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Resumo
O transtorno delirante persistente caracterizado pela presena de delrios, sem outros sintomas que levariam a um
diagnstico de esquizofrenia ou transtorno de humor. Seu
tratamento baseia-se no uso de antipsicticos e h uma impresso clnica de que tais casos sejam pouco responsivos.
Porm, estudos recentes de reviso apontam que uma boa
resposta ao tratamento depende do tratamento das
comorbidades e da associao de psicoterapia. Este artigo se
prope a revisar sobre as principais evidncias sobre a eficcia do tratamento do transtorno delirante.
Introduo
A parania um diagnstico antigo que foi primeiramente descrito no sculo 19 por Kahlbaum* e
depois refinado por Kraepelin**( citados por American
Psychiatric Association, 1994; Munro, Mok,1995). Apesar de ser considerado um diagnstico diferente, muitos casos de doena paranide foram diagnosticados
como uma forma de esquizofrenia, e o termo parania deixou de ser usado. Em 1987, a reviso da Terceira Edio do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-III-R) reintroduziu o conceito de parania, similar ao proposto por Kraepelin,
porm o denominou transtorno delirante
(Manschreck, Khan, 2006). Essa condio foi
renomeada porque o termo parania foi considerado
vago em seu significado e com frequncia aplicado de
forma inapropriada (Manschreck, Khan, 2006).
O transtorno delirante persistente, por sua vez,
inclui uma variedade de transtornos nos quais delrios (falsas crenas) de longa durao constituem a nica caracterstica clnica mais proeminente, e no podem ser classificados como transtornos orgnicos,
esquizofrenia ou transtorno do humor (Manschreck,
1999). Eles so provavelmente heterogneos, e tm
relaes incertas com a esquizofrenia. A importncia
relativa de fatores genticos, caractersticas de personalidade e circunstncias de vida na sua gnese incerta, e provavelmente, varivel (Manschreck, 1999).
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Diagnstico
Epidemiologia
Atualmente o transtorno delirante no considerado raro, mas estudos sistemticos sobre a sua
etiologia, aperfeioamento do diagnstico e principalmente estudos envolvendo o desenvolvimento de tratamentos efetivos so raros e inconclusivos
(Manschreck e Khan, 2006). Na verdade, a maioria dos
dados referentes abordagem do transtorno delirante persistente provm, em sua maioria, de relatos de
casos (Almeida et al, 1995a).
As mulheres so mais acometidas do que os homens em uma proporo de 4:3 (57% comparado com
43%) (Lepping, et al, 2007). Entretanto, esses dados
sofrem variao. Apesar da idade mdia dos pacientes com transtorno delirante serem similares (48,8 homens para homens e 44,9 anos para as mulheres), as
Tabela 1
Critrios diagnsticos do transtorno delirante persistente, pela CID-10
Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (Organizao Mundial da Sade, 1993) e DSMIV(American Psychiatric Association, 1994)
CID-10
DSM-IV
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mulheres costumam ser mais velhas quando no momento da identificao (Taylor, 2006). A idade de acometimento varia de 29 a 78 anos entre mulheres e 17 a
72 anos para homens (Nakahara et al, 2003). Os delrios somtico e persecutrio tm sido os subtipos de
delrio mais frequentes e os mais detalhadamente descritos na literatura, incluindo dados do curso, tratamento e seguimento (Almeida et al, 1995a;
Manschreck, Khan, 2006; Taylor, 2006). Um nmero
significativo de pacientes tambm apresenta mais de
um tipo de delrio. Outros tipos de delrio encontrados so o erotomanaco, de cimes, grandioso e misto
(Noel-Jorand et al, 2004) (Tabela 1).
Comorbidades
Os casos de transtorno delirante apresentam-se de
forma diferente quando associados comorbidades
clnicas e psiquitricas (Manschreck e Khan, 2006).
Entre os casos relatados por Munro e Mok, as
comorbidades mais prevalentes tambm eram fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno
delirante (Munro, Mok, 1995). Por exemplo, traumatismo crnio-enceflico ou abuso de substncias eram
comuns (Munro, Mok, 1995). Nos casos relatados nas
ltimas dcadas tambm tem sido bem descrita a associao com o transtorno depressivo ou tambm a
presena de sintomas depressivos no configurando
transtorno do humor maior (Manschreck e Khan,
2006).
Mtodo
Foi realizada uma reviso no sistemtica no
Medline de artigos publicados em lngua inglesa entre 1994 e 2008, utilizando os seguintes termos:
delusional disorder, treatment e antipsychotics.
Posteriormente a busca foi corrigida manualmente.
Resultados
Antipsicticos
A impresso da maioria dos clnicos tem sido a de
que as medicaes antipsicticas tm um valor secundrio e que essa condio resistente ao tratamento
(Manschreck e Khan, 2006). Munro e Mok (1995) publicaram sua experincia no tratamento do transtorno
delirante com antipsicticos dos anos 60 at 1994
(Munro, Mok, 1995). Eles analisaram 1000 artigos sobre o transtorno delirante desde 1961, com a maioria
publicada entre 1980 e 1994. Notaram que os relatos de
casos eram incompletos e selecionaram apenas os casos onde a apresentao descrita seguia os critrios do
DSM-IV (Munro, Mok, 1995). De 257 casos seleciona-
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Outras medicaes
Tratamento com antidepressivo ou estabilizador
de humor pode ser indicado em pacientes que no respondam a drogas antipsicticas e quando o paciente
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apresentados, a recuperao definida como a reduo clinicamente significante na pontuao das ferramentas de medida utilizadas (Manschreck, Khan,
2006). Para Manchreck e Khan (2006), a recuperao,
melhora e no melhora so encontradas na proporo
de 49,3%, 40,3% e 10,4% respectivamente.
Infelizmente, h poucas informaes sobre o tratamento dos subtipos de delrios. No estudo de
Manschreck relatado o uso da pimozida em 73,4%
dos pacientes com delrio somtico (Manschreck,
Khan, 2006). Parece no haver diferenas entre os
antipsicticos com relao ao tema do delrio, sendo
que a maioria dos pacientes apresenta melhoras dos
sintomas, com persistncia do tema do delrio.
Post (1966) sugeriu como fatores para um bom
prognstico: resposta imediata ao tratamento, noo
de doena, ser mais jovem e ser casado. O suporte psicolgico, social e ocupacional tambm importante
para um bom prognstico (Post, 1966). Pacientes no
tratados podem apresentar curso crnico e aps os sintomas terem sido totalmente desenvolvidos, dificilmente sofrero modificaes at o final da vida
(Manschreck, Khan, 2006).
antipsicticos atpicos, combinado reduo dos efeitos colaterais, tem resultado na reduo da confiana
no tratamento da pimozida. Afirmaes sobre a
efetividade do tratamento podem ser fracas devido a
fatores como a no aderncia no serem adequadamente considerados. Munro (1995) comentou que a
aderncia aos regimes medicamentosos o fator central do sucesso teraputico. Uma explicao razovel
para a diferena nos regimes de tratamento quanto
aos delrios refere-se aderncia, mas infelizmente no
h dados para confirmar esse dado. Entretanto, reconhecer a no aderncia ao tratamento entre pacientes
com transtorno delirante como um fator muito comum
est claro para a compreenso desse fenmeno. Os clnicos negligenciam os problemas da aderncia e reforam a percepo de que o transtorno delirante
difcil de ser tratado, talvez at resistente.
A introduo dos antipsicticos de segunda gerao ainda tem relatos espordicos positivos sobre sua
eficcia no tratamento (Munro, 1988; 1995;
Manschreck, Khan, 2006; Taylor, 2006; Bommer e Brune, 2007). A experincia ainda limitada, mas j confronta os antipsicticos convencionais. A pimozida
ainda continua a produzir as maiores taxas de melhora, especialmente em pacientes com delrio
somtico(Munro, 1988; 1995; Manschreck, Khan, 2006;
Taylor, 2006; Bommer e Brune, 2007). A maioria dos
estudos no enfatiza a necessidade de se focar em mais
pesquisas. As amostras tm sido pequenas e estudos
controlados so inexistentes.
Discusso
Apesar das limitaes, a ltima dcada demonstra otimismo na literatura com relao ao tratamento
do transtorno delirante e de sua efetividade. De 131
casos relatados, uma reposta positiva notada em
cerca de 50% dos casos (Almeida, 19995a; Manschreck,
Khan, 2006). Essa observao contrasta com o pessimismo corrente sobre o tratamento do transtorno delirante. Entretanto, algumas informaes no so
esclarecidas. Primeiro, a publicao literria raramente
fornece uma discusso para os resultados negativos e
os clnicos podem ser relutantes em preparar relatos
de prognsticos negativos. Uma vez que os relatos de
caso so fontes de dados mais comuns que estudos
controlados, eles constituem a maior fonte de evidncia para esse transtorno. Desse modo, a taxa atual de
sucesso no tratamento pode ser baixa. Segundo, a falta de estudos duplo-cegos, randomizados e controlados aumenta o interesse sobre a fora da evidncia
para a resposta positiva. Terceiro, o frequente uso de
tratamentos combinados sugere que a monoterapia
com antipsicticos pode ser insuficiente em muitos
casos (Manschreck, Khan, 2006). Quarto, a introduo
dos antipsicticos de segunda gerao pode ter contribudo para a reduzida confiana na pimozida ou
pode refletir a preocupao sobre o potencial da
pimozida causar prolongamento do intervalo QTc
(Munro, 1988; 1995; Manschreck, Khan, 2006; Bommer
e Brune, 2007).
Talvez a maior confiana no prognstico com os
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