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SUMRIO
MDULO I
Atualizao em acesso vascular: Histrico do cateter, dispositivos intravenosos
convencionais e PICC; Indicaes e contra indicaes de uso de PICC
MDULO II
Aspectos ticos e legais da utilizao de PICC
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MDULO III
Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular
27
MDULO IV
Terapia intravenosa e Interaes medicamentosas
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MDULO V
Controle de infeco e epidemiologia no uso de PICC
66
MDULO VI
76
117
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MDULO I
Histrico do cateter
Atualizao em acesso vascular:
Dispositivos intravenosos convencionais e PICC
Indicaes e contra indicaes de uso de PICC
1. Histrico do cateter
Desde os primrdios da histria, o homem tenta introduzir alimentos, lquidos e solues no
corpo humano por via no oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes
de lquidos perdidos.
No sculo XV experimentou-se a transfuso de sangue de animais para humanos, o que
naturalmente falhou. Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfuses no
homem com resultados insatisfatrios, pois o conceito de compatibilidade sangnea ainda no era
conhecido. Somente no sculo XX as transfuses sangneas e outras infuses endovenosas
comearam a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sangneos e o
desenvolvimento de processos eficazes de esterilizao tornaram-se mais abrangentes e fizeram
com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados.
Com os avanos cientficos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos
dispositivos para acesso venoso.
Em 1920, o conhecimento j existente sobre solues parenterais estreis, agulhas
descartveis e dispositivos de administrao endovenosa prepararam o caminho para as mais
amplas tcnicas endovenosas, como transfuses sangneas para tratamento de pacientes em
estado de choque hipovolmico.
Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma
agulha oca de metal com canho curto e adaptador de metal cego, que era conectado acima do
canho da agulha, mais uma cnula de plstico. Foi o primeiro conceito de cateter sobre agulha
desenvolvido.
Em 1952, durante a guerra da Coria, foi descrito pela primeira vez o uso de insero
percutnea de cateter atravs da veia subclvia como um mtodo rpido e eficaz de reposio
volmica. Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificao da presso venosa central e, em
1968, foi difundido e adaptado seu uso para administrao de nutrio parenteral total, permitindo
assim a introduo de solues hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no
entanto promover danos ao endotlio das veias.
Atualmente, os riscos associados s transfuses e infuses endovenosas diminuram
sensivelmente, sendo que milhes de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa
diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados.
A trajetria atravs do tempo:
1660 Desenvolvimento da agulha hipodrmica (Sir Chistopher Wren)
1929 Primeiro relato de utilizao de um cateter de forma semelhante ao PICC descrito na
literatura. Um mdico alemo, Dr. Forssmann, anestesiou o prprio brao e puncionou uma veia
da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou atravs desta um cateter ureteral de
4Fr, progredindo a ponta do mesmo at o corao.
1941 Doutor Cournand desenvolveu a cateterizao cardaca usando a veia antecubital, era
um cateter radiopaco.
1945 Dr. Lawrence Meyer inseriu um cateter plstico na veia antecubital.
1949 Derfly foi o primeiro a relatar a insero de cateter central de poliuretano na regio
antecubital, femoral e jugular externa.
1950 Foi provado que a administrao de fludos diretamente na veia cava superior produz
melhores resultados do que por veia perifrica. Gautier introduziu a agulha de Rochester.
1952 Cateter de subclvia (intra cath)
1957 Chega ao mercado o cateter agulhado com asas dobrveis (scalp).
1959 Hughes e Magoxin descreveram e documentaram a tcnica de medida da Presso
Venosa Central (PVC) em que a veia baslica e veia femoral eram utilizadas para o acesso
vascular.
1962 Primeiro cateter de silicone foi apresentado por Steward e Sanislow.
Incio da dcada de 70 - Incio das pesquisas, primeira utilizao de PICC para administrao
de nutrio parenteral, para antobioticoterapia em casos de fibrose cstica de pncreas e primeira
utilizao de PICC para administrao de drogas antineoplsicas.
1973 Fundao da INS (Intravenous Nursing Society), com sede em Norwood,
Massachussets.
Final da dcada de 70 / incio da dcada de 80 - A idia / conceito e a popularidade do PICC
se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade.
Incio da dcada de 80 Publicadas as primeiras guidelines do CDC (Center for Diseases
Control and Prevention) para preveno de infeces relacionadas terapia intravenosa.
Final a dcada de 80 - A utilizao do PICC teve um crescimento significativo nos servios de
Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiveis.
O PICC comeou a ser comercializado no Brasil na dcada de 90, a princpio para uso em
neonatologia, devido ao pequeno dimetro do cateter e flexibilidade do material (silicone).
Quanto utilizao de PICC em adultos, h um registro informal de insero no Rio de Janeiro,
datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanncia de 65 dias (uma paciente em
sistema de home care, inserido em veia baslica antebraquial, no 1/3 proximal do antebrao
esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma
metasttico de mama direita, 65 anos e evolui ao bito).
1996 - Fundao da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva),
responsvel pelos primeiros cursos de capacitao de PICC ministrados no Brasil.
O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porm
a experincia / trabalho da equipe de enfermagem teve incio em 1997 - A data de insero do
mesmo foi 03/01/1997 e remoo em 21/02/1997 (49 dias) em decorrncia de dermatite de contato
(alergia ao curativo). O paciente era portador de Doena de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi
inserido em veia ceflica braquial direita.
1999 Primeiro curso de capacitao de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI.
2002 - Fundao da INS Brasil.
- Cateter de subclvia (tipo Intra Cath, I-Cath) Construdo em PTFE por dentro de uma
agulha hipodrmica comum. Introduzido atravs de puno percutnea cega / sondagem
(mdico realiza). Aps a puno, o cateter permanece por dentro da agulha, que fica
protegida dentro de uma presilha plstica, para que sejam prevenidas as leses ao cateter e
na pele. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um perodo entre 7 a 15 dias.
(Lembrar que o PTFE no compatvel com quimioterapia...). Este cateter mantido em
posio atravs de suturas na pele e curativo.
- Cateter venoso central (tipo mono lmen, duplo lmen, triplo lmen, cateteres para
hemodilise, cateteres agudos) Construdo em poliuretano, inserido atravs de puno
percutnea / tcnica de Seldinger (mdico realiza). Aps a puno, o cateter fica diretamente
no interior da veia, sendo fixado pele atravs de sutura. Pode permanecer no interior da veia
por vrias semanas / meses. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos no compatvel
com solues antisspticas de base alcolica...).
Tipo de dispositivo
Durao
PTFE/ politetrafluoroetileno
Curta
Vialon / polieteruretano
Curta
Poliuretano (PU)
Mdia
Mdia
Mdia
Cateter semi-implantvel
tunelizado
- Hickman, Broviac
- Groshong
Cateter totalmente implantvel
- Reservatrio
- Cateter
Longa
- Plstico ou titnio
- 100% silicone grau mdico / PU
Longa
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3. Tipos de PICC
a. Caractersticas
O cateter central de insero perifrica (PICC / PICC) um cateter longo e flexvel, inserido por
puno em uma veia perifrica, geralmente da regio da fossa antecubital, progredindo atravs
desta at o sistema venoso central, sendo que sua ponta dever ficar posicionada em tero mdio
/ inferior da veia cava superior ou em tero superior da veia cava inferior (especificamente nos
neonatos).
H vrios tipos diferentes de cateteres disponveis no mercado, com caractersticas diversas
referentes a material de construo, calibre, nmero de lumens, comprimento, ponta,
radiopacidade e recursos disponveis, entre outras.
o
Obrigatrias:
biocompatibilidade,
hemocompatibilidade,
bioestabilidade,
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Silicone
Poliuretano
Mais malevel
Maior
resistncia
dobras
pinamentos repetidos
repetidos
PICC
confeccionados
com
poliuretano
Calibre: a medida do dimetro externo do cateter, cuja unidade conhecida como French
(equivale 0.3 mm) Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre. H uma
diferena entre o dimetro externo do cateter (D.E ou O.D) e o dimetro interno do cateter
(D.I ou I.D), pois dependendo do material utilizado na construo do cateter, a espessura
da parede varia.
D.I
D.E
O calibre dos cateteres pode variar entre 1.0 Fr (para prematuros extremos) at 6.0 Fr
(adultos)
Obs.: Gauge a medida de calibre de agulhas (quanto maior o gauge, menor o calibre da
agulha).
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Comprimento:
Ponta:
lavagem
a lavagem
No possui clamp
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Recursos disponveis:
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Excetuando-se os cateteres utilizados na neonatologia (1.0, 1.9 e 2.0 Fr), os demais tamanhos
geralmente possuem estiletes metlicos ou plsticos, semelhantes a um fio guia, para conferir
mais firmeza ao cateter e facilitar sua introduo / progresso atravs da veia aps a puno, os
quais podem ou no vir pr-montados nos cateteres. H ainda cateteres que so inseridos atravs
da Tcnica de Seldinger ou Seldinger Modificada.
A maioria dos cateteres e estiletes tem algum tipo de tratamento hidroflico, isto , quando entram
em contato com meio aquoso (soluo fisiolgica) tornam-se escorregadios, facilitando seu trajeto
pelo interior da veia puncionada e sua retirada do interior do cateter aps a concluso do
procedimento. por esta razo que todos os cateteres devem sempre ser molhados e
preenchidos com soluo fisiolgica antes de sua insero no sistema venoso. Muitos cateteres
apresentam dispositivos para irrigao, permitindo que ele seja irrigado antes, durante e aps o
procedimento de insero.
Alguns cateteres apresentam conectores com local para infuso / injeo lateral, disponibilizando
mais um ponto para acesso ao sistema venoso sem a necessidade de manipular o conector do
cateter diretamente.
Alguns fabricantes de cateter oferecem a opo de kit para efetuar reparo no cateter quando
ocorrem fraturas / quebras no segmento externo de um cateter que est permevel e funcionando
bem, sem, no entanto ter que remov-lo. Geralmente estes kits constam de conectores extras, na
medida do cateter que se quebrou.
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4. Escolha do cateter:
Desde muito tempo, no exerccio dirio da assistncia de enfermagem, a escolha de um
dispositivo de acesso venoso um passo importante e necessrio implementao da terapia
intravenosa prescrita. Geralmente, esta acaba recaindo sobre um cateter perifrico curto,
independente da terapia prescrita. Atualmente, a escolha e indicao de um cateter central de
insero perifrica logo de incio uma opo racional e vivel, para que se possa utiliz-lo desde
o incio at o final do tratamento. Esta escolha se baseia nas caractersticas bsicas de um
dispositivo venoso adequado deve apresentar:
o
Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento
Alm disso, deve-se tambm levar em considerao as indicaes, limitaes para uso, contraindicaes, vantagens, desvantagens e escolha / preferncia do paciente.
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a) Indicaes
O cateter central de insero perifrica considerado um acesso venoso central confivel,
uma vez que sua ponta est posicionada em veia central de grosso calibre. Ele est indicado
quando houver previso de terapia intravenosa prescrita por perodos acima de sete dias a
vrios meses; para administrao de antibiticos por longos perodos (02 a 03 semanas a
vrios meses); para administrao de nutrio parenteral, com ou sem lipdeos; para infuso
de drogas antineoplsicas, drogas com caractersticas irritantes ou vesicantes ou que
apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentrao; para infuso de sangue total,
hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); para verificao de presso
venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de
acordo com as preferncias do paciente. Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos
concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianas necessitando de terapia IV por mais
de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianas que iro receber terapia antimicrobiana
para meningite; aquelas que iro receber nutrio parenteral; crianas que iro receber
medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no
subcutneo, tornando difcil achar as veias ou com carncia de veias adequadas; presena de
anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele,
gastrosquise); com doenas cardacas congnitas (infuso pr-operatria de prostaglandina
E1, administrao de fluidos ou medicamentos no trans e ps operatrio).
Deve haver critrios para se considerar o tempo de permanncia do cateter. Se for sabido que
a durao do cateter pode chegar ou exceder um ano, deve-se considerar a escolha de um
outro tipo de cateter venoso central (longa permanncia).
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Local
Terapia Medicamentosa
Condies do
Tipo de PICC
Paciente
Hospital
Drogas
vesicantes
(paciente internado)
Irritantes
Mltiplos lumens;
Antibitico;
Quimioterpicos; NPT;
Maior fluxo.
Drogas vasoativas;
CT
com
contraste
seriadas.
Hospital
Drogas
vesicantes
ou Baixa
PICC Groshong
(paciente internado)
irritantes
complexidade
Menor
Antibitico;
Drogas nicas
necessidade de heparinizaes.
manipulao,
sem
Quimioterpicos; NPT;
Drogas vasoativas;
Hospital
Drogas
vesicantes
ou Baixa
(atendimento internado e
irritantes;
ambulatorial)
Quimioterapia;
(internado ou ambulattio);
Antibitico.
complexidade;
PICC
Groshong:
pacientes
Drogas
vesicantes
irritantes
ou Baixa
PICC Groshong
complexidade
Antibitico;
Quimioterpicos; NPT;
Drogas vasoativas;
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6. Contra-indicaes
H situaes em que a escolha / utilizao do PICC como primeira opo de acesso
venoso confivel est contra indicada, embora, por vrias vezes, a sua utilizao ainda seja a
melhor opo para o paciente, levando-se em conta suas condies gerais. Assim sendo,
considera-se contra-indicada sua utilizao quando o paciente apresentar: infeco da pele;
flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos qumicos; leses drmicas que possam
comprometer a insero e os cuidados posteriores com o cateter; alteraes anatmicas
(estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progresso do cateter (punes venosas
prvias, disseces, leses ou cirurgias prvias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o
retorno venoso); deficincia de acesso venoso perifrico; alteraes neurolgicas ou ortopdicas,
histria prvia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficincia renal aguda e uso de
muletas no lado que ser inserido o PICC.
7. Limitaes
Devem ser levadas em conta ainda algumas situaes especiais que podem limitar a
escolha / utilizao do PICC - exigem monitoramento e discusso prvia com a equipe para a
tomada de deciso / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo
uma das nicas alternativas de acesso para estes pacientes.
o
Plaquetopenia severa;
Doena cardaca com edema Veias de difcil acesso e risco de sobrecarga volmica;
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Exemplos de diagnsticos
Abscessos
AIDS
Pneumonia / Pneumocystis
carinii
Aneurisma cerebral
Craniotomia
Apendicectomia
Artrite sptica
AVC
Hematoma intracerebral
Cncer de pncreas
Antibiticos
Antibiticos
Corticides, analgsicos, anticoagulantes
Cardiomiopatias
Celulites
Cirrose heptica
Citomegalovrus
Coagulao
disseminada
Doena de Crohn
Encefalite
Endocardite
Miocardite
Pericardite
Enfisema pulmonar
Fibrose cstica
Hipermese
Infeces de feridas operatrias
e outras
Insuficincia
cardaca
congestiva
Insuficincia renal aguda
Leucemia aguda
Meningite
Osteomielite
Pancreatite
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Peritonite
Pneumonias complicadas
Suporte ventilatrio mecnico
Traqueostomias
Procedimentos no intestino Analgsicos, anticolinrgicos, antibiticos
delgado ou grosso (diverticulite,
obstruo intestinal)
Queimaduras
Nutrio, hidratao, reposio hidroeletroltica, controle
da dor
Retocolite ulcerativa
Esterides,
antibiticos,
agentes
anti-colinrgicos,
imunossupressores, reposio de lquido e eletrlitos,
sangue e derivados, suporte nutricional
Septicemia / infeces por Antibiticos
pseudomonas
Toxoplasmose
Antimicrobianos
Transplante heptico
Anti-emticos, anti-histamnicos, hidratao, antibiticos
Ulceras de decbito
Suporte nutricional, antibiticos
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MDULO II
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Moral
Para Barton e Barton (4) o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se o que correto ou
incorreto, o que uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade um
sistema de valores do qual resultam normas que so consideradas corretas por uma determinada
sociedade, como, por exemplo, os Dez Mandamentos, os Cdigos Civil e Penal etc. A lei moral ou
os seus cdigos caracterizam-se (2) por uma ou mais normas, que usualmente tm por finalidade
ordenar um conjunto de direitos ou deveres do indivduo e da sociedade. Para que sejam
exeqveis, porm, torna-se necessrio que uma autoridade (Deus, Juiz, Superego) as imponha,
sendo que, em caso de desobedincia, esta autoridade ter o direito de castigar o infrator. Gert (5)
prope cinco normas bsicas de moral:
No matar; 2) no causar dor; 3) no inabilitar; 4) no privar da liberdade ou de oportunidades; 5)
no privar do prazer.
tica
Para Barton e Barton (4) a tica est representada por um conjunto de normas que
regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo,
advogados, mdicos, psiclogos, enfermeiros etc. Pois comum que esses grupos tenham o seu
prprio cdigo de tica, normatizando suas aes especficas. Nesta interpretao da tica, ela
no se diferencia em nada da moral, com a exceo de que a tica serviria de norma para um
grupo determinado de pessoas, enquanto que a moral seria mais geral, representando a cultura de
uma nao, uma religio ou poca. No nos associamos a esse enfoque. Nossa compreenso de
TICA a seguinte: conforme j dissemos, a eticidade est na percepo dos conflitos da vida
psquica (emoo x razo) e na condio, que podemos adquirir, de nos posicionar, de forma
coerente, em face desses conflitos. Consideramos, portanto, que a tica se fundamenta em trs
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Justia
O termo justia, de maneira simples, diz respeito igualdade de todos os cidados. o principio
bsico de um acordo que objetiva manter a ordem social atravs da preservao dos direitos em
sua forma legal (constitucionalidade das leis) ou na sua aplicao a casos especficos.
Dolo: Significa a inteno de cometer determinado crime.
Exemplo: a enfermeira que deseja vingar-se de determinado paciente aproveita-se do pretexto de
inserir o PICC, sabendo dos riscos e ciente que familiares, entre outros, tambm sabem, induz a
falha no sistema de aplicao provocando uma obstruo que leve o paciente a bito.
Observao: houve a inteno de matar!
Dolo Eventual: Quando no h inteno objetiva de lesar, porm ocorre o conhecimento do risco
que possa causar pelo agente causador do dano.
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Exemplo: houve a determinao pela chefia imediata para inserir o PICC em paciente. A
enfermeira que recebe a incumbncia executa o procedimento, mesmo no habilitada para tal e
desconhecedora da metodologia necessria, assume o risco para no descumprir ordens.
Culpa: Toda ao lesiva em que o agente no assume o risco e nem tem a inteno objetiva de
lesar ou matar ou produzir qualquer dano. O fato ocorre independente de sua vontade.
Exemplo: a Enfermeira que em pleno ato de introduo do PICC, cercada de todos procedimentos
tcnicos, com a devida assepsia e conhecimentos especficos, com as respectivas autorizaes
para o exerccio de sua atividade e ao do procedimento tcnico, vem a provocar um aneurisma,
seguido de bito do paciente.
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Impercia
Ausncia de conhecimento especfico sem ser perito (Falta de habilidade); sem capacitao para
tal; sem conhecimento ou normatizao que regulamente o ato executado. Ignorncia associada
falta de conhecimento tcnico.
Imprudncia
Irresponsabilidade na gerncia ou na ao de qualquer atitude. Falta de prudncia, ao
inconseqente sem prvia avaliao das possibilidades de erro ou dano.
Precipitao,
inconseqncia.
Negligncia
Ausncia de precauo, indiferena s conseqncias, desleixo.
Desateno, falta de acompanhamento adequado das responsabilidades exercidas.
Lei
Regra geral justa e permanente que exprime a vontade imperativa do Estado a que todos so
submetidos.
Regramento impositivo no qual todos os cidados devem conhecer e cumprir obrigatoriamente. O
argumento do desconhecimento da lei descartado, pois dever do cidado o pleno
conhecimento da lei.
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Artigo Segundo:
O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, dever ter-se submetido a qualificao e/ou
capacitao profissional.
Artigo Terceiro:
Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 12 de Julho de 2001.
Gilberto Linhares Teixeira
Coren Rj nmero 2.380
Presidente
Joo Aureliano Amorim de Sena
Coren Rj nmero 9.176
Primeiro Secretrio
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MDULO III
Anatomia e fisiologia da pele
e Sistema vascular
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Epiderme: formada por uma camada de clulas epiteliais sobrepostas, no contm vasos
sanguneos, mas contm terminaes nervosas. a camada sobre a qual se encontra as
bactrias, denominadas de microbiota residente e transitria.
Derme: uma densa camada de fibras colgenas e elsticas entrelaadas, sobre a qual se
apia a epiderme. D suporte a vasos, nervos, gnglio linfticos, glndulas sebceas,
sudorparas e folculos pilosos. A dor referida durante a puno venosa em decorrncia
principalmente da penetrao dessa camada, pois rica em terminaes nervosas.
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Tnica Intima: membrana interna formada por clulas epiteliais achatadas, o endotlio, que
reveste todo os sistema circulatrio, formando uma superfcie interna lisa. A tnica ntima
pode ser lesada por cateterizao traumtica, irritao da ntima por dispositivo muito
calibroso ou hiperosmoloridade da soluo administrada.
Tnica mdia: mais espessa e central, composta por fibras elsticas e musculares que
respondem aos comandos do sistema nervoso autnomo. O tecido elstico permite que o
vaso se distenda e se contraia quando necessrio, tolerando mudanas na presso e no
fluxo.
Tnica externa: a camada externa dos vasos, formada de tecido conjuntivo, que refora a
parede do vaso para que ele no se rompa com a presso.
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Veias profundas
Geralmente so paralelas s artrias e normalmente possuem os mesmos nomes que as suas
artrias correspondentes. Exemplos de veias profundas na extremidade superior: jugular interna,
braquioceflica, axilar e subclvia. E na extremidade inferior: tibial, popltea e femoral.
Principais veias
Veias do membro superior veia cava superior
Veia ceflica: nasce na mo no lado radial do arco venosos dorsal, ascende pela face
anterior do antebrao e sobe pelo brao correndo ao nvel do ombro, no sulco deitopeitoral.
Em seguida se aprofunda nos tecidos, unindo-se veia axilar.
Veia baslica: nasce na mo no lado medial do arco venoso dorsal e ascende na face
posteromedial do antebrao. Na metade do brao a veia baslica perfura profundamente os
tecidos e na regio da axila se une veia braquial, formando a veia axilar.
Veia intermdia do cotovelo: prximo prega de flexo do cotovelo a veia ceflica e a
veia baslica se unem formando a veia intermdia do cotovelo, separando-se novamente
em veia ceflica e veia baslica no brao.
Veia intermdia do antebrao: as veias da regio palmar formam a veia intermdia do
antebrao, que se localiza entre a veia caflica e a baslica, podendo unir-se a essas duas
na prega de flexo do cotovelo. Ainda a veia intermdia do antebrao pode bifurcar-se na
prega de flexo do cotovelo em veia mediana ceflica e veia mediana baslica que vo se
anastomosar com a veia ceflica e veia baslica respectivamente.
Demais veias: axilar, jugular, subclvia, braquioceflica e cava superior.
A veia axilar continua na veia subclvia ao nvel da borda externa da primeira costela, e forma com
a veia jugular interna a veia braquioceflica. A veia jugular externa comea prximo do ngulo da
mandbula, desce pelo pescoo, cruza o msculo esternocleidomastideo, esvaziando-se na veia
subclvia.
As veias braquioceflicas direita e esquerda se unem formando a veia cava superior. A veia cava
superior muito curta e desemboca no trio direito do corao, drenando o sangue que provm
dos rgos localizados acima do diafragma.
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Para executar uma tcnica de insero de um cateter por veia perifrica, importante estar atento
s outras estruturas anatmicas que compem o membro escolhido, como tendes, nervos e
artrias, buscando prevenir acidentes e possveis problemas.
Sistema venoso no recm-nascido
As principais veias para acesso venoso peditrico incluem as veias das regies ceflica, dorso da
mo, antebrao e p.
Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores,
considerando como primeira opo as veias baslicas e as veias ceflicas, pois apresentam
menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opo a veia intermdia do cotovelo.
As veias da regio ceflica utilizadas para puno venosa so: veia temporal, veia frontal e veia
auricular posterior. A puno das veias da regio ceflica pode ser realizada at 18 meses, a partir
de quando a epiderme torna-se endurecida e os folculos dos cabelos maduros.
As veias localizadas na regio ceflica e pescoo devem ser a ltima escolha de insero do CCIP
em recm-nascidos pela dificuldade de fixao e risco de migrao do cateter. A puno da veia
jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de puno acidental da artria cartida.
Nos membros inferiores as opes so a veia popltea, a veia safena e a veia femoral, porm
devido presena de muitas vlvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migrao do
cateter.
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MDULO IV
Terapia intravenosa e
Interaes medicamentosas
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Interaes Medicamentosas
A prescrio mdica de dois ou mais medicamentos administrados seqencialmente ou
concomitantemente faz parte da rotina diria. Pode ocorrer interferncia de um frmaco na ao
de outro ou de um alimento/nutriente na ao de medicamentos. A interao medicamentosa pode
ser definida como resposta clnica ou farmacolgica administrao de diferentes combinaes de
medicamentos, uma situao na qual os efeitos de um medicamento so alterados pela
administrao prvia ou concomitante de outro medicamento. O conceito de interao
medicamentosa se estende incluindo situaes nas quais:
Alimentos ou outros itens da dieta influenciam a atividade de um
medicamento(ou seja,interaes frmaco-alimetares);
Substncias qumicas ambientais ou tabagismo influenciam a atividade de
um medicamento;
Um medicamento causa alterao dos resultados dos exames laboratoriais
(ou seja, interaes frmaco-exame laboratorial);
Um
medicamento
causa
efeitos
indesejveis
em
pacientes
com
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Exemplos:
Agente
Agente afetado
precipitante
Interao
Mecanismo proposto
resultante
Trimetoprima
Sulfametoxazol
Sinergia
Naloxona
Morfina
antagonismo
Flumazenil
benzodiazepnicos
antagonismo
Ondasentrona
Tramadol
Antagonismo
Bloqureio de receptores
opostos sobre uma mesma funo do organismo, sem interagir diretamente um sobre o
outro. Exemplo: cido acetilsaliclico e anticoagulantes orais, que aumentam o
sangramento.
Significncia das Interaes:
A significncia um dos principais interesses quando se avalia o potencial de interao
medicamentosa. Est relacionada ao tipo de efeito e sua magnitude e, conseqentemente,
necessidade de monitoramento do paciente ou de alterao da terapia a fim de evitar efeitos
adversos srios.
Os principais fatores que definem a significncia clnica so:
Incio de efeito: o tempo que leva para a manifestao dos efeitos clnicos decorrentes de
uma interao. Determina a urgncia com que medidas preventivas devem ser adotadas. O
nvel de incio de efeito pode ser rpido (os efeitos sero evidentes dentro de 24 horas
aps a administrao), ou lento (os efeitos no so evidentes por um perodo de dias ou
semanas aps a administrao).
Uma das conseqncias mais importantes da interao medicamentosa uma resposta excessiva
a um ou mais agentes que tambm esto sendo administrados. Por exemplo, um efeito
42
tambm muito importantes, so aquelas interaes nas quais a atividade do medicamento est
diminuda resultando em perda de eficcia. Essas intreraes so especialmente difceis de
detectar, porque podem ser confundidas com fracasso teraputico ou progresso da doena.
Numerosos estudos tm demonstrado que muitos pacientes so medicados com agentes de
potencial risco de interao. medida que aumenta o nmero de medicamentos no esquema
teraputico do paciente, maior o risco de ocorrncia de uma interao medicamentosa.
Existe uma possibilidade aumentada de dois medicamentos administrados concomitantemente
afetarem algum sistema comum. Quando se considera o potencial de interao entre os
medicamentos, existe freqentemente uma tendncia apenas de se preocupar com os efeitos
primrios dos medicamentos envolvidos e deixar passar as atividades secundrias que eles
possuem.
Muitos fatores que influenciam na resposta a um medicamento pertencem ao paciente e podem
predisp-lo ao desenvolvimento de reaes adversas a um medicamento e influenciar nas
interaes medicamentosas tais como:
Idade
Fatores genticos
Estados mrbidos
Funo renal
Funo heptica
Etilismo
Tabagismo
Dieta
Fatores ambientais
Variao individual
Recomendaes para reduo das interaes medicamentosas:
Identificar os fatores de risco do paciente;
Obter histria medicamentosa completa;
Conhecer as aes dos medicamentos usados;
Considerar alternativas teraputicas;
Evitar esquemas teraputicos complexos quando possvel;
Educar o paciente;
Monitorar a terapia;
Individualizar a terapia
43
As interaes podem ser desejveis quando tm por objetivo tratar doenas concomitantes,
reduzir efeitos adversos, incrementar a eficcia ou permitir a reduo da dose. J as interaes
indesejveis so as que determinam reduo do efeito ou resultados contrrios aos esperados,
aumento da incidncia e da gama de efeitos adversos e do custo da teraputica, sem incremento
no benefcio teraputico.
Vantagens e desvantagens das interaes medicamentosas:
Vantagens de sinergismos:
Vantagens de antagonismos:
Anular o efeito indesejvel de certo frmaco (efeito corretivo). Ex: Uso da naloxona
como antdoto para morfina;
44
Custo elevado.
Incompatibilidades Medicamentosas
So consideradas interaes farmacuticas e ocorrem in vitro, isto , antes da
administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa bolsa de
soro, na mesma seringa, equipo de infuso ou outro recipiente. Devem-se a reaes fsicoqumicas que resultam em:
Alteraes organolpticas;
Diminuio da atividade de um ou mais dos frmacos originais;
Inativao de um ou mais frmacos originais;
Formao de novo composto (ativo, incuo, txico);
Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais.
A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia de interao
medicamentosa.
H fatores que afetam a compatibilidade entre substncias, tais como a estrutura
molecular, natureza do soluto, solvente, material do recipiente (vidro, polietileno, EVA), pH do
meio, constante de dissociao do frmaco; solubilidade, concentrao temperatura, luminosidade
e tempo de contato entre os compostos.
Os frmacos podem ser incompatveis in vitro e sinrgicos dentro do organismo, desde que
tenham sido administrados separadamente, como por exemplo, gentamicina e penicilina. Algumas
medidas podem ser tomadas para evitar as interaes farmacuticas, tais como:
Leitura atenta das orientaes referentes quanto a reconstituio, diluio,
temperatura e condies de armazenamento ps-diluio;
No adio de outros frmacos nas solues de infuso, a menos que haja
garantia de compatibilidade;
Certificao da completa diluio do frmaco na soluo de infuso, verificando
presena de alteraes;
No exposio do medicamento ou frmaco ou da diluio luz direta; proteg-los
do calor excessivo durante a infuso;
45
46
volume de lquidos a serem injetados nesta via pode oscilar entre 1 a 1000mL e,
em alguns casos, pode ser superior. A concentrao desejada de um frmaco
no sangue obtida com maior preciso e rapidez do que nas demais vias.
47
Via intradrmica - ID
Os medicamentos so administrados na pele entre a derme e a epiderme, especialmente a
zona do antebrao.
Propriedades da via: o volume injetado pequeno, na ordem de 0,03 a 0,18mL.
Via subcutnea - SC
Os medicamentos so administrados no tecido subcutneo, abrangendo as reas abaixo
da pele.
Propriedades da via:
Esta via prev uma absoro rpida pois o frmaco s necessita ultrapassar as
clulas endoteliais para chegar corrente circulatria. O fluxo sangneo
regional o maior determinante da velocidade de absoro.
48
Via intra-raqudea - IR
A administrao intra-raqudea consiste em injetar a preparao medicamentosa no canal
raquideano.
Os medicamentos injetveis destinados a esta via devem ser solues aquosas neutras e
isotnicas, estreis e apirognicas. No devem conter conservantes germicidas, pois podem
lesar elementos do tecido nervoso. Devido ao pequeno volume e a lentido dos movimentos do
lquido cfalo-raquideano, as preparaes injetadas nesta via tambm devem apresentar pH e
tonicidade prximos aos valores fisiolgico
49
50
51
Medicamentos que so irritantes / vesicantes quando administrados por via perifrica, pois irritam
e destroem o endotlio venoso nas seguintes concentraes:
Medicamento
Concentrao
Aciclovir
[7 mg/mL]
Anfotericina B
[0,1 mg/mL]
Ampicilina
[250 mg/mL]
Bicarbonato de sdio
Ceftriaxona
[50 mg/mL]
Cloreto de potssio
[2 mEq / mL]
Dopamina
[0,8 mg/mL]
Eritromicina
[100 mg/mL]
Fenitona
[50 mg/mL]
Gluconato de clcio
[100 mg/mL]
Piperacilina
[100 mg/mL]
Vancomicina
[5 mg/mL]
52
Vincristina
Vimblastina
Doxorrubicina
Gluconato de clcio
Cloreto de potssio
Dopamina
Nitroprussiato de sdio
Glicose 10%, 20%, 50%
AGENTES VESICANTES
Agentes
Indutores
Hiperosmticos
Isquemia
(>280 mOsm/L)
no Agentes
Antineoplsicos
Antineoplsicos
Gluconato de Clcio
Dobutamina
Nitroglicerina
Dactinomicina
Glicose (>10%)
Esmolol
Fenitona
Epirrubicina
Manitol (>5%)
Metaraminol
Tiopental Sdico
Esorrubicina
Tetraciclina
Idarrubicina
Mecloretamina
(>2 mEq/mL)
Bicarbonato de Sdio Vasopressina
Mitomicina
(8,4%)
Cloreto
de
Sdio
Streptozocina
(>1%)
Fluorouracila
Carboplatina 10 mg/mL
Gencitabina
Carmustina
Gentuzumabe
Cisplatina
Ifosfamida
Ciclofosfamida
Irinotecano
53
Dacarbazina
Mitoxantrona
Oxaliplatina
Dexrazoxano
Paclitaxel
Docetaxel
Tenoposideo
Doxorrubicina (lipossomal)
Topotecano
Etoposide
Administrao parenteral:
o
Monitorar:
o
Cuidados:
o
Incompatibilidades em Y:
o
Fenobarbital
Tiopental
Fenitona
Azitromicina
Ocorre precipitao.
MIDAZOLAM
Categoria teraputica: anticonvulsivante
Farmacodinmica:
o
54
Administrao parenteral:
o
Monitorar:
o
Cuidados:
o
Neonatologia:
o
Incompatibilidades em Y:
o
Amoxacilina
Amoxacilina/Clavulanato
Albumina
Ceftazidime
Cefuroxime
Dexametasona fosfato
Hidrocortisona succinato
Imipenem/Cilastatina
Bicarbonato de Sdio
NORADRENALINA
Sinnimo: Norepinefrina
Categoria teraputica: agente agonista adrenrgico
Cuidados:
o
55
Estabilidade:
o
Proteger da luz.
Administrao:
o
Concentrao padro: 4 mcg/mL, porm 16 mcg/mL tem sido usado com segurana
e com eficcia em situaes de restrio hdrica.
Incompatibilidade em Y:
o
Insulina
VANCOMICINA
Categoria teraputica: antibitico
Estabilidade:
o
Administrao:
o
Cuidados:
o
No administrar IM.
Incompatibilidades em Y:
o
Heparina
Fenobarbital
Foscarnet
Aminofilina
Ceftazidime
Albumina
56
Bicarbonato de Sdio
MORFINA
Categoria teraputica: analgsico, narctico.
Cuidados:
o
Depresso respiratria.
Injees podem conter metabissulfito de sdio, que pode causar reaes alrgicas.
Interaes:
o
ALBUMINA
Categoria teraputica: expansor de volume plasmtico.
Neonatos:
o
No diluir com gua estril, pois pode resultar em hipotonia, que pode ser fatal
(hemlise).
Estabilidade:
o
Administrao:
o
5%: 2 a 4 mL/minuto
25%: 1 ml/minuto
57
Monitorar:
o
Hipervolemia
Edema pulmonar
Sinais vitais
ANFOTERICINA B
Categoria teraputica: antimicrobiano
Possveis interaes:
o
Administrao:
o
Diluio: SG 5% ou SG 10%
Cuidados:
o
Estabilidade:
o
Incompatibilidades:
o Acetilcistena
58
o Alopurinol
o Amifostina
o Ampicilina
o Aztreonam
o Carbenicilina
o Canamicina
o Cefepime
o Cefpiroma
o Cimetidina
o Clindamicina
o Cloreto de Clcio
o Cloreto de Sdio
o Clorpromazina
o Clortetraciclina
o Cotrimazol
o Difenidramina
o Docetaxel
o Dopamina
o Doxorrubicina
o Enalapril
o Estreptomicina
o Etoposido
o Filgrastima
o Fluconazol
o Fludarabina
o Gencitabina
o Gentamicina
o Glicose em Cloreto de Sdio
o Glicose em Ringer
o Heparina
o Lidocana
o Linezolida
o Magnsio
o Melfalano
o Meropenem
o Metildopa
59
o Nitrofurantona
o NPT
o Ondansetrona
o Oxitetraciclina
o Paclitaxel
o Penicilina G Potssica
o Penicilina G Sdica
o Piperacilina/Tazobactam
o Polimixina B
o Potssio
o Procana
o Propofol
o Ranitidina
o Remifentanila
o Sargramostima
o Tetraciclina
o Tobramicina
o Verapamil
o Vinorelbina
o Viomicina
o Vitaminas
INSULINA
Categoria teraputica: agente antidiabtico
Apresentao: Fr/amp 10mL (100UI/mL)
Armazenamento:
o
Proteger da luz;
60
Cuidados na administrao:
o
Insulina de longa durao deve ser clara, todas as outras insulinas so turvas;
Se novo equipo for necessrio: preencher equipo com soluo de insulina, esperar
30 minutos at saturao, desprezar o contedo e preencher novamente para iniciar
a infuso;
Se for necessrio misturar mais de um tipo de insulina, a Insulina Regular deve ser
aspirada antes;
Cuidados de enfermagem:
o
Incompatibilidades (Y):
o
Fenilefrina,
Fenitona,
Isoproterol,
Levofloxacino,
Norepinefrina,
61
Interaes:
Efeito Hipoglicemiante:
Efeito Hiperglicemiante:
Amicacina
Ampicilina
Aztreonam
Cefotaxime
Ceftazidime
Ceftriaxona
Cefepime
Ciprofloxacina
Clindamicina
Eritromicina
Estreptogramina
Gentamicina
Imipenem
Linezolide
Metronidazole
Meropenem
Netilmicina
Oxacilina
Penicilina G
Piperacilina Tazobactam
Rifampicina
Ticarcilina Clavulanato
62
Tobramicina
Vancomicina
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63
MDULO V
Controle de infeco e
Epidemiologia no uso de PICC
64
A. Relevncia
As infeces relacionadas a cateteres intravasculares so das mais prevalentes nos
servios de sade. Causam considervel morbidade e contribuem para a mortalidade
dos hospitais (1).
Nos EUA estima-se que sejam utilizados mais de 150 milhes de cateteres vasculares
por ano; Incluindo 7 milhes de Cateteres Vasculares Centrais (CVC).
o
As
complicaes
so
semelhantes
dos
CVCs
no
totalmente
implantados;
o
As ICS-PICC so menos freqentes: as taxas esto entre 0,6 e 2,0 por 1000
PICC-dia(7-8) .
65
purulncia.
b.3. infeco do tnel: Edema, eritema e endurao superior a 2cm a partir do hstio de
insero e ao longo do trato subcutneo de um cateter tunular Hickmann ou Broviac , na
ausncia de infeco concomitante de corrente sangnea.
b.4. infeco de loja: Nos cateteres totalmente implantados apresenta-se como eliminao de
fludo purulento que pode ou no estar associada a com ruptura espontnea e drenagem ou
necrose da pele sobrejacente, na ausncia de infeco concomitante de corrente sangnea.
b.5. infeco de corrente sangnea relacionada ao lquido de infuso: Requer o crescimento
do mesmo microrganismo (MO) na cultura do lquido de infuso e na cultura de
sangue(hemocultura) preferencialmente perifrico, com nenhuma outra fonte provvel de
infeco.
b.6. infeco de corrente sangnea associada a cateter- laboratorialmente confirmada: uma
bacteriemia/fungemia em um paciente que tem um CVC, com ao menos uma hemocultura
positiva - obtida perifericamente, com manifestaes clnicas de ICS - febre, calafrios, e/ou
hipotenso, e nenhuma outra fonte aparente de infeco exceto o cateter. Requer uma das
seguintes situaes: Isolamento do mesmo MO espcie e antibiograma de hemoculturas
obtidas
pelo
cateter
sangue
perifrico;
ou,
hemoculturas
quantitativas
obtidas
simultaneamente pelo cateter e perifericamente com uma razo superior a 5:1 entre a amostra
do cateter e a mostra perifrica; ou o tempo decorrido entre a positividade da amostra obtida
pelo cateter e a amostra perifrica for superior a 2h.
b.7. sepse clnica: Em adultos o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clnicos de
ICS, sem outra causa reconhecida febre (Tax >38,5 C), hipotenso(PSist <90mmHg) ou
oligria(DU<20ml/h) e a HMC no foi realizada ou foi negativa e o mdico institui tratamento
para sepse.
Em crianas com menos de 1 ano - o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clnicos
de ICS, sem outra causa reconhecida febre (Tax >38,5 C) ou hipotermia (Tax< 36,5C),
apnia, ou bradicardia e HMC no foi realizada ou foi negativa e o mdico institui tratamento
para sepse.
66
OBS: A ICS considerada como associada ao CVC se este est em uso h pelo
menos 48h. Se o perodo entre a insero do CVC e o incio dos sintomas for
inferior s 48h dever haver evidncia inequvoca de que o quadro se relaciona ao
CVC.
C. Patognese
67
68
D. Epidemiologia
A maioria das ICS adquiridas nos hospitais esto associadas ao uso de CVCs, com
as taxas de sepse sendo substancialmente mais elevadas nos pacientes com do que nos
pacientes sem CVCs.
Estas taxas, entretanto variam substancialmente com o tipo de hospital, o tipo de
unidade onde o paciente est internado, o tipo de patologia de base e sob que condies o
CVC foi inserido se em urgncia ou no e o tipo de cateter tunular ou no, perifrico ou
no e o sitio de insero p. ex. subclvia versus jugular.
Em um estudo publicado pelo sistema NNIS americano, com dados de hospitais
americanos entre 1992 e 2001 as taxas de ICS-CVC variaram de 2,9 (em CTI
cardiotorcica) a 11,3 (em CTIN com RNs com PN<1000g) ICS/1000 CVC-dia (13).
Na tabela abaixo um resumo dos achados do NNISS,2001
69
Tabela 1: Taxa mdia de ICS-CVC em hospitais do NNISS, Jan 1992- Junho 2001.
Tipo de CTI
N de CVC-dia
Coronariana
252.325
4,5
Cardiotorcica
419.674
2,9
671.632
5,9
Hospitais escola
579.704
5,3
outros
863.757
3,8
123.780
4,7
< 1000g
438.261
11,3
1001-1500g
213.351
6,9
1501-2500g
163.697
4,0
>2500g
231.573
3,8
Peditrica
291.381
7,6
cirrgica
900.948
5,3
trauma
116.709
7,9
queimados
43.196
9,7
respiratria
21.265
3,4
Medica
Mdico/cirrgica
Neurocirrgica
Berrio alto risco
70
1986-1989 (%)
1992-1999(%)
ECN
27
37
Staphylococcus aureus
16
13
Enterococcus
13
Cepas Gram-negativas
19
14
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter
Candida spp
E. Preveno
O Institut for Healthcare Improvement IHI, instituio sem fins lucrativos que tem
desenvolvido trabalhos nos EUA e fora dele visando diminuir os eventos adversos associados
aos cuidados de sade e portanto aumentar a segurana dos pacientes nos hospitais, entre
uma srie de orientaes prticas, publicou o Central line bundle , revisado ainda em 2006(14).
Este bundle ou conjunto de recomendaes constituem-se de intervenes baseadas em
evidncias que quando implementadas juntas resultam em melhores desfechos do que se
implementadas individualmente caracterizando-se por um efeito sinrgico .
O Central line bundle est constitudo por 5 componentes, a saber:
1. Higiene das mos;
2. Uso de precaues mximas de barreira na insero dos CVCs;
3. Anti-sepsia da pele com soluo a base de clorohexidina;
4. tima seleo do stio de insero sub-clvia, p.ex. como stio para cateteres notunulares;
5. Avaliao diria da necessidade de manuteno do cateter com remoo imediata de
linhas desnecessrias.
Estas 5 condies, se atendidas seriam o necessrio e suficiente para diminuir significamente
as taxas de ICS-CVC.
71
F. Tratamento
Quando do diagnstico de uma ICS-CVC o tratamento antimicrobiano est na dependncia do
isolamento ou no do MO implicado na infeco.
A busca do agente deve ser mandatria para alcanar eficincia do tratamento.
As hemoculturas devem ser coletadas de preferncia antes do incio da terapia antimicrobiana.
Em pacientes sob uso de antimicrobianos a possibilidade de isolamento do agente reduzida.
Devem-se coletar duas amostras de HMC, sendo uma sempre perifrica no esquecer de
identificar corretamente as amostras.
Se houver forte suspeio de implicao do CVC e este for removido, coletar uma amostra
pelo cateter, uma perifrica e enviar a ponta do CVC para cultura.
Na grande maioria dos casos quando o agente no isolado deve-se dar cobertura para cocos
gram positivos e bacilos gram negativos prevalentes na unidade, levando em conta o perfil de
sensibilidade destes agentes aos antimicrobianos contatar o SCIH da instituio.
Se houver suspeio de envolvimento de fungos remover o CVC imediatamente e instituir a
terapia apropriada.
Para S. aureus em casos no complicados tratamento por 10- 14 dias.
Nas bacteriemias no complicadas a remoo do CVC seguida de rpida melhora clnica.
Nas sepses graves o tratamento antimicrobiano mandatrio por 4-6 semanas pelo risco de
trombose sptica metasttica.
72
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73
MDULO VI
- Avaliao do paciente
pr-insero de PICC
- Tcnica de insero de PICC
- Complicaes associadas
ao uso de PICC e Intervenes
- Cuidados e Manuteno
74
Histrico de Enfermagem
Exame Fsico
75
76
Boa vontade e habilidade fsica do paciente ou da pessoa que vai cuidar do cateter;
Esta primeira fase do processo de insero do cateter (avaliao pr-insero) composta pela
avaliao do paciente levando em conta a indicao de uso, patologias apresentadas, resultados
de exames de laboratrio, exame fsico geral, avaliao das condies de pele, mobilidade e
sensibilidade prximas ao local escolhido da puno. Incluem-se tambm nesta fase a coleta de
dados relativos identificao, anamnese, utilizao de medicamentos, exame fsico especfico /
avaliao da rede venosa na regio escolhida para puno e mensurao especfica do membro
escolhido.
- A veia escolhida deve ser calibrosa o suficiente para permitir a implantao do cateter;
- Deve ser visvel / palpvel
- Deve ser reta
- A pele adjacente deve estar ntegra e sem sinais aparentes de hematomas, alteraes
anatmicas, edemas e flebites.
Nesta fase o paciente orientado sobre todas as etapas de insero do PICC, bem como sobre as
possveis complicaes e cuidados a serem adotados por ele e por sua famlia. aconselhvel
tambm que ele ou um responsvel assinem um termo de consentimento livre e esclarecido
autorizando a realizao do procedimento, se possvel, na presena de testemunhas.
No momento de fornecer orientaes, deve-se atentar para as condies do ambiente: local
tranqilo e confortvel para o paciente, com boas condies de iluminao e visibilidade,
temperatura agradvel, adequado espao para mostrar o cateter, recursos visuais (anatomia),
permanncia apenas de pessoas envolvidas no processo de aprendizagem, limitao de
distraes ou interrupes provenientes de televiso, rdio ou outras pessoas.
Devem constar das orientaes: indicaes, limitaes, freqncia das trocas de curativo,
lavagem e heparinizao, possveis intercorrncias. Essas orientaes devero seguir as
indicaes dos fabricantes e/ou a poltica interna da Instituio (Protocolo). O cuidador/paciente
dever receber orientao quanto ao local a que deve se dirigir para lavagem, heparinizao,
trocas de curativo ou qualquer intercorrncia (de acordo poltica da Instituio / Protocolo).
Orientaes ao paciente durante a insero de PICC
Sempre explicando ao paciente o que est sendo feito, proceder tcnica de insero de PICC
Preparo/ posicionamento do paciente e do brao a ser puncionado; preparo do local de puno/
77
pele; preparo do cateter; insero propriamente dita (inserir o lentamente). Lembrar de respeitar
a privacidade do paciente.
Orientar sobre a necessidade de confirmao da posio da ponta do cateter em veia central (cava
superior) atravs de radiografia antes de iniciar a terapia prescrita.
Lembrar de oferecer mscara ao paciente e solicitar que vire sua cabea para o local de puno,
posicionando o queixo sobre o ombro e fazendo leve compresso esta manobra tem o objetivo
de alterar a anatomia da veia jugular, dificultando a subida do cateter.
Caso haja alguma dificuldade na progresso do cateter, solicitar ao paciente para que realize
movimentos leves com o brao, como abrir e fechar a mo, sem, no entanto comprometer a
esterilidade do campo. A aplicao de compressas quentes pode ser til para promover
vasodilatao.
Estando consciente, interessante solicitar ao paciente que relate a ocorrncia de qualquer
anormalidade (dor, desconforto excessivo) que no tenha sido citada durante as orientaes
prvias.
Orientaes ao paciente aps insero de PICC
Depois de concluda a insero do cateter e confirmada a sua posio central, iniciar a terapia
prescrita.
- Reforar as orientaes dadas antes e durante a insero do PICC;
- Reforar a importncia de observar possvel sangramento e descolamento do curativo do cateter;
- Orientaes especficas referentes aos cuidados com o cateter: freqncia de troca de curativos,
lavagem e heparinizao, cuidados no desenvolvimento das atividades dirias (banho, atividade
fsica, evitar esforos excessivos);
- Propiciar possibilidade de contato telefnico para sanar quaisquer dvidas.
78
cateter at o ponto desejado e at mesmo impedir que o cateter seja introduzido at a medida
exata. Alm disso, deve-se considerar o tipo de terapia prescrita, a durao do tratamento, o
nmero de lumens necessrios, as taxas de fluxo desejadas e a necessidade de coleta /
administrao de sangue e derivados componentes.
O padro ouro para avaliao pr-insero do PICC, conta com a utilizao do Ultrasom
para avaliar e escolher o melhor acesso venoso. Com o ultrasom pode-se avaliar todo o trajeto do
vaso a ser puncionado, atentando para presena de vlvulas, tortuosidades, anastomoses e outras
alteraes que possam prejudicar a progresso do cateter. Na avaliao com o ultrassom
importante que mais de uma opo de veia seja avaliada, caso no momento da puno haja
resposta negativa do vaso. Estudos tem demonstram que a veia baslica est associada com um
menor risco de complicaes infecciosas (flebites e infeces) e de complicaes mecnicas
(trombose venosa profunda). Alm disso, a puno venosa com microintrodutor, na altura
intermediria do brao est associada a maiores ndices de sucesso. A puno da baslica nas
regies mais altas do brao, alm de reduzir complicaes, facilita a estabilizao do cateter e a
realizao do curativo, pois o mesmo pode ficar protegido pela roupa do paciente.
Sendo o PICC um cateter bastante malevel, sua progresso pelo interior da veia ser
dirigida pelo fluxo sangneo, que segue em sentido do corao. De maneira geral, ela acontece
de forma rpida, porm dificuldades podem surgir em casos de regies de bifurcao das veias
mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progresso do cateter ou desviar de volta
para veia perifrica), angulaes anatmicas das veias (por exemplo, o local de juno da veia
ceflica axilar com a veia subclvia) e a presena das vlvulas.
Tcnicas para insero de PICC:
79
Preparo do paciente
Medir com uma fita mtrica a partir do ponto escolhido para insero A, at a ponta da
clavcula direita B, seguindo at o terceiro espao intercostal direito C. O mesmo
procedimento seve ser executado tanto para insero direita, quanto esquerda.
3 Jugular;
4 Subclvia;
7 Baslica;
8 Ceflica;
9 Mediana do antebrao;
10 Braquioceflica;
11 Cava superior.
A Ponto de insero;
B Ponto final da clavcula direita;
C Segundo espao intercostal direito.
80
Se a veia escolhida for em cabea e pescoo: partindo do local de puno, seguindo pela
regio cervical lateral, at a cabea da clavcula direita e da at o 3 espao intercostal direito;
Figura 2 Sistema Vascular. Na perna direita esto representadas as veias superficiais e na perna
esquerda as veias profundas.
v. Grande
safena
v. Jugular
externa
v. Auricular
posterior
v. temporal
v. Femoral
v. axilar
v. Ceflica
braquial
v. Baslica
v. Ceflica
acessria
Se a veia escolhida for em membros inferiores: partindo do local de puno; seguir at a regio
inguinal, prosseguir at a regio umbilical e terminar a mensurao um pouco acima do
apndice xifide;
Quando o local da puno for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido at a juno
manbrio esternal com a cabea da clavcula direita, aps descer at o terceiro espao
intercostal;
81
Mensurar dimetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a puno (parmetro
para deteco de qualquer anormalidade posterior a insero);
Atravs do seu conector em Y, preencher o PICC com soluo fisiolgica (os fios-guia do
cateter PICC so hidroflicos, necessitando de irrigao prvia para sua liberao);
Tracionar o fio guia (quando houver) at 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatvel com o
comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm;
Dobrar a poro exteriorizada do fio guia (evitar sua migrao para o interior do cateter e
perfurao da veia);
Atravs do seu conector em Y, preencher o PICC com soluo fisiolgica (os fios-guia do
cateter PICC so hidroflicos, necessitando de irrigao prvia para sua liberao);
Evitar contato de pinas metlicas sobre o cateter com o fio guia introduzido, pois pode
danificar as paredes de silicone.
1. Segure a manga do conector e avance-a sobre a extremidade do cateter. Se sentir alguma resistncia ao
avanar a manga, mova-a para frente e para trs ou gire-a para facilitar sua passagem sobre o cateter.
2. Avance o cateter suavemente em direo ao conector at que ele se encaixe no corpo plstico colorido. O
cateter deve ficar reto no conector, sem nenhuma dobra.
3. Com um movimento reto, deslize juntamente a manga do conector e o conector compatvel com o
StatLock com extenso, alinhando as ranhuras da manga com as salincias do conector compatvel com o
StatLock e extenso. No gire.
Nota: Os conectores devem ser segurados pela parte plstica para uma correta montagem. No os segure
pela parte distal da manga.
4. Avance completamente at as salincias do conector estejam completamente fixadas. Uma sensao ttil
de travamento confirmar se as duas peas esto corretamente montadas. Pode haver um pequeno espao
entre a manga e o conector compatvel com o StatLock com extenso.
82
1
2
3e4
Aps a avaliao e escolha do vaso, fazer degermao com clorexidina degermante em todo
o membro a ser puncionado;
O CDC recomenda que em puno de acessos venosos centrais sejam colocados campos
estreis que cubram todo o corpo do paciente.
83
Garrotear membro; (pode-se utilizar um garrote estril; quando utilizar garrote no estril o
auxiliar deve coloca-lo e retir-lo)
Obtendo retorno sanguneo, mantenha firme o introdutor com os dedos indicador e polegar da
mo esquerda, com o dedo mdio obstruir o retorno venoso e com a mo direita soltar o
garrote;
Pegar o cateter com a pina colibri ou gaze sem tocar seu corpo;
Progredir o cateter com a pina lentamente (5 a 10 centmetros). Solicitar ao paciente para que
vire a cabea para o lado da puno, comprimindo o queixo contra o ombro, em direo
clavcula;
Quebrar o introdutor;
Quando for utilizado o cateter Groshong, nesse momento se procede o corte do cateter
conforme a medida anteriormente realizada.
Lavar o cateter com soluo fisiolgica e hepariniz-lo (para cateteres com ponta aberta), com
o dobro do volume de priming do cateter, e fechar o cateter;
Estancar o sangramento;
Todo o material utilizado para estabilizao do cateter e curativo, deve ser esterilizado, iclusive
fitas adesivas.
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Exames complementares
A ultra-sonografia da regio onde est inserido o cateter pode ajudar a descartar possveis
problemas, como por exemplo, um edema no membro da insero do cateter. Em geral, o cateter
ser considerado como a possvel causa do problema em primeiro lugar. Sendo assim, o USG do
membro vai poder mostrar a presena ou no de trombo ou alteraes como hematomas ou
extravasamento de lquidos nos tecidos os quais poderiam estar causando o edema. Sendo
descartados possveis problemas com o cateter, a equipe poder usar o mesmo com segurana.
Aps a insero do cateter e antes de desfazer o arsenal estril (retirar campos estreis) e
antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrasom, podemos avaliar o pescoo
do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o
cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente
esteja com o pescoo virado para o lado do membro que est sendo posicionado. Salientamos que
esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa tcnica assptica esteja
respeitada.
As complicaes podem ocorrer durante a insero, imediatamente aps o implante e durante todo
tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e
as devidas medidas para preveno / intervenes de enfermagem adequadas para cada situao
devem ser conhecidas e adotadas.
COMPLICAES RELACIONADAS INSERO:
Interveno
Preveno!!!
Remover a agulha/introdutor
imediatamente
Aplicar compresso direta
Curativo compressivo
Avaliar o desenvolvimento de
Hematoma
Preveno
85
Preveno
Identifique a artria braquial
Puno mais superficial
Estimulao de ramo nervoso
Sinais & Sintomas
Dormncia
Formigamento
Fraqueza da regio
Causas
Dano direto pela agulha;
Irritao de nervos durante insero;
Posicionamento inapropriado do brao;
Cateter fora da veia
Preveno
Avaliao adequada
Posicionamento adequado
Evitar sondagens desnecessrias
Avano lento e cuidadoso
Apoiar o brao em posio confortvel
Pare a progresso
Reiniciar mais lentamente
Se as sensaes persistirem, o cateter deve
ser removido
Nova insero
Preveno
Uso do ultrasom para guiar punes venosas
reduz o risco de puno de nervo;
Sangramento / hematoma
Sinais & Sintomas
Sangramento pela insero. Pode
evoluir para um quadro de Sndrome
compartimental (dor severa, edema,
dormncia,
formigamento,
vasoconstrico perifrica).
Causas
Inadequados calibres da agulha/cnula
introdutora;
Distrbios de coagulao;
Teraputica anticoagulante;
Insero traumtica.
Preveno
Conhecer a teraputica prvia
Conhecer os resultados laboratoriais
Puno cuidadosa
Utilizao de microintrodutor
Arritmia cardaca
Interveno
Aplicar presso
Curativo compressivo nas primeiras 24 horas
Agentes hemostticos
Interveno
86
Preveno!!!
Retrair o cateter de volta para VCS
Notifique o mdico
Interveno
Preveno
Preencher o cateter com soluo
fisilgica para ativar a camada
hidroflica do cateter
Interveno
Preveno
Retirada do cateter e reinicio da insero em
outro vaso
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Interveno
Verificao radiogrfica
Medidas de reposicionamento durante a
insero
D tempo ao paciente e ao cateter!!!
Durante 24 horas o cateter pode migrar
88
Critrio
Sem dor, eritema, edema ou presena de cordo venoso
no local ou ao redor
Dor no local, sem eritema, endurecimento ou presena de cordo
venoso
2+
3+
4+
Tipos de flebite:
Mecnica: Inflamao da veia causada por uma resposta do organismo a um material estranho
dentro dela e / ou traumatismo da ntima durante a insero (talco das luvas, fibras de tecido dos
campos). Ocorre com freqncia quando o cateter implantado em locais de articulao ou com
cateteres mais calibrosos. a complicao mais freqente - 1.2 a 23 %. A literatura sugere que
uma taxa de 10 % ou menos aceitvel. Associada insero do cateter.
Qumica: Resulta de leses na ntima induzidas pela introduo de cateteres ou agentes lesivos /
drogas com caractersticas irritantes (ph cido ou alcalino ou hiperosmolares) diretamente numa
veia. uma reao adversa causada por caractersticas qumicas e/ou pela concentrao do
agente agressor e no pelo efeito farmacolgico da droga.
Bacteriana: Associada infeco. Ocorre com menor freqncia, mas tem maiores complicaes.
89
Imunodepresso severa;
Sinais e sintomas:
Febre e calafrios;
Leucocitose;
Hipotenso;
Choque.
Interveno de enfermagem:
Remoo do cateter;
90
Sinais e sintomas:
rea de infeco circular ao redor do local de puno, afetando a pele e tecido subcutneo;
Possveis causas:
91
Intervenes de enfermagem:
Notificar o mdico;
Cultura
Antibiticos
Remoo do cateter
Insero traumtica;
Estado de hipercoagulabilidade;
Sinais e sintomas:
92
Maioria assintomtica;
Drenagem;
Dor;
Taquicardia / dispnia.
Interveno de enfermagem:
Notificar o mdico;
Tromblise / Protocolo;
Remoo do cateter;
Preveno:
Puno de veia baslica em altura mdia do brao est associada a uma menor taxa de
trombose/tromboflebite;
93
Migrao
Sinais & Sintomas
Infuso lentificada
Alarmes freqentes das bombas
Impossibilidade de aspirar sangue
Exteriorizao do cateter
Dor durante a infuso
Distrbios neurolgicos
Dispnia
Causas
Movimentao vigorosa da extremidade
Alteraes da presso intratorcica
Fixao inadequada do cateter
Preveno
Estabilizao adequada do cateter com
suturas adesivas (Statlock);
Posicionamento adequado da terminao em
VCS
Interveno
Exteriorizao
Sinais & Sintomas
O segmento externo / extremidade proximal do
cateter se exterioriza, tirando a ponta do
cateter de posio central.
Paciente pode relatar dor e/ou desconforto
infuso
Causas
Fixao inadequada do cateter
Preveno
Garantir a estabilizaoadequada do cateter
Interveno
Realizar RX de controle para
visualizao da localizao da ponta
do cateter
Conferir a prescrio e verificar
caractersticas das drogas a serem
infundidas
Remover o cateter
Interveno
Infiltrao
Sinais & Sintomas
Edema no membro puncionado
Relato de dor e desconforto s infuses
Causas
Vasculatura pobre
Volume de infuso incompatvel com
capacidade do vaso
Preveno
Observao constante / monitorao
94
Obstruo
Interveno
Causas
Problemas na manuteno do cateter
(lavagem e ou heparinizao);
Formao de bainha de fibrina na extremidade
Interveno
Interveno
Preveno!!!
Interromper a entrada de ar
Posicionar o paciente em decbito
95
Dispnia
Taquicardia
Hipotenso
Dor torcica
Nuseas
Rebaixamento sbito do nvel de conscincia
Morte
Causas
Entrada de grande bolus de ar pelo cateter
(presso negativa);
Entrada acima do nvel do corao;
Alteraes na presso intratorcica (Inspirao
profunda, tosse).
Dose letal = 300-500 ml/seg ou bolus de 100ml
Preveno
Utilizar conexes Luer Lock
Manter o local de insero abaixo do nvel do
corao
Utilizar cateter com ponta distal fechada/
valvulada
Todo paciente com cateter PICC necessita de observao, avaliao e controle constantes pela
equipe de enfermagem.
96
97
utilizao de soluo de 100 UI/ml para adultos e crianas maiores do que 15 quilos a intervalos
de 12 horas, tais procedimentos devero ser ajustados s normas de cada instituio. Na prtica,
em neonatologia a utilizao de heparina ou solues heparinizadas uma rotina pouco comum,
sendo que normalmente o cateter mantido com soluo sob gotejamento contnuo (taxa de fluxo
de 0.3 a 0.5 ml/h).
- Para obter a soluo heparinizada a uma concentrao de 100U/ml: So necessrias: a soluo
de heparina a 5.000 UI/ml e a soluo fisiolgica (SF) a 0,9%. Adicionar 0,2 ml de soluo de
heparina a 9,8 ml de soluo fisiolgica.
No retorno do paciente para manuteno, toda a soluo (fisiolgica ou heparinizada) contida
no cateter dever ser retirada e nunca infundida para a circulao, ou seja:
-
Mtodo SASH
- Assegura que medicaes incompatveis com heparina (por exemplo, aminoglicosdeos) sejam
lavadas e removidas do interior do cateter. Assim, a seqncia certa para o SASH seria:
- Salinizar
- Administrar a medicao prescrita
- Salinizar
- Heparinizar
Caso o cateter esteja heparinizado, aspirar e desprezar o volume de soluo que se encontra no
interior do cateter, em seguida utilizar SASH.
No caso de cateteres com dois lmens, lavar e heparinizar cada um deles separadamente.
Tcnica que previne o retorno de sangue para o interior do cateter, quando sua ponta aberta. O
objetivo manter a presso da seringa no interior do cateter, formando uma coluna de lquido sob
presso positiva. Enquanto infundir o ltimo ml de soluo, fechar o clamp devagar e
simultaneamente, para criar e manter a presso positiva no interior do cateter.
98
Nos pacientes ambulatoriais, preconiza-se o uso de PICC Groshong, pois ele elimina a
necessidade do uso da heparina. Esse tipo de cateter pode ser mantido apenas com
salinizaes. O paciente deve semanalmente procurar o ambulatrio, para troca de curativo e
salinizao do cateter.
Viscosidade da soluo
Calibre do cateter
Comprimento do cateter
Presso venosa
Presso: a aplicao de uma fora a um corpo por outro corpo em contato com ele / fora
exercida por um fluido em todas as direes; tenso.
Um bom exemplo empurrar o mbolo de uma seringa com o seu dedo polegar: Voc ir sentir
certa resistncia quando empurrar o mbolo da seringa, o que ir resultar em uma presso sobre o
corpo da seringa. Se esta resistncia for aumentada (por exemplo, adaptando uma agulha ou filtro
seringa), seu polegar ter que exercer uma fora maior para conseguir empurrar o mbolo,
aumentando ao mesmo tempo a presso sobre o corpo da seringa. Um outro bom exemplo
quando voc eleva o suporte de soro (quando no est usando bomba infusora) para aumentar a
taxa de fluxo.
Quando no se usa bomba infusora, geralmente a altura do suporte de soro de cerca de
90 cm (do local de puno ao frasco de soluo). Esta altura produz uma presso de
aproximadamente 1.3 PSI ou 70 mmHg.
99
Se uma bomba infusora estiver calibrada a 6 PSI ou 300 mmHg, equivalente a colocar o
suporte de soro a uma altura aproximada de 3,4 metros do local de puno; calibrada a 10 PSI
(500 mmHg) equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 8,5 m do local
de puno.
Devido ao fato de PSI no ser um termo habitualmente utilizado pela enfermagem, PSI
normalmente convertido em mmHg, o qual compreendido mais facilmente pela enfermagem no
dia a dia (mensurao de presso arterial).
TABELA DE CONVERSO
PSI
mmHg
50
100
150
200
250
300
350
400
450
10
500
180 PSI
Seringa de 1 ml / tuberculina
150 PSI
Seringa de 3 ml / plstico
120 PSI
Seringa de 5 ml / plstico
90 PSI
Seringa de 10 ml / plstico
60 PSI
* Valores aproximados
Seringas pequenas criam presses menores aspirao e maiores infuso, portanto se houver
obstruo do cateter, mesmo que esta seja parcial, uma seringa pequena pode gerar presso
suficiente para romper o cateter.
PRESSES APROXIMADAS
Presso arterial normal
300 mmHg
100
10 a 30 mmHg
4 a 20 mmHg
Estril;
Boa adesividade;
A primeira troca deve ser feita 24 horas aps a insero, ou antes, se necessrio;
101
As trocas subseqentes devero ser feitas sempre que houver umidade, sujidade,
descolamento ou houver risco integridade do cateter;
microorganismos;
-
Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor nmero de trocas, permite banho
de asperso, reduz risco de alergias de contato por permitir a transpirao normal da pele) e
segurana da equipe;
-
Menor custo (menos trocas + menor tempo de enfermagem + menor risco de trauma
cutneo);
-
exteriorizao).
A escolha do curativo pode ser uma questo de preferncia do profissional, porm, nos
casos em que h sangramento no local de insero ou pacientes com sudorese intensa, o curativo
com gaze deve ser a opo. O tipo de curativo e sua freqncia de troca devero estar de acordo
com rotina institucional / Protocolo ou sempre que sua integridade estiver comprometida.
TROCA DO CURATIVO
Lavar as mos antes de manusear o cateter - Isto vlido e mandatrio para qualquer pessoa
que v entrar em contato direto com o cateter Equipe de enfermagem, mdica, paciente,
familiar, cuidador;
Adotar barreira mxima de proteo sempre que for manusear o cateter Luvas estreis,
gorro, mscara.
O curativo s dever ser trocado pelo enfermeiro ou responsvel pela introduo do cateter;
Reunir o material necessrio execuo da tcnica (de acordo com a rotina da instituio /
Protocolo);
Realizar a remoo do curativo, comeando pela poro inferior, atentando para no tracionar
o cateter;
102
Aplicar o curativo de forma que o cateter fique centralizado, com uma boa margem / borda
aderida pele integra ao redor do cateter;
* Inspecionar o aspecto do stio e o membro cateterizado, buscando hiperemia, edema, dor, rubor,
endurecimento, calor, secreo;
OBS: comum a ocorrncia de exsudato seroso ou sanguinolento (linfa) em cateteres recm
inseridos; entretanto, a presena de exsudao purulenta (leitosa) geralmente est associada
infeco e dever ser comunicada imediatamente, sendo indicada a coleta de amostra para
cultura, de acordo com o Protocolo.
ESTABILIZAO DO CATETER
Este mtodo permite uma fixao segura do cateter, distribuindo a fora de tenso de maneira
uniforme sobre toda rea do curativo.
- Cateter de um lmen:
1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergnica sobre ele para
fix-lo pele. EVITAR a colocao de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter.
Figura 1
103
2. Cobrir a rea ao redor do stio de sada e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,
procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo no oclua o conector do cateter
Figura 2
3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo do conector do cateter (com o lado aderente
para cima), passando por baixo dele e bem rente pele, logo aps o final do curativo
transparente j colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre o conector
e o curativo transparente.
Figura 3
4. Para garantir maior segurana, colocar uma fita adesiva sobre o conector.
Figura 4
104
Figura 1
2. Cobrir a rea ao redor do stio de sada e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,
procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo no oclua os conectores do
cateter
Figura 2
3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo de cada conector do cateter (com o lado
aderente para cima), passando por baixo deles e bem rente pele, logo aps o final do
curativo transparente j colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre
cada conector e o curativo transparente.
105
Figura 3
4. Para garantir maior segurana, colocar uma fita adesiva sobre os conectores.
Anotar / registrar em impresso prprio a troca do curativo (data, responsvel, achados).
Uso do Statlock para estabilizao do cateter.
Instrues de Uso
Aplicao: os 4 Ps
106
Observar a rotina prevista pelo Laboratrio para coleta de amostras (volumes a serem
aspirados e desprezados antes de colher a amostra);
Interromper as infuses;
Colher a amostra;
Lavar imediatamente aps coleta com soro fisiolgico em flush fazendo a presso que a
seringa permitir o volume de soluo varivel (consultar Protocolo), porm em adultos
bastante comum usar 20 ml;
fino e longo...)
IV. Substituio das tampas e extenses
As tampas dos cateteres devem ser trocadas sempre que:
107
V. Desobstruo do cateter
As obstrues de cateteres podem ser trombticas e no trombticas.
As obstrues mecnicas tambm podem ser causadas por cateteres e equipos dobrados ou
clampeados (sndrome de pinch-off), obstrues em filtros de linha, cateteres mal posicionados
(migrao da ponta), problemas na fixao do cateter (curativos, suturas).
108
Sinais e sintomas:
Impossibilidade de aspirar ou infundir atravs do cateter.
A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter.
Interveno de enfermagem:
109
Seringas de 5 e 10 ml
Torneira de 3 vias
Gaze
Soluo anti-sptica
Posicionar os campos;
110
111
Fechar a via da seringa de 10 ml sem soltar o mbolo, para manter o vcuo / presso
negativa criada no interior da seringa;
112
113
114
Trmino do tratamento;
Trombose;
Danos ao cateter;
Infiltrao.
O cateter deve ser removido em condio estril, especialmente se houver indicao de coleta de
ponta para envio cultura.
115
Pode ocorrer venoespasmo durante a retirada do PICC. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro
dever:
Interromper o procedimento;
Aplicar calor mido / compressas mornas por aproximadamente 15 a 30 minutos sobre a rea
de insero, numa rea o mais ampla possvel, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatao
induzida facilitar a remoo do mesmo.
Se o problema persistir mesmo aps todas as tentativas:
116
MDULO VII
Insero de PICC
guiada por ultra-som (US)
117
Introduo
O ultra-som tem sido uma tcnica popular de gerao de imagens mdicas h muitos anos e
atualmente ele vem sendo utilizado para realizao de punes venosas perifricas difceis, como
em pacientes obesos, edemaciados ou com rede venosa precria. H diversas razes para se
fazer um ultra-som. Talvez voc esteja grvida e seu obstetra queira fazer um ultra-som para
verificar o desenvolvimento do beb ou determinar a data prevista para o parto. Pode ser que voc
esteja com problemas de circulao do sangue em um membro ou em seu corao, e seu mdico
tenha solicitado um ultra-som Doppler para ver o fluxo sangneo.
Foto
cedida
por
Philips
Exame por ultra-som durante a gravidez
Research
O que o ultra-som
Ultra-som ou ultra-sonografia uma tcnica de gerao de imagens que usa ondas sonoras de
alta freqncia e seus ecos. A tcnica similar ecolocalizao usada pelos morcegos, baleias e
golfinhos, assim como o sonar usado pelos submarinos. No ultra-som, ocorrem os seguintes
eventos:
1.
118
2.
Ondas sonoras se deslocam por seu corpo e atingem um limite entre tecidos, por exemplo,
entre um fluido e um tecido macio, entre um tecido macio e um osso;
3.
Parte das ondas sonoras refletida de volta para a sonda, ao passo que outra parte
continua se deslocando at atingir outro limite e ser refletida;
4.
5.
A mquina calcula a distncia entre a sonda e o tecido ou rgo (os limites) usando a
velocidade do som no tecido (1540 m/s) e o tempo de retorno de cada eco, geralmente da
ordem de milionsimos de segundo;
6.
A mquina exibe as distncias e as intensidades dos ecos na tela, formando uma imagem
bidimensional como a mostrada abaixo;
Foto
cedida
por
Karim
Nancy
Nice.
119
A mquina de ultra-som
Uma mquina de ultra-som bsica possui as seguintes partes:
unidade de processamento central (ou CPU) - computador que faz todos os clculos
e contm as fontes de energia eltrica para si e para a sonda transdutora;
tela de cristal lquido - exibe a imagem dos dados do ultra-som processados pela
CPU;
Sonda transdutora
A sonda transdutora o componente principal da mquina de ultra-som. Ela emite as ondas
sonoras e recebe os ecos. Por assim dizer, ela representa a boca e os ouvidos da mquina de
120
ultra-som. A sonda transdutora gera e recebe ondas sonoras usando um princpio chamado efeito
piezoeltrico (ou presso eltrica) , que foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880. Na
sonda, h um ou mais cristais de quartzo, chamados cristais piezoeltricos. Quando uma
corrente eltrica aplicada a esses cristais, eles mudam de formato rapidamente. As mudanas
rpidas de formato ou vibraes dos cristais produzem ondas sonoras que se deslocam para fora.
Por outro lado, quando ondas sonoras ou de presso atingem os cristais, eles emitem correntes
eltricas. Assim, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber as ondas sonoras. A
sonda tambm possui uma substncia absorvente de som, para eliminar reflexos posteriores da
prpria sonda, e uma lente acstica, para ajudar a focalizar as ondas sonoras emitidas.
As sondas transdutoras so feitas em muitos formatos e tamanhos. Podem ser lineares ou
convexas. O formato da sonda determina seu campo de viso, ao passo que a freqncia das
ondas sonoras emitidas determina a que profundidade as ondas sonoras vo penetrar e a
resoluo da imagem. As sondas transdutoras podem conter um ou mais elementos cristalinos.
Em sondas de mltiplos elementos, cada cristal possui seu prprio circuito. As sondas de mltiplos
elementos possuem a vantagem de que o feixe ultra-snico possa ser "direcionado", alterando-se
a sincronizao na qual cada elemento pulsa: direcionar o feixe especialmente importante para o
ultra-som. Alm da possibilidade de mover as sondas ao longo da superfcie do corpo, algumas
so projetadas para serem inseridas atravs das diversas aberturas do corpo (vagina, reto,
esfago), de modo que possam chegar mais perto do rgo que examinado (tero, prstata,
estmago). Chegar mais prximo do rgo pode permitir vistas mais detalhadas.
121
122
Monitor
O mostrador um monitor de computador que exibe os dados processados pela CPU. Os
mostradores podem ser preto e branco ou coloridos, dependendo do modelo da mquina.
Teclado/cursor
As mquinas de ultra-som possuem um teclado e um cursor, embutidos. Esses dispositivos
permitem que o operador acrescente observaes e faa medidas a partir dos dados.
Diferentes tipos de ultra-som
O ultra-som que descrevemos at agora apresenta uma imagem bidimensional ou "fatia," de um
objeto tridimensional (feto, rgo, vaso). H dois outros tipos de ultra-som em uso atualmente: a
gerao de imagens 3D por ultra-som e o ultra-som Doppler.
123
Anecico
Planos de Avaliao
Basicamente existem dois planos de avaliao para puno venosa. O plano logitudinal e o plano
transversal.
VEIA
Longitudinal
Transversal
124
125
Tortuosidade do vaso
VEIA
PELE
Profundidade do
Vaso: 1,3 cm
Escolha do calibre do
cateter:
aproximadamente 8fr
126
Comandos do aparelho de
ultrasom podem ser feitos no
transdutor protegido por capa
plstica estril.
Transdutor protegido com
capa plstica estril para
realizao de puno
venosa guiada em
ambiente assptico.
127
Bibliografia
BLAIVAS, Michael; LYON, Matthew. Ultrasound in Emergency Medicine: The effect of Ultrasound Guidance
on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral iv Access. Journal of Emergency
Medicine. Georgia, USA, Vol.31, No 4, pp 407 410, 2006.
SCHWEICKERT, Willian D, et al. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in
peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Med, Vol37, No.4
I CURSO DE QUALIFICAO EM UTILIZAO, INSERO, MANUTENO E CUIDADOS COM CCIP
ADULTO E NEONATAL DO HOSPITAL ME DE DEUS, 2006, Porto Alegre. Apostila do curso de
certificao. Porto Alegre: UC, 2006. 134p
128
MDULO VIII
Documentao e registros
Protocolo
129
Ser aprovado pela instituio e assinado pela Diretoria Clnica, Tcnica, de Enfermagem, CCIH
e Comisso de tica;
Contedo do protocolo
130
Documentao
O registro deve ser realizado rigorosamente e conter: registros sobre a identificao do paciente,
insero, trocas de curativo, da condio de prvio, das manobras realizadas para desobstruo e
remoo do cateter.
Identificao e histrico do paciente
Nome
Sexo
Registro geral
Data de nascimento
Indicao do cateter
Diagnstico
Alergias
Exames laboratoriais
Marca
Ano de fabricao
Data do vencimento
Material de construo
Lote
Comprimento original
Comprimento inserido
Comprimento exteriorizado
Dados da insero
Data
Peso
131
Auxiliar
Circulante
Degermante usado
Durao do procedimento
Nmero de tentativas
Veias puncionadas
Local
Anestsico / EMLA
Conteno da dor
Intercorrncias
Dificuldade de progresso
Dificuldade de acesso
Data
Tipo de complicao
Conduta tomada
Evoluo
Desobstruo
Data e hora
Tipo do curativo
Aspecto do local
Soluo utilizada
132
Respostas do neonato/criana/adulto
Data e Hora
Tipo de cateter
Lumens lavados
Indicao
Desobstruo
Localizao do cateter
Condies da insero
Manobras para desobstruo: tcnica utilizada, soluo utilizada, volume utilizado, tempo
de espera, nmero de tentativas, resultado ao final
Motivo
Comprimento
Resultado da cultura
133