Capital universal

Em Portugal e no mundo
Em todos os momentos

manual do Cliente

ndice

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
2

05

pgina
A Linha SADE VICTORIA

pgina
Cobertura Base
e Coberturas Complementares

06
14

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Capital UNIVERSAL, Franquia NICA ANUAL
e Limite Mximo de Despesas Elegveis

pgina
Duplicao do Capital NICA ANUAL Base

pgina
Franquia NICA ANUAL

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Limite Mximo de Despesas Elegveis

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Perodo de Carncia

14
15
16
17

18

pgina
Funcionamento do seguro
em Portugal e no Estrangeiro

pgina
O que se encontra excludo
no VICTORIA Sade

pgina
PERGUNTAS E RESPOSTAS

Manual do Cliente

18

20

Bem-vindo ao VICTORIA Sade,

um seguro de sade
totalmente inovador,
que est consigo SEMPRE.
De uma forma simples e cmoda, d-lhe acesso a um Capital universal para
despesas de sade, disponibilizando ainda uma vasta Rede de Prestadores,
em Portugal ou no estrangeiro.

O Seguro
que o acompanha
em portugal
e no mundo.
3

Manual do Cliente

A consulta deste manual no dispensa a leitura/consulta dos seguintes

documentos:
Condies Particulares
Documento atravs do qual poder verificar o mdulo subscrito,
nomeadamente o valor da Franquia nica, co-pagamentos e dedutveis
a efectuar e outros dados relativos aplice, como sejam a identificao
do tomador, morada, pessoas seguras, condies de aceitao, doenas
pr-existentes abrangidas, entre outras informaes;
Condies Gerais
Documento onde encontrar a descrio do funcionamento daaplice;
Condies Especiais
Documento que discrimina os cuidados de sade abrangidos;
Impressos VICTORIA Sade
Documentos utilizados para a solicitao de pr-autorizao e formulrios
de pedido de reembolso.Para obter estes impressos, bastar solicit-los
atravs da linha de assistncia ao cliente ou directamente atravs dos
sites: www.victoria-seguros.pt ou www.advancecare.pt.

COM ACESSO
A UM CAPITAL UNIVERSAL
PARA DESPESAS DE SADE,
DE FORMA SIMPLES
E CMODA.
4

Manual do Cliente

01

A Linha
SADE VICTORIA
A Linha Sade VICTORIA, com o n. 808 20 20 40 a linha telefnica
que lhe proporcionar o acesso a uma srie de servios de apoio.
Ao ligar para a Linha Sade VICTORIA, ser atendido inicialmente por
um encaminhador automtico de chamadas, bastando digitar o nmero
correspondente ao servio que pretende:
Servio de Assistncia a Clientes
Atravs deste servio obter o esclarecimento de qualquer dvida sobre os
cuidados de sade abrangidos, reembolso de despesas, ou sobre as Listas
de Prestadores de Servios. Pode ainda utilizar este servio para requisio
dos Impressos VICTORIA Sade ou ainda para apresentar qualquer
reclamao. Este servio funciona nos dias teis, das 8:30 h s 18:30 h.

Pr-autorizaes
A resposta ao pedido de pr-autorizao dada no prazo mximo
de trs dias teis, desde que toda a documentao necessria anlise
do processo se encontre reunida. Este servio tambm funciona nos
dias teis, das 8:30 h s 18:30 h.

Linha de Sade
Aconselhamento por um mdico de servio. Pode ainda utilizar
esta linha para pedir assistncia em caso de acidente, solicitar uma
ambulncia ou uma consulta domiciliria. Este servio funciona todos
os dias, 24 horas por dia.
Outro importante servio prestado pela Linha de Sade a Segunda
Opinio Mdica Internacional por Doena Grave.
Pagamento de prmios ou outras informaes relativas situao
de cobrana do seu contrato: nos dias teis, das 8:45 h s 16:45 h.

LINHA DE SADE
COM ASSISTNCIA
24 HORAS POR DIA

Manual do Cliente

02

Cobertura Base
e Coberturas
Complementares
O VICTORIA Sade composto por um mdulo de coberturas Base, com
trs opes de Franquia nica anual e uma opo demdulo de coberturas
Complementares.
Poder, em qualquer altura e com uma antecedncia mnima de 30 dias
data de renovao do contrato, solicitar por escrito a alterao doplano
subscrito, seja pela incluso ou excluso das coberturas Complementares
ou alterao da Franquia nica anual.
Sempre que a alterao efectuada seja a subscrio do mdulo
de coberturas Complementares, ter que ter em considerao a aplicao
do respectivo perodo de carncia.

PLANO BASE

Capital Universal
Internamento Hospitalar (incluindo parto)
Subsdio Dirio
Consultas, Tratamentos e Exames
Doenas Graves
2 Opinio Mdica Internacional
Extenso Territorial
Assistncia Mdica 24 horas
Mdulo de Higiene e Preveno Oral
PLANO COMPLEMENTAR

Capital (aumenta em funo da permanncia)

Medicamentos
culos, outras ortteses e prteses
Estomatologia
FRANQUIA NICA ANUAL

Sade 500
Sade 250
Sade 150

ESCOLHA A FRANQUIA
ANUAL MAIS ADEQUADA
PARA SI.
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Manual do Cliente

50.000

Internamento Hospitalar,
incluindo Parto
Atravs desta cobertura a VICTORIA garante-lhe, de acordo
com os limites fixados nas Condies Particulares, a comparticipao
das despesas hospitalares e dos honorrios mdicos (dentro da rede
de prestadores) ou das despesas por honorrios mdico-cirrgicos
(fora da rede de prestadores):
A) Internamento Hospitalar (Mdico, Cirrgico, Parto) de durao

superior a 24 horas;
B) Cirurgia em Regime Ambulatrio;
C) Tratamentos de Quimioterapia em Regime Ambulatrio.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:

Despesas com acompanhantes, excepto em caso

de internamento de crianas de idade no superior a 12 anos;
Enfermagem privativa;

Cirurgia do foro estomatolgico ou maxilo-facial;

Cirurgia ou Acto Mdico invasivo, cujo grau de complexidade,

estipulado no CNVRAM, seja menor a 50K.

Subsdio Dirio em caso

de Internamento Hospitalar
O Subsdio Dirio pago a partir do quarto dia, em caso de internamento
de durao superior a 24 horas, quer este tenha lugar em hospital ou clnica
da rede de prestadores ou fora da rede.
O subsdio dirio ser devido at um limite mximo de 60 dias por episdio
de hospitalizao e um limite mximo de 180 dias por anuidade.

Manual do Cliente

Consultas,
Tratamentos e Exames
Este benefcio assegura a o reembolso das despesas mdicas,
at ao Capital Mximo Anual da Cobertura Base e de acordo com
os sub-limites, dedutveis, percentagens, nmeromximo de consultas
e demais esquemas de reembolso fixados nas Condies Particulares.
As despesas mdicas contempladas por esta garantia so:
Honorrios mdicos por consultas e actos mdicos;
Exames complementares de diagnstico desde que prescritos por mdico;
Taxas moderadoras;
Tratamentos desde que prescritos por mdico;
Urgncias mdicas no Hospital.
Ao abrigo desta garantia, a VICTORIA disponibiliza ainda uma rede
deprestadores de servios de ambulatrio, permitindo-lhe usufruir dos
respectivos preos convencionados ou descontos no valor total da despesa.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:

Consultas, tratamentos, exames e cirurgia do foro estomatolgico;

Despesas com medicinas alternativas;

Exerccios de ortptica;

Consultas ou tratamentos de psicanlise, hipnose e terapia do sono,

assistncia ou ajuda psicolgica;

Vacinas.

O VICTORIA SADE DA-LHE

ACESSO A UMA VASTA REDE
DE MDICOS, CLNICAS E HOSPITAIS.

Manual do Cliente

Segunda
Opinio Mdica
Esta cobertura garante, mediante solicitao da pessoa segura,
o desenvolvimento das aces necessrias recolha de uma segunda
opinio mdica, sobre um diagnstico existente de uma Doena Grave ou um
tratamento em curso, por parte dos melhores especialistas a nvel mundial.
Por intermdio deste servio de assistncia, ser coordenada a recolha
e respectiva traduo de informao clnica e envio para o mdico especialista
mais apropriado, tendo em conta a patologia da pessoa segura. No prazo
mximo de 30 dias teis contados a partir da data em que esteja recolhida toda
a informao necessria, -lhe transmitida a segunda opinio mdica.
Para efeitos desta garantia considera-se Doena Grave:
Doenas cancergenas;
Transplantes de rgos;
Insuficincia renal crnica;
Doena de Alzheimer;
Sndrome de imunodeficincia adquirida (S.I.D.A.);
Doenas cardio-vasculares;
Doenas neurolgicas, incluindo acidentes vasculares cerebrais;
Doena de Parkinson;
Esclerose mltipla;
Qualquer outra doena grave, considerada como tal, pelo servio
de segunda opinio mdica, tendo em conta o caso concreto
da pessoa segura.
Por iniciativa da pessoa segura e desde que esta suporte a totalidade
dos custos, este servio de assistncia poder ainda seleccionar
os mdicos especialistas e os hospitais estrangeiros mais adequados ao
tratamento da patologia em causa, obter oramentos, marcar consultas
e tratar da respectiva logstica.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:

Quaisquer servios solicitados ao servio de segunda opinio mdica

quando a pessoa segura no sofra de doena grave nos termos
definidos anteriormente;

Quaisquer servios relacionados com a obteno de um primeiro

diagnstico;
Servios no solicitados atravs da VICTORIA;

Quaisquer perdas ou danos originados, directa ou indirectamente, pela

opinio dos mdicos e/ou por profissionais consultados.

Manual do Cliente

Assistncia
Mdica em Portugal
Este servio est ao seu dispor, todos os dias, 24 horas por dia, mediante
sua solicitao e no caso de necessitar de:
Envio de mdico ao domiclio por urgncia;
Enfermagem ao domiclio;
Transporte de doentes ou acidentados por urgncia;

Informao sobre farmcias de servio, mdicos

e estabelecimentos mdicos;
Informaes mdicas.

Este servio ter um prazo de activao de 72 horas.

So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:

Despesas de eventuais tratamentos aconselhados ou prescritos

na consulta ao domiclio;
Quaisquer outras despesas mdicas.

Mdulo de
Higiene e Preveno Oral
Para aceder, a uma Rede de Prestadores de servios na rea da medicina
dentria, ter de consultar o site www.dentinet.pt , escolher um prestador
e poder realizar, sem custo e sem limite de utilizao, os seguintes actos
mdicos de cuidados dentrios bsicos, a saber:

Consulta;

Consulta de Urgncia;

Instruo e Motivao de Higiene Oral Adulto / Criana;

Profilaxia em Adulto ou Criana;

Aconselhamento Nutricional para Controlo de Doenas da Cavidade Oral e;

Aconselhamento Anti-tabgico para Controlo e Preveno em Sade Oral;

Realizao e Interpretao de Radiografia Panormica / Ortopantomografia e/ou;

Periapical, e/ou Interproximal, e/ou Oclusal;

Realizao e Interpretao de Telerradiografia Lateral e/ou frontal;

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Manual do Cliente

 Exodontias de dentes decduos e dentes permanentes monorradiculares e;

multirradiculares (excluem-se dentes inclusos, exodontias com
odontosseco e/ou; osteotomia assim como Exodontias de dentes
supra-numerrios);

Exodontias de fragmentos radiculares (que no necessitem cirurgia

maxilo-facial);
Estudo de reabilitao sobre implantes;
Ajuste oclusal para prteses, sem montagem em articulador;
Destartarizao Bimaxilar;

Polimento Dentrio;

Polimento de restaurao em amlgama com ou sem selagem marginal;

Polimento de restaurao em resina composta e Polimento de restaurao

em resina composta e selagem superficial;

Aplicao Tpica de Fluor (Com Moldeiras);

Selamento de Fissuras;

Remoo de Sutura;

Atestado Mdico.
Este servio ter um prazo de activao de 72 horas.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:
Todos os custos com utilizao de materiais preciosos;
Actos mdicos no includos no Mdulo de Higiene e Preveno Oral.

Cobertura mdica Internacional

por Doena Grave
A cobertura mdica internacional garante o acesso melhor rede de
especialistas e hospitais no estrangeiro, em caso de diagnstico de uma das
5 doenas graves abrangidas ou situaes clnicas, a seguir enunciadas e na
sequncia de recurso prvio ao servio de Segunda Opinio Mdica:
Doena Oncolgica maligna;
Neurocirurgia;
Doena Coronria arterial by-pass das artrias coronrias;

Cirurgia para substituio de vlvulas do corao;

Transplante de rgos Maiores (Corao, Pulmo, Fgado, Rins,

Pncreas e Mdula ssea).

11

Manual do Cliente

Esta cobertura s vlida para doenas cujos primeiros sintomas e diagnstico

ocorram no mbito da vigncia do contrato e aps decorrido um perodo de
6 meses, a contar da data de incio da aplice e/ou incluso da pessoa segura.
Dispe de um capital prprio de 1.000.000,00.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:
Despesas realizadas em Portugal;

Despesas realizadas fora do quadro de prestadores mdicos internacionais

contratados e recomendados;

Despesas realizadas sem aprovao e pr-autorizao, ainda que

clinicamente necessrias e considerveis reembolsveis ao abrigo
desta condio;
Despesas realizadas antes da obteno da Segunda Opinio Mdica.

Medicamentos
So comparticipveis os medicamentos prescritos por mdico, registados
no Infarmed, desde que pr-comparticipados pelo SNS e cujo preo por
embalagem seja superior ou igual ao valor fixado nas Condies Particulares.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:

Medicamentos para tratamento ou correco da obesidade (incluindo

obesidade mrbida e suas consequncias);
Medicamentos que no tenham sido pr-comparticipados pelo SNS;
Medicamentos destinados contracepo;

Vacinas;

Medicamentos de venda livre;

Produtos de higiene e produtos dermocosmticos.

INCLU COBERTURA
MDICA INTERNACIONAL,
NA MELHOR REDE DE ESPECIALISTAS
NO ESTRANGEIRO

12

Manual do Cliente

culos e Outras Ortteses

e Prteses
A VICTORIA garante a comparticipao dos aparelhos que substituam a funo
de um rgo ou membro, na totalidade ou em parte, chamados Prteses,
e dos aparelhos que auxiliem a execuo da funo de um rgo ou membro,
chamados Ortteses, desde que prescritas por um mdico e de acordo com
os limites fixados nas Condies Particulares.
So includas nesta garantia despesas com:
Aros de dois em dois anos;
Lentes graduadas,
Lentes de contacto graduadas;

Prteses auditivas, oftalmolgicas e ortopdicas;

Cadeira de rodas, camas articuladas, canadianas e outros equipamentos

auxiliares.

So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,

de entre outras:

culos de sol (com ou sem graduao) e placas solares;

Calado ortopdico (apenas fica abrangido o material destinado correco);

Prteses intra-cirrgicas e prteses estomatolgicas;

Qualquer Prtese ou Orttese cuja finalidade seja apenas esttica

e no funcional.

Estomatologia
A VICTORIA garante a comparticipao das seguintes despesas mdicas,
realizadas em regime de prestaes por reembolso de acordo com os limites
fixados nas Condies Particulares: Consultas, Tratamentos, RX e limpezas
dentrias, Prteses dentrias, Ortodncia e Cirurgias do foro estomatolgico.
So especificamente excludas desta cobertura, as seguintes despesas,
de entre outras:
Internamentos devidos a cirurgia do foro estomatolgico ou maxilo-facial,

Comparticipao de despesas com utilizao de materiais preciosos;

Branqueamentos.

13

Manual do Cliente

03

Capital UNIVERSAL,
Franquia NICA ANUAL
e Limite Mximo
de Despesas Elegveis
O VICTORIA Sade dispe de um Capital universal para a cobertura base,
um Capital universal para a cobertura complementar, uma Franquia nica
e um Limite mximo de despesas elegveis, estabelecidos por pessoa
segura e por anuidade de contrato.

04

Duplicao do Capital
UNIVERSAL BASE
Quando esgotado este capital, pela pessoa segura, no decurso da
anuidade, o mesmo ser restabelecido, pela sua totalidade, nas situaes
de Doenas Graves (doena oncolgica, neurocirurgia, by-pass,
substituio de vlvulas do corao e transplante de rgos maiores),
apenas em Portugal.

14

Manual do Cliente

05

Franquia
NICA ANUAL
Para a Franquia nica anual, que representa o montante das despesas
mdicas elegveis pela aplice, que cada pessoa segura tem a seu cargo,
individualmente, por anuidade de contrato, antes de comear a beneficiar
das condies subscritas, concorrem:

sero considerados

As Despesas elegveis, realizadas

em Portugal ou no resto do Mundo, de
cada cobertura includa neste benefcio,
com excepo dos indicados como no
considerados. Sero consideradas:

Despesas po Hospitalizao;

Despesas do mbito Ambulatrio

(Consultas, Exames e Tratamentos);

Despesas pelas Garantias

Complementares de Reembolso,
quando contratado este Mdulo:
culos, Prteses e Ortteses,
Estomatologia e Medicamentos.

15

Manual do Cliente

no sero considerados

Despesas no elegveis;

Montantes que excedam dos capitais

ou sub-limites, mesmo que sejam
de despesas ou Actos Mdicos
comparticipados pela VITORIA;

Montantes recebidos em conceito pela

Pessoa Segura por tratamentos no
includos nos cuidados bsicos do Mdulo
de Higiene e Preveno Oral;

Despesas pela Cobertura Mdica

Internacional por Doena Grave;

Segunda Opinio Mdica;

Co-pagamentos pelas Assistncias

em Protugal (Mdico ao Domiclio,
Enfermagem, etc.);

Despesas suportadas pela pessoa segura

ao abrigo da Rede de Bem-Estar.

06

Limite Mximo
de Despesas Elegveis
O Limite Mximo de Despesas Elegveis, representa o limite anual
a ser suportado pela pessoa segura ou famlia segura, com o custo de actos
mdicos elegveis.
Uma vez atingido o Limite Mximo de Despesas Elegveis a VICTORIA passar
a suportar a 100%, at aos limites ou sub-limites estabelecidos nas Condies
Particulares, todas as despesas mdicas elegveis a realizar.
Para o apuramento do Limite Mximo de Despesas Elegveis, que funcionar
de igual modo e em simultneo, por pessoa segura individual ou por famlia,
contribuem toda as despesas elegveis, realizadas em Portugal, a saber:

sero considerados

Todos os montantes a cargo da pessoa

segura em conceito de co-pagamentos ou
dedutveis, decorrentes de despesas
elegveis, realizadas em Portugal, at aos
limites ou aos sub-limites de cada cobertura
includa neste benefcio, com excepo dos
indicados como No Considerados.
Sero consideradas:

Franquia nica anual;

Dedutveis por Hospitalizaes

em Portugal;

Dedutveis e Co-pagamentos pelas

Garantias Complementares de
Reembolso, quando contratado este
Mdulo: culos, Prteses e Ortteses,
Estomatologia e Medicamentos quando
realizados em Portugal.

16

Manual do Cliente

no sero considerados

Despesas no elegveis;

Despesas realizadas fora de Portugal,

no resto do Mundo, mesmo que por Actos
Mdicos abrangidos pela Aplice;

Montantes que excedam os limites ou

sub-limites, mesmo que sejam de despesas
ou Actos Mdicos comparticipados pela
VITORIA;

Montantes recebidos em conceito

do Subsdio Dirio por Hospitalizao;

Pagamentos efectuados pela Pessoa

Segura por tratamentos no includos
nos cuidados bsicos do Mdulo
de Higiene e Preveno Oral;

Despesas pela Cobertura Mdica

Internacional por Doena Grave;

Segunda Opinio Mdica;

Co-pagamentos pelas Assitncias

em Portugal (Mdico ao domiclio,
Enfermagem, etc.);

Dedutveis e Co-pagamentos pelas

Garantias Complementares de Reembolso:
Prteses e Ortteses, Estomatologia e
Medicamentos quando realizados em
Portugal;

Despesas suportadas pela Pessoa Segura

ao abrigo da Rede de Bem-Estar.

07

Perodo
de Carncia
Todos os cuidados de sade ao abrigo do seu seguro VICTORIA Sade
considerar-se-o em vigor, aps o decurso dos respectivos perodos de carncia,
a contar da data de incio do seguro ou da data de incluso da pessoa segura.
Poder no entanto e sempre que recorrer rede de prestadores convencionada,
beneficiar dos respectivos descontos, apenas pelo facto de ser cliente
VICTORIA Sade, no sendo necessrio aguardar que terminem estes
perodos de carncia. Ter apenas que identificar-se como cliente e usufruir
dos preos convencionados. As despesas efectuadas durante o perodo
de carncia no sero, obviamente reembolsadas pela VICTORIA.
Os perodos de carncia do VICTORIA Sade so os seguintes:
coberturas

Internamento Hospitalar
Subsdio dirio por Internamento Hospitalar, Consultas,
Tratamentos e Exames

perodos de carncia

90 dias

Para todas as situaes que no

se encontram especificadas a seguir.
Interveno cirrgica e tratamtento s varizes;
Interveno cirrgica a hrnias;
Litotrcia renal e vesicular;
Hemorroidectomia;
Interveno cirrgica a lcera gastroduodenal;
Histerectomia ou qualquer outra doena do foro
ginecolgico por patologia benigna;
Mastectomia por patologia benigna;
Tiroidectomia por patologia benigna;
Colecistectomia;

365 dias

Segunda Opinio Mdica

Assistncia em Protugal
Rede de Desconto Dentrio

Sem
carncia

Cobertura Mdica Internacional por Doena Grave

180 dias

Reembolso dos Medicamentos

Reembolso de culos e Outras Ortteses e Prteses
Reembolso de Estomatolgia

180 dias

Em caso de Acidente no se aplica perodo de carncia.

17

Manual do Cliente

Todas as despesas sejam ambulatrias ou com recurso ao

internamento, relacionadas com gravidez, parto, cesariana
e interrupo involuntria da gravidez;
Artroscopia, meniscectomia e ligamentoplastia;
Uvulopalatoplastia; Extraco de leses benignas da pele,
tais como nervos, sinais quistos e verrugas;
Tratamentos refractivos mipia, astigmatismo,
hipermetropia e presbiopia (cirrgicos ou a laser),
para situaes em que o equivalente esfrico, por olho,
superior a 6 diopetrias;
Cirugias a Cataratas e vitrectomias;
Todas as patologias do foro otorrinolaringologia;
Prostectomia por patologia benigna e demais cirurgias
ao aparelho urinrio por patolgia benigna;

08

Funcionamento
do seguro em Portugal
e no Estrangeiro
O VICTORIA Sade tem como mbito territorial Portugal e abrange
igualmente a assistncia mdica e cirrgica no resto do Mundo, sem prazo
limite de deslocao, sempre que as pessoas seguras tenham domiclio efectivo
e regular em Portugal.
A garantia de subsdio dirio por internamento hospitalar tambm vlida
em todo o mundo.

09

O que se encontra
excludo no VICTORIA
Sade
No sero consideradas como elegveis as despesas mdicas indicadas
na 5 Clusula das Condies Gerais e nas excluses especficas de cada
cobertura, que constam das Condies Especiais, como sejam, de entre outras:
Situaes de doena, acidente ou gravidez manifestadas ou pr-existentes,
Situaes de anomalia fsica ou funcional, congnitas ou no, manifestadas

ou ocorridas antes da data da incluso da pessoa no seguro;
Doenas crnicas do foro psquico;

Cirurgia, consultas, exames e tratamentos de carcter esttico ou plstico

e reconstrutivo;

Cirurgia, consultas, exames, e tratamentos de obesidade, incluindo

a obesidade mrbida;

Infertilidade e inseminao artificial;

Interrupo voluntria da gravidez;
SIDA;

18

Manual do Cliente

Check-up e exames gerais de sade;

Alcoolismo e tratamentos relativos a toxicodependncia;

Todas e quaisquer tcnicas cirrgicas ou a laser, destinadas a corrigir erros

de refraco de miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia, salvo
as situaes em que o equivalente esfrico seja superior a 6 dioptrias,
por olho;

Doenas infecto-contagiosas quando em situao de pandemia

ou epidemia declarada;
Internamentos com o propsito de obter cuidados paliativos a longo prazo;

Laqueao de trompas, vasectomia, colocao de DIU, ou outros

tratamentos anti-concepcionais;
Mudana de sexo;

Tratamentos em termas, SPA, sanatrios, casas de repouso, lares

de terceira idade, centros de tratamento de toxicodependentes e alcolicos
e outros estabelecimentos similares;

Tratamentos realizados no mbito de especialidades no reconhecidas

pela Ordem dos Mdicos;
Doenas profissionais e acidentes de trabalho;
Despesas com outros servios que no sejam clinicamente necessrios.

19

Manual do Cliente

10

PERGUNTAS
E RESPOSTAS
Que documentao recebo da VICTORIA?
Ao subscrever o VICTORIA Sade emitimos as Condies Particulares
e recebe desde logo as respectivas Condies Gerais e Especiais.
Posteriormente receber o seu carto de sade, que serve de identificao
junto dos prestadores da rede convencionada.

Tenho liberdade de escolha de mdicos

e outros prestadores de servios?
No VICTORIA Sade existem coberturas que funcionam exclusivamente
no mbito de uma rede convencionada e coberturas mistas que possibilitam
o acesso quer a uma rede convencionada, quer a prestadores de livre escolha.

Coberturas

rede
convencionada

Internamento Hospitalar Portugal (incluindo Parto)

Despesas de internamento, Litotcia, Quimioterapia,
Prteses intra-cirurgicas, Braquiterapia
Honorrios Mdicos

Livre
escolha

n.a.

Subsdio dirio por Internamento Hospitalar

Reembolso de Consultas, Tratamentos e Exames
Ambulatrios
Segunda Opinio Mdica

n.a.

Assistncia em Portugal

n.a.

Mdulo de cuidados bsicos de Higiene

e Preveno Oral

n.a.

Cobertura Mdica Internacional por Doena Grave

n.a.

Reembolso de Medicamentos
Reembolso de culos e Outras Ortteses
Reembolso de Estomatologia

20

Manual do Cliente

n.a.

Como devo proceder para ter acesso

aos servios VICTORIA Sade?
Sempre que pretender recorrer a qualquer dos servios disponibilizados pelo
seu VICTORIA Sade, dever antes:

Assegurar que o cuidado mdico de que precisa abrangido pela

cobertura, que no faz parte das excluses do contrato
e que j foram ultrapassados os perodos de carncia aplicveis;

Uma vez satisfeita a Franquia nica anual, dever apurar qual a parte
da despesa que ficar a seu cargo, isto , qual o co-pagamento, dedutvel
ou percentagem da despesa que no ser comparticipada;

Atravs da linha de assistncia, poder certificar-se do capital disponvel

e/ou da respectiva comparticipao que fica a seu cargo.

Existem cuidados de sade sujeitos

a pr-autorizao?
Sim. Carecem sempre de pr-autorizao, os seguintes actos mdicos, quer
sejam realizados em regime ambulatrio, quer sejam realizados durante uma
hospitalizao:
Actos mdicos

Hospitalizao

Ressonncia Magntica

Interveno Cirrgica

TAC

Parto

Arteriografia

Quimioterapia

Angiografia

Fisioterapia

Polissonografia

Terapia da fala

Embolizao arterial

Radioterapia

Amniocentese

Tratamento de dor crnica

Medicina Nuclear

Laserterapia

Exames com recurso a sedo analgesia/

anestesia geral

Gentica Mdica

A VICTORIA no comparticipar as despesas acima indicadas, que sejam

realizadas sem pr-autorizao.

21

Manual do Cliente

Sempre que realizar um dos actos mdicos anteriormente indicados, dever

seguir os seguintes procedimentos:
1) Procedimento em caso de Hospitalizao ou de tratamentos hospitalares
sem internamento ou Parto:
Sendo esta uma cobertura em que as despesas de hospitalizao s sero
abrangidas pelo seguro se realizadas exclusivamente na rede convencionada,
logo que tenha conhecimento da necessidade de efectuar uma hospitalizao,
com ou sem internamento hospitalar ou um Parto, dever solicitar, com uma
antecedncia mnima de 15 dias data de ocorrncia do acto mdico,
a respectiva pr-autorizao, atravs da linha VICTORIA Sade.
Quando se tratar de um internamento de urgncia, em consequncia de um
acidente ou doena sbita, dever contactar a linha VICTORIA Sade no prazo
mximo de 48h a contar da data de incio do internamento.
A VICTORIA emitir um termo de responsabilidade que ser enviado
directamente para a entidade hospitalar por si escolhida. Atravs deste
documento a VICTORIA pagar a factura da despesa directamente ao hospital.
Caso a pessoa segura escolha uma equipa mdico-cirrgica fora da rede de
prestadores convencionada, dever apresentar os recibos para reembolso.
2) Procedimento em caso de despesas no mbito das Consultas,
Tratamentos e Exames em Ambulatrio:
Dever, atravs da linha Sade VICTORIA, solicitar o respectivo impresso
de pr-autorizao, pedindo ao seu mdico que o preencha de forma completa
e legvel.
Posteriormente dever enviar o pedido de reembolso.

Qual o procedimento para usufruir

de cuidados de sade na rede
convencionada?
1.1) Hospitalizao com ou sem Internamento Hospitalar ou Parto:
Antes de recorrer ao prestador de servios dever:
1.1.1) Seleccionar o prestador atravs do Directrio Clnico disponvel
em www.victoria-seguros.pt ou www.advancecare.com;
1.1.2) Confirmar atravs do n. 808 20 20 40:
Que o prestador seleccionado permanece na rede;
Que o acto mdico necessrio se encontra includo no mbito

da cobertura contratada;
Que ainda dispe de capital para esse acto mdico.
1.1.3) Pedir ao mdico responsvel que preencha o pedido de autorizao.

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Manual do Cliente

1.2) Acesso a Consultas, Tratamentos e Exames ambulatrios:

Escolha um prestador da rede convencionada, pague a despesa na sua
totalidade e envie posteriormente a documentao original para a VICTORIA
(recibo e formulrio de pedido de reembolso).
1.3) Acesso Cobertura de Assistncias em Portugal:
Para beneficiar deste servio basta ligar para a Linha 808 20 20 40 e solicitar
a assistncia de que necessita.
1.4) Acesso Cobertura de Segunda Opinio Mdica:
Atravs da Linha Sade VICTORIA poder contactar o Servio de Assistncia,
prestado pela Best Doctors e solicitar a Segunda Opinio Mdica sobre um
diagnstico existente de uma Doena Grave ou um tratamento em curso.
Uma vez verificada a elegibilidade, ou seja, o seu direito garantia, ser-lhe-o
colocadas algumas questes relacionadas com o servio a prestar e articulada
a recolha de informaes clnicas adicionais, que sero posteriormente
enviadas, pelo Servio de Assistncia, para o especialista mdico internacional,
mais adequado ao seu caso.
Este elaborar um relatrio mdico que lhe ser enviado pelo Servio
de Assistncia.
1.5) Acesso Cobertura Mdica Internacional por Doena Grave
Esta cobertura apenas funciona para algumas doenas graves ou tratamentos
e aps a obteno de Segunda Opinio Mdica, pelo que ter sempre
de solicitar este servio e o respectivo relatrio mdico.
Aps recepo do relatrio mdico, dever voltar a contactar a Linha Sade
VICTORIA e informar o seu interesse em recorrer Cobertura Mdica
Internacional por Doena Grave.
O servio de Assistncia verificar a elegibilidade dirigindo-lhe um relatrio que
o informar sobre:
O tratamento mdico mais adequado doena grave em causa e;

Os mdicos e estabelecimentos clnicos convencionados mais adequados

ao seu tratamento.

Dever ento seleccionar, caso exista mais do que uma opo, o mdico
e o estabelecimento clnico que mais lhe convier.
O servio de Assistncia comear ento a tratar de tudo:
Marcao de consultas mdicas;
Marcao de reservas de transportes e alojamento;

Formalizao dos trmites necessrios sua admisso no Hospital;

Apresentao e orientao no hospital onde ser internado e bem como

da coordenao do atendimento a prestar.

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Manual do Cliente

Neste caso, e por se tratar de um procedimento dentro da Rede:

A obteno da pr-autorizao ser da responsabilidade do Servio

de Assistncia e;

O pagamento das despesas inerentes a todo o processo ficar a cargo

da VICTORIA, at concorrncia do capital seguro, excluindo e eventuais
despesas de natureza pessoal.

1.6) Acesso ao Mdulo de Higiene e Preveno Oral

Para aceder, a uma Rede de Prestadores de servios na rea da medicina
dentria, ter de consultar o site www.dentinet.pt , escolher um prestador
e poder realizar, sem custo e sem limite de utilizao, os seguintes actos
mdicos de cuidados dentrios bsicos, a saber:

Consulta;

Consulta de Urgncia;

Instruo e Motivao de Higiene Oral Adulto / Criana;

Profilaxia em Adulto ou Criana;

Aconselhamento Nutricional para Controlo de Doenas da Cavidade

Oral e Aconselhamento Anti-tabgico para Controlo e Preveno

em Sade Oral;

Realizao e Interpretao de Radiografia Panormica / Ortopantomografia

e/ou Periapical, e/ou Interproximal, e/ou Oclusal;

Realizao e Interpretao de Telerradiografia Lateral e/ou frontal;

Exodontias de dentes decduos e dentes permanentes monorradiculares

e multirradiculares (excluem-se dentes inclusos, exodontias com
odontosseco e/ou osteotomia assim como Exodontias de dentes
supra-numerrios);

Exodontias de fragmentos radiculares (que no necessitem cirurgia

maxilo-facial);
Estudo de reabilitao sobre implantes;
Ajuste oclusal para prteses, sem montagem em articulador;
Destartarizao Bimaxilar;

Polimento Dentrio;

Polimento de restaurao em amlgama com ou sem selagem marginal;

Polimento de restaurao em resina composta e Polimento de restaurao

em resina composta e selagem superficial;

Aplicao Tpica De Fluor (Com Moldeiras);

Selamento de Fissuras;

Remoo de Sutura;

Atestado Mdico.

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Se realizar outras despesas, com outros tratamentos que no estejam

abrangidos por este Mdulo, ter de suportar o seu custo na totalidade,
mas poder apresent-las para efeitos de reembolso ao abrigo da cobertura
Complementar de Estomatologia, quando contratada.

Qual o procedimento
para cuidados de sade fora
da rede convencionada?
1) Quando recorrer a um prestador fora da rede convencionada, isto
, de livre escolha, ter sempre que liquidar as despesas efectuadas na sua
totalidade e apresent-las posteriormente para serem comparticipadas.
Para tal dever sempre:
Fazer-se acompanhar de um impresso de Pedido de reembolso com
descrio de Actos Mdicos a preencher pelo prestador do servio;
Fazer-se acompanhar de impressos de Pr-autorizao, para a possibilidade
do seu mdico solicitar a realizao de outros actos mdicos e/ou de meios
auxiliares de diagnstico, que caream desse regime.
Solicitar sempre o respectivo recibo legal, comprovativo da despesa
efectuada.
Anexar ao impresso Pedido de Reembolso, o recibo original comprovativo
da despesa realizada;
Enviar o mesmo para a entidade gestora a fim de obter o respectivo
reembolso, que lhe ser regularizado por transferncia bancria. Quanto
ao montante no reembolsado, de todas as despesas apresentadas at
ao dia 20 de Dezembro de cada ano, constar da declarao de despesas
de sade efectuadas nesse mesmo ano, que lhe ser remetida para efeitos
fiscais at 20 de Janeiro do ano seguinte.
Sempre que efectuar qualquer acto mdico, que no carea de hospitalizao,
num prestador da rede de prestadores convencionada, poder beneficiar do
respectivo desconto.
Caso tenha recorrido, previamente, a outro sub-sistema de sade ADSE,
SAMS, etc. dever anexar as cpias das despesas efectuadas, respectivas
receitas e comprovativos dos valores pagos pelo sub-sistema respectivo,
sendo a comparticipao da VICTORIA em regime de segunda Entidade.

BENEFICIE DE CUIDADOS DENTRIOS,

SEM CUSTOS E SEM LIMITE DE UTILIZAO,
COM O SEU CARTO VICTORIA SADE.

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2) Honorrios Mdicos da Equipa Cirrgica

Relativamente s Equipas Cirrgicas (incluindo Parto), os honorrios mdicos
ficam circunscritos ao estipulado no C.N.V.R.A.M., que estabelece o nmero
de K para cada acto mdico, de acordo com a sua complexidade tcnica.
A VICTORIA considerar para efeitos de clculo da comparticipao o valor
mximo que resultante do produto de um valor K= 6,50, pelo n. de K
indicado no C.N.V.R.A.M., para o acto mdico respectivo.
3) Em caso de Subsdio Dirio
Aps decurso de um internamento, dever enviar:
O impresso Pedido de Reembolso correcta e completamente preenchido,
com a indicao do nmero de dias de hospitalizao;
A declarao do Hospital ou Clnica onde esteve internado, onde conste
a causa do internamento;
No caso de internamento num hospital pblico dever apresentar
o impresso de Pedido de Reembolso devidamente preenchido pelo mdico
responsvel pelo internamento, acompanhado de documento do hospital
que faa prova das datas de incio e fim do internamento, para que
o respectivo subsdio possa ser processado.

Quais os prazos para

a entrega de despesas?
Os originais dos recibos de despesas efectuadas com actos mdicos devero
ser enviados para a juntamente com o respectivo Pedido de Reembolso,
num prazo mximo de 90 dias, contados desde o ltimo dia da anuidade de
realizao efectiva das despesas. A morada a utilizar para este efeito a que
consta no verso do seu carto.

O reembolso das despesas

demorado?
No. O reembolso efectuado no prazo de 15 dias teis contados a partir
do dia til seguinte recepo do pedido de comparticipao e de todos
os documentos necessrios para a regularizao dos sinistros.

Terei sempre que apresentar os originais

dos comprovativos de despesas?
Sim. No entanto, caso necessite dos documentos originais para pedido
de reembolso a outra entidade, poder apresentar fotocpias, devidamente
acompanhadas de documento original que faa prova do montante dispendido
e do reembolso recebido da outra entidade. Nestes casos a VICTORIA
reembolsar as suas despesas sempre como segunda Entidade.

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Manual do Cliente

Como proceder no caso de uma

emergncia mdica ou acidente?
Em caso de emergncia ou acidente poder obter aconselhamento
e assistncia atravs da linha VICTORIA Sade. Em caso de acidente,
dever participar a sua ocorrncia linha VICTORIA Sade no prazo
mximo de 15 dias.
Se a emergncia ou acidente resultarem em internamento hospitalar, dever
contactar a linha VICTORIA Sade no prazo mximo de 48h, a contar da data
de incio do internamento.

Terei sempre direito

atribuio de Bnus?
No. A VICTORIA atribuir-lhe- um Bnus sempre que no houver qualquer
despesa elegvel, comparticipada, durante a anuidade anterior, data de clculo
deste benefcio.
O Bnus ser igual a 25% do prmio comercial referente anuidade corrente
e ser atribudo respectivamente, por cada pessoa segura.

As pr-existncias declaradas
terminam aps 5 anos?
Sim. A prorrogao contnua e sucessiva, por 5 anuidades, do seu contrato
e desde que no se tenha verificado qualquer interrupo, ser revogada
a aceitao clnica restritiva que lhe tenha sido aplicada formalmente
e aceite pela VICTORIA, em funo das declaraes de sade por
si facultadas na data de incio do seguro.
Assim, sempre que declarar todas as situaes clnicas, na data de incio do seu
contrato, poder, ao fim de 5 anuidades, usufruir do seu seguro em plenitude,
devido a este benefcio.

A VICTORIA ATRIBUIR-LHE- UM BNUS

DE 25% DO PRMIO COMERCIAL, SEMPRE
QUE AS SUAS DESPESAS NO ATINJAM
O VALOR DA FRANQUIA.

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Manual do Cliente

Existe idade limite

de permanncia no seguro?
No VICTORIA Sade no existe limite de idade de permanncia no seguro,
com excepo das seguintes situaes:
Cobertura Mdica Internacional ou restabelecimento do Capital Universal
em caso de Doena grave, em Portugal nestas duas situaes
o benefcio cessa na data de vencimento do contrato imediatamente
a seguir, data em que complete 70 anos;

Para os filhos, adoptados ou no o benefcio cessa, na data de

vencimento do contrato imediatamente a seguir, data em que estes
completem 25 anos. Neste caso poder solicitar a subscrio de um
novo contrato com garantias idnticas, mantendo-se as condies
de aceitao e sem aplicao de perodos de carncia.

Qual o procedimento
em caso de reclamao?
Em caso de reclamao relativamente s suas coberturas ou ao servio
dos prestadores convencionados, dever contactar a linha VICTORIA Sade.
Se considerar que a resposta recebida no a mais adequada, poder
sempre apresentar o seu caso por escrito directamente VICTORIA.

O VICTORIA SADE
EST CONSIGO
24 HORAS POR DIA

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H mais de 150 anos na Europa, e com mais de 80 anos de experincia em Portugal,

a VICTORIA alia a dedicao dos seus Colaboradores e parceiros a uma postura aberta
e transparente centrada na sua total satisfao.
A VICTORIA integra o Grupo ERGO, uma dos maiores grupos seguradores do mundo,
com mais de 40 milhes de Clientes e presente em mais de 30 pases.

A informao contida neste documento no dispensa a leitura atenta

das respectivas condies contratuais.

- Seguros

Edficio Vitoria - Av. da Liberdade, 200 1250-147 Lisboa - Portugal

Tel. 213 134 100 Fax: 213 134 700
www.victoria-seguros.pt

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