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DPOC: doena estvel

Autor(es)
Jlio Csar Abreu de Oliveira1
Jos Roberto Jardim2

Revisor(es)
3
Erich Vidal Carvalho
Jan-2013
1 - Qual a definio de DPOC?
Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma doena comum, evitvel e tratvel,
caracterizada por limitao persistente do fluxo areo, usualmente progressiva, associada a um
aumento da resposta inflamatria crnica nas vias areas e nos pulmes exposio de
partculas ou gases nocivos (Global Initiative for Obstructive Lung Disease, 2011).
As definies atuais de DPOC no fazem referncia aos termos bronquite crnica e enfisema,
embora a inflamao nas pequenas vias areas (bronquite e bronquiolite crnicas) e a
destruio do parnquima pulmonar (enfisema) sejam as anormalidades antomo-patolgicas
que determinam a obstruo ao fluxo areo. A contribuio de cada componente na
patognese da DPOC varia de paciente para paciente.
2 - O que bronquite crnica?
Bronquite crnica uma condio clnica definida pela presena de tosse e produo de
escarro por pelo menos 3 meses em 2 anos consecutivos. Ela pode existir antes da presena
da obstruo ao fluxo areo e quando esta surge caracterizamos a presena de DPOC.
3 - O que enfisema pulmonar?
Enfisema pulmonar definido anatomicamente como um alargamento anormal e permanente
dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhado de destruio de suas
paredes, sem fibrose bvia.
Em termos fisiopatolgicos, a inflamao existente na DPOC, juntamente com participao do
estresse oxidativo e do desequilbrio entre proteases e antiproteases, leva destruio da
parede alveolar e consequente perda dos pontos de fixao das vias areas terminais aos
alvolos, com colapso expiratrio dos mesmos, limitao do fluxo areo e hiperinsuflao
pulmonar.
4 - Como pode ser definida a DPOC do ponto de vista clnico?
Do ponto de vista clnico podemos usar uma definio de trabalho de DPOC como sendo uma
condio pulmonar crnica, caracterizada pela presena de tosse produtiva e/ou dispneia aos
esforos, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposio fumaa
do cigarro ou, eventualmente, a outras substncias inaladas.
No incio da doena, os sintomas no so constantes e so geralmente de baixa intensidade,
mas intensificaes dos mesmos podem ocorrer em intervalos variveis, principalmente nos

1
Jlio Csar Abreu de Oliveira - CREMEMG 13.151
Chefe do Servio de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de
Fora.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.
2

Jos Roberto Jardim - CREMESP 17.819


Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Reabilitao da UNIFESP.
Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
3
Erich Vidal Carvalho - CREMEMG 30.977
Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF
Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

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meses frios e em casos de infeces respiratrias, caracterizando as exacerbaes. Com o


progredir da doena os sintomas ficam mais intensos e as exacerbaes, mais comuns.
5 - Qual o impacto epidemiolgico da DPOC?
As estimativas da prevalncia da DPOC dependem de quais critrios so utilizados para o seu
diagnstico. Como os mesmos no so precisos e so variados, difcil quantificar a
prevalncia, morbidade e mortalidade desta doena. Quando se considera apenas o relato do
prprio paciente de que tem o diagnstico mdico de DPOC, a prevalncia baixa, alguns
estudos apontando para menos de 6%. Por outro lado, estudos que utilizam metodologia
padronizada, incluindo espirometria, estimam que aproximadamente 25% dos adultos com
idade acima de 40 anos tm algum grau de limitao ao fluxo areo.
Quanto morbidade, a DPOC uma doena que tradicionalmente acarreta aumento nas
hospitalizaes, atendimento nos servios de urgncia e consultas mdicas, principalmente
entre os pacientes em fases mais avanadas. Estudo europeu mostra que o nmero de
consultas por DPOC maior do que as visitas mdicas por asma, pneumonia, cncer de
pulmo e tuberculose. Nos EUA, em um nico ano, a DPOC foi responsvel por oito milhes de
consultas mdicas, 1,5 milhes de atendimentos em servios de emergncia e mais de 650 mil
hospitalizaes. No Brasil, mais de 150 mil hospitalizaes por DPOC ocorrem anualmente,
somente no servio pblico de sade.
Em relao mortalidade, a OMS (Organizao Mundial de Sade) estima que a DPOC foi a
sexta causa de morte no mundo em 1990, projetando-a como a terceira causa no ano de 2020
e a quarta em 2030. No Brasil, a DPOC responsvel por cerca de 30 mil bitos por ano.
6 - O que foi o estudo PLATINO?
Foi um estudo multicntrico, transversal de base populacional, criado para se avaliar a
prevalncia da DPOC e analisar o seu impacto nesta amostra. Foi realizado em cinco grandes
cidades da Amrica Latina (Projeto Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigacin em
Obstruccin Pulmonar): So Paulo, Cidade do Mxico, Montevidu, Santiago e Caracas. O
estudo constou de aplicao de questionrios e espirometria pr e ps-broncodilatador em
indivduos com idade acima de 40 anos, vivendo em residncias escolhidas de forma
randmica. Foi utilizada como definio de DPOC a relao VEF1/CVF<0,7 aps o uso de
broncodilatador. A tabela 1 mostra a prevalncia da DPOC no estudo PLATINO.
Tabela 1. Prevalncia da DPOC no estudo PLATINO, de acordo com o sexo.
So Paulo
Santiago
Cidade do Mxico Montevidu
Caracas
Homens
18,0%
23,3%
11,0%
27,1%
15,7%
(14,6 - 21,4) (19,7 - 27,0)
(7,6 - 14,4)
(22,8 - 31,5) (12,4 - 19,0)
Mulheres
14,0%
12,8%
5,6%
14,5%
10,2%
(10,8 - 17,1) (10,0 - 15,6)
(3,6 - 7,6)
(11,6 - 17,5)
(8,2 - 12,2)
7 - Qual o impacto epidemiolgico da DPOC no Brasil?
a

Segundo o DataSUS (www.datasus.gov.br), a DPOC varia entre a 5 e a 7 causa de morte no


a
Brasil. Em 2006 ela era 7 causa com 37.637 mortes, atrs das neoplasias (144.347 mortes),
doenas cerebrovasculares (93.372 mortes), doenas isqumicas do corao (88.092 mortes),
outras doenas cardacas (59.045), das causas externas (46.537 mortes) e do diabetes
(43.744).
De acordo com os dados do SUS, mais de 125.000 hospitalizaes por DPOC ocorreram no
Brasil no ano de 2008, sendo mais frequentes nas regies Sul e Centro-Oeste. Se
considerarmos que 30% a 40% da populao brasileira atendida por seguros de sade e
supormos que eles tambm se internam na mesma proporo, devem ter ocorrido 250 mil
internaes neste perodo. Os valores destas internaes, a preo de SUS, alcanaram mais
100 milhes de reais.
8 - Qual a etiologia da DPOC?
A DPOC resultado da interao entre exposio a partculas e/ou gases nocivos e fatores
genticos e ambientais. Dentre as exposies, o tabagismo a principal, sendo responsvel
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por aproximadamente 95% dos casos. Outras formas de tabaco, como charuto e cachimbo,
assim como o tabagismo passivo, tambm podem causar DPOC.
Outras exposies tambm se associam DPOC:

Ocupacionais: poeiras orgnicas e inorgnicas, fumaa, agentes qumicos;


Fumaa da queima de lenha;
Fumaa da queima do carvo.

9 - Quais as evidncias sobre a predisposio gentica na DPOC?


A predisposio gentica percebida pelo fato de que "apenas" 10% a 20% dos tabagistas
desenvolvem DPOC. Alm disso, h um maior risco de DPOC entre fumantes da mesma
famlia e entre gmeos. Outro dado que salienta o componente gentico que "apenas" 5%
dos fumantes de etnia oriental desenvolvem a doena. No entanto, ainda no est bem
estabelecido quais cromossomos seriam os responsveis por tal predisposio. Uma causa de
origem gentica bem documentada para o surgimento da DPOC, embora rara, a deficincia
de alfa-1 antitripsina.
10 - Qual o papel da deficincia de alfa-1 antitripsina na DPOC?
A alfa-1 antitripsina (AAT) uma glicoprotena constituda por uma cadeia de 394 aminocidos
e trs cadeias laterais de carboidratos. A sua transmisso gentica do modo simples,
autossmico, com dois alelos, sendo cada um de um dos progenitores, transmitindo aos filhos
a expresso gentica em 50%. A despeito de seu nome relacion-la inibio da tripsina, ela
capaz de inibir vrias proteases sricas, constituindo excelente defesa do organismo contra
agentes agressores. No entanto, a sua ao mais importante a inibio da elastase produzida
pelos neutrfilos, a qual tem a capacidade de digerir a elastina. A maior parte da alfa-1
antitripsina produzida no fgado, sendo o restante derivado dos macrfagos e do epitlio
brnquico.
A sua deficincia uma condio rara (1% a 2% de toda a populao com DPOC) e est
associada ao desenvolvimento de enfisema, em pessoas jovens, com predomnio nas bases, o
qual classificado como panacinar. Estes pacientes habitualmente so subdiagnosticados e
ficam rotulados como portadores apenas de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
Maiores detalhes sobre esta doena podem ser obtidos no simpsio Abordagem atual do
tratamento da deficincia de alfa-1 antitripsina.
11 - Que outros fatores podem contribuir no surgimento ou progresso da DPOC?
Alguns fatores tm sido associados a maior risco de DPOC. So eles:

Idade: provavelmente o risco maior com a idade representa maior exposio ao longo
da vida;
Sexo: a maior ocorrncia no sexo masculino decorre apenas da maior prevalncia do
tabagismo. Alguns estudos sugerem inclusive que mulheres so mais susceptveis ao
cigarro do que homens;
Fatores que comprometem o crescimento pulmonar na vida intra-uterina e na infncia
(tabagismo materno e domiciliar, infeces, desnutrio) favorecem a DPOC, na
medida em que limitam a funo pulmonar mxima alcanada, fazendo com que, com
o declnio da mesma, os sintomas surjam mais precocemente;
Infeces: HIV, tuberculose e paracoccidioidomicose podem acelerar a piora da funo
pulmonar na DPOC;
Asma: alguns estudos sugerem a asma como fator de risco para DPOC, mesmo aps
ajustes para a carga tabagstica.

12 - O que limitao do fluxo areo e qual a sua causa?


A limitao ou obstruo do fluxo areo a resistncia passagem de ar pelas vias areas,
principalmente pelas de menor calibre. a caracterstica principal das doenas obstrutivas
pulmonares, entre elas a DPOC. Esta limitao do fluxo areo, a partir de uma determinada
intensidade, impede a expirao completa, gerando aprisionamento areo (hiperinsuflao). A
limitao ao fluxo areo e o aprisionamento areo resultante so responsveis pelo
desenvolvimento do principal sintoma da DPOC que a dispneia.
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Uma mistura varivel de doena das pequenas vias areas (bronquiolite obstrutiva) e
destruio parenquimatosa (enfisema pulmonar) responde pela limitao ao fluxo areo na
DPOC. Admite-se hoje que tais alteraes sejam decorrentes de inflamao pulmonar,
atingindo brnquios, bronquolos e parnquima pulmonar, inflamao essa determinada
principalmente pela inalao prolongada de substncias nocivas. Associadamente a essas
alteraes existe hipertrofia das glndulas mucosas e das clulas caliciformes em vias areas
centrais, responsveis pela hipersecreo mucosa observada na DPOC. Frequentemente as
alteraes de hipersecreo precedem limitao do fluxo, o que significa que tosse e
expectorao geralmente precedem a dispneia.
13 - Quais so as consequncias da hiperinsuflaao na DPOC?
A hiperinsuflao decorre da obstruo ao fluxo areo, sobretudo quando h perda da
sustentao das pequenas vias areas pelos alvolos. Com ela, h aumento da capacidade
residual funcional e reduo da capacidade inspiratria, sobretudo durante a atividade fsica,
quando a ventilao necessria para exerc-la aumenta (hiperinsuflao dinmica). A
hiperinsuflao ainda altera a conformao do diafragma e reduz sua capacidade contrtil.
Todas essas alteraes determinam dispneia, mais intensa aos esforos, e limita a capacidade
de realizar atividades fsicas.
14 - Quais so as mudanas patolgicas encontradas na DPOC?
Mudanas patolgicas caractersticas da DPOC so encontradas nas vias areas proximais,
vias areas perifricas, parnquima pulmonar e vasculatura pulmonar. Essas mudanas
incluem inflamao crnica e mudanas estruturais resultantes de leses e reparos repetidos.
Tabela 2. Mudanas patolgicas na DPOC (Adaptado do GOLD 2008).
Vias areas proximais (traqueia, brnquios > 2mm dimetro interno)
Clulas inflamatrias: macrfagos, linfcitos T CD8+ (citotxico), poucos neutrfilos ou
eosinfilos
Mudanas estruturais: clulas caliciformes, glndulas submucosas aumentadas (ambos
levando hipersecreo do muco), metaplasia escamosa do epitlio
Vias areas perifricas (bronquolos<2 mm dimetro interno)
Clulas inflamatrias: macrfagos, linfcitos T (CD8+> CD4+), linfcitos B, folculos
linfides, fibroblastos, poucos neutrfilos ou eosinfilos
Mudanas estruturais: espessamento de parede das vias areas, fibrose peribrnquica,
exsudato inflamatrio na luz, estreitamento das vias areas, (bronquiolite obstrutiva),
aumento da resposta inflamatria e exsudato relacionado com gravidade da doena
Parnquima pulmonar (bronquolos e alvolos pulmonares)
Clulas inflamatrias: macrfagos, linfcitos T CD8+
Mudanas estruturais: destruio da parede alveolar, apoptose das clulas epiteliais e do
endotlio
Enfisema centrolobular: dilatao e destruio dos bronquolos respiratrios; mais
comumente visto em fumantes
Enfisema panacinar: destruio dos sacos alveolares bem como dos bronquolos
respiratrios; mais comumente observados na deficincia de alfa-1 antitripsina
Vasculatura pulmonar
Clulas inflamatrias: macrfagos, linfcitos T
Mudanas estruturais: espessamento da ntima, disfuno de clulas endoteliais,
msculo liso, tudo isso levando a hipertenso pulmonar
15 - Quais so os aspectos importantes na patognese da DPOC?
A inflamao no trato respiratrio de pacientes com DPOC parece ser uma amplificao da
resposta inflamatria normal do trato respiratrio a irritantes crnicos como fumaa de cigarro.
Os mecanismos para essa ampliao ainda no so bem compreendidos, mas podem ser
geneticamente determinados. Alguns pacientes desenvolvem DPOC sem fumar, mas a
natureza da resposta inflamatria nesses pacientes desconhecida. A inflamao pulmonar
adicionalmente amplificada pelo estresse oxidativo e o excesso de proteinases no pulmo.
Juntos, esses mecanismos levam mudanas patolgicas caractersticas da DPOC.

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16 - Qual o papel do estresse oxidativo e do desequilbrio protease-antiprotease na


gnese DPOC?
O estresse oxidativo pode ser um importante mecanismo amplificador na DPOC.
Biomarcadores do estresse oxidativo (ex.: perxido de hidrognio, 8-isoprostano) esto
aumentados no ar exalado e condensado, no muco e na circulao sistmica dos pacientes
com DPOC. O estresse oxidativo se eleva ainda mais nas exacerbaes.
Os oxidantes so gerados por fumaa de cigarro e outros particulados inalados e liberados de
clulas inflamatrias ativadas, como macrfagos e neutrfilos. Pode tambm haver uma
reduo nos antioxidantes endgenos em pacientes com DPOC. O estresse oxidativo tem
vrias consequncias adversas nos pulmes, incluindo ativao de genes inflamatrios,
inativao de antiproteases, estimulao de secreo do muco e estimulao do aumento da
exsudao plasmtica. O estresse oxidativo pode tambm ser responsvel por uma reduo da
atividade das histona-deacetilases nos tecidos pulmonares dos pacientes com DPOC, que
pode levar a uma expresso elevada de genes inflamatrios como tambm reduo na ao
anti-inflamatria dos corticoides.
Existem evidncias persuasivas para a existncia de um desequilbrio entre as proteases nos
pulmes de pacientes com DPOC, que destroem os componentes do tecido conjuntivo, e as
antiproteases, que protegem contra isso. Vrias proteases derivadas das clulas inflamatrias
e clulas epiteliais esto elevadas em pacientes com DPOC. H um aumento nas evidncias
que elas podem interagir entre si, contribuindo para a destruio do parnquima pulmonar
resultando no enfisema.
17 - Como a apresentao clnica da DPOC?
O esteretipo do portador de DPOC aquele indivduo com idade superior a 40 anos e
tabagista de longa data (fumou, em mdia, mais de um mao/dia por 20 anos ou equivalente),
que apresenta sintomas respiratrios crnicos. Esses sintomas so:
Tosse e produo de escarro
Inicialmente o paciente apresenta tosse pela manh, que pode ser produtiva ou no. Nesta
fase inicial da doena, o paciente a rotula como um "pigarro" e tende a no lhe dar muita
importncia. Com a passagem dos anos, a tosse tende a tornar-se produtiva e constante,
sendo que na maior parte do tempo o aspecto da secreo mucoide. A mudana do aspecto
de mucoide para purulento reflete o aumento da inflamao e deve levar considerao de
exacerbao de etiologia bacteriana.
Dispneia
Apresenta-se inicialmente aos grandes esforos, como subir escada ou ladeira ou andar
depressa. Nesta fase, em funo do sedentarismo, comum o paciente atribuir a sua falta de
ar idade. A dispneia costuma ser progressiva e, com o passar dos anos, ela pode estar
presente aos esforos das atividades da vida diria, como trocar de roupa, nas relaes
sexuais ou carregar uma sacola. comum o paciente valorizar a dispneia somente nesta fase
mais avanada, fato que contribui para o atraso do diagnstico da enfermidade.
Sibilncia
relatada em intensidade varivel, podendo estar ausente em alguns pacientes.
Outros

Sensao de aperto no peito: mal localizado, geralmente desencadeado por atividade


fsica, tem carter muscular. Acredita-se decorrer de contrao isomtrica dos
msculos intercostais;
Fadiga;
Anorexia e emagrecimento: presentes nas doenas avanadas;
Sintomas de depresso e ansiedade: devem ser buscados ativamente.

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18 - Como a evoluo dos sintomas da DPOC?


A DPOC uma doena progressiva, no entanto a velocidade desta progresso varia de
paciente para paciente e de acordo com as intervenes teraputicas adotadas. A cessao do
tabagismo a medida mais importante para reduzir a progresso da DPOC.
No incio da doena, todos os sintomas so leves e no constantes, podendo haver
intensificao dos mesmos (exacerbaes) em intervalos variveis. Com o progredir da
doena, os sintomas ficam mais intensos e frequentes e as exacerbaes ocorrem mais
amide. Nos estdios mais avanados a dispneia torna-se incapacitante, limitando
significativamente a vida do paciente. Nesta fase pode surgir hipoxemia e,
consequentemente, cor pulmonale (insuficincia ventricular direita secundria hipertenso
arterial pulmonar). Posteriormente os indivduos podem evoluir com hipercapnia crnica.
19 - Quais so os achados do exame fsico do paciente com DPOC?
O exame fsico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a
acentuadamente alterado, dependendo da fase em que se encontra a doena. No paciente
com DPOC em estdio inicial, so poucas as alteraes observadas no seu exame. A
inspeo, a palpao e a percusso so normais na grande maioria dos casos. Podem ser
observados sibilos, principalmente expirao forada ( importante no se esquecer deste
recurso propedutico no exame de pacientes com doenas obstrutivas). A ausculta sem
expirao forada pode ser completamente normal. Roncos tambm podem estar presentes.
Aquele exame classicamente descrito de trax em tonel, com reduo do espao da frcula
esternal cartilagem cricoide, com hipersonoridade percusso e murmrio vesicular
diminudo ausculta, s vai estar presente nos pacientes em fase avanada da doena.
Importante destacar que o sinal mais especfico para a deteco desta hiperinsuflao
pulmonar a medida da altura larngea. Esta medida (espao entre a frcula e a cartilagem
cricide) deve ser feita ao final da expirao, e valores menores que 4 cm indicam
hiperinsuflao pulmonar.
Nas fases avanadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor pulmonale, ou seja,
sinais de insuficincia cardaca direita: turgncia jugular, hepatomegalia e edema de membros
inferiores.
20 - Quais as co-morbidades mais frequentes em pacientes com DPOC e que devem ser
buscadas ativamente?
Pacientes com DPOC apresentam com frequncia co-morbidades, em funo da faixa etria
em que a doena ocorre, do tabagismo como principal agente etiolgico, do seu carter
crnico, do sedentarismo e das alteraes nutricionais decorrentes das limitaes da doena.
As principais co-morbidades so:

doenas cardiovasculares;
doenas msculo-esquelticas;
sndrome metablica;
depresso;
osteoporose;
cncer de pulmo.

21 - Quais so os diagnsticos diferenciais mais importantes na DPOC?


A asma um dos principais diagnsticos diferenciais da DPOC, sendo que, em alguns
pacientes, ambas as doenas podem coexistir, no sendo possvel diferenci-las. Veja
na tabela 3 os principais diagnsticos diferenciais e as caractersticas que auxiliam na sua
distino da DPOC.

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Tabela 3. Diagnostico diferencial da DPOC (adaptado do GOLD 2008)


Diagnstico
Caractersticas sugestivas
DPOC
Incio aps 40 anos
Sintomas lentamente progressivos
Longa histria de tabagismo
Dispneia durante o exerccio
Limitao do fluxo areo no completamente reversvel
Asma
Surgimento no incio da vida (frequentemente na infncia)
Os sintomas variam de um dia para o outro
Sintomas noite/de manh cedo
Alergia, rinite e/ou eczema tambm presentes
Histria familiar de asma
Limitao do fluxo areo amplamente reversvel
Insuficincia cardaca
Finas crepitaes basilares na ausculta
congestiva
Radiografia do trax com aumento da rea cardaca e sinais
de edema pulmonar
Os testes de funo pulmonar indicam restrio do volume e
no limitao do fluxo areo
Bronquiectasia
Grande quantidade de expectorao purulenta
Comumente associada infeco bacteriana
Crepitaes grosseiras ausculta pulmonar
Radiografia/TC do trax mostra dilatao brnquica,
espessamento da parede brnquica
Tuberculose
Surgimento em todas as idades
Radiografia do trax revela infiltrados pulmonares, muitas
vezes com cavidades
Confirmao microbiolgica
Alta prevalncia local de tuberculose
Bronquiolite obliterante
Surgimento em idade mais jovem, no fumantes
Pode haver histria de artrite reumatide ou exposio a
poluentes qumicos
TC na expirao mostra reas hipodensas
Panbronquiolite
Maioria dos pacientes de sexo masculino e no-fumantes.
difusa
Quase todos com sinusite crnica.
Radiografia /TCAR do trax mostra pequenas opacidades
nodulares centrolobulares difusas e hiperinflao.
*Essas caractersticas tendem a pertencer s respectivas doenas, mas no ocorrem em
todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que nunca fumou pode desenvolver DPOC
(especialmente nos pases em desenvolvimento onde outros fatores de risco podem ser
mais importantes que o tabagismo); a asma pode desenvolver em adultos e at em
pacientes idosos.
22 - Como diferenciar DPOC de asma?
s vezes difcil fazer o diagnstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente naquele
paciente na fase inicial da DPOC, ou seja, aquele paciente que ainda no tem uma histria
muito prolongada de sintomas respiratrios e que apresenta agudizaes mais espaadas,
principalmente no perodo do inverno. Veja na tabela 4 as principais diferenas entre DPOC e
asma.

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Tabela 4. Principais diferenas entre DPOC e asma


DPOC
Asma
Incio aps os 40 anos de idade
Incio na infncia mas pode haver um grande
perodo assintomtico com reincio dos sintomas
aps os 40 anos
Antecedentes de atopias ausentes
Antecedentes de atopias presentes com
ou presentes
freqncia
Histria familiar de asma ou outras
Histria familiar de asma ou outras atopias atopias ausente ou presente
presente com freqncia
Histria de tabagismo ou exposio
Histria de tabagismo ou exposio prolongada a
prolongada a partculas inaladas
partculas inaladas presente ou ausente
presente
Diminuio varivel dos sintomas
Desaparecimento dos sintomas com o tratamento
com o tratamento
adequado
Espirometria com distrbio obstrutivo
Espirometria normal nas intercrises ou com
com pouca ou nenhuma
distrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade
reversibilidade
A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem
caractersticas asmticas. Nessa situao o tratamento da DPOC ser praticamente igual ao
tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou
seja, mantm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros,
principalmente quando se desenvolvem em indivduos fumantes, no tm como ser
diferenciados da DPOC. A despeito desta obstruo brnquica fixa, a asma no deve ser
considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, a histria
de asma na infncia.
A importncia em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do
tratamento adequado da asma o uso de corticoide inalado, enquanto que o tratamento da
DPOC se fundamenta, at o momento, no uso de broncodilatadores, com os esteroides
inalatrios reservados apenas para alguns pacientes.
23 - Qual o principal exame complementar para o diagnstico da DPOC?
A espirometria o exame complementar que, em conjunto com um quadro clnico compatvel,
define o diagnstico de DPOC ao mostrar um distrbio ventilatrio obstrutivo que no se
normaliza aps a administrao de broncodilatador. A espirometria ainda auxilia na definio
da gravidade da DPOC, que ajuda na escolha do tratamento a ser institudo.
24 - Qual a orientao do GOLD para a suspeita de DPOC e a realizao de espirometria?
A DPOC deve ser lembrada e a espirometria solicitada em indivduos com mais de 40 anos e
que apresentam uma das seguintes caractersticas:

Dispneia progressiva, que caracteristicamente piora com o esforo, persistente;


Tosse crnica, que pode ser persistente ou intermitente, seca ou produtiva;
Produo crnica de escarro;
Histria de exposio a fatores de risco: tabagismo, exposio queima de lenha,
exposies ocupacionais (poeiras ou qumicas);
Histria familiar de DPOC.

25 - A espirometria pode ser dispensvel no diagnstico de DPOC?


No se justifica a ausncia da espirometria em locais onde ela possa ser feita. No entanto, se
tivermos um paciente com histria tpica de DPOC, com exame fsico e radiografia de trax
compatveis e que afastam a possibilidade de outras doenas, e se est em um local onde a
espirometria no possvel de ser realizada, o tratamento para DPOC dever ser iniciado.
26 - A medida do pico do fluxo expiratrio um bom mtodo para seguir ou diagnosticar
pacientes com DPOC?
O pico do fluxo expiratrio (PFE ou peak flow) usado algumas vezes como medida da
limitao do fluxo areo, mas na DPOC ele pode subestimar o grau de obstruo das vias
areas. Dados da US National Health and Nutrition Examination Survey sugerem que o pico do
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fluxo expiratrio tem boa sensibilidade, identificando mais de 90% dos casos de DPOC
diagnosticados pela espirometria. No entanto, porque sua especificidade mais fraca, no
deve ser utilizado como o nico teste diagnstico.
27 - Como interpretar a espirometria na DPOC?
O primeiro passo na interpretao da espirometria observar a relao do volume expiratrio
forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada, ou seja, a relao VEF1/CVF. Ela
expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em
relao ao total de volume de ar expirado. Uma pessoa normal expira no primeiro segundo,
aproximadamente, 80% do volume total expirado. No entanto, o valor exato varia de acordo
com a idade, altura e sexo do paciente, sendo que tais valores previstos podem ser
encontrados em tabelas. Para simplificar a interpretao da relao VEF1/CVF na DPOC, os
epidemiologistas concordaram em fixar este valor em 0,70, aps o uso do broncodilatador.
Assim, quando a relao for menor que 0,70, a pessoa est expirando menos do que deveria,
caracterizando uma situao de limitao ao fluxo areo, tambm conhecida como obstruo
das vias areas. Nesses casos, o passo seguinte consiste em avaliar o VEF1 isoladamente,
para caracterizar o grau ou intensidade da limitao ou obstruo.
Em duas situaes a relao VEF1/CVF pode estar abaixo de 0,70 e ser considerada normal:
em pessoas muito altas, quando a CVF muito elevada, ou em pessoas idosas, pois o
VEF1 pode estar normalmente diminudo pela perda fisiolgica da presso de retrao elstica
pulmonar.
Se o diagnstico for de distrbio ventilatrio do tipo obstrutivo, o terceiro passo avaliar a CVF.
Nas fases iniciais da DPOC ela normal. No entanto, medida que a DPOC progride e o
paciente torna-se hiperinsuflado, o volume residual aumenta e comprime a CVF, diminuindo-a.
Assim, quanto menor a CVF nos pacientes com DPOC, mais hiperinsuflado e mais grave ele
deve estar.
De maneira resumida, as alteraes espiromtricas na DPOC podem ser apresentadas
conforme ilustrado na tabela 5.
Parmetro funcional
VEF1/CVF
VEF1
CVF

Tabela 5. Espirometria na DPOC


Achado tpico
Observao
<0,70
Caracteriza a presena de obstruo
<80% previsto
Avalia a intensidade da doena
Normal
Formas menos graves
<70% previsto
Provvel hiperinsuflao

28 - O que a prova broncodilatadora na espirometria?


a determinao dos valores espiromtricos aps uso de broncodilatador inalado, geralmente
um beta-dois adrenrgico, embora o teste possa tambm ser feito com um anticolinrgico. Um
aumento do VEF1 e ou da CVF ps-broncodilatador em relao ao pr-broncodilatador igual ou
superior a 12% e com valor absoluto desta variao igual ou superior a 200 ml caracteriza um
teste positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distrbio
funcional, sendo esta variao mais tpica da asma, mas podendo ser tambm observada em
pacientes com DPOC que apresentem broncoespasmo reversvel associado. Caso o valor
percentual ps-broncodilatador chegue a nveis de normalidade, a espirometria fortemente
sugestiva do diagnstico de asma. A ausncia de resposta broncodilatadora tpica da DPOC,
mas no significa que o broncodilatador no ser benfico para o paciente.
29 - Qual a importncia da radiografia de trax no diagnstico da DPOC e quando
solicit-la?
A radiografia torcica importante no sentido de excluir outras condies que possam levar
confuso diagnstica com a DPOC ou estarem associadas mesma, principalmente cncer,
tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condio em que a radiografia til no sentido de
fazer o diagnstico diferencial com insuficincia cardaca e doena intersticial pulmonar,
principalmente naqueles pacientes com crepitaes basais. Nas agudizaes graves a
radiografia de trax importante para verificar a presena de pneumotrax ou consolidao
pulmonar.
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O diagnstico da DPOC no se baseia normalmente em dados radiogrficos, pois os achados


tpicos de hiperinsuflao s ocorrem em doena avanada. A frequente descrio de sinais de
hiperinsulflao em laudos radiolgicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia
feita em inspirao profunda em paciente com trax mais alongado.
A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doena, apresenta
radiografia de trax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais
importantes e definidos de hiperinsulflao deve sempre se associar observao de
importantes alteraes ao exame fsico.
De maneira prtica, a radiografia de trax deve ser solicitada quando da primeira avaliao do
paciente com suspeita de DPOC. Nos indivduos que j tm o diagnostico da doena, a
radiografia torcica dever ser solicitada nas exacerbaes em que no est havendo resposta
ao tratamento habitual e nas com indicao de internao. No existe um intervalo de tempo
definido para se repetir a radiografia de trax de paciente com DPOC aps a primeira
avaliao, sendo discutvel a repetio anual deste exame.
30 - Existe indicao de solicitao de tomografia computadorizado de trax na rotina?
No. A tomografia computadorizada de trax s deve ser solicitada quando h dvida quanto
ao diagnstico (ex. suspeita de doena intersticial), na suspeita de outras doenas associadas
(ex. bronquiectasias, tumor) ou quando se planeja a realizao de cirurgia redutora de volume
pulmonar (para avaliar a distribuio das reas de enfisema, fator determinante na indicao da
cirurgia).
31 - Quando deve ser realizada oximetria de pulso e quando deve ser solicitada a
gasometria arterial no paciente com DPOC?
A oximetria deve ser realizada em pacientes estveis e com VEF1 <35% do previsto (ou mesmo
em pacientes com melhor funo pulmonar, visto que os oxmetros so hoje largamente
disponveis) e nas exacerbaes, sobretudo naquelas com sinais clnicos de gravidade. Nos
casos em que a oximetria mostre SpO2 <92%, a gasometria arterial est indicada. Nas
exacerbaes, se a oximetria for realizada com o paciente j recebendo oxignio e este no
puder ser removido, a gasometria dever ser realizada.
32 - Que outras avaliaes podem ser feitas na DPOC?
Outras avaliaes funcionais no realizadas rotineiramente podem ser indicadas em condies
especficas:

Medidas dos volumes pulmonares por pletismografia ou diluio com Hlio: avalia a
hiperinsuflao;
Difuso de monxido de carbono (DLCO): avalia o impacto funcional do enfisema,
estando indicada em pacientes com dispneia desproporcional ao nvel de obstruo ao
fluxo areo;
Testes de exerccio: tm valor prognstico e alguns podem auxiliar na prescrio da
atividade fsica nos programas de reabilitao, alm de poderem documentar melhoras
obtidas com os mesmos:
o Teste de caminhada de 6 minutos;
o Shuttle;
o Teste cardio-pulmonar;

33 - Quando investigar a deficincia de alfa-1 antitripsina nos pacientes com DPOC?


As principais indicaes de pesquisa de deficincia de alfa-1 antitripsina, segundo a American
Thoracic Society e a European Respiratory Society (2002), so:

Enfisema de incio precoce (menos de 45 anos);


Enfisema na ausncia de exposio a fatores de risco conhecidos (tabagismo, fatores
ocupacionais);
Enfisema predominantemente basal;
Caso de deficincia de alfa-1 antitripsina confirmado na famlia;
Histria familiar de enfisema, bronquiectasias, doena heptica ou paniculite;
Todos os indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica;
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Pacientes com asma cuja espirometria no normaliza apesar de tratamento adequado;


Adultos com bronquiectasias sem causa definida;
Doena heptica sem causa definida;
Paniculite necrosante;
Vasculite relacionada ao anticorpo anticitoplasma de neutrfilo;
Confirmao de ausncia de banda alfa-1 em eletroforese de protenas sricas.

34 - Que parmetros devem ser utilizados no estadiamento da DPOC?


Os parmetros utilizados para caracterizar a gravidade da DPOC devem ser aqueles que
avaliam a intensidade dos sintomas atuais e os riscos de agravamento da doena, sobretudo o
risco de ocorrncia de exacerbaes, que sabidamente impactam negativamente a evoluo
da DPOC. Os parmetros atualmente recomendados so:

Escala de dispneia do Medical Research Council Modificada;


Questionrio para avaliao da DPOC (CAT COPD assessment test);
Espirometria: apesar de no haver uma boa correlao com sintomas e qualidade de
vida, a espirometria correlaciona-se com o risco de exacerbaes;
Nmero de exacerbaes por ano: o principal preditor de ocorrncia de exacerbao
no futuro a histria de exacerbaes prvias.

35 - Como a escala de dispneia do Medical Research Council (MRC) foi modificada para
emprego na DPOC?
O MRC modificado para avaliao da dispneia a DPOC varia de 0 a 4:

Grau 0: apresenta-se com dispneia somente com exerccios extenuantes;


Grau 1: apresenta-se com dispneia quando anda mais rapidamente no plano ou
quando anda em pequeno aclive;
Grau 2: anda mais devagar em comparao com pessoa da mesma idade em funo
de dispneia, ou tem que parar para respirar quando ando no prprio passo e no plano;
Grau 3: para para respirar aps andar 100 metros ou poucos minutos, no plano;
Grau 4: muito dispneia para sair de casa, sente dispneia ao vestir-se ou despir-se.

36 - O que questionrio CAT e como ele aplicado?


Trata-se de um teste auto-aplicvel com 8 itens para avaliao da DPOC, sendo validado para
diferentes lnguas, incluindo o portugus. Cada item pode ser pontuado entre 0 a 5, gerando
um escore que varia de 0 a 40, sendo que quanto maior o escore, pior o estado de sade
relacionado DPOC.
O questionrio est disponvel em: http://catestonline.org.

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Tabela 6. Questionrio para avaliao da DPOC CAT (COPD Assessment Test)


Nunca tenho tosse
0
1
2
3
4
5
Tenho tosse o tempo todo
No tenho nenhum
0
1
2
3
4
5
O meu peito est cheio de catarro
catarro (secreo) no
(secreo)
peito
No sinto nenhuma
0
1
2
3
4
5
Sinto uma grande presso no peito
presso no peito
No sinto falta de ar
0
1
2
3
4
5
Sinto bastante falta de ar quando
quando subo uma
subo uma ladeira ou um andar de
ladeira ou 1 andar de
escada
escada
No sinto nenhuma
0
1
2
3
4
5
Sinto-me muito limitado nas minhas
limitao nas minhas
actividades em casa
atividades em cas
Sinto-me confiante
0
1
2
3
4
5
No me sinto nada confiante para
para sair de casa,
sair de casa, por causa da minha
apesar da minha
doena pulmonar
doena pulmonar
Durmo profundamente
0
1
2
3
4
5 No durmo profundamente devido
minha doena pulmonar
Tenho muita energia
0
1
2
3
4
5
No tenho nenhuma energia
(disposio)
(disposio)
Escore = somatrio dos pontos (0 a 40)
37 - Qual a classificao da gravidade da obstruo na DPOC pela espirometria?
Com base na espirometria, a DPOC classificada em:

Leve (GOLD 1): VEF1 > 80%;


Moderada (GOLD 2): 50% < VEF1 < 80%;
Grave (GOLD 3): 30% < VEF1 < 50%;
Muito grave (GOLD 4): VEF1 < 30%.

38 - Como se classificao a gravidade da DPOC com base nos parmetros


apresentados, segundo o GOLD (2011)?
O documento GOLD sugere classificar a DPOC com base nos sintomas atuais, estimados pela
escala de dispneia MRC e pelo CAT, e nos riscos futuros, estimados pela DPOC ou pelo
nmero de exacerbaes no ano anterior.

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A tabela 7 resume as caractersticas dos quatro graus de gravidade da DPOC.

Tabela 7. Classificao de gravidade da DPOC segundo o GOLD, 2011


Caracterstica Espirometria Exacerbao/ano
MRC
CAT
Risco baixo
GOLD 1-2
<1
0-1
<10
Poucos
sintomas
Risco baixo
GOLD 1-2
<1
>2
>10
Muitos
sintomas
Risco alto
GOLD 3-4
>2
0-1
<10
Poucos
sintomas
Risco alto
GOLD 3-4
>2
>2
>10
Muitos
sintomas

39 - O que o escore BODE?


O escore BODE foi criado para englobar quatro aspectos importantes na DPOC: massa
corprea (B de body mass index), obstruo das vias areas (O de obstruction), dispneia (D
de dyspnea) e capacidade de exerccio (E de exercise). Ele inclui, portanto, dois descritores de
envolvimento sistmico da DPOC, o ndice de massa corprea e a distncia caminhada em
seis minutos; um que envolve o sintoma mais importante de que se queixa o paciente com
DPOC, a dispnia (avaliada pelo MRC); e um fator que avalia o pulmo, o rgo diretamente
afetado pela doena, o VEF1. Embora os estudos clnicos envolvendo esse novo escore
tenham mostrado que ele superior ao VEF1 isoladamente como preditor de mortalidade na
DPOC, talvez por sua relativa complexidade, o BODE no tem sido aplicado no dia a dia.
A tabela 8 mostra o escore BODE em seu detalhamento de pontuao.
Quanto maior a pontuao, pior o prognstico.

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Tabela 8. Escore BODE


Varivel
VEF1 ps-bd (%).
Distncia caminhada em seis minutos.
Escala modificada de dispnia do MRC.
ndice de massa corprea.

0
> 65
> 350
0 -1
> 21

Pontos
1
2
50-64
36-49
250-349
150-249
2
3
< 21
.

3
< 35
< 149
4
.

40 - O que DPOC estvel?


a fase da DPOC em que o paciente apresenta estabilidade clnica dos sintomas tosse,
produo de escarro e falta de ar. Nessa fase pode haver pacientes que ficam praticamente
assintomticos e no tm indicao para uso de qualquer medicao, mas h os que
apresentam sintomas persistentes e que necessitam de uso regular de medicao sintomtica,
de acordo com o seu estadiamento.
41 - Quais so os objetivos do tratamento da DPOC?
Embora a DPOC seja uma doena no completamente reversvel, existem tratamentos
comprovadamente eficazes e que devem empregados com os seguintes objetivos:

Reduzir sintomas
o Reduzir os sintomas da doena;
o Aumentar a tolerncia ao exerccio;
o Melhorar a qualidade de vida;
Reduzir os riscos da doena
o Prevenir a progresso da doena;
o Prevenir e tratar as exacerbaes;
o Reduzir a mortalidade;
o Reduzir eventos adversos associados ao tratamento.

42 - Qual a importncia da cessao do tabagismo no tratamento do paciente com


DPOC?
A cessao do tabagismo a interveno com maior capacidade de alterar a histria natural da
DPOC e por isso deve ser buscada em todos os pacientes, independentemente do estgio da
doena em que se encontram. Maiores detalhes sobre os diferentes tratamentos do tabagismo
esto em seu captulo especfico.
43 - Qual o arsenal farmacolgico disponvel para o tratamento da DPOC estvel?
Existem diferentes classes de medicamentos para o tratamento da DPOC, com destaque para
os broncodilatadores, indicados de alguma forma para todos os pacientes. A seguir listamos os
medicamentos com o potencial de uso no tratamento da DPOC, embora em alguns casos com
indicaes muito restritas ou at mesmo discutveis.
Broncodilatadores
Beta-2 agonistas
o Curta ao (4-6 horas): salbutamol, fenoterol, terbutalino;
o Longa ao
12 horas: formoterol e salmeterol;
24 horas: indacaterol.
Anticolinrgicos
o Curta ao (6 horas): ipratrpio;
o Longa ao: (24 horas): tiotrpio.
Xantinas
o Aminofilina;
o Teofilina;
o Bamifilina.
Corticoides
Inalatrios: beclometasona, budesonida, fluticasona, mometasona;
Orais: prednisona, prednisolona, deflazacort.
Inibidores da fosfodiesterase 4
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Roflumilast.
Mucolticos e antioxidantes
N-acetilcistena;
Carbocistena.
Alfa-1 antitripsina
44 - Como escolher dentre tantas opes de medicamentos para o tratamento da DPOC
estvel?
Em sua ltima reviso, o GOLD (2011) orienta o tratamento farmacolgico com base na
classificao da doena em A, B, C ou D, de acordo com a intensidade dos sintomas e com o
risco de exacerbaes.
A Pacientes pouco sintomticos e com baixo risco de exacerbao
1 escolha: sem ordem de preferncia
o Anticolinrgico de curta ao sn ou
o Beta-2 agonista de curta ao sn.
2 escolha: sem ordem de preferncia
o Anticolinrgico de longa ao ou
o Beta-2 agonista de curta ao ou
o Associao de anticolinrgico de curta ao com beta-2 agonista de curta
ao.
Alternativa: pode ser usada isoladamente ou em associao com as medicaes
descritas anteriormente
o Teofilina.
B Pacientes muito sintomticos e com baixo risco de exacerbao
1 escolha: sem ordem de preferncia
o Anticolinrgico de longa ao ou
o Beta-2 agonista de longa ao.
2 escolha
o Associao de anticolinrgico de longa ao com beta-2 agonista de longa
ao.
Alternativa: sem ordem de preferncia, podendo ser usada isoladamente ou em
associao com as medicaes descritas anteriormente
o Anticolinrgico de curta ao e/ou beta-2 agonista de curta ao ou
o Teofilina.
C Pacientes pouco sintomticos e com alto risco de exacerbao
1 escolha: sem ordem de preferncia
o Corticoide inalatrio + beta-2 agonista de longa ao ou
o Anticolinrgico de longa ao.
2 escolha
o Anticolinrgico de longa ao + beta-2 agonista de longa ao.
Alternativa: sem ordem de preferncia, podendo ser usada isoladamente ou em
associao com as medicaes descritas anteriormente
o Inibidor da fosfodiesterase ou
o Anticolinrgico de curta ao e/ou beta-2 agonista de curta ao ou
o Teofilina.
D Pacientes muito sintomticos e com alto risco de exacerbao
1 escolha: sem ordem de preferncia
o Corticoide inalatrio + beta-2 agonista de longa ao ou
o Anticolinrgico de longa ao.
2 escolha: sem ordem de preferncia
o Corticoide inalatrio + anticolinrgico de longa ao ou
o Corticoide inalatrio + beta-2 agonista de longa ao + anticolinrgico de longa
ao ou
o Corticoide inalatrio + beta-2 agonista de longa ao +inibidor de
fosfodiesterase ou
o Anticolinrgico de longa ao + beta-2 agonista de longa ao ou
o Anticolinrgico de longa ao +inibidor de fosfodiesterase.
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Alternativa: sem ordem de preferncia, podendo ser usada isoladamente ou em


associao com as medicaes descritas anteriormente
o Carbocistena ou
o Anticolinrgico de curta ao e/ou beta-2 agonista de curta ao ou
o Teofilina.
as

as

A figura 2 resume essas orientaes listando as 1 e as 2 escolhas para cada nvel.

45 - Qual o papel dos broncodilatadores no tratamento da DPOC estvel?


Os broncodilatadores constituem-se na base do tratamento dos pacientes sintomticos. Podem
ser usados conforme a necessidade em pacientes pouco sintomticos (nvel A), ou de forma
regular nos pacientes mais sintomticos ou com pior funo pulmonar (nveis B, C e D).
Os broncodilatadores atuam principalmente reduzindo o tnus muscular liso, com isso
aumentando o calibre das vias areas e facilitando o esvaziamento pulmonar, o que reduz a
hiperinsuflao em repouso e durante o exerccio. Melhoram assim a dispneia e a tolerncia ao
exerccio, melhorando a qualidade de vida.

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Tabela 6. Principais diferenas entre DPOC e asma


DPOC
Asma
Incio aps os 40 anos de idade
Incio na infncia mas pode haver um grande
perodo assintomtico com reincio dos sintomas
aps os 40 anos
Antecedentes de atopias ausentes
Antecedentes de atopias presentes com
ou presentes
frequncia
Histria familiar de asma ou outras
Histria familiar de asma ou outras atopias atopias ausente ou presente
presente com frequncia
Histria de tabagismo ou exposio Histria de tabagismo ou exposio prolongada a
prolongada a partculas inaladas
partculas inaladas presente ou ausente
presente
Diminuio varivel dos sintomas Desaparecimento dos sintomas com o tratamento
com o tratamento
adequado
Espirometria com distrbio obstrutivo
Espirometria normal nas intercrises ou com
com
pouca
ou
nenhuma distrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade
reversibilidade
46 - Quais as particularidades dos beta-2 agonistas no tratamento da DPOC estvel?
Promovem broncodilatao por relaxamento do msculo liso a partir do estmulo de receptores
beta-2 adrenrgicos, com aumento do AMP cclico. A durao do efeito varia entre os
diferentes medicamentos, de 4 a 6 h para salbutamol, fenoterol e terbutalino, 12 h para
formoterol e salmeterol, 24 h para indacaterol. Apesar da disponibilidade de algumas
substncias por via oral ou parenteral, a via inalatria deve ser sempre a primeira opo. Em
pacientes em uso regular do broncodilatador, os de longa durao so preferveis.
Os principais efeitos colaterais so taquicardia (mais raramente outras taquiarritmias), tremores
e hipopotassemia (sobretudo com o uso concomitante de diurticos).
47 - Quais as particularidades dos anticolinrgicos no tratamento da DPOC estvel?
Promovem broncodilatao ao bloquearem a ao da acetilcolina sobre os receptores
muscarnicos. A durao do efeito varia de 6 h para o ipratrpio a 24 h para o tiotrpio.
O efeito colateral mais comum a ocorrncia de boca seca, eventualmente com gosto
metlico. Sintomas prostticos j foram descritos em alguns pacientes e o uso por nebulizao
pode precipitar crise de glaucoma caso a medicao atinja diretamente o olho. A possvel
associao entre o uso de anticolinrgico com maior risco de eventos cardiovasculares em
pacientes com DPOC precisa ser melhor investigada.
48 - Quais as particularidades das xantinas no tratamento da DPOC estvel?
No existe consenso se h benefcios em se associar uma xantina ao tratamento da DPOC
estvel, visto que sua potncia broncodilatadora inferior dos beta-2 agonistas e dos
anticolinrgicos e os efeitos colaterais so mais comuns e mais srios. Existe o potencial de
efeitos anti-inflamatrios e de reduo do risco de fadiga muscular, mas sem comprovao
definida.
Os eventos adversos dependem dos nveis sricos, determinados no s pela dose da
medicao, mas tambm por uma srie de interaes com medicamentos, doenas e hbitos,
tornando o controle do tratamento difcil, com necessidade de monitorizao laboratorial
peridica. Os efeitos colaterais mais comuns so cefaleia, insnia, tremores, vmitos, pirose,
mas pode haver arritmias e crises convulsivas.
49 - Quais as particularidades dos corticoides inalatrios (CI) no tratamento da DPOC
estvel?
Os CI esto indicados para pacientes com DPOC que apresentam exacerbaes frequentes ou
VEF1 <50% (nveis C ou D da classificao GOLD, 2011). Em doses moderadas ou elevadas
eles mostraram reduo dos sintomas, melhora da qualidade de vida e reduo da frequncia
de exacerbaes.
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Os eventos adversos mais comuns com o uso crnico de CI so rouquido, candidase oral e
adelgaamento e escoriaes da pele. Eles parecem aumentar o risco de pneumonia e h o
potencial de aumentarem a perda mineral ssea.
Parmetro funcional
VEF1/CVF
VEF1
CVF

Tabela 7. Espirometria na DPOC


Achado tpico
Observao
<0,70
Caracteriza a presena de obstruo
<80% previsto
Avalia a intensidade da doena
<70 % previsto
Provvel hiperinsulflao

50 - Os corticoides sistmicos esto indicados no tratamento da DPOC estvel?


No. No h benefcios comprovados com o uso desses medicamentos na DPOC estvel; por
outro lado, eles associam-se a frequentes e graves eventos adversos: osteopenia e
osteoporose, catarata, glaucoma, hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias, mioptia,
adelgaamento e escoriaes da pele, entre outros.
51 - Quais as particularidades dos inibidores da fosfodiesterase 4 (PDE4) no tratamento
da DPOC estvel?
O roflumilast, inibidor da PDE4 liberado para o tratamento da DPOC, atua inibindo a quebra do
AMP-cclico intracelular. Est indicado para pacientes muito sintomticos e com alto risco de
exacerbao (nvel D) e que j estejam em uso de broncodilatador de longa ao, associado
ou no a corticoide inalatrio. Reduo da frequncia das exacerbaes parece ser seu
principal benefcio.
Os principais eventos adversos so: nuseas, reduo do apetite e emagrecimento, diarreia,
dor abdominal, cefaleia e insnia. Eles so precoces e tendem a melhorar com a continuao
do tratamento. Vale a pena lembrar que o roflumilast no pode ser associado com as xantinas.
52 - Quais as particularidades dos mucolticos e antioxidantes no tratamento da DPOC
estvel?
No h recomendao para o uso de mucolticos no tratamento da DPOC. A N-acetilcistena e
a carbocistena, descritas como mucolticos, tm tambm ao antioxidante e j foram
associadas a reduo de exacerbaes em pacientes com DPOC tratados com corticoide
inalatrio. Apesar deste possvel efeito, no h consenso dos benefcios dessas medicaes e
elas no so recomendadas de forma rotineira.
53 - Quais as indicaes para a terapia substitutiva de alfa-1 antitripsina?
A terapia substitutiva de alfa-1 antitripsina tem indicao restrita, devendo o paciente preencher
os seguintes critrios de incluso:

Fentipo de alto risco (PiZZ ou PiZNulo);


Nveis plasmticos menores que 11 mmol/L;
Espirometria com distrbio obstrutivo;
Idade maior ou igual a 18 anos;
No tabagista ou ex-tabagista;
Adeso ao tratamento.

Por tratar-se de uma condio rara e com tratamento dispendioso e complexo, ela deve ser
idealmente conduzida em centros de referncia com experincia. A terapia de substituio
venosa, em regimes semanais, quinzenais ou mensais, com dose de 60 mg/kg/semana ou 250
mg/kg/ms.
54 - Quais so as medidas no farmacolgicas importantes para o tratamento da DPOC?
As principais medidas farmacolgicas na DPOC so:

Educao sobre a doena;


Reabilitao pulmonar;
Avaliao nutricional;
Vacinao;
Oxigenoterapia;
Tratamentos cirrgicos.
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55 - Por que se deve educar os pacientes a respeito da DPOC?


Embora a educao do paciente em relao DPOC no melhore sua funo pulmonar e sua
capacidade de exerccio, ela aumenta a capacidade de lidar com a doena e,
consequentemente, a qualidade de vida relacionada sade.
vital que os pacientes com DPOC compreendam a natureza de sua doena, os fatores de
risco para sua progresso, seu papel no tratamento e a funo dos profissionais de sade para
se alcanar timas condutas e desfechos de sade. A educao deve ser delineada s
necessidades e ao ambiente de cada paciente, ser interativa, direcionada a melhorar a
qualidade de vida, fcil de ser seguida e apropriada s habilidades intelectuais e sociais do
paciente e dos que cuidam dele.
Vrias estratgias educacionais especficas tm melhorado a adeso do paciente ao
tratamento. Na DPOC, adeso no se refere apenas ao fato do paciente tomar seu
medicamento corretamente. Ela abrange tambm uma srie de tratamentos nofarmacolgicos, como por exemplo, manter um programa de exerccios aps ter frequentado
um programa de reabilitao pulmonar, tentar e manter a cessao do tabagismo e usar
adequadamente aparelhos como nebulizadores, dispositivos inalatrios, espaadores e
concentradores de oxignio.
56 - O que reabilitao pulmonar e quando ela est indicada na DPOC estvel?
A seguinte definio foi retirada do Documento de Reabilitao da American Thoracic Society e
da European Respiratory Society, de 2006:
Reabilitao pulmonar uma interveno multiprofissional, integral e baseada em evidncias
para pacientes com doenas respiratrias crnicas que esto sintomticos e frequentemente
tm suas atividades da vida diria diminudas. Integrada ao tratamento individualizado do
paciente, a reabilitao pulmonar delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado
funcional, aumentar participao, reduzir custos dos cuidados a sade, por meio da
estabilizao ou reverso das manifestaes sistmicas da doena.
Pacientes em qualquer estdio da DPOC podem beneficiar-se com a reabilitao pulmonar e
deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual o paciente ser encaminhado em uma
fase avanada da doena. Os grupos especializados em reabilitao tm feito esforos para
mudar esta atitude do mdico e de outros profissionais da rea de sade respiratria,
incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avanadas da doena. Assim,
no nosso ponto de vista, a reabilitao est indicada to logo o paciente fique consciente de
sua incapacidade e seja feito o diagnstico, independente do estdio de progresso da DPOC.
O acesso a programas formais de reabilitao pulmonar pode ser difcil em determinadas
localidades. Assim, o mdico que assiste o paciente com DPOC deve entender que o simples
fato de estimular o indivduo a realizar atividades fsicas regularmente (exemplo: caminhadas)
trar benefcios significativos para o paciente. Em linhas gerais, recomendam-se caminhadas
de 30 minutos 5 vezes por semana, ou 50 minutos 3 vezes por semana.
Os principais objetivos da reabilitao pulmonar so reduzir os sintomas, melhorar a qualidade
de vida e aumentar a participao fsica e emocional do paciente nas atividades dirias. Para
saber mais veja o Tema Reabilitao Pulmonar.
57 - Qual a importncia da avaliao nutricional na DPOC?
A avaliao nutricional habitualmente est includa no programa de reabilitao. Pacientes
desnutridos devem ser orientados em relao ingesta calrica necessria. No h consenso
sobre os benefcios dos suplementos alimentares (ex. creatina) ou de esteroides anabolizantes
sobre desfechos clnicos importantes. Por outro lado, a presena de sobrepeso ou obesidade
tambm tem efeito negativo sobre os sintomas e a qualidade de vida e os mesmos devem ser
combatidos.

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58 - Quais vacinas esto indicadas para pacientes com DPOC?


Os pacientes com DPOC devem ser vacinados anualmente contra gripe. Tal conduta capaz
de reduzir significativamente as exacerbaes graves e os bitos, sendo considerada evidncia
A.
Os portadores de DPOC tambm devem receber a vacina contra o pneumococo. O uso da
vacina anti-pneumoccica reduz significativamente a morbidade e a mortalidade em indivduos
com idade acima de 65 anos ou entre aqueles com idade inferior a 65 anos e com VEF1 <40%
do previsto. A revacinao recomendada, uma nica vez, aps cinco anos da dose inicial em
indivduos acima de 65 anos nos quais a primeira dose foi aplicada antes dos 65 anos.
Os pacientes com DPOC podem, e tambm devem ser vacinados contra ttano e difteria e
hepatite B, como todos os demais indivduos.
59 - Quando est indicada a oxigenoterapia domiciliar prolongada na DPOC estvel?
O uso do oxignio por portadores de DPOC com hipoxemia uma medida capaz de reduzir a
progresso da doena, com impacto significativo na morbi-mortalidade. A oxigenoterapia
domiciliar prolongada est indicada na presena de um dos seguintes critrios:

PaO2 55 mmHg ou SaO2 88 % com ou sem hipercapnia;


PaO2 entre 55 mmHg e 60 mmHg, ou SaO2 de 88%, se houver evidncia de
hipertenso pulmonar, edema perifrico sugerindo insuficincia cardaca congestiva ou
policitemia (hematcrito > 55%).

Os pacientes que apresentam queda da saturao arterial perifrica de oxignio apenas


durante o exerccio podem se beneficiar do seu uso durante a atividade fsica.
O objetivo principal da oxigenoterapia elevar a PaO2 basal ao nvel do mar e em repouso
para no mnimo 60 mmHg e/ou produzir uma SaO2 de no mnimo 90%, o que ir preservar a
funo dos rgos vitais e minimizar a vasoconstrio hipxica na circulao pulmonar, que
pode culminar em cor pulmonale.
importante ressaltar que o efeito benfico da oxigenoterapia sobre a sobrevida na DPOC foi
demonstrado em indivduos que utilizaram o oxignio por no mnimo 15 horas por dia. Assim,
os pacientes devem ser orientados a utilizar o oxignio por perodos iguais ou superiores a
este. Para saber mais veja o Tema Oxigenoterapia.
60 - Qual o procedimento para os pacientes com DPOC com uso contnuo de
oxigenoterapia ao viajarem em avies?
Embora viagens areas sejam seguras para a maioria dos pacientes com insuficincia
respiratria crnica que esto em uso de oxignio prolongado, os pacientes devem ser
instrudos a aumentar o fluxo em 1-2 L/min durante o vo. O ideal que eles monitores a
saturao de oxignio com oxmetro, mantendo-a acima de 90%.
Cuidado maior deve ser tomado em pacientes com comprometimento do transporte de
oxignio, como os portadores de insuficincia cardaca ou anemia. Alm disso, deve-se
recomendar repouso durante o vo, visto que rpidas caminhadas pelo corredor podem
desencadear dessaturao.
61 - Existe indicao de suporte ventilatrio em pacientes com DPOC na fase estvel?
Embora a ventilao no-invasiva (VNI) seja amplamente usada para tratar exacerbaes da
DPOC, seu papel na doena estvel no est bem definido. Alguns estudos mostraram que,
em comparao com a oxigenoterapia isolada, o acrscimo da VNI pode diminuir a reteno de
CO2 e melhorar a dispneia em pacientes mais graves. Assim, embora a VNI no possa ser
recomendada para tratamento de rotina em pacientes com insuficincia respiratria crnica
devido DPOC, sua combinao com a oxigenoterapia pode ser considerada em casos
avanados selecionados.
62 - Quais as opes de tratamento cirrgico da DPOC?
So elas:

Cirurgia redutora de volume pulmonar;


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Bulectomia;
Reduo de volume pulmonar com procedimentos broncoscpicos;
Transplante de pulmo.

63 - O que a cirurgia redutora de volume pulmonar?


Trata-se de um procedimento cirrgico em que partes do pulmo so ressecadas para reduzir a
hiperinsuflao, o que torna os msculos respiratrios geradores de presso mais eficientes ao
melhorar sua condio mecnica (medida pela relao comprimento/tenso, curvatura do
diafragma e rea de aposio). Alm disto, a cirurgia redutora de volume pulmonar aumenta a
presso de retrao elstica pulmonar e assim melhora o fluxo expiratrio.
A cirurgia redutora de volume pulmonar est indicada para pacientes com enfisema de lobos
superiores e baixa capacidade de exerccio. Benefcios no foram observados, em comparao
com o tratamento clnico, em pacientes que apresentavam outras distribuies de enfisema ou
alta capacidade para exerccios antes do tratamento.
A cirurgia est formalmente contra-indicada em pacientes com DPOC com difuso e
VEF1 abaixo de 20% do seu valor previsto pela alta mortalidade nos primeiros 30 dias. Mais
informaes esto contidas no Tema Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar no Enfisema.
64 - O que a bulectomia no tratamento da DPOC?
Resseco cirrgica de uma grande bolha que esteja comprimindo o parnquima pulmonar
adjacente e que no contribua para as trocas gasosas. A bulectomia pode ser realizada por
toracoscopia. Em pacientes cuidadosamente selecionados, este procedimento eficiente em
reduzir a dispneia e melhorar a funo pulmonar.
Bolhas podem ser removidas para aliviar sintomas locais como hemoptise, infeco ou dor
torcica e permitir a re-expanso de regio pulmonar comprimida. Esta a indicao usual
para pacientes com DPOC. Ao considerar o possvel beneficio da cirurgia crucial estimar o
efeito da bolha no pulmo e a funo da rea no bolhosa.
Tomografia do trax, gasometria arterial e teste de funo pulmonar completo so essenciais
antes de tomar qualquer deciso a respeito da convenincia para resseco de uma bolha.
Capacidade de difuso normal ou minimamente reduzida, ausncia de hipoxemia significante e
evidncia de reduo regional da perfuso com boa perfuso no restante do pulmo so
indicaes de que o paciente provavelmente ir se beneficiar da cirurgia. Entretanto,
hipertenso pulmonar, hipercapnia e enfisema grave no so contra-indicaes absolutas para
bulectomia. Alguns pesquisadores recomendam que as bolhas devam ocupar 50% ou mais do
hemitrax e produzir deslocamento ntido do pulmo para que se indique a cirurgia.
65 - Qual a indicao para transplante pulmonar no paciente com DPOC?
Em pacientes com DPOC muito avanada e selecionados apropriadamente, o transplante
pulmonar tem mostrado melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional. Os critrios
recomendados pelo GOLD 2011 para encaminhamento do paciente para fila de transplante
so:

Escore BODE entre 7 e 10;


Pelo menos 1 dos seguintes outros:
o Histria de exacerbao que evoluiu com hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg);
o Hipertenso pulmonar;
o Cor pulmonale;
o VEF1 <20% do previsto, com DLCO <20% do previsto ou enfisema de
distribuio difusa.

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Tabela 11. Orientaes teraputicas de acordo com os estdios da DPOC (SBPT)


Estdios
Orientaes teraputicas
I
2-agonistas de curta durao e/ou ipratrpio, quando necessrio
II
Reabilitao pulmonar;
Sintomas eventuais: 2-agonistas de curta durao e/ou ipratrpio,
quando necessrio;
Sintomas persistentes:
1) Broncondilatador beta-dois adrenrgico de longa durao (formoterol ou
salmeterol) e / ou anticolinrgico de longa durao (tiotrpio);
Caso decida-se pela associao dos dois broncodilatadores, administrar por
15 a 60 dias e suspender um dos medicamentos e observar por outro perodo
de 15 a 60 dias : se o paciente se mantiver estvel, manter o esquema; se
houver
piora,
retornar
com
o
broncodilatador
suspenso;
2) Aps etapa 1, se sintomas ainda estiverem acentuados, associar xantina.
III
Reabilitao pulmonar;
2-agonistas de longa durao (formoterol ou salmeterol) e tiotrpio;
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem os sintomas;

Corticide
inalatrio
se
exacerbaes
frequentes
(
2
exacerbaes/ano).
IV
Reabilitao pulmonar;
2-agonistas de longa durao (formoterol ou salmeterol) e tiotrpio;
Acrescentar xantina de longa durao, se persistirem os sintomas;
Corticide
inalatrio
se
exacerbaes
frequentes
(
2
exacerbaes/ano);
Oxigenoterapia;
Estudar indicaes cirrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia
redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar).
66 - Leitura recomendada
Agust A, Barnes PJ. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2011. Am J Respir Crit
Care Med 2012;185:1171-6.
Agust A, Vestbo J. Current controversies and future perspectives in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:507-13.
ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946.
Balkissoon R et al. Chronic obstructive pulmonary disease: a concise review. Med Clin North
Am 2011;95:1125-41.
Calverley PMA, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and fluticasona propionate and survival in
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-789.
Decramer M, Janssens W, Miravitlles M. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet
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Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2011.
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Hanania NA. Safety of chronic obstructive pulmonary disease medications: a primary care
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Menezes AMB, Padilla RP, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin
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