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Introduo
A cinesioterapia essencial no sucesso teraputico da sndrome
dolorosa miofascial (SDM). Consiste na aplicao de procedimentos que visam a melhorar o desempenho muscular e o potencial de fora e resistncia fadiga; auxiliar os
pacientes a identificar e corrigir as posturas antlgicas e
compensatrias; permitir ao corpo realizar suas tarefas cotidianas no ambiente domstico, de trabalho e na prtica
desportiva de maneira adequada e com menor risco de
sobrecarga ou leso ao sistema msculo-esqueltico.
A prescrio da cinesioterapia to importante quanto
a prescrio de medicamentos, pois quando esta executada adequadamente, torna-se um agente teraputico
muito eficaz na reabilitao dos pacientes com dor msculoesqueltica. Os critrios, as adaptaes e as adequaes
constituem os requisitos bsicos para iniciar um programa de cinesioterapia e so determinados a partir de
uma avaliao personalizada e modulada em funo das
atividades prprias de cada paciente. Por exemplo, o
funcionamento dos membros superiores de um pedreiro distinto de um violinista: a fora, a leveza e a destreza so distintas, pois preenchem funes diferentes8;
isso ocorre com a regio lombar: no pedreiro, mais
dinmica, no violinista, mais esttica. Em cada caso h
necessidade de se adotar critrios especficos de avaliao e conduta, mesmo que a sintomatologia seja similar. Portanto, a cinesioterapia no pode ser comum a
todos os pacientes, pois as causas so peculiares.
Avaliar o corpo como um todo, com a observao analtica
do indivduo e integrando as caractersticas segmentares
ao conjunto das funes corporais, durante a avaliao
esttica e a dinmica, permitir realizar o diagnstico fisioterpico e a partir deste estabelecer os objetivos do
tratamento e os recursos a serem empregados. Na realizao de gestos cotidianos, como vestir-se, pentear-se,
mudar de decbito e de posturas, atividades domsticas
e profissionais, o paciente deve ser avaliado quanto s
habilidades em preparar e realizar as tarefas, se as realiza com uma boa integrao e coordenao dos diversos
segmentos do corpo, dentro de um perodo de tempo adequado e consumo energtico razovel16. Alm disso,
preciso identificar as estruturas que esto comprometidas, estabelecendo a relao entre as queixas dolorosas,
os mecanismos causais e/ou perpetuantes e os achados
do exame fsico.
Conceitos Bsicos
de Cinesioterapia
Diversos autores e estudiosos do assunto propuseram
mtodos que estimulavam esse sistema neuropsicomotor,
com os seguintes conceitos bsicos:
Kabat 14 baseou-se nos trabalhos de Sherrington e
desenvolveu a facilitao neuromuscular proprioceptiva
(FNP). Aplicou as leis da inervao recproca e sucessivas indues de tcnicas de exerccios teraputicos.
Iniciava a contrao de agonistas com relaxamento
inibio de antagonistas. Sugeriu que o movimento
voluntrio do msculo podia ser facilitado pela ao
de outros e assim obtinha a melhora da coordenao,
facilitava a estabilizao proximal e o ganho funcional progressivo.
Moshe Feldenkrais10 fundamentou seu trabalho na
sensibilidade cinestsica, explorando o potencial de
movimento para que uma nova configurao sensorial e uma nova organizao neuromotora pudessem
ser aprendidas. Assim, alterava os padres de movimentos defeituosos aumentando a percepo deles.
Acreditava que padro motor e sentimento formavam
uma s funo, e que a atitude motora que acompanha cada sentimento muito especfica e diferente
da outra.
Brunkow7 recomendava automatizao dos movimentos
normais e co-contraes dos msculos dos membros
para facilitar a estabilizao dos msculos do tronco,
s vezes com estimulao de mecanorreceptores
cutneos. A instruo era de distal para proximal, o
que ativava cadeias musculares inteiras.
Janda7 afirmava que a atividade reduzida e a fraqueza resultante de alguns msculos podiam decorrer de
padres de movimento alterados, regulao motora e
desempenho motor alterados. Considerava a progra-
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Ofuscamento
direto
Ofuscamento
por reflexo
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Vclav Vojta19 adotou uma linha teraputica de diferenciao da funo muscular nos dois padres de
locomoo reflexa (o rastejar reflexo e o rolar reflexo) que corresponde diferenciao da funo muscular da ontognese motora humana ideal. Procurou
estimular aferentes sensitivos e motores para obter
uma adequada resposta eferente durante a locomoo reflexa e automtica.
Todos esses mtodos proporcionam impulsos para o
sistema nervoso central (SNC) e estimulam neurnios
espinhais e do SNC quiescentes ou pouco usados. Os
neurnios motores e os neurnios sensoriais vizinhos
so sensveis a impulsos provenientes da periferia e podem
se adaptar durante o treinamento, contribuindo para a
recuperao da funo espontnea das sndromes dolorosas msculo-esquelticas7.
Os gestos cotidianos apresentam, muitas vezes, padres
de movimentos prejudiciais ao corpo e por isso tornam-se
os grandes responsveis pelo desencadeamento e perpetuao do quadro doloroso. Realizar tores com o tronco dissociado da pelve durante o movimento de pegar
objetos de um lado do corpo e passar para o outro lado;
flexionar o tronco sem fletir os joelhos e o quadril; levantar da cadeira sem um bom apoio dos ps so alguns
exemplos de movimentos inadequados adotados pelos
indivduos nas atividades dirias no lar e no trabalho.
A conquista de um gesto adequado, seja no cotidiano ou na prtica desportiva, depende de um trabalho de
cinesioterapia que vise criar referncias sobre a localizao de estruturas corporais, tocando-se e percebendo
a forma da regio do corpo a ser movimentada, descobrir como os segmentos se movem, quais msculos envolvidos e segundo quais padres de movimentao.
necessrio reunir os fundamentos de base para o exerccio, da mesma forma que antes preciso se posicionar
corretamente no interior de um veculo para depois acionlo2. Deve-se preparar o corpo antes de us-lo3. Sherrington
(1907), nos seus trabalhos de neurofisiologia, concluiu
que todo corpo humano se prepara antes de executar
cada movimento e que os movimentos servem para integrar os diferentes elementos do corpo5.
As pessoas fazem os mesmos gestos, mas cada um
os faz sua maneira, como escrever, segurar o garfo,
andar e subir uma escada, e correspondem s caractersticas pessoais4. Dessa maneira, formam-se hbitos e
o corpo tende a assumir as posies e posturas, como
tambm a se acomodar s atividades que desempenha.
A eficincia de um gesto pode ser medida por trs critrios bsicos: se ele alcana sua finalidade, o gasto energtico e sua organizao interna11.
De acordo com os critrios de investigao que se
determina o tratamento cinesioteraputico e, por essa
razo, os temas a seguir cervicobraquialgia e lombalgia so exemplos selecionados, com enfoque na funo, para se discutir esses critrios neste captulo.
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70 a 80cm
das em estaes de trabalho apresentam uma freqncia de cervicalgia e de dor nos ombros 13 vezes superior s dos outros trabalhadores sentados. Isso decorre
do fato de que, na informtica, essas pessoas ficam muito
concentradas nas tarefas, permanecendo em posturas s
vezes inadequadas e prolongadas18.
A coluna cervical encontra-se em posio ideal quando
suas curvaturas originais so preservadas. Em posio
sentada, a cabea tende a se posicionar de acordo com
o local em que se encontra o objeto que estiver sendo
olhado, pois os olhos se fixam sempre onde ocorre a
ao, qualquer que seja a atividade, e muitas vezes as
curvaturas da coluna espinhal no so respeitadas. Alm
disso, freqentemente as pessoas que trabalham na frente
do computador tm que forar a vista ou deslocar o corpo
para evitar reflexos (Fig. 42.1) ou iluminao excessiva
e essas aes levam a um esforo maior da musculatura
ocular e cervical, causando dores de cabea (cefalia
60 a 70cm
A
B
Cervicobraquialgia
A vida moderna estimula e impe que as pessoas passem grande parte do dia sentadas e se isso no for feito
adequadamente possvel haver graves conseqncias
sade e qualidade de vida. Segundo Grandjean13, as
pessoas que executam funes com computador senta-
Figura 42.4 (A e B) A distncia mnima do monitor medida com o membro superior estendido. (C e D) A altura do
monitor deve ter como referncia o nvel dos olhos.
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Figura 42.5 (A C) As duas situaes representadas provocam desvios no alinhamento da coluna cervical.
Outra medida profiltica importante a utilizao adequada do travesseiro ao dormir, pois a altura e o tipo de
material deste influenciam diretamente a coluna cervical.
Considerando o decbito lateral, travesseiro alto ou baixo
provoca inclinao da cabea (Fig. 42.5) desalinhando
e sobrecarregando as estruturas periarticulares da coluna
cervical, distendendo msculos e seus anexos de um lado,
comprimindo outros do lado contralateral. Nesse caso,
a altura do travesseiro deve ocupar o espao entre a cabea
e a cama de maneira que a coluna cervical fique em posio neutra, ou seja, alinhada com a coluna dorsal, evitando
a inclinao (Fig. 42.6). Considerando o decbito dorsal,
ainda que esta posio no seja a mais indicada para
dormir, o travesseiro alto favorece a retificao ou at
mesmo inverso da lordose cervical fisiolgica (Fig. 42.7);
o travesseiro baixo acentua a lordose. Nesse caso, o travesseiro deve preencher o espao entre a nuca e a cama,
respeitando a curvatura fisiolgica da cervical, observando-se a regio supra e infra-hiidea e a posio da
mandbula em relao ao trax (Fig. 42.8). Quanto ao
material do travesseiro, recomenda-se que ele tenha uma
resistncia ao peso da cabea de maneira a no exercer
muita presso sobre ela, mas que seja suficiente para
no ceder demais ao peso.
O tratamento cinesioterpico das cervicobraquialgias
deve visar a restaurao de uma boa funo ombro/pescoo. Mas para que isso ocorra fundamental a restaurao de uma boa postura, pois um tronco alinhado e
estvel serve como base slida para a cintura escapular
e o pescoo. A cintura escapular requer essa base slida
para evitar a criao de qualquer sobrecarga, desequilbrio e padres de movimentos alterados nos msculos
ao redor do ombro7. White e Sahrman20 observaram que
alinhamento incorreto e/ou transmisso de fora defei-
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tuosa no sistema msculo-esqueltico acarretam m adaptao dos componentes do sistema. Essa m adaptao,
muitas vezes, a grande responsvel pela instalao de
pontos dolorosos miofasciais.
Lombalgia
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B
squios
squio
A
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B
Figura 42.15 (A) Posio incorreta e (B) posio correta para
elevar objetos do cho.
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A
A
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Tratamento
Os pacientes com diagnstico de SDM apresentam
msculos reativos e adquirem com a cronicidade averso e medo quanto ao movimento. Adotam padro comportamental de evitao dor, formando, assim, um ciclo
vicioso: dor-inatividade fsica-dor. O corpo se submete
a funes que exigem maior ou menor grau de complexidade, fora, resistncia, flexibilidade, percepo corporal e propriocepo, sendo o movimento a expresso
da relao entre corpo e funo.
Na falta de adequao entre os diversos componentes do sistema msculo-esqueltico est primariamente
o movimento, que, quando executado, pode organizar
ou desorganizar esse sistema. O que define uma ou outra
Cinesioterapia Aplicada
Interveno Inicial
Massoterapia do tecido conjuntivo uma das tcnicas
utilizadas para disponibilizar o tecido miofascial. Algumas manobras para cintura escapular e cintura plvica so mostradas nas Figuras 42.20 a 42.24. Observar
o sentido das mos do fisioterapeuta.
A escovao da pele com diferentes texturas um recurso
utilizado para informar a direo da tenso que se espera
do msculo durante o movimento. Promove calor e melhora da percepo no local (Fig. 42.25). A escolha da
direo, da fora e do grupo muscular trabalhado depender da informao que o fisioterapeuta quer despertar
(Fig. 42.26).
Dessensibilizao dos pontos-gatilho miofasciais por
meio de digitopresso sobre o PG at promover, para a
mesma presso, diminuio da dor inicial. Concomitantemente, associar a aproximao das inseres musculares
(ir no sentido da tenso) (Figs. 42.27 a 42.36).
As manobras de liberao miofascial so ferramentas
do Rolfing e visam a manipulao do tecido conjuntivo (esqueleto fibroso), para com isso possibilitar a adequao das relaes entre os diferentes segmentos corporais
(Figs. 42.37 a 42.45).
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situao no tima de contrao. Os msculos cronicamente encurtados podem perder flexibilidade passiva e
ser ativamente levados a um estado mais alto de contratilidade, tornando-se progressivamente tensos. De forma
similar, o alongamento crnico pode inibir neurologicamente os componentes ativos, tornado os msculos menos
efetivos na produo de tenso11.
A mecnica corporal adequada pode influenciar nas
tarefas mais comuns do dia a dia. Quando um paciente
necessita se agachar e os msculos isquiotibiais encontram-se encurtados, haver dificuldade da pelve em manterse em um alinhamento relativamente neutro em razo
da trao desses em suas inseres nas tuberosidades
isquiticas. Durante a flexo coxofemoral ocorrer um
tracionamento nas tuberosidades isquiticas, levando a
pelve a uma retroverso. Em outra situao, em que o
paciente for elevar o membro superior acima da cabea
e o msculo grande dorsal estiver encurtado, a pelve
ter que anteverter para facilitar o gesto11.
Com todos os dados da avaliao esttica e acessando
a mecnica corporal do paciente, observando como ele
entra ou sai do carro, como carrega os objetos pesados,
o modo de sentar, de agachar e sua posio no trabalho
pode-se iniciar uma interveno mais precisa com resultados satisfatrios na cinesioterapia.
O equilbrio das tenses entre os msculos da cintura plvica importante no apenas por razes posturais,
mas tambm pelo papel crucial na habilidade da pelve
de receber e transmitir apropriadamente as foras que
lhe so devidas.
Embora a mecnica corporal seja dinmica e a postura parea esttica, uma verdadeiramente a extenso
da outra. Quando o corpo se move atravs do espao,
foras gravitacionais esto presentes, variando de direo e intensidade. O corpo adapta-se constantemente a
essas foras, porm o indivduo desinformado no consciente das posturas potencialmente eficientes e seguras
que so adequadas para suportar foras externas. Assim, imperativo observar o paciente em movimentos
funcionais, averiguando a mecnica do movimento para
identificar manobras ineficientes e perigosas.
Freqentemente, a biomecnica comprometida no
apenas com a falta de compreenso de um desempenho
funcional seguro, mas tambm por uma limitao fsica
que torna impossvel uma performance apropriada. O
fisioterapeuta com um olhar mais crtico deve atentar
para tais compensaes e procurar visar tanto as limitaes fsicas quanto as funcionais.
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C
Figura 42.20 (A C) Massoterapia do tecido conjuntivo.
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Figura 42.25 Escovao com diferentes texturas. (A) Glteo mximo. (B) Trato iliotibial. (C) Semitendneo/semimembranceo/
bceps femoral. (D) Quadrado lombar/paravertebrais/aponeuroses.
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Figura 42.26 (A D) A direo e a fora aplicadas a certo grupo muscular dependem do que a fisioterapeuta quer despertar.
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Figura 42.27 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do rombide maior. (B) Aproximao das inseres dos rombides
(aduo da escpula).
Figura 42.28 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do levantador da escpula. (B) Aproximao das inseres do
levantador da escpula (elevao da escpula).
Figura 42.29 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do redondo maior. (B) Aproximao das inseres do redondo
maior (extenso e conduo da rotao interna da glenoumeral, lentamente).
Figura 42.30 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do trapzio superior. (B) Aproximao das inseres do trapzio
superior (elevao da escpula).
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Figura 42.31 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do esternocleidomastideo. (B) Aproximao das inseres do
esternocleidomastideo (inclinao e rotao da cabea).
Figura 42.32 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do quadrado lombar. (B) Aproximao das inseres do quadrado lombar (pelve na direo das ltimas costelas).
A
Figura 42.33 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do glteo mximo. (B) Aproximao das inseres do
glteo mximo (abduo e rotao externa da coxofemoral).
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A
Figura 42.34 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do glteo mdio. (B) Aproximao das inseres do
glteo mdio (abduo e rotao externa).
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Figura 42.35 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do adutor longo. (B) Aproximao das inseres do adutor longo
(flexo e aduo da coxofemoral).
Figura 42.36 (A) Digitopresso do ponto-gatilho miofascial do reto femoral. (B) Aproximao das inseres do reto femoral
(flexo coxofemoral).
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Figura 42.38 Foras: perpendicular na direo dos rombides e tangencial na direo da pelve.
Figura 42.39 Foras: perpendicular na direo das inseres do esternocleidomastideo e tangencial na direo do
esterno.
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Figura 42.44 Foras: perpendicular na direo dos posteriores da coxa e tangencial na direo do squio.
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Figura 42.48 Manobra miofascial para o levantador da escpula. Uma das mos do fisioterapeuta colocada na espinha
da escpula e a outra, na base do occipital. O tensionamento
acontecer com o afastamento das duas mos.
Figura 42.45 Foras: perpendicular na direo dos anteriores da coxa e tangencial na direo de suas inseres.
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Figura 42.46 Manobra miofascial para esternocleidomastideo (ECM). O terapeuta coloca uma das mos na insero
do ECM no osso esterno e a outra na insero do mastide.
O tensionamento ocorrer por uma fora da mo que est
sobre o esterno para baixo, que acompanha uma expirao
do paciente.
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Figura 42.52 Manobra miofascial para piriforme. O terapeuta apia uma das mos na face posterior do trocanter
maior e mantm esse apoio, enquanto a outra mo mantm
o joelho a 90. A tenso ser obtida pela rotao interna da
coxofemoral e manuteno do apoio no trocanter maior.
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Figura 42.58 Para alongar e mobilizar os adutores da escpula , possvel iniciar com o posicionamento da pelve contra
o cho dos membros inferiores contra a parede. O terapeuta
deve utilizar uma das mos para proporcionar apoio s costelas
e a outra para auxiliar o paciente a conduzir sua escpula
abduo. A bola pode ajudar na direo do membro superior.
Figura 42.59 Para o alongamento do grande dorsal e redondo maior pode-se, a partir do bom posicionamento da
pelve e dos membros inferiores, dar um ponto fixo escpula
inferiormente e conduzir o membro superior rotao externa e abduo. Cuidado com a inclinao lateral do tronco
e a projeo das costelas anteriormente.
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Figura 42.60 Para o alongamento do trapzio superior, solicita-se ao paciente que permanea com a pelve contra o
solo, os membros inferiores contra a parede e com uma suave
presso contra a bola, caso tenha tendncias abduo dos
membros. Deve-se pedir a inclinao lateral da cabea e, em
seguida, sustent-la com uma das mos, medida que o ombro desce suavemente em direo pelve. A inclinao lateral
da coluna lombar no pode ocorrer; observar os espaos entre
ilacos e costelas flutuantes.
Figura 42.61 Para o alongamento do esternocleidomastideo, solicitar ao paciente que permanea com a pelve contra
o solo, os membros inferiores contra a parede e com uma
suave presso contra a bola, caso tenha tendncias abduo. Deve-se pedir a rotao da cabea e a descida do esterno
nas expiraes, contrao dos abdominais para posicionar
costelas, alm do esterno.
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Figura 42.64 Para o alongamento dos glteos, deve-se iniciar com o paciente prximo da parede, com sacro e squios
na direo do cho, ombros na direo da pelve, membro
de apoio na parede em semiflexo de joelho e dorsiflexo
do tornozelo. O terapeuta dar apoio e direo ao ilaco,
medida que aduz a coxofemoral.
Construo do Movimento de
Extenso e Flexo da Coxofemoral
com Estabilidade do Tronco
Figura 42.65 Para o alongamento dos posteriores de bceps femoral, semitendneo e semimembranceo, deve-se
posicionar um dos membros inferiores apoiado na parede
em 90 de flexo da coxofemoral. Solicitar ao paciente que
mantenha o sacro contra o cho, o squio contra a parede, a
flexo dorsal do p que est na parede e a contrao dos
msculos abdominais para estabilizar a regio lombar. Aps
todos os ajustes, iniciar a conduo do calcanhar na direo
do teto, sem perder os controles.
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Figura 42.71 Nessa fase, os membros superiores no estaro apoiados nos membros inferiores e a cintura escapular
dever permanecer na direo da pelve (ao do grande
dorsal). Solicitar que o paciente alivie o peso da pelve na bola
e permanea na posio por alguns segundos.
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Figura 42.72 Aps ter vivenciado cada fase e obtido respostas no aprendizado, o fisioterapeuta pode solicitar ao
paciente que faa o movimento de flexo e extenso da
coxofemoral com estabilidade do tronco de forma isotnica.
Repetir algumas vezes, lentamente.
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Concluso
Ao priorizar, no programa de reabilitao, movimentos
que respeitem a tipologia do doente e suas necessidades funcionais, aumentam as chances de modificar seu
padro gestual, evitando as recidivas que esses doentes
possam apresentar. O paciente dever ter condies de
desenvolver liberdade de movimento, sem tenso muscular excessiva, e de forma eficiente durante as atividades cotidianas; dever acessar de forma adequada a
mecnica corporal, como ao entrar ou sair do carro, carregar
objetos, na maneira de sentar, em seu posto de trabalho,
nas atividades fsicas dirias, esportivas e de lazer.
O sistema msculo-esqueltico necessita de movimentos
e estmulos permanentes para sua boa manuteno. No
cotidiano, uma seqncia de situaes imposta e induz a adaptaes necessrias. Se a forma como o indivduo consegue suas adaptaes o conduz a gestos
coordenados, eficientes e funcionais, passa a dar manuteno permanente ao sistema msculo-esqueltico, preservando e melhorando sua qualidade de vida. Portanto,
essa resultante deve ser a prioridade de um programa
de cinesioterapia.
Figura 42.76 Nesse momento, o fisioterapeuta intervm no
tronco em relao pelve, solicitando que o paciente mantenha todos os controles adquiridos anteriormente. Os ajustes
sugeridos devem respeitar a capacidade de aprendizado e a
necessidade de cada corpo.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer aos colegas Gutemberg
A. Gomes Jr., Patrcia S. Duro, Cludia M. Zerillo e
Mrio E. Gimenez pelos valiosos auxlios para a realizao deste captulo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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19. VOJTA, V.; PETERS, A. O Princpio Vojta. So Paulo: Manole, 2000.
20. WHITE, S. G.; SAHRMAN, S. A. A movement balance approach to
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
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BIENFAIT, M. Fscias e Pompagens: estudo e tratamento do esqueleto fibroso. So Paulo: Summus, 1999.
BIENFAIT, M. As Bases da Fisiologia da Terapia Manual. So Paulo: Summus,
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