SADE DO ADULTO

Autores
Carlos Haroldo Piancastelli
Giulliana Cantoni Di Spirito

Colaboradora
Tcia Maria Pereira Flisch

BELO HORIZONTE MINAS GERAIS

NESCON/UFMG

Apresentao dos autores

Carlos Haroldo Piancastelli

Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista
em clnica mdica pelo Hospital das Clnicas/UFMG. Aperfeioamento na Texas University Medical
Branch at Galveston, EUA, em Educao Mdica e Medicina de Famlia. Fellow pelo Programa
Regional de Educadores Mdicos do Brasil, Universidade Federal do Cear / Foundation for
Advancement of International Medical Education and Research, vinculado Drexel University,
Filadlfia, EUA. Ex-professor assistente da Faculdade de Medicina da UFMG, Departamento de
Clnica Mdica. Ex-consultor do Ministrio da Sade - Departamento de Ateno Bsica, nas
Coordenaes de Qualificao e de Acompanhamento dos Programas de Ps-graduao em Sade
da Famlia. Consultor/assessor na rea de formao/educao de profissionais de sade. Diretor
Acadmico da Faculdade de Cincias da Sade de Barretos Dr. Paulo Prata (SP).

Giulliana Cantoni Di Spirito

Mdica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista
em Medicina de Famlia e Comunidade pela Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e
Comunidade. Especializao em Geriatria pelo Ncleo de Geriatria e Gerontologia do Hospital das
Clnicas da UFMG. Ps-graduanda em Terapia Familiar Sistmica. Mdica de Famlia do Municpio
de Contagem/MG. Preceptora da Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade do Municpio de
Contagem/MG.

Tcia Maria Pereira Flisch

Colaboradora: Seo 1, Quero fazer um check up.
Graduada em Enfermagem e Obstetrcia pela Universidade Federal de Minas Gerais (1998).
Especialista em Sade da Famlia pela UFMG e Especialista em Gesto e Planejamento Estratgico
em Sade pela PUC-MINAS.
Mestranda em Educao em Sade pela Escola de Enfermagem da UFMG. Referncia Tcnica da
Ateno Bsica - Contagem-MG.

Introduo ao mdulo
Seo 1 Quero fazer um check up
O caso de Alex
Avaliao peridica de sade (AvPS)
Aes de aconselhamento: como atuar e obter mudanas comportamentais?
Aes de rastreamento (screening tests)
Aes de imunizao
Aes de quimiopreveno
Seo 2 Marina vai luta
O caso de Marina
Demanda programada x demanda espontnea: uma questo nevrlgica na
organizao da ateno
Classificao de risco: orientando a prestao do cuidado
Aconselhamento pr e ps-testagem para HIV
Seo 3 Tenho medo de estar com uma doena grave
O caso de Michele
Lombalgia: queixa comum em ateno primria
Dor de cabea e enxaqueca
O que o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa?
Falando um pouco sobre depresso
Seo 4 J vem Dona Edilene de novo
O caso de D. Edilene
Infeces agudas do trato respiratrio
Os hiperutilizadores
A avaliao pr-operatria na Ateno Primria Sade
Hipertenso Arterial Sistmica
Seo 5 Todo cuidado pouco

O caso de Dona Letcia

Ateno Bsica e cuidados paliativos
Controle da dor
Alguns cuidados para preveno de lceras por presso
O preenchimento da Declarao de bito
Seo 6 No quero ficar dependente de remdios
O caso do Sr. Valdir
Adeso ao tratamento
Sndrome metablica
Seo 7 Aes e condies comuns na ateno sade do adulto
Parte 1 Avaliao Peridica de Sade
Parte 2 Programa de atividade fsica
Parte 3 Programa de alimentao saudvel
Parte 4 Programa de preveno e controle do tabagismo
Parte 5 Programa de preveno e controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas
Parte 6 Quadro clnico de infeco do trato urinrio
Parte 7 Hipertenso arterial sistmica
Parte 8 Avaliao do risco cardiovascular
Parte 9 Falando sobre o diabetes mellitus
Concluso do mdulo
Referncias

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa
gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na

modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com
a participao da Faculdade de Odontologia, Escola de Enfermagem, Escola de Educao
Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional e da Faculdade de Educao. Essa iniciativa
apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em
Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao
Sistema Universidade Aberta do Brasil - e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento
Econmico e Social (BNDES).
O

curso

integra o Programa

gora,

do Nescon,

e,

de forma

interdisciplinar,

interdepartamental, interunidades e interinstitucional, articula aes de ensino pesquisa

extenso. O Programa, alm do CEABSF, atua na formao de tutores, no apoio ao
desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia
e na cooperao com iniciativas semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade
da Famlia, em um conjunto de Cadernos de Estudo (mdulos) e outras mdias,
disponibilizadas tanto em DVD mdulos, outros textos e vdeos , como na Internet por
meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como fruns. Todos so instrumentos
facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a
distncia.
Este Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF, o resultado do
trabalho interdisciplinar de profissionais da UFMG e de outras universidades e do servio de
sade. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia
acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e
educao permanente em sade, como na vivncia profissional.
A perspectiva de que esse curso de especializao cumpra seu importante papel na
qualificao dos profissionais de sade, com vista consolidao da Estratgia da Sade

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da Famlia e no desenvolvimento do Sistema nico de Sade, universal e com elevado grau
de equidade e qualidade.
A coordenao do CEABSF oferece oportunidades para que alunos que conclurem o curso
possam, alm dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursados, contribuindo,
assim, para seu processo de educao permanente em sade.

Para informaes detalhadas consulte:

www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao
Unidade Didtica II: Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia

A Unidade Didtica II (UDII) do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da

Famlia (CEABSF), da qual faz parte esta publicao, est formada por mdulos relativos a
disciplinas optativas, entre as quais os profissionais em formao podem escolher um
nmero suficiente para integralizar 210 horas (14 crditos). Com eles completa, com as 150
horas (10 crditos) de disciplinas obrigatrias cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de
360 horas (24 crditos) necessrias integralizao da carga horria total do CEABSF.
Nesta UD II, o propsito possibilitar que o profissional atenda s necessidades prprias ou
de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma
equipe multiprofissional. Dessa forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema
nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Primria Sade (APS), por
meio da estratgia Sade da Famlia.
O leque de ofertas amplo na UD II, envolvendo tpicos especiais de 60 horas, como sade
da mulher, sade do idoso, sade da criana, sade bucal, sade do adulto, urgncias e
emergncias e sade mental.
Outros mdulos, de 30 horas, so ofertados visando s demandas profissionais especficas,
complementando os mdulos maiores, como sade da criana doenas respiratrias
agravos nutricionais, sade do trabalhador, entre outros. Nesse grupo incluem-se trs
mdulos de Educao Fsica, referenciados sade da criana e do adolescente, sade do
adulto e sade do idoso.
Endemias e epidemias so abordadas em mdulos que desenvolvem aspectos da ateno
bsica para ateno a leishmaniose, dengue, febre amarela, tuberculose, hansenase, entre
outros.
Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, como sade ambiental,
acidentes e violncia, tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco
da ateno primria compe um dos mdulos da UD II e traz uma base conceitual
importante para as relaes que se processam no espao de atuao da equipe de Sade
da Famlia e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia.
Por seu carter de instrumentos para a prtica profissional e para os aspectos
metodolgicos, trs mdulos so indicados a todos os alunos das demais turmas, como

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disciplinas optativas: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e
organizao do servio; e Projeto social: sade e cidadania.
Para atender bem s necessidades pessoais, sugere-se que os profissionais, antes da
opo e matrculas nas disciplinas, consultem os contedos disponveis na biblioteca virtual.
Esperamos que a UD II seja compreendida e utilizada como parte de um curso que
representa apenas mais um momento do processo de desenvolvimento e qualificao
constantes dos profissionais das equipes de Sade da Famlia.

Para informaes detalhadas consulte:

CEABSF e Programa gora: www.nescon.medicina.ufmg/agora
Biblioteca Virtual: www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca

Introduo ao Mdulo
Sade do adulto

O presente mdulo pretende discutir a ateno sade do adulto na perspectiva da

Estratgia Sade da Famlia, o que implica pensar no adulto alm de sua idade cronolgica,
nos seus diversos contextos socioculturais e poltico-econmicos. Ento, quem o adulto?
Os mais variveis termos so encontrados como sinnimos, e definem uma determinada
fase da vida do ser humano: adultez, adultado, adultilidade, adultescncia, andragogia,
maturescncia, antropolescncia (BOUTNET, 2004; COSTA; SILVA, 2003 apud SOUSA,
2007).
provvel que voc, quando jovem, idealizou essa etapa do ciclo como o momento pleno
para realizao de suas fantasias e sonhos. Tambm como um perodo de responsabilidade
e autonomia plena de seus atos, emprego, independncia financeira entre outras
possibilidades agradveis. Na verdade, o adulto um ser humano que vivencia, no seu diaa-dia, tudo isso e muito mais. Junto com as gratificaes, o reconhecimento, o sucesso e as
alegrias o adulto enfrenta numerosas dificuldades em sua jornada existencial e apresenta
momentos de instabilidades no seu modo de ser e de viver. Entre altos e baixos, homens e
mulheres seguem os percalos da existncia que lhes so impostos pela vida para alcanar
esse momento idealizado e almejado pela juventude.
A idade adulta, longe de ser um perodo de gozo da aprendizagem, de equilbrio e de
estabilidade emocional, composta de inmeras situaes que levam uma pessoa a agir, a
pensar e a decidir de diferentes modos (SILVA, 2004).

Ser adulto ser capaz de vivenciar na sociedade momentos de escolhas, decises, de

construir e desfazer laos afetivos, de estabilidade e instabilidade na vida profissional,
financeira e familiar, profissionalizar-se, tornar-se um ser estruturado, agir por si s, sofrer
vrias presses sociais e viver de acordo com as normas sociais que ora o oprime e ora o
liberta.

Para Sousa (2007), existe mais de uma categoria de adulto e ele cita trs: em uma categoria
esto os adultos que se comportam como pessoa equilibrada e estvel; em outra, so
sujeitos em desenvolvimento, em atitude de experimentao, de progresso, de formulao

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de desejos e concretizao de projetos, com etapas a percorrer e objetivos a cumprir; na
terceira categoria esto os adultos que tem de lidar com o imprevisto, o risco, a excluso, a
desestabilizao e a inexistncia de quadros de referncia.
A faixa etria que determina o ser adulto depende da cultura. Em algumas culturas africanas
adultos so todos os maiores de 13 anos, mas, a maior parte das civilizaes enquadra
essa idade como adolescncia.

Neste mdulo, considera-se adulta a pessoa na faixa etria dos 18 aos 60 anos, tomando
como referncia o Estatuto da Criana e do Adolescente (1990), que considera o fim da
adoslescncia aos 18 anos, e o Estatuto do Idoso (2003), que define a pessoa idosa aquela
que tem 60 anos ou mais (BRASIL, 1990; BRASIL, 2003).

Para Silva (2004), a vida adulta compreende trs perodos: adulto jovem, para a faixa etria
entre 18 e 21 anos, adulto, para a faixa etria de 21 aos 45 anos, e meia-idade, para as
pessoas que possuem idade entre 45 e 60 anos.
Em cada uma dessas faixas etrias, homens e mulheres tm experincias diferentes que
vo desde uma fase intermediria, de adolescncia para idade adulta, em que as pessoas
esto em processo de construo da vida afetiva, profissional e financeira, ao prprio
processo de maturidade. Adquirida a estabilidade, ocorre a consolidao profissional no
mercado de trabalho, definio do relacionamento afetivo, constituio de famlia, reviso do
modo de vida e mudanas de valores. Por volta dos 30 anos os adultos sentem necessidade
de levar a vida mais seriamente, fazendo uma reavaliao da vida que at ento levaram. A
vida adulta deixada aparentemente nas suas antigas certezas, como uma idade sem
problemas, uma vez definida como idade de referncia para todas as outras fases de vida
(BOUTINET, 2000, p. 11, apud SOUSA, 2007).

No se esquea que:
como em outras fases anteriores, os homens e as mulheres se adaptam de maneira
diferente a cada fase da vida adulta. Com o aumento da esperana de vida, a fase de vida
adulta ocupa cerca de 50% do total do percurso de vida de cada indivduo. Este fato gera a
necessidade de estudar esse adulto que tem pela frente diversos caminhos a percorrer,
muitas decises a tomar e experincias a viver (SOUSA, 2007). Nesse caminhar, vive o
constante equilbrio-desequilbrio do processo sade-doena, companhia constante de todos
ns.

11
O

Brasil,

em

decorrncia

do

envelhecimento

populacional,

est

enfrentando

progressivamente a substituio das doenas infecciosas e transmissveis por doenas

crnicas e degenerativas (IBGE, 2010).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) (2003) classifica como doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) as doenas cardiovasculares, o diabetes mellitus, as doenas
crebro-vasculares, as doenas respiratrias obstrutivas, a asma e as neoplasias. Fazem
parte, tambm, das doenas comuns em nosso meio: o alcoolismo, a dependncia qumica,
a tuberculose e a hansenase. Tambm no podemos esquecer de um grave problema que
a violncia de modo geral.

Nesse sentido, os problemas de sade do adulto tornaram-se ainda mais importantes.

Apesar disso, a sade pblica no Brasil tem tradicionalmente priorizado aes voltadas para
a criana, a mulher e o idoso, provocando um lapso em relao assistncia ao adulto - o
perodo de vida mais produtivo de uma pessoa (LOTUFO, 1996).
Implantar a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (Brasil, 2008), que
est alinhada Poltica Nacional de Ateno Bsica, com estratgias de promoo de
sade com vistas reduo de agravos e melhoria na qualidade de vida, um desafio para
os profissionais de sade na Estratgia Sade da Famlia.
De acordo com essa poltica, estudos comparativos entre homens e mulheres tm
comprovado o fato de que os homens so mais vulnerveis s enfermidades graves e
crnicas e que morrem mais precocemente do que as mulheres. Quanto maior
vulnerabilidade e s altas taxas de morbimortalidade, os homens no buscam, como o
fazem as mulheres, os servios de ateno primria. Quando precisam, procuram a
assistncia ambulatorial e hospitalar de mdia e alta complexidade, o que tem como
consequncia o agravo da morbidade pelo retardamento na ateno, e o alto custo para o
sistema de sade. Muitos agravos poderiam ser evitados se os homens procurassem com
regularidade a Unidade Bsica de Sade.
Ressalte-se que quando o homem acometido de uma doena crnica a adeso ao
tratamento menor, porque os esquemas teraputicos exigem um grande empenho do
paciente em mudanas de hbitos de vida.
De modo geral, as causas da baixa adeso so as barreiras socioculturais e as
institucionais. Nas variveis culturais esto os esteretipos de gnero, em que a doena
considerada um sinal de fragilidade que os homens no reconhecem como inerentes
condio biolgica. O homem cuida menos de si e se expe mais s situaes de risco.

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Uma questo bastante citada pelos homens para a no procura pelos servios de ateno
primria est ligada sua posio de provedor. Alega-se que os perodos de funcionamento
dos servios de sade coincidem com o horrio do trabalho. No se pode negar que na
preocupao masculina a atividade laboral tem lugar destacado, sobretudo em pessoas de
baixa condio social.

Essa a realidade de seu territrio ou sua equipe estabeleceu um horrio especial de

atendimento para o trabalhador?

Ainda que isso possa se constituir como uma barreira importante, atualmente existem
mulheres, de todas as categorias socioeconmicas, que fazem parte da fora produtiva,
inseridas no mercado de trabalho formal, que nem por isso deixam de procurar os servios
de sade.
Em relao s barreiras institucionais, mencionada a dificuldade de acesso aos servios
assistenciais, alegando-se que, para marcao de consultas, h de se enfrentar filas
interminveis, o que, muitas vezes, causa a perda de um dia inteiro de trabalho, sem que
necessariamente tenham suas demandas resolvidas em uma nica consulta.
Os profissionais de sade devem ter conhecimento dessas barreiras e propor estratgias
que promovam o acesso dos homens aos servios de ateno primria porta de entrada
ao sistema de sade , a fim de resguardar a preveno e a promoo como eixos
necessrios e fundamentais de interveno (BRASIL, 2008).
O aumento da expectativa de vida faz questionar sobre o momento em que se deve
trabalhar com a preveno de agravos da sade e o atendimento que dado ao adulto na
promoo de sade, preveno de doenas e na recuperao, visando qualidade de vida
com mais dignidade e velhice saudvel.

Mas, quem o adulto que atendemos na Estratgia Sade da Famlia?

Esse momento, no curso, propcio para profunda reflexo sobre quem esse adulto que
atendemos na Estratgia Sade da Famlia. Pode ser uma pessoa equilibrada, ponderada,
pai/me de famlia, trabalhadora, empregada ou desempregada ou aquela pessoa que no
deu conta de lidar com os revezes da vida e entrou no mundo das drogas e da
marginalidade, desprovida do afeto e do aconchego familiar. Pode ser, ainda, um homem ou

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uma mulher com sofrimento mental. Sobretudo, o adulto aquele que adentrou a Unidade
Bsica de Sade porque est precisando ser acolhido na sua dor fsica ou mental.
Ignorar a existncia de um nmero cada vez mais alto de adultos desiludidos ou resignados
com o seu trabalho e com a sua vida familiar fechar os olhos a uma realidade que leva
adolescentes, jovens e os prprios adultos a afirmarem que no querem ser adultos e a
adotarem uma postura pessimista em face da adultez (SOUZA, 2007).
Outros desafios, para o pas, so as dificuldades no direcionamento de aes para a
promoo e proteo da sade, que se encontram em mudanas em decorrncia dos perfis
epidemiolgico e demogrfico.
do conhecimento de todos os profissionais de sade que a hipertenso arterial e o
diabetes mellitus so os principais fatores de risco para as doenas do aparelho circulatrio,
responsveis por mais de um milho de internaes por ano no Sistema nico de Sade. As
doenas crnicas esto na agenda de prioridades da maioria dos pases em
desenvolvimento, onde lideram as causas de mortalidade e afetam as condies de vida e
sade da populao. No Brasil, a situao no diferente. As doenas crnicas, entre elas
as cardiovasculares e o diabetes mellitus, tambm lideram as causas de mortalidade e
morbidade,

gerando grandes

demandas

aos

servios

de

sade,

apesar

de

desenvolvimento tecnolgico e cientfico possibilitar o diagnstico precoce e antecipar a

teraputica adequada (MINAS GERAIS, 2006).
Neste sentido, cabe aos profissionais de sade investir no atendimento ao adulto,
considerando as especificidades individuais. Espera-se que voc reflita sobre os ndices de
morbidade e mortalidade de doenas prevenveis e tratveis da sua rea de abrangncia,
para as decises de elaborar propostas de implantao, reestruturao e organizao do
servio de sade, objetivando otimizar os recursos da comunidade e do sistema de
referncia em sade.
A melhoria das condies de vida do adulto torna-o um ser com possibilidade de viver por
mais anos, remetendo-o revoluo das necessidades, do incremento do consumo, da
informao, da promoo do lazer, do rejuvenescimento e do hedonismo (LESSA, 2001
apud FREITAS, 2007).
Dado que o processo de trabalho da equipe de Sade da Famlia implica uma prxis que
leva em conta o indivduo, a famlia e a comunidade, nada mais coerente do que abordar o
ser adulto dentro de uma perspectiva que possibilite compreenso mais abrangente dessa
fase do ciclo de vida humana.
Refletir sobre a adultez, suas transies e transformaes, as diferentes etapas da fase
adulta, os estdios de desenvolvimento psicossocial dessa fase, o ciclo de vida do adulto no

14
contexto da famlia e sobre as implicaes da enfermidade sobre o adulto e a famlia
certamente possibilita ao profissional uma abordagem mais humana, acolhedora e
compreensiva do cuidar em sade.
Aps o estudo deste mdulo, complementado pelas tarefas solicitadas, espera-se que voc
possa desenvolver habilidades e atitudes que lhe possibilitem compreenso mais
abrangente, integradora e instrumentalizadora em torno do cuidado dispensado sade do
adulto.
As sees deste mdulo buscam fortalecer a sua atuao no cenrio que envolve seu fazer
tcnico especfico, qual seja, em sua prtica cotidiana, envolvendo aes de promoo,
proteo, preveno, cura e reabilitao no tocante sade do adulto.
Apresentada sob forma de casos, cada uma das sees buscar tratar de temas e questes
que, esperamos, contribua com o seu empenho na (re)organizao do processo de trabalho,
seja no contexto individual, seja no coletivo.
Na Seo 1

Quero fazer um check up buscou-se introduzir uma concepo de

avaliao peridica de sade, procurando incorpor-la no cotidiano das equipes atravs do

aconselhamento, do rastreamento, da imunizao e da quimiopreveno. So discutidas,
em linhas gerais, as bases para o desenvolvimento das atividades essenciais relacionadas
ao desenvolvimento do processo de trabalho da equipe.
Na Seo 2 Marina vai luta apresentada a classificao de risco como importante
estratgia de organizao da demanda espontnea. Segue-se a apresentao de uma
condio clnica aguda, como modelo de enfrentamento e de interveno por parte da
equipe. Ainda nesse caso, so discutidas as principais abordagens a serem levadas a efeito
nos casos de oferta, solicitao e orientao em relao testagem para o vrus da
imunodeficincia humana (HIV).
Na Seo 3 Tenho medo de estar com uma doena grave so abordadas pela equipe
condies muito comuns na ateno bsica: a enxaqueca e a lombalgia em funo das
prevalncias, pela demanda que impem ao servio e pela frequncia com que geram
absentesmo , valendo-se da conduo clnica, da observao atenta, da demora
permitida, com nfase especial no mtodo centrado na pessoa.
Na Seo 4 J vem Dona Edilene de novo, tomando como referncia uma condio
clnica comum uma sndrome respiratria viral aguda , a partir da qual se identifica uma
srie de atendimentos na unidade de sade, enfatizada a hiperutilizao do servio de
sade, bem como as estratgias pelas quais a equipe pode organizar a ateno a esta
demanda. Ainda neste caso, a hipertenso arterial apresentada como uma das condies

15
crnicas mais prevalentes na ateno primria e seu manejo discutido como paradigma de
abordagem destas condies.
Na seo 5 Todo cuidado pouco o cuidado paliativo enfatizado como condio que
exige da equipe qualificao adequada e da famlia uma postura cercada de cuidados e de
ateno para com o paciente. Neste caso, a interao paciente-equipe-famlia priorizada
em todas as atividades, seja na visita domiciliar, seja em qualquer outra instncia em que
um paciente fora de possibilidade teraputica recebe cuidados.
Na seo 6 No quero ficar dependente de remdios so abordados aspectos
relacionados sndrome metablica envolvendo diagnstico clnico e laboratorial,
tratamento, acompanhamento e preveno secundria e terciria referentes a uma das
condies crnicas mais prevalentes e responsveis por elevado nmero de internaes,
complicaes, sequelas e mortes: o diabetes mellitus. Esses aspectos so em funo da
lida dessa doena com uma srie de medicaes, orientaes, rastreamentos,
aconselhamentos e aes, envolvendo imunizao e quimiopreveno e a adeso
teraputica medicamentosa e nutricional, que considerada um n critico pelos profissionais
de sade.
Na seo 7 so apresentados textos de aprofundamento conceitual e operacional. A partir
de citaes inseridas nas sees anteriores, orientou-se para a leitura das partes 1 a 9
dessa seo, que tratam de check up e avaliao peridica de sade, programa de atividade
fsica, programa de alimentao saudvel, programa de preveno e controle do uso
prejudicial de bebidas alcolicas, programa de preveno e controle do tabagismo, quadro
clnico de infeco do trato urinrio, hipertenso arterial sistmica, avaliao do risco
cardiovascular e o programa falando de diabetes mellitus.
Este mdulo busca instrumentalizar mdicos e enfermeiros em suas demandas dirias, bem
como outros profissionais da equipe, incluindo os profissionais do Ncleo de Apoio Sade
da Famlia (NASF).
Espera-se que ao final do mdulo voc seja capaz de:

Analisar situaes comuns na ateno sade do adulto.

Trabalhar com ferramentas clnicas para acompanhar os agravos que afetam a
sade do adulto.
Analisar a situao do servio para atender s demandas de sade do adulto.

Bom estudo!

16

SEO 1
Quero fazer um check up
necessrio considerar, ao refletir sobre a prtica desenvolvida em relao
sade do adulto, aspectos culturais, sociais e histricos presentes no
imaginrio coletivo que contribuem com a construo da mentalidade do
adulto de procurar a assistncia somente quando sente a dor do corpo.
Afinal, a sade silenciosa preserv-la implica aprendizagem contnua do
autocuidado (BRTAS; GAMBA, 2006).

Esta seo, pelo estudo de um caso clnico, objetiva uma concepo de avaliao peridica
de sade, procurando incorpor-la no cotidiano das equipes por meio do aconselhamento,
do rastreamento, da imunizao e da quimiopreveno. So discutidas, em linhas gerais, as
bases para o desenvolvimento das atividades essenciais relacionadas ao processo de
trabalho da equipe.
Ao final desta seo, espera-se que voc seja capaz de:
Compreender a importncia da avaliao peridica para o acompanhamento das condies
de sade do adulto.
Discutir as aes de aconselhamento e intervenes comportamentais necessrias
melhoria da qualidade de vida do adulto.

17

Parte 1

O caso de Alex
Dona Mnica chega Unidade Bsica de Sade (UBS) para fazer seu controle habitual de
hipertenso arterial sistmica (HAS), acompanhada de seu filho Alex, de 23 anos. Durante o
atendimento com o enfermeiro Pedro Henrique, ela aproveita a oportunidade e solicita uma
consulta para seu filho que cabeleireiro , j que o mesmo se encontra de folga naquele
dia. Alex relata que precisa somente de um check up, pois dentro de alguns meses ir
trabalhar nos Estados Unidos, onde resolver questes de sade mais difcil.

Diante da demanda de Alex, Pedro Henrique agenda uma consulta de enfermagem para a
prxima semana. O agendamento programado nessa situao pertinente, adequado aos
padres de acolhimento com classificao de risco, por ser um caso eletivo, no urgente.

Voc sabe que...

Um dos desafios que a equipe de sade da famlia vivencia o de articular a demanda espontnea
(casos agudos e urgncias) com a demanda programada (atendimentos eletivos, aes de educao
para a sade,visitas etc.) e outras aes (gerncia administrativa, por exemplo). De acordo com
Pinheiro e Mattos (2001), a articulao entre a demanda espontnea e a demanda programada
expressa o dilogo necessrio entre dois modos privilegiados de apreenderem-se as necessidades
de um grupo populacional. Este tema est exposto na parte 3 O trabalho da equipe de Sade da
Famlia e a mudana do modelo assistencial, do mdulo Modelo assistencial e ateno bsica
sade (FARIA et al., 2008) e que ser mais detalhado, no presente mdulo, na seo 2 Marina
vai luta.

Continuando o caso...
Aps o agendamento, Alex agradece a ateno do enfermeiro e despede-se. Na sada, ele
se encontra com Aline sua vizinha e agente comunitria de sade (ACS) da equipe Verde
, com quem comenta sobre o agendamento da consulta e demonstra desnimo em
comparecer mesma, pois, afinal queria apenas fazer alguns exames. Aline aconselha-o a
comparecer consulta agendada e lhe esclarece que esta ser uma oportunidade nica
para que ele faa um grande investimento em sua sade.
Na semana seguinte, Alex chega UBS no horrio marcado, recepcionado pela auxiliar de
enfermagem Joana, que o cumprimenta cordialmente, solicita-lhe o carto da UBS e separa
o pronturio da famlia.

18
Ao acolher Alex, Joana lana mo de uma das estratgias utilizadas pela equipe de sade
para vincular o usurio UBS, o carto SUS. A vinculao do usurio no deve ocorrer
apenas em funo da diviso geogrfica de territrio (administrativa), mas tambm da
dispensao de ateno ao usurio (vinculao afetiva), fazendo com que este reconhea,
na UBS, seu ponto de referncia preferencialmente o primeiro contato com o sistema de
ateno sade e local para a resoluo da maioria dos seus problemas de sade.

Voc j sabe que:

atualmente, o formato do pronturio Sade da Famlia tem sido discutido no sentido de
conter as informaes referentes famlia e aos indivduos que dela fazem parte, buscando
articular a histria de seus diferentes membros, seus laos consanguneos (ou no) e
afetivos (ou no), contextualizando-os no ambiente em que vivem?.
Pretende-se, tambm, garantir que a informao contida possa colaborar para que os
princpios da Ateno Primria Sade sejam garantidos: princpio da longitudinalidade
(acompanhar o desenvolvimento e as mudanas no estado de sade de indivduos ou
grupos no decorrer de um perodo de anos), da integralidade (assegurar que os servios
sejam ajustados s necessidades de sade da populao) e da coordenao (disponibilizar
informaes acerca dos problemas de sade e dos servios prestados), alm de garantir
que a comunicao se efetive entre os membros da equipe multiprofissional, o usurio, sua
famlia e o servio de sade.
Para saber mais sobre Pronturio da Sade da Famlia, consulte:
http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/manuais/prontuarios-de-saude-da-familia/
prontuarios-de-saude-da-familia/Manual%20do%20Prontuario%20de%20Saude%20da%20
Familia.pdf>. (MINAS GERAIS, 2007)

A entrevista com Alex

O enfermeiro Pedro Henrique realiza o atendimento a Alex e registra os dados no
pronturio, os quais se encontram assim sumarizados: trata-se de adulto do sexo masculino,
jovem, 23 anos, alto e magro, com a pele bronzeada de sol. Mora com seus pais e dois
irmos na casa da famlia, no bairro, em ambiente tranquilo. Todos tm renda prpria e
ajudam nas despesas da casa. Trata-se de uma famlia aparentemente disfuncional, devido
a provvel alcoolismo por parte do pai. Alex tem o ensino mdio completo, cabeleireiro e
pretende mudar-se para o exterior. No apresenta queixas; relata doenas comuns da
infncia, sem complicaes; nega internaes pregressas e afirma desconhecer relatos de
exames anormais. Sua demanda por um check up.

19
Veja e leia a parte 1 da
seo
7:
Avaliao
peridica de sade

Durante a entrevista, Pedro Henrique indagou sobre os hbitos de vida de Alex. A

alimentao consiste de lanches rpidos, ricos em carboidratos e gorduras, com consumo
regular de refrigerante. A prtica de atividade fsica irregular. Alex relata que bebe
socialmente, apesar de beber aps o trabalho e nos finais de semana. Acha que fuma
pouco em torno de cinco cigarros ao dia e no usa drogas ilcitas. Aprendeu a dirigir no
carro de um amigo e, eventualmente, solicita o veculo emprestado, mesmo sem portar
habilitao. Durante as relaes sexuais usa camisinha, mas quando ingere bebida alcolica
acaba se esquecendo de us-la. Alex desconhece seu histrico de vacinao, embora
afirme ter o carto em casa, responsabilizando-se por traz-lo na prxima consulta.
O dilogo estabelecido entre o enfermeiro e o usurio, durante a coleta de dados, acontece
de forma tranquila e aparentemente informal, porm est repleto de intencionalidade.
Possibilita, entre vrios aspectos, conhecer os hbitos de vida do usurio, permitindo que
Pedro Henrique identifique comportamentos de risco, de forma a levantar subsdios para
que o plano de cuidados seja estabelecido.

O exame geral de Alex

Na avaliao de enfermagem feita por Pedro Henrique, no se constataram anormalidades
no exame de Alex, exceto pela m-higiene dentria. O peso e a estatura encontram-se
dentro dos limites de referncia, portanto, com ndice de massa corprea (IMC) dentro da
normalidade. A presso arterial de 120 x 75 mmHg; a frequncia de pulso de 72 ppm.
No foram registradas anormalidades da pele; o esqueleto apresenta-se harmnico.

Para recordar o clculo da IMC:

ndice de Massa Corporal IMC = peso (kg)/altura (m) 2. Para adultos, normal abaixo de 25.

Problemas e demandas de Alex

Finalizada a consulta de primeiro contato, Pedro Henrique constata que Alex apresenta
algumas condies que implicam risco para sua sade, tais como: hbitos alimentares
inadequados, atividade fsica irregular, consumo frequente de bebida alcolica, tabagismo,

20
uso irregular de preservativo, histrico de vacinao desconhecido e inabilitao para
direo veicular.

Vamos saber um pouco sobre Programas de avaliao peridica de sade

(AvPS)?

Durante um atendimento cujo objetivo AvPS, deve-se estar atento aos riscos de sade do
paciente. Na entrevista, recomenda-se pesquisar fatores comportamentais (tabagismo,
sedentarismo, alcoolismo, hbitos dietticos, bem como riscos ocupacionais, sociais e
familiares), seguido de exame fsico orientado para os riscos e histria pregressa.
importante que haja interesse e motivao do usurio e disposio do profissional de sade
para que se possa realizar uma boa prtica na AvPS.

Por que fazer avaliao peridica de sade?

Vrios tipos de cncer, o diabetes tipo II, as doenas isqumicas e uma multiplicidade de
outras condies mrbidas que ocupam posies de destaque nos perfis de mortalidade e
morbidade imprimem sobrecarga expressiva sobre o sistema de ateno sade e
contabilizam custos exorbitantes para instituies de sade pblicas e privadas. Poderiam,
se no evitadas, pelo menos ter suas prevalncias e complicaes diminudas mediante
aes preventivas, tais como mudanas de comportamento de risco, rastreamento de
fatores de risco ou de doenas em fase pr-clnica, prtica de imunizao ou mesmo
estabelecimento de aes de quimiopreveno.
Segundo Woolf (2009), os cenrios mais eficazes para preveno so os contextos da vida
diria o lar, o trabalho e a escola , em que as pessoas fazem escolhas sobre hbitos de
sade. Aes promotoras de sade e de carter preventivo devem, tambm, constar da
agenda de todo profissional de sade, da UBS sade e das polticas pblicas intersetoriais.
Ainda de acordo com Woolf (2009, p. 73):
[...] no contexto clnico, os cuidados preventivos envolvem preveno
primria e secundria, mais do que terciria. Preveno primria refere-se
aos esforos sobre pessoas assintomticas (indivduos sem sinais ou
sintomas da condio-alvo) para prevenir a ocorrncia de doena.
Exemplos incluem o controle do hbito de fumar ou a imunizao.
Preveno secundria refere-se ao rastreamento de pessoas
assintomticas para deteco precoce de doena pr-clnica ou de fatores
de risco. Exemplos incluem teste de Papanicolau e medio de lipdeos
sricos. Preveno terciria refere-se aos esforos em pacientes com
doena conhecida, a fim de evitar complicaes relacionadas. Exemplo

21
pode ser citado em relao ao rastreamento de retinopatia em pacientes
com diabetes.

Para Atkins (2009), cada vez mais reconhecida a importncia da preveno primria e
secundria como parte importante da ateno primria sade do adulto. Embora aes
envolvendo cuidados preventivos possam ser oferecidas como parte do atendimento clnico
habitual, avaliao peridica focalizando a preveno aumenta sobremaneira a aplicao de
rastreamento apropriado e aconselhamento sobre estilo de vida.
No se esquea de que...
Alguns fatores de risco so responsveis por grande parte dos anos potenciais de vida perdidos
presso alta, fumo, baixo peso, excesso de peso, nveis inadequados de colesterol srico e consumo
excessivo

de

bebidas

alcolicas.

Tais

fatores

podem

ser

amenizados

com

mudanas

comportamentais. Lidar com a tendncia mundial acerca do aumento das doenas crnicodegenerativas na populao adulta um dos desafios que esto sendo enfrentados nas UBS e
neste espao que h possibilidade de se encontrar com essa faixa populacional antes do
adoecimento (DUNCAN, 2004a).

Para saber mais...

Para recomendaes preventivas mais sistematizadas, baseadas em evidncias e em benefcios que
superam substancialmente os riscos, voc poder obter mais informaes, acessando:
<http://preventiveservices.ahrq.gov> (U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE, s.d.)
ou
<http://www.canadiantaskforce.ca> (CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE,
s.d.).

A ateno sade dos usurios pressupe aes que envolvem o contexto comunitrio, o
familiar e o individual. Polticas, estratgias e aes voltadas para o bem-estar pblico,
visando promoo da sade e preveno de doenas e agravos so de fundamental
importncia para a sade da populao e pertencem ao mbito das prticas coletivas. Esse
conjunto de aes extrapola o agir das unidades de sade, bem como do setor sade e
toma uma dimenso intersetorial, razo pela qual requer esforos conjuntos e aes
articuladas.
De outra forma, a abordagem de famlias quaisquer que sejam suas configuraes ou a
situao de risco requer ateno das polticas pblicas e, ao mesmo tempo, das unidades
de sade.

22
Do ponto de vista da abordagem individual, conforme expresso neste texto, de
fundamental importncia que as unidades de sade incorporem a avaliao peridica de
sade (AvPS) no mbito de suas prticas cotidianas, entendidas como oportunidade na
dispensao do cuidado ao usurio. Neste sentido, a AvPS deve contemplar as aes de
aconselhamento, rastreamento, imunizao e quimiopreveno, sempre se levando em
conta o sexo, a idade e os fatores de risco a que esto submetidos os usurios e, de forma
importante, o balano entre riscos e benefcios de tais prticas.

Se voc ainda no leu,

leia agora a parte 1 da
seo
7:
Avaliao
peridica de sade

Aes de aconselhamento: como atuar e obter mudanas comportamentais?

De acordo com Atkins (2009), fatores ligados ao estilo de vida tabagismo, abuso de lcool,
dieta, falta de atividade fsica e outros comportamentos de risco contribuem para grande
proporo de bitos evitveis. A literatura demonstra que intervenes de natureza
comportamental so capazes de promover mudanas sobre hbitos de risco, com
resultados mensurveis satisfatrios. Contudo, tais prticas, quando se referem a
intervenes breves, so efetivas somente no que se refere ao controle do tabagismo e
reduo de problemas relacionados ao lcool. A induo de mudanas sobre outros
comportamentos requer intervenes mais intensivas e duradouras.

Para saber mais...

Sobre as possibilidades das intervenes comportamentais recomenda-se a seguinte leitura:
Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a entrevista motivacional
(DIAS e PEREIRA, 2009).
Para que sua equipe possa elaborar programas de intervenes sobre comportamentos-problema,
de fundamental importncia que todos os membros da equipe estejam preparados para tais
abordagens e que tais aes estejam apoiadas em protocolos muito bem-construdos. Para mais
detalhes, consulte Protocolos de cuidado sade e organizao do servio (WERNECK; FARIA;
CAMPOS, 2008).

Os principais programas de aconselhamento e interveno comportamental, como os

estabelecidos pela Equipe Verde (Quadro 1), aplicam-se, regra geral, maioria dos

23
programas de AvPS, pautados por evidncias cientficas e por critrios tcnico-polticofinanceiros.

Quadro 1 - Programas de aconselhamento e interveno comportamental

FOCO

POPULAO

Alimentao no saudvel

Todos

Sedentarismo

Todos

Problemas relacionados ao lcool e/ou outras drogas

Usurios de lcool e/ou outras drogas

Tabagismo

Tabagistas

Risco de trauma

Todos

Higiene bucal

Todos

Proteo da pele

Todos

Atividade sexual

Todos

Um plano de cuidados para Alex

O enfermeiro Pedro Henrique reconhece a multiplicidade de cuidados a serem dispensados
a Alex, um adulto jovem. Tomando por referncia o Programa de AvPS da Unidade de
Sade da Famlia de Vila Formosa 1, Pedro Henrique estrutura sua abordagem a partir do
aconselhamento e das intervenes comportamentais. Pedro Henrique tem clareza de que
no indicado enfocar todos os elementos essenciais para a adoo de hbitos saudveis
em um nico encontro. Com base nas informaes colhidas na entrevista, Pedro Henrique
elabora um plano de cuidados para Alex, definindo as prioridades e um cronograma de
abordagem, tomando por objetivo a instituio de hbitos saudveis, para mudanas de
atitude que fazem a diferena em sade.

Essas aes devem estar incorporadas na prtica dos profissionais da equipe de sade da
famlia e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), para sensibilizar, orientar e
acompanhar indivduos, famlias e comunidades quanto aos benefcios de se manterem e/ou
adquirirem hbitos saudveis.

24

Como voc sabe,

hbitos saudveis se constituem em um conjunto de atitudes que, somadas, traro benefcios ao
indivduo mesmo quando adotadas de forma no plena, mas com tendncia incorporao definitiva
ao longo da vida. importante considerar que mudar radicalmente hbitos de vida algo de difcil
alcance. Trabalhar na perspectiva de reduzir riscos, intermediando mudana a mdio ou longo prazo
uma forma de amenizar futuros problemas de sade.

Aes de aconselhamento e interveno comportamental: programa de atividade

fsica
Para atuao sobre o foco sedentarismo, a ao programa de atividade fsica regular
deve ser aconselhada e estimulada, com a participao, preferencialmente, de profissional
do NASF. Mais esclarecimentos para a equipe podem ser obtidos com a leitura do mdulo
Educao Fsica: ateno ao adulto, disponvel na Biblioteca Virtual do Curso (BORGES,
2011).
Veja e leia a parte 2 da
seo 7: Programa de
atividade fsica

Aes de aconselhamento e interveno comportamental: programa de alimentao

saudvel
Para a atuao sobre o foco alimentao no saudvel, essa ao, na linha do
aconselhamento e interveno, tambm preferencialmente com a participao de
profissional do NASF, deve ser implantada.
A Equipe Verde, tomando como referncia os aspectos epidemiolgicos relacionados
sade do adulto, est ciente de que as transies demogrfica, epidemiolgica e nutricional
tm como uma de suas mais importantes consequncias o crescimento relativo e absoluto
das doenas crnicas no transmissveis (DCNT), principalmente as do aparelho
circulatrio, neoplasias e diabetes. As DCNTs tm etiologias multifatoriais e compartilham
vrios fatores de riscos modificveis em comum, tais como o tabagismo, a inatividade fsica
e a alimentao inadequada, com todos os seus cortejos clnicos, laboratoriais e
epidemiolgicos.
De acordo com Barreto et al. (2005, p.41)
[...] projees para as prximas dcadas indicam crescimento
epidmico das DCNT na maioria dos pases em desenvolvimento,
particularmente das doenas cardiovasculares e diabetes tipo 2. Os
principais determinantes desse crescimento so: a) aumento na
intensidade e frequncia de exposio aos principais fatores de risco
para essas doenas; b) mudana na pirmide demogrfica, com
nmero mais alto de pessoas alcanando as idades nas quais essas

25
doenas se manifestam com mais frequncia; e c) aumento da
longevidade, com perodos mais longos de exposio aos fatores de
risco e mais probabilidade de manifestao clnica das doenas
cardiovasculares.

Mais alguns dados importantes sobre as doenas crnicas no transmissveis

(DCNT):
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) tornaram-se a principal prioridade na rea da sade
no Brasil 72% das mortes ocorridas em 2007 foram atribudas a elas. As DCNTs so a principal
fonte da carga de doena e os transtornos neuropsiquitricos detm a maior parcela de contribuio.
A morbimortalidade causada pelas DCNTs maior na populao mais pobre. Apesar de a
mortalidade bruta causada pelas DCNTs ter aumentado 5% entre 1996 e 2007, a mortalidade
padronizada por idade diminuiu 20%. A diminuio ocorreu particularmente em relao s doenas
cardiovasculares e respiratrias crnicas, em conjunto com a implementao bem-sucedida de
polticas de sade que levaram reduo do tabagismo e expanso do acesso ateno bsica
em sade. No entanto, importante notar que a prevalncia de diabetes e hipertenso est
aumentando paralelamente prevalncia de excesso de peso; esses aumentos esto associados a
mudanas desfavorveis na dieta e na atividade fsica (SCHMIDT et al., 2011).

Para o desenvolvimento de doenas crnicas, h um conjunto de evidncias cientficas a

demonstrar que fatores ligados alimentao esto envolvidos com o desenvolvimento de
obesidade, diabetes mellitus (DM) tipo 2, doena cardiovascular, cncer, doenas da
cavidade bucal e osteoporose. So exemplos dessas associaes:

O consumo elevado de gorduras saturadas e colesterol diettico e o risco de

desenvolvimento de doena coronariana, isquemia e outras doenas cardiovasculares;

o alto consumo de gorduras totais e saturadas e o aumento no risco de alguns tipos

de cncer, como os de intestino, reto, mama, endomtrio e prstata;

o baixo consumo de frutas e hortalias e o risco de doenas isqumicas, crebro-

vasculares e cnceres gastrointestinais (BRASIL, 2006).

Para fazer frente a esse grave problema de sade pblica responsvel por grande parte da
demanda dos problemas crnicos assistidos, a Equipe Verde assumiu como um de seus
programas mais importantes as prticas orientadas para uma alimentao saudvel. Esse
programa se apoia no conhecimento, por parte da equipe, da importncia da observncia de
uma dieta saudvel. Estratgias de enfrentamento para qualquer hbito no saudvel

26
apoiam-se em aes no nvel individual, mas tomam carter aditivo amplamente benfico se
so conjugadas com aes no mbito familiar e comunitrio.

Veja e leia a parte 3 da

seo 7: Programa de
alimentao saudvel

Aes de aconselhamento e interveno comportamental: programa de preveno e

controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas
A Equipe Verde, aps sucessivas reunies em que se props a discutir, negociar e elaborar
seus programas de preveno e aconselhamento, considerou os problemas relacionados ao
alcoolismo um programa prioritrio e alvo de cuidados por parte de todos os seus
profissionais.
Para que todas essas aes possam ser levadas a efeito e com sucesso, uma vez mais a
Equipe Verde faz questo de rever no dicionrio da equipe os termos mais utilizados e que
possam facilitar a comunicao e o entendimento entre os profissionais de sade:
abstinncia, alucingeno, compulso, desintoxicao, dependncia qumica, fsica e
psquica, drogas psicoativas, euforizantes, psicotrpicos, reabilitao psicossocial, efeito
rebote, recada, tolerncia, uso abusivo, uso nocivo, vcio (APNDICE A Glossrio).
Para investigar o consumo de lcool, os profissionais da Equipe Verde assumem indagar a
todo usurio, durante sua AvPS, sobre o consumo de bebidas alcolicas. Esse processo
conduzido com bastante naturalidade, maneira como se indaga sobre hbitos alimentares,
atividades fsicas, etc. Uma vez confirmado o consumo de lcool, os profissionais buscaro
identificar o padro de consumo e as possibilidades de aconselhamento e interveno.
Vale ressaltar que a participao do psiclogo do NASF nessa abordagem de grande
valia, considerando-se a interdisciplinaridade no cuidar.

Veja e leia a parte 4 da

seo 7: Programa de
preveno e controle
do uso prejudicial de
bebidas
alcolicas.alimentao
saudvel

27

Outros programas de preveno e aconselhamento

Alm dos programas de preveno e aconselhamento abordados nesta seo, a Equipe
Verde conta com outros programas que se encontram detalhados em outros mdulos. Para
criar o protocolo de sua equipe em relao a esses programas, consulte-os.

bom lembrar que

Buscando ampliar e qualificar as aes de promoo da sade nos servios e na gesto do Sistema
nico de Sade (SUS), a articulao intersetorial uma das estratgias para a Promoo da Sade
descrita na Poltica Nacional de Promoo da Sade tem como objetivos promover a qualidade de
vida e reduzir vulnerabilidades e riscos sade relacionados aos seus determinantes e
condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer,
cultura, acesso a bens e servios essenciais.

Para saber mais...

Informe-se sobre este assunto em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pactovolume7.pdf
(BRASIL, 2006).

Aes de rastreamento (screening tests)

Conforme salientado no incio desta seo, testes de rastreamento (screening tests) so
indicados para deteco precoce de doenas em fase pr-clnica ou de fatores de risco.
Contudo, a recomendao de rastreamento implica no somente benefcios para o usurio,
mas tambm, e de forma importante, riscos. Neste sentido, profissionais de sade,
instituies e agncias reguladoras precisam ter em conta que a indicao de testes de
rastreamento, visando deteco precoce de doena, pressupe:

A possibilidade uma vez confirmada a doena de que o tratamento altere

significativamente a qualidade e a extenso de vida do paciente;

a disponibilidade de mtodos de tratamento aceitveis;

vantagens na deteco da doena no perodo assintomtico sobre o sintomtico, em

termos de morbidade e mortalidade;

que o teste tenha custo razovel para o paciente;

que o teste tenha sensibilidade e especificidade as mais elevadas possveis;

que a frequncia do problema seja alta o suficiente para justificar o seu

rastreamento.
Aspecto importante frente ao resultado de um teste de rastreamento, particularmente
quando se tratar de teste diagnstico, o seu resultado. O profissional de sade, ao solicitar
um teste, deve estar atento aos resultados positivos e negativos verdadeiros, mas e tambm

28
de forma importante aos falso-positivos. Conhecer a sensibilidade e especificidade do teste,
bem como seus valores preditivos, da maior relevncia.
O nmero de testes e de condies passveis de rastreamento a serem aplicados na
populao geral e que apresentam efeitos benficos relativamente baixo. Recomendaes
para rastreamentos devem estar pautadas por critrios baseados em evidncias e
submetidas avaliao tcnico-financeira do municpio. A razo para tal se deve ao fato de
que muitas vezes os rastreamentos so realizados de forma aleatria, no obedecendo a
protocolos consensuados com o municpio e, muitas vezes, incorre-se no risco da
banalizao do exame, deixando-se de atender aos critrios de indicao para o mesmo.
Ainda, e de forma importante, rastreamentos, regra geral, so aes a serem aplicadas
populao geral, perdendo totalmente seu valor quando os critrios para sua indicao
passam a no ser mais considerados.
Outro aspecto de grande relevncia o que se refere aos rastreamentos que so pautados
por perfis de risco, como, por exemplo, o risco cardiovascular. Obviamente, em condies
de excepcionalidade, que devem ser criteriosamente avaliadas, rastreamentos podem estar
indicados quando se tratar de populaes de alto risco.
Vale ressaltar que muitas das recomendaes para rastreamentos procedem de estudos
levados a cabo por sociedades americanas, canadenses e ou europeias; tais estudos jogam
com realidades diferentes, tanto do ponto de vista populacional quanto financeiro.
Sobre rastreamento...
Detectar precocemente uma doena (rastreamento, screening) significa diagnostic-la em seu estgio
pr-clnico, ou seja, antes que a pessoa manifeste algum sintoma ou sinal no exame clnico. Os
exames utilizados na deteco precoce de determinado tipo de doena em geral no fazem seu
diagnstico, mas selecionam pessoas com mais probabilidade de t-la para realizarem exames mais
especficos (DUNCAN, 2004).

De acordo com o cenrio em que vive uma comunidade, deve ser definido um protocolo de
rastreamento. Esse dever ser alvo de discusso entre todas as equipes do municpio e o
gestor de sade, para que uma pactuao possa ser assumida. No caso do municpio de
Curupira, a Equipe Verde tem como referncia para suas aes de rastreamentos o
protocolo Recomendaes para aes de rastreamento em adultos (Quadro 2).
O Programa de Educao Permanente da Equipe Verde tem para si, de forma muito clara,
que aes envolvendo rastreamentos requerem sistemtico acompanhamento da literatura,
para que possam sofrer atualizaes contnuas.

29

QUADRO 2 - Recomendaes para aes de rastreamento em adultos

Recomendaes

Populao-alvo, por idade

Exame fsico
Aferio da presso arterial a cada 1 a 2 anos

18 anos ou mais

Exames complementares
Colesterol total, a cada 3 a 5 anos

Homens 55 anos ou mais e mulheres 45 anos ou

mais; mais cedo se fatores de risco (1).

Glicemia de jejum, a cada 3 a 5 anos

45 anos ou mais; mais cedo se fatores de risco

(2).

Mamografia (com ou sem exame clnico da

mama), a cada 1 a 2 anos

Mulheres de 40 a 70 anos ou mais cedo, se de

alto risco (3).

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

(anualmente) e sigmoidoscopia ou enema
baritado, a cada 3 a 5 anos e colonoscopia, a
cada 10 anos

Homens e mulheres de 50 anos ou mais cedo, se

de alto risco (4).

Exame Anti-HIV

Populao de 13 a 65 anos e indivduos de alto

risco (5).

Exame clnico da prstata toque retal ,

antgeno prosttico especfico (PSA) total e
livre

Homens de 50 anos ou mais (6).

Papanicolaou pelo menos a cada trs anos,

aps dois exames anuais normais

Mulheres com colo uterino e vida sexual ativa ou

maiores de 18 anos, at 65 anos(7).

Fonte: adaptado de Duncan (2004) e Cecil (2008).

(1) A Fora Tarefa de Servios Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) recomenda dosar o CT
total e a lipoprotena de alta densidade (HDL) regularmente, enquanto o Programa Nacional de
Educao sobre o Colesterol recomenda dosagem a partir dos 20 anos.
(2) O rastreamento rotineiro de diabetes recomendado por vrios grupos, baseados em estudos que
buscaram detectar leses, em estgios precoces; porm, no indicado pela USPSTF.
(3) Para mais detalhes, consultar o mdulo Sade da Mulher.
(4) A escolha dever considerar os recursos locais e as preferncias.
(5) Para reduzir os estimados 25% dos indivduos infectados que no se sabem serem portadores do
vrus HIV, recomenda-se pelo menos uma testagem e, em caso de alto risco, testagens anuais.
(6) O rastreamento pode aumentar a deteco precoce de cncer de prstata restrito a esse rgo,
mas no existe prova de que o rastreamento seja capaz de reduzir a morbidade ou mortalidade pela
doena, razo pela qual a USPSTF no faz recomendao contra ou a favor do rastreamento regular.
Ao contrrio, a American Cancer Society e outros grupos recomendam oferecer o PSA a todo homem
que tenha expectativa de vida de no mnimo 10 anos, aps discutir sobre benefcios e riscos
potenciais.
(7) Para mais detalhes, consultar o mdulo Sade da Mulher (COELHO; PORTO, 2009).

30

Para pensar: realizar ou no exame de rastreamento?

O ponto de partida para a deciso sobre realizar ou no aconselhamento de sade e solicitar ou no
exame de rastreamento uma anlise rigorosa da evidncia disponvel sobre o potencial benefcio
dessas intervenes. Os parmetros usados nesse julgamento distinguem-se daqueles para o
tratamento de enfermidades j estabelecidas, porque intervenes de promoo de sade e
preveno de doenas so realizadas em pessoas assintomticas ou, ao menos, sem sintoma da
doena a ser prevenida. Portanto, essas aes necessitam de embasamento cientfico consistente,
que assegure mais benefcio do que risco e no onere, desnecessariamente, o paciente ou o sistema
de sade (DUNCAN, 2004).

Para saber mais sobre rastreamento...

Procure informar-se sobre Rastreamento no Caderno de Ateno Primria n 29, MS/2010, em
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad29.pdf> (BRASIL, 2010).

Voc j sabe que quando se fala em preveno, temos uma velha e boa amiga! A
imunizao! Isso porque,
A imunizao, como uma forma de preveno primria, figura entre
as intervenes clinicamente mais eficazes disponveis na ateno
sade, constituindo-se em uma das melhores formas de relao
custo-efetividade para prevenir morbidade e mortalidade por doenas
infecciosas e para reduzir os custos com ateno sade
(ORESTEIN, 2009, p.89).

Ciente da importncia do programa de vacinao uma ao preventiva dirigida a todas as

etapas do ciclo de vida humana , a Equipe Verde, aps sucessivas reunies de seu
Programa de Educao Permanente, assim listou os princpios mais importantes a serem
observados pelos profissionais envolvidos com a vacinao. So eles:
1. Conservao de vacinas (manuseio, armazenamento e transporte) desde sua
origem, no laboratrio, at sua aplicao na UBS, as vacinas necessitam atender s
recomendaes para manuseio, armazenamento e transporte, sem o qual as mesmas
podem perder sua eficcia, fazendo com que seus efeitos no sejam alcanados.

31
2. Sala de vacina a sala de vacina uma exigncia da vigilncia sanitria para toda e
qualquer UBS. Para tanto, requer o atendimento a princpios rigorosos, para que haja
conservao adequada das vacinas.
3. Estado imune desconhecido ou duvidoso/no assegurado todos os usurios da
UBS necessitam ter seu estado imune conhecido em relao s vacinas aplicadas na
UBS e at mesmo fora dela. Na maioria das vezes, esse conhecimento se dar mediante
apresentao do carto ou por meio de informaes confiveis.
4. Carto de vacina documento pessoal, do qual consta o histrico de vacinao do
indivduo, contendo as vacinas, data em que foram ministradas e, eventualmente,
agendamentos, cumpridos ou no.
5. Calendrio vacinal o Ministrio da Sade, a partir do Programa Nacional de
Imunizao (PNI), estabelece um esquema vacinal para todas as faixas etrias da
populao brasileira. Salvo normas tcnicas aprovadas no municpio, esta a referncia
para a ateno bsica no pas.
6. Atraso no esquema interrupo no atendimento ao esquema vacinal de um
indivduo no implica ter que reiniciar toda a srie. Frente aos esquemas incompletos,
basta somente complet-los. A vacinao ou revacinao de uma pessoa j imune no
apresenta outros riscos alm dos inerentes vacinao.
7. Administrao mltiplo-simultnea a maioria das vacinas pode ser aplicada
simultaneamente, em locais diversos, sem que isto implique aumento de reaes
adversas ou diminuio de sua eficcia. Existem poucas excees a essa regra e isto
deve ser de conhecimento da equipe, atentando-se, inclusive, para aplicao de teste
tuberculnico.
8. Combinaes de vacina tendncia cada vez mais frequente disponibilizao,
seja nas UBS ou em clnicas privadas, de vacinas combinadas. Tais vacinas so
consideradas seguras e eficazes, no apresentando efeitos adversos ampliados quando
comparados com as vacinas no conjugadas.
9. Vias de administrao todo imunobiolgico tem uma via e um local preferencial de
administrao. Alm disso, existe um conjunto de normas tcnicas para nortear a
aplicao das vacinas.
10. Reaes adversas admite-se que no exista vacina completamente segura ou
totalmente efetiva. Hipersensibilidade a componentes da vacina tais como protenas
animais, antibiticos, preservantes e estabilizadores pode provocar reaes locais e

32
sistmicas: dor local, edema, eritema, indurao, febre, adenomegalias, etc., que variam
de leves a graves (raras).
11. Contraindicaes e precaues infeces agudas febris, moderadas a graves,
reaes anafilticas ou alergia importante aos componentes da vacina tais como alergia
a ovo ou a antibitico e eventuais efeitos adversos graves aps doses prvias
constituem-se nas contraindicaes mais comuns vacinao. Indivduo com
comprometimento do sistema imunolgico e gestantes no devem receber vacinas de
microrganismos vivos atenuados. Considera-se a infeco por HIV como um caso
parte.
12. Situaes especiais uma srie de condies clnicas, de carter ocupacional ou de
risco, tais como profissionais de sade, pacientes esplenectomizados, idosos, viajantes,
etc., orienta para a realizao de determinados esquemas vacinais que devem ser de
conhecimento da UBS.

Como ocorre em relao a todos os programas preventivos e de aconselhamento, a Equipe

Verde optou por elaborar um glossrio da equipe, de forma a possibilitar a utilizao correta
dos termos e uma comunicao adequada, alm de minimizar eventuais erros por parte dos
profissionais.
Veja APNDICE A Glossrio Termos importantes na Ateno Primria Sade do
Adulto

Um programa de vacinao para adultos depende da idade, do estilo de vida, da ocupao

e de condies mdicas. Neste sentido, dois esquemas de imunizao esto disponveis,
um baseado no grupo etrio e um baseado no risco subjacente (ORENSTEIN, 2009). Em
atendimento s recomendaes do Programa Nacional de Imunizao (PNI), a Equipe
Verde tem obedecido s recomendaes governamentais, cuidando, periodicamente, de
avaliar as atualizaes.

Veja o Calendrio de Vacinaes do Adulto e do Idoso (BRASIL, 2010), disponvel em:

<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21464>

33
Uma multiplicidade de situaes pode acarretar demandas apresentadas UBS, como
dispensadora de cuidados primrios, mas que dever, de outra forma, implicar a
continuidade dos cuidados em outros pontos de ateno do sistema. Tais condies
envolvendo imunopreveno podem se referir a indicaes de soros, de imunoglobulinas ou
at mesmo de vacinas utilizadas em situaes especiais.
Nessas situaes, a UBS dever estar preparada para fazer o referenciamento adequado ou
mesmo para consultar os rgos pblicos indicados.

Importante conhecer: Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e Centros de

Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
No Brasil, h duas referncias importantes sobre imunizao e imunobiolgicos. Caso voc se
interesse em aprofundar seus conhecimentos nesta rea, busque informaes sobre o PNI em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1448 (BRASIL, 2010)

e sobre

os CRIEs em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf>.

Quimiopreveno
Indicao de uso regular de cido acetilsaliclico para reduzir o risco de infarto agudo do
miocrdio em homens e de acidente vascular cerebral isqumico em mulheres ; de
reposio hormonal ps-menopausa para reduzir o risco de fratura e os sintomas
menopusicos perturbadores; e o possvel uso de quimiopreveno para reduzir a
incidncia de cncer mamrio invasivo em mulheres com risco aumentado; o uso de clcio
para a preveno da osteoporose so situaes que, se possvel, devem contar com o
auxlio de um profissional especialista, levando em conta os riscos e os benefcios de forma
que as decises busquem a melhor alternativa possvel, aps discusso franca entre o
profissional de sade e o paciente.
Finalmente, h que se ressaltar que na literatura no h evidncias de benefcios com a
suplementao rotineira de vitamnicos em pessoas com bons hbitos alimentares e de
estilo de vida.

34

Atividade 1

(a) Agora que voc tem conhecimento dos princpios que regem os protocolos da Equipe
Verde para os programas de aconselhamento, rastreamento e imunizao, escolha uma
atividade de rastreamento realizada por sua equipe de sade na ateno ao adulto e faa
uma anlise comparativa do recomendado no Caderno de Ateno Primria n 29
Rastreamento. Caso no tenha uma proposta sistematizada, elabore em conjunto com a
equipe e apresente, adequando-a sua realidade.

Atividade de Rastreamento escolhida:

Itens para anlise

Condutas recomendadas

Condutas realizadas pela

no Caderno n 29

equipe

Por que importante

realizar o
rastreamento
Quando importante
rastrear
Como realizar o
rastreamento
Como interpretar o
resultado
Recomendao de
acompanhamento
com base nos
resultados
Anlise crtica (aes que precisam ser
implementadas/includas)

35

(b) Para facilitar a compreenso do processo sade-doena da comunidade necessrio

conhecer os processos sociais, seus efeitos e detectar esses determinantes na sade das
pessoas.
Faa uma anlise da situao de sade/doena de homens e mulheres adultos de sua
rea de abrangncia.
Voc tem ideia de...
-Como os homens e mulheres vivem, adoecem e morrem na sua rea de abrangncia?
-Quais os problemas de sade mais comuns que os acometem e seus determinantes?
-Como esses problemas so enfrentados pelas famlias?
-Como as pessoas se organizam para conseguir resolver os problemas da
comunidade?
-Quais os recursos de que a comunidade dispe para atender s pessoas doentes alm
da ESF?
Com base nesses dados levantados, faa uma anlise reflexiva sobre as condies de
sade/doena dessas pessoas. Identifique as aes de sade realizadas pela equipe
para atender ao indivduo adulto no sentido de minimizar os problemas relacionados ao
processo de adoecer e morrer dos homens e mulheres de seu territrio e quais as
possveis intervenes que a ESF poderia fazer.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

36

SEO 2
Marina vai luta

Esta seo objetiva, por meio da apresentao e discusso de um caso clnico de infeco
do trato urinrio, a discusso sobre a organizao da demanda programada e espontnea,
tomando como referncia uma classificao de risco, e apresenta as principais abordagens
nos casos de oferta, solicitao e orientao em relao testagem para o vrus da
imunodeficincia humana (HIV).
Ao fim desta seo, espera-se que voc seja capaz de:
Argumentar sobre a importncia da organizao da assistncia sade dos usurios
adscritos Unidade Bsica de Sade por meio da demanda espontnea e da demanda
programada.
Discutir a organizao do processo de trabalho para atender demanda espontnea e
programada.
Analisar a importncia do acolhimento com classificao de risco como uma estratgia de
organizao da assistncia a ser apresentada aos usurios.
Discutir sobre as condutas adotadas no caso clnico estudado.

37

Parte 1

O caso de Marina

Trata-se de Marina, que procura a Equipe Verde, sendo acolhida por Pedro Henrique
(enfermeiro). Pedro Henrique presta-lhe acolhimento, buscando ouvi-la quanto s suas
demandas. Marina relata que h aproximadamente 24 horas apresentou dor para urinar,
urgncia miccional, aumento da frequncia urinria e diminuio do volume por mico.
Informa no ter dormido bem noite e que no conseguiu trabalhar, em funo do
desconforto na parte baixa do abdome e por apresentar-se nauseada.
Embora Marina no tenha consulta agendada, Pedro Henrique reconhece a necessidade da
demanda espontnea e, em funo do quadro apresentado, procede ao atendimento de
enfermagem e verifica os dados vitais de Marina, que se encontram estveis, com
temperatura axilar = 37,5C.

Em sntese...
O enfermeiro Pedro Henrique reconhece a necessidade de organizar a agenda da Equipe
Verde. Para tanto, no somente ele, como toda a equipe, vem trabalhando com a
concepo de demanda espontnea e demanda programada, o que tem contribudo, e
muito, para disciplinar o acesso, o acolhimento, o atendimento e a resolubilidade por parte
da Equipe Verde.

Vamos discutir um pouco como lidar com isso: Demanda programada versus
demanda espontnea - uma questo nevrlgica na organizao da ateno
As formas de acesso do usurio na UBS podem se dar a partir da demanda espontnea ou
de demanda programada. A demanda espontnea caracteriza-se por situaes em que no
h agendamento prvio da consulta, podendo se referir a um atendimento de emergncia,
urgncia ou mesmo a uma solicitao por atendimento que no se caracteriza como essas
situaes.
Quando a busca por ateno em uma UBS envolve uma queixa/problema agudo, o usurio
dever ser acolhido de imediato, de forma que se possa estabelecer uma avaliao objetiva
com vistas a identificar ou excluir sinais/sintomas que denotem gravidade. Essa avaliao

38
possibilitar equipe definir pelo atendimento imediato, agendar uma consulta programada
ou encaminhar para algum setor na prpria unidade ou para outro ponto de ateno.
Para que essa avaliao possa se dar de forma sistemtica, objetiva e eficiente,
organizando a demanda e atentando-se para que no haja prejuzo ou agravamento das
condies daqueles que requerem ateno imediata, que se prope a classificao de
risco.

O enfermeiro toma uma deciso...

Pedro Henrique abre um pronturio para Marina, aps identificao da famlia com quem ela
mora. Como se trata de um caso agudo e aps ter feito a classificao do caso, o
enfermeiro agenda consulta com Renata (mdica), que atende Marina cerca de uma hora
aps ela ter chegado unidade.

Classificao de risco: orientando a prestao do cuidado

Veja como o enfermeiro foi eficiente no encaminhamento do caso. Para tanto, ele se apoiou
em um protocolo de classificao de risco que no se baseia em classificao por
diagnstico, mas por sinal e/ou sintoma.
Trabalhar com classificao de risco permite Equipe Verde identificar critrios de
gravidade em relao aos atendimentos, ao mesmo tempo em que orienta a prestao do
cuidado necessrio.

O que classificao de risco?

Classificao de risco um processo dinmico de identificao dos usurios que
necessitam de tratamento, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de
sofrimento. Com base em critrios de classificao, os casos podem ser categorizados por
prioridades, a partir da utilizao de um protocolo clnico que precisa ser de domnio de
profissionais da equipe que estejam plenamente capacitados para esta tarefa. Aplicada a
classificao de risco, o profissional definir pelo atendimento imediato ou pela consulta
agendada/programada.
Nos casos em que se configura o atendimento imediato, o usurio poder vir a receber
tratamento definitivo, sintomtico, permanecer em observao, ser encaminhado para
internao ou para outro servio de referncia.

39
Para que o atendimento prestado pelo profissional capacitado mdico ou enfermeiro seja
eficaz, a equipe dever dispor de recursos materiais, medicamentos, suporte para
transferncia segura SAMU ou transporte sanitrio e de um ponto de ateno
secundria ou terciria, caso haja necessidade de encaminhamento.
Segundo o Guia de Acolhimento e Classificao de Risco do Plano Diretor da Ateno
Primria Sade da Secretaria de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2008) so
objetivos da classificao de risco:

Humanizar e personalizar o atendimento.

Avaliar o usurio logo na sua chegada, com o intuito de identificar a gravidade do

caso.

Estabelecer a prioridade de atendimento do usurio de acordo com a gravidade do

caso.

Determinar o ponto de ateno e o atendimento adequado de acordo com a

gravidade ou a necessidade de atendimento de cada caso.

Prestar informaes adequadas ao usurio/familiares (MINAS GERAIS, 2008).

Para ampliar o conhecimento sobre organizao da demanda espontnea, consulte a Oficina de

Qualificao da Ateno Primria Sade em Belo Horizonte (MINAS GERAIS, 2010).

Marina atendida pela mdica...

A mdica registra em seu pronturio: Marina L.P.; 25 anos; natural de BH, MG; tcnica em
informtica. Namora h quase trs anos, tendo ficado noiva h um ano. Tem previso de se
casar no final do ano, com um rapaz de 32 anos, divorciado, tcnico em eletrnica e que
tem dois filhos, de sete e cinco anos. Reside na casa dos tios maternos.
Marina confirma suas queixas urinrias e informa que j teve outros quadros semelhantes.
Nessas situaes, no trata mais com mdicos, fazendo uso de sulfatrimetoprim,
medicamento genrico, comprado nas farmcias. Acredita que as mesmas so decorrentes
de atividade sexual, embora tenha tido alguns episdios na infncia. Fez uso do
medicamento, pela ltima vez, h aproximadamente um ano, para tratar quadro semelhante.
Desconhece histria de infeces do trato urinrio (ITU) recorrentes em familiares prximos.
Declara que quer aproveitar para realizar exames e receber orientaes sobre como evitar
gravidez, j que no quer ter filhos imediatamente, pois deseja terminar seu curso de
Pedagogia, que cursa noite.
O casal no usa preservativos (sic) afinal, confia no companheiro com quem vai se casar
fazendo uso de tabela para evitar gravidez.

40

O exame clnico de Marina...

A mdica procede realizao do exame fsico de Marina, percebendo-a febril, com
temperatura axilar (Tax) de 37,8C, corada, hidratada, em bom estado geral. Demais dados
vitais esto dentro da normalidade, PA= 115 x 75 mmHg. O exame do trax e dos membros
no mostra alteraes. O exame do abdome revela peristaltismo presente; leve desconforto
palpao profunda em hipogstrio; sem visceromegalias.
O sinal de Giordano apresenta-se negativo, bilateralmente.
A mdica registra a anamnese e o exame no pronturio e lista as situaes/problemas e
hipteses para o caso de Marina, como:
1- Adulta jovem, noiva, preparando-se para o casamento, sexualmente ativa, no usa
mtodos de proteo/contraceptivo.
2- Infeco urinria? Baixa? Alta?
3- Fator de predisposio para ITU?
4- Uso recorrente de sulfametoxazol-trimetoprim
Dra. Renata solicita exame de urina tipo I (rotina), prescreve um antitrmico e analgsico e
agenda retorno para o mesmo dia.

Para recordar:
Sinal de Giordano punho percus-so
da regio lombar dolorosa.

Veja e leia a parte 6 da seo

7: Quadro clnico de infeco
do trato urinrio

Abordagem da famlia...
Embora no primeiro atendimento prestado Marina pela mdica esta no tenha
aprofundado na investigao sobre a famlia da usuria nem de seu companheiro, essa
abordagem ser retomada por ocasio do trabalho da equipe no Grupo Vida a Dois.

Reviso peridica: quando, por que e para qu?

Percebam que a ateno Marina est focada, at este momento, em sua condio aguda
ainda que a mdica j tenha feito alguma investigao a respeito da famlia, do
relacionamento afetivo e dos projetos de Marina.

41
Como se trata do primeiro contato de Marina com a UBS, certamente, em momento
posterior, ser feita avaliao sistemtica da condio de sade de Marina.
Completando a ateno Marina...
Marina retorna tcnica de enfermagem que a orienta quanto aos exames solicitados e
coleta de urina. Marina se dirige farmcia, sendo orientada quanto ao uso correto da
medicao, iniciando, na Unidade, o uso do antitrmico e analgsico.

Retorno s 15h...
Marina retorna sem alteraes no quadro clnico, apresentando-se afebril. Os exames so
compatveis com infeco urinria, no havendo presena de cilindros leucocitrios. A
mdica prescreve-lhe antibitico fluorquinolona por trs dias. Informa Marina sobre seu
quadro e discute sobre as possveis causas. Orienta-lhe quanto hidratao e eventuais
complicaes do quadro apresentado. Agenda retorno para o dia seguinte, s 10 h, e
expede-lhe um atestado de afastamento do trabalho por trs dias.
O caso clnico informado ao enfermeiro, Pedro Henrique, que realiza anotao na planilha
de agudos.

Infeco do trato urinrio: um modelo de ateno ao usurio com condio aguda

A ITU uma das condies clnicas mais frequentes na prtica da ateno primria. Tendo
sido reconhecida com uma condio aguda, Marina foi encaminhada para o atendimento,
em escala de prioridade. Essa deciso possibilitou no somente o atendimento no mesmo
dia, como tambm foi capaz de possibilitar a indicao do tratamento de forma imediata.

Tambm para esse item a leitura

da parte 6 da seo 7
importante.

Acompanhamento de agudos/observao: aplicando o princpio de continuidade do

cuidado
Um dos princpios fundamentais da ateno primria sade o que se refere
continuidade do cuidado. Em relao ao caso de Marina, no basta apenas prestar o
atendimento imediato e orientar o tratamento. preciso que se adote um sistema de

42
monitoramento para acompanhamento da evoluo, de forma que indcios de melhora ou
de agravamento da condio clnica possam ser detectados.
No caso de Marina, a Equipe Verde dispe de um Protocolo de observao/
acompanhamento de todos os casos agudos que aportem Unidade. Esse protocolo
importante porque possibilita aes por parte da equipe, como as referidas a seguir.

No dia seguinte...
Marina no comparece UBS no perodo da manh. No perodo da tarde o ACS se dirige
casa de Marina, encontrando-a acamada, sob cobertas. O ACS retorna Unidade e
comunica o caso ao enfermeiro, que decide fazer uma visita Marina.
Pedro Henrique encontra Marina desidratada moderadamente, ligeiramente taquipneica e
taquicrdica, com PA= 110 x 70 mmHg e tax= 38,3 C. Pedro Henrique comunica o caso
mdica que, aps examinar Marina, decidem por intern-la.
Na UBS, o enfermeiro faz as anotaes pertinentes no pronturio e, em seguida, a mdica
preenche uma guia de internao, que se faz acompanhar de um relatrio sucinto sobre a
histria clnica de Marina. Em seguida, o enfermeiro realiza contato com a Central de Leitos,
que disponibiliza uma vaga para Marina. O enfermeiro aciona o transporte sanitrio que
conduz Marina junto com a auxiliar de enfermagem ao hospital.

O cuidado dispensado por uma equipe...

O trabalho realizado pelo ACS, seguido pela visita de Pedro Henrique e finalizado pela
discusso entre enfermeiro e mdica, demonstra outro princpio importante da ateno
primria: o trabalho em equipe. No se trata, aqui, de um processo que envolve
transferncia de responsabilidades de um profissional a outro; mas, antes, um realizar de
aes em que cada ato se torna consequente na ao seguinte, contribuindo para promover
a eficcia e a eficincia do cuidado dispensado.
Outro aspecto caracterizador da continuidade do cuidado o que se expressa, aqui, pela
preocupao da equipe com o pronturio de Marina, com o relatrio que encaminhado
junto com a guia de internao e, tambm, com o acompanhamento prestado pela auxiliar
de enfermagem Marina.
Vale acrescentar que, sob determinadas circunstncias, algumas vezes de grande valia
para o paciente em funo dos intercmbios entre equipes da UBS e do hospital o
acompanhamento do mesmo durante o perodo de internao. Tal acompanhamento

43
possibilita equipe do hospital melhor conhecimento da condio do internado e equipe
da UBS a compreenso da evoluo do caso.
Aps trs dias...
Marina recebe alta do hospital e informa ao ACS de sua micro rea sobre o relatrio de alta.
O relatrio levado equipe. O enfermeiro solicita agendamento de uma consulta de
retorno para Marina dentro de uma semana, caso a evoluo do quadro continue sendo
favorvel.

Retorno...
Ao retorno, Marina atendida pelo enfermeiro que, com base no protocolo de reviso
peridica de sade, indaga-lhe sobre:
- hbitos alimentares e de fumar;
- consumo de lcool e drogas;
- prtica de atividades fsicas;
- esquema vacinal;
- exames preventivos;
- preveno de gravidez e de DST/AIDS.

Com base nas informaes prestadas por Marina, Pedro Henrique registra no pronturio os
seguintes problemas/situaes:
1 - Estado vacinal ignorado;
2 - sedentarismo em jovem, sem fatores de risco aparentes;
3 - alimentao inadequada, hipercalrica, rica em carboidratos e gorduras;
4 - vulnerabilidade para DST/HIV;
5 - risco de gravidez no planejada;
6 ausncia de acompanhamento ginecolgico.

Em continuidade, Pedro Henrique elabora o seguinte plano de cuidados para Marina:

1 - Esquema de vacinao, incluindo vacina contra rubola (aps certificar de no gravidez).
2 - anticoncepo;
3 - orientao alimentar;
4 - orientao sobre atividade fsica;
5 - orientao sobre atividade sexual e uso de preservativos.

44

Avaliao peridica de sade (AvPS)...

A abordagem em relao a esses problemas foi tema do caso Quero fazer um check up, na parte
1 da seo 7, deste mdulo. Consulte-o para que fique claro para sua equipe como aplicado o
protocolo de reviso peridica. Veja tambm as outras partes da seo que tm relao com o caso
de Marina

Integralidade do cuidado...
Aps as orientaes realizadas pelo enfermeiro, Marina atendida pela mdica que lhe
indaga sobre a sintomatologia urinria sobre a qual ela nega qualquer sintoma e, em
seguida, procede ampla investigao sobre a histria clnica de Marina e de familiares de
primeiro grau tendo em vista seu quadro de ITU recorrente. Marina informa, tambm, que
j teve outros namorados com quem tinha relacionamento sexual no protegido e que
agora pretende se casar e, para tanto, quer fazer os exames indicados.
Frente ao exposto e considerando a histria pregressa de Marina e seu parceiro Clio ,
recomendada a participao de ambos no Grupo Vida a Dois, da unidade.
A mdica solicita, para Marina, exames de explorao do trato urinrio e um conjunto de
exames orientados para o contexto, sexo e idade de Marina (AvPS) e agenda o retorno

Reviso peridica: quando e para qu

Nessa ocasio, aps estabilizao clnica, foi possvel equipe iniciar a reviso da condio
de sade de Marina. Conforme j abordado na seo 1, aes de natureza promocional e
preventiva so os pilares dessa etapa, associada s demandas e aos problemas de sade
especficos apresentados por cada usurio em particular.

Retorno aps um ms...

Marina comparece consulta informando que se encontra bem e apresenta os resultados
de exames sobre os quais a mdica faz os seguintes registros:
1- Glicemia de jejum (GJ)= 82mg/dL

(normal at 99 mg/dL)

2- Colesterol total (CT)= 158 mg/dL

(normal at 200 mg/dL)

3- Sorologia para hepatite B = HBsAg no reagente

4- Sorologia para hepatite C = anti-HCV no reagente
5- Sorologias para HIV e VDRL sero solicitadas no trabalho do grupo Vida a Dois.

45
6- Estudo radiolgico do trato urinrio mostra-se, aparentemente, dentro da normalidade.
No h evidncias de dilataes, nem sinais de pielonefrite crnica.
A mdica ento explica a natureza dos achados para Marina, tranquiliza-a e orienta-a em
relao aos exames e aos cuidados. Informa-lhe que far acompanhamento de seu estado
de sade de forma que possam atentar para recorrncias e, se necessrio, para o
estabelecimento de quimioprofilaxia. Em seguida, Marina submetida ao exame
ginecolgico que se encontra dentro da normalidade e durante o mesmo feita a coleta
de material para a realizao do Papanicolau.

Saba mais sobre Exame ginecolgico!

Para conhecer detalhes da avaliao ginecolgica, consulte o mdulo "Sade da Mulher" (COELHO;
PORTO, 2009).

Agendamento de Marina...
Ainda na unidade, Marina retorna ao setor de enfermagem para reforos de seus esquemas
vacinais e, como havia sido discutido na reunio de equipe, a auxiliar de enfermagem
agenda a participao de Marina e Clio no Grupo Vida a Dois.

Grupo Vida a Dois

Vida a Dois um grupo criado pela Equipe Verde para trabalhar com todo e qualquer
vnculo que se estabelece entre sade e o compartilhamento de uma relao a dois,
independentemente de credo, opo poltica e preferncia sexual. um grupo que busca
trabalhar, tambm, preconceitos e homofobias. O grupo coordenado por uma psicloga e
conta com a participao de todos os profissionais da sade da unidade, bem como com
voluntrios do bairro e de outras regies. No grupo existem vrios subprojetos, cada um dos
quais sob a coordenao de um ou mais profissionais.

Marina e Clio no Grupo Vida a Dois, no ms seguinte...

Marina e Clio so acolhidos no Grupo Vida a Dois e participam de atividades agendadas
nas quais so abordadas questes como: sexualidade, intimidade, proteo sexual,
contracepo, doenas sexualmente transmissveis, prticas sexuais, relacionamento
sexual. O grupo tambm trabalha com relacionamentos afetivos entre parceiros, casais,
filhos, parentes, etc.

46
Clio e Marina participaram de atividades do grupo. Nessas atividades, foram, inclusive,
abordadas questes sobre os filhos de Clio, o relacionamento com eles e at mesmo a
preparao de Clio, seus filhos e Marina para uma gravidez futura.

Marina e Clio no Grupo Vida a Dois (retorno)...

Marina e Clio retornam animados, informando sobre a marcao do casamento deles. A
auxiliar de enfermagem aproveita para agendar a reviso peridica de sade para Clio.
Aps o trabalho realizado no grupo, Marina e Clio receberam aconselhamento por parte da
equipe do Grupo Vida a Dois e, em seguida, Renata informou-lhes que era norma do
grupo, principalmente no caso de Marina e Clio, a oferta de sorologia para o vrus da
imunodeficincia humana (HIV). Ambos acenaram positivamente quanto realizao do
exame, quando, ento, Renata entregou-lhes a solicitao para realizao de sorologia para
HIV e sfilis e procedeu, com ambos, ao aconselhamento pr-teste.

Marina se prepara para engravidar...

Marina retorna ansiosa para saber o resultado dos exames. A mdica comunicou-lhes que
os resultados eram os seguintes:
VDRL: negativo
HIV: negativo nas duas amostras
Comunicado o resultado, Marina se dirigiu aos profissionais, afirmando:
- Vocs esto vendo, no h qualquer problema comigo. Acho at que vou engravidar!.
Comunicados os resultados pela equipe, a mdica e o enfermeiro fizeram o aconselhamento
ps-teste para Marina. Esta ouviu as instrues atentamente e, aps, deixou o grupo
despedindo-se de Renata e Pedro Henrique.

Aconselhamento pr e ps-testagem para HIV

A solicitao de teste para HIV, o ambiente que isso envolve, a expectativa em torno do
resultado, a comunicao do mesmo, as consequncias da comunicao do resultado, os

47
efeitos sobre o testado e sobre sua vida de relao e o manejo a longo prazo de todo esse
processo justificam a estratgia de aconselhamento pr e ps-teste do HIV.

Para saber mais...

Aconselhamento em relao ao HIV um conjunto de orientaes fornecidas ao paciente no
momento em que se solicita o teste, esclarecendo sobre possveis resultados e suas implicaes, as
formas de preveno e controle da infeco. um processo de escuta ativa, individualizado e
centrado no cliente. Pressupe a capacidade de se estabelecer uma relao de confiana entre os
interlocutores. Tem como objetivo a reflexo, que possibilite a percepo dos prprios riscos e a
reduo do nvel de estresse, quando a pessoa esteve exposta situao de risco ou recebe
resultado de teste positivo.

Aconselhamento pr-teste
O processo de comunicao e o impacto decorrentes de um resultado de sorologia positiva
para HIV constituem-se em uma das situaes de difcil manejo na ateno primria e
requerem de todos os profissionais envolvidos nessa tarefa preparo e sensibilidade que os
tornam aptos a lidar com essa situao.
Nesse processo, de acordo com Giro e Gusso (2006), o profissional capacitado dever:

Reafirmar o carter voluntrio da testagem;

avaliar com o paciente a realizao ou no do teste;

trocar com o paciente informaes sobre o significado dos possveis resultados do

teste;

reforar para o paciente a diferena entre HIV e AIDS ou entre portador

assintomtico e doente de AIDS;

trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de janela imunolgica;

verificar histria anterior de testagem e riscos;

reforar a necessidade de adoo de prticas mais seguras frente ao HIV, tambm

nesse perodo;

explorar comportamentos de risco;

sondar qual o apoio emocional e social disponvel ao paciente (famlia, parceiros,

amigos, trabalho e outros);

48

sondar quem ter acesso ao resultado;

considerar com o paciente possveis reaes emocionais no perodo de espera do

resultado do teste;

considerar o significado do teste negativo e atitudes frente a isso;

considerar com o paciente o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste;

sondar medos fantasiosos e reaes do tipo eu me matarei;

explorar reaes tomadas no passado diante de situaes de grande estresse; e,

perguntar sobre dvidas e verificar o que foi compreendido.

Aconselhamento ps-teste diante de resultado negativo

Constitui-se em objetivos importantes do aconselhamento diante de um resultado negativo
do teste para HIV:

abordar a possibilidade de janela imunolgica e a necessidade de um novo teste;

lembrar que um resultado negativo no significa imunidade;

reforar as prticas mais seguras j adotadas ou a serem adotadas (preservativos,

uso exclusivo de agulhas e seringas, etc.).

Clio (no dia seguinte...)
O enfermeiro Pedro Henrique e a mdica Renata recebem Clio. Este, ento, informado
sobre os resultados de seus exames:
VDRL = negativo
HIV = ambas as amostras positivas
Antes que Renata possa continuar a comunicao, Clio a interrompe, dizendo: se for
verdade, prefiro a morte.
Em seguida, Renata e Pedro Henrique prestam informaes a Clio sobre o significado
daqueles resultados. Clio ento informado de que os resultados precisam ser
confirmados. Clio diz que devem estar errados e que os resultados seguintes vo mostrar
isto. Renata e Pedro Henrique escutam Clio com pacincia, possibilitando a ele expor os
seus sentimentos em relao ao resultado do exame e o tempo necessrio para que ele
assimile o impacto do resultado.

49
A mdica Renata repassa a Clio novo pedido de exame e realiza, uma vez mais o
aconselhamento pr-teste, preparando-o em relao possvel confirmao do resultado.

Clio (aps 15 dias...)

Clio acolhido por Renata e Pedro Henrique, os quais lhe transmitem os resultados dos
exames, informando-lhe a confirmao do resultado positivo.
Em seguida, Clio cai em choro convulsivo, ao que Pedro Henrique e Renata tomam-lhe as
mos e, apenas segurando-as, permitem que ele continue a chorar.
Decorridos aproximadamente uns dez minutos, Clio interrompe o choro e indaga:
- Como vou fazer para dizer isto para Marina? E olha que estamos nos preparando para
casar!
Pedro Henrique e Renata, nesse momento, dirigem-se a Clio e comeam, de forma clara,
porm acolhedora, a responder as suas perguntas e, em seguida, transmitem-lhe uma srie
de orientaes.
Clio deixa o grupo um pouco atnito e, nesse momento, Pedro e Renata informam-lhe de
que estaro sempre disposio para orient-lo e agendam de imediato uma consulta para
ele no servio de referncia e sua incluso no Grupo Vida Mais o grupo interdisciplinar
de acompanhamento a infectados pelo HIV que foi estruturado pela Equipe Verde e que
conta com cinco pacientes, no includo Clio.

Conforme salientado anteriormente, o trabalho de aconselhamento constitui-se em etapa

fundamental nos atendimentos envolvendo a solicitao e o resultado de sorologia para HIV.
Conforme o resultado do teste e sua confirmao, Giro e Gusso (2006) sugerem as
seguintes recomendaes:
A-

Ps-teste diante de resultado positivo

fornecer o resultado clara e diretamente;

permitir o tempo necessrio para que o paciente assimile o impacto do diagnstico e

expresse seus sentimentos;

conversar sobre sentimentos e dvidas, oferecendo apoio necessrio;

estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns como raiva,

ansiedade, depresso, medo, negao, ideia de suicdio e outros;

50

desmitificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio,

degenerescncia, morte e outros, etc.;

reforar que resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo

ou no estar com a doena desenvolvida;

enfatizar que o paciente, mesmo sendo portador assintomtico, pode transmitir o

vrus para outros;

reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco

controlvel;

reforar a necessidade de adoo de prticas mais seguras para reduo de riscos

de reinfeco pelo HIV e outras DSTs;

reforar o benefcio e demonstrar o uso correto dos preservativos, bem como suas

limitaes, caso ainda haja dvidas;

reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas

injetveis;

enfatizar a necessidade de o resultado ser comunicado aos parceiros sexuais,

oferecendo ajuda, caso seja solicitada;

orientar quanto necessidade de os parceiros realizarem o teste anti-HIV;

definir com o paciente os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos

comunitrios de apoio, como, por exemplo, o Grupo de Apoio e Preveno da AIDS

(GAPA), alm de oferecer a possibilidade de contato (disponibilidade);

explicar, em caso de gestante, as formas de transmisso vertical do HIV que podem

ocorrer durante a gestao, parto ou aleitamento; esclarecer como minimizar os riscos

desse tipo de transmisso pelo Programa de Tratamento Antiretroviral (TARV), pela
opo pelo parto cesreo e pela no oferta de leite materno; explicar como se do a
transmisso de anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recm-nascido e
a necessidade de realizar o teste em todos os filhos nascidos aps a infeco;

abordar mtodos de contracepo individualizada;

falar sobre como lidar com animais de estimao, evitando exposio ou lavando as

mos aps lidar com eles, para minimizar riscos de outras infeces, como a
toxoplasmose;

abordar questes relativas dieta, orientando a evitar carne e ovos malcozidos,

considerando a possibilidade de contaminao de doenas;

51

orientar sobre como proceder em relao a viagens, seguindo as regras de

quimioprofilaxia de indivduos imunocompetentes, evitando vacinas de vrus vivo, como

febre amarela e poliomielite (Sabin).

B - Aconselhamento ps-teste diante de resultado indeterminado

Explicar possveis significados do resultado falso-positivo por razes biolgicas ou do

verdadeiro-positivo por infeco cujos anticorpos ainda no esto plenamente

desenvolvidos;

reforar a adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos de infeco

pelo HIV e outras DSTs;

orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo

laboratrio;

considerar com o paciente possveis reaes emocionais no perodo de espera do

resultado do teste e referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.

Para saber mais...

Para informaes adicionais sobre aconselhamento em pessoas portadoras de DST/HIV (BRASIL,
s.d.), consulte: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/074_01aconselhamento.pdf

Resumindo...
Esta seo buscou orientar profissionais quanto ao gerenciamento diante de demandas
espontneas na unidade de sade. Como forma de prosseguir na ateno dispensada ao
usurio com condio aguda - leve a moderada gravidade -, foi empregado um protocolo de
classificao de risco que, aliado ao protocolo de cuidados estabelecido pela equipe, foi
capaz de norte-la de forma satisfatria na conduo do caso. Neste sentido, utilizou-se da
infeco do trato urinrio como a condio aguda referncia para a avaliao e conduo
pela equipe.
Neste caso, foi-lhe apresentada, tambm, uma sistemtica para o acolhimento, ateno e
orientaes dispensadas em situaes envolvendo a solicitao e recebimento de resultado
de sorologia para HIV, ao mesmo tempo em que se alertou para aspectos relacionados
vulnerabilidade s doenas sexualmente transmissveis.

52

Atividade 2
A avaliao de risco muito importante no sentido de definir ou direcionar o atendimento
que ser dado ao paciente e merece ateno especial dos profissionais de sade da rede
bsica para fortalecer a organizao do processo de trabalho.
Tome como modelo um caso de paciente que procurou a UBS com queixas de incio
recente. Contextualize como sua equipe de sade se organiza para receber a demanda
espontnea, a fim de que os pacientes possam ter suas necessidades atendidas no mnimo
tempo possvel e com utilizao racional dos recursos disponveis.
Elabore um texto contemplando as questes:
- Como a equipe de sade est organizada para atender a esse paciente?
- Como ser definido se o paciente ter o atendimento imediato ou agendado?
- Quais os principais aspectos que so avaliados para classificar a gravidade do caso?
- Quais os fatores dificultadores e facilitadores identificados no atendimento demanda
espontnea no seu local de trabalho?
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

53

SEO 3
Tenho medo de estar com uma doena grave

Se quiser conhecer um homem, pergunte-lhe com

o que ele se preocupa (M. STEWART, 2010).

Nesta seo vamos estudar o caso Michele, o que suscita a abordagem, pela equipe, de
condies muito comuns na ateno bsica: a enxaqueca e a lombalgia.
Espera-se que voc amplie seu embasamento para lidar com usurios e, em funo das
prevalncias, pela demanda que impem ao servio e pela frequncia com que geram
absentesmo, aprofunde seus conhecimentos sobre cefaleia e lombalgia, valendo-se da
conduo clnica, da observao atenta e da demora permitida.
nfase especial dada ao Mtodo Clnico Centrado na Pessoa, que voc deve aprimorar.
Como situao presente no caso relatado, e muitas vezes na prtica associada s mais
diversas condies de sade ou de queixas, abordada a depresso em Falando um
pouco sobre depresso.
Espera-se que ao final da seo voc seja capaz de:

Discutir sobre o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa;

identificar os sinais de alerta em pessoas com cefaleia;

estabelecer sistematizao para o manuseio de pessoas com enxaqueca;

identificar sinais de alerta e estabelecer sistematizao para o manuseio de pessoas

com lombalgia;.

propor uma sistemtica para acolhimento, abordagem e acompanhamento de

pessoas com depresso.

54

O caso Michele

Enquanto isso, na unidade de sade...

Michele comparece UBS, sendo acolhida pelo enfermeiro da Equipe Verde, Pedro
Henrique. A queixa principal traduzida pela expresso: Tenho medo de estar com uma
doena grave.
Michele, 32 anos, solteira, atendente de telemarketing, apresenta dores de cabea desde os
18 anos de idade. Refere aumento de frequncia da cefaleia nos ltimos seis meses, que se
apresenta com carter pulstil, localizao temporal, unilateral, associada a nuseas,
vmitos e fotofobia. As crises ocorrem, em mdia, duas vezes por semana, com discreta
melhora com o uso de analgsicos comuns e so desencadeadas por privao de sono,
estados ansiosos e perodos longos de jejum. Histrico familiar de enxaqueca. Nos perodos
que antecedem as crises de dor de cabea, Michele no apresenta sintomas visuais (perda
da viso, percepo de luzes ou pontos brilhantes), sensoriais (sensao de formigamento parestesias), vertigens ou dificuldade de fala.
Michele refere preocupao de estar com uma doena grave na cabea, pois seu amigo
tambm sentiu dores de cabea e foi a bito em virtude de tumor cerebral, h oito meses.

E por falar em cefaleia...

A cefaleia ou dor de cabea um sintoma frequente em ateno primria. As mulheres so mais
acometidas, sendo a faixa etria adulta a mais comprometida. Dados nacionais do conta de que as
cefaleias so responsveis por 9% das consultas por problemas agudos em ateno primria.

Dor de cabea e enxaqueca

A dor de cabea, na maioria dos casos, pode no estar relacionada a outra doena de base
como a enxaqueca ou migrnea, a cefaleia do tipo tensional e a cefaleia em salvas, por
exemplo. Em alguns casos pode corresponder manifestao de alguma doena
associada, tais como infeces sistmicas em geral, intoxicaes, neoplasias intracranianas,
distrbios vasculares e outras.
A cefaleia de Michele parece se tratar de enxaqueca (migrnea). Na enxaqueca, a
intensidade da dor moderada a grave, com durao de quatro a 72 horas. tipicamente

55
pulstil (latejante), unilateral e est associada, durante a crise, a pelo menos um destes
sintomas: nuseas e/ou vmitos, bem como fotofobia (intolerncia claridade) e fonofobia
(intolerncia a sons). Algumas pessoas podem apresentar alguns sintomas neurolgicos
focais precedendo uma crise de enxaqueca, como: parestesias, disfasia, alteraes visuais,
vertigens. A presena desses sintomas caracteriza o que chamamos de aura. O tipo mais
comum de enxaqueca a enxaqueca sem aura, tambm conhecida como enxaqueca
comum.

A enxaqueca pode ter fatores deflagradores da crise, tais como:

Alimentos: queijos amarelos envelhecidos, chocolate, frutas ctricas, frituras, carne

suna, aspartame, alimentos contendo glutamato monossdico (molhos prontos,

empanados, salgadinhos de pacote, realadores de sabor), alimentos embutidos
(mortadela, presunto, salsicha) e aqueles contendo cafena (caf, chs e refrigerantes
base de cola).

Bebidas alcolicas, especialmente vinho tinto.

Exposio ao sol.

Luzes, rudos e odores intensos.

Mudanas nos hbitos de sono (dormir mais ou menos horas do que o habitual para

aquela pessoa).

Perda ou atraso de uma refeio.

Perodo menstrual.

Grande estresse ou aborrecimento.

Estresse fsico (doena, infeco, cirurgia).

Para a maioria dos pacientes, mais importante do que um medicamento que alivie os seus
sintomas saber a origem do seu problema. Assim, o manejo das cefaleias, particularmente
num cenrio de Ateno Primria Sade, inicia-se com adequada relao profissionalpaciente.
O diagnstico de cefaleia essencialmente clnico. Na avaliao do paciente com queixa de
cefaleia, a anamnese detalhada e exame fsico adequado envolvendo, inclusive, exame
neurolgico sumrio (incluindo exame de fundo de olho) so fundamentais.

56

Quais so os sinais de alerta a serem observados na avaliao e diagnstico das

cefaleias?

Cefaleia que se inicia aps os 50 anos;

cefaleia de incio sbito (descrita como a pior dor de cabea sentida at ento);

cefaleia com caractersticas progressivas (intensidade, frequncia, durao);

cefaleia de incio recente, em pacientes com neoplasia ou HIV;

cefaleia com manifestao sistmica (febre, rigidez de nuca, etc.);

cefaleia com sinais neurolgicos focais (convulses, anormalidades no exame

neurolgico);

cefaleia associada a papiledema.

Para reviso sobre cefalia:

Veja Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia. Recomendaes para o tratamento profiltico da
cefaleia migrnea (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALEIA, 2002).

Falando sobre a experincia de Michele com a dor de cabea...

Michele se queixa de constantes faltas ao trabalho em virtude das crises de dor de cabea,
com idas frequentes a servios de urgncia. J consultou dois mdicos particulares que
prescreveram analgsicos, sem melhora do quadro. Relata que por vrias vezes esteve
impedida de comparecer a eventos sociais importantes em sua vida, devido a crises de dor
de cabea.
Michele vive com os pais e trabalha como assistente de telemarketing h um ano,
cumprindo 44 horas de trabalho, de segunda a sbado. Sente-se estressada no trabalho,
pois alvo frequente de reclamaes por parte dos usurios que, descontentes com o
servio da empresa para a qual trabalha, agridem os atendentes pelo telefone, alm de
sofrer cobranas em demasia por parte de sua chefia. Relata no tem tempo nem dinheiro
para atividades esportivas e de lazer. Namora h quatro anos. No tem problemas de
relacionamento em casa.

Observe, no relato, como as crises de dor trazem impacto negativo na vida de Michele, que
se v privada de melhor qualidade de vida.
Na investigao de cefaleias, alm do tipo, local e intensidade, fundamental a avaliao do
estado emocional do indivduo: como ele recebe a informao dolorosa, sua capacidade de
tolerncia dor, seu contexto social. A dor encontra-se entre as principais causas de
absentesmo ao trabalho, licenas mdicas e baixa produtividade no trabalho. um

57
problema de sade pblica, pela sua alta prevalncia, alto custo e pelo impacto negativo
que pode causar na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares.

Prosseguindo a consulta de Michele...

Histrico: nega tabagismo e etilismo. ltimo exame citolgico do colo uterino h trs anos,
quando fez o exame clnico das mamas (13/07/2007). Faz uso de anticoncepcional oral de
alta dosagem h oito meses. Calendrio vacinal: vacinao para rubola e febre amarela h
dois anos (10/08/2008). Antitetnica em dia (dT h trs anos, em 20/08/2007). Nega
histrico familiar de doena cardiovascular ou cncer.
Michele diz que, alm da dor de cabea, apresentou duas crises de lombalgia de leve
intensidade no ltimo ms, com durao de quatro dias aproximadamente, sem repercusso
funcional. Trabalha o dia todo assentada e diz que sua cadeira pouco confortvel.
Perguntou Dra. Renata se seria necessrio fazer uma radiografia da coluna.

Lombalgia: queixa comum em ateno primria

As lombalgias so definidas como quadros dolorosos na regio lombar e/ou sacral,
apresentando causas distintas para o seu desenvolvimento. A dor lombar aguda uma das
queixas mais comuns na prtica de ateno primria. Embora cerca de 90% dos casos de
dor lombar sejam considerados de origem mecnico-degenerativo, causas infecciosas,
inflamatrias, traumticas, metablicas e neoplsicas precisam ser lembradas e afastadas.
A histria clnica e o exame fsico so os componentes mais importantes da avaliao inicial
do paciente com dor lombar.
Vamos recordar: causas de lombalgia...
Lombalgias mecnico-degenerativas

Lombalgias no mecnicas

Dores musculares

Infecciosas

Discopatias

Inflamatrias

Hrnia de disco

Neoplsicas

Estenose espinhal

Causas psicossomticas

Sndrome da cauda equina

Doenas viscerais: dor visceral referida na

regio lombar

Espondilolistese
Osteoporose

Fibromialgia

Dor lombar aguda definida como aquela com at trs meses de persistncia dos sintomas.
Ocorre em mais de 80% dos indivduos em algum momento de suas vidas e 95% dos casos

58
de lombalgia aguda so inespecficos (no apresenta relao com alguma doena
especfica). Afeces graves so causas raras de lombalgia.
Existem alguns sinais de alerta importantes na abordagem das lombalgias: os alertas
vermelhos e os alertas amarelos. So considerados sinais de alerta os sinais ou sintomas
apresentados pelo paciente, que possam ser devidos a outras enfermidades sistmicas que
no lombalgia aguda mecnica. Os alertas vermelhos auxiliam na identificao de
condies potencialmente graves. Os alertas amarelos correspondem a fatores
psicossociais que contribuem para o desencadeamento e cronificao das sndromes
dolorosas lombares.

Ateno aos sinais de alerta em pacientes com dor lombar...

Alerta Amarelo
Trauma importante
Idade de 50 anos ou mais ou menor de 20 anos
Osteoporose

Fatores genticos e antropolgicos

Obesidade

Imunossupresso

Sedentarismo

Histria pregressa de cncer ou dor que piora

Tabagismo

em repouso
Perda de peso inexplicada (acima de 10% do

M-postura

peso corporal)

Insatisfao laboral

Febre por mais de 48 horas, uso de drogas

Sndromes depressivas

injetveis, infeco ativa

Dficit neurolgico grave ou progressivo
Dor com piora noturna

Trabalhos pesados
Alteraes climticas

Refratariedade ou progresso da dor

Quando devemos solicitar estudos de imagem em pacientes com lombalgia?

A solicitao de exames de imagem, em geral, no necessria em pacientes com
lombalgia aguda de evoluo inferior a seis semanas. Em pacientes com mais de 50 anos e
sinais de alerta presentes podem ser necessrios exames como radiografia lombossacral e
hemossedimentao, para descartar neoplasia ou infeco. Em caso de sintomas
persistentes ou graves (dor citica limitante, paresias, perda sensitiva em determinado
dermtomo), exames mais sofisticados podem ser solicitados (tomografia ou ressonncia
magntica).

59

Para reviso sobre lombalgias

Leia Diagnstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias, (PROJETO
DIRETRIZES, 2001), disponvel em:
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/072.pdf

Investigando o psiquismo de Michele...

Michele relata sentimento de angstia, labilidade emocional, desconcentrao e estresse no
trabalho, desinteresse pelas atividades antes consideradas prazerosas, alm de insnia
inicial, hiporexia e perda de peso (3 kg) nos ltimos dois meses. Vivenciou recentemente o
falecimento do amigo. Diante dos sintomas apresentados por Michele, Pedro Henrique
solicita a avaliao da mdica da equipe.

Renata realiza o exame fsico de Michele...

Dra. Renata realiza o exame fsico de Michelle, dando nfase s queixas apresentadas:
Exame fsico: corada, hidratada, boa perfuso capilar, orientada no tempo e espao, humor
deprimido. Oroscopia e otoscopia sem alteraes. Peso: 70 kg, Altura: 1,62 m, IMC: 26,7.
Pele: sem alteraes
ACV: PA: 110 x 70 mmHg; FC: 68 bpm; BNRNF, em 2T; pulsos perifricos rtmicos,
simtricos, cheios.
AR: MVF s/ RA; eupneica; FR: 12 irpm.
Abdome: livre, sem visceromegalias.
ALM: articulaes sem alteraes. Boa mobilidade da coluna lombar. Retificao da coluna
lombar. Lassgue negativo a 60, bilateral. Discreta tenso da musculatura paravertebral
lombar, sem dor palpao.
Ex. neurolgico sumrio: pares cranianos sem alteraes; minimental = 30.
Exame de fundo de olho: normal. Tnus e fora muscular preservados, simtricos. Reflexos
tendinosos superficiais (tricipital, bicipital, patelar, aquileu) normoativos, simtricos.
Coordenao, marcha e equilbrio preservados.

60
Dra. Renata conduziu todo o atendimento usuria utilizando o Mtodo Clnico Centrado na
Pessoa, pois ela sabe que o cuidado centrado no paciente tem impacto favorvel em
pacientes como Michele. A mdica observou que, alm do relato de dor de cabea e dor
lombar, havia sintomas depressivos que precisavam de abordagem adequada. Dra. Renata
sempre utiliza essa ferramenta na ateno aos usurios da Equipe Verde, garantindo mais
eficincia no cuidado.

O que o mtodo clnico centrado na pessoa?

Muito se discute, atualmente, sobre a humanizao da assistncia e uma das metodologias
propostas para alcan-la o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa.
A proposta do atendimento centrado na pessoa pressupe mudanas na mentalidade do
profissional de sade. Para ser centrado na pessoa, o profissional de sade entende que a
noo hierrquica de que o profissional est no comando e de que a pessoa passiva deve
ser substituda pelo compartilhamento do poder no relacionamento. E isso significa
renunciar ao controle que tradicionalmente fica nas mos do profissional, permitindo novos
direcionamentos. Ser centrado na pessoa requer o equilbrio entre o subjetivo e o objetivo,
em um encontro entre mente e corpo.

Para refletir...
As vantagens do atendimento realizado pelo profissional de sade centrado na pessoa so:
Mais satisfao do paciente e do profissional de sade.
Mais adeso ao tratamento.
Melhor resposta teraputica.
Mais eficincia do cuidado.
Necessidade de reduzido nmero de exames complementares.
Frequncia mais baixa de encaminhamentos a especialistas.

Custo baixo para o sistema de sade e para o paciente.

importante que os profissionais de sade atentem para os seis componentes interativos

do processo de atendimento centrado na pessoa:

61

Explorao e interpretao, pelo profissional de sade, da doena e da experincia do

adoecer do paciente, tendo a experincia de adoecer quatro dimenses: sentimentos
da pessoa a respeito de sua experincia, suas ideias sobre a doena, como a doena afeta
seu funcionamento e as expectativas em relao ao profissional.
Entendimento global da pessoa: integrao dos conceitos de doena e experincia de
doena com o entendimento da pessoa como um todo; inclui a conscincia dos mltiplos
aspectos da vida, como contexto pessoal, contexto prximo (famlia, emprego, suporte
social) e contexto distante (cultura, comunidade, ecossistema).
Busca de objetivos comuns entre o profissional de sade e o paciente a respeito do
problema ou dos problemas e sua conduo: elaborao de um plano conjunto de
manejo dos problemas entre a pessoa atendida e o profissional de sade.
Incorporao de medidas de preveno e promoo de sade: salienta a importncia de
se usar cada encontro como uma oportunidade de preveno e promoo de sade, como
desenvolver, junto com o paciente, um plano prtico de preveno e promoo para toda a
vida; monitorar os riscos j identificados de cada paciente e rastrear aqueles ainda no
identificados; registrar e arquivar adequadamente e estimular a autoestima e confiana do
paciente no autocuidado.
A melhora ou intensificao da relao profissional-paciente: enfatiza que cada
encontro com a pessoa deve ser usado para desenvolver o relacionamento desta com o
profissional, por meio da compaixo, da confiana, do compartilhamento de poder e da cura.
A viabilidade em termos de custos e tempo: exige que durante todo o processo o
profissional de sade seja realista sobre o tempo disponvel, participe no desenvolvimento
da equipe e do trabalho em equipe e reconhea a importncia de uma administrao
sensata do acesso aos recursos de sade. Para isto, necessrio:
Compreender que no preciso fazer tudo para todos os pacientes em todas as visitas.
considerar os limites da medicina, da enfermagem e de outras profisses e estabelecer
Objetivos e prioridades razoveis.
Uso racional dos recursos - gerenciar os recursos para o paciente, considerando suas
necessidades e as da comunidade.

A seguir, a abordagem da paciente com diagnstico de enxaqueca, segundo o Mtodo

Clnico Centrado na Doena e outro Centrado no Paciente utilizado pela Dra. Renata.
Podemos observar os resultados do tratamento aps dois meses.

62

Entrevista centrada na doena

Mdica: Voc tem enxaqueca. Existem muitas opes de tratamento para prevenir e abortar
as crises de dor e outras coisas so importantes como controle da alimentao e atividade
fsica para alvio do estresse. Voc deve evitar analgsicos em excesso.
Paciente: Sim, doutor. Diga-me o que devo fazer.
Mdica: muito importante que voc tome estas medicaes que estou prescrevendo. No
abuse de analgsicos. Evite alimentos como caf, chocolate, comidas gordurosas, queijos
embutidos. Voc deve caminhar pelo menos 30 minutos por dia e tentar relaxar. Passe l na
recepo e marque seu retorno para dois meses.
Paciente: Muito obrigada, doutora.
Aps dois meses...
A paciente no conseguiu comprar todas as medicaes prescritas na ltima consulta, pois,
como ela j havia comentado, estava com dificuldades financeiras. Teve uma leve melhora,
mas compareceu duas vezes policlnica, com crises de enxaqueca. Acha que seu
problema no tem soluo e deseja fazer um exame mais complexo e consulta com
neurologista para ver se est tudo bem.

Entrevista centrada no paciente

Mdica: Pelos seus relatos e ausncia de alteraes ao exame que realizei, voc possui um
tipo de dor de cabea chamada enxaqueca. J ouviu falar algo sobre ela?
Paciente: Sim. Minha me tem enxaqueca e tem os mesmos sintomas que eu.
Mdica: Voc tem estado muito preocupada com a sua sade, no ? (Explora a
experincia do paciente com a doena e cria vnculos).
Paciente: Bom, um amigo meu que tambm sofria de dores de cabea, assim como eu,
morreu de tumor cerebral. Tenho medo de estar com o mesmo problema.
Mdica: Existem muitas causas de dor de cabea e certamente os aneurismas podem
cursar com este sintoma, mas as caractersticas da dor so muito diferentes do seu caso.
Voc tem um histrico de dor de cabea desde a infncia e pioraram na medida em que
voc foi exposta a situaes de cada vez mais responsabilidade e tenso. Alm disso, voc
tem usado um anticoncepcional com dosagem alta, o que piora o quadro. Voc observou
que fiz exame completo e nada h de anormalidades. No caso de problemas mais graves,
como tumores, a pessoa tem dores de cabea de incio mais recente, o tipo de dor de

63
cabea bem diferente. E a pessoa geralmente tem outros sintomas. Voc se lembra de
como eram as queixas do seu amigo?
Paciente: Sim. Agora que o senhor falou percebo que eram diferentes das minhas dores.
Ele comeou a ter fortes dores h pouco tempo, estava com certa dificuldade para falar e
teve desmaio.
Mdica: Vejo que agora est mais tranquila em relao a seu problema. Sua qualidade de
vida no tem estado boa e, alm disso, percebo que est algo deprimida...
Paciente: Meu trabalho estressante e nos ltimos meses, devido reduo de pessoal na
empresa, tenho trabalhado dobrado... Minha qualidade de sono no tem sido satisfatria e
no tenho me alimentado bem. De fato, no estou bem.
Mdica: Voc no teria alguma opo de emprego que a fizesse mais realizada?
Paciente: Vou me empenhar para melhorar minha vida e procurar um trabalho em que eu
me sinta mais feliz.
Mdica: Realmente, o estresse piora muito as crises de enxaqueca, assim como horrios
irregulares de sono e alimentos tais como: caf, chocolates e queijos. Aqui est uma lista
com os alimentos que mais frequentemente desencadeiam crise de enxaqueca (entrega
paciente e explica). A plula anticoncepcional pode piorar as crises. A enxaqueca um
problema crnico, mas tem controle quando abordada corretamente. Necessita de
mudana em seus hbitos, alm da medicao correta. Existem dois tipos de medicamentos
utilizados: um para aliviar as crises na hora em que elas ocorrem evitando sua ida a
urgncias e o comprometimento de sua vida social e medicao para prevenir as crises.
Como voc disse que no momento suas condies financeiras esto difceis, vou prescrever
uma medicao disponvel na rede pblica que ir evitar as crises de dor de cabea, alm
de melhorar essa depresso. Voc far um esforo para comprar apenas o medicamento
para as crises: fracas ou moderadas (naproxeno) e para crises fortes (o mdico prescreve
naratriptano), que tem preo razovel e evitar que voc precise usar outros analgsicos,
como voc tem feito. Poder usar um medicamento para nuseas e vmitos
(metoclopramida), se necessrio. Procure no abusar de analgsicos, pois seu uso
excessivo piora a dor de cabea. Voc acha que podemos tentar desta forma?
Paciente: Sim.
Mdica: Em relao dor nas costas, no creio ser necessria radiografia, pois seu exame
no mostra nada de grave. Procure fazer algumas adaptaes na cadeira para que voc se
sinta confortvel e os exerccios de alongamento do uma resposta bem satisfatria, porque
no seu caso a lombalgia resultante de postura incorreta. Vou discutir com o enfermeiro

64
sobre outros mtodos contraceptivos mais indicados para voc. Tem alguma dvida sobre o
que conversamos?
Paciente: No. Agora me sinto mais tranquila e vejo que preciso mudar meu estilo de vida.
Mdico: A prtica de atividade fsica fundamental para voc. A associao comunitria do
bairro possui um projeto que envolve atividade fsica noite para quem trabalha durante o
dia. aberto a todos e gratuito. Tente se informar. Vai ser muito bom para voc em vrios
aspectos. Bem, daqui a dois meses eu gostaria de v-la para nova avaliao. Nesse
intervalo, se precisar de algo, inclusive se tiver crise de dor de cabea, procure esta unidade
de sade. Procuraremos ajud-la no que for possvel.
Paciente: Muito obrigada. Bem que minha me falou que a equipe de sade presta um bom
servio comunidade.
Aps dois meses
A paciente relata estar muito melhor e teve uma crise leve de enxaqueca desde a ltima
consulta, aliviadas pela medicao prescrita. As crises foram desencadeadas por situao
de estresse no trabalho e ingesta de queijo. Diz ter se sentido mais tranquila desde a ltima
consulta, pois teve suas dvidas esclarecidas, se considerou muito bem avaliada pela
mdica, aprendeu a manejar seu problema de sade e est segura de que no tem uma
doena grave. Mantm as queixas em relao ao trabalho. A mdica pergunta se ela no
teria outras possibilidades de emprego e a mesma diz que sua irm est tentando lhe
conseguir uma vaga em uma loja de calados. Est frequentando as aulas de ginstica da
associao comunitria que a mdica indicara e est menos ansiosa. No apresentou dor
lombar.

Falando um pouco sobre depresso

A maioria dos pacientes deprimidos procura os servios de sade pelas mais diversas
razes, principalmente com sintomas ditos somticos (dores, insnia, perda de apetite,
indisposio geral). A alta prevalncia de distrbios depressivos na populao geral obriga
os profissionais de sade a ter alto grau de suspeio sobre a possibilidade desse
diagnstico ao atender e entrevistar os usurios.
A concomitncia de distrbios depressivos com doenas crnicas pode gerar muitos efeitos
negativos no processo evolutivo do quadro clnico, diminuindo a adeso ao tratamento
proposto, impossibilitando ou dificultando a mudana de hbitos e exacerbando os sintomas
da doena prvia. muito comum a peregrinao desses indivduos pelo sistema de sade,
insatisfeitos com o atendimento prestado pelos profissionais.

65
Fazem parte do diagnstico diferencial de depresso algumas doenas endcrinas
(hipotireoidismo), distrbios neurolgicos e metablicos. importante lembrar que a
depresso pode ser desencadeada por determinadas medicaes, como alguns antihipertensivos, hormnios e medicaes antineoplsicas.

Critrios diagnsticos para depresso

Para que um indivduo tenha um diagnstico de depresso, o mesmo deve ter apresentado,
nas duas ltimas semanas, cinco das seguintes caractersticas, sendo que ao menos uma
delas deve ser a primeira ou a segunda da lista:

humor deprimido na maior parte do dia em quase todos os dias;

perda de interesse ou satisfao em relao maior parte das atividades;

perda ou aumento de peso significativo (mudana superior a 5% num ms) ou

aumento ou perda de apetite;

insnia ou hipersonia (sonolncia excessiva);

agitao ou lentificao psicomotora quase todos os dias (constatvel pelos outros,

no meramente sentimentos subjetivos de inquietao ou de lentido);

fadiga ou perda de energia quase todos os dias;

baixa autoestima ou sentimentos de inadequao e culpabilidade (que podem ser

delirantes) quase todos os dias (no meramente autoacusao por estar doente);

capacidade intelectual ou de concentrao diminuda ou indeciso e dvida, quase

todos os dias;

ruminaes sobre morte (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente
sem que haja um plano traado ou tentativa de suicdio ou plano para atentar contra
a vida.

Esses sintomas devem causar incmodo clinicamente significativo e incapacidade

ocupacional ou em outros setores funcionalmente importantes.

Consideraes sobre os tratamentos institudos para Michele

Dra. Renata prope a abordagem dos problemas apresentados por Michelle, alm de
orientar medidas de promoo e proteo sade.
No caso de Michele, em virtude do quadro depressivo associado enxaqueca, Dra. Renata
optou por um antidepressivo tricclico, a amitriptilina, utilizada como profiltico das crises de
enxaqueca. O tratamento antidepressivo deve ser entendido de forma globalizada levandose em considerao o ser humano como um todo dimenses biolgicas, psicolgicas e

66
sociais. Neste sentido, Michele foi encaminhada psicloga do NASF para avaliao, que
achou prudente sesso de psicoterapia individual que foi aceita plenamente pela paciente.
Em relao terapia farmacolgica, todas as classes de antidepressivos tm eficcia
similar. Portanto, a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas caractersticas da
depresso, efeitos colaterais, risco de suicdio, outros distrbios clnicos, terapia
concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos, doenas associadas, etc.

Para informaes complementares sobre depresso, veja:

Transtorno depressivo com risco de suicdio, p. 55 e 56 do mdulo Sade Mental (PEREIRA;
VIANNA, 2009).
Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas, p. 30 a 34 da
Srie Nescon de Informes Tcnicos (DIAS; PEREIRA, 2009)
Minas Gerais Secretria de Sade - Ateno em Sade Mental. Sade em Casa (2006).

Em relao enxaqueca, a mdica da Equipe Verde considerou, alm de orientaes sobre

mudanas no estilo de vida, o uso de medicaes para o controle da dor de cabea visando:
1. Analgesia: uso de medicamentos apropriados nas crises (escolha por um anti-inflamatrio
no esteroide e um triptano, em caso de dor forte).
2. Medicao profiltica: como observado anteriormente, a concomitncia de quadro
depressivo e enxaqueca permitiu mdica a escolha de medicao eficaz para as duas
situaes. Michele tem indicao de medicao profiltica para enxaqueca, pois tem trs ou
mais crises por ms e apresenta grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e
produtiva).
Considerar a indicao de profilaxia nos seguintes casos:

Frequncia das crises: em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa quando ocorrem

trs ou mais crises por ms.

Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e produtiva): nesse caso,

considerar a indicao de profilaxia, mesmo quando a frequncia for inferior referida
no item anterior (uma crise ao ms ou, mesmo, menos).

Falncia da medicao abortiva: ineficcia, uso abusivo ou excessivo, intolerncia.

Ineficcia da profilaxia no farmacolgica quando tiver sido essa a preferncia inicial do

paciente.

67

Subtipos especiais de enxaqueca (migrnea): basilar, hemiplgica, com aura

prolongada, com auras frequentes e atpicas e infarto migranoso.

Verifique o tratamento da enxaqueca orientado pela mdica da Equipe Verde para Michele
no trecho sobre a entrevista centrada no paciente.
Veja um sumrio das recomendaes para o tratamento da enxaqueca.

Identificar e afastar, dentro do possvel, os fatores desencadeantes.

Entrar precocemente com o tratamento nos prdromos das crises.

Crises leves a moderadas podem ser manejadas com antiemticos, analgsicos e antiinflamatrios no hormonais.

Crises moderadas a intensas devem ser manejadas com triptanos ou analgsicos

potentes (evitar uso crnico de analgsicos, que podem desencadear dor).

Pacientes com crises frequentes podem receber profilaxia com beta-bloqueadores,

antidepressivos tricclicos ou anticonvulsivantes.

Como se observa no caso de Michele, indivduos com dor lombar aguda e sem critrios de
gravidade, o tratamento deve ser dirigido educao do paciente. Analgsicos e antiinflamatrios no esteroides devem ser usados em associao com programas de
reabilitao fsica visando minimizao da inatividade e recuperao do tnus muscular,
melhora do condicionamento fsico e controle do peso. Caso a equipe disponha de acesso a
programas de fisioterapia, estes devem ser encorajados. O paciente deve ser avaliado
posteriormente e, em caso de manuteno ou piora da dor, avaliar troca de esquema
analgsico, necessidade de exames complementares e encaminhamento especialidade.
Finalizando...
Todos os dias os profissionais de sade deparam com indivduos com problemas de sade
desafiadores, seja pela cronicidade da situao ou pelo contexto emocional e social
envolvidos. O caso Michele mostra um atendimento bastante comum nas UBS e apresenta
opes possveis para a ateno em casos semelhantes, valorizando a abordagem integral
do indivduo e buscando a satisfao real das necessidades daquele que busca assistncia.
Devemos nos perguntar: o que fez a pessoa vir a esta consulta? em vez do formal
questionamento: o que lhe traz aqui hoje?.

68

Atividade 3
Descreva, brevemente, um caso de usurio atendido por voc.
Aps o relato, reflita sobre qual abordagem foi utilizada: mtodo clnico centrado na pessoa
ou na doena? Justifique sua resposta. Trace um paralelo entre os dois mtodos, apontando
quais as vantagens e desvantagens da utilizao dos mesmos.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte o cronograma da disciplina sobre outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

69

SEO 4
J vem Dona Edilene de novo
Sempre vejo anunciados cursos de oratria. Nunca vi
anunciado curso de escutatria. Todo mundo quer
aprender a falar. Ningum quer aprender a ouvir.
Pensei em oferecer um curso de escutatria. Mas
acho que ningum vai se matricular [...] (RUBEM
ALVES).

Nesta seo vamos tomar como referncia uma condio clnica comum uma sndrome
respiratria viral aguda , a partir da qual se identifica que a usuria comparece
excessivamente unidade de sade. enfatizada a hiperutilizao do servio de sade por
alguns usurios, chamados hiperutilizadores ou hiperfrequentadores e so abordadas as
estratgias pelas quais a equipe de sade pode organizar a ateno a essa demanda.
Ainda nesse caso, faz-se a abordagem de uma das condies crnicas mais prevalentes na
ateno primria, a hipertenso arterial. Seu manejo discutido como paradigma de
abordagem das doenas crnicas.
Outros assuntos abordados no caso a seguir dizem respeito avaliao pr-operatria no
mbito da ateno primria e ao manuseio de uma ferramenta para estratificao do risco
cardiovascular.
Espera-se que ao final desta seo voc seja capaz de:

Identificar sinais de alarme em indivduos com condies respiratrias agudas,

Compreender a hiperutilizao dos servios de sade por alguns usurios,

Discutir o manejo de uma condio crnica como a hipertenso,

Compreender os princpios que regem a avaliao pr-operatria no mbito da

ateno primria,

Conhecer o processo de estratificao de risco cardiovascular e seu manuseio.

70

O caso

Edilene, 42 anos, moradora da cidade de Curupira h dois anos, comparece Unidade de

Sade da Famlia de Vila Formosa I e, aps relatar suas queixas no acolhimento,
encaminhada para consulta de enfermagem.
Durante consulta com o enfermeiro Pedro Henrique, relata que est com coriza nasal hialina
h quatro dias, tosse leve, oligoprodutiva e rouquido. Nega dispneia, febre ou outros
sintomas. Est com medo da gripe suna, pois, como ela diz, a situao est muito grave no
Brasil e no noticirio da TV disseram que em caso de qualquer sintoma de gripe, o paciente
deveria procurar a unidade de sade.
Edilene, que est em controle ginecolgico devido miomatose uterina, mostra
referenciamento da ginecologista do Centro de Referncia em Sade da Mulher de Curupira
para a unidade de sade, solicitando risco cirrgico para histerectomia e correo de hrnia
incisional. hipertensa e est fazendo uso correto da medicao.
Exame fsico: bom estado geral, corada, hidratada, afebril (Tax: 36.5C). Ativa,
comunicativa. Peso: 60 kg, altura: 1,55 m, IMC: 24,9. Oroscopia: hiperemia de orofaringe.
ACV: bulhas normorrtmicas, em 2T. Pulsos rtmicos, simtricos, cheios. PA: 130x80 mmHg,
FC: 70 bpm. AR: eupneica, sons respiratrios normais. FR: 12 irpm. Abdome livre.

Infeces agudas do trato respiratrio

Grande parte dos atendimentos a casos agudos em UBS atribuda s infeces
respiratrias agudas (IRA). De origem preponderantemente viral, correspondem a uma das
principais causas de prescrio abusiva e errnea de antibiticos na prtica mdica
ambulatorial, com deletrias consequncias individuais (riscos, custo) e coletivas
(desenvolvimento de resistncia microbiana). Tosse o sintoma mais frequente nesses
pacientes, frequentemente acompanhada de outras manifestaes respiratrias e
sistmicas. A maioria dos pacientes atendidos apresenta rinofaringite aguda (resfriado
comum), exacerbao de bronquite crnica, gripe, sinusite, amigdalite ou pneumonia, sendo
que a maior parte dos casos atendidos apresenta infeco respiratria alta.

71

Fique atento...
Embora as infeces respiratrias altas sejam doenas comuns e usualmente autolimitadas, o uso de
antibacterianos alto nessas condies, acompanhando a alta frequncia com que as doenas
ocorrem. Geralmente, as prescries so justificadas pela mudana de aspecto de secrees, que
aps o incio dos sintomas tornam-se mais espessas e assumem aspecto similar ao das infeces
bacterianas, a partir do aumento da colonizao da populao bacteriana residente na rvore
respiratria.

Para detalhes sobre tratamento das infeces respiratrias agudas, veja:

Evidncias sobre uso de antibacterianos nas infeces respiratrias altas (WANNMACHER, 2006),
disponvel em http://www.opas.org.br/medicamentos.

Na maioria das vezes as IRAs so afeces autolimitadas, com evoluo satisfatria e que
podem ser tratadas apenas com medicao sintomtica. Entretanto, necessrio que os
profissionais de sade de ateno primria conheam e reconheam os sinais de gravidade
de uma infeco respiratria aguda.7
Dois aspectos principais devem ser avaliados no atendimento a um paciente com IRA:
1. Fatores de risco
Idade acima de 60 anos; imunossupresso; doenas crnicas: hemoglobinopatias, diabetes
mellitus, cardiopatias, pneumopatias, doenas renais e hepticas crnicas, neoplasias;
gestao; paciente institucionalizado.
2. Sinais de gravidade
Confuso mental; frequncia respiratria maior ou igual que 30 irpm; frequncia cardaca
maior ou igual que 125 bpm; PA diastlica menor que 60 mmHg e/ou PA sistlica menor que
90 mmHg; temperatura menor que 35C ou maior que 40C.

Deciso do enfermeiro...
O enfermeiro Pedro Henrique faz avaliao de Edilene, identificando doena respiratria
aguda, de etiologia provavelmente viral, que no apresenta fatores de risco, nem quadro
clnico com sinais de alerta para doena respiratria grave.
Pedro Henrique prescreve soro fisiolgico nasal e paracetamol, em caso de dor ou febre;
orienta por escrito sobre sinais de alerta a serem observados na evoluo da doena e
sobre ingesta de lquidos, alimentao e ventilao do ambiente domiciliar. Indica retorno
unidade, caso necessrio, e agenda consulta para Edilene com Dra. Renata em uma
semana, para avaliao do risco cirrgico.

72

Uma avaliao objetiva...

Observe como a avaliao do enfermeiro Pedro Henrique busca contemplar, alm de
anamnese dirigida para o problema da usuria, um exame fsico sistematizado, com
parmetros objetivos, o que permite que ele obtenha dados que, uma vez interpretados,
sirvam de base para a escolha das intervenes de enfermagem, identificando fatores de
risco e sinais de alerta.
Explorando o pronturio de Edilene...
Revisando o histrico de Edilene no pronturio da famlia, Pedro Henrique verifica que a
mesma apresenta, sempre, queixas e preocupaes variadas e de aparecimento recente.
Na quase totalidade dessas situaes, no h correlao com qualquer quadro clnico e
Edilene fica tranquilizada aps receber orientaes e ter suas dvidas esclarecidas.
No h evidncias de que Edilene apresente sinais ou sintomas depressivos. Ela divide seu
tempo entre os afazeres domsticos, tais como assistir televiso e ficar assentada no
passeio conversando com as vizinhas. J trabalhou como domstica por oito meses, mas
estava ficando muito cansada, ganhava pouco e o servio era longe de sua residncia.
Casada h 22 anos, diz que vive bem com o marido e trs filhos solteiros (18 anos, 20 anos,
22 anos); concluiu o ensino fundamental. Edilene se mostra preocupada com os filhos, pois
o lugar onde mora muito perigoso e tem medo de que eles se envolvam com drogas. Por
isso, sempre os traz unidade solicitando avaliaes da equipe, pois sempre acha que os
mesmos no esto com boa sade. Nos ltimos 12 meses, compareceu unidade 15
vezes.
Como pode ser verificado, Edilene, por diversas razes, alm de queixas fsicas, tem grande
necessidade de comparecer UBS. O motivo pelo qual uma pessoa procura por
atendimento de sade resulta da interao de fatores sociais, fsicos e psicolgicos.

Saiba que...
Em sua unidade de sade voc deve atender com certa frequncia a pacientes que apresentam
repetidas e mltiplas queixas de carter aparentemente somtico, sem que se consiga correlacionlas clinicamente a um problema orgnico. Essas situaes constituem um desafio para a prtica
clnica. So motivos de comentrios sarcsticos e apelidos nas unidades de sade, como
poliqueixosos, pititicos, etc., alm de frequentemente serem vistos como simuladores. Esse grupo
de usurios representa significativa parcela dos pacientes atendidos em Unidades de Ateno
Primria e em alguns servios secundrios e tercirios.

73

Os hiperutilizadores
Cerca de 10 a 15% da populao consomem 40 a 50% de todas as consultas mdicas
disponveis. Nesse percentual encontram-se os pacientes chamados hiperutilizadores ou
hiperfrequentadores. O hiperutilizador um paciente que apresenta uma srie de sintomas
fsicos ou psicolgicos recorrentes ou intermitentes, sem correlao clnica. Como grandes
utilizadores do sistema de sade, os hiperutilizadores fazem por volta de uma consulta ou
mais por ms, totalizando 12 ou mais consultas por ano.
O problema da hiperutilizao complexo e se deve, pelo menos em parte, a
manifestaes de grandes problemas sociais. Esse fato pode explicar o sentimento de
frustrao dos profissionais quando esto frente a um hiperutilizador.
Algumas caractersticas dos hiperutilizadores, segundo a literatura, so:

Gnero feminino;

aumento da idade (especialmente naqueles com mais de 65 anos);

estado civil: divorciados e vivos;

disfuno conjugal (crise e insatisfao conjugal);

baixo suporte social;

doenas fsicas;

doenas psiquitricas e somatizao;

m-percepo de seu estado de sade;

fatores sociais: desemprego, isolamento social, aposentadoria;

problemas familiares (alguns fatores possuem expressivo efeito no adoecimento

familiar): famlias em que um ou mais membros sofrem de depresso, alcoolismo,

esquizofrenia, estados ansiosos, alm de desajuste matrimonial e marido com
dependncia econmica da esposa, entre outros;

procura frequente por unidades de sade devido a acontecimentos vitais

estressantes, crises e disfunes familiares.

Sugestes para o manejo dos pacientes hiperutilizadores:

Agendar consultas priorizando os casos mais complicados;

Agendar consultas priorizando os casos mais complicados;

74

promover abordagem biopsicossocial discusso sobre os problemas emocionais do

paciente e sua relao com o problema relatado. Tentar compreender as necessidades

do indivduo numa perspectiva mais integral, a partir da escuta qualificada: voltada para
as necessidades do paciente, acolhendo suas queixas, sem censur-lo. Evitar
expresses como: voc no tem nada... ou seu problema psicolgico. Tentar
tranquiliz-lo, explicar sobre a benignidade do problema;

considerar a coleta de informaes como o centro do processo: entrevista centrada

no paciente deve ser a estratgia utilizada durante as consultas, abordando a experincia

do paciente no contexto de seu adoecimento (histria clnica, social, psicolgica, familiar,
cultural);

manter registros/pronturios de boa qualidade, o que tem sido associado ao

conveniente cuidado. Se no for possvel recorrer aos registros sobre quais problemas
tem o paciente, ser muito difcil o manejo satisfatrio do mesmo;

verificar junto aos pacientes se as atividades desenvolvidas naquele servio de

sade correspondem s suas expectativas;

apoiar os profissionais, para a assistncia a esses pacientes: educao permanente,

apoio psicolgico, tcnicas em grupo, etc.;

discutir os casos mais complicados com a Equipe de Sade Mental de referncia;

procurar avaliar quadros de depresso e ansiedade e trat-los adequadamente; se

necessrio, encaminhar ao especialista para avaliao.

identificar e acionar mecanismos de suporte social;

incentivar o autocuidado e a autonomia do indivduo;

fazer abordagem familiar: importante ressaltar que a doena pode ter uma funo

na famlia.
Frequentadores assduos das unidades de sade, os pacientes hiperutilizadores provocam
na equipe de sade a sensao de manejo inadequado do caso: mesmo com o uso da
medicao adequada, o curso da doena no melhora. Em alguns casos, possvel
identificar que os adoecimentos surgem nos momentos de crise, desviando a ateno da
situao-problema para uma condio aguda e permitindo que a tenso diminua, pois a
famlia acaba por focar suas atenes no membro doente. Nestes casos, a investigao de
um estressor familiar esclarece a gnese do problema e permite a abordagem adequada.
Para muitos pacientes a doena a nica forma que conhecem de lidar com situaesproblemas. Os profissionais de sade devem entender a funo do sintoma e como a

75
famlia se organiza em funo do doente. necessrio identificar se h fatores familiares
que atuam como desencadeantes ou agravantes de crises e discuti-los abertamente com
toda a famlia, lembrando sempre que os outros membros podem ser atingidos pela
condio.

Apresentao do caso equipe...

Pedro Henrique registra sua impresso sobre a hiperutilizao de Edilene no pronturio para
abordagem em momento propcio. Durante reunio de equipe, comenta o caso com Dra.
Renata, a auxiliar de enfermagem Joana e os agentes comunitrios de sade.

Aps uma semana...

Na consulta mdica, Dra. Renata avalia Edilene e lhe presta esclarecimentos sobre a cirurgia
para retirada do tero. Pergunta sobre suas expectativas e temores em relao
histerectomia e esclarece as dvidas da usuria. Durante a anamnese, Dra. Renata observa
que a preocupao maior de Edilene um problema antigo que, segundo a mesma, vem
desestruturando sua vida conjugal: uma hrnia incisional. Relata que a hrnia est presente
h 10 anos e que j foi avaliada por outros mdicos que consideraram bobagem operar
uma hrnia to sem importncia. Durante a anamnese, Dra. Renata faz a abordagem
centrada na paciente e valoriza seus sentimentos e necessidades.

Trecho da entrevista centrada na paciente (Edilene e a mdica)

Mdica: Voc tem uma hrnia incisional. Foi ocasionada pelos vrios cortes realizados no
mesmo local, durante as cesarianas. Voc tem desejo de operar a hrnia?
Paciente: Sim, doutora, mas essa cirurgia sendo realizada junto da retirada do tero tem
risco de morte?
Mdica: Qualquer cirurgia tem risco de complicaes, mas na maior parte dos casos esse
procedimento bem-sucedido. No seu caso voc tem hipertenso controlada e, apesar de
fumar, no tem problema grave de sade. Voc se sente incomodada com essa hrnia?
Paciente: Sim. Tenho vergonha em tirar a roupa perto do meu marido, o Tio, pois minha
barriga est muito feia. Ento fico dando desculpas para no ter relaes sexuais. Meu
marido diz que no tem problema, que no liga para isso, mas homem repara sim... Ento,
estamos tendo problemas no casamento, pois ele diz que eu devo ter outro homem, pois eu

76
o estou evitando. J faz seis meses que eu no tenho relaes sexuais com ele. Alm disso,
fico menstruada mais tempo por causa dos miomas.
Mdica: Algo mais atrapalha seu relacionamento com seu marido?
Paciente: O Tio bebe um pouco... A senhora sabe... Fica no bar at tarde, mas
trabalhador, no deixa faltar as coisas em casa e nunca me bateu ou coisa assim. Como
estou sem ter relaes com ele, parece que ele fica mais fora de casa, no bar, bebendo
mais. Ele est muito aborrecido comigo.
Mdica: Voc acha que se esse problema da hrnia for resolvido as coisas podem
melhorar? Antes da hrnia o relacionamento era bom?
Paciente: Certamente, sim. Eu gosto muito dele, pois ele foi muito bom pra mim desde que
nos conhecemos. Minha famlia era muito pobre, meu pai era alcolatra e nos maltratava e
quando me casei o Tio me tirou daquele inferno. Ele sempre foi atencioso e carinhoso
comigo. No vejo a hora de voltarmos a nos relacionar. Afinal, mulher tambm sente falta,
no ?
Mdica: Claro. O bom relacionamento entre o casal fundamental para a sade emocional
de ambos... Voc tem se sentido muito preocupada com sua sade?
Paciente: Sim. Eu fico com medo de morrer. Nem sempre foi assim. H alguns anos eu
venho me sentindo meio insegura. Quando estou doente, o Tio fica preocupado comigo
tambm.
Mdica: Entendi. Aps sua cirurgia vamos conversar mais sobre sua histria e sua famlia.
Quem sabe, aps esta cirurgia, o relacionamento de vocs volte ao que era antes e voc
consiga recuperar sua autoestima e ficar mais segura?
Paciente: Estou com grande expectativa sobre isso.
Mdica (Aps o exame fsico de Edilene): Bom, aqui esto seus pedidos de exames. Os
ltimos exames que voc realizou foram feitos h trs anos. Quando os resultados
estiverem prontos, traga-os para mim e lhe encaminharei para a cirurgia. Na prxima
consulta lhe explicarei os detalhes do procedimento cirrgico. Qualquer dvida, fale comigo,
combinado?
Paciente: Muito obrigada, doutora Renata. Assim que tudo estiver pronto retorno com os
exames.
Mdica: At logo, Edilene... Tenha uma boa semana.

77

Exame fsico de Edilene

Peso: 60 Kg; altura: 1,55 cm; IMC: 24,9; cintura = 72 cm.

Bom estado geral, corada, hidratada, anictrica, aciantica.
Pescoo: linfonodo palpvel em regio cervical anterior, mvel, fibroelstico, < 0,5 cm,
indolor (a paciente no notara a alterao).
ACV: Bulhas normorrtmicas, normofonticas em 2T. Pulsos rtmicos, simtricos, cheios.
PA: 125x80 mmHg (em uso de captopril 25 mg e hidroclorotiazida 25 mg), FC: 68 bpm.
AR: sons respiratrios normais, eupneica, FR: 14 irpm.
Abdome: hrnia incisional em cicatriz de cesrea. tero palpvel a 10 cm da snfise pbica;
peristaltismo fisiolgico.
ALM e SN: sem anormalidades aparentes

A mdica l no pronturio que Edilene teve infeco viral h uma semana, o que pode
justificar a linfadenomegalia encontrada, no momento assintomtica. Essa alterao
observada ao exame fsico (linfadenomegalia cervical) corresponde a um achado casual,
ou seja, a profissional encontra um episdio que, neste caso, no se correlaciona com
sintoma algum e que no interferir na conduta em relao ao objetivo proposto para esse
paciente: avaliao de risco cirrgico. A mdica decide aguardar a prxima consulta para o
acompanhamento desse achado.

Para refletir...
A

indicao

de

exames

complementares

deve

ser

feita

com

racionalidade

responsabilidade (o que este exame acrescentar ao desfecho do caso em questo? O

exame alterar minha conduta?), lembrando que eles no esto isentos de riscos. O
exagero no nmero e na indicao de exames pode ocasionar: aumento dos custos e
sobrecarga para o servio de sade; ansiedade para o usurio; desvalorizao do exame
clnico (substituio da anamnese e do exame fsico pela realizao de exames
complementares); atrasos no diagnstico; diagnstico equivocado e prejuzos sade do
usurio (iatrogenia).

78
Dra. Renata, frente ao constatado, se permite uma atitude conservadora, baseada no
acompanhamento da evoluo do quadro clnico da usuria, sem, no entanto, agir com
displicncia. Isto traz benefcios para a paciente, a profissional e o servio de sade. Essa
estratgia usada pela mdica conhecida como demora permitida. Evita-se, assim, a
medicalizao de sintomas que acabaro por culminar em remisso espontnea e a
solicitao de exames complementares desnecessrios, permitindo ao profissional a adoo
de condutas coerentes. importante que o profissional, no caso, a mdica, esteja
convencida de no se encontrar ante uma urgncia e que tenha ideia formada sobre o
tempo que lhe permitido esperar sem risco para o paciente. Nestes casos, fundamental
assegurar ao usurio, em caso de necessidade, fcil acesso ao atendimento na unidade.
A mdica solicita os exames de risco cirrgico direcionados pela histria clnica da usuria,
exame fsico e pelo porte do procedimento cirrgico. Agenda o retorno de Edilene para duas
semanas, com os resultados de exames.

Aps duas semanas...

Edilene retorna com os exames pr-operatrios. A Dra. Renata os avalia, reconhecendo-os
sem alteraes, estando a usuria assintomtica e seu exame fsico inalterado desde a
ltima consulta, h duas semanas, exceto pelo desaparecimento do linfonodo cervical.
A mdica fornece relatrio detalhado contendo a avaliao pr-operatria, liberando Edilene
para a cirurgia, e a orienta a cessar o tabagismo quatro a oito semanas antes do
procedimento cirrgico e a manter o uso regular das medicaes.

A avaliao pr-operatria na Ateno Primria Sade

1 - Avaliao clnica
A avaliao pr-operatria inicia-se a partir de informaes fornecidas pela equipe cirrgica
sobre o procedimento (tipo de cirurgia, possveis alternativas menos invasivas, etc.).
Devero ser registrados dados da anamnese e o exame fsico deve ser realizado de forma
objetiva, buscando fatores diretamente relacionados ao desfecho da cirurgia. A partir dessas
informaes, pode-se estimar a capacidade funcional do paciente; obter informaes sobre
doenas ocultas; identificar prticas que necessitam de interrupo (p. ex. tabagismo);
definir medicaes que devem ser suspensas, mantidas ou iniciadas at a cirurgia, o pr
e/ou ps-operatrio.

79
A anamnese e o exame fsico bem-feitos so a melhor forma de se fazer o rastreamento
(screening) de doenas. O diagnstico clnico e no os exames laboratoriais a base
para a mudana dos planos operatrios.
2 - Exames complementares
O exame complementar no substitui o exame clnico apropriado do paciente e no supre a
deficincia tcnica do profissional. O processo de elaborao do diagnstico exige um
corpo de conhecimentos no tocante solicitao dos exames e no momento da
interpretao dos resultados. Sem esse embasamento o profissional certamente no ter
feito uma boa avaliao clnica e, provavelmente, estar solicitando exames desnecessrios
ou esquecendo-se de pedir outros importantes para aquele paciente. Os exames
laboratoriais so importantes para garantir que a condio pr-operatria seja satisfatria,
quando se suspeita ou se diagnostica uma doena durante a avaliao clnica ou quando se
deseja avaliar o grau de comprometimento funcional de um rgo comprometido por uma
condio mrbida.
Portanto, a solicitao de exames laboratoriais de rotina no deve ser estimulada, mas sim
baseada em cada caso, particularmente. Deve-se respeitar a rotina estabelecida em cada
instituio, que dever ser amplamente discutida e analisada. O nico consenso que existe
em relao a exames pr-operatrios que nenhum deve ser pedido de rotina, isto , no
h evidncia clnica para a padronizao de exames para todo e qualquer paciente.

Aps dois meses...

Pedro Henrique e a agente comunitria Mariana fazem uma visita domiciliar a Edilene, em
ps-operatrio. Pedro Henrique avalia a cicatriz cirrgica e o estado da usuria, que est se
sentindo bem. Agenda a retirada de pontos conforme orientao do cirurgio. O enfermeiro
conheceu o marido e os filhos de Edilene e pde conhecer um pouco da dinmica das
relaes familiares. O filho mais velho disse para Pedro Henrique que a me muito
queixosa e que, em sua opinio, ela frequenta muito a unidade de sade, principalmente
quando briga com seu pai. Diz: a comea a sentir uma coisinha aqui e ali e logo d um
jeitinho de ir unidade de sade para conversar com algum e desabafar. Pedro Henrique
registrou no pronturio essa observao.
Edilene conversa com o enfermeiro Pedro Henrique. Diz estar se sentindo muito bem, mas
desejaria ter uma ocupao, pois est muito s em casa, j que sua famlia fica fora de casa
o dia todo. Ele a encaminha para a Casa da Famlia, onde Edilene ter oportunidades de
aprender trabalhos manuais, costura, artesanato e fazer parte do grupo de mulheres da
comunidade, buscando estmulos sua autonomia.

80

Aps trs meses...

Dra. Renata, ao atender pacientes do grupo de hipertensos, sempre faz reviso dos
pronturios para planejamento do cuidado de cada usurio.
Edilene hipertensa e faz uso regular de medicao anti-hipertensiva (captopril 25 mg, de
12/12 horas, e hidroclorotiazida 25 mg, pela manh). Quando iniciou o tratamento sua
presso arterial estava em 160X100 mmHg.
ltimo exame citopatolgico do colo uterino h cinco anos. Vacinao antitetnica h 20
anos e antiamarlica h cinco anos (20/03/1995). G (gravidezes) trs, PCT (partos cesreos
a termo) 3, A (abortos) zero, salpingotripsia h 17 anos. Histrico familiar: pai alcoolista.
Exame clnico das mamas h trs meses.
Nega etilismo ou uso de drogas. Sem histrico familiar de doena cardiovascular. Tabagista
e sedentria.

Por falar em tabagismo...

Edilene tabagista (15 cigarros/dia) h 22 anos. Diz que fuma pouco e no dependente
do cigarro e pode parar de fumar a hora que desejar, apesar do momento atual no ser
ideal, pois o cigarro uma forma de aliviar a ansiedade. Apesar de receber orientaes por
parte da Dra. Renata sobre os malefcios do cigarro e benefcios com o controle do
tabagismo, a mesma reluta em abandonar o cigarro.

Todos os indivduos que chegam aos servios de sade devem ser investigados quanto ao
hbito de fumar. O aconselhamento para controle do tabagismo muito mais do que falar
que o paciente deve abandonar o hbito de fumar em virtude dos malefcios do cigarro.
fundamental que o profissional conhea todas as etapas do processo de controle do
tabagismo, pois as mesmas trazem implicaes teraputicas claras. Por exemplo, no h
sentido no oferecimento de medicamentos para indivduos em fase pr-contemplativa.
Nessa fase, so mais importantes as aes educativas, informando sobre os riscos do
tabagismo, dos benefcios do controle e da possibilidade de sucesso sem sofrimento
intenso.

81

Leitura obrigatria
Para a anlise do caso de Edilene, essencial que voc leia a parte 5 (controle do
tabagismo), a parte 7 (Hipertenso arterial sistmica) e a parte 8 (Avaliao do risco
cardiovascular) da seo 7, revendo os principais aspectos conceituais e operacionais
dessas duas situaes. Para mais informaes sobre mudanas comportamentais, leia
tambm: Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento a
Entrevista Motivacional (DIAS; PEREIRA, 2009).
Veja os exames laboratoriais de Edilene:
Exame

Valor de referncia

Resultado

Glicemia:

< 100 mg/dL

87 mg/dL;

Colesterol total (CT):

timo: < 200; limtrofe: 200 a

160 mg/dL

239; alto: 240 mg/dL

Colesterol HDL (high-density

timo: > 40/50 ou 60, conforme

lipoprotein)

risco;

Colesterol LDL

(low-density

timo: < 100; desejvel: entre

50 mg/dL

90 mg/dL;

lipoprotein)

100 e 139; alto: 140 mg/dL

Triglicrides (TG)

< 150 mg/dL

100 mg/dL

Hematcrito

36 a 42%

38%

Potssio srico (K)

3,5 a 5,2 mEq/L

4,0 mEq/L

Creatinina

0,6 a 1,3 mg/dL

0,8 mg/dL

cido rico

2 a 6 (mulher) ou 7 mg/dL

5,5 mg/dL

Urina rotina

Normal

Sem alteraes

ECG

Normal

Sem alteraes

Calculando o risco de Edilene

De acordo com o Quadro 16, da parte 7 da seo 7:

Indicadores de risco cardiovascular de Edilene: hipertenso, tabagismo.

Presena de algum critrio para fator de risco cardiovascular ou fatores agravantes

de risco? No.

82

Clculo do risco: escore de Framingham para mulheres (Figura 3, seo 7, parte 7)

Idade (42 anos): pontuao: zero

diabtica: no - pontuao: zero

tabagista: sim - pontuao: dois

Valor colesterol LDL: 90 mg/dL - pontuao: -2

Valor colesterol HDL: 50 mg/dL - pontuao: zero

Valor da PA: 125X80 mmHg - pontuao: zero

Resultado: total zero ponto, risco cardiovascular em 10 anos: 2%, baixo risco.

Atividade 4
Elabore um roteiro de entrevista para portador de hipertenso arterial, contemplando
as maiores dificuldades encontradas para o controle da presso arterial, os limites
impostos pela hipertenso em suas vidas, sintomas apresentados e o conhecimento
sobre a doena, sua gravidade e complicaes.
Entreviste cinco adultos hipertensos, transcreva os pontos principais encontrados em
cada depoimento, analise-os e elabore estratgias para atendimento e monitoramento
desses pacientes.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os
outros encaminhamentos solicitados para esta atividade.

Para refletir....
Analise o fato de um usurio hiperfrequentador da UBS. Qual a razo de tantas idas e vindas
UBS? Que problemas podem estar envolvidos na hiperutilizao do servio de sade?
Da reflexo ao...
Discuta com sua equipe algumas estratgias que devem ser utilizadas para o atendimento aos
usurios hiperfrequentadores e hiperutilizadores do servio de sade que atendam
satisfatoriamente s suas necessidades.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

83

SEO 5
Todo cuidado pouco
Porm, tragicamente, os piores casos - aquelas pessoas que
estavam nos ltimos estgios de alguma doena, os que
estavam morrendo - eram os que recebiam o pior tratamento.
Eram colocados nos quartos mais distantes dos postos de
enfermagem. Eram obrigados a ficar deitados sob luzes fortes
que no podiam desligar. No podiam receber visitas, exceto
durante os horrios permitidos. Deixava-se que morressem
sozinhos, como se a morte fosse contagiosa (KBLERROSS, 1998, p. 132).

Na seo 5 abordamos o cuidado a uma paciente em estado terminal, condio que exige
ateno especial por parte da equipe de sade em relao ao paciente e sua famlia.
Ao final desta seo espera-se que voc seja capaz de:

Compreender os princpios que regem os cuidados paliativos.

Compreender o processo de manuseio das principais condies que acometem os

pacientes em cuidados paliativos.

Preencher, de forma correta, a declarao de bito de pessoas sob os cuidados da

equipe de sade.

84

O caso Dona Letcia

Dona Letcia, 50 anos, vem recebendo assistncia domiciliar da Equipe Verde.

Encontra-se em cuidado paliativo devido a cncer de mama. Vive com a filha, Gisele, e o
marido, Arnaldo. Dra. Renata, mdica da Equipe Verde, foi realizar a visita domiciliar
programada na casa de Dona Letcia, acompanhada pela agente comunitria Snia. Dona
Letcia, h trs semanas, foi encaminhada pela Dra. Renata para internao hospitalar
devido a derrame pleural secundrio metstase pulmonar.
Na ocasio, Dona Letcia apresentou dor torcica moderada ventilatrio-dependente,
e dispneia leve noite, alm de tosse pouco produtiva. Foi encaminhada pela Dra. Renata
ao Hospital Municipal de Curupira, onde permaneceu internada por duas semanas. O
relatrio de alta consta que o derrame pleural foi drenado e a paciente submetida a algumas
sesses de radioterapia paliativa. A famlia relata que os mdicos do hospital disseram que
nada mais poderia ser feito e que dariam alta para que ela morresse em casa.

Ateno bsica e cuidados paliativos

A ateno bsica tem importante papel na continuidade do acompanhamento e tratamento
dos pacientes em cuidados paliativos, especialmente no momento em que no pode mais
ser ofertado tratamento curativo, em especial nas regies de difcil acesso a centros de
referncia. So aqueles pacientes que retornam para suas casas, pois nada mais h a ser
feito.
Uma questo a ser considerada que o domiclio costuma ser o local de preferncia, em
algum momento, de tratamento, por parte significativa dos pacientes ou familiares e que
pacientes costumam preferir ir para suas casas na fase terminal da doena.
Para que essa interao entre equipe, famlia e paciente possa ocorrer, necessrio tempo
disponvel por parte da equipe, com uma agenda que facilite sua incurso domiciliar. A
disponibilidade de tempo para atendimento no domiclio um aspecto de grande relevncia,
uma vez que, pela prpria natureza do tipo de paciente atendido, as visitas da equipe
consomem considervel tempo. Ademais, a equipe que vai ao domiclio precisa estar
disponvel a qualquer momento, ajudando e transmitindo confiana aos familiares. A prtica
adequada dos cuidados paliativos preconiza ateno individualizada ao doente e sua
famlia, busca pela excelncia no controle de todos os sintomas e preveno do sofrimento.

85
Sabe-se que quanto mais prximo da morte estiver o paciente, maiores sero as
necessidades deste e dos familiares, exigindo consultas mais frequentes. Portanto, quando
os ltimos dias de vida do paciente esto se aproximando, deve ocorrer intensificao das
visitas domiciliares.
O foco da ateno em cuidados paliativos no deve ser a doena a ser curada/controlada,
mas o doente, entendido como um ser com direito informao e autonomia plena para
as decises a respeito de seu tratamento.
Cuidado paliativo a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus
familiares diante de doenas que ameaam a continuidade da vida, a partir de preveno e
alvio do sofrimento. Requer a identificao precoce, avaliao e tratamento impecvel da
dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial e espiritual.
A prtica dos cuidados paliativos baseia-se no controle impecvel dos sintomas de
natureza fsica, psicolgica, social e espiritual. Os princpios do controle desses
sintomas baseiam-se em:
Avaliar antes de tratar;
explicar as causas dos sintomas;
no esperar que um doente se queixe;
adotar estratgia teraputica mista;
monitorizar os sintomas;
reavaliar regularmente as medidas teraputicas;
cuidar dos detalhes;
estar disponvel.
Nas situaes em que o doente tem alta dependncia, os cuidados paliativos se impem.
Torna-se imperioso o trabalho de educao para aes como os cuidados no leito e tambm
a preveno de feridas, os cuidados com a alimentao, as adaptaes da oferta de
alimentos e a comunicao amorosa. Os medicamentos que retardavam a evoluo da
doena devem ser suspensos, assim como se deve ter parcimnia no tratamento de
intercorrncias, evitando-se as intervenes agressivas. Deve-se estar atento ao controle da
dor que o imobilismo e os procedimentos de conforto podem trazer (curativos, mobilizaes,
trocas e aspiraes de vias areas superiores).

86

Continuando com os cuidados...

Dona Letcia relata persistncia de dor torcica ventilatrio-dependente e tosse leve, pouco
produtiva. Refere, tambm, melhora do apetite aps a internao e tratamento. Avaliada em
relao sua dor, refere cinco na escala visual numrica.
Dra. Renata inicia codena 30 mg, que dever ter efeito satisfatrio para o controle da dor e
da tosse. A mdica da Equipe Verde mantm contato com a equipe responsvel pelos
cuidados Dona Letcia, em nvel hospitalar. Dona Letcia dever se submeter a sesses de
radioterapia paliativa e controle do derrame pleural.

Controle de dor
O controle da dor, em cuidados paliativos, deve ser baseado em avaliao cuidadosa, com
elucidao das possveis causas e dos efeitos desse sintoma na vida do paciente, em
investigao dos fatores psicossociais que possam estar influenciando e no impacto desses
sobre o paciente. Anamnese e exame clnico cuidadosos so fundamentais e investigaes
laboratoriais ou radiolgicas podem ser necessrias.
Os princpios do controle da dor em pacientes com cncer foram sumariados pela World
Health Organization (WHO) por meio de um mtodo eficaz (analgesic ladder), podendo-se
aliviar a dor do cncer em 80% dos casos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, s.d.).
Pela boca: a via oral a de escolha para a administrao de medicao analgsica (e
outras), sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees. D ao paciente
mais controle sobre sua situao e autonomia para o autocuidado.
Pelo relgio: medicao analgsica para dor de moderada a intensa deve ser administrada
a intervalos fixos de tempo. No esperar o paciente sentir dor para administrar a prxima
dose da medicao.
Pela escada: a OMS desenvolveu uma escada analgsica de trs degraus para guiar o uso
sequencial de drogas, no tratamento da dor de cncer (Figura 1).
Para o indivduo: as necessidades individuais para analgesia variam enormemente. A
dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a caracterstica da
dor do paciente. A dose certa de morfina aquela que alivia a dor sem efeitos colaterais
intolerveis.

87

Uso de adjuvantes:

Para aumentar a analgesia (corticosteroides, anticonvulsivantes).

Para controlar efeitos adversos dos opiceos (antiemticos, laxativos).

Para controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paciente, como ansiedade,
depresso, insnia.

Ateno aos detalhes: dar ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas
quanto orientadas verbalmente, sobre os nomes dos medicamentos, sua indicao,
dosagem, intervalo entre as tomadas e possveis efeitos colaterais.

Segundo orientao da Organizao Mundial da Sade, a escada analgsica orienta sobre

a escolha do tratamento farmacolgico da dor da seguinte forma:
Trs grandes classes de drogas (no opioides, opioides fracos e opioides fortes) so
utilizadas sozinhas ou em combinao.
Em ordem crescente, como os degraus de uma escada.
De acordo com a intensidade e tipo de dor.

Figura 1 Tratamento da dor Escada Analgsica, OMS.

Fonte: CREMESP (2008).

88
Para avaliar a intensidade e a gravidade da dor, Escala Visual Numrica (EVN)
comumente usada, pelo pouco tempo que se leva para ser respondida e pelo fato de poder
ser rpida e repetidamente utilizada durante o acompanhamento do paciente.
A EVN possui nmeros de zero a 10, em ordem crescente da esquerda para a direita, em
uma fita. Nela, zero significa sem dor e 10 a pior dor imaginvel. Assim, o paciente deve
escolher o nmero que melhor representa a sua dor.

Figura 2 - Escolha do analgsico segundo a intensidade da dor.

Escala
Visual
Numrica (EVN)

10

Fonte: CREMESP (2008).

Para saber mais...

Orientaes para intervenes farmacolgicas em pacientes com dor, assim como noes mais
aprofundadas em cuidados paliativos podem ser obtidas a partir da leitura do manual: Cuidado
paliativo. Disponvel em:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/profissional/acesso_rapido/gtae/saude_pessoa_idosa/livro_cuid
ado_paliativo_crm_31_8_09.pdf

Os cuidados da famlia...
Gisele, filha de Dona Letcia, encontra-se aflita, pois observou que a pele de Dona Letcia
est muito sensvel e vermelha na regio gltea e tem medo que comece alguma ferida. A
mesma foi orientada pelo enfermeiro Pedro Henrique sobre os procedimentos para prevenir
lceras por presso e, em virtude disto, encontra-se atenta.

89

Alguns cuidados para preveno de lceras por presso

Mudanas de decbito frequentes, hidratao da pele, incentivo deambulao e
exposio ao sol no perodo da manh.
Manuteno da higiene do paciente com sabo neutro.
A cama deve ser limpa e seca, com roupas de tecido no irritantes, lisos, no
engomados e sempre esticados evitando dobras. Coberturas plsticas ou protetores
de cama no devem ter seu uso aceito; protegem a cama, porm podem causar
sudorese, levando macerao da pele do paciente.
Uso de travesseiros ou almofadas no reposicionamento para proporcionar alinhamento
corporal correto, aliviando a presso em diversos pontos do corpo, principalmente
sobre proeminncias sseas.
Uso de colcho prprio, como colcho de espuma, ar esttico, ar dinmico, gel ou
gua, que redistribui o peso corporal, reduzindo a presso medida que a paciente
afunda no fluido, propiciando uma superfcie adicional que auxilia na sustentao do
corpo, alm de reduzir o peso corporal por unidade de rea.
A mudana de decbito realizada a cada duas horas, reduzindo a fora de
cisalhamento e a presso no local.
A paciente deve ser posicionada corretamente, evitando-se que seja arrastada
durante a movimentao, e sim que seja erguida utilizando-se o lenol mvel, a fim de
evitar leses causadas por frico e fora de cisalhamento.

Revendo a histria de D. Letcia...

Dona Letcia acompanhada pela Equipe Verde h dois anos, tempo este que coincide com
o seu diagnstico de cncer de mama avanado. Dona Letcia morava anteriormente em
outro municpio e diz que frequentava a unidade de sade regularmente. Quando
questionada sobre a realizao peridica de exames de preveno sobre cncer de mama,
relata que nunca havia tido suas mamas examinadas por profissional de sade
anteriormente ao diagnstico de cncer. Na poca observou um grande ndulo na mama
direita e na regio axilar, quando procurou a unidade de sade, onde foi feito diagnstico de
cncer de mama e encaminhada para tratamento. Em sua histria familiar constata-se: irm
falecida com cncer de mama h oito anos e me hipertensa.

90
O caso de Dona Letcia mais comum do que imaginamos: diagnstico tardio do cncer de
mama. A maioria dos casos diagnosticada em estgios avanados, diminuindo as chances
de sobrevida das pacientes e comprometendo os resultados do tratamento. No caso de
Dona Letcia o atraso no diagnstico se deu em razo da no realizao do exame clnico
das mamas, que deveria ser realizado anualmente, assim como a mamografia, pois a
mesma pertence a um grupo de risco de cncer de mama (irm faleceu devido a cncer de
mama).

Para saber mais...

Sobre bases para a elaborao de um protocolo de cuidados mulher na preveno do cncer de
mama, veja o mdulo Sade da Mulher (COELHO; FRANCO, 2009).

Novo encontro, novos esclarecimentos...

Dona Letcia relata diagnstico de hansenase h quatro anos, tendo recebido tratamento
por 12 meses. Fazia controle na unidade de sade perto de onde morava e descreve muita
preocupao por parte dos profissionais que a atendiam em relao ao seu tratamento para
hansenase. Refere que sofreu muito durante o tratamento, pois apresentou quadro de
neurite, evoluindo com mo em garra. Dona Letcia diz que: com o problema da
hansenase, eu e os profissionais que me atendiam esquecemos o restante do corpo e o
cncer de mama foi descoberto tarde demais.

Para refletir...
Em virtude do diagnstico de hansenase, os profissionais de sade se concentraram no tratamento
da doena, negligenciando outros aspectos importantes da sade da paciente. muito comum que,
em indivduos com determinadas condies de sade que exigem muito empenho da equipe como
problemas de sade mental, tuberculose, hansenase, dficits neurolgicos e alguns aspectos
preventivos relacionados sade , sejam esquecidos, pelos profissionais da ateno primria, a
abordagem de outras condies e prticas preventivas, tais como exame preventivo do colo uterino,
exame clnico das mamas e da prstata, entre outros, impedindo a integralidade na ateno.

91

Dona Letcia, durante o tratamento de hansenase, teve um surto reacional e evoluiu

com deformidade da mo e incapacidade...
A hansenase a principal causa de incapacidade fsica permanente entre as doenas
infecto-contagiosas. A maneira mais eficaz de prevenir as incapacidades decorrentes da
hansenase so o diagnstico e o tratamento oportunos dos casos, antes de ocorrerem
leses nervosas. O tratamento adequado das complicaes da hansenase, incluindo
reaes e neurites, pode prevenir ou minimizar o aparecimento de outras incapacidades. A
doena e as deformidades a ela associadas so responsveis pelo estigma social e pela
discriminao contra os pacientes e suas famlias, em muitas sociedades.

Um pouco mais sobre Dona Letcia...

Dona Letcia teve dois filhos, Gisele (29 anos) e Aldair (25 anos); o ltimo, assassinado h
trs anos, pois se envolvera com trfico de drogas. Ela diz que desde a morte do filho sua
vida nunca mais foi a mesma, pois ficou muito desiludida, embora jamais estivesse
deprimida. D. Letcia casada com Sr. Arnaldo (55 anos) h 30 anos, com quem tem timo
relacionamento. Foi colecistectomizada h seis anos, devido colelitase. Histrico de
hansenase h quatro anos, evoluindo com comprometimento funcional da mo esquerda.
Calendrio vacinal: influenza, antipneumoccica e antitetnica em dia. Sempre trabalhou
como do lar.

Durante a visita domiciliar...

Os profissionais da Equipe Verde abordam a famlia, nos aspectos relativos doena de D.
Letcia. Os familiares compartilham seus medos e suas expectativas, mas dizem estar
preparados para a morte de Dona Letcia. Sr. Arnaldo e Gisele se manifestam preocupados
quanto possibilidade do falecimento de Dona Letcia acontecer em horrio em que a
unidade de sade encontra-se fechada e de terem que lev-la Medicina Legal para
fornecimento da declarao de bito. Dra. Renata tranquiliza a famlia e diz que, caso
acontea o bito, ela se dispe a vir at o domiclio da famlia, se a unidade estiver em
horrio de funcionamento e, caso contrrio, deixar a diretoria da Policlnica de Curupira
avisada e o mdico de planto fornecer a declarao de bito. A famlia se mostra bastante
tranquila com essa possibilidade. Dona Letcia tem recebido visitas de seu Pastor e dos
membros da Igreja que frequenta e diz que est preparada para a morte, pois, de acordo
com sua crena, estar junto de Deus aps a morte e ter alvio de seu sofrimento.

92

O preenchimento da Declarao de bito

A responsabilidade do preenchimento da declarao de bito (DO), por questes legais
mais do que mdicas, causa desconforto a alguns mdicos, principalmente no incio da
profisso. Esse temor, muitas vezes infundado, pode gerar grande desconforto para a
famlia quando ocorre o bito do doente, pois a busca por um profissional mdico que ateste
o bito pode ser demorada e insatisfatria. Dra. Renata acompanha o caso de Dona Letcia
e caso o bito acontea em domiclio, em horrio de trabalho, a pessoa mais indicada para
preencher a declarao de bito.
O Conselho Federal de Medicina, pela Resoluo CFM n 1-290/89, estabelece que:
dever do mdico atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, ainda que o
mesmo ocorra fora do ambiente hospitalar, exceto quando se tratar de morte violenta ou
suspeita.

Para saber mais...

Para esclarecer dvidas sobre o preenchimento da declarao de bito, acesse as publicaes:
Manual de instrues para o preenchimento da declarao de bito (BRASIL, 2011) e a declarao
de bito: documento necessrio e importante (BRASIL, 2006).
Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf

Aps uma semana, durante a visita domiciliar...

Dra. Renata, o enfermeiro Pedro Henrique e a ACS Snia retornam casa de Dona Letcia e
a encontram bem-disposta e referindo melhora significativa dos sintomas dolorosos e
respiratrios. Na escala numrica de dor refere um. No momento est em uso de codena.
Dra. Renata alerta famlia para comunicar-se com a equipe em caso de piora da dor, para
a reavaliao da medicao analgsica. Pedro Henrique aborda Sr. Arnaldo e Gisele para
verificar se esto bem e os mesmos afirmam que sim. A equipe agenda a visita para o
perodo de uma semana, ou antes, se houver demanda da famlia. Pedro Henrique observa
melhora da rea de hiperemia em regio trocantrica e refora orientaes para preveno
de feridas.

Gisele diz que a agente Snia sempre passa em sua casa para ver Dona Letcia e em
qualquer problema eles faro contato. Agradece muito o cuidado e o carinho que a equipe
est tendo com sua famlia, fato que tem contribudo para sua tranquilidade e de sua me.

93

Finalizando...
A boa comunicao com a famlia tem por objetivo manter todos os envolvidos no cuidado
ao paciente conscientes de todo o processo. Famlia bem-informada torna-se excelente
parceira no cuidar, detecta situaes de risco precocemente e previne complicaes e
novas dependncias.
A assistncia famlia inclui a orientao e observao do grau de participao dos
componentes da famlia; ouvir, esclarecer dvidas quanto aos cuidados prestados ao doente
e, principalmente, ensin-los e supervision-los nos cuidados no domiclio; oferecer suporte
emocional e acompanhamento at a fase final e, posteriormente, na fase de luto.
As pessoas sempre me perguntam como a morte. Digo-lhes que
sublime. a coisa mais fcil que tero de fazer.
A vida dura. A vida luta. Viver como ir para a escola. Do a voc
muitas lies para estudar. Quanto mais voc aprende, mais difceis ficam
as lies.
Aquela experincia foi uma dessas lies. J que no adiantava negar a
perda, eu a aceitei. [...] Quando aprendemos as lies, a dor se vai
(KBLER-ROSS, 1998, p. 18-19).

Atividade 5
A qualidade da ateno sade do paciente em cuidados paliativos e de sua famlia exige
trabalho multidisciplinar, alm da utilizao dos recursos disponveis na comunidade.
Descreva as aes realizadas pela sua equipe para o atendimento ao paciente em cuidado
paliativo, no sentido de minimizar os problemas relacionados doena e preveno de
possveis agravos, e as intervenes junto famlia.
Na anlise descritiva, considere os recursos que so destinados ateno aos usurios em
cuidado paliativo, os fatores facilitadores e dificultadores dessa ateno e a atuao da famlia
nesse contexto, de acordo com a realidade do seu municpio.
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

94

SEO 6
No quero ficar dependente de remdios
A coisa mais indispensvel a um homem reconhecer o
uso que deve fazer de seu prprio conhecimento.
Plato.

Nesta seo 6, a partir do caso do Sr. Valdir, voc referenciado ao estudo de uma das
condies crnicas mais prevalentes e responsveis por elevado nmero de internaes,
complicaes, sequelas e mortes: o diabetes mellitus. So abordados temas envolvendo
diagnstico clnico e laboratorial, tratamento, acompanhamento, alm da preveno e
tratamento das complicaes relacionadas a essa doena. Apresentamos ainda alguns
aspectos relacionados aos desafios da adeso ao tratamento medicamentoso de condies
crnicas.
O tema sndrome metablica tambm abordado como elemento da situao clnica do Sr.
Valdir.

Ao final desta seo espera-se que voc seja capaz de:

Compreender e manusear as condies que desafiam a adeso ao tratamento.

Conhecer os aspectos principais envolvendo a sndrome metablica.

Estabelecer uma sistematizao para abordagem da pessoa com diabetes.

O caso do Sr. Valdir

Aps um exaustivo dia de trabalho na Equipe Verde, o ACS Marco Antnio, vindo da rea
onde fazia suas visitas domiciliares programadas, comunica ao enfermeiro Pedro Henrique
que o Sr. Valdir, usurio da unidade de sade h dois anos, abandonou a medicao contra
diabetes, hipertenso arterial e colesterol alto h um ms. De acordo com Marco Antnio,
Sr. Valdir alega que no quer ficar dependente de remdios: estou baixando a presso com
ch de folha de chuchu e no momento no sinto absolutamente nada.
O Sr. Valdir tem 58 anos, vivo h 10 anos e reside com sua filha, Meire, e seu neto,
Gabriel. portador de hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia, alm de ser
obeso. Trabalhava como motorista de nibus e se aposentou aos 50 anos. Desde os
primeiros atendimentos na unidade de sade, sempre mostrou certa resistncia a seguir as
orientaes de tratamento, embora fosse assduo nas consultas mdicas e de enfermagem

95
programadas e nas atividades educativas propostas (grupo de hipertensos/diabticos).
Sempre muito alegre, participa ativamente das reunies, brinca com os outros participantes
do grupo e expressa com clareza suas opinies. Aps ouvir as demandas do agente
comunitrio, Pedro Henrique agenda uma consulta de enfermagem para o Sr. Valdir e pede
ao ACS que veja a disponibilidade do usurio. No dia seguinte, o ACS confirma o
comparecimento do Sr. Valdir consulta programada.

Consulta de enfermagem com o Sr. Valdir

O enfermeiro Pedro Henrique, aps conversar com o Sr. Valdir sobre assuntos diversos,
aborda a questo da no adeso ao tratamento medicamentoso proposto e o mesmo
reafirma o que foi dito ao ACS. Diz que est tudo bem e que ultimamente est muito
preocupado com seu stio nas redondezas de Curupira, pois suspeita que estejam roubando
algumas de suas galinhas e, por esta razo, ele tem ido frequentemente at l. Portanto,
est sem tempo a perder, tomando tanto remdio...
Pedro Henrique interessa-se pelo assunto e pensa em uma estratgia para sensibilizar o Sr.
Valdir sobre a questo da no adeso ao tratamento.

Adeso ao tratamento
A adeso ao tratamento pode ser definida como uma das maiores preocupaes no curso
das doenas crnicas. O termo adeso definido como um envolvimento ativo, voluntrio e
colaborativo do paciente em termos de emitir comportamentos que produzam resultados
teraputicos no sentido de controlar a doena.
Vrios fatores podem influenciar na adeso ao tratamento e podem estar relacionados ao
indivduo (sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade e nvel socioeconmico); doena
(cronicidade, ausncia de sintomas e consequncias tardias); s crenas de sade; hbitos
de vida e culturais (baixa percepo do risco sade relacionado doena, falta de
compreenso e aceitao da doena, experincia com a doena no contexto familiar e
autoestima); ao tratamento, no qual se engloba a qualidade de vida (custo, efeitos
indesejveis, esquemas teraputicos complexos); instituio (poltica de sade, acesso ao
servio de sade, tempo de espera versus tempo de atendimento, caractersticas dos
profissionais de sade); e, finalmente, ao relacionamento com a equipe de sade (relao
profissional de sade-paciente).
O profissional de sade tem importante papel no processo de adeso ao tratamento, j que
atua como agente facilitador

e mobilizador

da mudana de comportamento e

96
desenvolvimento da capacidade e habilidade do indivduo para o autocuidado, adequando
seus conhecimentos e experincias prtica clnica e ao contexto vivenciado pelo paciente.
A participao em grupos operativos no Programa de Sade da Famlia favorece o apoio
social ao indivduo portador de condio crnica e a ao integrada da equipe
multiprofissional em processos de educao em sade. A informao um fator-chave para
que os pacientes possam participar ativamente nas decises acerca de sua sade,
mantendo, assim, sua mxima autonomia.

Para refletir...
A gente no se liberta de um hbito atirando-o pela janela: preciso faz-lo descer a escada, degrau
por degrau (MARK TWAIN).

Voltando ao caso...
O enfermeiro certifica-se do conhecimento que o Sr. Valdir tem acerca do diabetes e da
hipertenso arterial, das dificuldades para o seguimento da prescrio e dos efeitos
colaterais das medicaes. Esclarece sobre a consequncia do diabetes sobre os outros
rgos e fala tambm do p diabtico e dos cuidados que deve ter com os ps.
Valoriza sua preocupao em relao ao problema do stio, mas enfoca a necessidade de
persistncia do tratamento para que ele esteja bem para cuidar de seus negcios.
Ao avaliar o usurio, Pedro Henrique verifica que a presso arterial e a glicemia esto
alteradas (PA: 150x95 mmHg e glicemia capilar 188 mg/dL, s 15 h). Ao comunicar o fato ao
Sr. Valdir, este fica assustado, pois, como disse anteriormente, nada sentia. O enfermeiro
aproveita a oportunidade para enfatizar que um dos principais objetivos do controle da
presso e da glicose est na preveno de futuras complicaes; o fato de estar
assintomtico no significa melhora.
O enfermeiro, aps discutir o caso com Dra. Renata, orienta retorno do paciente para
consulta mdica em uma semana, refora o uso correto das medicaes e o reencaminha
para participao no grupo operativo. Atendendo ao protocolo da unidade, solicita exames
laboratoriais (glicemia de jejum, glico-hemoglobina, colesterol total, HDL e LDL e
triglicrides) e orienta ao ACS que mantenha vigilncia sobre o caso.

97

Consulta mdica
Dra. Renata avalia o Sr. Valdir e verifica que ele reiniciou o uso das medicaes desde a
consulta com o enfermeiro Pedro Henrique. Ele diz que ficou com medo de ter derrame ou
coisa pior, assim como aconteceu com alguns conhecidos que se recusaram a aderir ao
tratamento. Relata que sua presso e glicose estavam alteradas no dia da consulta de
enfermagem. Est em uso de: captopril 25 mg 2 x/dia, sinvastatina 40 mg/dia, metformina
850 mg 2x/dia e AAS 100 mg/dia.
Ao exame clnico a presso arterial encontra-se em 125X80 mmHg.
Exames laboratoriais solicitados h uma semana:
Glicemia jejum = 170 mg/dL (normal at 99), colesterol total = 250 mg/dL (normal at 200),
HDL= 37 mg/dL (normal acima de 45), LDL= 177 mg/dL (normal abaixo de 100),
triglicrides= 180 mg/dL (normal abaixo de 150).
A mdica orienta sobre dieta, atividade fsica e uso correto da medicao. Refora a
importncia do controle adequado da glicemia, da hipertenso, da dislipidemia e do peso
para preveno de complicaes futuras. Agenda o retorno no grupo de diabticos /
hipertensos.
Na histria pregressa do Sr. Valdir h relato de bito familiar precoce (40 anos) de sua me,
por doena do corao. Nega histrico familiar de cncer. Nunca fumou. Nega uso de
bebida alcolica. Diz que fez cirurgia para correo de hrnia inguinal h oito anos. Sem
passado de internao por problemas clnicos. Imunizao: antitetnica, pneumoccica e
influenza em dia. Atualmente assintomtico. Rastreamento para cncer de prstata, cncer
colo-retal e de pele h seis meses, sem anormalidades.
Abordagem do enfermeiro
Pedro Henrique conversou com o Sr. Valdir, reforou as orientaes dadas pela mdica e
discutiu algumas estratgias de acompanhamento, tendo boa aceitao.

Fatores de risco
Observe que o Sr. Valdir possui uma srie de fatores de risco para o desenvolvimento de
doena cardiovascular: diabetes mellitus, hipertenso arterial, dislipidemia e obesidade
abdominal. Ele preenche todos os critrios para a chamada sndrome metablica.

98

Sndrome metablica
A sndrome metablica (SM) um complexo transtorno, representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovasculares usualmente relacionados deposio central de gordura e
resistncia a insulina. caracterizada por obesidade abdominal, baixos nveis sricos de
HDL, altos nveis sricos de triglicerdeos, hipertenso e o prprio diabetes. importante
destacar a associao da SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade
geral em torno de 1,5 vez e a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.
A SM representa a combinao de pelo menos trs componentes dos apresentados no
Quadro 2.

Quadro 2 Componentes da Quadro 3 Componentes da sndrome metablica

segundo o NCEP-ATP III
Componentes

Nveis

Obesidade abdominal por meio da circunferncia

abdominal

Homens: < 102 cm

Triglicerdeos

150 mg/dL

Colesterol HDL

Homens: < 40 mg/dL

Mulheres: < 88 cm

Mulheres: < 40 mg/dL

Presso arterial sistlica e diastlica

Sistlica: 130 mmHg

Diastlica: 90 mmHg

Glicemia de jejum
que 110
A presena de diabetes mellitus no exclui o diagnstico.
NCEP-ATP III: National Cholesterol Program Adult Treatment Panel III
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento
da Sndrome Metablica (2005, p. 8).
Tratamento

O alvo principal do tratamento da SM o controle da obesidade. A perda de peso

melhora o perfil lipdico, abaixa a presso arterial e a glicemia, alm de melhorar a
sensibilidade insulina, reduzindo o risco de doena aterosclertica. Esse tratamento deve
ser baseado em modificaes do estilo de vida: aumento da atividade fsica e modificao
da alimentao, evitando dieta aterognica. As metas para o tratamento da sndrome
metablica esto descritas no Quadro 4.
O tratamento medicamentoso dos componentes da SM deve ser considerado
quando no h melhora destes, apesar das mudanas de estilo de vida , para que haja
diminuio do risco de doena aterosclertica.

Quadro 4 Metas para o tratamento da sndrome metablica

99

Glicemia plasmtica
Jejum

< 110 mg/dL

Ps-prandial (2 horas)

< 140 mg/dL

Hemoglobina glicosilada no diabetes

< limite superior do mtodo

Colesterol total

< 200 mg/dL

Colesterol HDL (high density lipoprotein)

> 50 mg/dL

Colesteroal LDL (low density lipoprotein)

< que 100 mg/dL

Triglicerdios

< 150 mg/dL

Presso arterial

Sistlica: < 130 mmHg

Diastlica: < 130 mmHg

Peso

Perda sustentada de 5 a 10%

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento

da Sndrome Metablica (2005, p. 8).

Para mais detalhamentos sobre o diabetes mellitus, estude a parte 9 da seo 7 - Falando
sobre o diabetes mellitus

Para praticar...
Vamos calcular o risco cardiovascular do Sr. Valdir. Veja a parte 8 da seo 7 - Avaliao do
risco cardiovascular. De acordo com o critrio de risco de Framingham para homens:
1 Existe doena aterosclertica clinicamente manifesta ou seus equivalentes? Sim
(diabetes mellitus). Portanto, risco superior a 20% /10 anos (alto risco).
2 Clculo do Escore de Risco (Framingham)
a) Idade 58 anos - Pontuao: 4
b) diabtico: sim - Pontuao: 2
c) tabagista: no - Pontuao: 0
d) Valor colesterol LDL 177 mg/dL - Pontuao: 1
e) Valor colesterol HDL: 37 mg/dL - Pontuao: 1
f)

Valor da PA: 137,5 X 87,5 mmHg (mdia das duas ltimas mensuraes)
Pontuao: 1

Soma dos pontos: 9 pontos - risco cardiovascular em 10 anos: 22% (alto risco)

Em virtude do Sr. Valdir apresentar um alto risco cardiovascular, alm da medicao para
diabetes, hipertenso e dislipidemia, ele faz uso de anti agregante plaquetrio (AAS).

100
Dra. Renata mantm a medicao e deseja reavali-lo em trs meses, com novos resultados
de exames. Pedro Henrique marcou semanalmente com o Sr. Valdir o comparecimento na
UBS para verificar a glicemia capilar e aferir a presso arterial e trs vezes por semana para
participar do grupo de caminhada. Quanto alimentao, foi orientado de acordo com o
protocolo do Programa de alimentao saudvel elaborado pela Equipe Verde com a
participao da nutricionista do NASF (parte 3, sesso 7 - Programa de alimentao
saudvel).

Atividade 6
Descreva as aes realizadas por sua equipe para o atendimento e monitoramento dos
portadores de diabetes da sua rea de abrangncia, indicando os responsveis e insumos
necessrios. Faa uma anlise crtica do trabalho que vem sendo desenvolvido pela equipe
de sade, considerando aes mnimas estabelecidas nos protocolos para o controle do
diabetes na ateno bsica (Linha Guia, Caderno de Ateno Bsica n 16, entre outros).
Guarde esta atividade no seu arquivo. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros
encaminhamentos solicitados para esta atividade.

101

Seo 7
Desenvolvendo conceitos e habilidades

Nesta seo 7 vamos compilar os textos de aprofundamento conceitual e operacional que

so apoio aos casos relatados nas sees anteriores. A partir de citaes que voc viu nos
textos, voc foi remetido para a leitura das partes desta seo. Poder, tambm, em
qualquer momento, retomar e aprofundar esses temas, com suas notas pessoais, citaes e
referncias importantes escreva suas observaes nas margens do mdulo.

Assim, veremos:
Parte 1 Avaliao peridica de sade
Parte 2 Programa de atividade fsica
Parte 3 Programa de alimentao saudvel
Parte 4 Programa de preveno e controle do tabagismo
Parte 5 Programa de preveno e controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas
Parte 6 Quadro clnico de infeco do trato urinrio
Parte 7 Hipertenso arterial sistmica
Parte 8 Avaliao do risco cardiovascular
Parte 9 Falando de diabetes mellitus

102

Parte 1
Avaliao peridica de sade

Check up expresso amplamente utilizada pelos pacientes. No passado, consistia num exame
peridico de sade, de carter geral, do qual constavam extensa entrevista e a realizao de uma
bateria de exames complementares. O check up no levava em considerao o intervalo de tempo a
ser realizado, nem as especificidades inerentes a cada um dos indivduos que a ele se submetia.
Alm disso, implicava altos custos para o sistema de sade ou para os prprios indivduos. Outro
aspecto relevante o que se referia aos riscos de uma prtica sistemtica e indiscriminada de
realizao de exames complementares, que no levava em conta fatores relacionados aos testes
diagnsticos.
Em vez de check up, atualmente prope-se a expresso avaliao peridica de sade (AvPS) ou
reviso peridica de sade (RvPS). Trata-se de uma abordagem que visa, principalmente, a
preservar ou melhorar a sade dos indivduos, alm de detectar e prevenir precocemente as
doenas. A AvPS tem carter seletivo, orientado pela idade/fases do ciclo de vida, sexo e fatores de
risco especficos de cada indivduo. Sua periodicidade, portanto, dependente do perfil de risco de
cada pessoa.

So componentes da AvPS:

A entrevista e o exame clnico seletivos;

a deteco de padres de autocuidado e fatores de risco;

o rastreamento de doenas em fase inicial ou de fatores de risco passveis de

modificao;

o aconselhamento e intervenes cognitivo-comportamentais que promovam hbitos

saudveis;

a imunizao;

a quimiopreveno.

Para implementar aes de AvPS no contexto da equipe de sade, devem ser revistas as
discusses sobre os mdulos Modelo Assistencial e Ateno Bsica Sade (FARIA et al.,
2009), Processo de Trabalho em Sade (FARIA et al., 2009), Planejamento e Avaliao das
Aes de Sade (CAMPOS; FARIA; SANTOS, 2009) e Prticas Educativas em Ateno
Bsica em Sade (VASCONCELOS; GRILLO; SOARES, 2009), para fundamentar o

103
planejamento, a estruturao, o desenvolvimento e a avaliao do programa de AvPS na
unidade de sade. Alm disso, de fundamental importncia que a equipe tome a educao
permanente em sade como uma prtica constante, pois somente ela pode viabilizar a
atualizao dos conceitos, a reviso de literatura, o treinamento da equipe e a avaliao
crtica desse processo, que deve ser conduzido pela unidade como um todo. Finalmente, h
de se lembrar que a incorporao da AvPS requer consideraes de ordem tcnico-polticofinanceira, sem as quais no se sustentam como um programa permanente da UBS.

104

PARTE 2
Programa de atividade fsica

De acordo com Buchner (2009), um programa de atividade fsica regular traz numerosos
benefcios e constitui um componente essencial do estilo de vida saudvel. Para o referido
autor, as caractersticas do indivduo e do ambiente social e fsico vo influenciar os nveis
de atividade fsica para cada pessoa.
A Equipe Verde tem para si, de forma muito clara, que a atividade fsica regular reduz o
risco de mortalidade prematura, doena cardiovascular, acidente vascular enceflico,
hipertenso arterial, alguns transtornos lipdicos, diabetes mellitus, osteoporose, cncer de
clon, cncer de mama e obesidade.
No Programa de Atividade Fsica, a Equipe Verde adota as seguintes terminologias:

Atividade fsica referindo-se a movimento do corpo, produzido por msculoesquelticos, com consequente gasto de energia;

exerccio fsico refere-se a um subconjunto da atividade fsica, envolvendo um

programa estruturado e planejado com o objetivo de melhorar um ou mais componentes
da aptido fsica;

aptido fsica refere-se capacidade de um indivduo para realizar atividade fsica.

aptido fsica relacionada com a sade refere-se aos componentes da aptido que
influenciam o risco de doena e/ou produzem limitaes funcionais, tais como
capacidade aerbica, fora, resistncia muscular, composio corporal e flexibilidade.

Para que o protocolo de atividade fsica possa ser preenchido adequadamente pela equipe,
alguns termos so consensuados, tais como:

Tipo referindo-se espcie/qualidade da atividade/exerccio (caminhada, natao,

alongamento, etc.).

Frequncia refere-se ao nmero/quantidade de vezes em que a atividade executada

na semana.

Durao relaciona-se com o tempo destinado atividade cada vez em que ela
executada.

105

Intensidade refere-se ao gasto metablico, ao consumo de oxignio implicado na

atividade. Na prtica, a frequncia cardaca (FC) mxima usada como estimativa da
intensidade relativa da atividade, podendo esta ser classificada em leve, moderada e
intensa, em que os percentuais da FC mxima se encontram nas faixas at 54, 69 e
89%, respectivamente, para cada indivduo que, regra geral, estimada com base na
frmula: FCmx= 220 - idade.

Finalmente, e para que o protocolo de atividade fsica da Equipe Verde possa proporcionar
informaes que possibilitem o acompanhamento sistemtico dos usurios, as atividades
fsicas so classificadas de acordo com seus principais efeitos fisiolgicos em: aerbicas ou
cardacas, de fortalecimento muscular, de flexibilidade ou de equilbrio.

Pense nisto...
Os benefcios da atividade aerbica para a sade so muito mais evidentes e extensos quando
comparados aos outros tipos de atividade. Isto no implica que alongamentos e outros exerccios no
possam ser realizados isoladamente quando se constitui numa opo individual ou mesmo em uma
indicao teraputica ou em conjunto com exerccios aerbicos.

O Colgio Americano de Medicina do Esporte e o Departamento de Sade do Reino Unido

estabelecem que os indivduos adultos devam praticar pelo menos 30 minutos de atividade
fsica de moderada intensidade, cinco ou mais vezes por semana, para que possam se
beneficiar em termos de reduo da incidncia de morbidade e mortalidade. O Quadro 5
apresenta algumas modalidades de atividade fsica, de acordo com o grau de intensidade
das mesmas.

Quadro 5 - Atividades fsicas classificadas de acordo com a intensidade

Baixa intensidade Caminhar lentamente, pedalar bicicleta ergomtrica lentamente, nadar
lentamente, varrer o cho da casa, exerccios de alongamento, trabalho de carpintaria.
Moderada intensidade Caminhar rapidamente, passear de bicicleta, nadar com moderado
esforo, limpar a casa.
Alta intensidade Caminhar com carga no plano, rapidamente; correr; pedalar bicicleta
rapidamente; nadar rapidamente; ginstica aerbica, tnis simples.
Fonte: adaptado de Duncan (2004).

106
Alguns aspectos so absolutamente importantes quando nos referimos prtica sistemtica
da atividade fsica quando prescrita: para quem indicar, como indicar e como estimular a
manuteno da atividade. A prescrio de atividade fsica para adultos, de forma geral, deve
ser feita levando-se em conta idade e/ou fatores de risco ou doenas que impeam sua
prtica. Recomenda-se, portanto, realizar triagens orientadas por protocolos da unidade de
sade.
Outro aspecto a ser observado o que se refere orientao para iniciar a atividade fsica,
quando o indivduo considerado apto a faz-la. Falta de uma prtica sistemtica e tempo
de sedentarismo so fatores que devem ser levados em considerao, de forma que a
atividade fsica seja orientada objetivando-se atingir graus progressivos de evoluo e
atentando-se para quaisquer sintomas durante sua prtica. A atividade fsica deve ser
precedida por atividades de alongamento e aquecimento e finalizada por atividades de
esfriamento (relaxamento). As orientaes devem considerar, ainda, o uso de vestimentas
adequadas e tambm locais e horrios adequados para efetiva prtica da atividade fsica.
Tendo em vista os baixos percentuais de manuteno da atividade fsica prescrita,
recomenda-se aos profissionais que se faam rastreamentos constantes de tal prtica e
que, em conjunto com o poder pblico local, definam estratgias para aumentar o
contingente da populao fisicamente ativa nas comunidades.
A meta aumentar, mesmo que pouco, a atividade fsica para todos os indivduos,
estimulando que os sedentrios passem a ser um pouco ativos, os pouco ativos se tornem
regularmente ativos, os regularmente ativos passem a ser muito ativos e os muitos ativos
mantenham esse nvel de atividade fsica.

107

Parte 3

Programa de alimentao saudvel

A Equipe Verde reconhece a importncia da alimentao saudvel e trabalha para que

estratgias direcionadas para esse fim sejam adotadas no somente na unidade de sade
para serem praticadas com os indivduos e famlias , mas tambm conjugada com polticas
pblicas como, por exemplo, as adotadas nas escolas, centros de referncia, instituies
para idosos.

Protocolo para uma dieta saudvel

Ciente de que o papel da equipe de ateno primria orientar a alimentao no tocante aos
seus princpios bsicos e no necessariamente estabelecer clculos referentes ao contedo
calrico dos alimentos, a Equipe Verde estabeleceu assim o protocolo do Programa de
alimentao saudvel:
1 etapa: conduzir uma entrevista com o usurio sobre os hbitos alimentares, objetivando a
realizao de inventrio diettico que contemple nmero, horrios, composio, quantidades,
frequncia e durao das refeies, no se esquecendo de relatar como se alimenta, onde e
como -- sozinho ou acompanhado. Esse inventrio deve conter informaes sobre o padro
alimentar de alguns dias consecutivos, englobando, nestes, fins de semana e/ou feriados. O
relato deve contemplar os seguintes alimentos: pes e cereais, vegetais (frutas, folhas,
legumes, razes), carnes (vermelhas e/ou brancas com ou sem gordura, peixes), ovos,
laticnios (integral, desnatado, light, diet), gorduras (lquidas, slidas), refrigerantes, bebidas
alcolicas, outras bebidas (suco, caf, chs), acares (refinados, no refinados, adoantes),
sal e outros temperos.
2 etapa: classificar a dieta balanceada ou no balanceada (quanto ao aporte calrico, em
geral; de carboidratos, de protenas, de gorduras, de fibras).
3 etapa: realizar orientaes. Se o usurio est com a dieta balanceada, com peso dentro
da faixa da normalidade e no apresenta morbidades, reforar os princpios da dieta
saudvel. Caso o usurio no apresente morbidades, mas se encontre em dieta no
balanceada, orient-lo em relao correo. Se o usurio apresentar morbidades, como,
por exemplo, diabetes, gota, dislipidemia, hipertenso, a equipe de sade deve proceder s

108
orientaes especficas de acordo com o quadro. Cabe ressaltar que todo esse processo
precisa ser conduzido de acordo com os princpios estabelecidos na entrevista motivacional
levando-se em conta o tempo e o acompanhamento do peso. Tendo em vista que em
muitos casos o papel da equipe consiste no estmulo aos hbitos saudveis, a Equipe Verde
prescreve as seguintes orientaes:
1.

Realizar em torno de cinco a seis refeies ao dia;

2.

ajustar o aporte calrico ao peso desejvel (IMC inferior a 25 kg/m2);

3.

limitar a ingesta de gordura a at 25% do aporte calrico, em mdia, sobretudo a

saturada e as trans (hidrogenadas), substituindo-a, sempre que possvel, por insaturadas;

4.

manter ingesta de carboidratos em torno de 60% do aporte calrico, em mdia;

5.

ingerir alimentos que contenham carboidratos complexos e fibras (em torno de sete

pores dirias de combinao vegetais e frutas e em torno de seis pores de alimentos

ricos em amidos no refinados e leguminosas);
6.

consumir protenas em quantidades moderadas (at 15% do aporte calrico, em

mdia);
7.

consumir laticnios com moderao (em torno de duas a trs pores dirias de

laticnios com baixo teor de gorduras);

8.

ingerir sal em quantidades pequenas (limitada a, no mximo, 5 a 6 g/dia, o que

corresponde a aproximadamente 2,0 a 2,4 g de sdio);

9.

priorizar sucos naturais, em vez de refrigerantes;

10. evitar uso abusivo de bebidas cafeinadas e alcolicas;

11. fazer atividade fsica todos os dias (realizando caminhadas, andando a p, subindo
escadas, praticando esportes, danando, realizando atividades domsticas, etc.).

Para aprendizado e reflexo sobre as possibilidades das intervenes comportamentais,

recomendamos a seguinte leitura:
DIAS, R.B. Diretrizes de interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional.
In: DIAS, R.B.; PEREIRA, A.A. (org.). Diretrizes clnicas para atuao em sade mental na ateno
bsica (srie Nescon de Informes Tcnicos, n. 3). NESCON/UFMG - Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia. Belo Horizonte: NESCON/UFMG, 2009. 44 p.

109
De outra forma, a Equipe Verde est atenta aos hbitos comportamentais mais comumente
observados em indivduos que no atendem a uma dieta saudvel e balanceada e no
equilibram suas ingestas com seus gastos, quais sejam: comem grandes pores de
alimentos; preferem alimentos de alta densidade calrica, ricos em gordura saturada,
acares simples e sdio; ingerem pouca quantidade de alimentos ricos em fibras; beliscam
alimentos frequentemente; ingerem grandes quantidades de doces; ingerem alimentos
compulsivamente ou comem exaustivamente em situaes de estresse emocional; e se
mantm em absoluta inatividade fsica (BRASIL, 2007).
Com o propsito de tornar a orientao sobre a alimentao saudvel uma atividade prtica,
flexvel e que contemple o universo cultural, econmico e as preferncias do usurio, a
Equipe Verde lana mo da pirmide alimentar, conforme demonstrado na Figura 1.

Figura 1- Pirmide alimentar

Fonte:

110

Para saber mais...

A pirmide alimentar um instrumento de orientao nutricional utilizado por profissionais com o
objetivo de promover mudanas de hbitos alimentares visando sade global do indivduo e
preveno de doenas. Trata-se de uma representao grfica facilitadora para a visualizao dos
alimentos, assim como a sua escolha nas refeies do dia-a-dia (PHILIPPI et al., 1999).

Entendidos os princpios que regem a representao da pirmide alimentar, o profissional de

sade dever traar, em conjunto com o usurio, um plano alimentar dirio que contemple
suas necessidades e preferncias.

111

PARTE 4
Programa de preveno e controle do tabagismo

A partir do programa de educao permanente, levado a efeito pela equipe de Sade da

Famlia, todos os trabalhadores da sade possuem um razovel conhecimento acerca dos
programas orientados para reduo ou cessao de vcios. Neste sentido, alguns termos
devem ter clara compreenso para toda a equipe, favorecendo a comunicao mais fluida e
resolutiva entre os profissionais de sade.
Ao promover o rastreamento em relao exposio ao tabaco, o programa de preveno e
controle do tabagismo da Equipe Verde considera os seguintes itens, que se encontram
dispostos em seu protocolo: forma, tipo, tempo e frequncia de exposio. Com base
nesses dados possvel calcular, inclusive, a carga tabgica, que guarda relao bastante
direta com os efeitos, em longo prazo, da exposio ao fumo. De outra forma, e para
identificar usurios dependentes de nicotina, a equipe aplica o teste de Fagestrm (Quadro
6), que possibilita, entre outras informaes, avaliar a necessidade de tratamento
farmacolgico da dependncia da nicotina.
Obviamente que o protocolo da Equipe Verde para abordagem do tabagismo, alm das
informaes j assinaladas, considera as vrias possibilidades de interveno, os papis
dos profissionais de sade nesse processo e a forma de acompanhamento por parte da
equipe considerando todas as possibilidades de intervenes teraputicas.

112

Quadro 4 - Teste de Fagerstrm

Quanto tempo depois de acordar voc fuma o primeiro cigarro?
aps 60 minutos 0 ponto

entre 31 e 60 minutos 1 ponto

entre seis e 30 minutos 2 pontos

nos primeiros cinco minutos 3 pontos

3
Voc encontra dificuldades em evitar fumar em locais proibidos, como, por exemplo: igrejas,
local de trabalho, cinemas, shoppings, etc.?
no 0 ponto

sim 1 ponto
Qual o cigarro mais difcil de largar de fumar?

qualquer outro 0 ponto

o primeiro da manh 1 ponto

Quantos cigarros voc fuma por dia?

menos de 10 cigarros 0 ponto

entre 11 e 20 cigarros 1 ponto
entre 21 e 30 cigarros 2 pontos
mais de 30 cigarros 3 pontos
Voc fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
no 0 ponto
sim 1 ponto
Voc fuma mesmo estando doente a ponto de ficar acamado na maior parte do dia?
no 0 ponto

0
1
2
3
0
1
0

Sim 1 ponto
Soma dos pontos: 0 a 4 dependncia leve; 5 a 7 dependncia moderada e 8 a 10 -1
dependncia grave
Fonte: adaptado do II Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (CONSENSO,
2004).

Vale ressaltar a importncia que as aes de carter comunitrio tm no processo de

preveno do uso do tabaco. Essas aes requerem a participao no somente das
equipes de ateno bsica, mas a mobilizao de todo o poder pblico e da comunidade
civil.

113

Para saber mais...

Se sua equipe deseja conhecer mais sobre aes relacionadas preveno e controle do uso de
tabaco, consulte as recomendaes do Instituto Nacional do Cncer: passo a passo para deixar de
fumar. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/tabagismo/folder/index.html

Lembre-se de que a exposio ao fumo responsvel por um quadro alarmante, em todo o

mundo, relacionado carga de doenas, de incapacidade e de mortalidade. E, entre todas
as aes passveis de preveno, as que se relacionam com esse importante fator de risco
so as que mais benefcios trazem populao exposta, ao sistema de sade e
sociedade.

114

PARTE 5
Programa de preveno e controle do uso prejudicial de bebidas alcolicas

Algumas das razes para a sinalizao da questo do etilismo como prioridade e

responsabilidade de toda uma equipe de Sade da Famlia podem ser vistas a seguir:

Historicamente, etilismo atribudo a problemas relacionados falta de carter e/ou de

fora de vontade. A abordagem ao alcoolismo, por muito tempo, esteve fora da agenda
dos profissionais de sade;

o problema do alcoolismo esteve ligado s classes marginalizadas e ao submundo das

contravenes, portanto, no sendo considerado uma questo que comprometesse a
populao, em sua maioria;

nos dias atuais, sabe-se que os problemas ligados ao lcool entre todos os fatores de
risco passveis de preveno assumem a posio primeira quando se consideram
gastos com sade, incapacidades e mortalidade por causa direta e indireta, ausncia,
improdutividade e acidentes no trabalho, acidentes no trnsito, homicdios, suicdios e
agresses fsicas e transtornos sociais e familiares;

os problemas ligados ao lcool talvez figurem como o mais democrtico de todos os

fatores de risco, haja vista no escolherem sexo, idade, raa, classe socioeconmica ou
nacionalidade;

hoje, os conhecimentos sobre a abordagem aos problemas relacionados ao lcool esto

ao alcance de todos os profissionais de sade uma vez que considerado uma
doena/transtorno e, considerado como o maior problema de sade pblica no mundo,
passou a ser alvo das polticas de sade;

os profissionais de sade, ao largo de todo o mundo, vm abandonando suas posies

cticas a respeito dos problemas relacionados ao lcool e assumindo postura de
acolhimento aos usurios dessa substncia. Dessa forma, os conhecimentos cientficos,
as estratgias de abordagem e os efeitos destas vm indicando importante avano em
relao a uma condio que at h bem pouco tempo era ignorada pelas polticas de
sade;

finalmente, cumpre alertar que os problemas relacionados ao lcool devem estar na

agenda de todos os profissionais de sade qualquer que seja o nvel de cuidado, da
ateno primria ao cuidado tercirio e de todas as instituies do poder pblico e

115
privado, haja vista sua magnitude e sua dimenso epidemiolgica, exigindo de todos os
envolvidos uma postura tica, profissional, humana e livre de preconceitos.

Saiba que...
Na Amrica Latina, em torno de 16% dos anos potenciais de vida til perdidos o so em decorrncia
do consumo de lcool ndice quatro vezes mais alto que no restante do mundo, segundo dados da
Organizao Mundial de Sade (O CONNOR, 2009).

Com o objetivo de tornar as aes mais eficazes e eficientes, a Equipe Verde estruturou os
princpios para a elaborao de seu protocolo de abordagem ao alcoolismo, aps
sucessivas reunies de equipe, conforme demonstrado no Quadro 7.

Quadro 7 - Princpios para elaborao de protocolo de abordagem do alcoolismo

1. investigar o consumo de lcool por parte de todo usurio que for assistido pela unidade de
sade;
2. levantar o padro de consumo por parte dos usurios confirmados de lcool;
3. caracterizar o modo de utilizao do lcool (critrios diagnsticos);
4. definir a estratgia de abordagem de acordo com a caracterizao do modo de utilizao;
5. exercer a coordenao do cuidado em relao a todo usurio que recebe ateno no programa;
6. utilizar a rede de suporte social alcolicos annimos, centros de ateno psicossocial, igrejas,
organizaes no governamentais e outros recursos da comunidade;
7. dispensar suporte s famlias e aos usurios em regime de internao ou recluso.

Chamamos a ateno para alguns aspectos de grande importncia no manejo de usurios

com problemas relacionados ao consumo de lcool: o primeiro se refere histria natural do
processo de instalao da dependncia; e o segundo enfatiza a importncia da
identificao, pela equipe, de usurios de bebidas alcolicas em situao de risco, haja vista
o prognstico mais favorvel, quando a abordagem feita nessa fase.
A histria natural dos problemas relacionados ao uso de lcool pode ser pontuada com o
incio do consumo atrelado s atividades sociais, a partir das quais o indivduo passa a
consumir bebidas alcolicas com frequncia e quantidades cada vez maiores. Segue-se o
consumo excessivo que, ento, passa a se responsabilizar pelos problemas de ordem
familiar, social, psicolgica e fsica. Imerso no universo de um beber excessivo, de

116
estereotipia e de compulso, o indivduo se encontra, nessa fase, totalmente em estado de
dependncia do lcool.
Embora se reconhea a importncia de, a qualquer momento, os profissionais de sade
estarem habilitados a fazer diagnsticos de problemas relacionados ao uso de lcool, de
fundamental importncia que, no mbito da ateno primria, a equipe esteja capacitada
para identificar os denominados bebedores de risco, qual seja, aqueles inclusos nas
categorias de bebedores excessivos e de uso nocivo.
A identificao de usurios nessas categorias possibilita equipe abordagem mais eficaz,
quando muitos dos problemas psicossociais ainda so passveis de sofrerem intervenes
satisfatrias e os problemas clnicos serem, se no curados, ao menos atenuados. Nesse
sentido,

imprescindvel abordagem multiprofissional,

contando, assim,

com

os

profissionais do NASF e as redes sociais.

Para aprofundar seus conhecimentos sobre alcoolismo e outras drogas consulte:

Associao Brasileira de Estudos do lcool e Outras Drogas (http://www.abead.com.br); Secretaria
Nacional de Polticas sobre Drogas (http://www.senad.gov.br); e o Mdulo de Sade Mental
(PEREIRA; VIANNA, 2009).

117

PARTE 6
Quadro clnico de infeco do trato urinrio

A infeco do trato urinrio (ITU) figura como o segundo tipo mais frequente de infeco na
populao geral, com predomnio, em adultos, do sexo feminino. Estima-se que cerca de 40
a 50% das mulheres adultas tero pelo menos um episdio de ITU durante a vida e em
cerca de 20% dos casos as mulheres desenvolvero recorrncias. Na maioria dos casos, as
mulheres se apresentam com trato urinrio aparentemente normal (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005).
A ITU pode comprometer o trato urinrio inferior neste caso, denominada ITU baixa ou
cistite ou afetar simultaneamente o trato superior e inferior neste caso denominada de
ITU alta ou pielonefrite, ocasionando bacteriria sintomtica ou assintomtica.
Quanto forma de apresentao, as ITUs podem ser agudas ou crnicas, de origem
comunitria ou hospitalar, ocasional, recorrente ou persistente e complicada ou no.
Infeces recorrentes so definidas pela ocorrncia de dois episdios em seis meses ou trs
em um ano de infeco urinria sintomtica. As infeces recorrentes podem se apresentar
como recidiva quando o agente infeccioso suprimido pelo agente antibacteriano e, aps
a suspenso deste, o organismo reaparece ou reinfeco quando o organismo
erradicado pelo tratamento e, aps sua suspenso, novo agente identificado. Regra geral,
essa ltima condio mais frequente que a recidiva (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005; BARROS; THOM,
2004).
Vrios fatores predispem ITU, porm, no sexo feminino existe, em grande parte dos
casos, correlao com as especificidades anatmicas, episdios prvios de cistite, ato
sexual, uso de espermicidas e higiene precria.
O agente etiolgico responsvel por cerca de 70 a 90% dos episdios de ITU adquiridas na
comunidade a Escherichia coli. Uropatgenos tais como o Staphylococcus saprophyticus,
cepas Gram-negativas como Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas e
outros tm participao menos frequente nos casos de ITU no complicada, mas aumentam
sua incidncia nas ITUs do idoso, de crianas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2005; BARROS; THOM,
2004).
O diagnstico de cistite sintomtica apoia-se no quadro clnico de disria, urgncia
miccional, polaciria, nictria, sensao de esvaziamento incompleto da bexiga e
desconforto suprapbico. Febre no comum. A urina pode se revelar turva ou

118
avermelhada. J a pielonefrite pode se iniciar ou no como um quadro de cistite
acompanhada de febre, calafrios e dor lombar uni ou bilateral. O cortejo clnico de um
quadro infeccioso agudo pode estar presente.
Deve-se fazer diagnstico diferencial com vaginites, uretrites, cistites inflamatrias, doenas
sexualmente transmissveis (DST) e divertculos da uretra.
Na ateno primria, com o intuito de antecipar evoluo desfavorvel, prudente que se
considerem alguns fatores de risco que aumentam a chance da infeco urinria se tornar
complicada, tais como: fatores obstrutivos, doenas metablicas, imunodeficincias,
infeco refratria ao tratamento e infeces em homens.

Diagnstico laboratorial de ITU no complicada

Na maioria dos casos de ITUs ocasionais, no complicadas, em pacientes jovens do sexo
feminino, o exame de urina tipo I, com leucocitria, bacteriria e, eventualmente, hematria,
alm do quadro clnico, suficiente para selar o diagnstico. Alguns autores advogam at
mesmo a no necessidade, nessas circunstncias, do exame de urina tipo II (POMPEO et
al., 2004). A urocultura tem sua importncia diante da falha de tratamento emprico, de
forma a orientar nova conduta teraputica, a partir da realizao do teste de sensibilidade in
vitro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
UROLOGIA, 2005).
Diante dos fatores de risco assinalados, uma investigao orientada e exames
complementares adicionais podem estar recomendados.

Tratamento de ITU no complicada

Evidncias demonstram que tratamentos de curta durao na cistite no complicada, em
indivduos imunocompetentes, so bastante eficazes. Ateno especial deve ser dispensada
s grvidas, aos hipersensveis, aos imunocomprometidos, s infeces recorrentes, aos
diabticos, aos idosos e s infeces no homem.
Bacteriria assintomtica definida pela presena de 100.000 ou mais UFC/mL da mesma
bactria em duas amostras consecutivas de urina, na mulher assintomtica, sexualmente
ativa, no grvida, sem fatores de risco no requer tratamento (BARROS; THOM, 2004).
Pacientes jovens, do sexo feminino, com ITU primria, ocasional, sem fatores agravantes,
com base no diagnstico clnico e nos achados do exame de urina tipo I podem ser tratadas

119
empiricamente, dispensando-se a realizao da cultura de urina e o teste de sensibilidade
aos antibacterianos (RORIZ-FILHO, 2010).
O protocolo das Sociedades Brasileira de Infectologia e Brasileira de Urologia (2005) refere
que esquemas utilizando antibacterianos cotrimoxazol, fluorquinolonas ou fosfomicina
trometamol, com durao de trs dias, em geral, tem eficcia superior a 90% nas cistites
no complicadas. Atendendo a critrios de disponibilidade, custo e efeitos adversos, tal
protocolo recomenda:
Tratamento da ITU no complicada na mulher jovem, regime de trs dias

Sulfametoxazol-trimetoprim: dois comprimidos (400/80 mg), de 12/12 h.

Norfloxacino: um comprimido (400 mg), de 12/12 h.

Ciprofloxacino: um comprimido (500 mg), de 12/12 h.

Esquemas alternativos para tratamento da ITU no complicada na mulher jovem

Amoxicilina: um comprimido (500 mg), de 8/8 h, durante trs dias;

Cefalexina: um comprimido (500 mg), de 6/6 h ou 8/8 h, durante trs dias;

Nitrofurantona: um comprimido (100 mg), de 6/6 h, durante sete dias;

cido pipemdico: um comprimido (400 mg), de 12/12 h, durante sete a 10 dias.

A recidiva de ITU sintomtica deve ser tratada por perodo mais longo de tempo; em geral,
sete a 14 dias.
Em casos de falha teraputica ou de recorrncia do quadro, atentar para uso inadequado da
medicao, resistncia ao antibacteriano ou quadro complicado. Exames de imagem
somente se justificam caso haja suspeita de ITU complicada.
Nos casos de ITUs recorrentes, no complicadas, em mulheres jovens, est indicada a
quimioprofilaxia. Caso a recorrncia se faa a intervalos curtos, a preferncia pode recair
sobre o tratamento regular. Nos casos em que se recorre quimioprofilaxia, a opo pode
ser feita entre nitrofurantona (50 a 100mg), norfloxacin (200 a 400 mg) ou sulfametoxazoltrimetoprim (800/160 mg), em dose nica diria, pelo perodo de seis meses, com larga
experincia na literatura em relao primeira. A opo por uma dessas drogas est
condicionada escolha por parte das pacientes, bem como a eventuais intolerncias ou

120
hipersensibilidade s mesmas. Nestes casos, em funo do alto percentual de
desenvolvimento de resistncia, est indicada a urocultura.
Cabe ressaltar que a quimioprofilaxia no necessariamente impede o desenvolvimento de
novo episdio de ITU; porm, h evidncias da reduo da frequncia dos mesmos.
Nos casos em que h clara relao dos episdios de ITU com o ato sexual, a droga pode
ser usada antes das relaes sexuais.
O tratamento da ITU no complicada, ocasional, em homens, deve ser mais prolongado,
com durao, em mdia, de sete a 14 dias.

Preveno de ITU em mulheres

Orientaes preventivas, embora caream de evidncias sistemticas, referem-se
ingesto regular de lquidos, mices peridicas e completas, principalmente aps o ato
sexual e em mulheres que usam diafragma. Deve-se recomendar s mulheres evitar o uso
de absorventes internos e orient-las quanto higiene local. Atividade sexual, alto nmero
de parceiros, uso de diafragma e espermicidas comprovadamente se constituem em fatores
de risco. Em caso de uso de lubrificante durante o ato sexual, a escolha deve recair sobre
os preparados base de gua.

121

Parte 7

Hipertenso arterial sistmica

A hipertenso arterial sistmica (HAS) um fator de risco bem-estabelecido para todas as

manifestaes da doena aterosclertica, podendo ocasionar diversas complicaes para o
indivduo, entre as quais: acidente vascular enceflico, insuficincia cardaca, insuficincia
renal e infarto do miocrdio. A deteco, o tratamento e o controle da HAS so
fundamentais para a reduo dos eventos cardiovasculares.

1. Classificando a presso arterial

Para a classificao da HAS podem ser usados os dados do Quadro 6.

Quadro 6 - Recomendaes para seguimento baseadas na medida inicial da presso

arterial, para adultos sem leses em rgo-alvo
Presso
Arterial
Inicial*

Presso Arterial
Sistlica (mmHg)

Seguimento**

At 120
120-139

Presso
Arterial
Diastlica
(mmHg)
At 80
ou 80-89

Normal
Prhipertenso
Hipertenso
estgio 1
Hipertenso
estgio 2

140-159

ou 90-99

Confirmar no perodo de dois meses***

160 ou mais

ou 100 ou mais

Avaliar ou referir no perodo de um ms. Para

aqueles com P.A. mais elevada (exemplo:
acima de 180/110 mmHg), avaliar e tratar
imediatamente ou no perodo de uma semana,
dependendo das condies clnicas e
complicaes.

Reavaliar em dois anos

Reavaliar em um ano***

Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, pg.18.
* Se as presses sistlica e diastlica forem diferentes, classificar pela mais alta.
**Modificar o seguimento planejado de acordo com informaes confiveis sobre medidas de PA
prvias, outros fatores de risco ou doena em rgo-alvo.
***Aconselhar sobre as mudanas no estilo de vida.

122

2. Avaliao clnica e laboratorial

Objetivos da avaliao clnico-laboratorial
Confirmar o diagnstico de HAS por aferio da PA.
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares.
Pesquisar leses em rgos-alvo, clnicas ou subclnicas.
Pesquisar presena de outras doenas associadas.
Estratificar o risco cardiovascular global.
Avaliar indcios do diagnstico de hipertenso arterial secundria.
Anamnese dirigida
Deve-se obter histria clnica completa, com especial ateno aos dados relevantes
referentes ao tempo e tratamento prvio de hipertenso, fatores de risco, indcios de
hipertenso secundria e de leses de rgos-alvo, histrico familiar de doena
cardiovascular, aspectos socioeconmicos e caractersticas do estilo de vida do paciente
(atividade fsica, hbitos alimentares), consumo pregresso ou atual de medicamentos ou
drogas que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatrios, anorexgenos,
descongestionantes nasais, entre outros).
Exame Fsico
O exame fsico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de leses de rgos-alvo e
de hipertenso secundria. Dados relevantes do exame fsico:
Quadro 2- Exame fsico no paciente hipertenso
Sinais vitais: aferio da presso arterial e frequncia cardaca
M Medidas antropomtricas:
Obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso (kg) /altura
(m)]. Sobrepeso: IMC de 25 a 30 kg/m; e obesidade: IMC igual ou superior a 30 kg/m.

Circunferncia da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral):
mulheres: C at 88 cm; homens: C at102 cm.
Inspeo
Exame do pescoo
Exame do precrdio
Exame do pulmo
Exame do abdome
Extremidades: no exame fsico, a obteno do ndice tornozelo braquial (ITB) pode ser til.
ITB abaixo de 0,9 correlaciona-se com eventos cardiovasculares graves e aumento da
mortalidade geral.
Indicaes: idade 5069 e tabagismo ou diabetes; idade 70 anos; dor na perna com

123
exerccio; alterao de pulsos em membros inferiores; doena arterial coronria,
carotdea ou renal; risco cardiovascular intermedirio.
Clculo do ITB: utilizar os valores da presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendo
considerado o valor mais alto braquial para clculo. ITB direito = presso tornozelo
direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao
esquerdo.
Interpretao: normal = acima de 0,90; obstruo leve = 0,710,90; obstruo moderada =
0,410,70; Obstruo grave = 0,000,40.
Exame neurolgico sumrio
Fundo de olho
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2007, p. e-40.

Avaliao laboratorial: vamos revisar a rotina laboratorial bsica em ateno primria

para o paciente hipertenso

Exame de urina rotina (tipo 1)

Dosagem de potssio

Hematcrito

Glicemia de jejum

cido rico plasmtico

Colesterol total, lipoprotena de baixa densidade (LDL), lipoprotena de alta densidade

(HDL) e triglicrides

Eletrocardiograma convencional

Dosagem de creatinina

Ateno...
Pacientes com hipertenso apresentam elevado risco de desenvolver insuficincia renal
crnica. A avaliao da funo renal em pacientes com hipertenso tem vrios propsitos. O
primeiro estabelecer se o paciente tem nefropatia como causa da hipertenso. O segundo
definir a natureza e a atividade da nefropatia. O terceiro avaliar o grau de alterao na
funo renal. A medida da taxa de filtrao glomerular (TFG) amplamente aceita como a
melhor quantificao do funcionamento renal. Existem vrias maneiras de se calcular a TFG
e uma delas pela equao ou frmula de Cockcroft-Gault. A doena renal crnica
definida e classificada pela medida da TFG.

124

Equao de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/min = (140-idade) x peso

x (0,85, se mulher)

72 x Cr srica (mg/dl)
Quando solicitar outros exames na propedutica em hipertensos?
Radiografia de trax: recomendada para pacientes com suspeita clnica de
insuficincia cardaca, quando demais exames no esto disponveis, e para
avaliao pulmonar e de aorta.
Microalbuminria: pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome
metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco.
Hemoglobina glicada: na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada, sugerese a realizao do teste oral de tolerncia glicose em pacientes com glicemia de
jejum entre 100 e 125 mg/dL.
Ecocardiograma: hipertensos estgios um e dois sem hipertrofia ventricular
esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco, hipertensos com suspeita
clnica de insuficincia cardaca.
Teste ergomtrico: suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou
antecedente familiar para doena coronariana em paciente com presso arterial
controlada.
Outros exames: investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela
histria, exame fsico ou avaliao laboratorial inicial.
3. Definindo a teraputica na hipertenso arterial
Veja no Quadro 3 os parmetros para a deciso teraputica levando-se em conta a
estratificao de risco e os nveis pressricos.

125

Quadro 7 - Deciso teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis de

presso
Risco Baixo

Risco Moderado
Presena de fatores
Ausncia de fatores
de risco pelo escore
de risco ou risco
de Framingham
pelo escore de
moderado (10Framingham baixo
20%/10 anos), mas
(<10%/ 10 anos) e
com ausncia de
ausncia de LOAs
LOAs

Risco Alto
Presena de LOAs
ou fatores de risco,
com escore de
Framingham alto
(>20%/ano)

Pr-hipertenso

MEV

MEV

MEV*

Hipertenso estgio 1

MEV (at 12 meses)

MEV**
(at seis meses)

Terapia
medicamentosa +
MEV

Hipertenso estgio 2

Terapia
medicamentosa +
MEV

Terapia
medicamentosa +
MEV

Terapia
medicamentosa +
MEV

* Tratamento medicamentoso deve ser institudo na presena de leso de rgo-alvo ou diabetes

mellitus.
** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento
medicamentoso inicial.
LOAs Leses de rgo-alvo; MEV Modificaes no estilo de vida.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de

Ateno Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade, 2006, p.19.

Tratamento no medicamentoso
Quadro 8 - Algumas modificaes de estilo de vida e reduo aproximada da presso
arterial sistlica PAS*
Modificao

Recomendao

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal

(ndice de massa corporal entre 18,5 e 24,9 kg/m2)

Padro alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com

baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas
e totais. Adotar dieta DASH - Dietary Approaches to Stop
Hypertension
Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g (5 g de
sal/dia) = no mximo trs colheres de caf rasas de sal (= 3
g) + 2 g de sal dos prprios alimentos
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15
g/dia para mulheres

Reduo do
consumo de sal
Moderao no
consumo de
lcool
Exerccio fsico

Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica,

como caminhada trs vezes/semana durante no mnimo 30
minutos por dia, para preveno, e diariamente para
tratamento

Efeito
aproximado na
reduo na
PAS**
5 a 20 mmHg
para cada 10 kg
de peso reduzido
8 a 14 mmHg

2 a 8 mmHg
2 a 4 mmHg
4 a 9 mmHg

126
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo
para algumas das medidas adotadas.
Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010, p. 19)

Para saber mais...

O padro diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), rico em frutas, hortalias, fibras,
minerais e laticnios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na reduo da presso
arterial. Mais detalhes sobre como recomendar uma dieta ao estilo DASH: VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertenso (DIRETRIZES, 2010).

Tratamento medicamentoso
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da
mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso
arterial, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais e, se possvel, a taxa
de mortalidade.
1. Princpios gerais do tratamento
A teraputica anti-hipertensiva deve:

ser eficaz por via oral;

ser bem tolerada;

permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia

para posologia de dose nica diria.

Recomendaes:
Recomendaes:

Iniciar com as mais baixas doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo
ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto mais alta a dose,
maiores sero as probabilidades de efeitos adversos.

Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos.

Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para

aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.

127

Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do

tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a
planificao e os objetivos teraputicos.

Considerar as condies socioeconmicas dos pacientes portadores de hipertenso estgio

dois.

Os principais grupos de anti-hipertensivos comercialmente disponveis esto listados no

Quadro 9.
Quadro 9 - Classes de anti-hipertensivos disponveis para uso clnico
Diurticos
O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos
diurticos e natriurticos, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de
quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo da resistncia
vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua
eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Para uso como antihipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Principais
representantes do grupo: hidroclorotiazida, espironolactona e furosemida.
Inibidores adrenrgicos
Ao central ** agonistas alfa-2 centrais: atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos
pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico. Principais representantes
do grupo: alfametildopa, a clonidina.
Beta-bloqueadores (BB) bloqueadores beta-adrenrgicos: seu mecanismo anti-hipertensivo
envolve diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos
barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.
Principais representantes do grupo: propranolol, atenolol, carvardilol, metoprolol.
Alfa-bloqueadores** bloqueadores alfa-1 adrenrgicos: como monoterapia, devendo, portanto,
ser associados a outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia, o que
exige o uso de doses gradativamente crescentes.
Principais representantes do grupo: doxazosina, prazosina.
Vasodilatadores diretos **
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com
consequente vasodilatao e reduo da resistncia vascular perifrica. So utilizados em
associao com diurticos e/ou beta-bloqueadores.
Principais representantes do grupo: Hidralazina, Minoxidil.
Bloqueadores dos canais de clcio (BCC)
Sua ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da
concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. Deve-se dar preferncia aos
bloqueadores dos canais de clcio de longa durao, de ao intrnseca, como o anlodipino.
Principais representantes do grupo: anlodipino, nifedipino.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (I-ECA)
Agem fundamentalmente pela inibio da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a
transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros fatores possam estar
envolvidos nesse mecanismo de ao. So eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade

128
e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos.
Principais representantes do grupo: captopril, enalapril.
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (ARA II)
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II
por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1.
Principais representantes do grupo: losartana, irbersartana, candesartana
**Preferencialmente no devem ser usados como monoterapia
Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, 2010,p.23-27.

O Quadro 10 orienta sobre o uso de anti-hipertensivos em situaes especiais.

Quadro 10 Escolha do anti-hipertensivo conforme situaes especiais
Situaes Especiais

Drogas Recomendadas
Diurticos

BB

IECA

ARA II

Insuficincia Cardaca
Ps-Infarto do Miocrdio

Diabetes

Preveno de AVC recorrente

AA
X
X

Alto Risco Coronariano

Doena Renal Crnica

BCC

X
X

BB Beta-bloqueadores
I-ECA - Inibidores da enzima conversora da angiotensina
ARA II - Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
BCC - Bloqueadores dos canais de clcio
AA Antagonistas da aldosterona
Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, p.18.

2. Monoterapia ou terapia combinada?

Com base em evidncias recentes de que em quase dois teros dos casos a monoterapia
no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h clara tendncia atual
introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, diante da
demonstrao de que valores da presso arterial mais baixos (130/80 mmHg) podem ser
benficos para pacientes com caractersticas peculiares:

De alto e muito alto risco cardiovascular;

diabticos;

129

com doena renal crnica mesmo que em fase incipiente;

em preveno primria e secundria de acidente vascular enceflico, h clara tendncia

atual introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos como
primeira medida medicamentosa, sobretudo nos pacientes com hipertenso em estgios
dois.

3. Uso de AAS no paciente hipertenso: quando?

Paciente de moderado e alto risco ou leso estabelecida de rgo-alvo (desde que a
presso arterial esteja controlada).
4. Uso de hipolipemiantes no paciente hipertenso: quando?
Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com alto risco cardiovascular devem
ser orientados para a adeso de medidas no farmacolgicas (Modificaes do Estilo de
Vida MEV). O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles de risco baixo (seis
meses aps MEV) ou intermedirio (trs meses aps MEV) que no atingirem as metas
(Quadro 14) aps medidas no farmacolgicas. Nos indivduos de alto risco as medidas no
farmacolgicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente.
Quadro 11 - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao das dislipidemias
Estrato

Medida teraputica inicial

Reavaliao de metas

Baixo risco

MEV

seis meses

Risco intermedirio

MEV

trs meses

Alto risco

MEV + tratamento farmacolgico

trs meses

Aterosclerose manifesta

MEV + tratamento farmacolgico

Individualizada

Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, 2007, p.10.

As metas teraputicas para o uso de hipolipemiantes so consideradas no Quadro 12.

130

Quadro 12 - Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes.

Risco em 10 anos
Baixo risco
Risco intermedirio

<10%
10 a 20%

Meta teraputica (mg/dL)

LDL-Colesterol
No HDL-Colesterol
< 160
< 190
< 130
< 160

Alto risco ou diabticos

> 20%

< 100 (opcional < 70)

<130 (opcional < 100)

Aterosclerose manifesta

> 20%

< 70

<100

HDL-Colesterol
40
50
50

Triglicrides
< 150
< 150
< 150

Homens
Mulheres
Diabticos

Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, 2007,p.10.

131

Parte 8
Identificando fatores de risco cardiovascular
O risco em um indivduo consequncia da presena, interao e potencializao de todos
os fatores que contribuem para o desenvolvimento de doena aterosclertica, salientando
que o risco cardiovascular muito mais alto do que a somatria do risco de cada um dos
fatores isolados.
Para o clculo do risco cardiovascular global deve-se fazer a avaliao clnica do indivduo
baseada em dados da histria e do exame clnico, como idade, sexo, antecedentes
familiares de doena cardiovascular, peso, presso arterial, tabagismo, sintomas sugestivos
de diabetes e manifestaes clnicas da doena aterosclertica. Essa avaliao permite a
identificao de indivduos com indicadores de risco, conforme Quadro 13.
Quadro 13 - Fatores de risco cardiovascular e leses em rgos alvo ou doenas
cardiovasculares
Fatores de risco cardiovascular
Idade (homem com mais de 55 e mulheres com mais de 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dL; LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Diabetes mellitus
Histria familiar prematura de doena cardiovascular: homens com menos de 55 anos e mulheres
com menos de 65 anos
Sedentarismo
Obesidade ( 30 kg/m)
Microalbuminria
Taxa de filtrao glomerular (TFG) < 60 mL/min.
Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares
Corao: hipertrofia do ventrculo esquerdo; angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio;
revascularizao miocrdica prvia; insuficincia cardaca
Crebro: acidente vascular enceflico; isquemia cerebral transitria
Doena renal crnica
Doena arterial perifrica
Retinopatia hipertensiva
Fonte: The Seventh Report Of The Joint National Committee (Joint VII), 2004, pg.20.

O objetivo do clculo do risco cardiovascular global identificar os indivduos que devem ser
aconselhados e receber tratamento para prevenir a doena cardiovascular, bem como

132
estabelecer o nvel de agressividade das aes baseadas no risco (intervenes de baixa,
moderada ou alta intensidade).
Foram criadas escalas de avaliao do risco cardiovascular global, instrumentos que
permitem quantificar o risco de determinado indivduo, resultante da presena simultnea de
vrios fatores de risco cardiovascular. Optou-se por utilizar o instrumento escore de risco de
Framingham (ERF).
Os preditores utilizados no ERF so: idade, sexo, diabetes, tabagismo, presso arterial
tratada e no tratada, colesterol LDL e HDL. Deve ser feito o somatrio dos pontos
encontrados em cada passo e o escore final levado ltima etapa dar o risco estimado de
desenvolver doena coronariana em 10 anos, em homens e mulheres.

Entre os indivduos sem indicadores de alto risco, podem-se estimar, pelo ERF, aqueles de:
Risco baixo (probabilidade abaixo de 10% de infarto ou morte por doena coronria no
perodo de 10 anos).
Risco intermedirio (probabilidade entre 10 e 20% de infarto ou morte por doena
coronria no perodo de 10 anos).
Risco alto (probabilidade acima de 20% de infarto ou morte por doena coronria no
perodo de 10 anos).

Quadro 14 - Classificao de risco coronariano pelo Escore de Risco

de Framingham
Categoria

Risco Coronariano em 10 anos

Baixo

menor que 10%

Moderado
Alto

10 a 20%
maior que 20%

Fonte: Cadernos de Ateno Bsica. Preveno de doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica, 2006, p. 19.

133

Vale ressaltar que testes laboratoriais e de imagem para a deteco de aterosclerose

subclnica no so preconizados rotineiramente como ferramentas na estratificao de risco,
mas podem ser incorporados em indivduos que sejam considerados de risco intermedirio
segundo o escore de Framingham ou que possuam indicadores de risco.

134
Figura 1 Escore de Framingham revisado para homens

Fonte: Cadernos de Ateno Bsica. Preveno de doena cardiovascular,

cerebrovascular e renal crnica, 2006, p. 21.

135

Figura 2- Escore de Framingham para mulheres

Fonte: Cadernos de Ateno Bsica. Preveno de doena cardiovascular,

cerebrovascular e renal crnica, 2006, p. 22

136

De quem se deve calcular o risco cardiovascular global?

O risco cardiovascular global deve ser calculado naqueles indivduos considerados de risco
de desenvolver doena aterosclertica, ou seja, tm fatores de risco, mas sem doena
estabelecida.
Nos casos considerados de alto risco (com doena aterosclertica estabelecida), o clculo
do risco cardiovascular global no utilizado para avaliar o grau de risco, uma vez que este
j conhecido, mas pode ser til para avaliar o benefcio das intervenes teraputicas
usadas, ao permitir comparar um valor prvio de risco com um segundo, obtido aps
teraputica.
Embora a escala de Framingham seja muito utilizada para a estimativa do risco
cardiovascular, ela tem algumas limitaes, como no permitir a combinao de mais de
cinco variveis, tornando a estimativa de eventos coronarianos menos precisa nos
indivduos de risco intermedirio (nos quais acontece a maioria dos eventos), na avaliao
cardiovascular de curto prazo, nos jovens e nas mulheres.
Portanto, necessrio considerar os fatores agravantes de risco.. Os pacientes de baixo e
intermedirio risco que apresentem fatores agravantes podem ser classificados em uma
categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore (exemplo: um
indivduo com ERF intermedirio e com histria familiar de doena isqumica prematura
passa a ser considerado de alto risco). Observe a seguir, no Quadro 19, os critrios para
identificao de indivduos com alto risco cardiovascular e os fatores agravantes de risco.

Quadro 15 - Critrios de risco e fatores agravantes para eventos coronarianos

Critrios para identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios
Doena arterial coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome
coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica)
Doena arterial crebro-vascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico
transitrio)
Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos
Doena arterial perifrica
Doena arterial carotdea (estenose 50%)
Diabetes mellitus
Fatores agravantes de risco
Insuficincia renal crnica (creatinina maior ou igual 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60
mL/min.)

137

Sndrome metablica
Nefropatia - micro ou macroalbuminria (> 30 g/min.)
Hipertrofia de ventrculo esquerdo
Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino com menos de
55 anos ou feminino com menos de 65 anos)
Fonte: IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose (DIRETRIZ, 2007).

138

Parte 9
Falando sobre o diabetes mellitus...

O diabetes mellitus (DM) um dos problemas mais importantes em sade pblica no

mundo, com incidncia crescente, sobretudo em pases em desenvolvimento. O nmero de
indivduos diabticos est aumentando devido ao crescimento e ao envelhecimento
populacional, expandida urbanizao, crescente prevalncia de obesidade e
sedentarismo, bem como maior sobrevida do paciente com DM.
No Brasil, observa-se prevalncia do diabetes e da intolerncia glicose, entre adultos (30 a
69 anos), de 7,6 e 7,8%, respectivamente.
O diabetes apresenta alta morbimortalidade, com perda importante na qualidade de vida.
uma das principais causas de mortalidade, insuficincia renal, amputao de membros
inferiores, cegueira e doena cardiovascular.
O DM no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de distrbios metablicos que
apresentam, em comum, a hiperglicemia. Essa hiperglicemia o resultado de defeitos na
ao da insulina, na secreo de insulina ou em ambos.
A classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela Associao
Americana de Diabetes (ADA) inclui quatro classes clnicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros
tipos especficos de DM e diabetes mellitus gestacional. Ainda existem duas categorias,
referidas como pr-diabetes, que so a glicemia de jejum alterada e a tolerncia glicose
diminuda (Quadro 20). Essas categorias no so entidades clnicas, mas fatores de risco
para o desenvolvimento do DM e de doenas cardiovasculares (DCV).

Quadro 16 Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes

1. Sintomas clssicos de hiperglicemia ou crise hiperglicmica (poliria, polidipsia, polifagia e perda

de peso) com glicemia casual 200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente
do horrio das refeies) OU

2. Glicemia de jejum 126 mg/dL (8 h de jejum) OU

3. Glicemia 2 h aps 75 de glicose (TTG*) 200 mg/dL
* Teste de Tolerncia Oral Glicose (TTG): Esse teste dever ser conduzido com a ingesto de
sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em todos os indivduos com glicemia de
jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
Fonte: American Diabetes Association (2011).

139
Os principais fatores de risco de DM tipo 2 so a obesidade e a sndrome metablica. Ainda
so considerados tambm fatores de risco a histria familiar, o ganho de peso, o
sedentarismo e a idade.

Observe, no Quadro 17, os critrios aceitos para o diagnstico de DM segundo a Sociedade

Brasileira de Diabetes (2011).
Quadro 17 Critrios diagnsticos para o pr-diabetes ou risco aumentado para diabetes
Criterios
Comentrios
Glicemia de jejum entre
100 e 125 mg/dL
= ou =

Condio anteriormente denominada glicemia

de jejum alterada.

glicemia 2 h aps
sobrecarga com
75 g de glicose:
de 140-199 mg/dL
= ou =

Em teste oral de tolerncia glicose.

Condio anteriormente denominada tolerncia
diminuda glicose.

A1C entre 5,7%

e 6,4%

De acordo com recomendao recente para o

uso da A1C no diagnstico do diabetes
e do pr-diabetes.

Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o

diagnstico de pr-diabetes.

Fonte: American Diabetes Association (2011).

Rastreamento de diabetes na populao assintomtica. Quando?

Segundo a Associao Americana de Diabetes (2011), os critrios para rastreamento em
adultos assintomticos so descritos a seguir.
1. O rastreamento de DM deve ser considerado em todos os pacientes que esto acima do
peso (IMC igual ou maior que 25 kg/m2*) e que tenham um ou mais dos fatores de risco
adicionais:

Inatividade fsica.

Parente de primeiro grau com diabetes.

Membros de uma populao tnica de alto risco.

Histria de diabetes gestacional ou me de criana com peso ao nascimento > 4 kg.

140

Hipertenso arterial ( 140/90 mmHg ou em tratamento de hipertenso).

HDL < 35 mg/dL e/ou triglicrides > 250 mg/dL.

Mulher com sndrome dos ovrios policsticos.

Outras condies clnicas associadas resistncia insulina (ex.: obesidade grave

(IMC > 40 e acantose nigricans).

2. Na ausncia dos critrios, o rastreamento de diabetes deve se iniciar aos 45 anos de

idade.
3. O intervalo de rastreamento para DM em indivduos com testes normais deve ser a cada
trs anos, mas pode ser realizado com mais frequncia, conforme os resultados dos testes e
avaliao do risco.

Avaliao clnica do indivduo com diabetes

A avaliao do paciente diabtico deve contemplar a anamnese, com reviso da histria
pregressa, medicamentosa e familiar, alm de exame fsico direcionado para a identificao
das principais alteraes e complicaes associadas ao diabetes. Deve-se estar atento para
os sintomas dessa doena que, quando presentes, podem incluir: poliria, polidipsia,
polifagia, emagrecimento rpido, dormncia ou formigamento em mos e ps, fadiga, pele
seca e prurido, feridas de difcil cicatrizao, infeces frequentes, viso borrada, disfuno
ertil, disfuno intestinal e da bexiga e raramente prurido genital (candidase). A avaliao
laboratorial deve incluir: glicemia de jejum, hemoglobina glicada (A1C), colesterol total e
fraes, triglicrides, creatinina, urina rotina, microalbuminria (se proteinria negativa), TSH
e ECG.

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

O tratamento do diabetes mellitus envolve uma srie de cuidados no medicamentosos e o
tratamento medicamentoso.
Tratamento no medicamentoso
Atividade fsica
A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois
melhora o controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover
o emagrecimento nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e
melhora a qualidade de vida. O paciente com DM2 deve realizar pelo menos 150 minutos
semanais de atividade fsica aerbica, de intensidade moderada a vigorosa. Na ausncia de

141

contraindicao, as pessoas com DM2 devem ser encorajadas a fazer exerccios de resistncia, trs
vezes por semana.

Acompanhamento nutricional
A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controle de pacientes com
diabetes mellitus, quando associados a mudanas no estilo de vida, incluindo a atividade
fsica, so considerados terapias de primeira escolha. A adoo de um plano alimentar
saudvel fundamental no tratamento do DM.

Para saber mais sobre orientao nutricional e atividade fsica no diabetes...

consulte o Caderno de Ateno Bsica - Diabetes mellitus (BRASIL, 2006), disponvel no site:

<http://dab.saude.gov.br/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad16.pdf>

Controle de fatores de risco

Nos indivduos com diabetes fundamental o controle de fatores de risco para doena
cardiovascular tais como hipertenso arterial, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo e
obesidade. O controle desses fatores de risco tambm reduz o risco de desenvolvimento de
complicaes do diabetes.
Tratamento medicamentoso
Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no responde ou deixa de
faz-lo adequadamente s medidas no medicamentosas, devem ser indicados agentes
antidiabticos orais ou insulina, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda
da hemoglobina glicada.
A escolha do medicamento deve levar em conta:

Os valores das glicemias de jejum e ps-prandial e da HbA1c;

o peso e a idade do paciente;
complicaes, outros transtornos metablicos e doenas associadas;
as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as
contraindicaes.

Avaliao do controle glicmico

A medida da hemoglobina glicada instrumento fundamental na monitorizao do

controle glicmico.

142
O termo genrico hemoglobina glicada refere-se a um conjunto de substncias
formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. Em
termos de avaliao do controle do diabetes, a frao A1C (HbA1c) a mais importante e a
mais estudada. O nvel de A1C reflete a glicemia mdia de um indivduo durante os dois a
trs meses anteriores data de realizao do teste e, assim, tem grande utilidade na
avaliao do nvel de controle glicmico e da eficcia do tratamento vigente. A
automonitorizao da glicemia, por meio dos aparelhos denominados glicosmetros, permite
ao paciente avaliar os resultados do tratamento, alm de possibilitar melhor ajuste das
medicaes e ser til na preveno da hipoglicemia. A automonitorizao da glicose
sangunea mostrou ser efetiva para pacientes com DM tipo 1 e para pacientes com DM tipo
2 em uso de insulina.
O controle glicmico mais bem avaliado pela combinao dos resultados da
automonitorizao domiciliar da glicemia e dos nveis de A1C. A Tabela 1 mostra a
correlao entre o nvel de A1C e os nveis mdios de glicemia vigentes nos dois a trs
meses anteriores ao teste.
Tabela 1 - Correlao entre os nveis de A1C e nveis glicmicos
A1C (%)

Nveis glicmicos correspondentes

(mg/dL)

100

135

170

205

240

10

275

11

310

12

345

Fonte: SBD (2007).

Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os
diabticos e quatro vezes por ano (a cada trs meses) para pacientes que se submetem a
alteraes no esquema teraputico ou que no estejam atingindo os objetivos
recomendados com o tratamento vigente.
Nveis de A1C acima de 7% esto associados a risco progressivamente mais alto de
complicaes crnicas (retinopatia, nefropatia, neuropatia e microalbuminria). Por isso o

143
conceito atual de tratamento do diabetes por objetivos define 7% como o limite superior
recomendado, acima do qual est indicada a reviso do esquema teraputico em vigor.
Uso de antiagregantes plaquetrios no diabetes
O uso de cido acetilsaliclico (AAS) em pacientes diabticos est recomendado nas
seguintes situaes:
- Preveno secundria - pacientes com diabetes e histria de doena cardiovascular, caso
no haja contraindicaes;
- preveno primria - pacientes com diabetes tipo 1 ou 2, com risco cardiovascular
aumentado (> 10% em 10 anos), ou homens >50 anos e mulheres >60 anos que
apresentem fatores de risco adicionais (histria familiar, hipertenso arterial, tabagismo,
dislipidemia ou albuminria).
Uso de estatinas no paciente diabtico
A terapia com estatina dever ser adicionada terapia de mudana de estilo de vida,
independentemente dos nveis de lipdios de base, para pacientes diabticos, nos seguintes casos:
-Com doena cardiovascular (DCV) evidente;
- Sem DCV, acima de 40 anos e com um ou mais fatores de risco DCV.

- Em indivduos sem DCV evidente, a meta primria de colesterol LDL <100 mg/dL.
- Em indivduos com DCV evidente, a meta de colesterol LDL abaixo de <70 mg/dL , usar
uma alta dose de estatina uma opo.

Sade bucal e diabetes mellitus

Algumas alteraes bucais podem se constituir em sinal clnico do diabetes no
diagnosticado ou malcontrolado, incluindo: queilose, fissuras, ressecamento de mucosas,
diminuio do fluxo salivar, dificuldades de cicatrizao e alteraes na microbiota.
O exame da cavidade oral, realizado pelo cirurgio-dentista, deve ser completo e no
somente relacionado ao periodonto. frequente observar em pacientes diabticos tendncia
mais acentuada a hiperplasias gengivais, plipos, formao de abscessos, perda dentria e
periodontite. O grau de controle da glicemia tem relao bidirecional com a doena
periodontal, estando o mau controle glicmico relacionado a elevada prevalncia e
gravidade da inflamao gengival e destruio tecidual, ao passo que pacientes diabticos
com infeco periodontal possuem pior controle glicmico do que diabticos sem a mesma.
necessrio que o cirurgio-dentista, ao identificar qualquer alterao bucal que
sugira mau controle glicmico, referencie o paciente para o mdico responsvel.
Os profissionais de sade devem reforar, a cada oportunidade, os aspectos
preventivos (higiene bucal, uso de escovas, fio-dental, creme dental, enxaguatrios, etc.).

144

Tratamento da crise hipoglicmica complicaes agudas do diabetes

a- Cetoacidose diabtica e o estado hiperglicmico hiperosmolar

A cetoacidose diabtica (CAD) e o estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH) so as

duas complicaes agudas mais graves que podem ocorrer durante a evoluo do diabetes
mellitus (DM) tipos 1 e 2. Os fatores precipitantes da cetoacidose ou do estado
hiperglicmico hiperosmolar so, em sua maioria, de natureza infecciosa aguda
(respiratria, urinria, genital, cutnea, etc.), frequentemente associados ou no ao
tratamento insulnico interrompido ou inadequado s condies do paciente. Situaes
agudas estressantes, tanto de causa emocional isolada como acompanhando quadros
orgnicos graves de acidentes vasculares (cerebrais ou coronarianos), pancreatites agudas,
etc., tambm tm sido associadas ao desencadeamento dessas complicaes diabticas.
A cetoacidose uma complicao aguda, tpica do paciente diabtico do tipo 1,
referindo-se a um conjunto de distrbios metablicos que se desenvolve em situao de
deficincia insulnica grave ou absoluta, comumente associada a condies estressantes,
que levam ao aumento dos hormnios contrarreguladores. O quadro clnico consiste em
polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva, nuseas e dor abdominal,
alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado mental. Esse quadro
pode se agravar, levando a complicaes tais como choque, distrbio hidroeletroltico,
insuficincia renal, pneumonia de aspirao e sndrome de angstia respiratria do adulto.
Como no possvel assegurar controle metablico estvel do diabetes tipo 1 em
todos os pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com deteco e
tratamento precoces, evitando sua evoluo e necessidade de hospitalizao.
O estado hiperglicmico hiperosmolar de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL),
desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre no diabetes tipo
2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a
cetognese. A mortalidade muito elevada devido idade dos pacientes que desenvolvem
esse tipo de complicao e gravidade dos fatores precipitantes.
b- Hipoglicemia

Hipoglicemia refere-se diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas

para valores abaixo de 50 mg/dL. Geralmente essa queda desencadeia sintomas
neuroglicopnicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e
manifestaes de liberao do sistema simptico (sudorese, taquicardia, apreenso e
tremores).
Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilureias, repaglinida, nateglinida ou
insulina. Com a busca crescente pelo controle metablico estrito, a ocorrncia de
hipoglicemia vem aumentando. Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e
exerccio fsico, que tm longa durao do diabetes ou que apresentam neuropatia diabtica
grave tm alto risco de hipoglicemia, alm daqueles que apresentaram uma ou mais

145
hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco so: atraso ou omisso de
refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na administrao de
insulina ou de hipoglicemiante oral.
A maioria dos quadros de hipoglicemia leve e facilmente tratvel pelo prprio
paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata
inadequadamente suas manifestaes precoces, quando no reconhece ou no apresenta
essas manifestaes ou quando a secreo de hormnios contrarreguladores deficiente
o que pode acontecer com a evoluo da doena.
O Quadro 18 sintetiza as instrues para pacientes, familiares e profissionais para o
imediato tratamento da hipoglicemia.
Quadro 18 - Instrues para tratamento da hipoglicemia

Fonte: Cadernos de Ateno Bsica-Diabetes mellitus (2006).

Complicaes crnicas do diabetes

P diabtico
A Organizao Mundial da Sade define p diabtico como uma condio em que a
pessoa com diabetes apresenta infeco, ulcerao e/ou destruio dos tecidos profundos
associados a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica nos
membros inferiores. Neuropatia e/ou doena arterial perifrica so fatores de risco para
ulcerao dos ps nos pacientes diabticos, podendo evoluir para infeco, gangrena e
amputao. Todos os pacientes diabticos devem ter rastreamento anual dos ps e
naqueles casos em que seja identificada neuropatia perifrica e/ou histrico de
amputao/lcera, a frequncia dos rastreamentos deve ser aumentada.
Retinopatia diabtica

Essa complicao tardia comum nos indivduos diabticos, sendo encontrada aps
20 anos de doena em mais de 90% das pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em
60% dos de tipo 2 (DM2), muitos com formas avanadas de retinopatia e ainda
assintomticos.

146
O risco de perda visual e de cegueira substancialmente reduzido com a deteco
precoce em que as alteraes irreversveis na retina ainda no esto presentes e desde
que o paciente tenha rpido acesso ao tratamento.
Na retinopatia, o paciente pode apresentar-se assintomtico ou relatar borramento
visual e at perda sbita da viso. Por essa razo o consenso de que se realize o
acompanhamento anualmente. Por ser uma doena, em grande nmero de pacientes,
assintomtica at suas formas mais graves e pela necessidade de incio de tratamento
antes que alteraes irreversveis estejam presentes, o encaminhamento do indivduo com
diabetes para teraputica especializada essencial.
So recomendaes gerais para incio de acompanhamento:

diabtico tipo 1 deve iniciar o acompanhamento aps a puberdade e 5 anos de

doena;
diabtico tipo 2 deve iniciar o exame dos olhos aps o diagnstico do diabetes;
o intervalo entre os exames anual, podendo ser menor, dependendo do grau de
retinopatia encontrado, ou maior, de acordo com orientao do oftalmologista;
durante a gravidez os exames devem ser trimestrais;
pacientes com queixa de queda de viso devem ser encaminhados para o
oftalmologista com urgentemente.

Nefropatia diabtica
uma complicao frequente do diabetes mellitus, representando a principal causa
de insuficincia renal terminal em programas de dilise, com elevadas taxas de mortalidade.
Convencionou-se dividir a evoluo da nefropatia diabtica em trs estgios: incipiente ou
fase de microalbuminria, clnica ou fase de macroalbuminria e insuficincia renal terminal
(Quadro 2).
Quadro 2 - Alteraes na excreo da albumina

Classificao
Normal
Microalbuminria (incipiente)
Macroalbuminria (evidente/clnica)

Valores mg/24 h
<30
30-299
300

Fonte: Adaptado de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2009. Diabetes Care.
2009;23(supl 1):S13-S61.

O rastreamento para nefropatia diabtica deve ser realizado anualmente com avaliao da
excreo urinria de albumina e de creatinina srica. Veja, a seguir, algumas estratgias de
preveno do desenvolvimento e progresso da nefropatia diabtica:

147

Presso arterial < 130/80 mmHg.

Controle glicmico intensivo.

Controle da dislipidemia (LDL 100 mg/dL e 70 mg/dL na presena de doena

cardiovascular).

Controle do tabagismo.

Controle na ingesto diria de protenas.

Nos casos de microalbuminria ou formas mais avanadas de nefropatia devem-se

usar inibidores de enzima conversora da angiotensina (IECAs) ou bloqueadores dos
receptores da angiotensina II, mesmo na ausncia de HAS concomitante.

Neuropatia diabtica
A neuropatia diabtica apresenta um quadro variado, com mltiplos sinais e
sintomas, dependentes de sua localizao em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou
autonmicas. A neuropatia pode variar de assintomtica at fisicamente incapacitante. Seu
diagnstico importante para a identificao de indivduos em risco de desenvolver leses
e, consequentemente, amputaes de membros inferiores.
1- Neuropatias sensitivo-motoras:

Polineuropatia sensitivo-motora simtrica distal: apresentao mais comum, subdividida

em:
a) Inicial: assintomtico ou diminuio sensitiva;
b) sintomtica: perda sensitiva, dormncia, parestesias, dor;

grave: envolvimento motor com limitao.

o Neuropatias focais (mononeuropatias, amiorradiculopatias, neurites
compressivas);
Neuropatias autonmicas, que podem acometer diferentes sistemas:
o Cardiovascular (resposta anormal da freqncia cardaca a diversos
estmulos taquicardia de repouso, hipotenso postural);

gastrointestinal (gastroparesia, diarreia noturna, incontinncia fecal e constipao);

o
o
o

urogenital (bexiga neurognica reteno, incontinncia e infeco

urinrias).
Outras: Neuropatia sudomotora (anidrose plantar com pele seca, fissuras e
hiperceratose dos ps).
Neuropatia pupilar causando dificuldade para viso noturna / Perda ou
deficincia na percepo da hipoglicemia.

Todos os pacientes diabticos devem ser rastreados anualmente para as

neuropatias sensitivo-motoras, iniciando no momento do diagnstico do diabetes. O

148
diagnstico das formas mais comuns de neuropatia diabtica baseia-se em sintomas e
sinais clnicos mais tpicos (dormncia, formigamento, pontadas, choques nas pernas e ps
e queixas de diminuio ou perda da sensibilidade trmica, ttil ou dolorosa) e na realizao
de testes neurolgicos. Os testes neurolgicos bsicos envolvem a avaliao da
sensibilidade, pesquisa dos reflexos tendinosos, medida da presso arterial (deitado e em
p) e frequncia cardaca. importante destacar que a ausncia de sintomas e sinais de
parestesia no exclui a neuropatia, pois alguns pacientes evoluem direto para a perda total
de sensibilidade, o que refora a necessidade da realizao dos testes neurolgicos.
Devem ser rastreados para neuropatia autonmica:
o
o

Pacientes portadores de DM tipo 1: cinco anos aps o diagnstico.

Pacientes portadores de DM tipo 2: no momento do diagnstico.

Doena arterial obstrutiva perifrica

A doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) caracteriza-se pela obstruo
aterosclertica progressiva das artrias dos membros inferiores. Muitos indivduos so
assintomticos e aproximadamente 1/3 desenvolve claudicao intermitente e alguns
evoluem com isquemia crtica do membro e risco de amputao. Anamnese e exame fsico,
em geral, so suficientes para o diagnstico de DAOP, geralmente evidenciado por dor nas
panturrilhas deambulao, com melhora em repouso, ausncia ou reduo dos pulsos
arteriais perifricos e, mais tardiamente, dor em repouso ou ferida que no cicatriza. O
ndice tornozelo-brao (ITB) teste no invasivo, reprodutvel e razoavelmente acurado para
a identificao e determinao da gravidade da DAOP (veja mais sobre esse teste no
caso: J vem Dona Edilene de novo...).
Imunizao no indivduo diabtico
Pacientes com diabetes mellitus tm alto risco presumido de infeco pneumoccica
grave e complicaes de influenza, sendo recomendada ateno especial a essas vacinas.
Todos os adultos com histria de vacinao antitetnica incerta ou incompleta devero
iniciar ou completar seu esquema vacinal.

149

Concluso do mdulo
O campo de estudo em relao sade do adulto extenso. Neste mdulo procuramos
atender s condies mais frequentes, em linguagem apropriada a mdicos e enfermeiros,
principalmente, mas extensvel a outros profissionais da equipe e do Ncleo de Apoio
Sade da Famlia.
Como parte integrante do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da
Famlia, os profissionais tm a oportunidade de acesso a outros mdulos que tratam das
necessidades do adulto, como a Sade da Mulher (COELHO; PORTO, 2009), Educao
Fsica: ateno sade do adulto (MYOTIN; BORGES), Sade Bucal: aspectos bsicos e
ateno ao adulto (PALMIER et al.), Sade Mental (PEREIRA; VIANNA), Sade do
Trabalhador (SILVEIRA), alm das referncias de Diretrizes, Consensos e dos Cadernos de
Ateno Primria Sade.
A abordagem tem um limite para a Ateno Primria Sade, mas abrindo-se
complexidade da referncia clnica e da organizao do Servio de Sade.
Em termos de flexibilidade, cada profissional pde concentrar seu foco de estudo
considerando as possibilidades de ampliao da leitura utilizando as vrias citaes no texto
e respectivas referncias apresentadas.
Assim, este mdulo procurou atender ao princpio pedaggico do protagonismo
profissional sujeito de seu prprio processo de aprendizagem que o adulto deve ter em
sua educao permanente. E que essa oportunidade tenha sido de abrir caminhos, muito
mais que ensinar.

150

REFERNCIAS
Leitura obrigatria
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia:
Ministrio da Sade, 2006. 58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16). (Srie A. Normas e
Manuais Tcnicos).
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Bsica. Diabetes Mellitus. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p. (Cadernos de
Ateno Bsica, n. 16). Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.pdf

Leituras recomendadas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
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Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56 p. - (Cadernos de Ateno Bsica; 14) (Srie A.
Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad14.pdf
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APNDICE A
Glossrio
Alcoolismo

A pessoa que consome bebidas alcolicas de forma excessiva, ao

longo do tempo, pode desenvolver dependncia do lcool. Os
fatores que podem levar ao alcoolismo so variados, podendo
envolver fatores de origem biolgica, psicolgica, sociocultural.

Abstinncia

um quadro que aparece pela reduo ou parada brusca da

ingesto de bebidas alcolicas ou outras drogas (cocana,
herona, LSD e crack) aps um perodo de consumo contnuo,
gerando sintomas desagradveis. Uma sndrome desconfortvel
que ocorre quando os nveis teciduais e sanguneos da substncia
abusada diminuem numa pessoa que usou a droga de maneira
pesada por um perodo prolongado. Os sintomas de abstinncia
podem fazer a pessoa voltar a tomar a droga para aliviar os
sintomas, contribuindo, portanto, para o uso repetido da droga.

Alucingeno

So substncias psicoativas que estimulam o SBC alterando a

percepo da realidade do usurio, resultando em alucinaes.
Alucinaes so falsas percepes da realidade, ocorre a
percepo sensorial na ausncia de estmulo externo.

Anticorpos:

Defesas produzidas pelo sistema imunolgico contra infeces.

Aptido fsica

Refere-se capacidade de um indivduo para realizar atividade

fsica.

Aptido fsica
relacionada com a
sade

Relaciona-se com os componentes da aptido que influenciam o

risco de doena e/ou produzem limitaes funcionais, tais como
capacidade aerbica, fora, resistncia muscular, composio
corporal e flexibilidade.

Atividade fsica

Movimento do corpo produzido por msculos-esquelticos, com

consequente gasto de energia.

Autoestima

Conjunto de ideias e sentimentos que possumos a respeito do

que imaginamos ser; refere-se ao que admiramos e valorizamos
em ns. Permitem a identidade prpria e fazem do indivduo
sujeito de suas aes.

Bloqueio subjetivo

Resposta a vivncias emocionais dolorosas, das quais a pessoa

se defende esquecendo, evitando lembrar ou revelar a outros.

Centrado no cliente

O cliente o centro do atendimento; o dilogo deve primar pela

ateno s necessidades do cliente, consideradas a partir da sua
histria pessoal, sem colocar juzos de valor.

Compulso

Compulso (urgncia irresistvel de realizar um ato motor

aparentemente sem motivo, repetitivo, estereotipado, reconhecido
como sem significado; rituais, limpeza e ordem exagerados,
evitaes)

Demanda

Refere-se s necessidades, s dvidas, s preocupaes, s

angstias, aos medos, etc., manifestos ou latentes, vivenciados
durante o atendimento.

Dependncia qumica

o uso compulsivo e repetido de uma droga psicoativa

acarretando tolerncia aos seus efeitos e sintomas de abstinncia
ao ser reduzido ou suspenso seu uso.

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Dependncia fsica

um estado de adaptao do corpo manifestado por transtornos

fsicos quando o usa da droga interrompido.

Dependncia psquica

Constitui uma compulso ao uso da droga, buscando o individuo

obteno de prazer ou a diminuio do desconforto.

Droga psicoativa

uma substncia qumica que, quando ingerida, modifica uma ou

vrias funes do sistema nervoso central(SNC), produzindo
efeitos psquicos e comportamentais.

Escuta ativa

Essa ligao s poder acontecer se houver disponibilidade de

aceitao do outro em sua postura, em que a pessoa estimula e
acolhe o discurso do outro, interagindo pessoal e socialmente.

Euforizantes
Exerccio fsico

Refere-se a um subconjunto da atividade fsica, envolvendo um

programa estruturado e planejado com o objetivo de melhorar um
ou mais componentes da aptido fsica.

Falso-negativo:

Um teste com resultado negativo de uma pessoa que est

realmente infectada.

Falso-positivo:

Um teste com resultado positivo de uma pessoa que no est

realmente infectada.

Fobias

um medo persistente de um objeto, animal, situao ou

atividade. Este medo to intenso que a pessoa pode evitar
qualquer situao em que possa estar exposta sua causa.

Imunizao ativa

a aquisio de proteo imunolgica contra uma doena

infecciosa, pela induo ao aumentar a resistncia de um
indivduo. administrada por meio de vacina, usada para induzir a
imunidade ativa: sua administrao resulta numa resposta
biolgica ativa de produo de anticorpos especficos, protetores
contra futuras infeces pelo mesmo microrganismo. A imunidade
ativa dura muitos anos.

Imunizao passiva

a aquisio de proteo imunolgica contra doena infecciosa

particular, com aumento da resistncia pela administrao de
imunoglobulina ou por soro de anticorpos, recebidos de forma
passiva, sem produo ativa de anticorpos. Os anticorpos colhidos
dos humanos so chamados imunoglobulina e os dos animais,
soros. A imunidade passiva dura apenas algumas semanas.

Imunopreveno

a utilizao da imunizao ativa ou passiva na preveno de

doenas infecciosas.

Integralidade

De risco e da adoo de prticas preventivas e de apoio

emocional. no contexto da relao entre o profissional de sade e
o cliente, o resgate da condio do cliente como pessoa total
com corpo, mente, emoes, histria.

Janela imunolgica

Tempo que o sistema imunolgico leva para produzir anticorpos

suficientes que possam ser detectados pelo teste anti-HIV.

Perodo de latncia

Os efeitos teraputicos dos psicofrmacos no se consolidam nos

primeiros dias de uso; ao contrrio, alguns desses medicamentos
apresentam um perodo de vrias semanas para que seus efeitos
sejam percebidos.

Ps-teste

a sesso de aconselhamento de entrega do resultado, de

160
reforo da percepo de risco e da adoo de prticas preventivas
e de apoio emocional.
Pr-Teste

a sesso de aconselhamento que antecede o teste e ajuda o

cliente a decidir se ir realiz-lo ou no.

Psicotrpicos

So aquelas que agem no Sistema Nervoso Central (SNC)

produzindo alteraes de comportamento, humor e cognio,
possuindo grande propriedade reforadora sendo, portanto,
passveis de autoadministrao.

Reabilitao
psicossocial

Deve ser entendida como uma exigncia tica, um processo de

reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e, tambm, de
plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede
social e trabalho com valor social.

Rebote

a tendncia de um medicamento a provocar o retorno

(reaparecimento) dos sintomas que esto sendo tratados. Em
casos extremos de efeito rebote, os sintomas podero ser mais
graves que no incio da doena. Isso muito comum na
enxaqueca.

Recada

o retorno a uma situao anterior indesejvel, quando suas

manifestaes j no se faziam presentes ou estavam
controladas. Aplica-se a doenas, uso de drogas e lcool, sade
mental, etc.

Recursos internos

Bagagem vivencial e emocional de cada indivduo para resolver

mitos, crenas e sentimentos.

Relaes
intersubjetivas

Relaes entre sujeitos singulares nas quais realizam trocas de

suas vivncias subjetivas.

Sndrome de
abstinncia

Aparecimento de sintomas desagradveis aps ter ficado algumas

horas sem uso de lcool ou outras drogas.

Somatizaes

Queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis no tempo, sem

substrato fisiopatognico aparente.

Soroconverso

o perodo em que anticorpos sricos, produzidos em resposta a

uma infeco, tornam-se detectveis por teste laboratorial. Pode
ser imediata ou tardia.

Testagem sorolgica

a verificao, por meio de uma metodologia de testes

laboratoriais, da presena ou no dos anticorpos no sangue (por
exemplo, anti-HIV).

TOC (transtorno
obsessivocompulsivo)

um transtorno de ansiedade caracterizado por pensamentos

obsessivos, que so pensamentos desagradveis, que surgem na
mente, espontaneamente, contra a vontade do paciente,
geralmente envolvendo alguma ameaa (por exemplo,
pensamentos relacionados ao adoecimento ou morte do paciente
ou de algum familiar) e por atos compulsivos, que so realizados
pelo paciente como uma maneira de aliviar a ansiedade causada
pelos pensamentos obsessivos.

Tolerncia

a necessidade de beber cada vez maiores quantidades de

lcool para obter os mesmos efeitos.

Transgresses

Quebra de normas e valores de uma determinada cultura.

Uso abusivo

Ocorre quando h o uso de uma substncia psicoativa, que

161
lesivo ou excessivo, ocasional ou persistente, em desacordo com
os padres culturais e com a prtica mdica vigente.
Uso nocivo de lcool A definio de uso nocivo (CID-10) baseia-se nos seguintes
e drogas
critrios:
1. Evidncia clara de que o uso foi responsvel (ou contribuiu
consideravelmente) por dano fsico ou psicolgico, incluindo
capacidade de julgamento comprometida ou disfuno de
comportamento; 2. A natureza do dano claramente identificvel;
3. O padro de uso tem persistido por pelo menos um ms ou tem
ocorrido repetidamente dentro de um perodo de 12 meses; 4. No
satisfaz critrios para qualquer outro transtorno relacionado
mesma substncia no mesmo perodo (exceto intoxicao aguda).
Pode ser entendido como um padro de uso em que aumenta o
risco de consequncias prejudiciais para o usurio. Na DSM-IV,
utiliza-se o termo abuso, definido de forma mais precisa e
considerando tambm consequncias sociais de um uso
problemtico, na ausncia de compulso e fenmenos como
tolerncia e abstinncia.
Vcio

Hbito repetitivo que degenera ou causa algum prejuzo ao viciado e aos

que com ele convivem.

Vnculo

a ligao afetiva que pode ser gerada no encontro de duas ou

mais pessoas.