Tromboembolismo Pulmonar

Doena comum principalmente em pacientes acamados, secundria a trombose venosa profunda em

membros inferiores ou bacia. A taxa de mortalidade em pacientes graves de at 75-90% em 2 hs ps
evento.
Fisiopatologia:
Maioria trombos so provenientes sistema venoso membros inferiores 65-90%

50-80 % provenientes veias ilacas, femurais ou poplteas

Menos 30 % provenientes cavidades cardacas direitas
Repercusso depende do Grau de ocluso arterial
As consequncias respiratrias so: aumento do espao morto, hipoxemia, hiperventilao e
pneumo constrio, diminuio substncia tensoativa, atelectasias.
Consequncias hemodinmicas: reduo do leito capilar pulmonar, aumento de presso em
cmaras direitas e resistncia vascular pulmonar, diminuio do dbito cardaco e hipotenso
sistmica em casos graves .

Infarto pulmonar, quando a circulao brnquica no consegue compensar a perda de fluxo

sangneo
Sequncia de eventos cardiorrespiratrios que se iniciam a partir de um trombo originrio em veia
sistmica ou em parede de corao direito que se alojam na circulao pulmonar. Aproximadamente
79% dos pacientes com TEP tm a evidncia de TVP em MMI distal.
-Trade de Virchow: estase, leso endotelial e hipercoagulabilidade.
Fatores de risco:
Adquiridos:
o Idade acima de 40 anos
o Estado ps operatrio
o Doena neoplasica maligna
o DPOC
o Uso de contracepticos orais
o
Insuficincia cardaca
o
Trauma de bacia/MMII
o Queimaduras
o
Imobilidade prolongada, cateter venoso central
o
Vasculopatia perifrica
o Obesidade IMC> 29
o Gravidez e puerprio
o
Quimioterapia
Quando no tem causa evidente pensar em neoplasia ou fatores genticos. Se no houver fatores de
risco deve se obrigatoriamente excluir TEP.

Genticos: defeitos hematolgicos herdados,

o Deficincia da protena C (ativada - 10 - 64% - ou no - 3 -4%);
o Deficincia de protena S (2- 3%);
o Deficincia de antitrombina III (1-2,5%,);
o Deficincia de fator V Leider
o Protrombina mutante (6 -18%);
o Sndrome anti fosfolipidica;

Manifestaes clnicas: dor torcica, hemoptise, dispneia, taquipneia, , edema, taquiarritmias,

hipoxemia, tosse, estertor pulmonar, sncope, hipotenso, choque cardiognico agudo, morte sbita.
Diagnstico:
Histria + Exame fsico:
- Suspeita clnica em casos sugestivos.
Exame fsico dos membros revelando TVP (empastamento, dor a compresso gastrocnmio, sinal de
Hommans +, veias superficiais dilatadas, aumento de volume do membro).
Questionrios: detectar pacientes com baixo risco e excluir diagnstico? Detectar pacientes com alto
risco de teor de embolia?
Wells diagnstico VPN alto.

 Geneva diagnstico.
PERC diagnstico exclui diagnstico/detectar riscos muito baixos.
PESIs prognstico identificao risco de morte
Critrios de Wells: *Prova
Pr-teste de probabilidade clnica N de pontos
Sinais clnicos e sintomas de TVP
3
Baixa: 2
Dx alternativo menos provvel que TEP
3
FC maior 100 bpm
1,5
Moderada: 2Imobilizao ou cirurgia nas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prvios
1,5
Hemoptise
1
Cncer - Malignidade
1
Laboratrio:
Testes Bioqumicos:
o D-dmero plasmtico: produto de degradao da fibrina.
- Positivo: nveis > 500ng/ml
- Elisa: sensibilidade=97% e Especificidade=42%
- Elisa x Aglutinao pelo ltex
- < 500 ng/ml (VPN = 96%), ou seja, se negativo, exclui TEP! Valor preditivo negativo elevado
= excluir
- Aumenta em IAM, sepsis, enfermidades sist.

Outras alteraes laboratoriais:

o Alterao gasomtrica caracterstica de hipoxemia associada a alcalose respiratria secundria
a hiperventilao do paciente
o Principal exame de screening dos pacientes
Outros exames: TGO e bilirrubinas aumentadas. Outras alteraes mais especficas:

Classificao da dispneia: no falou, curiosidade

- WHO FC I: PH, mas sem limitao as atividades fsicas.
- WHO FC II: PH com limitao leve das atividades fsicas. Confortvel ao repouso, normalmente com
limitao s atividades com dispneia, fadiga, dor torcica ou pr-sncope.
- WHO FC III: PH c/ limitao marcada das atividades fsicas. Confortvel ao repouso. Atividades mais
leves que o normal causam sintomas.
- WHO FC IV: PH inabilidade para qualquer atividade sem sintomas. Sinais de disfuno direita dispneia
e/ou fadiga repouso desconforto aumentado qualquer atividade.
-Exames:
RX simples de trax: pode ser normal ou apresentar o Sinal Westmark (hipoperfuso pulmonar
diminuio da vasculatura pulmonar), Sinal Palla (dilatao artria pulmonar) e corcova de
Hampton, linha de Fleischner - atelectasias laminares. Alm disso, pode haver derrame pleural,
alargamento da artria pulmonar, atelectasia, infiltrados pulmonares.
o No confirma dx de TEP, porm exclui outras causas.
o Se RX nomral e excluir broncoespasmo... Muito provvel!
Eletrocardiograma: onda T invertida. Exame pouco invasivo. Sensibilidade baixa pequenos eventos.
Observa sinais indiretos de TEP (hipertenso pulmonar, cor pulmoale agudo, movimento paradoxal
septo intra ventricuar) No quer dizer que no tenha TEP, mas exclui outras causas.
Gasometria arterial;

Tomografia helicoidal constratada defeito de enchimento. Sensibilidade e Especificidade de 94%.

Baixa sensibilidade em trombos perifricos. Mais recentemente tomografia espiral aumento da S
sendo proposto novo fluxograma (PEGAR) de investigao. sozinha no exclui TEP. Pode auxiliar se
TEP aguda ou crnica. A injeo de contraste necessria.
1. TC negativa + Doppler MMII negativo= descarta TEP.
Doppler de MMI: avaliar TVP.
Cintilografia de perfuso/ventilao pulmonar: se perfuso normal, excluir TEP. til quando exclui o
diagnstico. Nos casos de diagnstico suspeito avaliar outras doenas pulmonares (enfisema). Caso
muito sugestivo - sem necessidade de continuar investigao diagnstica.
Arteriografia pulmonar: Padro ouro- sem fluxo artria pulmonar no segmento ocludo. Somente
realizada em dvidas diagnsticas. Pouco usado devido alto custo e por ser invasivo.
Ecocardiograma transesofgico: Trombos de localizao central - S: 98% E: 86%
2. Pouco invasivo

3. Avaliao Hipertenso pulmonar aguda: Presso artria pulmonar, Refluxo Valva tricspide,
Movimento Paradoxal septo interventricular, Sinais de Choque Cardiognico.
4. Observa sinais indiretos de TEP: 1- Hipertenso pulmonar, 2- Cor Pulmonale
Agudo e 3- Movimento paradoxal septo intra ventricular
5. Se: movimento paradoxal de septo em cor pulmonale TEP
*Tomografia em gestantes!
Diagnstico Diferencial: Pneumonia, Pneumotrax, Bronquite/Asma, angina, IAM, Edema pulmonar,
Ansiedade.
Classificao: quanto maior embolia maior risco.
1 Risco alto: gravemente enfermo, choque no/pouco responsivo e descartado outras causas de
choque.
2 Risco intermedirio para alto: no chocados com ndice de PESI categoria III ou PESIs >1.
Marcadores + ou disfuno VD.
3 Risco baixo: PESI classe I ou II. PESI s zero.
Tratamento: Foto slide. Depende. Causa bsica doena, profilaxia novos eventos, anticoagulao,
terapia tromboltica, filtro de veia cava e embolectomia.
O paciente pode ser anticoagulado? Qual o grau de estabilidade dos pacientes, como esto a
instabilidade clnica ou hemodinmica (baixa presso)? Isso igual a trombtico e no anticoagulao.
- Quando a TEP ou TVP for diagnosticada ou fortemente suspeitada, a anticoagulao deve ter incio
imediata, a no ser que haja contraindicao.
Heparina no- fracionada:usar somente: I Clearence < 30 ml/min. II obesidade > 120 kg.
o Inativa a trombina pela estimulao da antitrombina III neutralizando os fatores da coagulao
ativados (IIa,Ixa, Xa,Xia,XIIa , XIIIa e calicreina)
o Sua principal ao inibir o crescimento do trombo e evitar novos eventos
o Mtodo de controle atravs do KTTP (tempo de tromboplastina ativada)
o Uso por 7-10 dias
o Efeitos colaterais: sangramentos, plaquetopenia, alopcia, osteoporose.
Heparina de baixo peso molecular: melhor que a heparina no fracionada, mas sofre metabolismo
renal, portanto, deve ser usado com cautela quando o clearance de creatinina est baixo. Nesses
casos, a Enoxaparina pode ser administrada em doses baixas (1 mg/Kg 2 x/dia), quando o
Clearance de Creatinina menor 30 1x/dia.
- Vantagens:
1. Menor efeitos adversos ( plaquetopenia , osteoporose)
2. Sem necessidade controle laboratorial
3. Administrao SC
4. Tratamento domiciliar
- Desvantagens:
1. No controle correto anticoagulao
2. Custo elevado
3. Adsoro subcutnea irregular
Anticoagulantes orais: varfarina
Novos anticoagulantes orais: padro ouro, mas caros, sem antdoto e alterao renal. Dabgatrana,
rivaroxaban e apiraxan.
- Terapia tromboltica com estreptoquinase* quando h instabilidade hemodinmica com hipotenso,
embolia macia, risco de vida imediato, disfuno do VD, hipoxemia severa.
*Complicao: hemorragia intracraniana.
**Indicao absoluta: Paciente com instabilidade hemodinmica e respiratria severa
** Contra Indicaes antitrombolticos: AVC ltimos 2 meses, cirurgias, lceras ppticas, leses arteriais
sangrantes, hipertenso (200/110) relativa.
Filtro de veia cava: no o melhor. Preveno de TEP em: contraindicao anticoagulao,
recorrncia de TVP apear da anticoagulao, grave disfuno cardaca ou pulmonar, paciente
submetido a embolectomia.
Fibrinolticos:
- At 7 dias.
Dose de 250.000 UI em 30 min seguido por infuso de 100.000UI / h por 24 hs 48 hs
- Controlar - hipersensibilidade, sangramentos

- O tromboltico pode ser feito dentro da artria pulmonar com o objetivo de diminuir a dose e evitar
sangramentos
Tromboemblise mecnica: hemodinmica e tromboendartectomia.
Procedimentos invasivos:
- Cateterizao artria pulmonar para fragmentao do embolo
- Embolectomia cirrgica nos casos refratrios com instabilidade hemodinmica. Mortalidade de 50%
- Casos de TVP de repetio com Vrios TEPs lanar mo de filtros de veia casa ou ligao da mesma
em casos muito graves
Durao do Tratamento:
- Se a causa for de fator removvel: 3 meses.
- Primeiro episdio de Trombose idioptica: 6 meses.
- Trombose idioptica recorrente: 12 meses OU permanente.
Profilaxia: Risco de Trombose Venosa em paciente com doena aguda hospitalizada 15%.
- HBPM (heparina de baixo peso molecular) superior a HNF (heparina no fracionada).
Prognstico: depende: nmero de segmentos acometidos, presena ou no de TVP, presena ou no de
hipertenso pulmonar, gravidade comorbidades existentes, neoplasia, doena tromboemblica
caracterstica familiar (fator de risco importante porque no poder parar a anticoagulao!).
**O que defini se o cara vai morrer ou no? Disfuno aguda VD!!!!! Pegar espiral da morte kkk
Fentipos prognsticos: Fator de risco: idade >70 anos, PAS > 90, frequncia respiratria > 20, cncer,
ICC, DPOC. Outro estudo (prof no citou): Imobilizao por doena neurolgica, idade >75 anos, cncer
SLIDE
Outros tipos de doena emblica: embolia gordurosa, embolia area, embolia por fluido Amnitico,
doena das Clulas Falciformes (Sickle)

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