Infarte

Infarte Agudo
Agudo do
do
Miocrdio
Miocrdio com
com
Supradesnivelamento
Supradesnivelamento do
do
Segmento
Segmento ST
ST
Luiz Carlos Ufei Hassegawa
Tit.Esp.Med.Intensiva AMIB/AMB
Tit.Esp.Clin.Mdica SBCM/AMB
Tit.Esp.Cardiologia SBC/AMB
Pos Grad.Geriatria(PUC/RS)
Pos Grad.Met. Ens.Sup.
Mestrando / HSESP

Infarto Agudo do Miocrdio

Cenrio no Brasil e no mundo:
IAM: 300 a 400.000 novos casos/ano
no Brasil;
O IAM responsvel por 60.080
bitos no Brasil (1 bito/5-7 casos);
Principal causa isolada de morte (no
Brasil e em pases desenvolvidos).

Infarto Agudo do Miocrdio

Evoluo da mortalidade hospitalar:
- Dcada de 50: 30%;
- Dcada de 60: 15% (UTI e UCO,
controle de arritmias);
- Dcada de 80: 6-10% (era da
reperfuso farmacolgica e
mecnica).
- Continua sendo a causa lder de mortalidade
(alta prevalncia, alta mortalidade pr-hospitalar)

Sndrome Coronria Aguda

FISIOPATOLOGIA
ANGINA
ESTVEL

ANGINA
IAM
IAM
INSTVEL Sem Supra STSupra ST

SIND. CORONARIANAS AGUDAS

Trombo Angiogrfico

0-1%

75%

>90%

Ativao Plaquetria

0-5%

70-80%

80-90%

Ocluso Coron. Aguda

0-1%

10-25%

>90%

Mortalidade

1-2%

3-8%

6-15%

Avaliao e
Evoluo das
Sndromes
Coronrias
Agudas

Presentation

Working Dx

ECG

Ischemic Discomfort
Acute Coronary Syndrome

No ST Elevation
UA

ST Elevation

NSTEMI

Cardiac Biomarker

Final Dx

Unstable
Angina

NQMI
Myocardial Infarction

QwMI

Desconforto Isqumico

Apresentao

Sndrome Coronria Aguda

Diagnstico

ECG
Marcadores de Necrose

Dx Final

Sem Supra ST
AI

Angina
Instvel

IAM com Supra ST

IAM s/ supra ST

IAM no Q

IAM Q

Infarte Agudo do Miocrdio

Rotura da Placa / Eroso/ Fissura

No Oclusivo

Trombo Plaquetrio

AI / IAM sem SST

Fluxo TIMI 2 Embolizao Vasoconstrio

IAM com SST

Edema Inflamao

Reduo da Pefuso Tecidual

Necrose Tempo Dependente
Troponina / CKMB
Arritmias / ICC
Morte

Oclusivo

Fluxo TIMI 0

Sndromes Coronrias Agudas

Estudos com angioscopia coronria mostram

diferena na composio dos trombos:

- Na angina instvel:
alm do trombo ser suboclusivo (habitual)
trombo branco (maior contedo plaquetrio);

- No IAM:
trombo oclusivo (habitual)
trombo vermelho (menor contedo plaquetrio).

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Dor torcica
Na Inglaterra: 500.000 atendimentos por ano,
nos setores de emergncia
(Emerg Med J 2001;18:11-4)

Nos EUA: 5.000.000 de indivduos com dor no

peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia
miocrdica
(J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80)

No Brasil: estima-se um quantitativo de

4.000.000 de atendimentos anuais por dor
torcica
(Arq Bras Cardiol 2002;79,supl II)

Sndromes Coronrias Agudas

DOR (definitivamente anginosa ou provavelmente anginosa):

Sintoma cardinal !
(embora possa ocorrer IAM sem dor).

Caractersticas da dor:
Sensao (descrio) pelo paciente;
Localizao;
Durao;
Relao (do episdio atual ou prvio) com esforo;
Irradiao;
Resposta ao nitrato.

Sndromes Coronrias Agudas

Avaliao dos fatores de risco associados
DOENA ARTERIAL CORONRIA (DAC):
Sexo: masculino
Idade (> 60 anos em paises em desenvolvimento e
> 65 anos em paises desenvolvidos);
Histria familiar de DAC (H < 55 a, M < 60 a);

HAS;
Diabetes mellitus;
Dislipidemia;
Sedentarismo;
Obesidade;
Estresse, Depresso (?).

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

Exame Fsico Breve
1. Vias Areas, Respirao (Breathing), Circulao
(ABC)
2. Sinais Vitais, aspecto geral
3. Presena ou ausncia de distenso venosa jugular
4. Ausculta pulmonar (crepitao)
5. Ausculta Cardaca (sopros, galope)
6. Presena ou ausncia de pulsos
7. Presena ou ausncia de hipoperfuso sistmica (pele
fria, palidez)

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

Diagnsticos Diferenciais: Situaes de Urgncia (Risco
de Vida)
Disseco de Aorta

Pneumotrax Hipertensivo

TEP

Sndrome Boerhaave

lcera Perfurante

(rotura esofageana com

medistinite)

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

Diagnsticos Diferenciais: Outras situaes
Refluxo e espasmo
esofageano

Hrnia Cervical

Dor muscular

Dor biliar ou pancretica

Pleurisia
Doena Pptica
Crise de Pnico

Dor Neuroptica
Somatizao e causas
psicognicas (ansiedade)

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Eletrocardiograma

I IIa IIb III

Se o ECG inicial no diagnstico de IAM com

supra de ST, eletros seriados devem ser
realizados, principalmente se o paciente continua
sintomtico ou se h forte suspeita d IAM

Eletrocardiograma
Avaliao Inicial do ECG

Elevao do ST, BRE

novo ou supostamente
novo
Fortemente suspeito de
leso

Depresso do ST ou
inverso T

Ausncia de alteraes
do ST ou nas ondas T

Fortemente suspeito de
isquemia

No diagnstico

Classifique os pacientes com dor torcica em um dos trs

grupos acima

Sndromes Coronrias Agudas

IAM sem
Supra ST
/ Angina
Instvel

IAM com
Supra ST

Padres de Supra ST no ECG

Evoluo Natural do Supra ST do IAM no ECG

4
Onda Q

ECG no IAM com Supra

Correlao entre artria ocluda, parede infartada e
derivao do ECG alterada

ECG no IAM com Supra

Correlao entre artria ocluda, parede infartada e
derivao do ECG alterada

ESTE UM IAM...
I

aVR

II

aVL

III

aVF

V1

V4

V2

V5

V3

V6

II

... ANTERIOR EXTENSO (OU NTERO LATERAL)

ESTE UM IAM...

... INFERIOR

ESTE UM IAM...

... INFERIOR COM INFARTE DE VD

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

Diagnsticos Diferenciais: Outras Situaes
Cardiovasculares
Pericardite

Hipertrofia VE

Angina atpica

Sndrome Brugada

Repolarizao precoce

Miocardite

Wolff-Parkinson-White

Hipercalemia

Ondas T invertidas e profundas,

sugestivas de leso em SNC

Bloqueios completos de ramo

Angina Vasospastica
Cardiomiopatia hipertrfica

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)

Triagem
Cardaca
Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Desconforto Isqumico

Apresentao

Sndrome Coronria Aguda

Diagnstico

ECG
Marcadores de Necrose

Dx Final

Sem Supra ST
AI

Angina
Instvel

IAM com Supra ST

IAM s/ supra ST

IAM no Q

IAM Q

Infarte Agudo do Miocrdio

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

ENZIMAS CARDACAS
CPK (24 - 195 U/L);
CKMB ( at 16 U/L);
Troponina T e I;
Mioglobinas.

Marcadores de Necrose Miocrdica

Multiples of the URL

100

50

Cardiac troponin-no reperfusion

20

Cardiac troponin- reperfusion

10

CKMB- reperfusion
CKMB- no reperfusion

5
2

Upper reference limit

1
0
8

Days After Onset of STEMI

Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959.

Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.

URL = 99th %tile of

Reference Control Group

TRATAMENTO DO IAM
COM SUPRA ST

ABORDAGEM INICIAL
MONAB
MORFINA EV
OXIGNIO 2 A 4L/MIN
NITROGLICERINA SL ou SPRAY
ASPIRINA 200mg
-BLOQUEADOR
Por que?

Quando?

Como?

Ateno!

ABORDAGEM INICIAL
ASPIRINA
Por que?
Antiagregao plaquetria
Reduz a mortalidade fibrinlise (ISIS 2)
Reduz re-infarte no fatal
Efeito aditivo ao tromboltico
Quando?
Todos os pacientes com SCA

ABORDAGEM INICIAL
ASPIRINA
Como?
200mg VO
Ateno
Alergia (nica contra-indicao absoluta)
Asma
lcera Pptica

ABORDAGEM INICIAL
MORFINA
Por que?
Retorno Venoso
Pr-carga e consumo de O2
Dor na Isquemia
Ansiedade
Quando?
Dor persistente
Evidncia de Congesto

ABORDAGEM INICIAL
MORFINA
Como?
1 a 3 mg EV a cada 5 min
Ateno!
PAS < 90 mmHg
Infarto de VD
Depresso da ventilao
Nusea e vmito (comum)
Prurido ou broncoespasmo

ABORDAGEM INICIAL
NITRATO
Por que?
Retorno Venoso
Pr-carga e consumo de O2
Dor na Isquemia
Quando?
Dor
Congesto

ABORDAGEM INICIAL
NITRATO
Como?
SL: nitrato 5mg cada 5 ou NTG spray
EV: NTG 10 a 20 g/min
Ateno!
PAS < 90 mmHg
Infarto de VD
Limitar queda da PAS
10% se normotenso
30% se hipertenso

ABORDAGEM INICIAL
- BLOQUEADOR
Por que?
FC e fora de contrao
Tamanho do IAM
Arritmias
Mortalidade
Reinfarte
Quando?
Todo IAM sem contra-indicao

ABORDAGEM INICIAL
- BLOQUEADOR
Como?
Atenolol
5mg EV lento; repetir 10; max. 10mg
Metoprolol
5mg EV lento; repetir 5 ; max. 15mg
Propranolol
0,1mg/Kg EV lento / 3 doses (intervalos 2
a 3)

ABORDAGEM INICIAL
- BLOQUEADOR

Ateno!
ICC / EAP
DPOC / Asma
FC < 50 a 60 bpm
PAS < 90 mmHg
Bloqueio Atrioventricular
Da Vascular Perifrica
Diabetes

OBJETIVO PRINCIPAL:

ABRIR ARTRIA
TERAPIA DE REPERFUSO
Estratgia inicial empregada para restaurar o
fluxo na coronria ocluda
3 OPES:
Reperfuso Farmacolgica
Angioplastia Primria
Cirurgia (raramente necessrio como 1a.
Opo)

Importncia da
Reperfuso Precoce
Prognstico depende de:
Tempo at incio do tratamento
TEMPO MSCULO
Restaurao precoce e completa do fluxo
coronrio
Restaurao sustentada do fluxo coronrio

Escolhendo o melhor
tratamento
Se o quadro tem < 3h de evoluo e no haver demora para realizar
angioplastia, ambos tratamentos esto corretos
Tromboltico a melhor opo se:

Angioplastia a melhor opo se:

Apresentao precoce (3 horas ou menos do Pessoal treinado em um laboratrio com respaldo de

incio dos sintomas) e haver demora para
cirurgia cardaca;
angioplastia (ver abaixo)
Contato mdico inicial at incio do procedimento <
90 min
Angioplastia no uma opo
IAM de alto risco
Lab hemodinmica indisponvel
Acesso vascular difcil
Choque cardiognico
No h equipe de hemodinmica com
Edema agudo de pulmo
experincia disponvel
Contraindicao ao uso de fibrinoltico
Demora para realizar angioplastia
Apresentao tardia (>3h incio dos sintomas)
Tempo porta-balo > 1h
Tempo do contato inicial at iniciar
H dvida quanto ao diagnstico de IAM com supra
angioplastia > 90 min
Idade > 75 anos

Fibrinolticos
Contra-indicaes
absolutas
AVCh prvio
M formao cerebrovascular
Neoplasia maligna intracraniana
-primria ou metasttica
AVCi h menos de 3 meses
-EXCETO se h menos de 3 h
Suspeita de disseco de aorta
Sangramento ativo (no inclui
menstruao) ou distrbio de
coagulao
Trauma fechado de face ou cabea
h menos de 3 meses

Fibrinolticos
Contra-indicaes
relativas
HAS severa, mal controlada
PA > 180/110 mmHg na admisso
AVCi h mais de 3 meses, ou outra
patologia intra-craniana no presente
nas CI absolutas
RCP traumtica ou prolongada (>10
min)
Cirurgia de grande porte < 3 semanas
Sangramento interno recente (< 2 a 4
sem)

Fibrinolticos
Contra-indicaes
relativas
Puno vascular no
compressvel
Reao alrgica prvia aos
trombolticos (estreptoquinase)
Uso do tromboltico h mais de 5
dias (estreptoquinase)
Gravidez
Doena pptica ativa
Uso de anticoagulante oral

Comparao dos
trombolticos
Streptokinase

Alteplase

1.5 MU over

Up to 100mg in

30-60 min

90 min (wt-based) each over 2 min based on weight

Dose
Bolus Admin.

Reteplase

Tenecteplase

10U x 2

30-50mg

No

No

Yes

Yes

No

No

Yes

No

Marked

Mild

Moderate

Minimal

75

75?

75

54

60

63

Yes

Antigenic
No

Allergic React

No

No

Systemic
Fibrinogen Depletion

~90-min patency
50
rates (%)
TIMI grade 3 flow, % 32

ANGIOPLASTIA
PRIMRIA

Sala de Hemodinmica

ANGIOPLASTIA
PRIMRIA

Acesso Vascular

ANGIOPLASTIA PRIMRIA

Placa Rota

Ocluso completa CD

Evoluo da
Angioplastia
rel AA
g
o
d
SA
i
Clop
Plaqueta

Inibidor GP IIb/IIIa

BALO

TERAPUTICA
ANTI-PLAQUETRIA

STENT

STENTS
FARMACOLGICOS

Mecanismos
para preveno
de trombos
distais

Coronary Stenting
Restenosis

Treatment
External Elastic
Lamina
Tunicamedia
Internal Elastic
Lamina

PTCA

External Elastic Lamina

Internal
Elastic
Lamina
Intimal Area

Intimal
Area
Lumen

Coronary
Stenting

Treatment
Stent

ANGIOPLASTIA PRIMRIA

Ocluso completa CD

Angioplastia com
stent com sucesso