UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE

HOSPITAL UNIVERSITRIO PRESIDENTE DUTRA
PROGRAMA DE RESIDNCIA DE UROLOGIA

WILDEBERT AIRES DE SOUSA

PROSTATECTOMIA RADICAL: UMA ANLISE COMPARATIVA DAS

MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO NO MANEJO DA NEOPLASIA
PROSTTICA MALIGNA

SO LUIS - MA
2016

PROSTATECTOMIA RADICAL: UMA ANLISE COMPARATIVA DAS

MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO NO MANEJO DA NEOPLASIA
PROSTTICA MALIGNA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado

Residncia Mdica de Urologia do Hospital
Universitrio da Universidade Federal do Maranho
como requisito parcial obteno da certificao de
concluso da residncia mdica em urologia.

Orientador: Prof. Dr. Jos Maria Ayres Maia

SO LUS - MA
2016

DE SOUSA, Wildebert Aires.

Prostatectomia radical: uma anlise comparativa entre as modalidades
de tratamento cirrgico no manejo da neoplasia prosttica maligna.
So Lus (MA), 2016
45 folhas: 6 figuras.

Orientador: Prof. Dr. Jos Maria Ayres Maia.

Trabalho de concluso de residncia mdica Urologia - HUPD,

2016.
Palavras-chave: Prostatectomia radical (radical prostatectomy),
Prostatectomia radical videoalaparoscpica (laparoscopic radical
prostatectomy), Prostatectomia radical robtica (robotic radical
prostatectomy).

WILDEBERT AIRES DE SOUSA

PROSTATECTOMIA RADICAL: UMA ANLISE COMPARATIVA DAS

MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO NO MANEJO DA NEOPLASIA
PROSTTICA MALIGNA

Trabalho de concluso do programa de residncia em urologia apresentado ao Hospital

Universitrio Presidente Dutra, elaborado pelo residente Wildebert Aires de Sousa, tendo por
tema: PROSTATECTOMIA RADICAL: UMA ANLISE COMPARATIVA ENTRE AS
MODALIDADES DE TRATAMENTO CIRRGICO NO MANEJO DA NEOPLASIA
PROSTTICA MALIGNA como requisito parcial obteno do ttulo de Especialista em
Urologia.

Data da aprovao: ___/____/____

APROVADO ( )

REPROVADO ( )

Comisso Examinadora
_____________________________________________________
Prof. Dr. Jos Maria Ayres Maia
_____________________________________________________
Prof. Ms. Tereza Cristina Monteiro de Melo Prazeres
_____________________________________________________
Prof. Ms. Antnio de Pdua Silva Sousa

SO LUS - MA
2016

AGRADECIMENTOS

A Deus que me deu a vida e a capacidade de realizar esse trabalho. A minha famlia, que
est sempre me apoiando a alcanar meus objetivos. Aos professores que contriburam para
minha formao acadmica e aos amigos que galgaram esses longos caminhos conosco at a
realizao deste sonho.

Dedico este trabalho a minha esposa e

filho que

foram porto

seguro perante

dificuldades durante esse percurso.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Figura 1 Estgios do tumor de prstata......................................................................Pgina 15

Figura 2-A transmisso dos movimentos do cirurgio ao console...............................Pgina19
Figura 3 Clipagem e seco do plexo venoso dorsal..................................................Pgina 20
Figura 4 Clipagem e seco aps ligadura do plexo venoso dorsal. A seta mostra o implante
dos clipes vasculares ......................................................................................Pgina 20
Figura 5 Ligadura do plexo venoso dorsal.................................................................Pgina 21
Figura 6 Diagrama mostrando a uretra e suas relaes com o plexo venoso
dorsal.................................................................................................................................Pgina 22

Tabela 1. Descrio das tcnicas de prostatectomia radical........................................Pgina 18

Tabela 2: Dados operatrios Complicaes Transoperatrias.................................Pgina 33
Tabela 3: Dados operatrios Complicaes ps-operatrias e transoperatriasPgina 34

LISTA DE SIGLAS

EUA: Estados Unidos da Amrica

HPC1: Hereditary Prostate Cancer 1
CP: Cncer de Prstata
PRAR: Prostatectomia Radical Assistida por Rob
PRL: Prostatectomia Radical Laparoscpica
PTR: Prostatectomia radical retropbica
RM: Ressonncia Nuclear Magntica

DE SOUSA, Wildebert Aires, Prostatectomia radical: uma anlise comparativa entre as

modalidades de tratamento cirrgico no manejo da neoplasia prosttica maligna Programa de residncia em urologia do Hospital Universitrio Presidente Dutra, So Lus, 45p.

RESUMO:

Introduo: Na ltima dcada, a prostatectomia radical laparoscpica e assistida por rob

foram includas como modalidades cirrgicas para o tratamento do cncer de prstata, com
evoluo contnua e adeso progressiva ao longo dos anos. Objetivo: Analisar criticamente as
evidncias disponveis de estudos comparando a prostatectomia radical videolaparoscpica com a
prostatectomia aberta e assistida por robtica. Mtodos: Foi realizado levantamento bibliogrfico
no PUBMED, EMBASE, Cochrane Library e Scielo de 1994 at 2016. Resultados: Foram
selecionados 202 artigos, dos quais 142 foram excludos na primeira anlise, pois no
preencheram os critrios estabelecidos de comparao entre as diferentes abordagens cirrgicas
ou no forneciam subsdios satisfatrio para o referencial terico. Os artigos identificados atravs
da estratgia de busca inicial foram avaliados independentemente por dois autores, para definir a
qualificao dos artigos selecionados. Concluso: A falta de perspectiva se ope a estudos
randomizados com concluses definitivas. Assim, o desenho de estudo ideal para comparar as
trs abordagens seria um julgamento em que os doentes so randomizados para estas tcnicas,
aplicando os mesmos percursos clnicos e metodologia para avaliar os resultados realizados por
cirurgies com o mesmo nvel de habilidade e experincia. Uma coisa determinada: A seleo
do melhor cirurgio, em vez de a abordagem cirrgica o aspecto mais crucial para os desfechos
do paciente.
Palavras-chave: Prostatectomia radical (radical prostatectomy), Prostatectomia radical
videoalaparoscpica (laparoscopic radical prostatectomy) e Prostatectomia radical robtica
(robotic radical prostatectomy).

10

DE SOUSA, Wildebert Aires, prostatectomia radical: uma anlise comparativa entre as

modalidades de tratamento cirrgico no manejo da neoplasia prosttica maligna - Programa
de residncia em urologia do Hospital Universitrio Presidente Dutra, So Lus, 45p.

ABSTRACT:

Introduction: In the last decade, laparoscopic radical prostatectomy and robot-assisted

surgery were included as modalities for the treatment of prostate cancer, with continuous
development and progressive support over the years. Objective: To analyze critically studies of
available evidence comparing laparoscopic radical prostatectomy with an open and assisted by
robotics prostatectomy. Methods: Survey Conducted literature was not PubMed, EMBASE,
Cochrane Library and Scielo from 1994 until 2016. Results: 202 articles were selected, of which
142 were excluded from the first analysis, it did not meet the criteria for comparing different
surgical approaches or did not provide subsidies satisfactory to the theoretical framework .The
articles identified by the initial search strategy were independently evaluated by two authors to
define the qualifications of the selected articles.Conclusion: The lack of perspective is opposed
to randomized trials with definitive conclusions. Thus, the ideal study design to compare the
three approaches would be a trial in which patients are randomly assigned to these techniques,
applying the same clinical pathways and methodology to evaluate the results obtained by
surgeons with the same level of skill and experience. One thing is certain: The best surgeon
selection, rather than the surgical approach is the most crucial aspect for patient outcomes.
Keywords: retropubic radical prostatectomy, "radical laparoscopic prostatectomy " and "
robotic radical prostatectomy.

11

SUMRIO
1. INTRODUO................................................................................................................12
2. OBJETIVOS.....................................................................................................................13
2.1 Objetivos Gerais.........................................................................................................13
2.2 Objetivos Especficos.................................................................................................13

3. REFERENCIAL TERICO...........................................................................................14
3.1 O cncer de prstata..............................................................................................14
3.2 Diagnstico .............................................................................................................14
3.3 Abordagem teraputica......................................................................................... 15
3.4 - Tcnicas cirrgicas na abordagem da neoplasia maligna de prstata..............17
3.5 Tcnicas de preservao da continncia..................................................................20
3.6 Complicaes cirrgicas ...........................................................................................23
4. MTODOS........................................................................................................................24
5. RESULTADOS.................................................................................................................25
6. DISCUSSES...................................................................................................................26
6.1 Controle oncolgico....................................................................................................26
6.2 Continncia urinria..................................................................................................27
6.3 Funo sexual.............................................................................................................28
6.4 Tempo operatrio......................................................................................................30
6.5 Sangramento .............................................................................................................31
6.6 Curva de aprendizado..............................................................................................32
6.7 Complicaes.............................................................................................................33
7. CONCLUSO...................................................................................................................37
8. REFERNCIAS................................................................................................................38
1 - INTRODUO
No Brasil, no ano de 2014, foi prevista a ocorrncia de 576 mil casos novos de
cncer. O cncer de pele do tipo no melanoma (182 mil casos novos) foi o mais incidente na
populao brasileira, seguido pelos tumores de prstata (69 mil), mama feminina (57 mil), clon
e reto (33 mil), pulmo (27 mil), estmago (20 mil) e colo do tero (15 mil) (BRASIL, 2014).

12

Com o avano tecnolgico ocorrido nas ltimas dcadas no que tange ao diagnstico
precoce e ao manejo teraputico deste grupo de pacientes, diversas abordagens teraputicas tm
sido propostas para a o manejo do cncer de prstata, como a prostatectomia radical aberta via
retropbica, a prostatectomia radical via laparoscopia e mais recente, a prostatectomia radical
assistida por robtica (BINDER ET AL, 2001). A primeira prostatectomia radical
videolaparoscpica realizada, no ano de 1991 pelo Dr. Schuessler (SCHUESSLER ET AL, 1997),
no mostrou nenhuma vantagem tcnica sobre a abordagem convencional, contudo, na
atualidade, em mos hbeis a prostatectomia radical laparoscpica (PRL) promove desfechos
semelhantes, porm com menores ndices de complicaes ps-operatrias e menos desconforto
aos pacientes (SALOMON ET AL, 2003). A primeira prostatectomia radical assistida por
robtica (PRAR) foi realizada no ano de 2001, com um legado de mais de 10.000 pacientes
submetidos ao procedimento apenas na Europa (ANASTASIADIS ET AL, 2003).
Hoje, a Prostatectomia Radical Laparoscpica figura como uma das principais escolhas
para a abordagem cirrgica do cncer prosttico, com evolues progressivas e importantes ao
longo das dcadas, desde a primeira abordagem no ano de 1991, com incrementos e otimizaes
tcnicas por todo o mundo, tornando-a hoje a melhor escolha em relao ao custo e benefcio
proporcionados para os pacientes e para os sistemas de sade (SCARDINO ET AL, 2005). Este
estudo objetiva uma comparao das diferentes tcnicas de prostatectomia radical em relao a
resultados

oncolgicos

funcionais,

dados

peroperatrios,

complicaes

cirrgicas

transoperatrias, ps-operatrias e curva de aprendizado.

2 OBJETIVOS
2.1. Objetivos Gerais:
Realizar uma reviso sistemtica comparando as principais abordagens cirrgicas para o
cncer de prstata.
2.2. Objetivos Especficos:

13

Analisar os principais aspectos da abordagem convencional, laparoscpica e a robtica, no

manejo de cncer de prstata.
Avaliar a prevalncia das principais complicaes dos pacientes tratados por
prostatectomia radical laparoscpica rob-assistida e vdeo-laparoscpica.
Descrever os aspectos tcnicos das diferentes abordagens cirrgicas da neoplasia maligna
da prstata.
Avaliar o ps-operatrio das diferentes modalidades de tratamento da neoplasia maligna
da prstata referente a resultados oncolgicos e funcionais.

3- REFERENCIAL TERICO

3.1. O cncer de prstata

14

De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA) e o Sistema de Informaes sobre

Mortalidade (SIM), para o ano de 2016 estimam-se 61.200 novos casos de cncer de prstata no
Brasil, com mortalidade anual de cerca de 13.000 casos. O aumento nos ltimos anos na taxa de
incidncia atribudo maior qualidade e expectativa de vida da populao em geral, bem como
das melhorias ao acesso sade e informaes (BIANCO ET AL, 2005 E BRASIL, 2016).
A prstata localiza-se na pelve masculina, responsvel pela produo de at 50% dos
fluidos seminais, de carter protetor aos espermatozoides, conferindo ainda nutrio fundamental
para a sobrevivncia dos mesmos. O cncer de prstata (CP) em fase inicial demonstra evoluo
silenciosa e insidiosa muitas vezes sem sintoma algum, assemelhando-se ao desenvolvimento
benigno da prstata (disria e polaciria), o que ocorre naturalmente a partir dos 50 anos de idade
(WARD ET AL, 2005). Na fase avanada do cncer de prstata, existem sintomas tais como: dor
ssea, sintomas irritativos e obstrutivos do trato urinrio inferior, infeces urinrias de repetio
e insuficincia renal (SCHUESSLER ET AL, 1994).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doena so relacionados
presena da testosterona e a idade avanada, pois tanto a incidncia como a mortalidade
aumentam significativamente aps os 50 anos, mostrando ainda importante relao familiar.
Outro fator de risco relacionado hereditariedade a presena de determinados genes envolvidos
no adenocarcinoma familiar, por exemplo, o HPC1 (Hereditary Prostate Cancer 1) protooncogene localizado no brao longo do cromossomo 1 relacionado ao cncer de prstata familiar
(WARD ET AL, 2011).
3.2. Diagnstico
Dentre os principais mtodos diagnsticos para a identificao e rastreamento do CP esto
a realizao do exame de toque digital da glndula (toque retal), dosagem do antgeno prosttico
especfico (PSA), ultrassonografia transretal, bipsia e anlise histopatolgica (WARD ET AL,
2005 E MENON ET AL, 2007). Alteraes no toque retal e nveis elevados do PSA podem dar
indcios da doena indicando, assim, a realizao de uma ultrassonografia prosttico transretal
que guiar a biopsia no diagnstico do cncer de prstata (GUILLONNEAU ET AL, 1999). A
bipsia aconselhada quando h presena de ndulos ao toque, naqueles com densidade maior
que 0,15 e nveis de PSA ultrapassando 4 ng/mL ou 2,5 ng/ml em pacientes com idade inferior a

15

55 anos (THOMPSON ET AL, 2004). Assim, o diagnstico ser confirmado por meio de estudo
histopatolgico realizado com a amostra de tecido obtida pela bipsia prosttica (RASSWEILER
ET AL, 2003).
A ressonncia nuclear magntica, assim como outros mtodos no invasivos, tem
dificuldade em diagnosticar tumores pequenos e bem diferenciados, e apresenta melhores
resultados nos casos com maior significncia clnica. Isso que foi exposto benefcio na deciso
do tratamento mais apropriado para cada caso, principalmente, quando houver indicao de
vigilncia ativa. A identificao de reas suspeitas para tumores de prstata na ressonncia feita
com base nas caractersticas da imagem nos diversos parmetros tais como: baixo sinal em T2,
restrio difuso das molculas de gua e hipervascularizao ps-contraste). Durante sua
realizao, avaliar-se- a necessidade de dar continuidade investigao diagnstica por meio de
bipsia. Alm disso, sua utilizao para estadiamento avalia linfonodomegalias regionais (>
1cm), invaso de estruturas peri-prostticas e leses sseas (SALA ET AL,2006)
3.3. Abordagens teraputicas
O tratamento adequado deve ser individualizado e levar em conta o estgio do tumor,
visto (figura 1) idade, tamanho da prstata, grau histolgico, comorbidades, expectativa de vida e
recursos

tcnicos

disponveis.

As

possibilidades

teraputicas

podem

ser:cirrgicas,

quimioterpicos, radioterpicac(interna e externa),hormonais e paliativas (RASSWEILER ET

AL, 2003).

Figura
1:

A primeira prostatectomia radical foi realizada por YOUNG (1905), por via cirrgica
retropbica, porm com desfechos desanimadores devido s altas taxas de sangramento,
impotncia sexual, infeces, incontinncia e complicaes cirrgicas transoperatrias
(SCARDINO ET AL, 2005). Com o desenvolvimento da anatomia cirrgica e do aprimoramento

16

tcnico, WALSH e DONKER (1982) descreveram as bases anatmicas da vascularizao e

inervao plvica masculina, possibilitando a prostatovesiculectomia radical anatmica, que se
tornou uma opo fundamental no tratamento do cncer de prstata clinicamente localizado
(WALSH ET AL, 1980).
A prostatectomia radical (PR) indicada nos tumores clinicamente localizados e em
pacientes com expectativa de sobrevida ps-operatria de pelo menos 10 anos. Atualmente, tem
se ampliado as indicaes da prostatovesiculectomia radical, constituindo-se uma das opes no
tratamento multimodal da doena localmente avanada devido a sua eficcia no controle das
complicaes locais da doena (SCARDINO ET AL, 2005). Apesar de no haver um limite de
idade especfico para sua realizao, muitos autores utilizam como limite 75 anos de idade
(WARD ET AL, 2005).
A prostatovesiculectomia radical retropbica (PTR) o procedimento padro-ouro para o
tratamento de cncer da prstata localizado. Cerca de 85% dos pacientes submetidos PTR no
apresentam evidncia de doena aps 5 anos e dois teros aps 10 anos (MENON ET AL, 2007).
Os principais determinantes do sucesso ps-PTR so: ausncia de margens cirrgicas positivas,
ausncia de infiltrao nas vesculas seminais, ausncia de infiltrao de cadeia linfonodal, nvel
srico de PSA indetectvel aps 3 meses da cirurgia. O tratamento cirrgico pode cursar com
algumas complicaes como: incontinncia urinria, disfuno ertil, estenose de uretra ou de
colo vesical, leso retal e complicaes decorrentes de cirurgias de grande porte (SCARDINO ET
AL, 2008).
Com o avano tcnico e a capacitao do cirurgio, a PR tem sido elaborada e melhorada
progressivamente, trazendo consigo incises menores, menor perda volmica, menor estadia
hospitalar e melhores taxas de continncia e potncia sexual ps-procedimento (RASSWEILER
ET AL, 2003). Em 1992, Schuessler realizou a primeira prostatectomia radical por via
laparoscpica (PRL), descrevendo posteriormente uma srie de nove casos em 1994 com
resultados desanimadores (EDGE ET AL, 2011). Foi no ano de 1999, atravs de Guillonneau e
Vallancien (PASTICIER ET AL, 2001), com uma srie inicial de 65 pacientes tratados com PRL
descendente, por acesso transabdominal, que a tcnica se mostrou reprodutvel e de boa
viabilidade, constituindo uma alternativa ao acesso retropbico aberto (EDGE ET AL, 2011).
A primeira prostatectomia assistida por rob (PRAR) foi realizada em 2000, por Binder e
Kramer com resultados iniciais desapontadores, porm, com a evoluo da tcnica, a PRAR

17

representa, hoje, mais uma alternativa no tratamento cirrgico do cncer de prstata localizado e
localmente avanado (BINDER ET AL, 2001).
MENOM ET AL (2001). introduziram a prostatectomia radical rob-assistida (PRAR),
em grande parte devido a uma incapacidade para dominar as habilidades necessrias para PRL.
Em 2009, a PRAR j havia sido adotada em muitos centros nos Estados Unidos e Europa.
Atualmente, a PRAR a abordagem mais comum para o tratamento cirrgico de cncer de
prstata localizado nos Estados Unidos. Embora seja necessria uma curva de aprendizado, o
sistema robtico reduz de modo significativo tal curva. Os benefcios da robtica incluem a viso
tridimensional, com aumento de at dez vezes, melhores aspectos ergonmicos para o cirurgio,
movimentos de mos semelhantes aos dos instrumentos laparoscpicos e ausncia de tremores
(EDGE ET AL, 2011 e MENON ET AL, 2007).

3.4. Tcnicas cirrgicas na abordagem da neoplasia maligna de prstata

Independente se realizada por cirurgia aberta, laparoscpica ou assistida por robtica, a
anatomia da glndula continua a ser a chave da cirurgia. O devido conhecimento dos pontos
anatmicos e suas implicaes na qualidade de vida futura do paciente so obrigatrias ao
realizar o procedimento (CATHELINEAU ET AL, 2010).
A abordagem laparoscpica e robtica tem variaes especficas sobre a abordagem
convencional, que so apresentados na Tabela 1 (RASSWEILER ET AL, 2003). Ainda estamos
longe da combinao ideal de sucesso oncolgico, continncia adequada e a potncia, mesmo
porque quando os pacientes devem ser exaustivamente selecionados para cirurgia, um grande
nmero de variaes particulares ainda existe para cada paciente, incluindo: prstata grande,
resseco transuretral prvia e o paciente obeso (BARRE ET AL, 2007). Os melhores
desempenhos de PRAR ou PRL mostram at 11-14% de margens de positivas, 50 a 70% dos
pacientes com continncia urinria adequada e um mximo de 70% dos pacientes com potncia
em um seguimento anual (BIANCO ET AL, 2005; CATHELINEAU ET AL, 2010 e BARRE ET
AL, 2007).
Tabela 1. Descrio das tcnicas de prostatectomia radical.

18

Tcnica aberta

Tcnica laparoscpica

Tcnica assistida por robtica

(Barr)

(Instituto Montsouris)

(Kaul & Menon)

1.

Inciso e exposio.

2.

Exposio

do

1.
pice

prosttico.

2.

Disseco

das

vesculas

seminais via abordagem direta.

Disseco da bexiga e

abordagem do espao de Retzius.

1. Peritonioscopia e mobilizao da
bexiga.
2.
Preservao

da

fscia

endoplvica e controle do plexo

venoso dorsal com preservao da

3.

Preservao do esfncter

3. Disseco do colo vesical.

4.

estriado.
Isolamento

4.

5.

6.

da

banda

Criao

do

fascia.
3. Disseco do colo vesical.

espao

reto-

4. Disseco e diviso dos vasos

neurovascular, (retrgrada,

prosttico.

deferentes e vesculas seminais.

interfascial)
Disseco das vesculas

5. Controle do plexo venoso dorsal,

5.

seminais e seco do colo

exposio e disseco do pice

neurovascular,

vesical.

prosttico e uretra.

interfascial), atermal.

Exciso

das

vesculas

seminais.

6.

Isolamento

neurovascular,

da

banda

(antergrada,

Isolamento

da

banda

(retrgrada,

6. Disseco do pice e abordagem

uretral.

intrafascial), com clipes e energia

7.

Extrao e inspeo da

monopolar.
7. Extrao e inspeo da pea.

7. Anastomose vesico-uretral, sutura

8.

pea.
Anastomose vesico-uretral,

8.

contnua.
8.Coleta e

pontos separados.

pontos separados.

Anastomose

vesico-uretral,

inspeo

da

pea

cirrgica

Fonte: CATHELINEAU ET AL, 2010.

Na

realizao

da

prostatectomia
videolaparoscpica o paciente
posicionado em posio supina, com os braos aduzidos junto ao corpo. A agulha de Verres
ento introduzida na regio do hipocndrio esquerdo e o abdmen insuflado com dixido de
carbono at uma obter presso intra-abdominal de 12 a 14mmHg. Os trocartes so ento
posicionados da seguinte maneira: 10mm umbilical para a tica de zero grau, 10 mm para-retal

19

direita, 5 mm para-retal esquerda, e 5 mm em fossas ilacas, bilateral (BRANCO ET AL,

2006).
O sistema robtico Da Vinci consiste de dois principais componentes: o sistema console e
um cirurgio que se comunica com um sistema de computador. No sistema em que o cirurgio se
comunica com o computador, o cirurgio manipula ambas as mos e os pedais dirigem as mos
do rob. Este o verdadeiro sistema mestre-escravo, com todos os movimentos e traduo
direta das aes do cirurgio, embora os movimentos escalonados possam ser mudados de normal
para fino ou ultrafino dependendo da preciso requerida. No h atraso mensurvel entre os
movimentos do cirurgio e do carrinho cirrgico e a filtragem de tremor elimina os movimentos
indesejveis. Os instrumentos cirrgicos controlados pelo rob tm graus variveis de liberdade,
dando-lhes uma grande amplitude de movimentos que a mo humano no oferece (MENON ET
AL,2003)
Um avano tecnolgico final sobre a cirurgia laparoscpica tradicional o sistema de
imagem. As cmeras tradicionais laparoscpicas tm cmera e fonte de luz simples dando viso
bidimensional. O sistema Da Vinci (robtico) duas cmeras separadas e uma fonte de luz que do
ao campo operatrio viso tridimensional e magnificao da imagem (MENON ET AL,2003).

Figura 2: Os movimentos das mos do cirurgio so transmitidos ao campo cirrgico.

Foto cortesia do Instituto Cirrgico, INC;
Fonte: MENOM ET AL,2003

3.5. Tcnicas de preservao da continncia

20

A abordagem do plexo venoso dorsal visa reduzir a hemorragia e tambm melhorar os

resultados funcionais de continncia. Tal como descrito por Oelrich et al em 1980, o complexo
esfincteriano estriado, responsvel pelo controle urinrio, abrange o vrtice da prstata
(OELRICH ET AL, 1980). Portanto, o plexo venoso e o esfncter so paralelos e a transeco do
plexo venoso poderia eventualmente ser feita na poro anterior do esfncter com um impacto
definitivo no ps-operatrio em relao continncia (STOLZENBURG ET AL, 2007). Por essa
razo, a ligadura cuidadosa e eletiva deve ser realizada a fim de expor o vrtice da prstata e da
uretra, como visto nas figuras 3, 4 e 5.

Figura 3: Clipagem e
Fonte: CATHELINEAU ET AL, 2010.

Figura 4: Clipagem e seco do plexo

venoso dorsal,
Fonte: CATHELINEAU ET AL, 2010.

21

Figura 5: Ligadura do plexo venoso dorsal.

Fonte: BRANCO ET AL, 2006.

A disseco do pice deve ser abordada com a ideia de evitar ambas as reas, deixando
tecidos prostticos para trs e no danificando o esfncter estriado.Uma vez que a fscia
endoplvica incisada e os ligamentos puboprostticos transeccionados, disseco cuidadosa
para liberar as fibras musculares do pice deve ser realizada (CATHELINEAU ET AL, 2010). A
observao cuidadosa da forma da prstata importante para delinear as fronteiras e portanto,
guiar a disseco (BARR ET AL, 2007), tendo em mente que na regio apical as fibras nervosas
localizam-se nas posies 3 e 9 horas, posterolateralmente uretra, como visto na figura 6
(HEIDENREICH ET AL, 2008). NGUYEN et al.(2008) propuseram a reconstruo posterior da
placa musculofascial de Denonvilliers ' para melhorar a continncia depois da prostatectomia
radical laparoscpica ou asssistida por robtica. Estes autores sugerem que a reconstruo
posterior leva a uma melhor manuteno do comprimento da uretra membranosa e taxas
significativamente mais elevadas de continncia urinria precoce.
Existem duas tcnicas principais para isolamento dos feixes nervosos,
a disseco antergrada que comea na base da prstata e continua ao

22

longo do contorno postero-lateral para terminar na borda posterior (BARR ET

AL, 2007) e a retrgrada, que comea no pice e desenvolve uma plano entre
o reto e a prstata para expor a borda medial da banda neurovascular. A
disseco retrgrada foi a tcnica inicialmente descrita para PRAR, sendo
caracterizada por uma inciso alta da fscia. A disseco antergrada tem
sido aplicada principalmente em PRL e tem sido criticada por causa do ponto
de disseco que pode ser bastante elevado, criando uma disseco
intrafascial, ou muito baixa, o que lesaria os nervos (BARR ET AL, 2007 e
CATHELINEAU ET AL, 2010), como visto na figura 6. Nos princpios da disseco
interfascial da banda neurovascular, disseco minuciosa e evitar fontes de
energia em toda a rea so os fatores mais importantes para a preservao
da funo ertil (RASSWEILER ET AL, 2003).

Figura 6: Diagrama mostrando a uretra e suas relaes

com o plexo venoso dorsal.
Fonte: BRANCO ET AL, 2006.

3.6. Complicaes cirrgicas

23

Diversas complicaes so relatadas em at 35% dos casos, sendo a maioria de pequena

repercusso clnica, como hemoperitnio, hipercarbia, hematomas plvicos, leses retais e
ureterais, fstulas urinrias, acidentes de puno como leses de alas intestinais ou de vasos
epigstricos, leo ps-operatrio prolongado, obstruo intestinal, estenoses da anastomose
uretro-vesical, hidroceles etc. A taxa de mortalidade geral tem sido relatada em torno de 0,5 a 1%,
sempre relacionadas condies cardacas ou casos de embolia pulmonar (GALLI ET AL,
2006).

24

4 MATERIAL E MTODOS
Foi realizado levantamento bibliogrfico no PUBMED, EMBASE, Cochrane Library e
Scielo de 1994 at 2016.No presente trabalho, foi priorizado o encontro de ensaios prospectivos e
randomizados ou de metanlises. Na ausncia destes, as melhores evidncias cientficas para
cada questo formulada foram includas. Para avaliao dos resultados cirrgicos, oncolgicos e
funcionais foram utilizadas como referncia as grandes sries da literatura. Para avaliao da
curva de aprendizado e para a comparao entre a cirurgia videoaparoscpica, robtica e aberta,
foram considerados tambm trabalhos com menores casusticas.
Os autores utilizados no estudo foram citados utilizando a norma brasileira
regulamentadora 6023, que dispe sobre os elementos a serem includos e orienta a compilao
das referncias. Todos os dados obtidos foram usados apenas para fins cientficos.
O protocolo de pesquisa no passou pela aprovao do Colegiado ou Comit de tica
local.
Os descritores pesquisados foram: Prostatectomia radical (radical prostatectomy),
Prostatectomia

radical

videoalaparoscpica

(laparoscopic

Prostatectomia radical robtica (robotic radical prostatectomy).

radical

prostatectomy)

25

5 RESULTADOS

Foram selecionados 202 artigos, dos quais 142 foram excludos na primeira anlise, pois
no preencheram os critrios estabelecidos. Os artigos identificados atravs da estratgia de busca
inicial foram avaliados independentemente por dois autores, para definir a qualificao dos
artigos selecionados.
Aps a anlise dos artigos, concluiu-se que a PRL e a PRAR apresentam resultados
oncolgicos e funcionais e complicaes comparveis PTR. Porm, a PRL e a PRAR foram
associados com a diminuio da hemorragia, recuperao ps-operatria mais rpida e melhores
efeitos cosmticos quando comparados PTR. A PRAR , sem dvida, um procedimento mais
oneroso para ser realizado

26

6 - DISCUSSES

6.1. Controle Oncolgico

O objetivo mais importante da prostatectomia radical a cura oncolgica, sendo que a
grande maioria das recorrncias sistmicas iro desenvolver-se dentro dos primeiros 5 anos aps
a cirurgia (HAN ET AL, 2001). Como este tipo de cncer geralmente de crescimento lento,
levar muitos anos antes que o verdadeiro impacto da prostatectomia radical no controle do
cncer seja conhecido. O percentual de margens cirrgicas positivas (PMCP) aps a PR um
fator preditivo independente de recidiva bioqumica, recidiva local e desenvolvimento de
metstases, especialmente em pacientes com extenso extra capsular e de alto grau da doena
(PFITZENMAIER ET AL, 2008). Assim o PMCP um dos principais achados a serem avaliados
no tratamento cirrgico do cncer de prstata.
No entanto, importante reconhecer que um PMCP alto nem sempre indica a presena de
doena residual, assim como uma margem negativa no significa total erradicao da doena. A
taxa de margem positiva depende no s da tcnica cirrgica, mas tambm de diferentes fatores
tais como critrios do patologista, a seleo dos paciente e a amostragem adicional de tecido
(ATUG ET AL, 2006).
Por esse motivo, a avaliao das margens positivas entre as diferentes tcnicas de
prostatectomia radical, teoricamente, deveria comparar casos do mesmo perodo e com critrios
de correspondncia. Vrios estudos, como ATUG et al. (2006) e PATEL et al. (2008) mostraram
que a experincia do cirurgio e a curva de aprendizado podem afetar o resultado oncolgico
aps a cirurgia, atravs da reduo PMCP influenciadas pela prtica do cirurgio. Contudo,
estudo recente de SHAH et al. (2008) sugere que um excelente resultado oncolgico pode ser
obtido durante a curva de aprendizagem.
O status da margem positiva deve tambm ser distribudo de acordo com seu estgio
patolgico do tumor: confinada ao rgo (pT2) versus aqueles com extenso extracapsular (pT3).
Assim, uma margem positiva em homens com doena pT2 provavelmente atribuvel a uma
violao da tcnica devido uma inciso capsular inadvertida. H conflito na incidncia das taxas

27

de PMCP quando comparou-se as diferentes tcnicas cirrgicas (aberta, laparoscpica e robtica).

Em PARSONS et al. (2008), a reviso dos estudos comparativos no apresentou diferenas
significativas em risco global ou incidncia de PMCP alta entre as trs abordagens e estgio do
tumor. Da mesma forma, SCHOROEK et al. (2008) e KRAMBECK et al. (2009) no
encontraram diferena significativa em taxas de PMCP entre PRAR e PRL e nem diferena
considervel no risco de recorrncia do antgeno especfico da prstata (PSA) aps o ajuste para
variveis clnicas e patolgicas.
Em um estudo HU et al (2008) em comparao com PR aberto, PRL e PRAR, extraindo
as informaes diretamente a partir do banco de dados Medicare, eliminando da seleo vis,
entre os anos de 2003 e 2005, resultados includos como tratamentos e complicaes. Dentro
desta publicao, o controle da doena foi estabelecido pela verificao da necessidade de
tratamentos contra o cncer secundrio (Radioterapia de salvamento ou terapia hormonal
adjuvante) aps um ano de acompanhamento. Homens submetidos PRL e PRAR tiveram um
aumento considervel no resgate secundrio de tratamentos de cncer presumindo um fracasso
para controlar a doena. FROTA et al (2008), em um estudo comparativo, tambm, indicou um
resultado semelhante para tcnicas oncolgicas diferentes. Em contraste com estes resultados,
SMITH et al (1996) relataram uma incidncia global inferior do PMCP aps PRAR e PRL, 15%
e 35%, respectivamente.
Da mesma forma, em uma anlise cumulativa de margens cirrgicas positivas, FICARRA
et al. (2007) mostrou uma diferena estatisticamente significativa em favor da PRAR sobre PR
aberta (risco relativo 1,58, 95% CI 1,29-1,94; P 0,001), mas no houve variao estatisticamente
significativa encontrada quando a anlise foi limitada a apenas aqueles pacientes com cncer de
prstata pT2.
6.2. Continncia urinria
Continncia definida usando diversas definies, levando a uma falta de critrios
padronizados do conceito de continncia, restringindo a correspondncia das taxas de continncia
entre diferentes abordagens cirrgicas. Outra limitao a disponibilidade de curto e longo prazo
do acompanhamento das investigaes e da variao dos mtodos de recolha de dados. Nesta
reviso, a definio de continncia adotada para calcular os resultados, quando existia mais de

28

uma definio de continncia, foi o uso de fraldas absorventes ou a utilizao de um contensor

somente para segurana. Da mesma forma, o acompanhamento heterogneo e os diferentes dados
tornam ainda mais difcil de comparar os estudos. Nossa comparao entre os estudos revelou
uma taxa de continncia, entre 6 meses e o primeiro ano, praticamente igual entre as trs
diferentes abordagens, mas com uma ligeira vantagem para a PRAR. No curto prazo de
seguimento o grupo PRAR, apresentou uma melhora mais rpida da continncia com 88%, em
oposio a 71% e 68% da PR aberta e PRL, respectivamente. A idade parece ter um impacto
negativo sobre a continncia no grupo de PR aberta, que apresenta o melhor resultado aps o
primeiro ano de seguimento, tem a menor mdia de idade (60,85 anos). Deve-se,
tambm,considerar o fato de que esta comparao provavelmente influenciada por uma enorme
falta de dados a partir do primeiro trimestre, especialmente no grupo PR aberta (FERRONHA ET
AL, 2011).
TEWARI et al. (2003), em um estudo comparativo no randomizado, tambm, concluiu
que a PRL apresenta recuperao mais rpida da continncia do que a PRAR. Da mesma forma, a
PRL fornecia um resultado significativamente melhor do que a continncia por PRAR em uma
anlise de pares combinados por ROCCO et al (2009).
Em contradio com os resultados anteriores, vrios estudos tais como KRAMBECK et al
(2009) mostraram equivalente taxas de continncia para PRAR (93,7%) e PRL (91,8%) no 1 ano
de seguimento (P = 0,344). O artigo de TOUIJER et al. (2008) mostrou que pacientes submetidos
a PRL tinham um risco 2 vezes mais elevado de ser incontinente. Contudo, uma anlise
cumulativa por FICARRA et al (2007) sugere que as taxas de continncia aps PRAR ou PRL
so semelhantes.
Comparando PRL e PRAR, um artigo de JOSEPH et al. (2005), tambm, no encontrou
diferenas nas taxas de continncia em um seguimento de 6 meses aps a cirurgia. Finalmente,
PARSONS et al (2008), no mostrou diferena significativa entre PR aberta, ou PRAR ou PRL
(risco relativo 1,07, 95% CI 0,75-1,5, P = 0,70; a diferena relativa de 0,03, 95% CI - 0,06-0,12,
P = 0,49), aps ter analisado taxas de continncia urinria dentro de um 1 ano de
acompanhamento em quatro estudos comparativos. No entanto, em geral, muito poucos dados
sobre a continncia esto disponveis em estudos comparando PRAR, PRL ou para PR aberta.
Concluses expressivas sobre se qualquer tcnica em particular melhor para continncia so

29

controversas. Felizmente, a grande maioria dos homens atingem a continncia a 1 ano do

procedimento cirrgico (JOSEPH ET AL, 2005).
6.3. Funo Sexual
A potncia sexual um dos mais complexos e importantes resultados para comparar aps
a PR. Do mesmo modo que a continncia, ela no tem uma definio clara, mas comumente
aceita como a capacidade de atingir uma ereo espontnea e / ou manter uma ereo suficiente
para a relao sexual. (FERRONHA ET AL, 2011). No entanto, como h uma falta de padro na
avaliao da potncia no ps-operatrio, os pesquisadores utilizam formas diferentes para avaliala. A maioria dos estudos usam alguma forma de questionrio (ndice Internacional de Funo
Ertil), bem como entrevistas telefnicas ou pessoais (FERRONHA ET AL, 2011).
Sem mtodos homogneos para a definio e avaliao da funo ertil e satisfao
sexual, a comparao das taxas de atividade em diferentes estudos no ir determinar qual tcnica
cirrgica obtm resultados de potncia sexual superiores. A probabilidade de recuperar a potncia
sexual dependente do tempo (HONG ET AL, 2009), assim importante ter, no mnimo, um
perodo de acompanhamento de 12 a 18 meses. Estudos recentes tm sugerido que a funo
erctil continua a melhorar em alguns homens anos aps a prostatectomia radical (MILLER ET
AL, 2006). Na anlise da potncia sexual ps-operatria, vrios fatores contribuem, como a
idade, a potncia pr-operatria, atividade sexual antes da cirurgia, a estabilidade de
relacionamento, co-morbidades cardiovasculares, uso de medicamentos e a tcnica cirrgica,
como a preservao adequada ou no das bandas neurovasculares (FERRONHA ET AL, 2011).
Somente o fator idade foi considerado na maioria dos estudos. Os outros fatores
importantes, como relacionamentos com parceiros fixos no eram comumente mencionados: um
paciente que tinha recuperado a sua ereo pode no ter uma parceira sexual e, como resultado
no vai responder um questionrio ou uma entrevista face ao carcter ou no de ter tido relao
sexual aps a prostatectomia radical (MILLER ET AL, 1996).
Os pacientes mais jovens possuem um reestabelecimento mais rpido e uma melhor
recuperao da funo ertil, como mostrou no grupo laparoscpico com uma idade mdia de 58
anos e uma taxa de potncia sexual 73,88% aps 12 meses. Alm disso, o tipo de prostatectomia
(aberta, laparoscpica ou robtica) que realizada, o tipo de procedimento poupador de nervos,
tcnica cirrgica utilizada durante a disseco (Tcnica livre de cautrio) e experincia do

30

cirurgio tambm contribuem para a potncia final. Alguns dos estudos analisados no
especificaram se eles realizaram tcnicas poupadoras de bandas neurovasculares, se foi bilateral
ou nica unilateral e taxas de potncia para cada subgrupo (FERRONHA ET AL, 2011). Embora
os procedimentos poupadores bilaterais mostrem resultados gerais funcionais melhores do que
aqueles com tcnica nica unilateral, escolhemos avaliar apenas a taxa de potncia global como a
maioria dos os estudos.
A taxa de potncia mdia geral que era muito estreita entre as trs diferentes tcnicas
aproxima-se no todo de 71-74%, o que representa um resultado muito interessante para a
populao estudada.
Se h diferena nas taxas de potncia aps PRAR, PRL ou PR aberta ainda no est clara,
pois observamos resultados muito semelhantes, no entanto, diferentes estudos relataram
concluses contraditrias. KRAMBECK et al (2009) relataram taxas de potncia comparveis
entre PRL aberta e PRAR aps 1 ano de seguimento (PRAR 70,0%, PRL 62,8%, P = 0,081). Da
mesma forma, FROTA et al. (2008) concluram que no haviam estudos comparativos que
mostrassem resultados superiores, em termos de potncia de uma tcnica para outra.
Considerando NAMIKI et al (2005) relataram retorno tardio da funo sexual com a
prostatectomia radical laparoscpica. Resultados de outros estudos, como os de ROCCO et al
(2009), tiveram resultados opostos e apresentaram maior taxas de potncia aps PRAR de PR
aberta em 3, 6 e 12 meses (PRAR 31%, 43% e 61%, respectivamente; PR aberta 18%, 31% e
41%, respectivamente; P = 0,006, 0,045 e 0,003, respectivamente). Da mesma forma, TEWARI et
al (2 sugeriu recuperao da potncia mais precoce com a PRAR ao invs da PR aberta e PRL.
6.4. Tempo Operatrio
A avaliao do tempo de cirurgia em sries diferentes e heterogneas muito
complicado devido discrepncias em relatar esses dados para incluir no arquivo, especialmente
ao relatar a tempo de encaixe console, que muitas vezes no mencionado nos estudos ou no
includos no tempo de cirurgia geral e, consequentemente, levando a vis potencial. Ao contrrio
do que se pensava inicialmente, a prostatectomia radical aberta no estava em nas revises com o
menor tempo operatrio (10 minutos a mais do que a PRAR). Isto explicado, em parte, pelo
pequeno nmero de estudos sobre prostatectomia aberta com o tempo varivel, particularmente

31

em sries mais recentes e maiores. Na verdade, tem havido uma falta de estudos de
prostatectomia aberta desde o incio da dcada e a maioria dos nmeros dos ltimos relatrios
vieram de estudos comparativos e retrospectivos (FERRONHA ET AL, 2011).
Hoje em dia, as instituies e os cirurgies com grandes nmeros em prostatectomia
radical assistida por robtica no relatam suas sries de forma atualizada. No entanto, no ensaio
clnico randomizado de GUAZZONI et al(2000), no nvel de evidncia 1b, o tempo operatrio
era ligeiramente mais longo do que na PRL e na PR aberta .
ROZET et al(2007)realizaram um estudo comparativo entre a robtica e a prostatectomia
radical laparoscpica pura e mostraram que no houve diferena significativa nas duas.
Percebemos nos diferentes estudos de robtica ou intervenes laparoscpicas uma diminuio
mdia no tempo cirrgico a partir dos primeiros casos, particularmente no 2009, com a srie de
PATEL et al(2008), a avaliao de um nico cirurgio com 1500 PRARs consecutivas, relataram
uma diminuio na durao de 120 minutos . Isso estava de acordo com a reviso realizada por
FICARRA et al(2007), que mostrou que PRAR mais demorada do que a prostatectomia radical
aberta na fase inicial da curva de aprendizado, mas que tais diferenas desaparecem com uma
coorte maior de casos . A correlao com outros dados pode ser vista na tabela 2.

6.5. Sangramento
A prostatectomia aberta tem uma estimativa mais elevada de perda de sangue e,
consequentemente, maior necessidade de transfuso. Alm do fato de que a maior parte das sries
de PRAR no incluem esta varivel, a prtica comportamental de alguns cirurgies pode divergir
amplamente, bem como as indicaes absolutas para uma transfuso de sangue. Isto significa
que, em algumas instituies a necessidade de transfuso de sangue pode depender do isolado
nvel hemoglobina predeterminado, outros apenas quando os pacientes so sintomticos e outros
ainda como protocolo padronizado (FERRONHA ET AL, 2011).
Assim, uma comparao entre os diferentes estudos pode ser tendenciosa,
essencialmente, pelos padres de prtica. Tem sido prevista a hiptese de que o pneumoperitnio
da laparoscopia promove maior controle hemosttico por compresso, tendo em vista que a
maioria dos sangramentos intra-operatrios tem origem nos seios venosos, o efeito tampo criado

32

por pneumoperitnio ajuda a obter uma perda de sangue reduzida, bem como a identificao
precoce e meticulosa com ligadura dos vasos facilita a limitao de perda de sangue
(FERRONHA ET AL, 2011).
GUAZZONI et al(2000) demonstraram menor perda de sangue e menores taxas de
transfuso nos pacientes randomizados para PRL (nvel de evidncia: 1b). Em ROCCO et
al(2009), uma anlise comparativa mostrou que a perda de sangue mdia durante PRAR foi
significativamente mais baixa do que na PRL e aberta (200 vs 280 vs 800 ml; P <0,001). A
anlise cumulativa de FICARRA(2007) mostrou que a perda de sangue e taxas de transfuso
foram significativamente menores nos pacientes submetidos PRL . A reviso da PARSONS et al.
(2008) mostrou que o grupo prostatectomia laparoscopia assistida por robtica foi associado com
menor perda sangunea significante, com 77% menor risco de transfuso perioperatria e
diminuiu consideravelmente incidncia de transfuso perioperatria em comparao com a PR
aberta .
Segundo TEWARI et al.(2003) e FARNHAM et al.(2006), PRL e PRAR mostraram
consideravelmente menor perda de sangue e taxas de transfuso mais baixas em comparao com
PR aberta (nvel de evidncia: 2b). Taxas de perda de sangue e transfuso na PRL e PRAR foram
sobrepostas, de acordo com a HU et al(2008). Por outro lado, LEPOR et al. (2009) ,comparando a
taxa de transfuso de sangue alognico relatado por especialistas que executam a cirurgia aberta e
laparoscpica em instituies de referncia, concluiu que no parecem haver diferenas
clinicamente significativas entre taxas de transfuso entre cirurgies experientes que executam
PR aberta versus PRL.

6.6. Curva de Aprendizado

A cirurgia laparoscpica apresenta uma curva de aprendizado mais longa do que a cirurgia
aberta, porm inferior robtica. Seu aprendizado contnuo, sendo de 50 a 110 o nmero
procedimentos estimados para o domnio da tcnica (CHAMMAS ET AL, 2013).

33

Tabela 2:Dados operatrios-Complicaes Transoperatrias

Autor

Ano

No.Casos

Tempo

Perda de

Transfuso(%)

cirurgico(min)

sangue(ml)

Converso(%)

Lepor

2003

PROSTATECTOMIA RADICAL ABERTA

1024
129
805

8.2

SD

Salomn

2002

145

197

SD

26.2

SD

Lerner

1995

1000

SD

SD

12

SD

PROSTATECTOMIA RADICAL VIDEOLAPAROSCPICA

Guillonneau
Rasswesler
Abbou

2001
2003
2000

240
219
137

239
288
285

402
1100
SD

10
30.1
2.9

2.5
4.2
SD

PROSTATECTOMIA RADICAL ROBTICA

Menon
Hu
Farnham-

2004
2006
2006

1100
332
176

160
186
SD

50-250
250
191

0%
1.6%
0,5%

0%
0.6%
0%

Smith
Joseph
Van

2006

325

130

196

1%

0%

2006

150

191

SD

2.6%

0%

ApplendornCastello

Fonte: SALAMANCO-MARTINEZ ET AL,2007

LEGENDA: SD(sem dados)

6.7. Complicaes cirrgicas

As leses transoperatrias mais frequentes relatadas em sries diferentes so a leso retal,
leso ureteral e leses de grande porte (leso da ilaca externa) para linfadenectomia. Para alm
da necessidade de deteco e reparao da leso precoce, a aparncia destas leses pode levar
necessidade de converter o procedimento seja PRAR ou PRL para a via aberta. As sries mais

34

importantes e com curva de aprendizado finalizadas refletem cifras muito baixas tanto de leses
como de necessidade de converso, podendo ser visto na tabela 3 (SALAMANCA _MARTINEZ
ET AL, 2007 E GUILLONEAU ET AL 2002).
Um estudo multicntrico descobriu que as causas mais frequentes de converso foram:
aderncias, dificuldade para realizar a anastomose, o mau funcionamento de instrumentos e risco
de expanso da margem positiva ou localizao do tumor (RASSSWEILER ET AL, 2003).
No h dvida de que os fatores mais importantes na preveno destas leses so a boa
indicao do procedimento e da experincia do cirurgio. No parece que a tcnica em si, tem um
impacto sobre um nmero maior de complicaes durante a cirurgia. Em favor do PRAR, no
entanto, afirma-se que tendo demonstrado uma curva de aprendizado muito menor do que a PRL,
isso tem um impacto positivo sobre o nmero de complicaes intra-operatrias durante, pelo
menos, a curva de aprendizado (CATHELINEAU ET AL, 2004 e GUILLONNEAU ET AL,
1999).
Tabela 3: Dados das complicaes cirrgicas
Autor

Complicaes (%)

Complicaes Maiores (%)

Estadia

Sondagem

(dias)
Lepor
Salomon
Catalona

PROSTATECTOMIA RADICAL ABERTA

6.2 %
SD
16.5 %
Leso retal (4%); TVP (6%); TEP (1%)
10 %
TEP (1%); TVP (6%); IAM (2%)
PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCPICA

2.3dias
15.2
SD

7-10 dias
15.9
SD

Rassweiler

13.9%

Leso retal (1.2%); TEP (0,3%); IAM

SD

Abbou(60)

13.1%

(0,1%)
TVP (1); TEP (1); Leso retal (2); leo

7,4

6,8

Guillonneau

6.29%

(4)
TVP (0,33%); Leso ureteral
2-15

6.6

(0,16%); Leso vesical (0,33%); Fstula

anastomtica (0,16%); Leso retal
(0,50%); Leso ileocolnica
(0,16%); leo ps-operatrio (2%)
PROSTATECTOMIA RADICAL ROBTICA
Menon

5%

TVP (1%); Leso intestinal (2%); Hrnia

12.1

7.0

Hu

17.2%

pelo portal (2%); EAP (1%)

Leso uretral (1%);

SD

SD

Fstula urinria(24);Esclerose de colo

(2);leo(9);Hemorragia (2);TVP(2)

35

Joseph

9.6%

Fstula urinria (4); leso retal (1);

SD

3.4

SD

estenose de colo (7); TVP(4);IAM(2) e

TEP(1)
Leso retal(1) e hemorragia(4)

VanApplendorn-

3.3%

castello
Legendas:IAM(Infarto agudo do miocrdio);TVP(Trombose Venosa profunda);TEP(Tromboembolia Pulmonar);EAP(Edema Agudo dos
Pulmes);SD(sem dados)
Fonte: SALAMANCA-MARTNEZ ET AL,2007/GUILLONNEAU ET AL,2002(SRIE DE CASOS)

As leses retais so complicaes potenciais e nas sries estudadas representaram 1-2%.

Elas ocorrem no final da exciso da glndula prosttica ou durante disseco dos pedculos
laterais ou na seco do musculo reto uretralis junto ao pice prosttico. Os fatores que
predispem a esse tipo de leso j foram relatados acima e so fibrose peri-prosttica,
radioterapia e infeces. Durante o procedimento, independente da tcnica utilizada, deve-se
realizar sutura primria nas leses ainda no transoperatrio reforando com gordura prperitoneal e colostomia a depender da extenso da leso e do grau de contaminao. Essas leses,
quando no reconhecidas durante o procedimento ou por falha na tcnica da sutura, do origem
s fstulas uretroretais que ocorrem em 15-25%. A abordagem inicial das fstulas conservadora
com colostomia protetora por 3 meses e, na maioria das vezes, no se resolve espontaneamente
necessitando abordagens perineais, posteriores transesfincterianas ou laparoscpicas. No caso das
fstulas pequenas, a abordagem com sutura primria sem necessidade de colostomia pode resolver
o caso. (GUILLONNEAU ET AL,2002)
Os ndices de leses ureterais so de 0,8% ocorrendo quando confundidas com ducto
deferente em cirurgias com indivduos pouco treinados, quando h resseces prostticas prvias
que impossibilitam visualizao adequada dos meatos ureterais junto ao colo vesical ou quando o
ureter envolvido na anastomose. Quando as fstulas so tardias as alteraes encontradas so:
hidronefrose, leo adinmico com aumento das escrias nitrogenadas e fstulas urinrias com
acmulo de urina no peritnio. O tratamento consiste no reimplante ureteral ou na liberao da
sutura quando envolvido na anastomose uretrovesical (GUILLONNEAU ET AL ,2002).
As complicaes da anastomose uretrovesical a parte tecnicamente mais exigente do
procedimento. As taxas de vazamento anastomtico aps sutura so aproximadamente de 10% e
no necessitam, na maioria das vezes, de abordagem cirrgica e sim tratamento conservador com

36

maior tempo sondagem e drenagem. As tcnicas laparoscpicas proporcionam melhores

condies de luminosidade e magnificao ideais para a sutur.Apesar de terem o inconveniente
de necessitar de treinamento em suturas intracorpreas suportam a ideia dos baixos ndices de
fstulas (1%) e esclerose do colo vesical (2-3%)j que permitem uma sutura mais precisa da
mucosa vesical e uretral. A disseco adequada da uretra, mantendo-se um bom coto, e a
preparao adequada do colo vesical, sem leso traumtica ou coagulao excessiva do mesmo,
so fatores fundamentais no sucesso da anastomose (GUILLONNEAU ET AL,2002).
Durante o aumento da presso intra-abdominal, h o aumento da resistncia vascular e
pulmonar diminuindo o retorno venoso e dbito cardaco sistlico possibilitando vrias alteraes
nos pacientes submetidos a esse procedimento. A combinao de cirurgia plvica laparoscpica
(trendelemburg acentuado e pneumoperitnio) e neoplasia prosttica aumenta o risco de
tromboembolia e doenas cardiovasculares. A profilaxia com heparina subcutnea e a
mobilizao precoce ps-cirrgicas tem diminudo essas taxas para 0,3% em cirurgias
laparoscpicas. (GUILLONNEAU ET AL,2002)
O perodo de internao aps prostatectomia radical depende dos fatores relacionado s
complicaes cirrgicas e do sistema de sade da regio avaliada (Europeu e Americano).
(GUILLONNEAU ET AL ,2002).
O tempo de sondagem est baseado unicamente na anlise subjetiva do cirurgio em
relao sua anastomose. Em alguns casos com extravasamento, o cateter poder ser mantido por
mais tempo e em 5% dos casos mantem-se a sonda por 21 dias secundria drenagem supra
pbica com resoluo espontnea. A retirada precoce da sonda est associada a altos ndices de
reteno urinria, provavelmente relacionada a edema local, sendo de 100% para dias um e dois,
caindo para 25% a partir do terceiro dia ps-operatrio e quando retirado aps quarto dia da
cirurgia de 3%(GUILLONNEAU ET ALL,2002)

37

7 - CONCLUSES:

De acordo com a hemorragia operatria e transfuso, conclui-se que os resultados eram

melhores nas abordagens laparoscpica e robtica assistida, embora em termos de durao
cirrgica, os grupos abertos e robticos parecem ter menor tempo. Em relao s margens
positivas, continncia e potncia, verifica-se que no h substancial diferena entre as trs
variantes. Assim, no foi possvel confirmar a superioridade de nenhuma abordagem cirrgica em
termos de controle oncolgico e resultados funcionais.
A falta de perspectiva se ope a estudos randomizados com concluses definitivas. Assim,
o desenho de estudo ideal para comparar as trs abordagens seria um julgamento em que os
doentes so randomizados para estas tcnicas, aplicando os mesmos percursos clnicos e
metodologia para avaliar os resultados realizados por cirurgies com o mesmo nvel de
habilidade e experincia. Uma coisa ficou determinada durante o estudo: A seleo do melhor
cirurgio, em vez de a abordagem cirrgica o aspecto mais crucial para os desfechos do
paciente.

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