ESTADO DE MINAS GERAIS

Secretaria de Estado de Defesa Social

Superintendncia de Planejamento, Oramento e Finanas

ANEXO X - BOLETIM DE MEDIO ( nos casos de obras e servios de engenharia)

BOLETIM DE MEDIO

PREFEITURA:

Convnio n.:

Concedente:

CONTRATADA:

MEDIO N:

Folha n:

Data de Emisso:
PERODO DE EXECUO:

OBRA:

ITEM

Licitao n:

Ordem servio n.

Contrato n:

Data O. S.

SERVIOS EXECUTADOS

QUANT.
PREVISTA
(Plano de
Trabalho)

Valor CT/ TA:

QUANTIDADES EXECUTADAS
Anterior

No perodo

Clculo do Reajuste:
Contratante:

Assinatura Prefeito

Fiscalizao/ Prefeitura
Eng Responsvel tcnico
CREA:
Assinatura Engenheiro Prefeitura

Saldo Anterior:

Contratada:

Assinatura do Responsvel

Acumulado

Esta medio:

Saldo:

VALORES EXECUTADOS R$
UNID.

VALOR
UNIT.

No perodo

Acumulado

Fator de Reajust.

Total s/ reajust.

Eng Responsvel tcnico

CREA:

Total c/reajust.
Importa a presente medio
em R$

Assinatura Engenheiro Responsvel