Acesso em 5
de fev. 2014.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Sexually Transmitted Infections (STIs), The importance of a
renewed commitment to STI prevention and control in achieving global sexual and
reproductive
health.
2013.
Disponvel
em:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/rhr13_02/en/index.html

16

Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST e parcerias sexuais


O modelo conceitual representado na Figura 2 tem sido til para identificar e quantificar as
perdas a cada passo, determinando qual a proporo de pessoas infectadas por uma IST
que perdem a oportunidade de tratamento nas etapas sucessivas da infeco possvel cura.
Figura 2 Barreira ao controle de IST: perdas a diferentes nveis entre a infeco e a
cura

Pessoas com IST


Sintomtico

Assintomtico

Busca atendimento

No busca atendimento

Diagnstico adequado
Tratamento correto
Tratamento completo
Cura
Fonte: adaptado de OMS/RHR, 2005

fundamental o conhecimento das perdas e das respectivas causas para um diagnstico


situacional que favorea um planejamento adaptado s necessidades identificadas. Por outro
lado, a maioria da populao no est infectada por uma IST. Isso chama ateno para as
intervenes de preveno, o que pode contribuir para a diminuio da incidncia desses
agravos.
A maioria das pessoas infectadas por uma IST (barra superior da figura acima) assintomtica.
Essas infeces afetam particularmente jovens, HSH, profissionais do sexo e populaes sem
acesso a servios de sade. Destaca-se a importncia da ateno s gestantes, visando
eliminao da transmisso vertical de HIV e sfilis.
A durao e a transmissibilidade da infeco so maiores, quando menor for o acesso ao
tratamento. A vigilncia epidemiolgica e o manejo dos contatos sexuais tambm so
estratgias para atingir e tratar todas as pessoas infectadas.
Todas essas intervenes devem ser acompanhadas da promoo da busca adequada a
servios de sade. Os demais passos esto ligados ao acesso a servios de qualidade,
envolvendo infraestrutura, equipamentos, insumos, recursos financeiros e humanos e
educao permanente. Esses servios devem ter condies mnimas de atendimento, bem
como estar em uma rede de ateno onde seja possvel o encaminhamento para nveis mais
complexos, quando necessrio.

17

A preveno combinada das IST contempla diversas aes de preveno e assistncia, que so
sintetizadas em trs reas estratgicas com componentes especficos, conforme sintetiza o
Quadro 5. A oferta de diagnstico e tratamento para IST assintomticas a estratgia para
rastreamento e tratamento das seguintes IST assintomticas: sfilis latente recente e tardia,
infeces por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em mulheres, e hepatite viral B.
O Manejo de IST com uso de fluxograma abrange a deteco e o tratamento das IST que se
apresentam sob a forma de lceras genitais, corrimento uretral, corrimento vaginal, DIP e
verrugas anogenitais.
Quadro 5 Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com IST
Preveno Combinada
Preveno Individual
e Coletiva

Oferta de Diagnstico e
Tratamento para IST
assintomticas

Manejo de IST sintomticas


com uso de fluxogramas com
e sem laboratrio

Informao/Educao
em sade
Preservativo masculino
e feminino
Gel lubrificante
Busca adequada e
acesso a servios de
sade
Preveno da
transmisso vertical do
HIV e sfilis
Vacinao para HBV e
HPV
Profilaxia ps-exposio
ao HIV, quando indicado
Reduo de danos

Rastreamento de Clamdia
Condutas baseadas em
para gestantes de 15 a 24
fluxogramas:
anos, quando disponvel
Rastreamento de sfilis,
Queixa de sndrome
gonorreia, clamdia, HIV para
especfica
pessoas com IST e para
Anamnese e exame
populaes-chave (gays, HSH,
fsico
profissionais do sexo,

Diagnstico com e sem


travestis/transexuais e pessoas
laboratrio
que usam drogas), quando
Tratamento etiolgico
disponveis
ou baseado na clnica
Testagem de rotina para
(para os principais
diagnstico de HIV, sfilis e
agentes causadores da
hepatite B durante o pr-natal
sndrome)
e parto, quando disponveis e
recomendados, conforme o
PCDT de transmisso vertical
Tratamento das infeces
identificadas
nfase na adeso ao tratamento
Comunicao, diagnstico e tratamento das parcerias sexuais (mesmo que assintomticos)
Notificao das IST, conforme estabelecido.
Fonte: DDAHV/SVS/MS

O diagnstico deve ser precoce e o tratamento imediato, com tempo de espera o menor
possvel, podendo ser aproveitado para a realizao de aes de informao/educao em
sade individual e coletiva. Estudos de anlise de fluxo de pacientes apontaram que a maior
parte do tempo em que pessoas permanecem em servios de sade no representa uma
interao produtiva.
O atendimento imediato de uma IST no apenas uma ao curativa, mas tambm visa
interrupo da cadeia de transmisso, preveno de outras IST e de complicaes advindas
das infeces.

18

Abordagem s pessoas com IST


A anamnese, a identificao das diferentes vulnerabilidades e o exame fsico devem constituir
importantes elementos diagnsticos das IST. Os profissionais de sade devem conhecer a
anatomia e a fisiologia do trato masculino e feminino. Durante o exame fsico, quando
indicado, deve ser realizada coleta de material biolgico para exame laboratorial. Sempre que
disponveis, devem ser realizados exames para rastreamento de gonorreia, clamdia, sfilis,
HIV, hepatite B e C, precedidos de uma abordagem adequada.
Os exames laboratoriais indicados devem ser colhidos no momento da primeira consulta, caso
os resultados no estejam disponveis imediatamente, a conduta teraputica no deve ser
postergada at que os resultados estejam entregues. A consulta clnica se completa com a
prescrio e orientao para tratamento, alm do estabelecimento de estratgia para
seguimento e ateno s parcerias sexuais, e o acesso aos insumos de preveno, como parte
da rotina de atendimento.
necessrio estabelecer uma relao de confiana entre o profissional de sade e a pessoa
com IST para garantir a qualidade do atendimento, a adeso ao tratamento e a reteno ao
servio. Para tanto, necessrio promover informao/educao em sade; assegurar
ambiente de privacidade, tempo e disponibilidade do profissional para o dilogo, garantindo a
confidencialidade das informaes.
Outras doenas (diabetes, dermatoses, imunodeficincias entre outros), o uso de
medicamentos e questes socioeconmicas e culturais devem ser abordadas durante a
anamnese. Nesse momento, recomenda-se a vacinao contra hepatite B para as pessoas at
49 anos de idade, disponvel no SUS, uma medida de controle e de preveno segura, eficaz, e
de impacto contra a hepatite B.
Alm disso, recomenda-se a vacinao quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18,
disponvel no SUS, para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos, e para mulheres HIV
positivas de nove a 26 anos de idade (que necessitam de prescrio mdica para ser
apresentada no ato da vacinao, conforme Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
Os preservativos masculinos ou femininos devem ser oferecidos para pessoas sexualmente
ativas como um mtodo eficaz para a reduo do risco de transmisso do HIV e de outros
agentes sexualmente transmissveis, alm de evitar gravidez.
As orientaes adequadas para a conservao e o uso correto e consistente dos preservativos
masculino e feminino devem fazer parte da abordagem. A disponibilizao do preservativo
feminino objetiva ampliar as possibilidades de preveno para as mulheres, considerando as
dificuldades existentes principalmente pelas profissionais do sexo na negociao do uso do
preservativo masculino com a parceria sexual.

19

Abordagem s parcerias sexuais


Para que se interrompa a cadeia de transmisso das IST, fundamental que os contatos
sexuais dos indivduos infectados sejam tratados. No caso do no comparecimento das
parcerias sexuais convidadas, outras atividades podero ser desenvolvidas, conforme a
disponibilidade de cada servio.
Sero consideradas parcerias sexuais, para fins de comunicao, os indivduos com quem a
pessoa se relacionou sexualmente, conforme os tempos abaixo:
Tricomonase: parceria atual
Corrimento uretral ou infeco cervical: nos ltimos dois meses
DIP: nos ltimos dois meses
lceras: nos ltimos trs meses
Sfilis secundria: nos ltimos seis meses
Sfilis latente: no ltimo ano
A comunicao a parcerias sexuais pode ser realizada por meio dos seguintes mtodos
descritos a seguir.
Comunicao por carto
O profissional de sade que estiver atendendo o paciente deve obter o nome, endereo e
outras informaes de identificao da parceria sexual, para o preenchimento do carto de
comunicao (Anexo A). O carto consiste de duas partes: a parte A retida pela unidade que
preencheu, e a parte B entregue ao caso-ndice que, por sua vez, entregar parceria. Deve
ser preenchido um novo carto para cada parceria identificada.
A parte A do carto deve conter: cdigo da Classificao Internacional das Doenas (CID-10);
nmero do pronturio; nome do caso-ndice; dados da parceria (nome, endereo); data do
preenchimento e assinatura do profissional de sade que preencheu o carto.
A parte B deve conter o mesmo CID-10, nmero do pronturio, dados da parceria sexual
(nome, endereo), mensagem solicitando o comparecimento ao servio de sade, nome e
endereo da unidade de sade no qual poder ser atendido, data do preenchimento e
assinatura do profissional de sade. Quando a parceria apresentar a parte B, o profissional de
sade identifica a IST que ocasionou a comunicao e a unidade que emitiu o carto. Procede
ento o tratamento de acordo com as orientaes deste protocolo.
O atendimento a portadores de cartes emitidos por outras unidades de sade deve ser
informado unidade de origem. Todos os cartes devem ser mantidos em regime de
confidencialidade e guardados em locais de acesso controlado pelo profissional responsvel
pelo sistema de comunicao.

20

Comunicao por correspondncia e outros meios


Caso as parcerias sexuais no atendam comunicao por carto em um prazo de at 15 dias,
ou o caso-ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao das
parcerias), deve-se realizar a comunicao por meio de correspondncia (ex: aerogramas), ou
outros meios de comunicao que garantam a confidencialidade da informao como contato
telefnico e/ou eletrnico, ou at mesmo pela utilizao das redes sociais.
Comunicao por busca ativa
Essa modalidade s poder ser executada quando forem esgotados todos os recursos
disponveis, havendo acesso ao endereo. Cada unidade deve implementar as atividades do
sistema progressivamente, de acordo com a disponibilidade local. Por exemplo, pode-se
realizar a comunicao por profissionais habilitados, equipe de vigilncia epidemiolgica, PSF
da rea de abrangncia e outros.
Ao chegar ao servio de sade, a parceria deve ser considerada portadora da mesma infeco
que acometeu o caso-ndice, mesmo que no apresente nenhum sinal ou sintoma, e receber o
mesmo tratamento recomendado para a condio clnica.
As parcerias sexuais de gestantes com IST e as gestantes parceiras de pessoas com IST que no
atenderem comunicao para tratamento devem ser objeto de busca ativa.
Princpios para comunicao das parcerias sexuais
Qualquer mtodo utilizado na comunicao das parcerias sexuais deve ser baseado nos
princpios de confidencialidade, ausncia de coero, proteo contra discriminao e
legalidade da ao.
Confidencialidade: A comunicao deve ser confidencial. Qualquer informao sobre o casondice, incluindo identidade, no deve ser revelada parceria sexual e vice-versa. O
profissional de sade explicar que a informao sobre um paciente no pode ser dada a
outro. H menor resistncia em utilizar o servio de sade se as pessoas percebem que
garantida a confidencialidade.
Ausncia de coero: A comunicao s parcerias sexuais pelo caso-ndice deve ser voluntria,
e este deve continuar tendo acesso aos servios, mesmo que no coopere com essas
atividades. Pode acontecer do caso-ndice se recusar a comunicar ou a impedir a comunicao
pelo profissional de sade, por isso essa deciso deve ser tomada aps orientao na consulta,
de acordo com princpios ticos. Se o profissional perceber que o risco sade da parceria
e/ou outros (como um concepto) to elevado que seria antitico deixar de inform-lo,
poder faz-lo, em ltimo caso, esgotadas todas as possibilidades.
Proteo contra discriminao: A comunicao de parcerias sexuais dever ser realizada,
respeitando-se os direitos humanos e a dignidade dos envolvidos, principalmente, naqueles
lugares onde o estigma e a discriminao possam se seguir ao diagnstico, tratamento ou
notificao. Lembrar que a discriminao dentro do prprio servio de sade tica e
profissionalmente inaceitvel, e repercute negativamente na adeso, comprometendo o
trabalho de toda a equipe. Discusses com todos os profissionais so essenciais para
homogeneizar as aes.

21

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/
Aids. Manual de Controle das doenas sexualmente transmissveis. - 4 ed. - Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de
doses da vacina HPV para mulheres de nove a 26 anos de idade HIV positivas.
Acesso em
www.aids.gov.br.
LOW, N., BROUTET, N., ADU-SARKODIE, Y., BARTON, P., HOSSAIN, M., HAWKES, S. Global
control of sexually transmitted infections. Lancet. 2006 Dec 2;368(9551):2001-16.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for the prevention and control of sexually
transmitted infections: 2006 - 2015. Breaking the chain of transmission, WHO, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Sexually transmitted and other reproductive tract infections,
a guide to essential practice. World Health Organization, Department of Reproductive Health
and Research, 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Sexually Transmitted Diseases: Policies and Principles for
Prevention and Care. Front Cover. WHO/UNAIDS, 1999.

22

Manejo integral: rastreamento e tratamento das IST assintomticas


A sfilis (em especial, a latente), a gonorreia e a clamdia em mulheres e a hepatite viral B, so
IST frequentemente assintomticas. Quando no detectadas, levam s mais graves
complicaes, como sfilis congnita, DIP, infertilidade e cirrose heptica.
A sfilis , na maioria das vezes, diagnosticada por rastreamento de gestantes ou de pessoas
com IST. J a cervicite por gonorreia e por clamdia no so diagnosticadas com frequncia. De
maneira geral, as seguintes aes devem ser tomadas durante as consultas ambulatoriais,
quando disponveis nos servios:

Rastreamento de clamdia para gestantes de 15 a 24 anos;


Rastreamento de sfilis, gonorreia, clamdia e HIV para pessoas com IST e para
populaes-chave (gays, HSH, profissionais do sexo, travestis/transexuais e pessoas
que usam drogas);
Testagem de rotina para diagnstico de HIV, sfilis e hepatite B durante o pr-natal e o
parto, contemplado neste captulo na seo rastreamento das IST na gestao,
conforme recomenda o PCDT de Transmisso Vertical;
Tratamento das infeces identificadas.
Na ausncia de rastreamento de rotina, a forma de trat-las antes do surgimento de
complicaes , como j mencionado, tratar as parcerias sexuais com os mesmos
medicamentos utilizados para o caso-ndice, mesmo que no apresentem nenhum sinal ou
sintoma, como apresentado no captulo trs Estratgia de Ateno Integral s Pessoas com
IST e parcerias sexuais
Com o propsito de chamar ateno para esses fatos e estimular o rastreamento e tratamento
foram agrupadas neste captulo:

a sfilis latente
a gonorreia e a clamdia em mulheres
a hepatite viral B

Sfilis Latente
Definio e classificao da sfilis latente

A sfilis latente uma das variantes clnicas da sfilis em que no se observam sinais e sintomas
clnicos. O diagnstico da sfilis latente realizado exclusivamente por meio de testes
sorolgicos.

23

A sfilis latente pode ser classificada de acordo com o tempo de infeco em:
Sfilis latente recente (at um ano de infeco)
Sfilis latente tardia (mais de um ano de infeco).
Tratamento da sfilis latente

A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis latente. No primeiro ano de


latncia, sem tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses do estgio
secundrio com os perodos de latncia. A infeco controlada, porm no eliminada pelo
sistema imunolgico do hospedeiro.
Nessa fase, a maioria dos diagnsticos so realizados, com a utilizao de estratgias
diagnsticas sensveis e especficas. Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial
da sfilis, consulte o Manual Tcnico para o Diagnstico de Sfilis em Adultos (no prelo).

Gonorreia e Clamdia em mulheres: cervicites


Definio e Etiologia

Cervicite mucopurulenta ou endocervicite a inflamao da mucosa endocervical (epitlio


colunar do colo uterino). Os principais agentes etiolgicos das cervicites so Chlamydia
trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
H evidncias cientficas da associao de C. trachomatis e N. gonorrhoeae aos seguintes
fatores: mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, nova parceria sexual,
mltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, histria prvia ou presena de outra IST, e uso
irregular de preservativo.
Manifestaes Clnicas
As cervicites so frequentemente assintomticas, em torno de 70 a 80%. Nos casos
sintomticos, as principais queixas so corrimento vaginal, sangramento intermenstrual,
dispareunia e disria. Ao exame fsico podem estar presentes dor mobilizao do colo
uterino, material mucopurulento no orifcio externo do colo e sangramento ao toque da
esptula ou swab. As principais complicaes da cervicite por clamdia e gonorreia, quando
no tratadas, incluem: DIP, infertilidade, gravidez ectpica e dor plvica crnica.
A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade,
ruptura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre
puerperal. No RN, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver septicemia,
artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A
infeco por clamdia durante a gravidez poder estar relacionada a partos pr-termo, ruptura
24

prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonia do RN.


Na ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso vertical est entre 30% e 50%, tanto para
N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.
A oftalmia neonatal, definida como a conjuntivite purulenta do RN, ocorre no primeiro ms de
vida, e pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonohrroeae. Por isso,
deve ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. Geralmente, o RN levado ao
servio de sade por causa de eritema e edema de plpebras e conjuntiva e/ou presena de
material mucopurulento nos olhos.
A conjuntivite severa que se desenvolve na primeira semana de vida , mais provavelmente,
de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa e o perodo de
incubao varia de cinco a 14 dias. A frequncia relativa da infeco pelos dois agentes
etiolgicos depende da prevalncia dessas IST em gestantes e do uso da profilaxia ocular na
primeira hora aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas
frequentemente no contra C. trachomatis.

Diagnstico laboratorial de gonorreia e clamdia em mulheres


Um estudo multicntrico nacional de 2012 observou elevada prevalncia (9,8%; IC95% 8,511,1), com diferenas regionais, de infeco por clamdia em parturientes jovens entre 15 e 24
anos de idade, e recomendou que o rastreamento pr-natal seja adotado nesse grupo no
Brasil. No entanto, os critrios de risco para a identificao da C. trachomatis e N. gonorrhoeae
em mulheres com queixa de corrimento vaginal tm sensibilidade e especificidade muito
baixas para serem recomendados.
Na mulher, diferentemente do homem, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma
sensibilidade de apenas 30%, no sendo indicada. O mtodo para o diagnstico da cervicite
gonoccica a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de
amostras endocervicais e uretrais.
O diagnstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis deve preferencialmente ser
feito por um mtodo de biologia molecular4 (NAAT), que juntamente com a cultura, so
considerados padro-ouro. A cultura pouco acessvel e a imunofluorescncia direta no
apresenta resultados consistentes e a sensibilidade est aqum do esperado ou tem limitaes
de leitura do resultado.
Na ausncia de laboratrio, a principal estratgia de manejo das cervicites por clamdia e
gonorreia o tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite.

Em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de


Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS)

25

Quanto oftalmia neonatal, o uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar
diplococos intracelulares fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica
altamente sensvel e especfico. A utilizao do corante Giemsa, em clulas epiteliais da
conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis,
porm, essa tcnica de difcil aplicao na Ateno Bsica. Quando houver condies para o
estabelecimento do diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se
fazer o tratamento especfico.
Outra opo diagnstica a imunofluorescncia direta (IFD), exame til para elucidao
diagnstica de C. trachomatis no RN. Em alguns servios de sade o exame disponvel para
testagem em larga escala.
Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber
tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e a parceria sexual devem ser
tratadas para gonorreia e infeco por clamdia e submetido a exame genital e a testes para
sfilis, HIV e HBV.
A conjuntivite pode ser tambm um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem
ser institudos procedimentos de isolamento do caso para prevenir a transmisso nosocomial
da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem
cuidadosamente as mos.
Tratamento para gonorreia e clamdia

O Quadro 6 apresenta os esquemas teraputicos para a infeco por gonorreia e clamdia.

26

Quadro 6 Tratamento para Gonorreia e Clamdia


Primeira opo

Infeco anogenital
no complicada
(uretra, colo do tero e
reto)

Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica


MAIS Azitromicina 500m g, 2
comprimidos, VO, dose nica
OU
Ceftriaxona& 500 mg, IM, dose nica
MAIS
Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,
dose nica
Se o paciente tem alergia grave s
cefalosporinas: indicar azitromicina
500mg, 4 comprimidos, VO, dose nica
(dose total de 2 gramas)
Em menores de 18 anos e gestantes:

Segunda opo

Cefotaxima 1000 mg, IM, dose


nica MAIS Azitromicina
500mg, 2 comprimidos, VO,
dose nica.

Ciprofloxacina contraindicada, e a droga


de escolha ceftriaxona.

Infeco gonoccica
no complicada da
faringe

Ceftriaxona 500 mg, IM, dose nica MAIS


Azitromicina 500mg, 2 comprimidos, VO,
dose nica

Infeco gonoccica
disseminada

Ceftriaxona 1g IM ou IV 12/12h
Manter at 2448 h aps a melhora,
quando o tratamento pode ser trocado
para ciprofloxacina 500 mg 12/12h para
completar ao menos 7 dias de tratamento

Conjuntivite
gonoccica no adulto
Infeco por Clamdia

Ceftriaxona 1g, IM, dose nica

Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,


dose nica

Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h,


por 7 dias#

Em menores de 18 anos e gestantes:


indicar Azitromicina 500m g, 2
comprimidos, VO, dose nica OU
amoxicilina (500 mg, VO, 8/8h, 7 dias)#
Nota:
@ O uso da ciprofloxacina estaria contra indicado nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So Paulo,
considerando estudos realizados nos ltimos anos que demonstraram a circulao de cepas de gonococos com
taxas de resistncia antimicrobiana igual OU maior que 5%, limite determinado internacionalmente de
aceitao para uso de um antibitico. Essa alterao no tratamento ainda encontra-se em processo de
avaliao no Ministrio da Sade.
& A recomendao que nesses Estados no mais utilizem a ciprofloxacina e substituam o tratamento pela
ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013 (RENAME,
2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima oral. No entanto, a
cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro vlido na Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA).
#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto no se encontra em comercializao no
pas.
Fonte: DDAHV/SVS/MS

O Quadro 7 apresenta a preveno e o tratamento da oftalmia neonatal.


27

Quadro 7 Preveno e tratamento de oftalmia neonatal

Preveno da oftalmia neonatal

Nitrato de prata a 1% (Mtodo de


Crede), aplicao nica, na 1 hora aps
o nascimento
OU
Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao
nica, na 1 hora aps o nascimento
Tratamento da oftalmia neonatal
Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg/dia, IM, no
mximo 125 mg em dose nica
Recomendaes gerais para o manejo da oftalmia neonatal:
Instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora
No se recomenda a instilao local de penicilina
Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por
clamdia simultnea
Fonte: DDAHV/SVS/MS

28

Hepatites Virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes agentes etiolgicos, que tm em
comum o tropismo primrio pelo tecido heptico. Nesta seo, sero consideradas as
hepatites virais B e C, devido morbimortalidade e via de transmisso comum a outras IST.
Embora possuam caractersticas clnicas semelhantes, os agentes etiolgicos tm diferentes
ciclos replicativos e formas de transmisso, o que lhes garante epidemiologia distinta. So de
grande importncia para a sade pblica devido ao nmero de indivduos atingidos,
transmissibilidade, cronicidade e potencial para complicaes.
Estima-se que existam aproximadamente dois milhes de portadores crnicos de hepatite viral
B e entre 1,4 a 1,7 milhes de portadores da hepatite viral C em territrio nacional. A maioria
dos indivduos infectados pelas hepatites virais crnicas desconhecem o diagnstico e
constituem elo fundamental na cadeia de transmisso dessas infeces.

Hepatite B

A hepatite viral B uma infeco de transmisso parenteral, predominantemente, pela via


sexual. A transmisso vertical tambm pode ocorrer, e ocasiona uma evoluo desfavorvel
com maior chance de cronificao. Diferente da hepatite viral A, as infeces causadas pelo
HBV so habitualmente anictricas em mais de dois teros dos indivduos infectados.
Aproximadamente 5% a 10% dos indivduos infectados tornam-se portadores crnicos do HBV.
Cerca de 20 a 25% dos casos crnicos de hepatite B que apresentam replicao do vrus
evoluem para doena heptica avanada. A infeco pelo HBV tambm condicional para o
desenvolvimento da hepatite D, causada pelo vrus Delta.
O HBV apresenta elevada infectividade e permanece vivel durante longo perodo quando fora
do corpo (p. ex. em uma gota de sangue). Recomenda-se a vacinao contra hepatite B para
todas as pessoas at 49 anos de idade. Para as regies endmicas, como a regio Norte,
refora-se a realizao de sorologia para hepatite B prvia e vacinao dos suscetveis.
Apesar da progresso da cobertura vacinal e acesso ampliado s orientaes para preveno
das IST, ainda h um crescente nmero de diagnsticos de hepatite B, aproximadamente
10.000 novos casos so detectados e notificados anualmente. Esse ndice soma-se ao nmero
expressivo de portadores j diagnosticados e em acompanhamento, e eleva o impacto da
doena no territrio brasileiro.

29

Hepatite C

A hepatite C infeco de transmisso principalmente parenteral. O risco para infeco pelo


vrus da hepatite C (HCV, do ingls Hepatitis C virus) est aumentado em algumas populaes,
como por exemplo indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes
de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os
equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de
exposio percutnea, como atendentes de consultrios odontolgicos, podlogos, manicures,
entre outros, que no obedecem s normas de biossegurana e de proteo individual.
A histria natural do HCV marcada pela evoluo silenciosa. Muitas vezes, a doena
diagnosticada dcadas depois da infeco, e os sinais e sintomas so comuns s demais
doenas parenquimatosas crnicas do fgado, manifestando-se apenas em fases mais
avanadas da doena.
A transmisso sexual da HCV pouco frequente e ainda muito discutida, ocorrendo em
pessoas com parcerias mltiplas, que tm relao sexual sem preservativo. O uso do
preservativo sempre recomendado. Como outras infeces de transmisso sexual, a presena
de uma IST, como leses ulceradas em regio anogenital, prticas sexuais de risco aumento
para aquisio de IST/HIV constituem-se um importante facilitador de transmisso,
particularmente na populao HSH. H tambm a possibilidade de transmisso vertical, em
uma menor parcela dos casos.
No h evidncias cientficas suficientes da efetividade do rastreamento de rotina do HCV na
populao geral. A sorologia para HCV deve ser solicitada em situaes especiais de alto risco,
como nas citadas acima.

Diagnstico laboratorial das hepatites B e C

O diagnstico laboratorial da hepatite B e C feito por mtodos sorolgicos. A execuo


desses testes simples, sem necessidade de infraestrutura laboratorial. Os resultados so
rpidos (menos de 20 minutos) e tambm de fcil leitura e interpretao. Com o teste
reagente, deve-se proceder confirmao do diagnstico da hepatite viral correspondente
com o uso de testes laboratoriais.
Para maiores informaes sobre o manejo clnico e tratamento do paciente portador de
hepatite B e C, alm de outras hepatites virais, consulte o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas correspondente, disponvel em www.aids.gov.br/pagina/publicacoes.

30

Rastreamento de IST na gestao


A presena de IST na gestao pode afetar a criana, podendo causar aborto, parto prematuro,
doenas congnitas ou morte do RN. Essas infeces tambm podem ter efeito debilitante nas
gestantes.
Todas as gestantes e as parcerias sexuais devem ser investigadas sobre IST e informadas sobre
a possibilidade de infeces perinatais. O rastreamento de IST durante a gravidez uma
interveno eficaz (oferta de testes diagnsticos e tratamento) cuja efetividade depende de
vrios fatores (ex: agravo/doena, acesso ao servio de sade, cobertura adequada, entre
outros).
Todas as gestantes devem ser rastreadas, quando disponvel, para:

HIV a testagem para o HIV recomendada na primeira consulta do pr-natal,


idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e terceiro trimestre da gestao. Mas,
no caso de gestantes que no tiveram acesso ao pr-natal, o diagnstico pode ocorrer
no momento do parto, na prpria maternidade, por meio do teste rpido para HIV.
Sfilis o teste para diagnosticar a sfilis deve ser feito na primeira consulta do prnatal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, no incio do terceiro trimestre
(28 semana), no momento do parto (independentemente de exames anteriores), e
em caso de abortamento.
Hepatite B o rastreamento sorolgico deve ser oferecido para mulheres grvidas,
porque a interveno ps-natal pode diminuir o risco de transmisso vertical. Deve-se
solicitar o rastreamento na primeira consulta do pr-natal pois se o resultado for
negativo e no houver histria de vacinao prvia recomenda-se a vacinao e no
terceiro trimestre;
Gestantes de 15 a 24 anos devem ser rastreadas, quando disponvel, para:
Clamdia
Gonorreia
No se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pr-natal devido ao baixo ndice de
deteco do agravo em gestantes e ainda no existe imunoprofilaxia ou interveno
medicamentosa que possam prevenir a transmisso vertical da hepatite C. Deve-se realizar a
sorologia em gestantes com fator de risco, como: infeco pelo HIV, ausncia de infeco pelo
HIV e uso de drogas ilcitas, antecedentes de transfuso ou transplante antes de 1993,
mulheres submetidas hemodilise, aquelas com elevao de aminotransferases sem outra
causa clnica evidente, e profissionais de sade com histria de acidente com material
biolgico.
importante considerar nas gestantes que:
1. No h necessidade de rastreamento de tricomonase;
2. Est recomendada a triagem e o tratamento de Vaginose Bacteriana na gestao de
alto risco para parto pr-termo, para reduo dos efeitos adversos perinatais;

31

3. No est recomendado realizar testes sorolgicos para HSV-2 em gestantes no


previamente diagnosticadas;
4. Recomendaes sobre HPV na gestao sero abordadas na seo especfica.
O manejo das IST mencionadas est contemplado nos captulos especficos deste documento.

Referncias
BENZAKEN, A.S.; GALBAN, E.G.; ANTUNES, W.; DUTRA, J.C.; PEELING, R.W.; MABEY, D.;
SALAMA, A. Diagnosis of gonococcal infection in high risk women using a rapid test. Sex
Transm Infect; 82 Suppl 5: v26-8, Dec, 2006.
BENZAKEN, A.S.; SALES, D.N.; PALHETA JUNIOR, J.I.L.; PEDROSA, V. L.; GARCA, E.G.
Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST
da fundao Alfredo da Matta, Manaus, Amazonas / Prevalence of chlamydia and
gonococcal infection in women assisted in the STI clinic of Alfredo da Matta foundation,
Manaus, Amazon DST j. bras. doenas sex. transm; 22(3)2010.
BLEICH, A.T.; SHEFFIELD, J.S.; WENDEL, G.D.Jr.; SIGMAN, A.; CUNNINGHAM, F.G.
Disseminated gonococcal infection in women. Obstet Gynecol 2012;119:597-602.
BOWDEN, F.J.; GARNETT, G.P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and
analyzing a model of treatment interventions. Sex Transm Inf, 2000, 76: 248-256.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo de risco. - Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA

USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
CHISHOLM, S.A.; MOUTON, J.W.; LEWIS, D.A.; NICHOLS, T.; ISON, C.A.; LIVERMORE, D.M.
Cephalosporin MIC creep among gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J
Antimicrob Chemother 2010 Oct;65(10):2141-2148.
COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Gonococcal
Infections. In: Pickering L, editor. Red book: 2012 report of the committee on infectious
diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 336-344.
DARVILE, T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In : Kleigman RM, ed in Nelson Textbook
of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, PA : Saunders Elsevier, 2011 : 935-940.
EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC). Gonococcal
antimicrobial susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC 2012.
(http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf

32

HAIMOVICI, R., ROUSSEL, T.J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose


intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol. 1989 May 15;107(5):511-4.
HOOK, E.W. III; HANDSFIELD, H.H. Gonococcal infections in the adult. In: HOLMES, K.K.;
SPARLING, P.F.; MARDH, P. et al., eds. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York:
McGraw-Hill, 1999:45166.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S.; RIBEIRO, D.; OLIVEIRA, E. C. de; GARCIA, E. G.;
MOHERDAUI, F.; BARBOSA, M. J. Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em
gestantes de seis cidades brasileiras / Prevalence of Chlamydia and Neisseria gonorrhoeae
infections in pregnant women in six Brazilian cities Rev. bras. ginecol. obstet; 30(12): 614619, dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA K., YADA, Y., HAYASE, Y., MURATANI, T.; MATSUMOTO, T. Singledose treatment of male patients with gonococcal urethritis using 2g spectinomycin:
microbiological and clinical evaluations. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jul;32(1):50-4. doi:
10.1016/j.ijantimicag.2008.02.023. Epub 2008 Jun 6.
PINTO, V. M. Prevalncia e fatores de risco para Chlamydia trachomatis em parturientes,
de 15 a 24 anos, no Brasil.2012. 100 f. Tese (Doutorado em Doenas Infecciosas)
Universidade Federal do Esprito Santo, Centro de Cincias da Sade. 2012.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M.; MOGABGAB, W.J. Oral cefixime versus
intramuscular ceftriaxone in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex
Transm Dis. 1992 Mar-Apr;19(2):94-8.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. I Consenso da Sociedade Brasileira de
Infectologia para o Manuseio de Hepatite C. So Paulo, 2008. Disponvel em
http://www.infectologia.org.br/anexos/I%20Consenso%20para%20hepatite%20C_em%20
portugu%C3%AAs.pdf. Acesso em 26/03/2015.

33

Manejo integral: uso de fluxogramas nas IST sintomticas


As principais manifestaes clnicas das IST so: corrimento vaginal, corrimento uretral, lceras
genitais, DIP e verrugas anogenitais.
Embora possam variar no tempo e por regio, essas manifestaes tm etiologias bem
estabelecidas. Isso facilita a escolha e a realizao dos testes laboratoriais, dependendo de
cada manifestao.
Em locais com recursos limitados possvel manejar o caso com ou sem laboratrio bsico. Na
situao de no haver laboratrio, as condutas so acompanhadas de menor especificidade e
h possibilidade de tratamento desnecessrio. O uso de mais de um antimicrobiano pode ser
indicado quando a etiologia da sndrome assim o exigir, reduzindo o potencial de complicaes
de manifestaes clnicas especficas, como o caso da DIP.
Existem situaes, como o corrimento vaginal, em que o exame especular e testes mnimos
so recomendados, sem os quais impossvel o adequado manejo do caso com iseno de
erros. Por outro lado, no manejo da DIP, considerando-se a urgncia da interveno, a conduta
mais indicada a instituio de tratamento imediato.
O manejo das IST parte da premissa do conhecimento da frequncia dos agentes etiolgicos
das diferentes manifestaes clnicas. Esses estudos de etiologia componente fundamental e
necessrio da vigilncia epidemiolgica das IST devem ser realizados regularmente em cada
regio.
O manejo das IST sintomticas segue condutas baseadas em fluxogramas, conforme a Figura
3.

34

Figura 3 Manejo de IST sintomticas com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS

A infeco pelos diferentes agentes etiolgicos causadores das manifestaes clnicas tambm
podem se apresentar de forma assintomtica. Por essa razo, a ateno integral s pessoas
com IST deve idealmente incluir tambm o rastreamento de infeces assintomticas
(estratgias complementares), discutido anteriormente.
As condutas baseadas apenas no diagnstico ou impresso clnica no so recomendadas por
causa da baixa sensibilidade e especificidade. O manejo de IST sintomticas com uso de
fluxograma, com e sem a utilizao de testes laboratoriais, apresentado a seguir, indicando
todas as aes necessrias a uma ateno de qualidade. As aes clnicas complementares tm
tanta importncia quanto o diagnstico e o tratamento adequados. A conduta especfica para
a reduo do nmero de parcerias sexuais baseada em evidncia e tem sido
internacionalmente recomendada.

35

O Quadro 8 apresenta as principais sndromes em IST e os respectivos agentes etiolgicos.


Quadro 8 Principais sndromes em IST e os respectivos agentes etiolgicos
Sndrome lcera anogenital
Agente etiolgico
Infeco
Chlamydia granulomatis
LGV
Haemophilus ducrey
Cancroide
Herpes simplex vrus (tipo
Herpes Genital#
2)
Klebsiela granulomatis
Donovanose
Treponema pallidum
Sfilis
Sndrome Corrimento uretral/vaginal
Agente etiolgico
Infeco
Candida albicans
Candidase vulvovaginal@
Chlamydia trachomatis
Clamdia
Neisseria gonorrhoeae
Gonorreia
Trichomonas vaginalis
Tricomonase
Mltiplos agentes
Vaginose Bacteriana@
Sndrome Verruga anogenital
Agente etiolgico
Infeco
Papilomavrus humano
Condiloma acuminado#
Notas:
@ no so infeces de transmisso sexual
# no so infeces curveis, porm tratveis

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Corrimento vaginal
O corrimento vaginal uma sndrome comum, que ocorre principalmente na idade
reprodutiva. A infeco vaginal pode ser caracterizada por corrimento e/ou prurido e/ou
alterao de odor. A histria clnica dever ser minuciosa, com informaes sobre
comportamentos e prticas sexuais, data da ltima menstruao, prticas de higiene vaginal e
uso de medicamentos tpicos ou sistmicos e/ou outros potenciais agentes irritantes locais.
O termo Infeces do Trato Reprodutivo (ITR) utilizado para descrever:
Infeces endgenas (Candidase e agentes da Vaginose Bacteriana);
Infeces iatrognicas (infeces ps-aborto, ps-parto);
Infeces sexualmente transmissveis (Tricomonase).
Todos os casos de corrimento vaginal so considerados como ITR. Entre elas, somente a
tricomonase considerada uma IST. As pessoas com queixa de corrimento vaginal, ao
procurarem um servio de sade, devem ser bem esclarecidas sobre essas diferenas. O
diagnstico de uma IST tem implicaes que esto ausentes nas infeces endgenas ou
iatrognicas, como a necessidade de tratamento de parcerias sexuais. Casos de violncia
domstica e outros impactos sobre relacionamento entre parcerias sexuais so comuns,
quando uma infeco endgena ou iatrognica erroneamente rotulada como uma IST.

36

importante avaliar a percepo da mulher quanto existncia de corrimento vaginal


fisiolgico. A mulher deve ser questionada sobre:
consistncia, cor e alteraes no odor do corrimento
presena de prurido
irritao local
Durante o exame clnico, o profissional de sade deve observar e anotar as caractersticas
acima, bem como existncia de ulceraes e/ou eritema.
Etiologia do corrimento vaginal

Infeces por mltiplos agentes etiolgicos podem ocorrer no corrimento vaginal. As trs
infeces frequentemente associadas so:

Vaginose Bacteriana decorrente do desequilbrio da microbiota vaginal e causada


pelo crescimento excessivo de bactrias anaerbias (Prevotella sp., Gardnerella
vaginalis, Ureaplasma sp. e Mycoplasma sp.)
Candidase vulvovaginal, causada por Candida sp. (geralmente C. albicans e por C.
glabrata)
Tricomonase, causada por Trichomonas vaginalis;
As causas no infecciosas do corrimento vaginal incluem: drenagem de material mucide
fisiolgico excessivo, vaginite inflamatria descamativa, vaginite atrfica (em mulheres na psmenopausa), presena de corpo estranho, entre outros. Outras patologias podem causar
prurido vulvovaginal sem corrimento, como dermatites alrgicas ou irritativas (sabonetes,
perfumes, ltex) ou doenas da pele (ex: lquen, psorase).
A mulher pode apresentar concomitantemente mais de uma infeco, ocasionando assim
corrimento de aspecto inespecfico.

Aspectos especficos do corrimento vaginal

Candidase vulvovaginal

uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa
vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu
desenvolvimento. A relao sexual no a principal forma de transmisso, visto que esses
micro-organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres
assintomticas. Cerca de 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans e de 10 a 20% a
outras espcies (C.tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis).
Embora a candidase vulvovaginal no seja transmitida sexualmente, vista com maior
frequncia em mulheres em atividade sexual, provavelmente, devido a micro-organismos
colonizadores que penetram no epitlio via microabrases.
37

Os sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado;


podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:

prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel)


disria
dispareunia
corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (leite coalhado)
hiperemia
edema vulvar
fissuras e macerao da vulva
fissuras e macerao da pele
vagina e colo uterino recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas
mucosa.
Existem fatores que predispem a infeco vaginal por Candida sp., entre os quais podemos
destacar:

Gravidez
Diabetes mellitus (descompensado)
Obesidade
Uso de contraceptivos orais
Uso de antibiticos, corticoides, imunossupressores ou quimio e radioterapia
Hbitos de higiene e vesturio que aumentem a umidade e o calor local
Contato com substncias alergnicas e/ou irritantes (p. ex: talcos, perfumes,
sabonetes ou desodorantes ntimos)
Alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia), incluindo a infeco pelo HIV
As parcerias sexuais de portadores de candidase vulvovaginal no precisam ser tratadas,
exceto os sintomticos (uma minoria de parceiros sexuais do sexo masculino que podem
apresentar balanite e/ou balanopostite, caracterizada por reas eritematosas na glande do
pnis, prurido ou irritao, tendo indicao de tratamento com agentes tpicos).
Entre mulheres vivendo com HIV, baixas contagens de linfcitos CD4 e altas cargas virais esto
associadas com incidncia aumentada de vulvovaginite por Candida sp. O tratamento, nesses
casos, o mesmo recomendado para pacientes sem infeco pelo HIV.
A candidase vulvovaginal recorrente definida como quatro ou mais episdios de candidase
sintomtica em um ano, afetando cerca de 5% das mulheres em idade reprodutiva. Nesses
casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes, tais como diabetes mellitus,
infeco pelo HIV, uso de corticoide sistmico e imunossupresso.
Os episdios de candidase vulvovaginal recorrente respondem bem ao tratamento oral de
curta durao ou terapia tpica. No entanto, para evitar os episdios de recorrncia,
recomenda-se terapia de manuteno, conforme esquema apresentado no Quadro 9.
O diagnstico laboratorial de corrimento vaginal pode ser realizado por teste do pH vaginal,
em que so mais comuns valores < 4,5, e/ou por bacterioscopia, com a visualizao de
leveduras e/ou pseudo-hifas.

38

Vaginose Bacteriana

caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de


bactrias anaerbicas (Prevotella sp. e Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis, Ureaplasma sp.,
Mycoplasma sp., e outros numerosos anaerbios fastidiosos, associado ausncia ou
diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (Lactobacillus spp.), que so os agentes
predominantes na vagina normal.
a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando cerca de 10-30% das gestantes e 10%
das mulheres atendidas na Ateno Bsica. Em alguns casos, pode ser assintomtica.
As caractersticas clnicas incluem:

corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado aps a relao sexual, sem o uso
do preservativo, e durante o perodo menstrual;
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes
bolhoso;
dor relao sexual (pouco frequente);
No se trata de infeco de transmisso sexual, apenas pode ser desencadeada pela relao
sexual em mulheres predispostas, ao terem contato com o esperma, que por apresentar pH
elevado, contribui para desequilibrar a flora vaginal em algumas mulheres suscetveis. O uso
de preservativo pode ter algum benefcio nos casos recidivantes.
Alm disso, a Vaginose Bacteriana aumenta o risco de aquisio das IST, incluindo o HIV, alm
da possibilidade de trazer complicaes s cirurgias ginecolgicas e gravidez (associada com
ruptura prematura de membranas, corioamnionite, prematuridade e endometrite pscesrea). Quando presente nos procedimentos invasivos, como curetagem uterina, bipsia de
endomtrio e insero de dispositivo intrauterino (DIU), aumenta o risco de DIP.
O tratamento deve ser recomendado para as mulheres sintomticas, grvidas, na presena de
comorbidades e para as mulheres com potencial risco de complicaes (previamente
insero de DIU, cirurgias ginecolgicas e exames invasivos no trato genital).
O diagnstico clnico-laboratorial de Vaginose Bacteriana se confirma quando estiverem
presentes trs dos seguintes critrios (critrios de Amsel):

corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel


pH vaginal > 4,5
teste de Whiff ou teste da amina KOH 10% positivo
presena de clue cells na bacterioscopia

39

Tricomonase

A Tricomonase causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como


reservatrio o colo uterino, a vagina e a uretra. A prevalncia varia entre 10% a 35%, conforme
a populao estudada e o mtodo diagnstico.
As caractersticas clnicas so:
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso;
prurido e/ou irritao vulvar;
dor plvica (ocasionalmente);
sintomas urinrios (disria, polaciria);
hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de
framboesa);
O diagnstico laboratorial da Tricomonase feito atravs de visualizao dos protozorios
mveis em material de endocrvice, por meio de bacterioscopia.
A Tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. No caso de mulheres com
Tricomonase e alteraes morfolgicas celulares, deve-se realizar o tratamento e repetir a
citologia aps trs meses, para avaliar a persistncia das alteraes.

Diagnstico laboratorial de corrimento vaginal

Os exames mais utilizados para o diagnstico das infeces vaginais so:


1. pH vaginal: o pH vaginal normal menor que 4,5, sendo os Lactobacillus spp.
predominantes na flora vaginal. Esse mtodo utiliza fita de pH na parede lateral
vaginal, comparando a cor resultante do contato do fluido vaginal com o padro da
fita. Seguem abaixo os valores e as infeces correspondentes:
pH > 4,5: Vaginose Bacteriana ou Tricomonase
pH < 4,5: Candidase vulvovaginal
2. Teste de Whiff (testes das aminas ou teste do cheiro): coloca-se uma gota de KOH a
10% sobre o contedo vaginal numa lmina de vidro. Se houver a eliminao de odor
de peixe, o teste considerado positivo e sugestivo de Vaginose Bacteriana.
3. Bacterioscopia: em lmina de vidro, coloca-se a amostra de material vaginal e uma
gota de salina, cobrindo-se a preparao com lamnula. O preparado examinado em
40

fluido vaginal no aumento de 400x, observando a presena de leuccitos, clulas


parabasais, Trichomonas sp. mveis, leveduras e/ou pseudo-hifas.
Os leuccitos esto presentes em secrees vaginais de mulheres com Candidase
vulvovaginal e Tricomonase.
A presena de clue cells, que so clulas epiteliais escamosas cobertas por pequenos
cocobacilos (resultando em um aspecto granular pontilhado com as bordas no
definidas devido ao grande nmero de bactrias presentes) tpica de Vaginose
Bacteriana.

Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de corrimento vaginal , consultar o


manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas
Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as
aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.

41

Fluxograma para o manejo de corrimento vaginal

A Figura 4 apresenta fluxograma para o manejo do corrimento vaginal.


Figura 4 Manejo de corrimento vaginal com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Tratamento para corrimento vaginal

O Quadro 9 apresenta as opes teraputicas do tratamento para corrimento vaginal.

42

Quadro 9 Tratamento para corrimento vaginal


Primeira opo
Candidase
Vulvovaginal

Vaginose
Bacteriana

Tricomonase

Notas:

Segunda opo

Tratamento em Gestantes

Casos recorrentes

Comentrios

Miconazol@

creme a 2%, via vaginal, um


aplicador cheio, noite ao deitar-se, por
7 dias
OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via
vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias

Fluconazol 150 mg, VO, dose nica


OU
Itraconazol 100mg, 2 comprimidos, VO, 2x
dia, por 1 dia

Durante a gravidez, o tratamento deve ser


realizado somente por via vaginal.
O tratamento oral est contraindicado na
gestao e lactao.

Mesmas opes do tratamento da


candidase vaginal, por 14 dias
OU
Fluconazol 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4
e 7, seguido de terapia de manuteno:
fluconazol 150mg,
VO, 1x /semana, por 6 meses

As parcerias sexuais no precisam


ser tratados, exceto as sintomticas.
comum durante a gestao,
podendo apresentar recidivas pelas
condies propcias do pH vaginal
que se estabelecem nesse perodo.

Metronidazol # 250mg, 2 comprimidos


VO, 2x dia, por 7 dias
OU
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um
aplicador cheio via vaginal, noite ao
deitar-se, por 5 dias&

Clindamicina 300mg, VO, 2x dia, por 7 dias&

Primeiro trimestre:
Clindamicina 300mg, VO, 2x dia, por 7
dias&

Metronidazol 250mg, 2 comprimidos


VO, 2x dia, por 10 a 14 dias
OU
Metronidazol gel vaginal 100mg/g, um
aplicador cheio, via intravaginal, 1x dia
por 10 dias, seguido de tratamento
supressivo com duas aplicaes
semanais, por 4 a 6 meses

O tratamento das parcerias sexuais


no est recomendado.

Metronidazol# 400mg, 5 comprimidos,


VO, dose nica (dose total de tratamento
2g)9, VO, dose nica
OU
Metronidazol 250mg, 2 comprimidos,
VO, 2x dia, por 7 dias

Aps primeiro trimestre:


Metronidazol 250mg, 1 comprimido VO, 3x
dia, por 7 dias
Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO,
dose nica (dose total de tratamento 2g)
OU
Metronidazol 400mg, 1 comprimido, VO, 2x
dia, por 7 dias
OU
Metronidazol 250 mg , 1 comprimido, VO,
3x dia, por 7 dias

Para as purperas, recomenda-se o


mesmo tratamento das gestantes.

As parcerias sexuais devem ser


tratadas com o mesmo esquema
teraputico.
O tratamento pode aliviar os sintomas
de corrimento vaginal em gestantes,
alm de prevenir infeco respiratria
ou genital em RN.
Para as purperas, recomenda-se o
mesmo tratamento das gestantes.

PVHA devem ser tratadas com os mesmos esquemas teraputicos recomendados acima
Durante o tratamento com metronidazol, deve-se evitar a ingesto de lcool, pelo efeito antabuse, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas e gosto metlico na boca
Cremes vaginais com metronidazol no so recomendados pela baixa eficcia
Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais
Manter o tratamento se a paciente menstruar

@ Outros derivados imidazlicos creme ou vulos (ex: clotrimazol creme vaginal 1% ou vulos 100mg, tioconazol creme vaginal 6,5% ou vulos 300mg) tm eficcia semelhante ao miconazol creme vaginal a 2%, que
a opo teraputica disponvel na Rename (2013).
# Outros derivados imidazlicos via oral (ex: tinidazol, que contraindicado na gestao e lactao) tm eficcia semelhante quando comparados ao metronidazol comprimido, opo teraputica disponvel na Rename
(2013).
&A clindamicina creme vaginal, alternativa ao metronidazol gel vaginal, no se encontra disponvel na RENAME (2013)

Fonte: DDAHV/SVS/MS

43

Corrimento uretral
As uretrites so IST caracterizadas por inflamao da uretra acompanhada de corrimento uretral. Os
agentes microbianos das uretrites podem ser transmitidos por relao sexual vaginal, anal e oral. O
corrimento uretral, cujo aspecto varia de mucoide a purulento, tem volume varivel e est associado
dor uretral (independentemente da mico), disria, estrangria (mico lenta e dolorosa), prurido
uretral e eritema de meato uretral.
Entre os fatores associados s uretrites foram encontrados: idade jovem, baixo nvel
socioeconmico, mltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histrico de IST e uso inconsistente de
preservativos.
Etiologia do corrimento uretral

Os agentes etiolgicos mais importantes do corrimento uretral so Neisseria gonorrhoeae e


Chlamydia trachomatis. Outros agentes, como Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Enterobactrias (nas relaes anais insertivas), Mycoplasma genitalium, vrus do herpes simples
(HSV, do ingls Herpes Simplex Virus), adenovrus e Candida sp. so menos frequentes. Causas
traumticas (produtos e objetos utilizados na prtica sexual) devem ser consideradas no diagnstico
diferencial de corrimento uretral.

Aspectos especficos do corrimento uretral

Uretrite Gonoccica

um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae


(diplococo Gram negativo intracelular). O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de
50% por ato sexual.
Os sinais e sintomas so determinados pelos locais primrios de infeco: as membranas mucosas da
uretra, endocrvice, reto, faringe e conjuntiva. A gonorreia frequentemente assintomtica,
especialmente, em mulheres e quando ocorre na faringe e no reto.
A infeco uretral no homem pode ser assintomtica em menos de 10% dos casos. Nos casos
sintomticos, h presena de corrimento em mais de 80% dos casos e/ou disria (>50%), cerca de
dois a cinco dias aps a transmisso, que o perodo de incubao. O corrimento mucopurulento ou
purulento frequente. Raramente, h queixa de sensibilidade aumentada no epiddimo e queixas
compatveis com balanite (dor, prurido, hiperemia da regio prepucial, descamao da mucosa e, em
alguns casos, material purulento e de odor desagradvel no prepcio).

44

As complicaes no homem ocorrem por infeco ascendente a partir da uretra (orqui-epididimite e


prostatite).
A infeco retal usualmente assintomtica, mas pode causar corrimento retal (12%) ou
dor/desconforto perianal ou anal (7%). A infeco de faringe, tanto em homens como em mulheres,
usualmente assintomtica (>90%).
A infeco gonoccica disseminada rara (<1%); resulta da disseminao hemtica a partir das
membranas mucosas infectadas e causa febre, leses cutneas, artralgia, artrite e tenossinovite
spticas. Pode tambm causar, raramente, endocardite aguda, pericardite, meningite e peri
hepatite. Acomete mais as mulheres, sendo associada infeco assintomtica persistente, e o
maior risco durante o perodo menstrual, gravidez e ps-parto imediato.
Uretrite No Gonoccica

a uretrite sintomtica cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para
o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces, como Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, entre outros.
a principal manifestao da infeco por clamdia no homem, sendo responsvel por
aproximadamente 50% dos casos de uretrite no-gonoccica. A transmisso ocorre pelo contato
sexual (risco de 20% por ato), sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se
que dois teros das parceiras estveis de homens com uretrite no-gonoccica hospedem a C.
trachomatis na endocrvice. Podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP se
permanecerem sem tratamento.
Caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos mucoides, discretos, com disria leve e
intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com
uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das uretrites no
gonoccicas podem simular, clinicamente, os da gonorreia. As uretrites causadas por C. trachomatis
podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanite, conjuntivite (por autoinoculao) e sndrome
uretro-conjuntivo-sinovial ou sndrome de Reiter.
Uretrites persistentes

Os pacientes com diagnstico de uretrite devem retornar ao servio de sade entre sete a dez dias
aps o trmino do tratamento.
Os sintomas persistentes ou recorrentes de uretrite podem resultar de resistncia bacteriana, no
adeso ao tratamento e reinfeco. Nesses casos, devem-se realizar a avaliao, principalmente, por
meio da histria clnica, considerando a possibilidade de reinfeo ou o tratamento inadequado para
clamdia e gonorreia. Descartadas tais situaes, devem-se pesquisar agentes no abordados no
tratamento anterior (ex: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum).
Outras causas no-infecciosas de uretrites, como trauma (ordenha continuada), instrumentalizao e
insero de corpos estranhos intrauretrais ou parauretrais (piercings), irritao qumica (uso de

45

certos produtos lubrificantes e espermicidas) devem ser considerados no diagnstico diferencial de


uretrites persistentes.
Diagnstico laboratorial de uretrites

O diagnstico das uretrites pode ser realizado com base em um dos seguintes sinais e sintomas ou
achados laboratoriais:

Drenagem purulenta ou mucopurulenta ao exame fsico;


Bacterioscopia pela colorao Gram de secreo uretral, apresentando > 5
polimorfonucleares (PMN) em lmina de imerso. A colorao de Gram prefervel por se
tratar de mtodo rpido para o diagnstico de gonorreia em homens sintomticos com
corrimento uretral. A infeco gonoccica estabelecida pela presena de diplococos Gramnegativos intracelulares em leuccitos polimorfonucleares. Em mulheres, no entanto, o
esfregao de secrees cervicais detecta apenas 40-60% de espcimes com cultura positiva,
o que pode refletir o nmero baixo de gonococos em mulheres. O rastreamento de
indivduos assintomticos por microscopia no recomendado.
Teste de esterase leucocitria positivo na urina de primeiro jato ou exame microscpico de
sedimento urinrio de primeiro jato, apresentando > 10 PMN por campo.
Se nenhum dos critrios acimas estiverem presentes, a pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis
pode ser realizada pelo NAAT5, um mtodo de biologia molecular, que tem importante vantagem
prtica sobre os demais e pode identificar essas infeces associadas. A captura hbrida outro
mtodo de biologia molecular que avalia qualitativamente a presena do patgeno. Se o resultado
mostrar infeco por algum desses patgenos, o tratamento apropriado deve ser institudo, e as
parcerias sexuais devem ser referidas para avaliao e tratamento.
A cultura para a N. gonorrhoeae em meio seletivo de Thayer-Martin ou similar fundamental, em
especial, para estudos sentinela, em razo da possibilidade de realizar testes de susceptibilidade aos
antimicrobianos.
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de corrimento uretral, consultar o manual
especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as aulas do Telelab,
disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.

Em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP - Sistema de Gerenciamento da Tabela de


Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais especiais (OPM) do SUS

46

Fluxograma para o manejo de corrimento uretral

O fluxograma da Figura 5 sumariza o manejo do corrimento uretral, com suporte mnimo de


laboratrio.
Figura 5 - Manejo de corrimento uretral com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS

47

Tratamento para corrimento uretral

O Quadro 10 resume os tratamentos para o corrimento uretral.


Quadro 10 Tratamento para corrimento uretral
Primeira opo

Segunda opo

Uretrite gonoccica e
por Clamidia no
complicada (uretrite e
proctite)

Ciprofloxacina@ 500mg, 1 comprimido,


VO, dose nica MAIS
Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,
dose nica
OU
Ceftriaxona&,* 500 mg, IM, dose nica
MAIS
Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,
dose nica
Em menores de 18 anos e gestantes:
Ciprofloxacina contraindicada, e a
droga de escolha ceftriaxona

Ceftriaxona 500 mg IM, dose nica


MAIS
Azitromicina 500m g, 2 comprimidos,
VO, dose nica
OU
Cefotaxima 500 mg, IM, dose nica

Uretrite
por Clamdia

Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,


dose nica

Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 7


dias#

Em menores de 18 anos e gestantes


Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,
dose nica
OU
Amoxicilina 500 mg, VO, 3x dia, por 7
dias#
Uretrite por Mycoplasma
genitalium

Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO,


dose nica

@ O uso da ciprofloxacina estaria contra indicado nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais e So
Paulo, considerando estudos realizados nos ltimos anos que demonstraram a circulao de cepas de
gonococos com taxas de resistncia antimicrobiana igual OU maior que 5%, limite determinado
internacionalmente de aceitao para uso de um antibitico. Essa alterao no tratamento ainda
encontra-se em processo de avaliao no Ministrio da Sade.
& A recomendao que nesses Estados no mais utilizem a ciprofloxacina e substituam o tratamento
pela ceftriaxona, opo teraputica disponvel na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais 2013
(RENAME, 2013). A alternativa teraputica de eficcia semelhante ceftriaxona injetvel a cefixima
oral. No entanto, a cefixima oral no est disponvel no mercado nacional e no dispe de registro
vlido na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA).
# O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica para gestantes, no entanto, no se encontra
em comercializao no pas.
* Se o paciente apresenta alergia grave s cefalosporinas, indicar azitromicina 500mg, 4 comprimidos,
VO, dose nica (dose total: 2g)

Fonte: DDAHV/SVS/MS

48

lcera genital
As lceras genitais representam sndrome clnica produzida por agentes infecciosos sexualmente
transmissveis e que se manifestam como leso ulcerativa erosiva, precedida ou no por pstulas
e/ou vesculas, acompanhada ou no de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento,
sangramento e linfadenopatia regional.
Etiologia da lcera genital

Os agentes etiolgicos infecciosos mais comuns nas lceras genitais so:


Treponema pallidum (Sfilis primria e secundria)
HSV-1 e HSV-2 (Herpes perioral e genital, respectivamente)
Haemophilus ducreyi (Cancroide)
Chlamydia trachomatis sorotipo L1, L2 e L3 (LGV)
Klebsiella granulomatis (Donovanose)
Esses agentes podem ser encontrados isoladamente ou em associao em uma mesma leso, por
exemplo, lcera genital por Treponema pallidum e HSV-2. A prevalncia dos agentes etiolgicos tem
influncia de fatores geogrficos, socioeconmicos, gnero e nmero de parcerias sexuais, uso de
drogas, circunciso, sexo profissional, entre outros.
A presena de lcera genital est associada a um elevado risco de transmisso e aquisio do HIV e
tem sido descrita como a principal causa para a difuso do vrus nas populaes de maior
vulnerabilidade, portanto, o diagnstico e tratamento imediato dessas leses constitui uma medida
de preveno e controle da epidemia de HIV.

Aspectos especficos das lceras genitais

Os aspectos clnicos das lceras genitais so bastante variados e tm baixa relao de sensibilidade e
especificidade com o agente etiolgico, mesmo nos casos considerados clssicos. O diagnstico com
base na impresso clnica apresentou valores preditivos positivos muito baixos: 30,9% para sfilis,
32,7% para cancroide, por ocasio do estudo de validao da abordagem sindrmica no Brasil.
Embora a lcera genital esteja frequentemente associada IST na populao sexualmente ativa, em
particular nos adolescentes e adultos jovens, a queixa de lcera genital no exclusividade das IST e
pode estar associada com infeces inespecficas por fungos, vrus ou bactrias (ex. dermatoses
bolhosas, como o pnfigo, o eritema multiforme e a dermatite de contato; lquen plano erosivo;
aftas; leses traumticas; erupo fixa por drogas e at mesmo leses malignas, como o carcinoma
espinocelular). Em pelo menos 25% dos pacientes com lcera genital no h confirmao laboratorial
do agente etiolgico.

49

Nesta seo sero abordados aspectos especficos de cada lcera genital. A sfilis primria e
secundria ser abordada no captulo 6.

Sfilis primria e secundria

A sfilis primria tambm conhecida como cancro duro, ocorre aps o contato sexual com o
indivduo infectado. O perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira
manifestao caracterizada por uma lcera, geralmente nica, indolor, com base endurecida,
fundo limpo, sendo rica em treponemas, que ocorre no local de entrada da bactria (pnis, vulva,
vagina, colo uterino, nus, boca, ou outros locais do tegumento). Esse estgio pode durar de duas a
seis semanas e desaparecer espontaneamente, independente de tratamento.
A sfilis secundria surge em mdia entre seis semanas e seis meses aps a infeco. Podem ocorrer
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente no tronco; eritematoescamosas palmo-plantares; placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas; leses ppulohipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas; alopcia em clareira e madarose. A sintomatologia
pode desaparecer espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se
comprometimento heptico, quadros menngeos e/ou at ocular, em geral como uvete.
Para maiores informaes, consultar o captulo 6 deste PCDT, que aborda o tema sfilis
detalhadamente.
Herpes Genital

Os HSV tipos 1 e 2 pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV),
o varicela zoster vrus, o Epstein-Barr vrus e o herpes vrus humano 8. Todos so DNA-vrus que
variam quanto composio qumica e podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora
os HSV-1 e HSV-2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas
leses genitais e do tipo 1 nas leses periorais.
As manifestaes da infeco pelo HSV podem ser divididas em primoinfeco herptica e surtos
recidivantes. Sabe-se que muitos indivduos que adquirem a infeco por HSV nunca desenvolvero
manifestaes e que a proporo de infeces sintomticas estimada entre 13% e 37%. Entre os
indivduos com infeco pelo HIV, as manifestaes tendem a ser dolorosas, atpicas e de maior
durao.
A primoinfeco herptica tem um perodo de incubao mdio de seis dias. Em geral, uma
manifestao mais severa caracterizada pelo surgimento de leses eritemato-papulosas de um a trs
milmetros de dimetro e que rapidamente evoluem para vesculas sobre base eritematosas, muito
dolorosas e de localizao varivel na regio genital. O contedo dessas vesculas geralmente
citrino, raramente turvo.
O quadro local na primoinfeco costuma ser bastante sintomtico e, na maioria das vezes,
acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disria, com ou

50

sem reteno urinria. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeo urinria baixa. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50% dos casos.
Quando h acometimento do colo do tero, comum o corrimento vaginal, que pode ser
abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e
raramente acompanhado de leses extragenitais. O quadro pode durar de duas a trs semanas.
Aps a infeco genital, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das
clulas dos gnglios sensitivos e entra em um estado de latncia. A ocorrncia de infeco do gnglio
sensitivo no reduzida por qualquer medida teraputica. Episdios de recorrncia so bem mais
frequentes entre pacientes que apresentam primoinfeco por HSV-2 do que por HSV-1.
Aps a infeco genital primria por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes
desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao viral. Essa reativao pode ser
devido a quadros infecciosos, exposio radiao ultravioleta, traumatismos locais, menstruao,
estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficincia.
O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o observado na primoinfeco e pode ser
precedido de sintomas prodrmicos caractersticos, como prurido leve ou sensao de queimao,
mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e regio anogenital.
A recorrncia tende a ser na mesma localizao da leso inicial, geralmente, em zonas inervadas
pelos nervos sensitivos sacrais. As leses podem ser cutneas e/ou mucosas. Apresentam-se como
vesculas agrupadas sobre base eritematosa, que evoluem para pequenas lceras arredondadas ou
policclicas. Nas mucosas, incomum a evidenciao das vesculas, uma vez que seus tetos rompem
muito facilmente. Mais raramente, a ocorrncia de leses pode ser acompanhada de sintomas
gerais. As leses tm regresso espontnea em sete a dez dias com ou sem cicatriz. A tendncia
natural dos surtos a de tornarem-se menos intensos e menos frequentes com o passar do tempo.
Nos pacientes com imunodepresso, podem ocorrer manifestaes atpicas com leses ulceradas ou
hipertrficas, apresentando grandes dimenses e persistindo na ausncia de tratamento local ou at
mesmo sistmico. Os diagnsticos diferenciais incluem o cancroide, a sfilis, o LGV, a donovanose e
as ulceraes traumticas.

51

Cancroide
O cancroide uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus
ducreyi, mais frequente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica)
e habitualmente dolorosas, mais frequentes no sexo masculino. Denomina-se tambm de cancro
mole, cancro venreo ou cancro de Ducrey. O perodo de incubao geralmente de trs a cinco
dias, podendo se estender por at duas semanas. O risco de infeco em um intercurso sexual de
80%.
As leses so dolorosas, geralmente mltiplas e devido autoinoculao. A borda irregular,
apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico,
amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento
fcil.
No homem, as localizaes mais frequentes so no frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na
frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os
linfonodos inguino-crurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que
exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio,
ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e stulizao em 50% dos casos,
tipicamente por orifcio nico. Raramente, apresenta-se sob a forma de leso extragenital ou doena
sistmica.
A drenagem espontnea, quando ocorre, faz-se tipicamente por orifcio nico. A cicatrizao pode
ser desfigurante. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais
comprometidos pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So
contraindicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.
O diagnstico diferencial feito com cancro duro (slis primria), herpes genital, LGV, donovanose,
eroses traumticas infectadas.

Linfogranumoma Venreo (LGV)


O LGV causado pela Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3. A manifestao clnica mais
comum do LGV a linfoadenopatia inguinal e/ou femoral, j que estes sorotipos so altamente
invasivos aos tecidos linfticos. Os ltimos surtos entre HSH esto relacionados ao HIV.
A evoluo da doena ocorre em trs fases: inoculao, disseminao linftica regional e de
sequelas, que so descritas a seguir:

Fase de inoculao: inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece
sem deixar sequela. Muitas vezes, no notada pelo paciente e raramente observada pelo
profissional de sade. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na
mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes da genitlia
externa.

52

Fase de disseminao linftica regional: no homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se


entre uma a seis semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos
casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da
adenopatia depende do local da leso de inoculao.
Fase de sequelas: O comprometimento ganglionar evolui com supurao e stulizao por
orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente, fundidos
numa grande massa. A leso da regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica.
O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional.
Pode ser acompanhado de sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia,
emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Aqueles bubes que se tornarem
flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, no devendo ser incisados
cirurgicamente. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher
denominada estiomene. Alm disso, podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e
estenose retal.
Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem lceras
anorretais. Mulheres com prtica de coito anal ou HSH receptivos podem apresentar proctocolites
como manifestao inicial. O uso de preservativos ou outros mtodos de barreira para sexo oral,
vaginal e anal previnem a infeco por C. trachomatis. Acessrios sexuais devem ser limpos antes de
sua utilizao e devem ser de uso individual.
O diagnstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase
genital, estenose uretral ou retal.
Donovanose

uma IST crnica progressiva causada pela bactria Klebsiella granulomatis. Acomete
preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. pouco frequente e
ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. A donovanose (granuloma inguinal) est
frequentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam
bem conhecidos, com transmissibilidade baixa.
O quadro clnico inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo
granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e
progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas,
sendo frequente a configurao em espelho, em bordas cutneas e/ou mucosas.
H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No ocorre adenite, embora raramente
possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre
unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica uma sequela tardia, sendo observada quando h
predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre,
ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.
O diagnstico diferencial de donovanose inclui slis, cancroide, tuberculose cutnea, amebase
cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenas cutneas
ulcerativas e granulomatosas.

53

Diagnstico laboratorial de lceras genitais

Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de lceras genitais, consultar o manual
especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial de Doenas Sexualmente
Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no prelo), e as aulas do Telelab,
disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.

Fluxograma para o manejo de lcera genital

Nos casos em que a lcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve ser
manejado adequadamente segundo o fluxograma para o manejo de lcera genital, conforme a
Figura 6. Considerando a importncia de sade pblica, no caso de dvida diagnstica e ausncia de
laboratrio, o tratamento da lcera genital como IST deve ser privilegiado.

54

Figura 6 Manejo de lcera genital com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS

55

Tratamento para lcera genital


O Quadro 11 apresenta o tratamento para as lceras genitais de etiologia herptica. O Quadro 12
apresenta o tratamento para cancroide, LGV e donovanose.
Quadro 11 Tratamento para herpes genital
Primeiro
episdio

Recidiva

Supresso
de herpes genital
(6 ou mais
episdios/ano)
Herpes Genital em
Indivduos
imunossuprimidos
Gestao

Tratamento
Aciclovir@ 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x
dia, por 7 dias
OU
Aciclovir 200mg, 1 comprimido, VO, 5x dia
(7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por sete dias
Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 3x dia,
por 5 dias
OU
Aciclovir 200mg, VO, 1 comprimido, VO, 5x
dia (7h, 11h, 15h, 19h, 23h, 7h...), por 5
dias)
Aciclovir 200mg, 2 comprimidos, VO, 2x dia,
por at seis meses, podendo ser
prolongado por at dois anos

Comentrios
Iniciar o tratamento o mais precoce possvel

O tratamento deve ser iniciado preferencialmente no


perodo prodrmico (aumento de sensibilidade local,
ardor, dor, prurido e hiperemia da regio genital)

Consideram-se elegveis para o tratamento supressivo,


pacientes com surtos repetidos de herpes genital (mais
de seis surtos ao ano)
Indicado avaliao de funo renal e heptica peridica
Aciclovir endovenoso, 5-10 mg/ Kg de peso
Em casos de leses extensas em pacientes com
EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at
imunossupresso (usurios crnicos de corticoide,
resoluo clnica
pacientes
em
uso
de
imunomoduladores,
transplantados de rgos slidos e PVHA), pode-se
optar pelo tratamento endovenoso
Tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao, conforme o tratamento para o primeiro
episdio

Nota:
O tratamento com antivirais so eficazes para reduo na intensidade e durao do episdio, quando usado
precocemente.
O tratamento local pode ser realizado com compressas de soluo fisiolgica ou degermante em soluo aquosa, para
higienizao das leses
O uso de pomadas de antibitico pode estar indicado nos casos de infeco secundria.
Analgsicos orais podem ser utilizados, se necessrio.
recomendado retorno em uma semana para reavaliao das leses
A forma de transmisso, a possibilidade de infeco assintomtica, o medo de rejeio por parte das parcerias sexuais
e as preocupaes sobre a capacidade de ter filhos so aspectos que devem ser abordados
importante mencionar que no h associao entre herpes simples genital e cncer
@ As apresentaes orais de valaciclovir e famciclovir tm eficcia semelhante ao aciclovir comprimido, porm o aciclovir
a opo teraputica disponvel na Rename (2013).

Fonte: DDAHV/SVS/MS

56

Quadro 12 Tratamento para cancroide, LGV e donovanose


IST
Cancroide

Linfogranuloma
Venreo

Donovanose

Primeira opo

Segunda opo

Azitromicina 500m g, 2
comprimidos, VO, dose nica
OU
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica
Doxiciclina@ 100 mg, VO,
comprimido, 2x dia, por 21 dias

Doxiciclina@ 100 mg, 1 comprimido,


VO, 2x dia, por pelo menos 21 dias
ou at o desaparecimento completo
das leses

Comentrios

Ciprofloxacina&

500mg, 1
comprimido, VO, dose nica

O tratamento sistmico deve ser acompanhado de medidas locais de higiene.


O tratamento das parcerias sexuais recomendado, mesmo quando assintomticas.

Azitromicina# 500mg, 2
comprimidos, VO, 1x semana, por
21 dias (preferencial nas
gestantes)

As parcerias sexuais devem ser tratadas. Se parceria for sintomtica, o tratamento


deve ser realizado com mesmas drogas do caso-ndice. Se parceria for assintomtica,
recomenda-se um dos tratamentos abaixo:
Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO, dose nica
OU
Doxiciclina@ 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x dia, por 7 dias
O prolongamento da terapia pode ser necessrio at a resoluo da sintomatologia. A
antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao da linfadenopatia
inguinal, mas os sintomas agudos so frequentemente erradicados de modo rpido. Os
antibiticos no revertem as sequelas como estenose retal ou elefantase genital.
No havendo resposta na aparncia da leso nos primeiros dias de tratamento com
ciprofloxacina#, recomenda-se adicionar um aminoglicosdeo, como a gentamicina 1
mg/kg/dia, EV, 3x dia, por pelo menos trs semanas, ou at cicatrizao das leses.

Azitromicina 500mg, 2 comprimidos,


VO, 1x semana, por pelo menos trs
semanas, ou at cicatrizao das
leses
OU
Em PVHA, sugerem-se os mesmos esquemas teraputicos e o uso de terapia
Ciprofloxacina& 500mg, 1 e parenteral com a gentamicina deve ser considerado nos casos mais graves.
comprimido, VO, 2x dia, por pelo O critrio de cura o desaparecimento da leso e no foi relatada infeco congnita.
menos 21 dias ou at cicatrizao As sequelas da destruio tecidual ou obstruo linftica podem exigir correo
das leses
cirrgica.
(dose total 750mg)
OU
Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento das parcerias
Sulfametoxazol-Trimetoprim#
sexuais.
(400/80mg), 2 comprimidos, VO, 2x
dia, por no mnimo, 3 semanas, ou
at a cicatrizao das leses
Nota: PVHA com cancroide e LGV devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a
falha teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. & Ciprofloxacina est contraindicada para gestantes, lactantes e crianas; @ Doxiciclina est
contraindicada para gestantes e lactante; #O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica para gestantes, no entanto, no se encontra em comercializao no pas.

Fonte: DDAHV/SVS/MS

57

Doena Inflamatria Plvica (DIP)


uma sndrome clnica atribuda ascenso de micro-organismos do trato genital inferior,
espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem,
entre outros), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas de Falpio, anexos
uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite,
pelviperitonite).
uma das mais importantes complicaes das IST e um srio problema de sade pblica,
sendo comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida. Est associada a
sequelas importantes em longo prazo, causando morbidades reprodutivas que incluem
infertilidade por fator tubrio, gravidez ectpica e dor plvica crnica (em 18% dos casos).
Mulheres que j tiveram um episdio de DIP tm chance de 12% a 15% de ter gravidez
ectpica no futuro. A taxa de infertilidade de 12% a 50%, aumentando com o nmero de
episdios. Estima-se um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por
algum desses patgenos. A mortalidade, aps o uso adequado dos antibiticos, reduziu-se
praticamente a zero nos pases desenvolvidos.

Etiologia da DIP

Entre os micro-organismos sexualmente transmissveis, merecem destaque Chlamydia


trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. No entanto, bactrias facultativas anaerbicas (ex:
Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae, entre outros), que
compem a flora vaginal, tambm tm sido associados com DIP. Alm disso, CMV,
Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum podem ser
associados com alguns casos de DIP. Todas as mulheres que tm DIP aguda devem ser
rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e devem ser testadas para a infeco pelo
HIV.
Os fatores de risco para DIP incluem:

IST prvias ou atuais pessoas com infeco por clamdia, micoplasmas e/ou
gonococos na crvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. A infeco por
C. trachomatis tem a possibilidade de desenvolver infeco do trato genital superior a
partir de cervicite, em at 30% dos casos. Pacientes com salpingite prvia tm uma
chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso;

Mltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual portadora de uretrite;

Uso de mtodo anticoncepcional o DIU pode representar um risco trs a cinco vezes
maior para o desenvolvimento de uma DIP, se a paciente for portadora de cervicite;

58

Quadro clnico da DIP

O diagnstico clnico de DIP feito a partir de critrios maiores, critrios menores e critrios
elaborados, apresentados no Quadro 13.
Para a confirmao clnica de DIP, necessria a presena de:
trs critrios maiores MAIS um critrio menor
OU
um critrio elaborado
Os critrios elaborados podem aumentar a especificidade do diagnstico clnico de DIP.

Quadro 13 Critrios diagnsticos de DIP


Critrios Maiores
dor no hipogstrio
dor palpao dos anexos
dor mobilizao de colo uterino
Critrios Menores
Temperatura axilar > 37,5Oc ou temperatura > 38,3OC
Contedo vaginal ou secrea endocervical anormal
Massa plvica
Mais de cinco leuccitos por campo de imerso em
material de endocrvice
Leucositose em sangue perifrico
Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao
(VHS) elevada
Comprovao laboratorial de infeco cervical pelo
gonococo, clamdia ou micoplasmas
Critrios Elaborados
Evidncia histopatolgica de endometrite
Presena de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco
de Douglas em estudo de imagem
Laparoscopia com evidncia de DIP

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Os sintomas de sangramento vaginal anormal de pouca quantidade (spotting), dispareunia,


descarga vaginal, dor plvica ou dor em abdome inferior, alm de dor mobilizao do colo do
tero ao toque podem estar presentes na DIP. A ocorrncia de spotting em usurias de
anticoncepcional de baixa dosagem comum e pode ser indicativo de DIP e deve ser
investigado.
Nas formas sintomticas de DIP, o diagnstico diferencial dever ser feito com: manifestaes
uroginecolgicas, gastrointestinais e esquelticas. Portanto, o profissional de sade deve ter
59

um elevado nvel de suspeio na presena de um ou mais critrios mnimos diagnsticos, com


intuito de implantar teraputica precoce e evitar sequelas.
Os diagnsticos diferenciais de DIP incluem: gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do
trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino,
rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto), diverticulite, entre outros.
Diagnstico laboratorial de DIP

Os exames laboratoriais e de imagens elencados abaixo so teis para auxlio no diagnstico


de DIP:

hemograma completo
VHS
protena C reativa
exame bacterioscpico para Vaginose Bacteriana
cultura de material de endocrvice com antibiograma ou NAAT para Neisseria
gonorrhoeae
pesquisa de Clamdia no material de endocrvice, da uretra, de laparoscopia ou de
puno do fundo de saco posterior
exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hiptese de infeco do trato
urinrio)
hemocultura
teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)
Exames de imagem ultrassonografia transvaginal e plvica mtodo acessvel e no
invasivo no diagnstico de complicaes relacionadas DIP, como: abscesso tuboovariano, cistos ovarianos, toro de ovrio. O principal achado ultrassonogrfico na
DIP a presena de uma fina camada lquida, preenchendo a trompa, com ou sem a
presena de lquido livre na pelve.
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos de DIP,
consultar o manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico Laboratorial
de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia Humana (no
prelo), e as aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.

60

Fluxograma para o manejo de DIP

A Figura 7 apresenta o manejo de DIP, com suporte mnimo de laboratrio.


Figura 7 Manejo de DIP com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS
61

Tratamento para DIP

Deve-se iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano nas mulheres jovens,


sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e que preencham os critrios
clnicos para DIP. A deciso de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior
complexidade baseia-se na gravidade do quadro clnico e das condies locais de trabalho para
assistncia e cuidados, considerando que o retardo no tratamento pode acarretar danos
irreversveis no sistema reprodutor feminino.
O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame
abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite. A laparotomia est indicada nos casos
de massas anexiais no responsivas ao tratamento ou ruptura das mesmas.
Os critrios para tratamento hospitalar de DIP esto resumidos no Quadro 14.
Quadro 14 Critrios para indicao de tratamento hospitalar de DIP

Abscesso tubo-ovariano
Gravidez
Ausncia de resposta clnica aps 72h do incio do tratamento com antibioticoterapia
oral
Intolerncia a antibiticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
Estado geral grave, com nuseas, vmitos e febre
Dificuldade em excluso de emergncia cirrgica (ex., apendicite, gravidez ectpica)
Fonte: DDAHV/SVS/MS

Os esquemas teraputicos devem apresentar cobertura antimicrobiana para os agentes


etiolgicos da DIP, conforme o Quadro 15.
Quadro 15 Regimes teraputicos para o tratamento de DIP
Tratamento

Primeira opo

Segunda opo

Ambulatorial

Ceftriaxona 250mg, IM, dose


nica
E
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x dia, por 14
dias
E
Metronidazol 250mg, 2
comprimidos, VO, 2x dia, por 14
dias
Cefoxitina 2g, IV, 4x dia, por 14
dias
E
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x dia, por 14
dias

Cefotaxima 500mg, IM, dose


nica
E
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2x dia, por 14
dias
E
Metronidazol 250mg, 2
comprimidos, VO, 2x dia, por 14
dias
Clindamicina 900 mg, IV, 3x dia,
por 14 dias
E
Gentamicina (IV ou IM): dose de
ataque 2 mg/kg; dose de
manuteno 35 mg/kg/dia, por
14 dias

Hospitalar

Fonte: DDAHV/SVS/MS
62

Terceira opo

Ampicillina/Sulbactam 3g, IV, 4x


dia, 14 dias
E
Doxiciclina 100mg, 1
comprimido, VO, 2xdia, por 14
dias

Cuidados e abordagem das pacientes com DIP

A melhora clnica das pacientes com DIP dever acontecer nos trs primeiros dias aps o incio
do tratamento antimicrobiano. Se houver piora do quadro, considerar outros exames de
imagem, como ressonncia nuclear magntica ou tomografia computadorizada axial, para
diagnsticos diferenciais ou complicaes de DIP. A paciente dever retornar ao ambulatrio
para seguimento na primeira semana aps a alta hospitalar e dever seguir abstinncia sexual
at a cura clnica.
As pacientes que usam DIU no precisam remover o dispositivo. Caso exista indicao, a
remoo deve ser realizada somente aps as duas primeiras doses do esquema teraputico.
Nesses casos, as pacientes devem ser orientadas sobre mtodos alternativos de barreira,
como diafragma, preservativo masculino e feminino. As duchas vaginais no esto
recomendadas.
As parcerias sexuais dos ltimos dois meses, sintomticas ou no, devem ser tratadas
empiricamente contra Neisseria gonohrroeae e Chlamydia trachomatis.

63

Verrugas anogenitais
Etiologia

O HPV um DNA-vrus que pode induzir uma grande variedade de leses proliferativas na
regio anogenital. Atualmente, h mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que
aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos so
associados ao carcinoma do colo uterino.
Os tipos de HPV que infectam o trato genital so divididos em dois grupos, de acordo com o
risco oncognico e o tipo de leso:

baixo risco oncognico: detectados em leses anogenitais benignas e leses


intraepiteliais de baixo grau tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, e CP6108.
alto risco oncognico: detectados em leses intraepiteliais de alto grau e,
especialmente, nos carcinomas tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73, 82.
Os tipos 26, 53 e 66 so provavelmente de alto risco oncognico, e os tipos 34, 57 e 83 so de
risco indeterminado.
A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se sob a
forma de leses exofticas, os chamados condilomas acuminados, verrugas genitais ou cristas
de galo. Pode tambm assumir uma forma subclnica, visvel apenas sob tcnicas de
magnificao (lentes) e aps aplicao de reagentes, como o cido actico.
Transmisso do HPV

A transmisso do HPV considerada, preferencialmente, sexual. A via de transmisso vertical


do HPV corroborada pela ocorrncia de papilomatose recorrente de laringe juvenil, em
crianas com menos de dois anos de idade, e por relatos de casos de RN com condiloma
genital ao nascimento. A transmisso por fmites rara.
O tempo de latncia viral e os fatores associados no so conhecidos, o vrus pode permanecer
quiescente por muitos anos at o desenvolvimento de leses. Assim, no possvel
estabelecer o intervalo mnimo entre a infeco e o desenvolvimento de leses. A recidiva das
leses do HPV est mais provavelmente relacionada ativao de reservatrios virais que
reinfeco pela parceria sexual.
Os fatores que determinam a persistncia da infeco e a progresso para neoplasias do
sistema geniturinrio incluem infeco por HPV de alto risco oncognico, estado imunolgico e
tabagismo.

64

Epidemiologia e fatos relevantes

A infeco pelo HPV uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a
exposio a essa infeco de 15% a 25% para cada nova parceria.
Em grande parte dos casos, a infeco autolimitada e transitria, sem causar qualquer dano.
A maioria das pessoas que entram em contato com o HPV, se no desenvolverem leses
clnicas (ex: verrugas anogenitais) e no realizarem testes laboratoriais, podero nunca ter a
infeco diagnosticada.
Aproximadamente 1-2% da populao apresenta verrugas genitais e 2-5% das mulheres
apresentam alteraes do Papanicolau provocadas por infeco por HPV. A prevalncia
maior em mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. A
maioria das infeces por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resoluo
espontnea, em um perodo aproximado de 24 meses. Nos homens, a prevalncia se mantm
constante nas diversas faixas etrias.
A infeco persistente por tipos oncognicos de HPV est associada ao maior risco de
desenvolver leso intraepitelial escamosa (neoplasia intraepitelial do colo uterino NIC) O
HPV est envolvido em aproximadamente 100% dos casos de cncer cervical, sendo em
percentual menor em outros locais: 85% de nus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pnis,
35% de orofaringe 10% de laringe e 23% de boca.
O tempo mdio entre a infeco pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do cncer cervical
de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistncia
viral, e o estado imunolgico do hospedeiro. A infeco por um gentipo de HPV no protege
contra a infeco por outros tipos de HPV.

Formas de apresentao da infeco pelo HPV

A infeco pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob trs formas de
apresentaes: latente, subclnica e clnica.
a. Apresentao latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV, no
desenvolvem qualquer leso. Essa condio pode permanecer durante toda a vida.
Apenas algumas pessoas podem, anos mais tarde, vir a expressar a doena como
condilomas ou alteraes celulares do colo uterino. Nessa situao no existe
manifestao clnica, citolgica ou histolgica, apenas podendo ser demonstrada por
meio de provas de biologia molecular (deteco do DNA viral).

65

b. Apresentao subclnica: a leso subclnica ocorre quando as microleses pelo HPV


so diagnosticadas por meio de exame de Papanicolau e/ou colposcopia com bipsia.
A leso intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco detectada com mais
frequncia. Os tipos oncognicos de HPV podem resultar em leses precursoras do
carcinoma escamoso da cervice uterina, divididas em: (i) leso intraepitelial escamosa
de baixo grau (LSIL) (NIC I/ displasia leve) e (ii) leso intraepitelial escamosa de alto
grau (HSIL) (NIC II/ NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ).
Alm disso, outros epitlios podem sofrer a ao oncognica do vrus, originando
neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e
anal (NIA).
c. Apresentao clnica (leso macroscpica): a forma mais comum conhecida como
verruga genital ou condiloma acuminado. Manifesta-se pela presena de leso
exoftica, com superfcie granulosa, nicas ou mltiplas, restritas ou disseminadas, da
cor da pele, eritematosa ou hiperpigmentada e de tamanho varivel. As leses maiores
assemelham-se couve-flor, e as menores apresentam-se com aspecto de ppula,
placa ou filiformes, em geral resultante da infeco por tipos no-oncognicos.
Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosas, friveis e/ou
pruriginosas. No homem, localiza-se na glande, sulco blano-prepucial e regio
perianal. Na mulher, localiza-se na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo.
Menos frequentemente podem estar presentes em reas extragenitais, como
conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea.
Diagnstico laboratorial do HPV

O diagnstico do condiloma acuminado clnico e pode ser confirmado por bipsia.


Entre as tcnicas utilizadas para o diagnstico das leses anogenitais induzidas por HPV,
recomendam-se os seguintes exames:
Colpocitologia onctica de colo uterino
Citologia onctica anal
Colposcopia
Anuscopia
Histopatologia
H testes que identificam vrios tipos de HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e
as decises quanto s condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas sim
em alteraes celulares observadas pela colpocitologia onctica. Assim, no recomendvel,
na rotina, o rastreio de infeco subclnica pelo HPV.
A bipsia de leses anogenitais sugestivas de HPV est indicada nos seguintes casos:

Existncia de dvida no diagnstico da leso anogenital;


66

Presena de leso suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou


ulceradas);
Ausncia de resposta ao tratamento convencional;
Aumento das leses durante o tratamento;
Pacientes com imunodeficincia (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticoide,
entre outros)
Para maiores informaes sobre o diagnstico laboratorial de leses anogenitais induzidas
pelo HPV, consultar o manual especfico da OMS, traduzido para o portugus Diagnstico
Laboratorial de Doenas Sexualmente Transmissveis, incluindo o Vrus da Imunodeficincia
Humana (no prelo), e as aulas do Telelab, disponveis em http://telelab.aids.gov.br/.
Tratamento das verrugas anogenitais

O objetivo principal do tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV a remoo das
leses clnicas. Se no houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer,
permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou nmero. No entanto, nenhuma
evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria natural da
infeco do HPV.
O tratamento das leses anogenitais induzidas pelo HPV deve ser individualizado,
considerando tamanho, morfologia, nmero e local da leso. Alm disso, deve-se avaliar o
perfil imunolgico dos indivduos, porque pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados)
podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem
acontecer recidivas mais frequentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais
frequentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O
tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Outros
fatores devem ser considerados no momento da deciso teraputica, como preferncia do
paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e experincia do
profissional de sade.
As verrugas anogenitais localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas
respondem melhor teraputica tpica (ex. cido tricloroactico (ATA), podofilina) que as
verrugas em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no
apresentar melhora significativa aps trs ou se no desaparecerem aps seis sesses.

A Figura 8 sumariza o manejo clnico das verrugas anogenitais, baseado na morfologia e


distribuio das leses anogenitais.

67

Figura 8 Manejo clnico das verrugas anogenitais com uso de fluxograma

Fonte: DDAHV/SVS/MS
A seguir, apresentamos as opes teraputicas para o tratamento das leses anogenitais induzidas pelo
HPV.

a. Podofilina 6 10-25% (soluo): contm uma srie de substncias com ao


antimittica. Aplicar em cada verruga, e deixar secar. Usar duas vezes ao dia, por trs
dias, seguidos de descanso de 4 dias. Repetir semanalmente, se necessrio.
Recomenda-se a utilizao de at 0,5 mL em cada aplicao ou a limitao da rea
tratada a 10 cm2 por sesso. Alm de irritao local, sua absoro em grandes
quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Contraindicada na
gestao.

Podofilina 10 a 25% a opo teraputica disponvel na Rename (2013). As demais opes


podem ser oferecidas pela unidade de sade e sero ressarcidos por meio de pacote de
procedimentos ambulatoriais. Para tratamento domiciliar de verrugas anogenitais, a
podofilotoxina, o imiquimod e a sinecatequina so alternativas teraputicas ao 5-Fluoracil 5%.
68

b. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% (soluo): um agente custico que promove


destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo proteico. Aplicar
pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a leso
esbranquiar. Usar uma vez por semana at oito a 10 semanas. Deve ser aplicada com
cuidado, evitando que a soluo se espalhe. Se o paciente apresentar dor intensa, o
cido pode ser neutralizado com sabo, bicarbonato de sdio ou talco. Esse
tratamento poder ser prescrito durante a gestao. No entanto, em casos de leses
extensas, est indicada a exrese cirrgica.
c. 5-Fluoracil 5%: indicado para tratamento domiciliar, utilizar 1 a 3 vezes por semana,
no mximo seis semanas. No deve ser utilizado para leses vaginais pelo risco de
queimaduras extensas. Os principais efeitos colaterais incluem: irritao, eritema,
queimao de menor intensidade, baixo risco para toxicidade sistmica.
d.

Eletrocauterizao: utiliza um eletrocautrio para remover leses isoladas. Exige


equipamento especfico e anestesia local. No est indicado nas leses vaginais,
cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo
causar necrose tecidual extensa, com estenose em estruturas tubulares, como canal
anal e vaginal. Os principais efeitos colaterais incluem dor, sangramento, ulcerao e
cicatrizes deformantes.

e. Crioterapia: promove a destruio trmica atravs de equipamentos especficos


resfriados (nitrognio lquido ou CO2), eliminando as verrugas por citlise trmica.
til quando h poucas leses ou em leses muito queratinizadas. Pode ser necessria
mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas.
Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se h muitas leses ou
envolvimento de rea extensa. Os principais efeitos colaterais incluem dor, eritema e
bolhas no local da aplicao.
f.

Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses quando


desejvel exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por
meio de inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode
ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo
traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou
extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de
tratamento. Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a
possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o tratamento.
Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico
diferencial e tratamento adequado. Dor local, sangramento e cicatrizao deformante
so os principais efeitos colaterais desse procedimento.

69

Preveno da infeco pelo HPV

O uso de preservativo nas relaes sexuais diminui significativamente o risco de


desenvolvimento de condiloma acuminado e de leses de alto grau no colo uterino. No caso
de infeco na vulva, na regio pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poder
ser transmitido apesar do uso de preservativos. O preservativo feminino, que cobre tambm a
vulva, evita, de forma mais eficaz, a transmisso, se utilizado desde o incio da relao sexual;
So tambm medidas de preveno as seguintes: evitar mltiplas parceiras sexuais; realizar
higiene pessoal, exame preventivo ginecolgico periodicamente e vacinar-se contra o HPV.
A partir de 2014, o MS ampliou o Calendrio Nacional de Vacinao com a introduo da
vacina quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18. A preveno de leses genitais prcancerosas do colo do tero, de vulva e de vagina em mulheres, e anal em ambos os sexos,
esto relacionadas aos tipos 16 e 18, e as verrugas genitais em mulheres e homens,
relacionadas aos tipos 6 e 11, conforme a Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS).
O MS adotou o esquema vacinal estendido, composto por trs doses (0, 6 e 60 meses),
recomendando para adolescentes na faixa etria de nove a 13 anos. A vacina
potencialmente mais eficaz para adolescentes vacinadas antes do primeiro contato sexual,
induzindo a produo de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em
infeco naturalmente adquirida em um prazo de dois anos.
importante destacar que para mulheres HIV positivas, recomenda-se a vacina contra o HPV
na faixa etria de nove a 26 anos de idade, com esquema diferenciado das doses (0, 2 e 6
meses), considerando a maior frequncia de neoplasias anogenitais e leses intraepiteliais
decorrentes do HPV em pacientes com HIV/Aids, como mostram as evidncias cientficas.
A vacinao desse grupo passa a ser realizada em todos os postos de vacinao e nos Centros
de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) e nos Servios de Ateno Especializada
(SAE) que possuem sala de vacina. No entanto, mantm-se a necessidade de prescrio mdica
para mulheres vivendo com HIV, que dever ser apresentada no ato da vacinao.
A colpocitologia onctica detecta as leses oncognicas decorrentes da infeco pelo HPV no
colo uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, pelas mulheres entre 25 a 64 anos,
que tm ou j tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com
intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passar a ser realizado a cada
trs anos, conforme diretrizes do MS. O exame um procedimento seguro, com pouco ou
nenhum incmodo, realizado em alguns minutos.

70

Referncias
BENZAKEN, A. S.; SALES, D. N.; PALHETA JUNIOR, J.I.L.; PEDROSA, V. L.; GARCA, E. G.
Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em mulheres atendidas na clnica de DST da
fundao Alfredo da Matta, Manaus, Amazonas / Prevalence of chlamydia and gonococcal
infection in women assisted in the STI clinic of Alfredo da Matta foundation, Manaus, Amazon
DST j. bras. doenas sex. transm; 22(3)2010.
BLEICH, A.T.; SHEFFIELD, J.S.; WENDEL, G.D.Jr.; SIGMAN, A,; CUNNINGHAM, F.G. Disseminated
gonococcal infection in women. Obstet Gynecol 2012;119:597-602.
BOWDEN, F.J.; GARNETT, G.P. Trichomonas vaginalis epidemiology: parameterising and
analyzing a model of treatment interventions. Sex Transm Inf, 2000, 76: 248-256.
BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Informativa Conjunta n 01/2015
CGNPNI/DEVIT/DST/AIDS/SVS/MS, que dispe sobre alterao de faixa etria e do intervalo de
doses da vacina HPV para mulheres de nove a 26 anos de idade HIV positivas.
Acesso em
www.aids.gov.br.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013/ Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos. 8. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 200 p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e
Aids. Prevalncias e freqncias relativas de Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) em
populaes selecionadas de seis capitais brasileiras, 2005 / Ministrio da Sade, Secretaria de
Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia : Ministrio da Sade, 2008.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA

USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
CHISHOLM, S.A.; MOUTON, J.W.; LEWIS, D.A.; NICHOLS, T.; ISON, C.A.; LIVERMORE, D.M.
Cephalosporin MIC creep among gonococci: time for a pharmacodynamic rethink? J
Antimicrob Chemother 2010 Oct;65(10):2141-2148.
COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. American Academy of Pediatrics. Gonococcal
Infections. In: Pickering L, editor. Red book: 2012 report of the committee on infectious
diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012. p. 336-344.
DARVILE, T. Neisseria gonorrhoeae (Gonococcus). In : Kleigman RM, ed in Nelson Textbook of
Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, PA : Saunders Elsevier, 2011 : 935-940.
EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC). Gonococcal
antimicrobial susceptibility surveillance in Europe 2010. Stockholm: ECDC 2012.
(http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1206-Gonococcal-AMR.pdf
Gomes Naveca F, Sabid M, Amaral Pires de Almeida T, Arajo Veras E, Contreras Meja Mdel
C, Galban
E, Benzaken
AS.
Etiology of genital ulcer disease in
71

sexually transmitted infection reference center in Manaus, Brazilian Amazon. PLoS One. 2013
May 21;8(5):e63953. doi: 10.1371/journal.pone.0063953.
HAIMOVICI, R.; ROUSSEL, T.J. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose
intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol. 1989 May 15;107(5):511-4.
HOOK, E.W. III; HANDSFIELD, H.H. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling
PF, Mardh P, et al., eds. Sexually transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw-Hill,
1999:45166.
JALIL, E. M.; PINTO, V. M.; BENZAKEN, A. S.; RIBEIRO, D.; OLIVEIRA, E. C. de; GARCIA, E. G.;
MOHERDAUI, F.; BARBOSA, M. J. Prevalncia da infeco por clamdia e gonococo em
gestantes de seis cidades brasileiras / Prevalence of Chlamydia and Neisseria gonorrhoeae
infections in pregnant women in six Brazilian cities Rev. bras. ginecol. obstet; 30(12): 614-619,
dez. 2008.
KOJIMA, M.; MASUDA, K.; YADA, Y.; HAYASE, Y.; MURATANI, T.; MATSUMOTO, T. Int J
Antimicrob Agents. 2008 Jul;32(1):50-4. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2008.02.023. Epub 2008 Jun
6.Single-dose treatment of male patients with gonococcal urethritis using 2g spectinomycin:
microbiological and clinical evaluations.
MITCHELL, H. Vaginal discharge causes, diagnosis and treatment. BMJ 2004; 328:1306-08.
PORTILLA, I.; LUTZ, B.; MONTALVO, M.; MOGABGAB. W.J. Oral cefixime versus intramuscular
ceftriaxone in patients with uncomplicated gonococcal infections. Sex Transm Dis. 1992 MarApr;19(2):94-8.

72

Sfilis Adquirida, Sfilis na gestao e Sfilis Congnita


Definio e etiologia da sfilis
A sfilis uma infeco bacteriana, de carter sistmico, curvel e exclusiva do ser humano.
Caracteriza-se por uma doena da antiguidade, conhecida h sculos, cujo agente etiolgico
foi descoberto em 1905, uma bactria gram-negativa do grupo das espiroquetas denominada
Treponema pallidum. Tem o contato sexual como principal via de transmisso, seguido pela
transmisso vertical quando a gestante, acometida por sfilis, deixa de ser tratada ou tratada
inadequadamente.
A maioria das pessoas com sfilis tende a no ter conhecimento da infeco, podendo
transmiti-la aos contatos sexuais. Isso ocorre, devido ausncia ou pouca sintomatologia,
estgio com apresentaes muito variveis e complexas e longos perodos de latncia. Quando
no tratada, pode evoluir para formas mais graves, podendo comprometer especialmente o
sistema nervoso e o sistema cardiovascular.
Na gestao, essa infeco pode apresentar consequncias graves, como abortamento, parto
pr-termo, manifestaes congnitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Todos os profissionais de sade devem estar aptos a reconhecer as manifestaes clnicas da
sfilis, assim como a interpretar os resultados dos exames laboratoriais que desempenham
papel fundamental no controle da infeco e permitem a confirmao do diagnstico e o
monitoramento da resposta ao tratamento.

Transmisso da sfilis
A infectividade da sfilis por transmisso sexual maior (cerca de 60%) nos estgios iniciais
(leses primria e secundria e sfilis latente recente), reduzindo gradualmente com o passar
do tempo (estgio de latncia tardia e estgio tercirio). Essa maior transmissibilidade explicase pela intensa multiplicao do patgeno e pela riqueza de treponemas nas leses, comuns
nesse perodo. Essas leses so raras ou inexistentes por volta do segundo ano de doena.
A transmisso por transfuso de sangue ou derivados pode ocorrer, porm tornou-se muito
rara devido melhoria das tcnicas transfusionais e de testagem do sangue doado.
Em gestantes, a sfilis pode ser transmitida para o feto (transmisso vertical), com mais
frequncia intratero (com taxa de transmisso de at 80%), apesar de tambm ser possvel
sua ocorrncia na passagem do feto pelo canal do parto. A probabilidade da infeco fetal
influenciada pelo estgio da sfilis na me e a durao da exposio fetal. Desta forma, a
transmisso maior quando a mulher apresenta sfilis primria ou secundria durante a
73

gestao. A infeco fetal provoca de 30-50% de morte in tero, parto pr-termo ou morte
neonatal.
A seguir, sero abordadas as manifestaes clnicas, o diagnstico laboratorial e o tratamento
da sfilis adquirida, na gestao e sfilis congnita.

Sfilis adquirida e na gestao


Manifestaes clnicas da sfilis adquirida e na gestao

Existem duas classificaes para as formas clnicas da sfilis adquirida. Uma que considera o
tempo de infeco e a outra, o tipo de manifestao clnica, conforme descrio abaixo:
a. Segundo o tempo de infeco:

Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo)


Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo)

b. Segundo as manifestaes clnicas da sfilis adquirida:


Sfilis primria: aps o contato sexual infectante ocorre um perodo de incubao de 10
a 90 dias (mdia de trs semanas). A primeira manifestao caracterizada por uma
eroso ou lcera, no local de entrada da bactria (pnis, vulva, vagina, colo uterino,
nus, boca, ou outros locais do tegumento). denominada cancro duro e
geralmente nica, indolor, com base endurecida, fundo limpo, sendo rica em
treponemas. Geralmente se acompanha de linfadenopatia inguinal. Esse estgio pode
durar de duas a seis semanas e desaparecer espontaneamente, independente de
tratamento.
Sfilis secundria: os sintomas surgem em mdia entre seis semanas e seis meses aps a
infeco. Podem ocorrer leses cutneo-mucosas e no-ulceradas, febre, mal-estar,
cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada. A sintomatologia pode desaparecer
espontaneamente em poucas semanas. Mais raramente, observa-se comprometimento
heptico, quadros menngeos e/ou at ocular, em geral como uvete.
Nesse estgio, h a presena significativa da resposta imune, com intensa produo de
anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores ttulos
nos testes no treponmicos e permitem a identificao sorolgica da infeco.

74

O estgio secundrio dura em mdia de quatro a 12 semanas, porm as leses podem


recrudescer em surtos subentrantes por at dois anos. As leses secundrias so ricas em
treponemas e destacam-se as mais comuns:
erupo cutnea em formas de mculas (rosola) e/ou ppulas principalmente no
tronco;
eritemato-escamosas palmo-plantares. Essa localizao sugere fortemente o
diagnstico de sfilis no estgio secundrio;
placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas;
leses ppulo-hipertrficas nas mucosas ou pregas cutneas (condiloma plano ou
condiloma lata);
alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha em especial do tero distal).

Sfilis Latente: perodo em que no se observa nenhum sinal ou sintoma clnico de sfilis,
porm com reatividade nos testes sorolgicos de deteco de anticorpos, sendo o
estgio em que ocorre a maioria dos diagnsticos. A sfilis latente dividida em latente
recente (menos de um ano de infeco) e latente tardia (mais de um ano de infeco).
Quando a ocorre no primeiro ano de infeco e com ausncia de tratamento,
aproximadamente 25% dos pacientes intercalam leses de secundarismo com os
perodos de latncia. Diante de um indivduo com diagnstico confirmado em que no
possvel inferir a durao da infeco (sfilis de durao ignorada) trata-se para sfilis
latente tardia.
Sfilis Terciria: ocorre aproximadamente em 30% das infeces no tratadas, aps um
longo perodo de latncia, podendo surgir de dois a 40 anos depois do incio da infeco.
A sfilis terciria considerada rara devido ao fato de que a maioria da populao recebe
indiretamente, ao longo da vida, antibiticos com ao sobre o T. Pallidum e que levam
a cura da infeco. Quando presente, manifesta-se na forma de inflamao e destruio
tecidual. comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
Alm disso, caracterizada por formao de gomas sifilticas (tumoraes com
tendncia a liquefao) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As leses causam
desfigurao, incapacidade e podem ser fatais. Para o diagnstico, devem-se considerar
as seguintes leses:
cutneas: gomosas e nodulares, de carter destrutivo;
sseas: periostite, ostete gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e ndulos justaarticulares;
cardiovasculares:aortite sifiltica, aneurisma e estenose de coronrias;
neurolgicas: meningite aguda, goma do crebro ou da medula, atrofia do nervo
ptico, leso do stimo par craneano, paralisia geral, tabes dorsalis e demncia.
Neurossfilis: o envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na sfilis pode ser
observado j nas fases iniciais da infeco. Esse acometimento precoce, no entanto, d75

se por reao inflamatria da bainha de mielina no havendo destruio anatmica das


estruturas neurais. Estatisticamente ocorre em 10% a 40% dos pacientes no tratados,
na sua maioria de forma assintomtica, s diagnosticada pela sorologia do lquor,
exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite assptica.
O quadro 16 correlaciona as manifestaes clnicas da sfilis adquirida com a evoluo e
estgios da doena.
Quadro 16 Manifestaes clnicas da sfilis adquirida de acordo com a evoluo e
estgios da doena

Evoluo
Sfilis Recente
(menos de um ano
de durao)

Sfilis Tardia
(mais de um ano de
durao)

Estgios da Sfilis Adquirida


Primria
Secundria

Manifestaes Clnicas
Cancro duro (lcera genital) e linfonodos
regionais
Leses cutneas, linfoadenopatia
generalizada, envolvimento ocular,
heptico e neurolgico
Assintomtica
Assintomtica
Doena cardiovascular, neurolgica e
ssea (gomas sifilticas)

Latente recente
Latente tardia
Terciria

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Diagnstico laboratorial da sfilis adquirida e na gestao

Os testes laboratoriais para o diagnstico da sfilis so divididos em duas categorias: Provas


diretas e provas sorolgicas. As provas diretas so aquelas em que se realiza a pesquisa do
patgeno em amostras coletadas diretamente da leso. As provas sorolgicas caracterizam-se
pelos testes nos quais se realizam a pesquisa sorolgica de anticorpos anti-T. pallidum. Os
testes sorolgicos so subdivididos em duas classes, os treponmicos e os no treponmicos.
No momento da escolha dos testes a para o diagnstico laboratorial da sfilis importante que
se considere no somente os testes disponveis, como tambm o provvel estgio da sfilis a
ser diagnosticado. Por exemplo, no incio da infeco, quando ainda no houve tempo
suficiente para a produo de anticorpos anti-T. pallidum, o ideal que seja feita a pesquisa
direta do T. pallidum.

Provas diretas: a pesquisa direta de T. pallidum na sfilis recente primria e secundria


pode ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando
essa pesquisa no est disponvel a pesquisa do treponema pode ser feita por
imunofluorescncia direta), pesquisa direta com material corado, aplicada a esfregaos e
bipsias.

76

Testes no treponmicos: Podem ser qualitativos ou quantitativos. O teste qualitativo


indica a presena ou ausncia anticorpo na amostra. Quando utilizado como teste
quantitativo, ele permite a determinao do ttulo de anticorpos das amostras que tiveram
resultados reagentes nos testes qualitativos e tambm o monitoramento da resposta ao
tratamento. Isso porque a queda do ttulo indicao de sucesso do tratamento. O teste
no treponmico mais comumente utilizado e que possui a metodologia de floculao so
o VDRL7. O resultado deve ser expresso em ttulos (1:2, 1:4, entre outros). As amostras
com ttulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando triadas sem
uma diluio adicional (1:8 ou 1:16), devido ao fenmeno prozona, que consiste na falta
de reatividade no teste realizado em uma amostra que, embora contenha anticorpos no
treponmicos, apresenta resultado no reagente quando testada sem diluir.
O teste no-treponmico torna-se reagente cerca de 1 a 3 semanas aps o aparecimento
do cancro duro. Se a infeco for detectada nas fases tardias da doena, ttulos baixos (<
1:4) podem persistir por meses ou anos. Pessoas com ttulos baixos em testes no
treponmicos, sem registro de tratamento e sem data de infeco conhecida devem ser
consideradas como portadoras de sfilis latente tardia, devendo ser tratadas.

Testes treponmicos: So testes especficos contra os componentes celulares do


T.pallidum e teis para confirmao do diagnstico. Atualmente tambm podem ser
utilizados como estratgia de rastreio inicial. Na maioria das vezes, permanecem positivos
mesmo aps o tratamento.
Caracterizam-se como testes treponmicos:
Testes de Hemaglutinao e aglutinao passiva (TPHA, do ingls T. pallidum
Haemagglutination test ) 8
Teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs Fluorescent Treponemal Antibodyabsorption)
Testes imunocromatogrficos Testes rpidos.
Os testes rpidos so prticos, de fcil execuo, e com leitura do resultado em, no
mximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por puno
venosa ou por puno digital.
Para o diagnstico da sfilis, pode ser utilizados o teste treponmico (ex: teste rpido ou
FTA-Abs ou TPHA ou ELISA ou EQL) E o teste no treponmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
7

RPR (do ingls, Rapid Test Reagin) e TRUST (do ingls, Toluidine Red Unheated Serum Test)
esto em processo de avaliao para cadastramento no SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da
Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos
alternativos ao VDRL.
8

Ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL


(quimioluminescncia) e Ensaio imunoenzimtico indireto (ELISA, do ingls EnzymeLinked Immunosorbent Assay) esto em processo de avaliao para cadastramento no
SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e
OPM do SUS), e so mtodos diagnsticos alternativos ao TPHA.
77

A ordem de realizao fica a critrio do servio de sade. Quando o teste rpido for
utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue dever ser coletada e
encaminhada para realizao de teste no treponmico. Se for gestante, o tratamento deve
ser iniciado com apenas um teste reagente, independentemente se treponnico ou no
treponmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.

As Figura 9, 10 e 11 apresentam os fluxogramas para diagnstico de sfilis, com as diversas


possibilidades.
Figura 9 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste rpido com teste no
treponmico confirmatrio

Fonte: DDAHV/SVS/MS

(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
O no tratamento da parceria sexual implica tratamento inadequado da me e concepto
ser considerado como sfilis congnita.

78

Figura 10 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando teste no treponmico com


teste rpido confirmatrio

Fonte: DDAHV/SVS/MS
(*) As parcerias sexuais com TR positivo devero: (1) realizar TNP; (2) tratar com esquema de
sfilis latente tardia na ausncia de sintomatologia ou histria clnica de lcera genital.
O no tratamento da parceria sexual implica tratamento inadequado da me e concepto
ser considerado como sfilis congnita.

Figura 11 Fluxograma para o manejo da sfilis, utilizando apenas teste rpido

Fonte: DDAHV/SVS/MS

79

Situaes e locais nas quais o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a
utilizao de Testes Rpidos:

a) Rede de servios de sade sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regies de difcil


acesso;
b) Programas do Ministrio da Sade, tais como Rede Cegonha, Programa de Sade da Famlia,
Consultrio na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
c) Centro de Testagem e Aconselhamento CTA e Unidade de Testagem Mvel;
d) Segmentos populacionais flutuantes;
e) Segmentos populacionais mais vulnerveis;
f) Parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
g) Acidentes biolgicos ocupacionais;
h) Gestantes no pr-natal e que no tenham sido testadas durante o pr-natal ou cuja idade
gestacional no assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
i) Parturientes e purperas que no tenham sido testadas no pr-natal ou quando no
conhecido o resultado do teste no momento do parto;
j) Abortamento espontneo, independentemente da idade gestacional;
k) Laboratrios que realizam pequenas rotinas (rotinas com at cinco amostras dirias para
diagnstico da infeco pelo HIV);
l) Pessoas em situao de violncia sexual como preveno das IST/aids;
m) Pacientes atendidos em pronto-socorro;
n) Outras situaes especiais definidas pelo DDAHV para aes de Vigilncia, Preveno e
Controle das IST/aids.

80

Tratamento da sfilis adquirida e na gestao

A penicilina a droga de escolha para o tratamento da sfilis. Nveis de penicilina maiores do


que 0,018 mg por litro so considerados suficientes e devem ser mantidos por pelo menos 7 a
10 dias na sfilis recente, e por durao mais longa na sfilis tardia. As recomendaes a seguir
atingem esses padres.

a. Sfilis primria, sfilis secundria e latente recente


Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo);
Alternativa (exceto para gestantes)#:

Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 15 dias.

b. Sfilis latente tardia ou latente com durao ignorada e sfilis terciria


Penicilina G benzatina, 2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em cada glteo), semanal,
por trs semanas. Dose total de 7,2 milhes UI.
Alternativa (exceto para gestantes)

Doxiciclina 100mg, 2x/dia, por 30 dias#9

c. Neurossfilis
Penicilina G Cristalina aquosa, 18-24 milhes UI por dia, por via endovenosa,
administradas em doses de 3-4 milhes UI, a cada 4 horas ou por infuso contnua, por
14 dias.
Alternativa para pacientes comprovadamente alrgicos penicilina (no gestantes):

Ceftriaxona 2 g, IV, 1xdia, 10 a 14 dias

Na gestao, tratamentos no penicilnicos so inadequados e s devem ser considerados


como opo nas contra-indicaes absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alrgicas penicilina, recomenda-se
dessensibilizao, em servio tercirio, de acordo com protocolos existentes.

Para maiores informaes, favor consultar o Manual: Testes de Sensibilidade Penicilina,


disponvel em http://www.aids.gov.br/sites/default/files/testes_penicilina.pdf.

#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto no se encontra


em comercializao no pas.
81

Alternativa para pacientes alrgicos penicilina:

Ceftriaxona 500 mg, IM, 1x/dia por 10 dias, podendo acontecer reao alrgica
cruzada numa pequena proporo de casos. Entretanto, se a paciente apresentou
anafilaxia prvia com penicilina, a ceftriaxona no dever ser utilizada.
O RN dever ser avaliado clnica e laboratorialmente para sfilis congnita, conforme este
PCDT.
Para fins de abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento inadequado
da me as seguintes situaes:

Tratamento realizado com qualquer medicamento que no seja a penicilina benzatina;


OU
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina;
OU
Tratamento inadequado para a fase clnica da doena;
OU
Finalizao de tratamento no perodo de 30 dias que antecedem o parto;
OU
Apenas parceiro(s) sexual(is) com sfilis no tratado (s) ou tratado (s)
inadequadamente.

82

O Quadro 17 apresenta resumo dos esquemas teraputicos utilizados para sfilis.


Quadro 17 Resumo dos esquemas teraputicos para sfilis em no gestantes ou no
nutrizes e seguimento

Penicilina G Benzatina 2,4


milhes UI, IM, dose
nica (1,2 milho UI em
cada glteo)

Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 15
dias#

Seguimento
(teste no
treponmico)
Teste no
treponmico
trimestral

Penicilina G Benzatina 2,4


milhes UI, IM, semanal,
por 3 semanas.
Dose total: 7,2 milhes UI
IM

Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 30
dias#

Teste no
treponmico
trimestral

Penicilina G Cristalina 1824 milhes UI por dia, por


via endovenosa,
administradas em doses
de 3-4 milhes UI, a cada
4 horas ou por infuso
contnua, por 14 dias.

Doxiciclina 100mg,
12/12h (VO), por 28
dias.

Exame de lquor de
6/6 meses at
normalizao

Esquema
teraputico

Estadiamento
Sfilis primria,
secundria e
latente recente
(com menos de 1
ano de evoluo)
Sfilis latente
tardia (com mais
de um ano de
evoluo) ou
latente com
durao ignorada
e sfilis terciria
Neurossfilis

Alternativa* (exceto
para gestantes)

Notas
*Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outras drogas
consigam tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina
benzatina. A gestante dever ser tratada novamente com Doxiciclina 100mg, 12/12h (VO), por 30 dias.
No entanto, para fins de definio de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se
tratamento inadequado da me.
#O estearato de eritromicina uma alternativa teraputica, no entanto, no se encontra em
comercializao no pas.

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Reao de Jarisch-Herxheimer

Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada de febre,
artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes que
apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo pela
liberao de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado de seguir
os protocolos recomendados para inibio do TPP.
83

Alergia penicilina

Alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. O


diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na grande maioria dos
casos, a realizao de testes de sensibilidade que devero ser realizados em unidades de
referncia. A utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer seguimento de cura
a longo prazo. A realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas
de penicilina sempre deve ser feita em ambiente hospitalar.
Seguimento da sfilis adquirida e na gestao

Durante o seguimento clnico e laboratorial da sfilis adquirida e na gestao, alguns pontos


devem ser considerados:
a. Os testes no treponmicos (ex. VDRL ou RPR ou TRUST) devem ser realizados nas
gestantes mensalmente e na populao geral a cada trs meses no primeiro ano, e
a cada seis meses no segundo ano.
b. A reduo em quatro ttulos do teste no treponmico ou a negativao de seis
meses a nove meses aps o tratamento demonstra a cura da infeco.
c. No caso de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de
duas diluies em trs meses e trs diluies em seis meses. Exemplo: de 1:32
para 1:8, aps trs meses, e para 1:4, aps seis meses. Se os ttulos se mantiverem
baixos e estveis em duas oportunidades, aps dois anos, pode-se dar alta.
d. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex. 1:16 para
1:64) em relao ao ltimo exame realizado, justifica um novo tratamento.
e. Considerar a necessidade de oferecimento de testes peridicos em pessoas com
vulnerabilidade aumentada.

Sfilis congnita
A sfilis congnita definida como a sfilis adquirida pelo feto por meio da disseminao
hematognica do T. pallidum da me para o feto, predominantemente por via
transplacentria. A sfilis congnita prevenvel quando se identifica e se trata apropriada e
precocemente a gestante infectada e as parcerias sexuais.

Manifestaes clnicas da sfilis congnita

Slis Congnita Precoce


84

A sndrome clnica da slis congnita precoce surge at o segundo ano de vida e deve ser
diagnosticada por meio de uma avaliao epidemiolgica criteriosa da situao materna e de
avaliaes clnica, laboratorial e de estudos de imagem na criana. Entretanto, o diagnstico
na criana representa um processo complexo. Alm do fato de que mais da metade de todas
as crianas podem ser assintomticas ao nascimento e, naquelas com expresso clnica, os
sinais poderem ser discretos ou pouco especcos. No existe uma avaliao complementar
para determinar com preciso o diagnstico da infeco na criana. Nessa perspectiva,
ressalta-se que a associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais deve ser a
base para o diagnstico da slis na criana.
Alm da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais caractersticas dessa
sndrome so, excludas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, leses
cutneas (como por exemplo, pngo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou ostete
ou osteocondrite (com alteraes caractersticas ao estudo radiolgico), pseudoparalisia dos
membros, sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, ictercia,
anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear).
Outras caractersticas clnicas incluem: petquias, prpura, ssura peribucal, sndrome
nefrtica, hidropsia, edema, convulso e meningite.
Entre as alteraes laboratoriais incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (pode
ocorrer reao leucemide, linfocitose e monocitose) ou leucopenia.
Slis Congnita Tardia
A sndrome clnica da slis congnita tardia surge aps o segundo ano de vida. Da mesma
forma que a slis congnita precoce, o diagnstico deve ser estabelecido por meio da
associao de critrios epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais. Alm disso, deve-se estar
atento na investigao para a possibilidade de a criana ter sido exposta ao T. pallidum por
meio de exposio sexual.
As principais caractersticas dessa sndrome incluem: tbia em Lmina de Sabre, articulaes
de Clutton, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores
deformados (dentes de Hutchinson), molares em amora, rgades periorais, mandbula curta,
arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica e diculdade no aprendizado.
O Quadro 18 apresenta as manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo
e estgios da doena.
Quadro 18 Manifestaes clnicas da sfilis congnita de acordo com a evoluo e
estgios da doena

Evoluo da
doena
Sfilis
congnita
(antes de dois

Estgios da sfilis
congnita
precoce

Manifestaes clnicas
hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e ictercia
leses cutneas (pngo palmo-plantar, condiloma
plano), petquias, prpura
85

anos de
idade)

Sfilis
congnita
(aps dois
anos de
idade)

tardia

periostite ou ostete ou osteocondrite pseudoparalisia


dos membros
sofrimento respiratrio com ou sem pneumonia
rinite sero-sanguinolenta, anemia e linfadenopatia
generalizada (epitroclear)
ssura peribucal, sndrome nefrtica, hidropsia,
edema, convulso e meningite
tbia em Lmina de Sabre
articulaes de Clutton
fronte olmpica e nariz em sela
dentes incisivos medianos superiores deformados
(dentes de Hutchinson), molares em amora,
rgades periorais, mandbula curta, arco palatino
elevado,
ceratite intersticial,
surdez neurolgica e diculdade no aprendizado

Fonte: DDAHV/SVS/MS

Diagnstico laboratorial da sfilis congnita

Na suspeita de sfilis congnita, o ideal so os testes sorolgicos. Para o diagnstico da sfilis


congnita, deve-se avaliar a histria clnico-epidemiolgica da me, exame fsico da criana e
resultados dos testes laboratoriais, incluindo os exames radiolgicos. Os exames laboratoriais
para auxiliar o diagnstico da sfilis congnita utilizam as mesmas metodologias descritas na
sfilis adquirida, mas com particularidades de indicao e interpretao:
a. Pesquisa direta: a pesquisa do Treponema pallidum em campo escuro em material
coletado de leso cutneo-mucosa e de mucosa nasal til para diagnosticar a
infeco, embora no seja em geral prtica nos servios que atendem RNs solicitar
esse exame. A pesquisa em campo escuro s pode ser feita na possibilidade de
treponemas mveis, quando a bactria est viva. Em amostras de bipsia ou
necrpsia, o treponema est morto, entretanto, podem ser usadas coloraes
especiais ou imunohistoqumica.
b. Testes no treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST): indicada para diagnstico e
seguimento teraputico, devido propriedade de ser passvel de titulao. Deve ser
realizada no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordo umbilical. RN
de mes com sfilis, mesmo os no infectados, podem apresentar anticorpos maternos
transferidos passivamente atravs da placenta. considerado diagnstico o teste no
treponmico reagente na amostra do RN que apresente um ttulo quatro vezes maior
do que o ttulo na amostra da me (confirmado em uma segunda coleta na criana). A
ausncia dessa diferena de ttulos no exclui a sfilis congnita.
86

RN com testes no-treponmicos (ex: VDRL ou RPR ou TRUST) no reagentes sem outras
evidncias de sfilis congnita, mas com suspeita epidemiolgica, devem repetir esses testes
no primeiro ms de vida, devido possibilidade de soroconverso tardia. Na dvida ou
impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
c. Testes treponmicos: so testes qualitativos para deteco de anticorpos
antitreponmicos especficos, teis para confirmao do diagnstico, mas de uso
limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria.
Em crianas maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponmico
confirma a infeco, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente j tero
desaparecido da circulao sangunea da criana. No adulto, os anticorpos detectados
por esses testes permanecem positivos para o resto da vida, mesmo aps tratamento
adequado.
O teste treponmico IgM no recm-nato confirma o diagnstico, mas tem baixa sensibilidade
nos testes disponveis atualmente (FTA-Abs, 64% sensibilidade). A investigao complementar
deve incluir:
Sangue: hemograma, perfil heptico e eletrlitos;
puno liqurica: clulas, protenas, testes no treponmicos;
Raio-X de ossos longos;
Avaliao oftalmolgica, audiolgica e neurolgica.
Para o exame lqurico do RN, consideram-se os seguintes valores para diagnstico de
neurossfilis, conforme o Quadro 19.
Quadro 19 Valores de exame liqurico em RN com suspeita de neurossfilis

Leuccitos
Protenas
VDRL

RN

> 28 DIAS

> 25 clulas/mm3
> 150 mg/dL
reagente

> 5 clulas/mm3
> 40 mg/dL
reagente

Tratamento da criana com sfilis congnita

Para o tratamento da criana com sfilis congnita, consideram-se dois momentos:


Perodo neonatal (at os 28 dias de vida)
Perodo ps-neonatal (aps 28 dias de vida)
Perodo Neonatal

87

O tratamento da sfilis congnita neonatal envolve a avaliao da situao clnico-laboratorial


da me, conforme apresentado no Quadro 20.
Todos os RN de mes com diagnstico de sfilis na gestao ou no parto ou na suspeita
clnica de sfilis congnita devem realizar a investigao para sfilis congnita, mesmo
naquelas adequadamente tratadas, devido possibilidade de falha teraputica durante a
gestao, que ocorre em cerca de 14% dos casos.
Quadro 20 Tratamento da sfilis congnita no perodo neonatal de acordo com a
situao clnico-laboratorial da me

A Para todos os RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada,


independentemente do resultado do VDRL do RN, realizar: hemograma, radiografia de ossos
longos e puno lombar*, alm de outros exames, quando houver indicao clnica
Situao
Esquema Proposto
A1 presena de alteraes clnicas e/ou
Penicilina G cristalina, na dose de 50.000
sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12
hematolgicas
horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8
horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias;
ou penicilina G procana 50.000 UI/Kg, dose
nica diria, IM, durante 10 dias
A2 presena de alterao liqurica
Penicilina G cristalina(@), na dose de 50.000
UI/Kg/dose, por via endovenosa, a cada 12
horas (nos primeiros 7 dias de vida) e a cada 8
horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias;
A3 ausncia de alteraes clnicas,
Penicilina G benzatina(#), na dose nica de
radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas e 50.000 UI/Kg, por via intramuscular. O
a sorologia negativa
acompanhamento obrigatrio, incluindo o
seguimento com VDRL srico aps concluso
do tratamento. Sendo impossvel garantir
o acompanhamento, o RN dever ser tratado
com o esquema A1
B Para todos os RN de mes adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de
sangue perifrico do RN. Se reagente e com titulao maior do que a materna, e/ou na
presena de alteraes clnicas, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e anlise do
LCR
Situao
Esquema Proposto
B1 se houver alteraes clnicas e/ou
Esquema A1
radiolgicas, e/ou hematolgicas sem
alteraes liquricas
B2 se houver alterao liqurica
Esquema A2
C Para RN de mes adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue
perifrico do RN
Situao
Esquema Proposto

88

C1 se RN for assintomtico e o VDRL for penicilina G benzatina, IM, na dose nica de


no reagente, proceder apenas ao 50.000 UI/Kg
seguimento
clnico-laboratorial.
Na
impossibilidade de garantir o seguimento(&)
deve-se proceder ao tratamento do RN
C2 se for assintomtico e o VDRL for Esquema A1 (sem alteraes de LCR)
reagente, com ttulo igual ou menor que o Esquema A2 (com alteraes no LCR)
materno acompanhar clinicamente. Na
impossibilidade do seguimento clnico,
investigar e tratar de acordo com alteraes
liquricas
* Na impossibilidade de realizao de puno lombar, tratar o caso como neurossfilis
@ Nveis liquricos treponemicidas de penicilina no so alcanados em 100% dos casos
quando utilizada a penicilina procana, justificando o uso da penicilina cristalina.
# O tratamento com penicilina G procana por 10 dias em pacientes assintomticos e com
exames complementares normais no mostrou nenhum benefcio adicional quando
comparado ao esquema de penicilina G benzatina.
& O acompanhamento imprescindvel e deve ser realizado na puericultura para a deteco
de sinais clnicos. O pediatra na alta hospitalar deve esclarecer a me sobre os riscos da no
identificao da criana caso ela tenha sfilis (seqelas, principalmente surdez e dficit de
aprendizagem, que so sutis, mas que podem se apresentar, de modo irreversvel, no futuro)
Fonte: DDAHV/SVS/MS

A Figura 12 resume o conjunto de procedimentos que sero realizados para a identificao das
diversas apresentaes da sfilis congnita e o tratamento adequado para cada situao.
Figura 12 Algoritmo para condutas frente sfilis congnita e gestante com sfilis

89

Fonte: adaptado de Diretrizes para o controle da sfilis congnita, Braslia, 2006

Perodo Ps Neonatal
Crianas com quadro clnico e sorolgico sugestivos de sfilis congnita no perodo psneonatal (aps os 28 dias de vida) devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se
rotina acima referida.
Confirmando-se o diagnstico, proceder ao tratamento conforme preconizado, observando-se
o intervalo das aplicaes que, para a penicilina G cristalina, deve ser de 4 em 4 horas e para a
penicilina G procana, de 12 em 12 horas, mantendo-se os mesmos esquemas de doses
recomendados.

90

Seguimento da sfilis congnita

Os seguintes pontos devem ser levados em considerao durante o seguimento clnico e


laboratorial da sfilis congnita:

Realizar consultas ambulatoriais mensais at o 6 ms de vida e consultas


ambulatoriais bimensais do 6 ao 12 ms;
Realizar teste no treponmico com 1 ms, 3, 6, 12 e 18 meses de idade,
interrompendo o seguimento com dois exames no treponmicos consecutivos e
negativos;
Diante de elevao do ttulo sorolgico ou no negativao at os 18 meses de idade,
reinvestigar a criana exposta e proceder ao tratamento;
Realizar teste treponmico10 para sfilis aps os 18 meses de idade para a confirmao
do caso;
Caso sejam observados sinais clnicos compatveis com a infeco treponmica
congnita, deve-se proceder repetio dos exames sorolgicos, ainda que no esteja
no momento previsto acima.
Recomenda-se o acompanhamento oftalmolgico, neurolgico e audiolgico das
crianas com diagnstico de sfilis congnita semestralmente, por dois anos. Crianas
cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se haver uma reavaliao
liqurica a cada 6 meses at a normalizao.
O teste da orelhinha normal, no afasta a necessidade da solicitao de exames
especficos para avaliar a surdez do oitavo par craniano.
Nos casos de crianas tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do
tratamento preconizado, deve-se convocar a criana para reavaliao clnicolaboratorial, e reiniciar o tratamento da criana, obedecendo aos esquemas
anteriormente descritos.
Em face de todas as medidas disponveis para a reduo da transmisso vertical do HIV e da
sfilis e da continuada incidncia de casos, o Ministrio da Sade recomenda a instituio de
comits de investigao de transmisso vertical nos municpios, visando identificar falhas e
subsidiar intervenes.
Para viabilizar a atuao dos comits, foram disponibilizados instrumentos de referncia, como
o Protocolo de Investigao de Casos de Transmisso Vertical e as Diretrizes para
constituio dos Comits de Investigao da Transmisso Vertical, disponveis no endereo
www.aids.gov.br

10

Os testes treponmicos aps os 18 meses devero estar no reagentes no acompanhamento dos


casos de tratamento adequado no perodo neonatal, uma vez que no haver tempo para formao de
anticorpos especficos pela criana. Casos tratados aps o perodo neonatal, principalmente, aps os 12
meses de vida, anticorpos da criana detectados nos testes treponmicos podem representar cicatriz
imunolgica e o controle de cura ser feito pelo VDRL.
91

Sfilis e HIV
A prevalncia de sfilis at oito vezes mais elevada em pessoas vivendo com o HIV. As
doenas genitais ulcerativas podem facilitar a transmisso sexual e perinatal do HIV. A quebra
da integridade do epitlio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vrus. Alm disso, h
um influxo local de linfcitos (L) T-CD4+ e aumento da expresso de correceptores CCR5 em
macrfagos, aumentando a probabilidade de aquisio do HIV.
Assim como outras coinfeces, a sfilis pode cursar com alteraes imunovirolgicas
representadas por queda de LT-CD4+ e elevao da carga viral do HIV. No entanto, essas
alteraes tendem a ser transitrias e parecem no afetar a progresso para aids.
O curso clnico da sfilis pode ser alterado pela coinfeco com HIV, com a ocorrncia de
manifestaes atpicas ou mais agressivas. As apresentaes clnicas de cada estgio
geralmente so semelhantes s dos pacientes soronegativos; contudo, algumas caractersticas
da coinfeco devem ser destacadas:
Desenvolvimento de cancros mltiplos e profundos, os quais apresentam resoluo mais lenta.
Maior frequncia de sobreposio de estgios; concomitncia de leses primrias e
secundrias no momento do diagnstico.
A forma clnica de secundarismo mais frequente. Habitualmente, os sintomas constitucionais
so mais exuberantes e as leses cutneas mais atpicas.
Predisposio para o desenvolvimento de leses oftlmicas e neurolgicas. A invaso de
espiroquetas no sistema nervoso central pode ocorrer a qualquer momento aps a infeco
primria. Pode haver uma progresso mais rpida de sfilis precoce a neurossfilis.
O diagnstico de sfilis na coinfeco com HIV feito da mesma forma que na populao geral.
Destaca-se que mais frequente a presena de altos ttulos de marcadores sorolgicos ao
diagnstico, assim como de resultados falso-negativos. Portanto, na suspeita de sfilis e
presena de testes sorolgicos no reagentes ou com interpretao no clara, importante
considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnstico, como a bipsia de leso.
Por outro lado, coinfectados podem apresentar testes sorolgicos no treponmicos falsopositivos em at 11% casos.
Os casos de neurossfilis recentes so mais prevalentes que as tardias em pacientes infectados
pelo HIV e, particularmente, aqueles com aids, e apresentam maior dificuldade para clarear
a infeco do SNC quando comparados a indivduos imunocompetentes.
A existncia de relatos de casos de neurossfilis mimetizando a apresentao clnicoradiolgica da encefalite herptica ressalta a importncia da incluso da neurossfilis no
diagnstico diferencial dessa doena.

92

No h um consenso sobre os critrios de puno liqurica em pacientes coinfectados com


sfilis e HIV. Alguns especialistas recomendam puncionar todos os pacientes infectados pelo
HIV que apresentam diagnstico sorolgico confirmado de sfilis, o que resulta em punes
desnecessrias.
No entanto, a utilizao de critrios clnicos e/ou laboratoriais mostrou-se bastante adequada
na identificao de casos de neurossfilis, inclusive em assintomticos.
Recomenda-se que seja realizada puno liqurica em todos os indivduos coinfectados com
sfilis e HIV que apresentem pelo menos um dos seguintes critrios:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sinais ou sintomas neurolgicos ou oftalmolgicos;


Evidncia de sfilis terciria ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilticas);
Sfilis latente tardia ou de durao indeterminada;
LT-CD4+ < 350 clulas/mm3;
VDRL 1:16 ou RPR 1:32;
Queda inadequada ou estabilizao sem queda nos ttulos de VDRL durante o
seguimento (ver acompanhamento sorolgico).
Os critrios diagnsticos de neurossfilis em pacientes HIV+ incluem:
1. VDRL reagente no lquor;
2. Sfilis comprovada sorologicamente, sem sintomas neurolgicos, presena de
pleocitose linfomononuclear superior a 10-20 clulas/mL e teste treponmico
reagente no lquor;
3. Sfilis comprovada sorologicamente e presena de alteraes neurolgicas compatveis
com neurossfilis (por ex., neurite ptica, acidente vascular cerebral, hipoacusia
neurossensorial, meningite ou encefalite aguda ou subaguda) e excluso de outras
potenciais explicaes, em pacientes com ou sem alteraes liquricas.
Vale lembrar que os ttulos de proteinorraquia no so relevantes no diagnstico de
neurossfilis em pacientes infectados pelo HIV.
O conceito neurorrecada particularmente importante em pacientes infectados pelo HIV.
Esse termo denota a presena de neurossfilis depois de tratamento adequado para sfilis
primaria, secundaria e latente recente, e queda adequada dos ttulos sricos de VDRL.
Portanto, o antecedente de tratamento apropriado no exclui a possibilidade de complicaes
neurolgicas sifilticas. Indivduos tratados para neurossfilis devem ser submetidos a puno
liqurica de controle aps trs meses do trmino do tratamento.

Reao de Jarisch-Herxheimer
Aps a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbao das leses
cutneas, com eritema, dor ou prurido, que regridem espontaneamente aps 12 a 24 horas
93

sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Tipicamente acompanhada de febre,


artralgia e mal-estar. Essa reao no configura alergia penicilina. Gestantes que
apresentam essa reao podem apresentar ameaa de trabalho de parto pr-termo pela
liberao de prostraglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho ter o cuidado de seguir
os protocolos recomedados para inibio do TPP.

94

Alergia penicilina
Alergia penicilina na populao em geral e nas gestantes um evento muito raro. O
diagnstico de alergia deve ser avaliado pela histria clnica, evitando, na grande maioria dos
casos, a realizao de testes de sensibilidade que devero ser realizados em unidades de
referncia. A utilizao de medicaes alternativas no tratamento requer seguimento de cura
a longo prazo. A realizao de dessensibilizao com administrao oral de doses progressivas
de penicilina sempre deve ser feita em ambiente hospitalar.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais: Rename 2013/ Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos
Estratgicos. 8. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2013. 200 p.
CAO, Z.; XU, J.; ZHANG, H.; SONG, D.; SHE, M.; WANG, J.; FAN, Y.; SUN, Y.; ZHANG, C. Risk
factors for syphilis among married men who have sex with men in china. Sex Transm Dis. 2014
Feb;41(2):98-102.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA

USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
CLARK, E. G.; DANBOLT, N. The Oslo study of the natural history of untreated syphilis: An
epidemiologic investigation based on a restudy of the Boeck-Bruusgaard material a review and
appraisal. Journal of Chronic Diseases Volume 2, Issue 3, September 1955, Pages 311344.
DEISS, R.G.; LEON, S.R.; KONDA, K.A.; BROWN, B., Segura ER, Galea JT, Caceres CF, Klausner JD
Characterizing the syphilis epidemic among men who have sex withmen in Lima, Peru to
identify new treatment and control strategies.
FIUMARA, N. J.; LESSELL, S. The stigmata of late congenital syphilis: an analysis of 100 patients.
Sex Transm Dis 1983;10:1269.
FIUMARA, N.J. Syphilis in newborn children. Clin Obstet Gynecol 1975;18:183189.
GARNETT, G.P.; ARAL, S.O.; HOYLE, D.V.; CATES, W. Jr.; ANDERSON, R.M. The natural history of
syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis
1997;24:185200.
HIRA, S.K.; PATEL, J.S.; BHAT, S.G; CHILIKIMA, K.; MOONEY, N. Clinical manifestations of
secondary syphilis. Int J Dermatol 1987;26:1037.
HOLMES, K.K. Azitromycin versus penicillin for early syphilis.N Engl J Med 2005; 305(12):12913.
95

HUTCHINSON, J. Syphilis. 1st ed. London: Cassell and Co, 1887


KOSS, C.A.; DUNNE, E.F.; WARNER, L. A systematic review of epidemiologic studies assessing
condom use and risk of syphilis. Sex Transm Dis 2009;36:4015.
MINDEL, A.; TOVEY, S.J.; TIMMINS, D.J.; WILLIAMS, P. Primary and secondary syphilis, 20 years
experience. 2. Clinical features. Genitourin Med 1989; 65:13.
PEELING, R.W.; MABEY, D.; FITZGERALD, D.W.; WATSON-JONES, D. Avoiding HIV and dying of
syphilis. Lancet. 2004 Oct 30-Nov 5;364(9445):1561-3.
SANCHEZ, P.J.;, WENDEL, G.D.; GRIMPEL, E et al. Evaluation of molecular methodologies and
rabbit infectivity testing for the diagnosis of congenital syphilis and central nervous system
invasion by Treponema pallidum. J Infect Dis 1993;167:148-57.
SHAFER, J.K.; USILTON, L.J.; PRICE, E.V. Long-term studies of results of penicillin therapy in
early syphilis. Bull World Health Organ. 1954;10(4):563-78.
SINGH, A.E.; ROMANOWSKI, B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic, and
some biologic features. Clin Microbiol Rev 1999; 12:187209.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Department of Reproductive Health and Research, The
global elimination of congenital syphilis: rationale and strategy for action 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Investment case for eliminating mother-to-child transmission
of syphilis Promoting better maternal and child health and stronger health systems, WHO 2012
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global elimination of congenital syphilis: rationale and
strategy for action, WHO, 2007.

96

Exposio sexual s IST


A transmisso de determinadas IST, como sfilis e HPV, podem ocorrer mesmo com o uso
correto e consistente de preservativo. A atividade sexual sem o uso de preservativo (ou no
caso de falhas no uso) pode gerar ansiedade e risco de transmisso de IST e HIV. Destaca-se
que a violncia sexual, independentemente do sexo e da idade, deve ser considerada uma
prioridade na assistncia, devido aos danos psicossociais, gravidez indesejada e aquisio
de IST/HIV e complicaes.

Preveno das IST na Violncia Sexual


Em mbito nacional, destaca-se a Lei n 12.845/2013, que dispe sobre o atendimento
obrigatrio e integral de pessoas em situao de violncia sexual, e ainda as Leis de
Notificao Compulsria no caso de violncia contra mulheres, crianas, adolescentes e
pessoas idosas atendidos em servios de sade pblicos ou privados (Lei n 10.778/2003, Lei
n 8.069/1990, Lei n 10.741/2003), a Lei Maria da Penha (Lei n 11.340/2006), entre outros.
O estupro definido como o ato de constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa,
a ter conjuno carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso,
sendo crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. A real frequncia desse ato
criminoso desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao,
medo, sentimentos de culpa e desconhecimento sobre as leis.
O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma
equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. Quando praticado durante a gravidez
representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de
complicaes obsttricas, abortamento e de RN de baixo peso.
O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade das pessoas expostas. Os
pacientes devem ser informados sobre a necessidade de:

Atendimento clnico-laboratorial, psicolgico e social imediato;


Providncias policiais e judiciais cabveis, mas caso ela no o faa, no lhe pode ser
negado atendimento;
Profilaxia da gravidez, das IST no virais e do HIV;
Vacinao e imunizao passiva para HBV;
Coleta imediata de material para avaliao do status sorolgico de sfilis, HIV, HBV e
HCV, para seguimento e conduta especfica;
Agendamento do retorno para seguimento sorolgico aps 30 dias, e
acompanhamento clnico-laboratorial, psicolgico e social, se necessrio.
A prevalncia de IST em situaes de violncia sexual elevada, e o risco de infeco depende
de diversas variveis, como o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral), o nmero de
agressores, o tempo de exposio (nica, mltipla ou crnica), a ocorrncia de traumatismos
97

genitais, a idade e a susceptibilidade da mulher, a condio himenal e a presena de IST ou


lcera genital prvia.
No atendimento mulher, que corresponde maioria dos casos de violncia sexual, deve ser
colhido material de contedo vaginal para diagnstico de Tricomonase, Gonorreia e Clamdia.
Alm disso, devem-se coletar outros materiais, como fragmentos das vestes, para comparao
com DNA do agressor.
A profilaxia das IST no virais est indicada nas situaes de exposio com risco de
transmisso, independente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade. Gonorreia,
sfilis, infeco por clamdia, tricomonase e cancroide podem ser prevenidas com o uso de
medicamentos de reconhecida eficcia. Algumas IST virais, como as infeces por HSV e HPV,
ainda no possuem profilaxias especficas.
Diferente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das IST no virais pode
ser eventualmente postergada, em funo das condies de adeso, mas recomenda-se que
seja realizada imediatamente, sempre que possvel.
No devero receber profilaxia ps-exposio sexual os casos de violncia sexual em que
ocorra exposio crnica e repetida, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou
quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual
O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das IST no virais em vtimas de
violncia sexual encontra-se na Quadro 21. A profilaxia para as IST no virais durante a
gravidez est indicada em qualquer idade gestacional.
Quadro 21 Profilaxia das IST no virais em vtimas de violncia sexual
IST
Sfilis (sfilis
latente tardia
ou latente com
durao
ignorada e
sfilis terciria)
Gonorreia
Infeco por
Clamdia
Tricomonase

Medicao
Penicilina G benzatina

Ceftriaxona
Azitromicina
Metronidazol*

Posologia
Adultos e adolescentes com
Crianas e adolescentes
mais de 45kg, incluindo gestantes
com menos de 45kg
2,4 milhes UI, IM, (1,2 milho UI em 50 mil UI/kg, IM, dose nica (dose mxima
cada glteo), semanal, por trs semanas total: 2,4 milhes UI)
(dose total 7,2 milhes UI)

500 mg, 1 ampola, IM, dose nica


500 mg, 2 comprimidos, VO, dose nica
(dose total 1g)
500mg, 4 comprimidos VO, dose nica
(dose total 2g)

125mg, IM, dose nica


20mg/kg peso, VO, dose nica (dose
mxima total 1 g)
15mg/kg/dia, divididas em 3 doses/dia,
por 7 dias (dose diria mxima 2g)

Notas:
Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos acima, devem-se utilizar drogas
alternativas, conforme exposto nos captulos especficos.
A administrao profiltica do metronidazol e as alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia
gastrintestinal conhecida ao medicamento. Tambm deve ser postergada nos casos em que houver prescrio de
contracepo de emergncia e de profilaxia antirretroviral.
*No poder der utilizado no primeiro trimestre de gestao.

Fonte: DDAHV/SVS/MS
98

As crianas apresentam maior vulnerabilidade s IST devido imaturidade anatmica e


fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. O diagnstico de uma IST em crianas pode
ser o primeiro sinal de abuso sexual e deve ser investigado.
Profilaxia da hepatite B em vtimas de violncia sexual

Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de


Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 mL/kg, IM, dose nica, em
extremidade diferente da vacina e se a dose da vacina ultrapassar 5mL, deve-se dividir a
aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no
mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas, e
est disponvel nos CRIE.
A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral
da coxa. O MS recomenda o uso de IGHAHB em todas as pessoas em situao de violncia
sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Como a vacinao para hepatite B
j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a imunizao de crianas no
vacinadas previamente. A imunizao para a hepatite B e o uso de IGHAHB esto indicadas na
gestao, em qualquer idade gestacional.
No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B:

casos de violncia sexual em que o indivduo apresente exposio crnica e repetida;


situao frequente em casos de violncia sexual intrafamiliar;
indivduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou
quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual.

Preveno da Gravidez No Planejada


De acordo com o Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940, artigo 128, inciso II do
Cdigo Penal brasileiro, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou,
por analogia, de outra forma de violncia sexual.
A possibilidade de concepo em um coito desprotegido em qualquer fase do ciclo menstrual
de 2% a 4%, sendo esse risco aumentado no perodo frtil.
Recomenda-se, como primeira escolha, o uso de progestgeno puro (levonorgestrel 0,75
mg/comprimido, 2 comprimidos, VO, dose nica ou 1 comprimido, VO a cada 12 horas).
O mtodo de Yuzpe, segunda opo, consiste na administrao oral da associao de
estrognios e progestagnios. Prescreve-se anticoncepcional hormonal oral contendo
etinilestradiol 50mg/levonorgestrel 250mg por comprimido, 2 comprimidos VO, a cada 12
horas ou 4 comprimidos VO dose nica, ou anticoncepcionais orais com etinilestradiol 30mg/
99

levonorgestrel 150mg por comprimido, usando-se 4 comprimidos VO, a cada 12 horas ou 8


comprimidos VO dose nica.
Todos os esquemas devero ser iniciados o mais precocemente possvel, preferencialmente
em at 72 horas, excepcionalmente at 120h aps a violncia sexual.

Profilaxia da Infeco pelo HIV


As informaes sobre a profilaxia ps-exposio ao HIV encontram-se disponveis no endereo
www.aids.gov.br/pcdt.

Referncias
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually Transmitted Diseases,
Treatment
Guidelines,
2010.
Atlanta,
GA

USA.
http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas Estratgicas. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia
sexual contra mulheres e adolescentes : norma tcnica / Ministrio da Sade. Secretaria de
Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 3. ed. atual. e ampl.,
1. reimpr. Braslia: Ministrio da Sade, 2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/
Aids. Manual de Controle das doenas sexualmente transmissveis. - 4 ed. - Braslia:
Ministrio da Sade, 2006.
BRASIL. Lei N 12.845, DE 1 DE AGOSTO DE 2013. Disponvel em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm>. Acesso em 27
de janeiro de 2015.
BRASIL. Decreto-Lei 2.848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio,
Rio de Janeiro, 31 dez. 1940. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decretolei/del2848.htm> Acesso em 27 de janeiro de 2015.

100

Anexos
Anexo 1: Carto para comunicao de parcerias sexuais

Parte A (retida na Unidade de Sade)

N Pronturio

CID

Nome do caso-ndice

Data de nascimento

Sexo ( ) masculino

__/__/__

( ) feminino

Nome do(a) Parceiro(a)


Endereo
CEP ____________-___

UF
Telefone para contato

( ) _____-_____

Responsvel pelo preenchimento


Nome:_________________________________________
Assinatura:_____________________________________

101

Data

__/__/__

Parte B (para o paciente entregar parceria sexual)

N. pronturio

CID

Nome do caso-ndice

Data de nascimento

Sexo ( ) masculino

__/__/__

( ) feminino

Nome do (a) Parceiro(a)


Endereo

UF

CEP____________-___

Telefone para contato ( ) _____-_____

Solicitamos o seu comparecimento urgente Unidade de Sade indicada abaixo para tratar de
assunto do seu interesse (traga este carto com voc), de segunda a sexta-feira, em horrio
comercial. Entregar na recepo

Atenciosamente,

________________________________________
Assinatura do profissional

Responsvel pelo preenchimento

Data __/__/__

Nome:_________________________________________
Assinatura:______________________________________

102

Anexo 2: CID

N48.5 Sndrome de lcera genital (excludo herpes genital)


R36

Sndrome do corrimento uretral

N72

Sndrome do corrimento cervical (sintomtico)

A53

Sfilis em adultos (excluda forma primria)

A60

Herpes genital (apenas primeiro episdio)

A63.0 Condiloma acuminado (verrugas anogenitais)


O98.1 Sfilis na gestante

103