30/06/2015

::::EMTUFormulrioPasseEscolar::::
DataEntrega
naEscola
___/___/15

Professor:DENISEALVESDEANDRADEBARBOSARG:276747677

Lote:

Requisio2015

4.217.660
Valor:R$17,50

RequisiodoCartoBomEscolar2015
RegioMetropolitanadeSoPaulon:4.217.660
Instituio:EEPROFESSORAANTONIETADILASCIOOZEKI(7799)Curso:(2)FundamentalRegulareSupletivo
Professor:DENISEALVESDEANDRADEBARBOSA
CPF:31678421804
(F)

RG:276747677

Me:

Pai:

Dt.Nasc:
19/11/1985

Endereo:AL.CRINUS,409RUTHMARIA

Municpio:VARGEMGRANDE
PAULISTA

CEP:06730000

Email:deniseabarbosa@ig.com.br

FoneRes:47029607

FoneCom:

COLEAQUI
SOMENTE
FOTO3X4RECENTE
Nogrampear
Afotoserdigitalizada

Linha(s):036VARGEMGRANDEPAULISTA(JARDIMSAOMARCOS)SAOPAULO(METROBUTANTA)

ANEXE:CpiadoRGouprotocoloacompanhadodacpiadaCertidodeNascimento,ouRGescolarcomfotoemitidopelaSecretariadeEstado
daEducaoacompanhadodaCertidodeNascimento
CpiadoCPF(quandoinformadonarequisio)
CpiadocomprovantedeendereocomCEPatualizado(3meses),emseunome/responsvelatualizado.
ENTREGUEESTEFORMULRIOEXCLUSIVAMENTENASUAINSTITUIODEENSINO.
DECLARAODOPROFESSOR4.217.660
Declaro,parafinsdoPasseEscolarcomdescontode50%datarifa,quesouEstudante,atendendoassimacondioeestandoaptoaobter
obenefcioconformeResoluoSTM10.Certificoaindaqueasinformaescontidasnestedocumentosoverdadeiras,comotambmcertifico
meucompromissodeatualizaodocadastro,semprequehouveralgumaalterao,bemcomoemapresentartodaequalquerdocumentao
comprobatriaquevenhaasersolicitadapelaEMTU/SP.Declaroqueestoucientedequequalquerdeclaraofalsaimplicanaspenalidades
previstasnoDecretoLein2.848,de07/12/1940CdigoPenalFalsidadeIdeolgicaArt.299:omitir,emdocumentopblicoouparticular,
declaraoquedeledeviaconstar,ouneleinseriroufazerinserirdeclaraofalsaoudiversadaquedeviaserinscrita,comofimdeprejudicar
direito,criarobrigaooualteraraverdadesobreofatojuridicamenterelevante.Declaroaindaquetenhoconhecimentoeconcordoquea
utilizaodobenefcioestsujeitasnormasestabelecidaspelaResoluoSTM6,art.13.Estoucientedequequalquerdeclaraofalsaimplica
penalidadesprevistasemLei.
USOEXCLUSIVODAEMTU/SPDoc.geradoem25/06/2015
REQUISIODIVERGENTE(17)

Motivo:

REQUISIORETIDA(15)

Motivo:

PASSEESCOLAR:
50%descontonatarifa
AutenticaoMecnica

|0019 00190.0000902186.67925064217.660188764850000001750

LocaldePagamento
QUALQUERBANCOATOVENCIMENTO
Cedente
Emp.Metrop.Transp.Urb.S/AEMTU/SPCGC:58.518.069/000272
DataDocumento
NmerodoDocto
EspcieDocto
25/06/2015
4217660
ND
UsoBanco
Carteira
Espcie
18
R$

Vencimento

10/07/2015
Aceite
N
Quantidade

Agncia/CdigoCedente
1897X/0200182
NossoNmero
21866792564217660
ValordoDocumento
R$ 17,50
(+)OutrosAcrscimos

()Descontos/Abatimento

(+)Mora/Multa

(=)ValorCobrado

DataProcessamento
30/06/2015
Valor
X

TextodeResponsabilidadedoCedente
Noreceberaps10/07/2015.Apsvencimentopreencheroutroformulrio.
ATENO:CASOOPAGAMENTOEFETUADOSEJAINFERIORAR$17,50SUA
REQUISIONOSERPROCESSADA.
Acompanheseupedidonosite.
Sacado

DENISEALVESDEANDRADEBARBOSA

RG276747677CPF31678421804

AL.CRINUS,409RUTHMARIAVARGEMGRANDEPAULISTA
Sacador/Cedente

/FICHADECOMPENSAO

AutenticaoMecnica

http://www.emtu.sp.gov.br/passe/formulariocompleto.htm?seq=337412800

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