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Portanto, espera-se que o contedo apresentado neste documento contribua para a capacitao
dos discentes e egressos dos Cursos de Odontologia em diagnosticar e tratar as urgncias em
Endodontia.
Aconselha-se, aos discentes e egressos dos Cursos de Odontologia, o desenvolvimento constante
do conhecimento tanto necessrio para o diagnstico e tratamento das Urgncias de origem
Endodntica. O entendimento, em perspectiva, deve ser adquirido e fixado e uma forma eficaz de se
alcanar tal capacitao a leitura criteriosa complementar do contedo pormenorizado constante das
obras citadas neste documento.
1 Introduo
Na rea da sade, poder-se-ia caracterizar os tratamentos da seguinte maneira:
=> Tratamentos Eletivos;
=> Tratamentos de Urgncia;
=> Tratamentos de Emergncia.
Os quadros dolorosos, por sua vez, levam, com mais frequncia, os pacientes ao
atendimento de Urgncia.
O atendimento dos pacientes que vivenciam quadros dolorosos, com comprometimento da
apresentao pessoal, da fonao ou da alimentao, mas que no correm o risco de evoluo
imediata para o bito denominado de Atendimento de Urgncia o qual deve ser priorizado.
Quanto ao atendimento das Urgncias Odontolgicas, deve-se observar o que segue:
aos
pacientes
vivenciando
esses
estados
como,
tambm,
propugnar
pela
Cabe ressaltar que qualquer que seja o tipo de teraputica a ser realizada, o tratamento
sempre diagnstico dependente. A indicao de um tratamento baseado em um diagnstico
equivocado provavelmente no incorrer em resolutividade.
Na maioria das urgncias endodnticas, a dor est presente e causada por complicaes da
crie dental, tais como:
=> comprometimento pulpar (Pulpopatias);
=> comprometimento do periodonto apical (Periapicopatias).
A proteo pulpar Indireta deve ser realizada com materiais biocompatveis seguindo o
disposto na literatura dos Materiais Dentrios (Anusavice, 1998). Cabe ressaltar que o Tratamento
Expectante uma possibilidade de tratamento nos casos de Pulpite Reversvel originrias de cries
profundas onde opta-se pela manuteno de dentina desmineralizada pela crie sobre a polpa com a
inteno de evitar-se a exposio pulpar.
A Proteo Pulpar Direta (Capeamento) indicada por Leonardo (2008) nos casos de
exposies pulpares acidentais asspticas e traumatismos com AT 24 horas de exposio.
A Pulpotomia indicada por Leonardo (2008) nos casos em que a polpa exposta apresenta
aspecto macroscpico de vitalidade pulpar, principalmente nos casos de rizognese incompleta. Os
aspectos macroscpicos da polpa exposta que autorizam o tratamento conservador so os seguintes:
=> polpa com estrutura (corpo);
=> polpa com consistncia;
=> resistente ao corte (remoo);
=> sangramento ou hemorragia suave, no abundante;
=> sangue de colorao vermelho brilhante, vermelho vivo, vermelho rutilante.
O autor citado relata que as Pulpotomias atingem ndices de sucesso superiores a 96% tanto
para dentes decduos quanto para dentes permanentes quando decorrente de diagnstico acertado e
executadas com rigor de tcnica. As indicaes objetivas das Pulpotomias esto listadas a seguir:
=> exposio pulpar por crie;
=> pulpites irreversveis com rizognese incompleta;
=> exposio pulpar, POR MAIS DE 24 horas, decorrente de trauma;
=> destruio coronria cuja restaurao no exige pino intra-radicular.
Segundo Leonardo (2008) a Pulpotomia deve ser realizada com isolamento absoluto
combinada com solues biocompatveis (soluo fisiolgica, soluo de Ringer ou gua de cal),
mas admite-se isolamento relativo criterioso associado a hipoclorido de sdio a 0,5% (Lquido de
Dakin) por razes de logstica do atendimento como as que ocorrem no SUS.
Como j relatado neste documento, os pacientes que necessitam do tratamento de urgncia
em Endodontia geralmente buscam o servio odontolgico vivenciando quadro clnico de dor que,
com frequncia, no aliviada com analgsicos e antiinflamatrios.
O Cirurgio-Dentista dispe e deve explorar, ao mximo, as estratgias de diagnstico das
pulpopatias e periapicopatias, tais como:
=> anamnese (interrogatrio do paciente que visa determinar a histria clnica do caso).
- a intensidade e a continuidade da dor podem levar o paciente relatos incorretos;
=> exame clnico (inspeo, percusso, palpao, sondagem e explorao);
=> testes de sensibilidade pulpar;
=> testes que evidenciam inflamao no periodonto apical;
=> sondagem periodontal (diagnstico diferencial);
=> exames complementares - exame radiogrfico.
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DEUS (1992) enumera trs procedimentos de exame que podem ser empregados na prtica:
=> Exame Completo;
=> Tipo panormico de Exame;
=> Tipo limitado de exame.
O tratamento de Urgncia das morbidades de origem endodntica deve ser executado com a
implementao de, basicamente, duas aes:
=> Locais;
=> Sistmicas.
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As aes locais sero desenvolvidas mais adiante neste documento sempre fundamentadas na
literatura acrescidas de sugestes tcnicas. Algumas condutas sistmicas esto exibidas logo a seguir.
Dor de
Ibuprofeno 200 mg,
Baixa
1 comprimido a cada 4 - 6 horas
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso
Fnix e
Iatrognico
=> o teste de percusso pode originar resposta positiva indicando Pulpopatia associada inflamao periapical.
O conjunto dos sintomas descritos acima sinalizam para Pulpite Irreversvel. O diagnstico
diferencial entre Pulpopatia e Periapicopatia realizado determinando-se a vitalidade pulpar por
meio dos testes de sensibilidade pulpar trmicos e eltricos e/ou teste de cavidade. A constatao de
vitalidade pulpar sinaliza para a Pulpopatia.
A determinao e o planejamento de um tratamento Endodntico diagnstico dependente.
No caso do tratamento Endodntico de urgncia, o planejamento geralmente influenciada pelos
seguintes aspectos:
=> Circunstncia do atendimento do paciente;
=> Disponibilidade de tempo do profissional ou do servio de sade;
=> Critrio ou Convico do Cirurgio-Dentista.
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica conservadora (Pulpotomia Imediata) ou exodontia.
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Dor Severa
Dor Moderada
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Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia
- proservao do paciente e, se for o caso, agendamento da restaurao definitiva.
2.2.2.1 Consideraes Sociolgicas e Tcnicas
Deve-se informar ao paciente que o tratamento conservador pode evoluir tanto para a
viabilizao da vitalidade pulpar como para um processo de pulpite irreversvel com possibilidade
de quadro clnico com dor severa.
A irrigao da cmara pulpar aps a remoo da polpa coronria pode ser realizada com
soluo aquosa saturada de hidrxido de clcio PA (gua de Cal). O toalete da cmara pulpar com
a gua de cal contribui para a hemostasia, exerce leve ao antimicrobiana e contribui com a
reparao tecidual divido biocompatibilidade.
Nas situaes nas quais no possvel inundar a cmara pulpar com Otosporin por um
perodo de alguns minutos devido destruio da coroa dental, pode-se aplicar esse frmaco por
meio de mecha de algodo estril saturada pelo medicamento.
Nos casos de indisponibilidade do Cirurgio-Dentista pela logstica do atendimento, a
Pulpotomia Imediata descrita anteriormente poderia ser utilizada com a alterao de alguns
procedimentos, tais como:
=> recobrimento do hidrxido de clcio PA com base/selamento com cimento de xido de zinco e
eugenol (ZOE) na consistncia de ponto de rolete ou massa de vidraceiro (Anusavice, 1998;
Leonardo & Leal, 1998;);
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia
- rebaixamento do ZOE, restaurao definitiva (se resina composta, isolamento do ZOE com CIV) e
proservao do paciente;
Nos servios do SUS, a restaurao definitiva na mesma sesso na qual foi realizada a
Pulpotomia Imediata pode ser encarada como uma das formas de se prover resolutividade para o
paciente; no caso de insucesso, a restaurao definitiva normalmente no interfere no tratamento
endodntico radical.
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O tratamento endodntico radical no deve ser desassociado dos casos cujas condies
macroscpicas da polpa so incompatveis com a viabilidade pulpar.
O protocolo do Tratamento de Urgncia das Pulpopatias com remoo total da polpa do
canal radicular dentinrio (at o limite cemento, dentina e canal Limite CDC ) determinante do
tratamento endodntico radical e est disposto a seguir:
=> Anestesia;
=> Instalao do isolamento absoluto;
=> Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio
- clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1;
=> Remoo total da dentina cariada;
=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias;
=> Remoo da polpa coronria com instrumentos afiados (p.ex.: curetas ou brocas);
=> irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio a 1,0% at reduo do sangramento
- com cnulas 30G (dimetro 30/100mm) com CT 2 a 3 mm;
=> Explorao do canal com instrumentos #10 e #15 no Comprimento de Trabalho (CT) provisrio
- CT provisrio - comprimento mdio ou de 2/3 de raiz ou ainda Comprimento Aparente do Dente
subtrado de 2 a 4mm,
=> Odontometria (CT com limite de 1 a 2mm aqum do pice radicular);
=> Remoo da polpa radicular no CT
- descolamento da polpa com instrumento #08 ou #10 e remoo com extirpa nervo, ou
- remoo por fragmentao por limagem no CT com instrumentos #10 e #15;
=> irrigao abundante com hipoclorito de sdio a 1,0% ;
=> aspirao;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> introduo de medicao intracanal contendo hidrxido de clcio (Pasta Calen - Seringa ML);
=> acomodao de uma mecha de algodo sobre a embocadura do canal radicular;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
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=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia.
Andino (a.n.di.no) adj (an+dino) 1 Farm Que capaz de acalmar ou fazer cessar as dores: Remdio
andino.
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http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&palavra=an
%F3dino&CP=13109&typeToSearchRadio=exactly&pagRadio=50
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia.
2.2.4 Tratamento de Urgncia Endodntica das Pulpopatia - Simples Exposio Pulpar associado
andino (Deus, 1992)
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Esta opo de tratamento de urgncia para casos de pulpopatia pode ser empregada quando
o Cirurgio-Dentista est em dvida e/ou pretende encaminhar o paciente para o Especialista em
Endodontia.
=> Anestesia;
=> Instalao do isolamento absoluto;
=> Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio
- clorexidina a 2,0% ou lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1;
=> Remoo de toda dentina cariada;
=> SIMPLES EXPOSIO DA POLPA DENTAL AFETADA que permita pequeno sangramento;
=> Toalete e irrigao com hipoclorito de sdio;
- irrigao com seringa ou aplicao com mechas de algodo estril saturadas com a soluo;
=> secagem/hemostasia por compresso com mechas de algodo estril;
=> acomodao de uma nova mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular
contendo diminuta quantidade de um andino (eugenol, formocresol ou tricresol-formalina);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia.
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Segundo Leonardo & Leal (1998), algumas ocorrncias anatmicas justificam a realizao
da remoo de tecido cariado e acesso cmara pulpar (trepanao) utilizando-se isolamento
relativo do campo operatrio, so eles:
=> cmaras pulpares atrsicas;
=> inclinaes dentais axiais (longo eixo) no sentido msio-distal;
=> grandes destruies coronrias.
A utilizao do isolamento absoluto certamente beneficia o controle da infeco durante o
tratamento endodntico eletivo e de urgncia. No entanto, a produo de iatrogenias tais como
perfuraes laterais e de furca comprometem de maneira crtica o prognstico.
justamente a ponderao racional do profissional entre benefcios e riscos, considerando a
percia, a prudncia e a ateno aos aspectos correlacionados e ao direito de incolumidade do
paciente que garantir a determinao da conduta mais adequada, caso a caso, com relao
utilizao, ou no, do isolamento do campo operatrio no procedimento de remoo de tecido
cariado e acesso cmara pulpar (trepanao) podendo optar realizar essa fase sem isolamento se
entender que esta uma maneira importante e conveniente para reduo do risco de iatrogenias.
clnico de inflamao e congesto pulpar evolui para a necrose e/ou gangrena pulpar que , do
ponto de vista dos sinais e sintomas clnicos, silenciosa. Trata-se de um processo gradual que ocorre
no sentido da coroa para o pice radicular que pode ser rpida ou levar um perodo de tempo
significativo.
Portanto, as pulpites agudas bem como as crnicas e os estados degenerativos da polpa
podem evoluir, caso no haja a interveno do Cirurgio-Dentista, lenta ou rapidamente, para a
necrose pulpar. Em alguns casos, a necrose e/ou gangrena pulpar ocorrem sem quadro clnico
relevante, passando desapercebido pelo paciente e sendo descoberta em exame de rotina
(radiogrfico e de sensibilidade pulpar) ou pelo escurecimento da coroa dental. Cabe salientar que a
polpa necrosada no responde aos testes de sensibilidade pulpar ao frio, calor e eltricos.
Novas manifestaes clnicas ocorrem somente quando os produtos txicos microbianos
difundem-se para o periodonto apical seguidos pelos prprios microrganismos comprometendo esse
compartimento.
O entendimento das Periapicopatias fica facilitado pela cristalizao dos conceitos bsicos
de anatomia, histologia, patologia e microbiologia como, p. ex., o PROCESSO Alveolar a regio
da mandbula e maxila onde se localizam os dentes; OSSO Alveolar a cortical ssea que reveste o
alvolo dental sendo o termo Lmina Dura utilizado para designar a imagem radiogrfica do Osso
Alveolar; Lmina Cortical a cortical ssea que reveste a parte externa do processo alveolar; e
entre o Osso Alveolar e Lmina Cortical ocorre o Osso Esponjoso.
Os casos de Urgncia Endodntica correlacionados com o comprometimento do periodonto
apical esto listados a seguir:
=> Periodontite (Pericementite) Apical Aguda;
=> Abscesso Dento Alveolar Agudo (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo);
=> Abscesso Fnix (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo);
=> Abscesso Iatrognico (fases Inicial, em Evoluo e Evoludo);
=> Flare-ups.
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Alm das intervenes bsicas, DEUS (2002) enumera algumas medidas complementares,
tais como:
=> alvio oclusal por desgaste;
=> repouso articular;
=> imobilizao temporria;
=> medicao analgsica.
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 a 3 dias aps o atendimento de urgncia
- manuteno do curativo com Otosporin por 48 a 72 horas,
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Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias a contar da data do atendimento
de urgncia aps o desaparecimento dos sintomas
- complementao da teraputica endodntica radical.
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Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
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Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 3 a 5 dias aps o atendimento de urgncia
- proservao do paciente.
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- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro
30/100mm) limitado com cursor ao CT 2 a 3 mm;
=> aspirao;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 2 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia.
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- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G
(dimetro 30/100mm) limitada com cursor com CT 2 a 3 mm;
=> Desbridamento/patncia foraminal
- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G
(dimetro 30/100mm);
=> Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm)
- executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular,
- permite a drenagem controle do quadro doloroso;
- seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com
cnulas 30G (dimetro 30/100mm);
=> aspirao;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos;
=> irrigao abundante;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril);
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
=> Referncia para consulta eletiva a ser executada num prazo de 1 a 2 dias aps o atendimento de urgncia
- complementao da teraputica endodntica radical ou exodontia,
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- atendimento eletivo deve ser realizado dentro do perodo com cobertura antibitica, ou seja, no
mximo, at o stimo dia da teraputica antibitica sistmica.
Deve-se evitar, sempre que possvel, deixar o dente aberto ao compartimento bucal, desta
forma, evita-se a contaminao do canal radicular com a microbiota bucal e reduz-se o risco de
reagudecimento.
A consulta eletiva subsequente deve ser realizada 2 dias aps o atendimento de urgncia,
exceto naqueles casos nos quais o paciente, embora em quadro de melhora, ainda no se encontra
em fase crnica.
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- m alimentao,
- exposio solar,
- uso de imunodepressor.
Torna-se necessrio investigar tais condies debilitadores do sistema imunolgico e tratlas multiprofissionalmente com o objetivo de reduzir o risco de evolues para estados mrbidos
importantes e elevar o potencial de reparao dos tecidos afetados que depende da ao conjunta da
teraputica endodntica e condies orgnicas do hospedeiro.
O modelo dos compartimentos auxilia no entendimento da evoluo do comprometimento
pulpar e do periodonto apical, so eles:
=> compartimento interno coronrio (cmara pulpar);
=> compartimento interno radicular (canal radicular)
=> compartimento periodontal (circundado pelo cemento radicular e cortical ssea alveolar intacta);
=> compartimento intra-sseo (osso esponjoso);
=> compartimento subperiostial;
=> compartimento dos tecidos moles profundos;
=> compartimento sub-mucoso ou sub-cutneo.
Forames apicais fechados (de dimetro inferior a 30/100 mm), agentes etiolgicos de baixa
virulncia e sistema imunolgico do hospedeiro eficaz relacionam-se com a evoluo da
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necrose/gangrena pulpar e/ou periodontite apical aguda para quadros de periapicopatias crnicas,
tais como:
=> Abscesso Dento Alveolar Crnico;
=> Granuloma Periapical;
=> Cisto Periapical.
Forames apicais abertos (de dimetro igual ou superior a 30/100 mm), agentes etiolgicos
virulentos e sistema imunolgico do hospedeiro debilitado relacionam-se com a evoluo da
necrose/gangrena pulpar e/ou Periodontite Apical Aguda para o seguinte QUADRO
HISTOPATOLGICO SUPURATIVO:
- acmulo de exsudato purulento no periodonto apical,
- presena de toxinas bacterianas no periodonto apical,
- concentrao e difuso dos mediadores qumicos da inflamao,
- invaso deste compartimento pela microbiota bacteriana,
- ingurgitamento dos vasos sanguneos,
- exsudao progressiva,
- predominncia macia de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos,
- coleo purulenta.
Essa evoluo pode ser exibida de forma mais pormenorizada da seguinte maneira:
=> Fase apical ou do compartimento periodontal apical (INICIAL);
=> Fase ssea ou intra-ssea (INICIAL);
=> Fase subperiostial (INICIAL);
=> Fase flegmatosa (EM EVOLUO);
=> Fase submucosa ou subcutnea (EVOLUDO);
=> Fase de fistulizao (DE RESOLUO).
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Cabe relembrar que, segundo Deus (2002), a conduta teraputica para o Abscesso
Dentoalveolar Agudo bem como para o Abscesso Fnix consiste, basicamente, do que segue:
=> Drenagem (via canal, pericemento, trepanao apical, inciso cirrgica, exodontia oportuna);
=> Prescrio de Analgsico;
=> Prescrio de Antibitico;
=> Outras medidas suplementares.
Segundo Deus (1992), o Abscesso Dentoalveolar (Apical) Agudo bem como os Abscessos
Fnix e Iatrognicos podem evoluir para srias complicaes se no tratados adequadamente. O
Cirurgio-Dentista deve dedicar extrema ateno ao paciente vivenciando tais ocorrncias para
evitar ou tratar adequadamente os possveis problemas e complicaes.
A ocorrncia de problemas e complicaes est relacionada tanto com o aspecto local
quanto com as condies orgnicas do paciente. Em sendo assim, a abordagem multiprofissional
envolvendo Mdicos, Cirurgies-Dentistas Especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e demais
profissionais da rea da sade prudente, atenciosa e de bom alvitre.
O Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial ou em Fase Inicial caracteriza-se pela presena de
exsudado purulento no compartimento periodontal.
O quadro clnico do Abscesso Dento Alveolar Agudo em Fase Inicial composto por:
=> dor espontnea, intensa, localizada e pulstil
- ininterrupta (Leonardo, 2008);
=> teste de palpao em nvel apical regio extremamente sensvel paciente relata exacerbao
da dor;
=> congestionamento da mucosa em nvel apical;
=> acentuada extruso dentria
- a reverberao da fala exacerba a dor;
=> acentuada mobilidade dentria;
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=> testes de sensibilidade pulpar (trmicos, eltricos e de cavidade) apresenta resultado negativo
sinalizando para necrose pulpar;
=> sensibilidade ao toque;
=> teste de percusso vertical positivo paciente relata exacerbao da dor (determina evidncia
para localizao do dente gerador do dor);
=> ausncia de edema intrabucal ou extraoral;
=> exame radiogrfico geralmente sem evidncias de rarefao apical.
O tratamento de urgncia do Abscesso Dento Alveolar Agudo Inicial ou em Fase Inicial que
inclui abordagem local e sistmica consisti do que segue:
Leonardo & Leal (1998), Leonardo (2008)
=> Profilaxia antibitica em pacientes com risco de Endocardite Bacteriana;
=> Anestesia de bloqueio troncular (inferiores) quando possvel ou distncia, nos dentes vizinhos
(superiores);
=> Remoo total da dentina cariada;
=> Isolamento Absoluto (se possvel, indicado) ou Relativo Criterioso
- se isolamento relativo, amarrar instrumentos endodnticos com fio dental;
=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases)
- dando-se preferncia ao alta rotao com refrigerao (reduo das vibraes controle do quadro
doloroso),
- firmar o dente com o dedo indicador ou polegar, sem presso apical (reduo da mobilidade e das
vibraes controle do quadro doloroso);
=> Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico com instrumentos da srie
especial concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio a 1,0%
- CT Provisrio de comprimento mdio do dente ou de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do
Dente subtrado de 2 a 4mm,
=> Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular);
=> Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT
- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro
30/100mm) limitada a CT - 2 a 3 mm;
=> Desbridamento/patncia foraminal at instrumentos de 15 ou 20/100 mm de dimetro nominal
- recomenda-se ligeiro transpasse do forame apical neste caso (2 mm);
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- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro
30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm;
=> no caso de drenagem exsudato purulento via canal (frequente nesse caso), executar aspirao
com cnula adaptada cuidadosamente ao interior do canal radicular (auxlio da drenagem);
=> aspirao;
=> irrigao abundante com hipoclorito de sdio a 1,0% com cnulas 30G (dimetro 30/100mm)
limitada a CT 2mm;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente);
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina
- remover excesso do medicamento comprimindo a mecha de algodo em gaze estril;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento;
=> instruo de bochechos com soluo resolvente (anti-sptica) aquecida;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
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=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
37
Flegmo ou celulite: nesse tipo de inflamao purulenta no h formao da membrana piognica, ou seja, a coleo de
pus no se encontra concentrada em uma cavidade, mas sim, difusa sobre o tecido; alm disso, h predominncia dos
fenmenos vasculares, com evidente eritema (hiperemia) e edema. O exsudato purulento mais fluido, infiltrando-se no
conjuntivo frouxo adjacente ao local inflamado.
O flegmo tambm chamado de celulite, nome dado para designar a inflamao do tecido subcutneo.
http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoarteinfl9.htm#flegm%C3%A3o
38
39
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> CONTRA-INDICA A DRENAGEM CIRRGICA ALM DE SER INEFICAZ NESSE CASO
- a exceo deve ser definida e a drenagem executada por Cirurgio Bucomaxilofacial;
=> esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento;
=> instruo de bochechos com soluo resolvente e/ou anti-sptica aquecida;
=> recomendaes para o ps-operatrio - repouso, sem exposio solar, ausente do uso de lcool;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
=> Ajuste ocluso para infra-ocluso (sem contatos prematuros, sem contato de excurso lateral)
=> Remoo total da dentina cariada;
=> Abertura coronria completa com remoo das interferncias (eliminao dos gases);
=> Instalao do isolamento absoluto;
=> Desinfeco/Anti-sepsia do campo operatrio
- lcool iodado a 0,3% neutralizado com lcool ter 1:1;
=> Neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico em instrumentos da srie especial
(cateterismo) concomitante com irrigao e aspirao com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25%
- alternativa: Neutralizao segundo Tcnica de Instrumentao de regon;
- CT Provisrio de 2/3 de raiz ou Comprimento Aparente do Dente subtrado de 2 a 4mm,
=> Odontometria (CT com limite de 1mm aqum do pice radicular);
=> Complementao da neutralizao e remoo imediata do contedo sptico/txico no CT
- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G
(dimetro 30/100mm);
=> Desbridamento/patncia foraminal
- irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com cnulas 30G
(dimetro 30/100mm);
=> Manobra de Matsumiya, trespasse do forame apical com instrumento intracanal (CT + 0,5 mm)
- executada aps irrigao abundante e saneamento do canal radicular,
- permite a drenagem controle do quadro doloroso;
- seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com
cnulas 30G (dimetro 30/100mm);
=> aspirao;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos;
=> irrigao abundante;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril);
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> CONTRA-INDICA A DRENAGEM CIRRGICA ALM DE SER INEFICAZ NESSE CASO
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Dor Severa
41
Oxicodona 10 mg,
1 a 2 comprimidos 2 vezes ao dia
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
42
- privao de sono,
- dificuldades na alimentao,
- reduo da absoro de produtos txicos da inflamao.
44
=> irrigao abundante com hipoclorito de sdio de 0,5 a 1,0% com cnulas 30G (dimetro
30/100mm) limitada a CT 2 a 3 mm;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente);
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Formocresol ou Tricresol-formalina;
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> DRENAGEM CIRRGICA NECESSRIA
- anestesia superficial com anestsico tpico ou cloreto de etila;
- inciso extremamente superficial ou lancetamento extremamente superficial com lmina de bisturi
nmero 11 no edema flutuante em sua rea mais proeminente fluxo de drenagem verte
espontaneamente;
- exercer discreta compresso sobre a rea (ordenha);
- instalao de um dreno na rea incisada,
- o dreno pode ser fabricado lmina de ltex de 20 x 80 mm (2 x 8 cm) da luva cirrgica estril ou
do lenol de borracha para dique, com picotes triangulares (6 mm de altura x 4mm de base) feitos
com tesoura com vrtice voltados internamente e base externa alternados nas bordas longas,
- introduo com pina, remoo do excesso e sutura incluindo o dreno,
- manuteno do dreno pelo perodo de 24 a 48 horas;
=> esclarecimento da possibilidade de evoluo para quadro de reagudecimento;
=> instruo de bochechos com soluo resolvente e/ou anti-sptica aquecida;
=> recomendaes para o ps-operatrio - repouso, sem exposio solar, ausente do uso de lcool,
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
Abscesso Fnix e
Iatrognico
46
- seguida de irrigao abundante concomitante com hipoclorito de sdio de 2,6 a 5,25% com
cnulas 30G (dimetro 30/100mm) limitado com cursor a CT 2 a 3 mm;
=> aspirao;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cones de papel absorvente;
=> manuteno do canal aberto por 5 a 10 minutos;
=> irrigao abundante;
=> secagem (aspirao com cnula de pequeno calibre e/ou cone de papel absorvente estril);
=> acomodao de uma mecha de algodo estril sobre a embocadura do canal radicular contendo
diminuta quantidade de Paramonoclorofenol Canforado (PMCC);
=> selamento provisrio com cimento base de oxido de zinco e eugenol;
=> Remoo dos componentes do Isolamento Absoluto;
=> DRENAGEM CIRRGICA NECESSRIA
- anestesia superficial com anestsico tpico ou cloreto de etila;
- inciso extremamente superficial ou lancetamento extremamente superficial com lmina de bisturi
nmero 11 no edema flutuante em sua rea mais proeminente fluxo de drenagem verte
espontaneamente;
- exercer discreta compresso sobre a rea (ordenha);
- instalao de um dreno na rea incisada,
- o dreno pode ser fabricado o dreno pode ser fabricado lmina de ltex de 20 x 80 mm (2 x 8
cm) da luva cirrgica estril ou do lenol de borracha para dique, com picotes triangulares (6 mm de
altura x 4 mm de base), feitos com tesoura, com vrtice voltado internamente e base externa o
picotes devem ser feitos alternados nas bordas longas da lmina de ltex,
- introduo com pina, remoo do excesso e sutura incluindo o dreno,
- manuteno do dreno pelo perodo de 24 a 48 horas;
=> Prescrio de Analgsico/Antiinflamatrio
Pacientes SEM Problemas Gstricos
Dor Severa
Dor Moderada
Dor de Baixa
Intensidade
1 Opo
Amoxicilina 500 mg
8/8 horas 7 dias
Azitromicina 500 mg
1 vez ao dia 3 dias
2 Opo
Cefalosporina 500 mg
8/8 horas 7 dias
47
3 Opo
Ampicilina 500 mg
8/8 horas
Abscesso Fnix e
Iatrognico
Clindamicina 600 mg
8/8 horas 7 dias
48
Amoxicilina 500 mg somada ao cido Clavulnico (clavulanato de potssio), 8/8 horas, 7 dias.
3.5 Consideraes Finais sobre a Conduta frente ao Tratamento de Urgncia das Periapicopatias
Agudas
49
em
Cirurgia
Bucomaxilofacial
devem
ser priorizados
na
referncia
ou
encaminhamento.
Cabe ao Cirurgio-Dentista familiarizar-se com os servios de sade disponibilizados em
seu municpio ou localidade bem como estabelecer relacionamento profissional com instituies de
sade e demais profissionais como Mdicos, Enfermeiros, Cirurgies-Dentistas Especialistas
(Cirurgia Bucomaxilofacial), Nutricionistas, Fisioterapeutas e etc com o objetivo de capacitar-se
referncia e contra-referncia de pacientes, interdisciplinaridade e interprofissionalidade que tanto
contribui para a gesto de risco do paciente alm de caracterizar percia, prudncia e ateno na
tutela do paciente.
Na teraputica sistmica em pacientes peditricos, torna-se necessrio redimensionar a dose
relacionando-a ao peso observando as recomendaes relatadas no Dicionrio de Especialidades
Farmacuticas (DEF) ou na Bula do Medicamento (Bulrio Eletrnico ANVISA Busca Eletrnica
pelo nome do princpio ativo - http://www.anvisa.gov.br/bularioeletronico/default.asp).
50
Crianas: A dose peditrica de paracetamol varia de 10 a 15 mg/kg/dose, com intervalos de 4 a 6 horas entre cada
administrao.
Administrar 1 gota/kg at a dosagem mxima de 35 gotas. No exceder mais de 5 administraes, em doses fracionadas,
em um perodo de 24 horas.
Para crianas abaixo de 11 kg ou 2 anos, consultar o mdico antes do uso.
Adultos e crianas de 12 anos ou mais: As doses de paracetamol para adultos e crianas de 12 anos ou mais variam de
500 a 1000 mg/dose com intervalos de 4 a 6 horas entre cada administrao. No exceder o total de 4 g em 24 horas.
Administrar 35 a 55 gotas, 3 a 5 vezes ao dia. No exceder 5 administraes, em doses fracionadas, em um perodo de
24 horas.
http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25838-1-0%5D.PDF
POSOLOGIA - Naproxeno (Medicamento de Referncia Naprosyn, Flanax - Comprimidos). Estados dolorosos agudos
com componente inflamatrio. A dose inicial de Naprosyn 500 mg, seguido por Naprosyn 250 mg a cada 6 - 8
horas, conforme a necessidade.
http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25368-1-0%5D.PDF
51
Administrao combinada: A dose diria total de MOVATEC administrada como comprimido e soluo injetvel no
deve exceder 15 mg.
http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25934-1-0%5D.PDF
5 Referncias Bibliogrficas
ANDALAFT NETO, Jorge; SIMOES, Manuel J.; EVENCIO NETO, Joaquim and KULAY JUNIOR, Luiz.
Efeitos do Uso Crnico de Acetaminofeno na Prenhez da Rata. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [online]. 1999,
vol.21, n.2, pp. 105-108. ISSN 0100-7203. doi: 10.1590/S0100-72031999000200008.
Adnan S. Dajani, Kathryn A. Taubert, Walter Wilson, Ann F. Bolger, Arnold Bayer, Patricia Ferrieri,
Michael H. Gewitz, Stanford T. Shulman, Soraya Nouri, Jane W. Newburger, Cecilia Hutto, Thomas J.
Pallasch, Tommy W. Gage, Matthew E. Levison, Georges Peter, and Gregory Zuccaro, Jr. Prevention of
Bacterial Endocarditis: Recommendations by the American Heart Association. Circulation, Jul 1997; 96: 358
- 366. <http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/96/1/358>.
ANUSAVICE, K. J. Phillips materiais dentrios. 10 ed., Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1998.
ANVISA:
Bulrio
Eletrnico
(Paracetamol).
Acesso
<http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM%5B25838-1-0%5D.PDF>.
em
08/12/2009.
52
Temas
de
Endodontia,
FORP-USP,
2004.
Atualizado
Dezembro de 2009
53