Curso de Ps-graduao Lato Sensu em Reproduo Humana Assistida

Associao Instituto Sapientiae

So Paulo, Setembro 2012

Sandro Esteves
Diretor, ANDROFERT
Centro de Referncia para Reproduo Masculina
Campinas, So Paulo

Esteves, SC Ps-graduao lato sensu, Sapientiae 2012

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Artigos de Referncia
2
Esteves

Objetivos Parte 1
Entender o conceito de
azoospermia, causas e
tratamentos

Conhecer as tcnicas para extrair

espermatozides de homens
azoosprmicos
3
Esteves

Objetivos Parte 2
Videos dos Tcnicas:
PESA, TESA, micro-TESE

Entender o potencial reprodutivo dos

espermatozides extrados do
epiddimo/testculo e utilizados para
Reproduo Assistida.
4
Esteves

Espermatognese
Onde estamos em relao aos nossos parentes?

5
Esteves

Chimpanz

Humano

Gorila

45 Kg

80 Kg

270 Kg

64 cc

20 cc

14 cc

>1
billho/mL

64
milhes/mL

5
milhes/mL

Smen Humano
Homens em Geral na Idade Reprodutiva
Percentis
No. de Sptz
por mL (x106)

2,5%

50%

97,5%

64

237

Azoospermia
Ausncia completa de espermatozides na ejaculao
1-3% populao masculina
~10-15%% homens com queixa infertilidade
6
Esteves

Cooper et al. Hum Reprod Update 2009; Esteves et al, CLINICS 2011

Azoospermia: Conceitos
Azoospermia

Prevalncia

Tipos

7
Esteves

Ausncia completa espermatozides

no ejaculado aps a centrifugao

1-3% populao masculina

10-15% homens infrteis

Obstrutiva
No-obstrutiva

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia: Diagnstico Laboratorial

Anlise Seminal com Centrifugao

Centrifugao
a 3,000g por
15 minutos

Descarte do
sobrenadante e exame
microscpico do
sedimento
8
Esteves

Tipos de Azoospermia

Obstrutiva
Produo espermtica normal
Bloqueio mecnico no trato
reprodutivo
Epiddimo
Canal Deferente
Duto Ejaculatrio
9
Esteves

Noobstrutiva
Espermatognese mnima ou
ausente
Falncia testicular

Azoospermia

10
Esteves

Esteves et al. An update on the initial

assessment of the infertile male.
CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia Obstrutiva
Locais de Obstruo
Dutos
Ejaculatrios

Epiddimo

Deferente

11
Esteves

Azoospermia

Obstrutiva

Etiologia
Congnitas
Agenesia congnita dos canais deferentes (CBAVD)
Cistos: duto ejaculador e prstata

Adquiridas
Ps-infecciosa (epididimite, prostatite, vesiculite seminal)
Ps-cirrgica (vasectomia, remoo cistos epiddimo, hrniorrafia inguinal/escrotal
prostatectomia, cirurgias colo vesical, etc.)

Iatrognica (instrumentao urolgica endoscpica)

Idioptica (causa desconhecida)

12
Esteves

Azoospermia Obstrutiva
Como diagnosticar
Exame Fsico:

13
Esteves

Testculos tamanho normal

Epiddimo normal ou engurgitado ou endurecido
Deferente normal ou espessado ou ausente
Toque retal: normal ou presena de cisto prosttico
Espermograma:
Volume normal ou reduzido (<1,5 mL)
pH normal ou cido (< 7,2)
Exames Hormonais:
FSH, LH, testosterona - nveis sricos normais
Bipsia de Testculo:
Espermatognese normal

AO

Manejo na
Azoospermia
Obstrutiva

tratvel

Cirurgia
reconstrutiva

14
Esteves

notratvel

Extrao de
espermatozides
e RA

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 1: Vasectomia

15
Esteves

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of

intracytoplasmic sperm injection new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

Reverso de Vasectomia - Resultados

Macro vs microcirrgica
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

88

59
49

patncia (%)
gravidez (%)

32

Macro
Derrick
Lee & McLoughlin
Soonawala, Lal
Middleton
Meinertz
Kabalin

16
Esteves

Micro
1973
1980
1984
1987
1990
1991

Owen
Silber
Lee & McLoughlin
Cos et al.
Requeda et al.
Owen & Kapila
Soonawala, Lal
Lee
VVSG
Fox

1977
1977
1980
1983
1983
1984
1984
1986
1991
1994

Azoospermia Obstrutiva
Exemplo 2: Obstruo Dutos Ejaculatrios
Dimetro A-P (USTR):
> 1,5 cm

USTR
TC/RNM
coil endoretal

Aspectos Clnicos:
Azoospermia Obstrutiva
Hipospermia (<1,5 mL)
pH cido smen: <7,2
~30% casos AO + hipospermia

Obstruo
congnita

Obstruo
adquirida

Cisto prosttico
Cisto duto
ejaculador

Iatrognica
Ps-infeco

17
Esteves

Tratamento Cirrgico:
Obstruo Dutos Ejaculatrios

Resseco Transuretral dos Ductos

Ejaculatrios (TURED)

18
Esteves

Netto Jr, Neves, Esteves. J Urol. 1998;159: 2048-53;

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Clinics 2011; 66: 1463-77.

Indicaes
Obstruo
Deferente/
Epiddimo
Obstruo
Duto
Ejaculatrio

19
Esteves

Vasectomia
Infeces
Herniorrafia
Congnitas ou
Adquiridas

Tcnica
Preferencial

Resultados

Vasovasostomia/
Patncia: 50-95%;
Vasoepididimostomia Gestao*: 30-75%
Microcirrgica
Resseco TU
endoscpica

Patncia: 50-75%
Gestao*: 20-30%

Esteves, Miyaoka, Agarwal. Surgical treatment of male infertility in the era of

intracytoplasmic sperm injection new insights. CLINICS 2011; 66:1462-77.

1. Azoospermia um termo que

descreve ejaculados com
ausncia completa de
espermatozides, sem implicar
uma causa especfica.

2. Na azoospermia obstrutiva a produo espermtica

normal, mas existe uma obstruo mecnica no trato
seminal que impede a sada dos espermatozides na
ejaculao.
3. Opes de tratamento na AO incluem a reconstruo
microcirrgica ou endoscpica e a extrao de
espermatozides para RA.
20
Esteves

Azoospermia No-obstrutiva
Exame Fsico:

21
Esteves

Testculos tamanho reduzido (ou normal)

Epiddimo tamanho reduzido ou normal
Deferente normal
Toque retal: normal
Espermograma:
Volume normal; pH normal
Exames Hormonais:
FSH e LH: nveis sricos elevados ou normais
Testosterona: nveis sricos diminudos ou normais
Bipsia de Testculo:
Espermatognese deficiente ou ausente

Azoospermia No-obstrutiva: Etiologia

Congnitas
Disgenesia Testicular/Criptorquidia
Alteraes Genticas (Sndrome de Klinefelter, Microdelees Yq)
Aplasia Germinativa (Sndrome de Clulas de Sertoli)

Parada de Maturao Germinativa

Adquiridas
Torso Testicular; Trauma

Ps-inflamao/infeco (ex. Orquite por caxumba)

Exposio Gonadotoxinas (esterides, drogas citotxicas, radiao, calor)
Cncer de Testculo; Das. Sistmicas (cirrose heptica, insuf. renal)

Varicocele

Idioptica

Manejo na
Azoospermia
No-obstrutiva
ANO

No tem
tratamento

Extrao de
Sptz para
ICSI

23
Esteves

Esteves et al. An update on the initial assessment of the infertile male.

CLINICS 2011;66:1-10.

Azoospermia NoObstrutiva
Padro heterogneo de produo nos
tbulos seminferos:
600-800 tbulos seminferous /testculo
30-50% casos: produo mnima de
espermatozides, insuficiente para
aparecer no ejaculado
Foco nico de produo suficiente para
extrair Sptz para ICSI

Objetivo: Extrair Sptz p/ICSI

24
Esteves

1. Azoospermia No-obstrutiva
(ANO) sinnimo de falncia
testicular, mas no de
esterilidade.

2. Em 30-50% casos de ANO

h produo mnima de
espermatozides no
testculo.
3. A ANO no tem tratamento. A opo
utilizar uma tcnica para extrair
espermatozides, e se houver, utiliz-los
para RA.
25
Esteves

Conhecer as tcnicas alternativas para

extrair espermatozides de homens
azoosprmicos

AO

tratvel

Cirurgia
reconstrutiva
27
Esteves

ANO

Notratvel

Extrao de
espermatozides
e RA

Tcnicas de Extrao: Objetivos

Obter
Sptz
ICSI

Uso
imediato
ICSI
Criopreservao

Minimizar
dano
testicular
28
Esteves

Extraes
futuras
Preservar
funo
testicular

Tcnicas alternativas para

extrair espermatozides de
homens com Azoospermia
Obstrutiva

29
Esteves

Tcnica

Acrnimo

Aspirao percutnea de
espermatozides do epiddimo

PESA

Aspirao microcirrgica de
espermatozides do epiddimo

MESA

Aspirao percutnea de
espermatozides do testculo

TESA;
TEFNA

Esteves & Agarwal. Sperm Retrieval Techniques.

In: DK Gardner, BRMB Rizk, T Falcone.
Human Assisted Reproductive Technology: Future
Trends in Laboratory and Clinical Practice
Cambridge University Press, Cambrigde, 2011, p. 41-53

PESA + rescue TESA

PESA alone

Extrao de Sptz
pelos mtodos
percutneos na AO

97.3
%

OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA
100%

96.6%

96.3%

78.1
%

Successful Retrievals

30
Esteves

CBAVD

Vasectomy

Post-infection

Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous

sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press

Produo Espermtica Normal.

Sucesso Extrao Sptz ~100%.
Independe da causa de obstruo.
Independe da tcnica de captao.

31
Esteves

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted Reproduction.

Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Extrao de Espermatozides na
Azoospermia Obstrutiva

32
Esteves

Tcnicas alternativas para extrair

espermatozides de homens com
Azoospermia No-Obstrutiva
TESE

33
Esteves

Tcnica

Acrnimo

Aspirao percutnea de
espermatozides do testculo

TESA;
TEFNA

Extrao de espermatozides
do testculo (bipsia nica ou
mltipla)

TESE

Extrao microcirrgica de
espermatozides do testculo

MicroTESE

Esteves et al. Sperm Retrieval Techniques for Assisted

Reproduction.
Int Braz J Urol 2011; 37(5):570-83

Extrao de Espermatozides na
Azoospermia No-obstrutiva
Pontos Crticos
Qual a melhor
tcnica?

Importncia:

1. Minimiza custo emocional e

financeiro da FIV-ICSI .

2. Minimiza/evita trauma/dano
testicular relacionado ao
procedimento cirrgico.
34
Esteves

possvel
predizer quais
casos tero
sucesso na
extrao?

35
Esteves

20%63%
RE

Micro-TESE

15%50%
RE

TESE
Convencional

TESA

Extrao de Sptz na ANO

Qual a melhor tcnica?

40%67%
RE

Friedler et al. 1997; Ezeh et al. 1998; Schlegel 1999; Amer et al. 2000; Okada et al.
2002; Okubu et al. 2002; Tsujimura et al. 2002; Ramon et al. 2003;
Verza Jr. & Esteves 2011.

Resultados das Tcnicas

Convencionais de Extrao de Sptz
na Azoospermia No-Obstrutiva
Estudos
controlados

Aspirao
percutnea

Bipsia
aberta
(mltipla)

Friedler et al.,

4/37 (11%)

16/37 (43%)

5/35 (14%)

22/35 (63%)

Human Reprod 12:1488, 1997

Ezeh et al.
Human Reprod 13:3075, 1998

36
Esteves

Extrao de Sptz na ANO

Qual a melhor tcnica?

Sries Controladas

Schlegel 1999
Amer et al. 2000
Okada et al. 2002
Okubu et al. 2002
Tsujimura et al. 2002
Ramon et al. 2003
Esteves et al. 2011
37
Esteves

MicroTESE
43%-53%
TESE
25%-41%

Azoospermia No-Obstrutiva
Microdisseco Testicular (micro-TESE)
Mtodo p/identificar local(is)
de produo
Baseado no dimetro dos
tbulos seminferos

Abordagem microcirrgica
Identificar locais produo
Preservao vasculatura testicular
Pequena quantidade parnquima
extrado

38
Esteves

Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm

yield with minimal tissue excision. Hum Reprod. 1999;14:131-135.

39
Esteves

Verza Jr & Esteves, Atlas de Reproduo Humana, SBRH 2012, in press

Microsurgical versus conventional single-biopsy

testicular sperm extraction in nonobstructive
azoospermia: a prospective controlled study
Verza Jr S, Esteves SC. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53
Taxas Sucesso
Micro-TESE
93%

Mtodo
P=0,0005

single-biopsy TESE

64%

45%

64%

Comparao pareada
entre grupos
histolgicos
P<0,0001

25%

20%
9%

Geral

40
Esteves

Hipoespermatognese

Parada Maturao

6%
Sertoli cell-only

Conventional TESE

Micro-TESE

Fragment weight

Fragment weight

Parnquima removido
(mg)
41
Esteves

Micro-TESE vs TESE
na ANO

Quantidade de
Parnquima Testicular
Removido
TESE
Convencional

MicroTESE

Pvalue

65 25

8.9 2.5

<0.01

Verza Jr & Esteves. Fertil Steril 2011; 96 (3): S53

 Possvel Predizer se Haver

Sucesso na Extrao?

Nveis sricos
FSH

No
42
Esteves

Nveis sricos
Testosterone

Volume
Testicular

Histologia
Testicular

Marcadores refletem funo espermatognica

global e no a presena de uma regio com
produo de espermatozides no testculo

Esteves, Miyaoka & Agarwal. Surgical Treatment of Male Infertility in the ICSI Era.
Clinics 2011; 66:1463-77; Verza Jr. & Esteves. Fertil Steril 2011; 96: S53;
Carpi et al. Fertil Steril 2009.

 Possvel Predizer se Haver

Sucesso na Extrao?
Criptorquidia

52-74%

Varicocele

63-68%

Ps-infecciosa (orquite)

67%

Torso testicular

>50%

Ps-quimioterapia/RT

25-75%

Gentica (Klinefelter, microdeleo AZFc Yq)

25-70%

Idioptica

50-60%

No
43
Esteves

Presena de uma rea de produo normal de

espermatozides no testculo independe da causa
que levou falncia testicular.
Esteves et al., Fertil Steril 94; 2010; Raman and Schlegel. J Urol.170; 2003;
Hopps et al. Hum Reprod. 180, 2003; Damani et al. JCO. 15; 2002

 Possvel Predizer se Haver Sucesso

na Extrao?
Pesquisa Microdelees Cromossomo Y

Prevalncia de Microdelees Yq:

1:2.000-3.000 recm-nascidos
Homens com ANO: 5-12%
44
Esteves

Esteves & Agarwal. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol 2011.

 Possvel Predizer se Haver

Sucesso na Extrao?
Pesquisa Microdelees Cromossomo Y
deleo
AZFa

Sem chances
de sucesso

Sim
45
Esteves

Deleo
AZFb
Sem chances
de sucesso

Deleo
AZFc

Sucesso em ~70%
casos

O nico indicador desfavorvel para o sucesso da extrao

de Sptz na ANO a presena de microdelees no
cromossomo Y envolvendo as regies AZF a e/ou AZFb

Esteves SC & Agarwal A. Novel concepts in male infertility.

Int Braz J Urol 2011; 37:5-15.

Valor Preditivo dos Marcadores na

Extrao de Sptz na ANO
Chance de encontrar Sptz
depende da rea mais avanada
de espermatognese no interior
do testculo

Marcadores refletem estado geral

do testculo, mas no indicam a
existncia de rea focal com
produo de Sptz num testculo
disfuncional

A extrao cirrgica
a nica forma de
descobrir se existem
Sptz no testculo
46
Esteves

Extrao de
Espermatozides
na ANO

47
Esteves

1. Tcnicas de Extrao so
mtodos cirrgicos para
colher Sptz do epiddimo
ou testculo de homens
azoosprmicos.
2. A escolha da tcnica depende primariamente do
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou noobstrutiva.
3. Os espermatozides extrados devem ser
usados na tcnica de ICSI ou podem ser
criopreservados para ICSI futuro.
48
Esteves

1. Azoospermia No-obstrutiva
a forma mais grave de
infertilidade masculina, mas
no sinnimo de
esterilidade.
2. Sucesso na extrao de Sptz na ANO cerca
40-60%. No depende da causa da ANO, mas
sim da tcnica (micro-TESE superior).

3. Marcadores pr-operatrios tem valor limitado

para predizer sucesso extrao, mas presena
de microdeleo AZFa/b confere mal
prognstico.
49
Esteves

Objetivos Parte 2
Videos dos Procedimentos:
PESA, TESA, micro-TESE

Entender qual o potencial reprodutivo

dos espermatozides extrados do
epiddimo/testculo e utilizados nas
Tcnicas de Reproduo Assistida.
51
Esteves

52
Esteves

Potencial reprodutivo
dos espermatozides
extrados do
epiddimo/testculo e
utilizados nas Tcnicas
de Reproduo
Assistida.
54
Esteves

ICSI c/Sptz extrados do

epiddimo/testculo na

Azoospermia Obstrutiva
Ejaculado
70

Epiddimo/Testculo

73,6

48,5 46,3

51,3

43,2
20
12,1

Taxa Fertilizao
(%)
55
Esteves

%TQE

Gravidez (%)

Aborto (%)

Verza Jr S & Esteves SC.Int Braz J Urol 2008; 34:49-56.

Bebs Nascidos ps-ICSI de

acordo com a Causa da
Azoospermia Obstrutiva
CBAVD

Post-vasectomy

P>0.05

Post-infection
265 277

250

Maformation rate: 1.5%

Perinatal mortality: 1.5%

56
Esteves

34.4 32.2 36.4

35.8 37.0 35.5

% Live birth

Gestational age (wks)

Birth weight
(gramsx10)

Esteves et al. Reproductive potential of men with OA undergoing percutaneous

sperm retrieval and ICSI according to the cause of obstruction. J Urol 2012, in press.

Sucesso ICSI por tipo

de azoospermia
Azoospermia No-obstrutiva (n=228)
Smen ejaculado (n=621)
Azoospermia obstrutiva (n=243)
64.5 62.9

43.7

*
45.3

*P<0.01
47.8

52.5

19.2 19.6 21.0

% Fertilizao
2PN
57
Esteves

% Embries tima
qualidade

% Aborto

37.5

32.3

21.4

% Nascidos Vivos

Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm

injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
and systematic review. CLINICS, accepted

Riscos da ICSI: Bebs

Nascidos de Pais
Azoosprmicos
Testicular Failure (n=63)
Ejaculated Sperm (n=247)
Obstructive Azoospermia (n=117)
244.6

P=0.06

273.3

257.7

P=0.24

35.7 36.9 37.0

Gestational age
(wks)

58
Esteves

P=0.10
6.3

Birth weight
(gramsx10)

2.0

2.5

% Perinatal death

P=0.26
3.2

1.2

1.7

% Birth defects

Esteves & Agarwal. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm

injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series
and systematic review. CLINICS, accepted

Sade bebs: Pais azoosprmicos submetidos

extrao de Sptz e ICSI
Regio

AO vs ANO;
no. de
crianas

Parmetros
avaliados

Principais achados

Palermo et
al. 1999

USA

158 vs 22

Tx malformao

Vernaeve et
al. 2005

Blgica

196 vs 61

Dados neonatais, Menor peso ao nascer (nicos)

Tx malformao e aumento frequncia de
prematuros (gemelar) ANO;

1.3% AO vs 4.5% ANO

Malformao: 3% OA; 4% NOA

Fedder et al
2007

Dinamarca

282 vs 76

Belva et al.;
2011

Blgica

474 vs 193

59
Esteves

Anomalias
congnitas
Dados neonatais,
Tx malformao

Malformao: 4.0% AO; 0%

ANO
Dados neonatais similares;
Malformao: 5.2% AO; 4.2%
ANO

Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in men
with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review.
CLINICS 2012, accepted

Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Pacientes

255

Taxa Sucesso (%)

51,1

No. ciclos ICSI

328

Idade (mdia SD)

Homem
Mulher

60
Esteves

37,0 7,6
32,4 4,7

No. Ocitos Injetados (mdia SD)

9,8 7,2

Taxa Fertilizao 2PN (mdia SD)

43,7 27,9

No. Transferncias Embrionrias

298

No. Embries Transferidos

2,4

No. Gravidez Clnica (%)

86 (28,9)

No. Nascidos Vivos (%)

64 (21,5)

Resultados Micro-TESE
Androfert (2002-2010)
No. Bebs Nascidos
Taxa Multiparidade (%)

61
Esteves

102
29 (28,4)

Idade Gestacional ((mdia SD)

35,5 2,7

Peso Bebs (mdia SD)

2.532 601

Sexo; razo menino/menina

1,0/1,3

No. Mortes Perinatais

6 (5,9)

No. Malformaes (%)

3 (2,9)

Esteves et al. Reproductive outcomes including neonatal data of sperm injection in

men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic
review. CLINICS, accepted

1. Atualmente, o uso de Sptz

extrados cirurgicamente e
utilizados para RA tornou-se
prtica comum para casais
infrteis cujos maridos so
azoosprmicos e desejam prole
biolgica.

2. Sucesso ICSI no est relacionado

tcnica de extrao de Sptz, mas sim ao
tipo de azoospermia ser obstrutiva ou noobstrutiva.
62
Esteves

3. Resultados da ICSI na AO
comparveis aos obtidos com
smen ejaculado (~40%
nascidos vivos por ciclo).

4. Resultados da ICSI na ANO

inferiores s outras causas de
infertilidade (~25% nascidos
vivos por ciclo).

5. At o momento, sade da prole semelhante entre

crianas nascidas de pais azoosprmicos e
populao geral tratada por RA.
63
Esteves