Avaliao psicolgica pr-operatria

I. Dados demogrficos

Data da avaliao:

Nome: _________________________ Idade:____ Peso menor: ___ Peso maior:___ peso atual ___
Altura: ____ IMC:_____ Escolaridade: ____________ Estado civil: _________________________
Profisso: ________________ Ocupao atual: _____________ Procedncia: _________________
Endereo: ____________________________________n______ Bairro: _____________________
CEP:__________________ UF: ____ Telefone:____________________RGHC________________
II. Observaes
III. Histrico familiar
NOME

IDADE

Pai:
Me:
Irmos:

Cnjuge:
Filhos:

Intercorrncias familiares:
(falecimentos/quem/causa)

Antecedentes familiares:
a) h algum obeso na famlia?
b) Voc ou algum prximo na sua famlia tem o hbito de:

Quem?

Beber ( ) fumar ( ) usar alguma droga ( ). Se sim, h quanto tempo e com que frequncia?

c) h casos de doena mental? Com quem? Quem? d) Houve algum caso de suicdio ou homicdio?

e) h alum tipo de doena na famlia? Qual?

IV. Relacionamento familiar:

a) entre os pais:

b) entre pais e filhos

V. Relacionamento afetivo

1-casado(a):

H quanto tempo?

Como est a relao?

Qual era a expectativa frente ao casamento?

2-vivo(a):

H quanto tempo?

Qual o motivo do falecimento?

Como foi a reorganizao familiar pessoal?

3-divorciado(a):
Como reagiu?

H quanto tempo?
Por qu motivo?
Como se sente hoje?

4-solteiro(a):

Tem namorado(a)?

H quanto tempo?

Como est a relao?

Se no tem namorado(a), h quanto tempo foi o ltimo relacionamento?

Como foi esse relacionamento?

Tem filhos?

Quantos?

Como o relacionamento com seu(s) filho(s)?

E dos filhos entre si?

Tem relacionamento sexual atual? Com que frequncia? Est satisfeito(a) com esse
relacionamento?

Voc j sofreu algum abuso sexual ou fsico?

VI. Relao Interpessoal

Como sua relao com os amigos?
E a vida social? Por exemplo o que voc faz aos finais de semana e nas horas vagas?

VII. Histrico da obesidade

Incio:
1-infncia.

2-Puberdade.

3-Aps casamento.

4-Aps parto.

5-Aps separao

6-aps cirurgia(s) Qual?

7-aps doena. Qual?
9-aps tratamento medicamentoso. Qual?

8-Aps

algum

10-Outras causas:
Quais?

VIII. Histrico da obesidade

1-Infncia____idade
2-Puberdade____idade
3-aps casamento____idade
4-aps filhos____idade
5-aps separao____idade 6-aps cirurgia____idade
7-aps doenas____idade
8-aps algum trauma___idade
9-Aps tratamento medicamentoso___idade
IX. Qual a maior dificuldade criada pela obesidade?

X. Qual sua expectativa da cirurgia? (o que voc espera)

XI. Como voc se sente perante a obesidade?

XII. Como voc se alimenta na atualidade?

XIII. Voc j teve algum episdio de comer compulsivo?

XIV. Voc j provocou vmitos?

XV. Existe algum alimento que voc no consegue deixar de comer? Quais?

XVI. Em que perodo do dia voc costuma comer?

trauma.

XVII. a) Quais destas doenas voc tem ou teve? Assinalar todas as doenas presentes.
1-Diabetes
2-Apnia
3-Asma /Bronquite 4-Presso alta
5-Hrnia
6-C.C.C.
7-Hipotiroidismo
8-Hipertiroidismo
9-Artropatias
10-Doenas coronarianas
11-Coluna
12-Joelho
13-Derrame 14-Problemas ginecolgicos
15-Outras (especificar)_____________________________________________________________
XVII. b) Se voc teve bronquite ou asma, com que idade comeou?
1-pequeno____idade
2-adolescente____idade
3-adulto____idade
XVIII. Faz uso de algum medicamento?

XIX. J fez tratamento para emagrecer?

XX. Obteve resultados perto do satisfatrio? Por quanto tempo?

XXI. Acompanhamento psicoterpico?

XXII. Atualmente voc sente algum tipo de dor? Essa dor dificulta ou impede alguma
atividade?