CAPTULO 61

Anestesia para Neuroradiologia

Intervencionista
Jos Renato Pedroza, TSA-SBA*

1 - Neuroradiologia Intervencionista
A angiografia cerebral como procedimento cirrgico teve incio em 1950. A neuroradiologia
intervencionista iniciou em 1960 e tem crescido grandemente, abrindo novas opes de tratamento.48 Os aprimoramentos dos materiais de embolizao, cateteres e imagens, conduzem a
tcnicas refinadas e consequentemente novas alternativas de tratamento esto disponveis.1,2,3 A
neuroradiologia intervencionista se desenvolveu a partir da neuroradiologia tradicional e da
neurocirurgia para procedimentos que tratam doenas do sistema nervoso central atravs de
acesso endovascular.1,4 Os procedimentos da neuroradiologia intervencionista (NRI) so muito
mais perigosos que os da neuroradiologia de diagnstico. A despeito dos avanos tecnolgicos,
a morbidade e mortalidade aps tratamento de malformao arteriovenosa (MAV) continuam
altas e dependendo da idade do paciente, da localizao e tamanho dos vasos, da circulao
colateral, da histria prvia de hemorragia e outras complicaes. A morbidade varia de cinco a
vinte e sete por cento e a mortalidade de zero a quatro por cento, equiparando aos resultados
obtidos pela abordagem cirrgica.5 Estudos mais recentes em 2001, comparando aneurismas
cerebrais tratados por procedimentos cirrgicos e endovasculares, Yeow-Choy Lai e Pirjo H.
Manninem 6 mostraram que ainda no existe diferena significante nas incidncias de complicaes e resultados, considerando que os pacientes mais graves foram tratados com o procedimento endovascular. Devido o rpido desenvolvimento na NRI, os anestesiologistas esto muito
envolvidos nesta rea.

* Chefe do Servio de Anestesiologia do Hospital Municipal Paulino Werneck

Responsvel pelo Servio de Anestesiologia do Centro de Neurocirurgia - Dr. Paulo Niemeyer Filho - Clnica So
Vicente da Gvea- RJ

1.1 Acesso vascular

Aps anestesia local, o neuroradiologista punciona a artria femural com um largo
introdutor e atravs deste, por fluoroscopia, introduz um cateter nas artrias cartidas e
ou vertebrais. A seguir, introduzido um microcateter superseletivo que usado para
liberar drogas, agentes emblicos ou bales em locais pr-determinados. O acesso da
veia femural indicado para tratamento de malformao arteriovenosa (MAV). Em circunstncias especiais, o acesso direto da artria cartida e da artria braquial podem ser
usados. Pode se usar tambm o acesso venoso percutneo para tratamento de MAV superficial.1,7, 8

Medicina Perioperatria

1.2 A tecnologia de imagem

O procedimento exige fluoroscopia de alta resoluo e angiografia de subtrao digital de
alta velocidade que pode processar vrias imagens por segundo. A injeo de contraste feita
distalmente atravs do cateter superseletivo para visualizar a anatomia vascular e obter detalhes das
leses patolgicas. Por ser um exame de alta definio, qualquer movimento do paciente prejudica
a qualidade do exame e, por isso a maioria do neuroradiologista esto preferindo a anestesia geral.1,7, 8
1.3 Materiais para embolizao e infuso
A NRI ou neurocirurgia endovascular tem o propsito de liberar agentes teraputicos sob
forma de drogas e pequenos dispositivos. Vrios fatores so considerados na escolha do material
a ser embolizado ou do lquido injetado: o tipo de doena, o objetivo da embolizao, o tamanho e
penetrao do embolo e dos vasos e o tempo de obstruo. controvertida a escolha do agente
ideal e a suas combinaes.1,7,9
Quadro I - Tipos de Materiais Emblicos
Bales
Agentes slidos

520

Destacveis
No destacveis.

Partculas de lcool polivinilico

Algodo oxidado
Molas (coils)
Molas simples
Molas destacveis
Esferas de silastic
Agentes lquidos e colas
N-butil cianocrilato: um monmero lquido que polimeriza
em contato com sangue ou soro.
Etanol grau 95%.
Agentes trombolticos
Uroquinase,
Estreptoquinase
Ativador do plasminognio tecidual.
Agentes quimioterpicos para tumores

2 - Procedimentos da Neuroradiologia Intervencionista

2.2 - Procedimentos diagnsticos

A anestesia superseletiva e o teste funcional so realizados rotineiramente antes da embolizao

para diminuir o risco de obstruo de um vaso da rea da fala ou outra rea do crebro ou da
medula espinhal, o que pode acontecer se a ponta do microcateter estiver inadvertidamente prxima origem de um vaso nutridor.10 No teste de Wada e Rasmussen,11 o amobarbital injetado
seletivamente na artria cartida interna para determinar o hemisfrio dominante e a funo de
linguagem. A aplicao principal est no tratamento da MAV cerebral, mas pode ser usado tambm
para tumor e outros procedimentos de malformao vascular. Este teste tambm usado para
avaliao pr-operatria de tratamento cirrgico para epilepsia, que consiste na resseco de parte
do lobo temporal evitando danos memria do paciente.8,10
O amobarbital (30 mg) ou lidocana (30 mg) misturado com constraste injetado dentro da
artria atravs do microcateter e uma angiografia da distribuio desta mistura obtida. O amobarbital
usado para testar a substncia cinzenta. Uma paralisia transitria aps crise convulsiva pode confundir a interpretao do teste e por isso o barbitrico dado primeiro, seguido pela lidocana. Se o teste
for negativo, ou seja, no compromete reas nobres, o barbitrico proteger contra crise convulsiva
sem interferir com a avaliao do efeito da lidocana na substancia branca (fibra motora). A lidocana
usada para avaliar a integridade dos tratos da substncia branca, principalmente na medula espinhal.
A injeo de lidocana nas reas corticais principalmente prximas da fibra motora pode causar convulso que pode resultar em dficit neurolgico transitrio. Nem todos neuroradiologistas reconhecem a necessidade de fazer este teste com lidocana antes da embolizao.10
A escolha da tcnica e do agente anestsico deve permitir um rpido retorno da conscincia
para o exame neurolgico. Normalmente este teste realizado sob leve sedao usando
dexmedetomidina, propofol, midazolam e fentanil isolados ou em associao que normalmente
interrompida ou revertida para realizao do teste. O uso do antagonista deve ser evitado pela
possibilidade de predispor uma agitao e at convulso.8,16,36,37 38,39,40
2.1.2 - Teste para ocluso da artria cartida.
O paciente submetido previamente ao teste de obstruo temporria da artria cartida
para antecipar as possveis seqelas da ocluso definitiva. Uma combinao de testes fisiolgicos,
clnicos e angiogrficos usada para se chegar a um consenso em dada circunstncia clnica do
paciente. Esta obstruo temporria da artria cartida usada para avaliar a possibilidade de
tratamento endovascular de tumores de base de crnio ou aneurismas gigantes no clipveis, e
prever as conseqncias da obstruo da cartida antes da cirurgia. Quando o balo inflado
temporariamente dentro da artria cartida, a presso distal da cartida observada. (extremidade
distal do cateter). Isto pode causar cefalia, aumento da presso arterial de dez a quinze por cento
e possvel bradicardia. O anestesiologista deve estar atento. O paciente deve ser mantido consciente para constante avaliao neurolgica. O exame neurolgico, o Doppler transcraniano e o fluxo
sanguneo cerebral (Xe) so repetidos poucos minutos aps a ocluso. Se o paciente no apresentar nenhum dficit neurolgico durante este teste, a presso arterial diminuir significando que ele
tem reserva vascular cerebral.13,16,17

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

2.1.1 - Angiografia superseletiva e teste funcional

521

Medicina Perioperatria

A artria vertebral tambm pode ser obstruda de modo similar.7

Os critrios para falha deste teste de obstruo por balo so descritos a seguir. O
dficit neurolgico na rea testada se manifesta com dificuldade visual, sonolncia imediatamente seguida de paralisia facial e fraqueza nos membros superiores e inferiores. No
hemisfrio cerebral dominante observada a dificuldade da fala com afasia, disfasia e
dificuldade de compreenso. No hemisfrio cerebral no dominante uma disfuno pode
ser notada. O fluxo sanguneo cerebral menor que 20ml.100g.min-1 mais um critrio de
falha associado avaliao neurolgica, assim como a cabea de presso na parte distal
da cartida menor que 35mmHg. O Doppler transcraniano da artria cerebral mdia com
fluxo menor que 30cm.s -1 com um ndice pulstil menor que 0,50 mais um critrio de
falha do teste. A dificuldade de ateno est relacionada ausncia de circulao colateral
na angiografia.8
O uso discreto da hipotenso arterial pode aumentar a sensibilidade do teste sendo realizado
com a finalidade de conhecer os limites da reserva neurolgica.14 Para uma completa avaliao dos
limites da reserva cerebrovascular, a hipotenso induzida iniciada aps 15 minutos de observao
do paciente aps a obstruo. O esmolol ou a nitroglicerina podem ser usados. Se o paciente
comea a apresentar sintomatologia, o balo esvaziado e os agentes hipotensores so suspensos
e, se necessrio um agente hipertensor usado.7

522

2.2 - Procedimentos teraputicos

2.2.1 - Embolizao teraputica de malformao vascular
2.2.1.1 - Aneurismas cerebrais
Apesar de todo desenvolvimento da neurocirurgia, o tratamento de certos tipos de
aneurismas apresentam dificuldades e estes so os aneurismas gigantes e os fusiformes.13,17 A
NRI tem dois acessos bsicos para o tratamento de aneurisma cerebral: so a obstruo da
parte proximal da artria e a obstruo do saco aneurismtico. A embolizao de aneurisma
cerebral com mola e ou bales tornou-se rotina, sendo a primeira escolha para muitas leses. O
anestesiologista deve estar preparado para as complicaes decorrentes da manipulao vascular
que a qualquer momento conduzem ao rompimento do aneurisma e hemorragia subaracnide
aguda, tanto espontaneamente quanto pelo traumatismo direto da parede, e tambm o
tromboembolismo distal. O anestesiologista deve conhecer bem as diferentes etapas do procedimento para melhor conduzir a anestesia e tratar possveis complicaes. Pelo fato deste procedimento ser demorado e exigir menos acompanhamento neurolgico, tem se optado pela
anestesia geral com intubao traqueal.7,12,15,16
Nos pacientes sem condies clnicas para a cirurgia, os idosos, portadores de doenas
sistmicas graves foram tratados com a NRI. Os resultados e as complicaes no foram diferentes neste grupo quando comparados com os pacientes tratados com a cirurgia convencional.6,28
Aneurismas gigantes ou no clipveis podem ser parcial ou totalmente tratados pela obstruo proximal do vaso, no caso artria, antecedido do teste de ocluso da artria. A obstruo
permanente da artria cartida pode ser usada tambm em vrias circunstncias tais como tumores
da base do crnio que frequentemente envolvem a parte petrosa ou intracraniana da artria cartida
ou est prxima aos ramos do polgono de Willis.13,15,17

As malformaes arteriovenosas so leses tipicamente grandes e complexas feitas de um

emaranhado de vasos anormais frequentemente contendo vrias fstulas discretas servidas por mltiplas artrias nutridoras e veias de drenagem. O objetivo da embolizao teraputica obstruir o
mximo possvel as fstulas e suas artrias nutridoras. A embolizao de malformao cerebral
usualmente um procedimento adjunto para a cirurgia ou radioterapia, embora em casos raros, o
tratamento almejado uma obstruo total.3,8,12
A cola de cianocrilato oferece um fechamento permanente relativo do vaso anormal. A
passagem da cola dentro de uma veia de drenagem pode resultar numa hemorragia aguda; em
crianas, a embolia pulmonar pela cola pode ser sintomtica. Por esta razo, a hipotenso deliberada pode aumentar a segurana da liberao da cola. Entretanto, menos durvel, a embolizao
de partculas de lcool polivinilico tambm comumente usada. Se a cirurgia planejada em poucos dias aps a embolizao com lcool polivinlico, a taxa de revascularizao baixa.14,16,17,18,43
A hipotenso induzida realizada no momento da injeo intravascular do material emblico
diminui o fluxo atravs da fstula, permitindo um melhor controle da sua distribuio. Observar que
aps a embolizao, aumentar subitamente o fluxo sanguneo nos leitos vasculares onde existia
uma hipotenso crnica devido vasoplegia decorrente da perda da capacidade de autoregulao.
Este aumento de fluxo ser equiparado ao fluxo das reas normais, o que acarreta um repentino
aumento da presso arterial, podendo causar uma hemorragia, portanto recomendvel manter
estes pacientes com nveis pressricos dez a vinte por cento abaixo dos nveis normais. Pequenas
quantidades de cola passam para a circulao sistmica sem repercusso clnica, mas quantidade
maior que meio mililitro pode causar embolia pulmonar. Estes procedimentos duram vrias horas e
normalmente so realizados com anestesia geral. 14,18,26,43
2.2.1.3 - Malformao arteriovenosa dural
A MAV dural considerada uma leso resultante de uma obstruo ou estenose do seio
venoso dural, abrindo fstulas arteriovenosas e subseqente revascularizao. A sintomatologia varia de acordo com os seios envolvidos. A MAV dural pode ser nutrida por mltiplos vasos da
meninge, e por isso, a embolizao de mltiplos estgios frequentemente necessria. O teste de
ocluso pode ser realizado em certos vasos, tais como a artria meningia mdia e a artria faringia
ascendente, para avaliar o fornecimento de sangue para os nervos cranianos e a possvel existncia
de perigosas anastomoses intra para extracraniano. Ambas as vias arterial e venosa podem ser
usadas para acessar o seio dural.
As fstulas arteriovenosas durais podem induzir acentuado aumento na presso venosa e
diminuir a presso de perfuso cerebral na rede vascular. Acrescentando, a hipertenso venosa
deveria ser produzida dentro de um estimado nvel de segurana de reduo na presso arterial. A
hipertenso venosa das veias da piamater um fator de risco para hemorragia intracraniana.7,16,26

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

2.2.1.2 - Malformao arteriovenosa cerebral (MAV)

2.2.1.4 - Fstula cartida-cavernosa

O trauma da base do crnio a causa mais comum desta fstula. O tratamento usual a obstruo por balo. A fstula traumtica tambm pode ocorrer entre a artria vertebral e as veias paravertebrais
e usualmente decorrente do trauma, mas tambm pode ser congnita e pode estar associada com
neurofibromatose. O problema cerebral pode estar associado disfuno da medula espinhal.

523

Semelhantemente s fstulas arteriovenosas, a fstula cartida cavernosa e a fstula vertebral

podem conduzir hipotenso arterial e hipertenso venosa na regio circulatria vizinha. Sua obstruo pode resultar na interrupo da presso de perfuso normal. Portanto, aps a ocluso
destas leses, a presso arterial deve ser mantida em dez a vinte por cento abaixo da presso
normal do paciente.7,16,19,26
2.2.1.5 - Malformao da Veia de Galeno

Medicina Perioperatria

Estas so leses complicadas, mas relativamente raras que esto presentes em crianas e
requerem uma abordagem multidisciplinar, incluindo anestesiologista experiente em cuidados intensivos em neonatos. O paciente pode ser portador de insuficincia cardaca congestiva, leso
miocrdica, convulso intratvel, hidrocefalia e retardo mental.20
A mortalidade e morbidade so as mais altas, mesmo com toda equipe multidisciplinar e
novos avanos, sendo respectivamente 23 a 75% e 21 a 88%.3
Vrias vias tm sido tentadas, incluindo as vias arteriais e venosas. Os cuidados durante a
anestesia geral para procedimentos NRI so os mesmos para o tratamento cirrgico. Na falncia
cardaca congestiva preexistindo fstula da direita para a esquerda (comunicao interatrial), e hipertenso pulmonar, um pequeno mbolo de cola pode ser fatal.21
2.2.1.6 Induo de Hipotermia atravs do Coil
Recentemente fomos surpreendidos com mais esta novidade da NRI. A prtica de hipotermia
teraputica existe h mais de meio sculo. As vrias tentativas de hipotermia profunda trouxeram
algumas novidades no campo de neuroproteo, todavia os efeitos no foram satisfatrios e acabaram limitados a poucos procedimentos. Aps vrios estudos, perceberam que as complicaes da
hipotermia se deviam em grande parte sua grande profundidade. As pesquisas e experincias
caminharam em direo da hipotermia moderada (32 a 34 C) e os resultados melhores apareceram. Os mtodos de esfriamento so variados: bolsas de gelo ao redor do corpo, principalmente
em volta da cabea, mantas trmicas, infuso de soro resfriado, baixa temperatura ambiente (18),
etc. Estes mtodos levaram em mdia 204 minutos para atingirem a hipotermia ideal. Steinberg et
al,48 mencionaram um estudo em pacientes submetidos microcirurgia para clipagem de aneurismas
cerebrais onde usaram um mtodo de induzir hipotermia via endovascular que consistiu na colocao de um coil na veia cava inferior com o qual atingiram a hipotermia determinada em apenas 35
minutos, sendo portanto, cinco vezes mais rpido que os mtodos convencionais. No existiram
diferenas nas complicaes relatadas quando comparadas aos mtodos correntes. Vamos aguardar futuros trabalhos para concluirmos as vantagens e desvantagens do procedimento.49
2.2.2 - Escleroterapia de angiomas venosos

524

Malformaes venosas craniofaciais so perturbaes congnitas que causam deformidades

estticas superficiais que podem descolar as vias areas superiores e interferir com a deglutio.
Muitas dessas leses so resistentes ao tratamento cirrgico, cirurgia a base de laser e cirurgia
por congelamento. A escleroterapia pode ser satisfatria sozinha ou pode ser combinada com a
cirurgia.20
lcool absoluto (etanol a 95%) com contraste injetado percutaneamente dentro da leso,
resultando em uma queimadura qumica e eventualmente retraindo-a. Os procedimentos so curtos

variando de meia a uma hora, mas dolorosos e, portanto a anestesia geral com intubao traqueal
usada e existe a possibilidade de intubao difcil dada s complexidades das vias areas.16,22,26
Por causa da salivao acentuada que ocorre frequentemente aps a injeo de lcool, a
capacidade de o paciente manter as vias areas livres, deve ser cuidadosamente discutida com o
radiologista antes da extubao. O lcool tem vrios efeitos colaterais dignos de nota. Na injeo,
ele pode causar alterao vascular pulmonar e criar uma fstula ou uma alterao na relao ventilao-perfuso pulmonar. A dessaturao na oximetria de pulso frequentemente observada aps
a injeo, ocorrendo em vinte e cinco por cento dos casos. O lcool absoluto pode causar tambm
hipoglicemia, especialmente em criana. Finalmente a intoxicao prevista e outros efeitos colaterais
do etanol podem ser evidentes aps o despertar da anestesia.16,23
2.2.3 Angioplastia

Os procedimentos para angioplastia e colocao de mola, para tratar a doena aterosclertica

que envolvem as artrias intracraniana e cervical, so reas de intensa atividade e interesse crescente.16,24,26
O anestesiologista deve considerar que normalmente so pacientes idosos com doena
arterial sistmica e, neste momento do acidente vascular cerebral isqumico, cursam com hipertenso arterial compensatria resistncia do vaso obstrudo. Se possvel esta hipertenso deve
ser mantida at a desobstruo do vaso. Aps a desobstruo, mantem-se a presso arterial
normal ou em ligeira hipotenso para evitar uma injria por alto fluxo, que levaria hemorragia e
ou edema cerebral na rea que estava com baixo fluxo, onde o mecanismo de autoregulao est
inoperante.14,16,25
Os pacientes candidatos angioplastia intracraniana e vertebral geralmente so idosos e
clinicamente graves. O procedimento pode ser realizado sob anestesia geral ou sob uma sedao
mnima, dependendo das condies clnicas do paciente, da capacidade de cooperar durante o
procedimento e dificuldades tcnicas do procedimento. Hipertenso arterial pode ser necessria
para aumentar o fluxo sanguneo colateral.
O risco de tromboembolismo distal a questo principal a ser resolvida nestes procedimentos. Os sistemas de cateteres para angioplastia por balo que usam um sistema de segurana na
parte distal, tipo armadilha, esto em desenvolvimento. H mltiplos ensaios em andamento para
comparar o uso de molas com a endarterectomia de cartida para doena de cartida extracraniana.
provvel que o uso de molas continue crescendo enquanto os resultados favorveis suportam sua
emergente eficcia e segurana. A preparao para conduo da anestesia pode incluir a colocao
de marcapasso transcutneo em casos de bradicardia severa ou assistolia decorrentes da estimulao
do seio carotdeo durante a angioplastia. A atropina ou o glicopirrolato intravenoso pode ser usado
numa tentativa de evitar a bradicardia, que ocorre quase invariavelmente com a insuflao do balo.
Esta resposta cronotrpica poderosa pode ser difcil ou impossvel de prever ou controlar pelos
meios convencionais. Efeitos adversos do aumento da demanda de oxignio pelo miocrdio devem
ser considerados quando usar medidas contra bradicardia.2,7
As complicaes potenciais incluem obstruo de vasos, perfurao, dissecao, espasmo,
tromboembolismo, ocluso de vasos perifricos, episdios de acidentes vasculares isqumicos transitrios. Similar a endarterectomia de cartida, h aproximadamente um risco de cinco por cento
de hemorragia cerebral sintomtica e ou edema cerebral aps a angioplastia de cartida.16,26

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

2.2.3.1 - Angioplastia com colocao de mola ou stent para leso aterosclertica

525

Estudos mais recentes demonstram que a incidncia de complicaes hemorrgicas e

tromboemblicas aps procedimentos de NRI so menores que de cinco por cento quando mantido o tempo de coagulao ativado entre 200 e 300 segundos.27

Medicina Perioperatria

2.2.3.2 - Angioplastia para vasoespasmo cerebral secundrio a hemorragia

subaracnide
A angioplastia pode ser usada para tratamento do vasoespasmo sintomtico compatvel com
estenose na angiografia e refratrio ao tratamento clnico 28
Estes pacientes geralmente so graves e esto inconscientes e intubados, recebendo
vasopressores e tm uma drenagem ventricular externa e monitorizao da presso intracraniana.
A angiografia cerebral revela um grau significante de espasmo na parte proximal de um grande vaso
como artria cerebral anterior, mdia ou posterior.
A angioplastia reservada para pacientes que j tiveram o aneurisma tratado cirurgicamente ou para pacientes com isquemia sintomtica em curso, para impedir a transformao de uma rea de isqumica em necrose hemorrgica. Um cateter com balo guiado por
fluoroscopia dentro do segmento com espasmo e inflado para dilatar mecanicamente esta
rea. Se antes da angioplastia a hipertenso arterial est sendo usada para melhorar o
dficit neurolgico focal, aps a angioplastia a presso arterial deve voltar aos nveis normais ou ligeiramente abaixo.28
A angioplastia para vasoespasmo aps hemorragia subaracnide tem um nmero razovel de trabalhos tais como, Brothers em 1990, Higashida em 1992, Eskridge em 1994 e outros. A eficcia do procedimento est entre 98-100%, entretanto a melhora clnica tem ficado
entre 65-70%.45
Tambm possvel executar uma angioplastia farmacolgica pela infuso direta intra-arterial. Existe uma grande experincia com papaverina, mas h o efeito txico importante para o
sistema nervoso central.29 Outros agentes tais como os bloqueadores do canal de clcio (nicardipina
e verapamil) so tambm usados.
2.2.4 - Quimioterapia intra-arterial (para tumores de cabea e pescoo)
Administrao intra-arterial superseletiva de agentes quimioterpicos pode ser usada para
tratamento de tumores resistentes aos tratamentos convencionais. Uma combinao de quimioterapia
e obstruo vascular pode ser indicada. A desvascularizao do leito tumoral evita o edema cerebral. Os efeitos sistmicos dos agentes quimioterpicos so mnimos porque, mesmo em dose
padro a droga fixada no tecido embolizado.2,16,30
2.2.5 - Embolizao de tumor
A embolizao pr-operatria como medida de diminuir a perda sangunea durante a
cirurgia, pode ser realizada para tumores muito vascularizados intracranianos, medulares e
craniofaciais, facilitando a sua extirpao cirrgica. A embolizao tumoral pode ser isolada,
no necessitando de cirurgia. Aps a embolizao de tumor do corpo carotdeo pode ocorrer
bradicardia. Os tumores paraganglionares tm a possibilidade de liberar catecolaminas durante a embolizao.2,16,30
526

Num acidente vascular cerebral isqumico agudo, possvel desobstruir o vaso pelo tratamento tromboemblico intra-arterial superseletivo. Os agentes tromboemblicos podem ser liberados em alta concentrao por microcateter navegando prximo do cogulo. O dficit neurolgico
pode ser revertido sem risco adicional ou hemorragia secundria se o tratamento completo dentro
de seis horas do incio do territrio de isquemia da cartida e vinte e quatro horas no territrio
vertebrobasilar.
Um dos impecilhos ao desenvolvimento desta tecnologia o medo de aumentar o risco
de transformao da rea isqumica em hemorrgica. Apesar de um aumento na freqncia
dos sintomas precoces das complicaes hemorrgicas, o tratamento com prourokinase intraarterial dentro de seis horas do incio do acidente vascular cerebral isqumico agudo com
ocluso da artria cerebral mdia melhorou significativamente os resultados clnicos em noventa dias.31,32
A dissoluo do trombo mediada pela fibrinlise dentro do trombo, ou seja, tromblise.
A degradao da fibrina catalisada pela plasmina ativada do plasminognio. A formao de
plasmina promovida pela presena do ativador de plasminognio. Ativadores de plasminognio
exgenos tais como uroquinase, estreptoquinase, ou complexo ativador plasminognio
estreptoquinase acilatado, tm sido usados em terapia tromboltica. A uroquinase, que uma
protease srica, produzida da urina humana da cultura de clulas renais do feto, ativa diretamente
o plasminognio.33
2.2.7 - Leso da medula espinhal
A embolizao pode ser usada para MAV intramedular, fstula dural, ou tumores invadindo
o canal vertebral. Frequentemente, anestesia geral com intubao traqueal com ventilao controlada usada para prover apnia temporria que aumenta a capacidade de visualizao de
pequenas artrias medulares no limite da resoluo da imagem da angiografia arterial e delicadamente sensvel aos artefatos de movimento. O teste de acordar intra-operatoriamente pode ser
requisitado em alguns casos para avaliar a funo neurolgica durante a embolizao. Se o bloqueio neuromuscular for necessrio, o anestesiologista deve reverter este bloqueio para o despertar intra-operatrio.16
A experincia do anestesiologista e da equipe NRI determinar a escolha da melhor tcnica
para o paciente. Nos casos de anestesia geral com intubao traqueal, um despertar intra-operatrio pode ser necessrio e bom costume explicar ao paciente o procedimento antes de come-lo.
Para determinadas leses, o potencial evocado motor e somatosensorial pode ser til em ambos
pacientes sedados e anestesiados e o relaxante muscular deve ser titulado at atingir a dose mnima
que no interfira na monitorizao.34

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

2.2.6 - Tromblise de acidente vascular isqumico agudo

2.2.8 - Embolizao para epistaxe

Vrios vasos tortuosos alimentados por ramos da artria cartida interna so usualmente
visualizados na mucosa nasal pela angiografia. Materiais emblicos so usados para obstruir estes
vasos. Os curativos podem ser removidos imediatamente aps a embolizao. O objetivo do
anestesiologista nestes casos fazer uma sedao mnima capaz de manter as vias areas livres
permitindo as trocas gasosas.35

527

3 - Anestesia
3.1 - Pr-anestesia
A comunicao entre as equipes de anestesiologistas e neuroradiologistas deve ser excelente para buscar o sucesso do procedimento. A rotina de exames laboratoriais e clnicos tambm vlida para os procedimentos de NRI, especialmente o coagulograma. Apesar de os
contrastes modernos no apresentarem tantas reaes alrgicas, alguns pacientes apresentam
histria de alergia ao iodo e, se necessrio, tratamento prvio com corticides e ou antihistamnicos
pode ser necessrio.1,2,4 A alergia ao iodo e protamina est relacionada com alergia a alguns
mariscos.46 Para diminuir a incidncia de vasoespasmo, os bloqueadores dos canais de clcio so
rotineiramente usados e um dos mais comuns a nimodipina. A escolha da medicao pranestsica deve considerar se a tcnica sedao ou geral. A pr-anestesia profunda pode
causar roncos e conseqentemente pequenos movimentos indesejveis que causam artefatos no
exame.39 Outros autores incluem na medicao pr-anestsica, corticides, anticonvulsivantes,
antibiticos, etc.8

Medicina Perioperatria

3.2 - Sala de procedimento

Nesta sala obrigatoriamente devem constar todos os equipamentos e medicaes de padro
de um centro cirrgico. Circuito com longas traquias recomendvel. Para pacientes adultos so
recomendados dois acessos venosos e com equipos tambm suficientementes longos para acompanhar os movimentos do mesmo durante o procedimento. Estes procedimentos geralmente duram
horas e, o posicionamento confortvel e seguro do paciente exigido. Geralmente esta sala
mantida em temperatura baixa, o que pode ser desagradvel e prejudicial para o paciente, principalmente idosos e crianas, necessitando de aquecimento adequado. Nesta sala de neuroradiologia
devem-se observar os cuidados de proteo contra irradiao por todos os membros da equipe e
principalmente o paciente.1,4,8,19,36
3.3 - Monitorizao
A monitorizao bsica consiste de eletrocardigrafo, oximetria de pulso, presso no
invasiva, temperatura e capngrafo. recomendvel o uso de dois oxmetros de pulso, a serem
colocados no hlux direito e no hlux esquerdo, para vermos se ocorre alguma leso isqumica
no membro da femural cateterizada. A monitorizao especfica tem a sua ateno voltada para
a parte hemodinmica e sistema nervoso central. Hemodinamicamente inclui PAM, PVC e dbito urinrio. Normalmente a PAM da prpria artria canulizada para o procedimento, a qual
pode monitorar a presso distal, ou seja, na extremidade do cateter, conhecendo a presso
dentro da artria cartida, vertebral ou outra que esteja no tratamento. Se existir a necessidade
de monitorizar a presso arterial mdia no ps-operatrio, a artria radial uma alternativa. A
anlise laboratorial peridica traz muitas informaes importantes, principalmente a gasometria
arterial.1,4,8,16,32,49
Neurologicamente usa-se o paciente acordado para avaliao, alm de eletroencefalograma,
potencial evocado motor e sensitivo, doppler transcraniano e monitorizao do fluxo sanguneo
cerebral com tomografia com Xe.32,34
528

3.4 - Tcnica

- Manter o paciente imvel e psicologicamente equilibrado.

- Recuperao rpida da anestesia no final do procedimento facilita exame neurolgico.
- Manipular a presso arterial e a coagulao de acordo com as necessidades do
procedimento.
- Tratar e conduzir urgentemente as complicaes catastrficas, hemorrgicas ou
obstrutivas, durante o procedimento.
- Acompanhar os pacientes graves durante o transporte.
- Zelar pelos cuidados de segurana contra irradiaes.
3.4.1 - Tcnica: Sedao
Muitos procedimentos angiogrficos do sistema nervoso no so dolorosos, mas podem ser
estressantes. Existe um desconforto associado com a injeo do contraste intra-arterial causando
sensao de calor, alm da dilatao ou trao dos vasos causando cefalia. Os procedimentos em
geral no so dolorosos, exceto para quimioterapia e escleroterapia. Para alguns pacientes, os
procedimentos tornam-se intolerveis pela longa durao e a necessidade de permanecer o mais
imvel possvel numa radiolgica desconfortvel, considerando que muitos destes so idosos. Vrias tcnicas de sedao esto disponveis, e as escolhas so baseadas na experincia do profissional e nos objetivos da anestesia. A maioria dos procedimentos da neuroradiologia intervencionista
pode ser realizada com sedao. Comum a todas as tcnicas de sedao endovenosa o potencial
de causar obstruo das vias areas superiores. Para suportar a ventilao durante uma sedao,
s vezes torna-se necessria a colocao de cnulas nasofaringia, ou cnula de Guedel ou mesmo
uma mscara larngea, lembrando que podem causar hemorragia em pacientes anticoagulados, e
geralmente so evitadas. Os agentes escolhidos para a sedao consciente devem aliviar a dor e o
desconforto e prover sedao, imobilidade e rpido retorno conscincia para avaliao neurolgica. A modalidade mais comum usa a combinao de midazolam, opiide e propofol, tendo sido
administrada com sucesso. O objetivo da combinao das drogas ter o paciente bem sedado e
mantendo os padres respiratrios. A dexmedetomidina um novo agente que pode ter aplicabilidade
nestes procedimentos, tendo propriedades analgsica, ansioltica e sedativa, sem produzir depresso respiratria, entretanto pode causar queda de presso arterial na RPA.4,37,38
Devido muitos pacientes da NRI serem gravemente dependentes de uma adequada presso
de perfuso na circulao colateral, o uso de tcnicas que conduzem a hipotenso arterial devem
ser usadas com muito cuidado.38

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

Nos itens anteriores mencionamos algumas condutas anestsicas em procedimentos especficos. A maioria destes pacientes de adultos, entretanto devemos estar preparados para anestesiar
algumas crianas. Pelo fato destes procedimentos serem perigosos, os anestesiologistas devem
prevenir e tratar a morbidade e evitar a mortalidade.4,7,8,16
A escolha da tcnica anestsica varia de acordo com as experincias dos centros de
neuroradiologia. No existe uma tcnica anestsica ideal para todos os procedimentos. Existe um
aumento na tendncia do uso da anestesia geral com tubo traqueal, pela sua eficincia no controle
dos movimentos que podem ser requeridos durante o processamento das imagens, podendo solicitar uma apnia temporria.
Os objetivos do anestesiologista nestes procedimentos.1,4,8, 16,42

529

Em neuroanestesia peditrica tem se usado como medicao pr-anestsica midazolam

injetvel via oral na dose de 0,75mg.kg-1. A dose de 0,5mg.kg-1 se mostrou insuficiente, ao passo
que 1mg.kg-1 no apresentou vantagens sobre a dose ideal. Para procedimentos de curta durao
a sedao pode ser suficiente.39
Existe trabalho mostrando que o sevoflurano pode providenciar um despertar mais rpido
que o propofol.36

Medicina Perioperatria

3.4.2 - Tcnica: Geral

A anestesia geral sempre administrada para crianas pequenas e adultos que no cooperam. Agora muitos neuroradiologistas preferem a anestesia geral para reduzir os artefatos causados
por movimentos, o que melhora a qualidade das imagens durante procedimentos de alto risco,
ainda que impea a avaliao neurolgica no paciente acordado. A escolha da anestesia e do
controle das vias areas com tubo traqueal ou mscara larngea pode ser orientada pela condio e
estado fsico do paciente. A cateterizao da artria femural a parte incmoda do procedimento,
e a dose total de anestsico exigida usualmente mnima. A tcnica endovenosa ou combinao de
agentes endovenosos e inalatrio com relaxante muscular so escolhidos com o objetivo de manter
adequada a hemodinmica sistmica e intracraniana e imobilidade durante o procedimento, alm de
produzir um rpido despertar. Existe trabalho provando que o despertar com paciente em uso de
sevoflurano mais rpido do que com propofol.4,36
Existem dois meios de ocluso endovascular dos aneurismas cerebrais: ocluso da parte
proximal da artria e ocluso do saco aneurismtico. Neste caso usam-se as molas (coils) destacveis
de Guglielmi. Este procedimento pode prolongar-se e normalmente exige anestesia geral com
intubao traqueal.16,17
Nestes procedimentos, em algumas ocasies fazem diferena o despertar rpido e a recuperao rpida da conscincia para realizao dos testes neurolgicos e clnicos. A habilidade do
anestesiologista em trabalhar diferentes tcnicas e bem indic-las, far o diferencial. Observem muitas
publicaes bem sucedidas com tcnicas bem pessoais. G. Magni40 nos seus trabalhos, no encontrou
diferena no tempo de despertar e nem no tempo de recuperao da conscincia em pacientes submetidos a sevoflurano mais fentanil ou propofol mais fentanil em cirurgias intracranianas supratentoriais.
A razo principal para usar anestesia geral diminuir os artefatos causados por movimentos,
melhorando a qualidade das imagens, especialmente em crianas pequenas e adultos que no cooperam. Isto especialmente diz respeito ao tratamento de patologias da medula espinhal, na qual uma
extensa angiografia de vrios nveis pode ser realizada. A escolha precisa do tipo de anestesia pode
ser orientada primariamente pelas consideraes cardacas e cerebrovasculares. As tcnicas venosa total ou combinaes de inalatria e endovenosa devem prover o despertar rpido. A proteo
farmacolgica contra a injria isqumica durante o procedimento no tem sido comprovada. Quanto ao argumento terico para evitar-se o uso de xido nitroso por causa da possibilidade de ocorrer embolia area na circulao cerebral, no h informao que confirme isto.8,16
Ao final do procedimento, se no ocorreu complicaes, o paciente dever ser extubado e
encaminhado a um centro de terapia intensiva.3,6
4 - Particularidades

530

Tcnicas especiais podem ser necessrias durante certos procedimentos de neuroradiologia

intervencionista.

4.1 Coagulao Sangunea

Durante e aps estes procedimentos, o gerenciamento cuidadoso da coagulao exigido

para evitar complicaes tromboemblicas. importante conversar com o neuroradiologista a
respeito da anticoagulao: grau, durao e manuteno. Um cogulo com potencial emblico
devastador pode facilmente se desenvolver no cateter durante o procedimento se a heparinizao
no adequadamente mantida. No final do procedimento, a protamina pode no ser necessria
para reverter a heparina.4,5
Geralmente aps obter o tempo de coagulao ativado basal, heparina intravenosa na dose
de 70UI.kg-1, que corresponde aproximadamente a 5.000UI para um paciente de 70kg, administrada para prolongar de duas a trs vezes o basal. A heparina pode ser infundida ou administrada
em bolus intermitentes com monitorizao horria do tempo de coagulao ativado. Ocasionalmente, o paciente pode ser refratrio tentativa de obter a anticoagulao adequada. A troca de
heparina bovina por suna ou vice-versa deve ser considerada. Se h suspeita de deficincia de
antitrombina III, a administrao de plasma fresco pode ser necessria.1,7,8,16
Estudos mais recentes demonstram que a incidncia de complicaes hemorrgicas e
tromboemblicas aps procedimentos de NRI so menores que de cinco por cento quando mantido o tempo de coagulao ativado entre 200 e 300 segundos.27
4.1.2 Inibidor Direto de Trombina
A trombocitopenia induzida pela heparina uma doena protrombtica potencialmente devastadora causada pelos anticorpos heparina-dependentes, que se desenvolvem aps a exposio
heparina. Os inibidores diretos da trombina so indicados nos pacientes com ou em risco de
trombocitopenia induzida pela heparina, embora uma pequena possibilidade de reaes anafilticas
seja relatada. Inibem a trombina na forma livre ou ligada ao cogulo. A monitorizao realizada
medindo o tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) ou o tempo de coagulao ativado
(TCA). O tromboltico lepirudin aprovado pelo FDA para o anticoagulao nos pacientes com
trombocitopenia induzida pela heparina. A meia vida do lepirudin de quarenta minutos a duas
horas, e a sua eliminao renal. Para pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina e com
insuficincia renal, argatroban seria preferido por ser metabolizado predominantemente no fgado.
Bivalirudin (angiomax), um tromboltico sinttico derivado do lepirudin, um inibidor reversvel da trombina de meia vida curta de aproximadamente 25 minutos. Bivalirudin parcialmente
eliminado pelos rins e a dose pode ser ajustada nos pacientes com disfuno renal. H artigo
recente sugerindo que o bivalirudin pode ser uma alternativa potencial heparina endovenosa para
os procedimentos neuroendovasculares.4,7,8,27,33,41

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

4.1.1 - Anticoagulao

4.1.3 - Antiplaquetrios
Os agentes antiplaquetrios (aspirina, antagonista dos receptores glicoproteicos IIb/IIIa e os
derivados tienopiridina) esto sendo grandemente usados para profilaxia de doenas
cerebrovasculares, evitando as complicaes tromboemblicas.
A ativao da glicoproteina IIb/IIIa da membrana da plaqueta leva ativao do fibrinognio
que uma via comum para a agregao plaquetria.

531

Abciximab (Reopro ), eptifibatide e tirofiban so antagonistas dos receptores de glicoproteinas

IIb/IIIa.42 A longa durao e o efeito potente do abciximab tambm aumentam a probabilidade de
uma hemorragia maior.
Agentes moleculares menores, eptifibatide e tirofiban, so bloqueadores e tm uma meia vida
curta de aproximadamente duas horas, tornando-os preferenciais pelo menor risco de hemorragia
no ps-operatrio.
Derivados tienopiridina (ticlopide = ticlid e clopidogrel = Plavix) ligam aos receptores
glicoproteicos IIb e IIIa.4,42

Medicina Perioperatria

4.1.4 - Reverso da anticoagulao

No final do procedimento ou na ocorrncia da complicao hemorrgica, a heparina pode
ser revertida com protamina. Por no existir um antdoto especfico para os inibidores diretos da
trombina ou os agentes antiplaquetrios, a meia vida biolgica a principal considerao na escolha
da droga.2,4,
Todavia a aspirina e os inibidores da glicoproteina IIb/IIIa podem ser revertidos pela transfuso de plaquetas. A atividade antiplaquetria dos metablitos da tienopiridina pode durar quarenta
e oito horas. Alm disso, no h um teste apurado para medir a funo plaquetria em pacientes
usando uma nova droga antiplaquetria.2,7,8
A desmopressina (DDAVP) parece encurtar o tempo de hemorragia de indivduos que usam
agentes antiplaquetrios tais como aspirina e ticlopidina (ticlid ).
Existem relatos do uso crescente de fatores de coagulao especficos, incluindo a
recombinao de fatores VIIa e fator IX, para tratar hemorragias severas , incluindo hemorragia
intracraniana no controlada pela hemoterapia convencional. A segurana e eficcia destes fatores
da coagulao ainda tm que ser investigada.2,8,16
4.2 - Manipulao hemodinmica
4.2.1 - Hipotenso induzida

532

Duas indicaes primrias para a hipotenso induzida so:

1) Teste da reserva cerebrovascular em pacientes submetidos ocluso da cartida e
2) Diminuio do fluxo na artria nutridora das MAV cerebral antes da injeo da cola.
O fator mais importante na escolha do hipotensor a capacidade de realizar segura e eficientemente a reduo desejada na presso arterial enquanto mantm o paciente fisiologicamente estvel. A escolha do agente deve ser determinada pela experincia do profissional, condies clnicas
do paciente, e a meta da reduo da presso sangunea em um determinado valor.4,6
A hipotenso induzida deve ser evitada em pacientes com aumento da presso intracraniana,
pois diminui a presso de perfuso cerebral, onde o fluxo j crtico.
Os agentes hipotensores mais usados so os betabloqueadores esmolol e labetalol em
bolus ou em infuso contnua. Os betabloqueadores so drogas preferidas porque no afetam
diretamente os vasos cerebrais, ao passo que os vasos dilatadores so de ao direta inclusive
nos vasos cerebrais, levando a um aumento do edema cerebral e, portanto aumento da presso
intracraniana piorando as condies neurolgicas do paciente. O esmolol um betabloqueador
de curta durao. Normalmente altas doses de esmolol so usadas nestes casos, inicialmente um
bolus de 0,5 a 1mg.kg-1 seguida de uma infuso de 150mg.kg.min.-1 H casos em que existe a

necessidade de prolongar esta hipotenso e a complementao com labetalol, na dose de 50 a

100mg, uma alternativa mais prolongada.4,8,14,16,26
Os vasodilatadores de ao direta tais como nitroprussiato de sdio, nitroglicerina, etc. tambm so usados.
Devemos lembrar que a hipotenso arterial causa nuseas e vmitos, podendo confundir
com sintomas de um acidente vascular enceflico.43

Durante a ocluso arterial aguda ou vasoespasmo, o nico meio prtico de aumentar o fluxo
sanguneo colateral pode ser um aumento da presso de perfuso colateral atravs do aumento da
presso arterial. O polgono de Willis a via colateral importante na circulao cerebral. Existem
tambm canais colaterais secundrios que ligam territrios vasculares adjacentes importantes, principalmente para as longas artrias circunferenciais que suprem as convexidades hemisfricas. Estas
vias so conhecidas como vias leptomenngeas. O grau de hipertenso depende das condies do
paciente e da natureza da doena. Tipicamente, durante a hipertenso induzida a presso arterial
sistmica elevada de trinta a quarenta por cento acima do normal ou at o desaparecimento dos
sintomas. A fenilefrina usualmente o agente de escolha para induzir hipertenso, com dose inicial
de 1.kg-1 e a seguir titulada at alcanar o nvel desejado de presso arterial. Devemos considerar que ultimamente a noradrenalina vem sendo usada como hipertensor em vrias indicaes clnicas com muita popularidade. A dopamina tambm um hipertensor usado nestes casos. Devemos
lembrar que estas drogas induzem a uma taquicardia, que aumenta o trabalho cardaco, podendo
ocasionar uma isquemia miocrdica em pacientes coronariopatas. O risco de causar hemorragia na
rea isqumica deve ser pesado contra os benefcios de melhora da perfuso, mas a argumentao
da presso arterial elevada em presena de isquemia cerebral aguda provavelmente protetora em
muitos casos.8,14,43
4.2.3 - Hipercarbia induzida
A hipercarbia induzida pode ser usada durante o tratamento de MAV da cabea e do pescoo. A idia de usar a hipercarbia aumentar o fluxo venoso cerebral em relao drenagem venosa
extracraniana e criar um gradiente de presso que desviar agentes esclerosantes em direo s
veias intracranianas, o que facilmente demonstrado na angiografia. O valor da hipercarbia almejado de 50 a 60mmHg, o que se consegue facilmente diminuindo o volume minuto respiratrio,
aumentando o espao morto antes do tubo traqueal ou mesmo adicionando o gs carbnico aos
gases expirados.7

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

4.2.2 - Hipertenso induzida

4.2.4 - Alergias
Reaes perigosas podem ocorrer com contraste radiolgico e protamina. A incidncia de
reaes sistmicas indesejveis com o contraste radiolgico de cinco a oito por cento que pode
causar de nusea a anafilaxia e morte. As reaes podem ser por hipertonicidade da substncia,
depresso cardaca direta ou reao anafiltica idiossincrsica. Os contrastes inicos antigos
hipertnicos e hiperosmolares esto especialmente associados a problemas de volume intravascular,
tais como hipervolemia seguida de poliria e desidratao. Os novos contrastes no iodados e de
baixa osmolaridade, embora mais caros, parecem ser seguros em grandes volumes, mas a incidn-

533

cia de reaes idiossincrsicas graves (dois a trs por cento) no diferente quando comparada
aos contrastes antigos. Pelo fato destas substncias conterem iodeto para aumentar a sua densidade, alergias ao iodeto e crustceos podem predispor a uma reao ao contraste. Pacientes que tm
histria de reao ao contraste devem ser tratados oralmente com esteride (por exemplo,
prednisolona 50mg via oral de 6/6 h nas 18 h antes do procedimento) e antihistamnico (por exemplo, difenidramina 50mg via oral ou IM uma hora antes do procedimento) ou com infuso intravenosa
de esteride e antihistamnico na noite anterior ao procedimento.
Reaes graves podem ocorrer quando se administra protamina. Estas reaes podem ser
decorrentes da administrao rpida, anafilaxia mediada imunologicamente, ou reao anafilalactide,
e varia de rash e urticria at hipertenso pulmonar grave e morte. Um diabtico em uso de insulina-protamina pode aumentar o risco de desenvolver reao protamina. Outros fatores
predisponentes so a vasectomia, alergia a peixes e crustceos e alergia prvia protamina. 46

Medicina Perioperatria

Quadro II - Tratamento das Reaes ao Contraste e Protamina

Agonistas Adrenrgicos

Adrenalina

Metilxantinas

Aminofilina

Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Esterides
Dexametasona

Atropina
Difenidramina
Metilprednisolona
100-1000mg ev

dose inicial 3-5.kg -1ev

em infuso 1-4.min-1
dose inicial 5-6mg.kg-1 ev em 20min
manuteno 0,5-0,9mg.kg.h-1
0,5-2mg ev
25-50mg ev
4-20mg ev

5 - Complicaes
A via endovascular tem oferecido novas opes no tratamento de doenas vasculares, no
vasculares e medulares. Embora alguns procedimentos paream simples tecnicamente, eles conduzem a uma morbidade significante, mesmo que baixa. Aproximadamente um a trs por cento dos
pacientes pode desenvolver sintomas neurolgicos aps angiografia cerebral convencional. No
item dois deste captulo, procedimentos da neuroradiologia intervencionista, mencionamos algumas
complicaes especficas daqueles atos. As complicaes durante os procedimentos vasculares
cerebrais podem ser repentinas e dramticas. importante o imediato controle das vias areas e a
determinao do tipo de problema:
- Hemorragia intracraniana (acidente vascular enceflico hemorrgico agudo)
- Isquemia cerebral.
(acidente vascular enceflico isqumico agudo)
Estudos mais recentes demonstram que a incidncia de complicaes hemorrgicas e
tromboemblicas aps procedimentos de NRI so menores que cinco por cento quando mantido o
tempo de coagulao ativado entre 200 e 300 segundos.27
6 - Tratamento das complicaes

534

Nos pacientes sob sedao, os sinais de cefalia, nusea, vmito e dor vascular relacionados com a rea manipulada so prenncios de acidente hemorrgico. A perda sbita da conscincia nem sempre resulta de uma hemorragia intracraniana. Observar que convulses decorrentes da reao ao contraste ou isquemia transitria conduzem a um estado de confuso mental.

Anestesia para Neuroradiologia Intervencionista

Nos pacientes sob anestesia geral, o aparecimento sbito de bradicardia ou o diagnstico de

extravasamento de contraste so indcios de acidente hemorrgico. Muitos destes casos podem
ser controlados na sala da neuroradiologia com um cateter no ventrculo cerebral para drenagem
de lquor e controle de presso intracraniana. Craniotomia de urgncia normalmente no
indicada.44
Assim que a complicao for detectada, deve-se comunicar imediatamente com os membros das equipes de anestesiologia, neuroradiologista, enfermagem e outros. O passo seguinte
o suporte ventilatrio e, se o paciente no estiver intubado deve-se intub-lo imediatamente.
Simultaneamente a avaliao clnica e neurolgica feita para diferenciar o diagnstico: a complicao decorrente de uma hemorragia intracraniana aguda (acidente vascular enceflico
hemorrgico agudo) ou de uma obstruo arterial aguda (acidente vascular enceflico isqumico
agudo)27
Os acidentes hemorrgicos exigem imediata reverso da heparina com protamina (1mg para
cada 100UI de heparina) e manuteno da presso arterial em nvel normal ou ligeiramente abaixo
do normal. A dose de reverso da heparina na emergncia 1mg de protamina para inativar 100UI
de heparina. A anticoagulao para um adulto de 70 kg 5.000UI de heparina, portanto receber
50mg de sulfato de protamina. O tempo de coagulao ativado (TCA) pode ser usado para um
clculo mais apurado na dose total de protamina. As complicaes do uso de protamina incluem
hipotenso, anafilaxia verdadeira e hipertenso pulmonar.
Os acidentes obstrutivos exigem hipertenso induzida para aumentar a circulao distal com
ou sem tromblise, alm da manuteno das vias areas.42
Outras manobras de ressuscitao podem ser iniciadas, entretanto leva-se em considerao
as condies clnicas do paciente e o grau de severidade das complicaes. Tais iniciativas incluem
infuso rpida de lquido (preferentemente soro fisiolgico pela concentrao prxima do plasma),
elevao da cabeceira a quinze graus, hiperventilao (25-30mmHg), diurticos (manitol 0,5g.kg-1
em infuso rpida), anticonvulsivantes (difenilhidantoina dose de ataque 15 a 20mg.kg-1 ev lentamente ou tiopental que tem ainda a funo de proteger o SNC), hipotermia moderada (33 a 34
graus Celsius)47, administrao de tiopental at induzir o coma. O uso de corticide discutido,
mas se existir o efeito de massa decorrente do edema cerebral, pode ser considerado. (dexametasona
10 mg ev).44
O tratamento das reaes alrgicas discutido no ttulo particularidades e subttulo alergias.46
7 - Controle ps-operatrio
Os pacientes submetidos ao tratamento pela NRI normalmente so observados numa unidade de terapia intensiva por um dia. Estes pacientes no ps-operatrio imediato necessitam de uma
intensa monitorizao hemodinmica e neurolgica. A hipotenso ou hipertenso induzida pode ser
continuada ainda neste perodo. Assim tambm a anticoagulao em alguns casos pode ser continuada. Um controle rigoroso de manuteno das vias areas necessrio, lembrando que nos casos
de obstruo aguda a hiperventilao exagerada ou mesmo normal levando vasoconstrio cerebral pode ser danosa, s vezes requerendo hipercarbia induzida.3,4,8,18,34
Aps a embolizao de MAV ou angioplastia e stent para leses aterosclerticas, o leito
vascular continua com o seu mecanismo de autoregulao de presso cronicamente alterado. Uma
rpida restaurao da presso arterial pode causar hemorragia ou edema cerebral. Devemos levar
em considerao que a exata hemodinmica e a fisiopatologia destas complicaes no foram
concludas.8,14

535

Medicina Perioperatria

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