Apostila - Atendimento Inicial Ao Politraumatizado PDF

SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA
PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAO
EM MEDICINA DE URGNCIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA
Diretor cientfico
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Diretores acadmicos
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Artmed/Panamericana Editora Ltda.
PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 2 | 2007
PROURGENC1M2-01-08.pmd
11/12/2007, 14:25
Os autores tm realizado todos os esforos para

localizar e indicar os detentores dos direitos de
autor das fontes do material utilizado. No entanto,
se alguma omisso ocorreu, tero a maior
satisfao de na primeira oportunidade reparar as
falhas ocorridas.
A medicina uma cincia em permanente
atualizao cientfica. medida que as novas
pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso
conhecimento, modificaes so necessrias nas
modalidades teraputicas e nos tratamentos
farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram
toda a informao com fontes confiveis para
assegurar-se de que esta completa e de acordo
com os padres aceitos no momento da
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recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de
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recomendao tem especial importncia em
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ATENDIMENTO INICIAL
AO TRAUMATIZADO
JOS GUSTAVO PARREIRA
SAMIR RASSLAN
Jos Gustavo Parreira Professor Assistente Doutor. Disciplina de Cirurgia de Emergncia. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Mdico Assistente.
Diviso de Clnica Cirrgica III. Hospital de Clnicas da Universidade de So Paulo
Samir Rasslan Professor Titular. Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
INTRODUO
O trauma uma doena comum em nosso meio. Estima-se que, em 2004, 127.470 pessoas morreram
devido a causas externas no Brasil.1 Portanto, aproximadamente 350 pessoas so vtimas letais de leses
traumticas por dia em nosso pas. Isso seria comparvel a um acidente areo dirio. Para cada morte,
acredita-se que quatro pessoas tenham seqelas graves, comprometendo sua qualidade de vida e produo econmica.2,3
LEMBRAR
A doena trauma ainda a maior causa de mortes nas primeiras quatro dcadas de vida,
representando uma grande perda social e econmica, principalmente pelo acometimento de
adultos jovens.2,3
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ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO
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As causas de morte em trauma podem ser separadas em trs picos de incidncia de acordo com o intervalo de tempo entre o trauma e o bito,3,4 conforme o Quadro 1.
Quadro 1
PICOS DE INCIDNCIA DAS CAUSAS DE MORTE EM TRAUMA

DE ACORDO COM INTERVALO DE TEMPO ENTRE TRAUMA E BITO
Primeiro pico
Ocorre imediatamente ou minutos aps o trauma, principalmente por leses graves neurolgicas e hemorragia por roturas cardacas ou de grandes vasos. Essas mortes so consideradas inevitveis uma vez que o trauma ocorra e, para a sua preveno, medidas de
preveno deveriam ser empregadas.
Segundo pico
Ocorre nas poucas horas que se seguem ao trauma, principalmente por hematomas
intracranianos, obstruo de vias areas, pneumotrax hipertensivo e choque hemorrgico.
Se avaliadas a fundo, muitas dessas mortes poderiam ser consideradas evitveis ou potencialmente evitveis. Dessa forma, h uma janela de oportunidade no tratamento desses
doentes. A chamada golden hour no tem necessariamente 60 minutos, mas diz respeito
aos momentos que se seguem ao trauma e valiosa para o diagnstico e tratamento de
leses potencialmente letais.2-6
Terceiro pico
Ocorre dias aps o trauma, principalmente por infeco e sndrome de falncia de mltiplos
rgos e sistemas. Contudo, h ntida correlao entre a evoluo do doente e a qualidade
do atendimento inicial realizado. Perodos de hipoxia, choque prolongado e hipertenso
intracraniana podem deixar seqelas graves e propiciar o surgimento de falncias orgnicas especficas.2-6
A distribuio trimodal das mortes em trauma aplicvel para a grande maioria das situaes urbanas e
rurais. Nas guerras isso controverso. A maioria das mortes ocorre nos minutos aps os ferimentos, devido
magnitude do trauma dos modernos armamentos empregados.7
O atraso no tratamento das leses determina maior morbidade e letalidade. At h 30 anos no havia
uma sistematizao apropriada para o atendimento, e o traumatizado recebia o tratamento como os portadores de outras doenas. Nos casos graves, que geralmente envolvem uma sobrecarga emocional considervel, havia dificuldade na tomada rpida de decises, retardando o tratamento adequado e facilitando
iatrogenias. Dessa forma, uma necessidade evidente de uma padronizao do atendimento inicial ao
traumatizado era necessria. A resposta para estas dvidas ocorreu em 1980, com a primeira edio do
curso Advanced Trauma Life Support (ATLS), desenvolvido pelo Colgio Americano de Cirurgies.2,3 A
traduo para o portugus ocorreu nos anos 90, com a edio do livro Suporte Avanado de Vida em
Trauma (SAVT). Atualmente, o livro est na sua 7 edio (2004) e so relatados ncleos em 47 pases.3
O curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) oferece uma maneira eficiente de atendimento
inicial ao traumatizado na sua fase intra-hospitalar. Vem sendo empregado largamente em nosso meio, o que tambm criou uma linguagem comum entre os mdicos. O atendimento prhospitalar extremamente importante para o resultado final e merece uma viso individualizada. Atualmente h o curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), que aborda com propriedade essa forma especfica de tratamento.8
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OBJETIVOS
Os objetivos deste captulo so:
trazer uma abordagem prtica do atendimento inicial ao traumatizado;

discutir, a cada passo, o que o socorrista deve ter em mente e que medidas podem ser tomadas.
No traremos tona todas possveis discusses sobre o tema, mas o que h de certo para se conduzir de
maneira segura tal procedimento.
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Faremos uma reviso dos pontos mais importantes do atendimento inicial ao traumatizado em ambiente
hospitalar. A base deste captulo o SAVT, e estimulamos a todos os mdicos que atendam traumatizados
a realizar esse curso visto que se trata de uma forma importante e efetiva de aprendizado. No atendimento
ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que mais simples e rpido.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Princpios do atendimento
ao traumatizado
Preparao
Fases no atendimento
inicial ao traumatizado
Avaliao primria
e reanimao
Avaliao secundria
Tratamento definitivo
Intubao orotraqueal
A: Vias areas (Airways)
com controle da coluna
cervical
Intubao nasotraqueal
Cricotireoidostomia
Pneumotrax hipertensivo
Pneumotrax aberto
B: Ventilao (Breathing)
Contuso pulmonar
Avaliao primria
e reanimao
Hemotrax macio
C: Circulao e controle
da hemorragia
D: Neurolgico (Disability)
E: Exposio e controle
da hipotermia
Medidas complementares
avaliao primria
Reavaliao
Histria AMPLA
Mecanismo de trauma
Segmento ceflico
Segmento cervical
Avaliao secundria
Segmento torcico
Segmento abdominal
e plvico
Membros
Exame neurolgico
completo
Tratamento definitivo
Consideraes finais
Casos clnicos
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2. Do que trata o livro Suporte Avanado de Vida em Trauma?

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3. Por que no atendimento ao traumatizado, a melhor conduta parece ser o que mais simples
e rpido?
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PRINCPIOS DO ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO

O princpio fundamental do atendimento de traumatizados identificar e tratar as leses que
matam mais rapidamente, sem perder tempo com procedimentos que no sejam prioridade no
momento.2-6
Inicialmente nos preocupamos com a hipoxia, seja por obstruo das vias areas ou por alteraes na
troca gasosa ao nvel da membrana alvolo-capilar. Uma vez que os eventuais problemas estejam resolvidos, voltamos a ateno para a perfuso orgnica. O choque deve ser identificado e tratado, permitindo a
restaurao da oferta de oxignio para os tecidos e controle do metabolismo celular. Com essas medidas,
as clulas voltam a produzir energia, diminuindo a morte celular decorrente da hipoxia tissular. Seguem-se
a identificao e controle da hipertenso intracraniana, que se no tratada pode resultar em herniao
uncal e morte por compresso do tronco enceflico.
LEMBRAR
Os procedimentos devem ser realizados prontamente, na admisso do doente, evitando-se
qualquer atraso relacionado a medidas diagnsticas e teraputicas desnecessrias no momento. Dessa forma, h fases que devem ser seguidas no atendimento inicial ao traumatizado,
que abordaremos a seguir.
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1. As causas de morte em trauma podem ser separadas em trs picos de incidncia de acordo com
o intervalo de tempo entre o trauma e o bito. Quais so eles? Descreva suas caractersticas.
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FASES NO ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

Podemos dividir didaticamente em fases o atendimento inicial ao traumatizado: a) preparao; b) avaliao
primria e reanimao; c) avaliao secundria; d) tratamento definitivo. Devemos ter em mente que muitas
vezes elas se sobrepem, dependendo do nmero de pessoas e recursos disponveis para o atendimento. 2-6
PREPARAO
A fase de preparao diz respeito a equipe e materiais necessrios para o atendimento adequado ao traumatizado. O treinamento de uma equipe multidisciplinar para o atendimento ao
trauma um dos fatores de maior impacto no prognstico. No s o mdico deve ser tecnicamente preparado, mas tambm seus auxiliares. Isso permite rapidez na tomada de decises,
agilidade na disponibilidade de material e harmonia nos procedimentos operatrios.
O preparo do equipamento envolve avaliao da sala de emergncia, disponibilidade de respiradores,

bem como a reserva de hemoderivados e sala cirrgica. Isso deve ocorrer como um checklist dirio ou a
cada troca de planto. Idealmente, a equipe de atendimento pr-hospitalar deveria comunicar a chegada de
um traumatizado grave com alguma antecedncia, permitindo um preparo mais especfico. Por exemplo,
em vtimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotenso arterial sistmica, seria adequado contato
com centro cirrgico e banco de sangue, pois provavelmente esse doente precisar de hemoderivados e de
tratamento operatrio.
Em relao ao material, sugerimos observar a disponibilidade de:
colar cervical dos diferentes tamanhos possveis;

sonda para aspirao;
cnulas traqueais;
laringoscpio (operacional).
importante o aquecimento das solues cristalides a serem infundidas por via endovenosa. Deve-se
ter material para realizar lavado peritoneal diagnstico e, se possvel, aparelho de ultra-som para avaliao
na sala de emergncia.
LEMBRAR
Sondas gstricas, vesicais e material cirrgico para toracocentese, pericardiocentese, drenagem torcica e toracotomia de reanimao fazem parte do equipamento necessrio para o
atendimento de traumatizados graves. Obviamente, pacotes com campos e aventais cirrgicos so necessrios para esses procedimentos operatrios.
Recomenda-se checar o foco de luz, respirador, oxmetro de pulso e monitor cardaco. Material de sutura, talas
para imobilizao de extremidades e compressas para curativos compressivos devem estar disponveis.
Todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenas transmissveis at que se
prove o contrrio. Portanto, recomenda-se o uso de material de proteo individual como gorro, mscara,
culos, luvas, avental e protetores para sapatos. Todo o cuidado deve ser empregado para se evitar acidentes com materiais perfurocortantes. A organizao fundamental.
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A fase de avaliao e reanimao tem por objetivo o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a
vida iminentemente. O recurso mnemnico a seqncia ABCDE, a mesma proposta pelo curso SAVT
(Figura 1):2-6
A (Airways): desobstruo das vias areas com proteo da coluna cervical;

B (Breathing): ventilao;
C (Circulation): circulao com controle da hemorragia;
D (Disability): avaliao neurolgica;
E (Exposure): exposio com controle da hipotermia.
Avaliao
Reanimao
Figura 1 Seqncia de atendimento na avaliao primria.

Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
O diagnstico da leso seguido pelo tratamento da mesma. Somente aps a resoluo do problema
identificado que o passo seguinte dado. importante lembrar que o trauma uma doena dinmica e
que tem modificaes evolutivas na sua apresentao. Portanto, a reavaliao deve ser freqente.
H adjuntos avaliao primria, como a passagem de sondas gstrica e vesical (se no houver contraindicaes), alm da utilizao de oxmetro de pulso, monitorao cardaca e radiografias de trax e pelve.
Recomenda-se que esses adjuntos estejam presentes ao trmino da avaliao primria.
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AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO
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AVALIAO SECUNDRIA
Aps o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente, o doente submetido
reavaliao. Confirma-se a estabilidade dos dados vitais e se segue com a avaliao secundria. Tratase de um exame minucioso com objetivo de identificar as demais leses que o doente apresenta. Cada
segmento corporal avaliado clinicamente, e os exames complementares, direcionados.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Com o diagnstico definitivo, o tratamento deve ser proposto e realizado. importante no retardar o
tratamento definitivo para a realizao de exames ou procedimentos que no sejam prioridade. O mdico
responsvel pelo atendimento inicial deve avaliar os recursos disponveis e estabelecer se h necessidade
de avaliao de algum especialista (por exemplo, ortopedia) ou mesmo a transferncia para a realizao de
exame ou tratamento no-disponvel no centro do atendimento inicial.
So regras do atendimento inicial:
no atrasar o tratamento definitivo;

no causar leses adicionais;
no piorar as leses j existentes.
4. Qual o princpio fundamental do atendimento de traumatizados?

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5. Assinale a alternativa INCORRETA em relao fase de preparao no atendimento

inicial ao traumatizado.
A) O preparo do equipamento envolve avaliao da sala de emergncia, da disponibilidade de respiradores, bem como a reserva de hemoderivados e da sala cirrgica.
B) O preparo deve ocorrer como um checklist semanal ou quinzenal.
C) Idealmente, a equipe de atendimento pr-hospitalar deveria comunicar a chegada
de um traumatizado grave com alguma antecedncia, permitindo um preparo mais
especfico.
D) Em vtimas de ferimentos penetrantes em tronco com hipotenso arterial sistmica,
seria adequado contato com centro cirrgico e banco de sangue, pois provavelmente esse doente precisar de hemoderivados e de tratamento operatrio.
Resposta no final do captulo
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7. Por que todos os traumatizados devem ser considerados como portadores de doenas
transmissveis?
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8. Na fase de avaliao primria e reanimao de traumatizados, o objetivo o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente. O recurso mnemnico
a seqncia ABCDE. Correlacione as colunas com o significado de cada letra.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
A
B
C
D
E
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
avaliao neurolgica.
exposio com controle da hipotermia.
circulao com controle da hemorragia.
desobstruo das vias areas com proteo da coluna cervical.
ventilao.
Respostas no final do captulo
9. Aps o diagnstico e tratamento das leses que ameaam a vida iminentemente, o doente
submetido reavaliao. No que consiste essa fase?
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AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO

Agora veremos com mais profundidade cada uma das etapas propostas para o atendimento inicial ao
traumatizado. Cada uma dessas etapas pode ser didaticamente compreendida em trs prioridades
(Tabela 1):
saber quais as situaes que ameaam a vida iminentemente;

saber identificar essas situaes;
saber controlar essas situaes.
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6. Em relao aos materiais que podero ser utilizados no atendimento inicial ao traumatizado,
quais so empregados em casos graves?
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Tabela 1
LESES QUE PEM EM RISCO A VIDA:

DIAGNSTICO E TRATAMENTO NA AVALIAO PRIMRIA
Ameaa
A
Diagnstico
Tratamento
Obstruo de vias areas
Respirao ruidosa.
Via area definitiva.
Risco de leso raquimedular
Todos traumatizados.
Imobilizao da coluna.
Insuficincia respiratria.
MV diminudo.
Timpanismo.
Toracocentese 20 EIC.
Drenagem torcica 50 EIC.
Pneumotrax aberto
Ferimento torcico.
Traumatopnia.
Curativo de trs pontas.

Drenagem torcica 50 EIC.
Contuso pulmonar
Trax flcido.
Respirao paradoxal.
Oxignio mscara.
Analgesia.
Ventilao mecnica se necessrio.
Hemotrax macio
MV diminudo.
Macicez percusso.
Anemia/choque.
Drenagem torcica 5 EIC
Choque hemorrgico
Taquicardia.
Diminuio da perfuso.
Extremidades frias.
Hipotenso arterial.
Controle do foco hemorrgico.

Reposio endovenosa de lquidos.
Otimizao oferta de oxignio.
Avaliar outras causas de choque.
Tamponamento cardaco
Hipotenso arterial.
Hipofonese de bulhas.
Estase jugular.
Pericardiocentese.
Toracotomia.
Hipertenso intracraniana
Leses focais cirrgicas
Diminuio nvel de conscincia.

Anisocoria.
Sinais de localizatrios.
Evitar injria secundria.

Diagnstico precoce: TAC.
Drenagem precoce:
neurocirurgia.
Hipotermia
Todos traumatizados.
Aquecimento ambiente.
Uso de solues aquecidas EV.
Cobertores.
A: VIAS AREAS (AIRWAYS) COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

A obstruo da passagem do ar pelas vias areas o problema a ser identificado e solucionado nessa
etapa. A hipoxia pode ser rapidamente letal e vrios cenrios clnicos ocasionam tal problema (Figuras 2A,
B e C). O Quadro 2 apresenta as causas da obstruo de vias areas em trauma.
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Quadro 2
CAUSAS DE OBSTRUO DE VIAS AREAS EM TRAUMA
Deslocamento posterior da base da lngua por diminuio do nvel de conscincia
Trauma cranienceflico
Intoxicao exgena
Choque hemorrgico
Hipoxia
Aspirao
Sangue (fraturas de face com sangramento ativo)
Contedo gstrico
Corpos estranhos
Hematomas cervicais
Leso de vias areas
Queimaduras de vias areas por inalao
Edema de glote
Leso iatrognica na tentativa de intubao orotraqueal
As Figuras 2A, B e C apresentam situaes de risco para obstruo de vias areas.
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Figura 2 (A) Hematoma cervical (FPAF); (B) Aspirao em

doente com diminuio do nvel de conscincia (TCE) e (C)
Queimadura de vias areas por inalao.
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A diminuio do nvel de conscincia determina relaxamento da musculatura que sustenta a mandbula,
o que responsvel pelo deslocamento posterior da base da lngua que, por sua vez, obstrui a passagem
de ar para a laringe.2, 3 Esse um problema freqentemente observado em vtimas de trauma cranienceflico
grave ou em doentes com intoxicaes exgenas. So tambm causas de obstruo das vias areas:
a compresso por hematomas cervicais;

o sangramento volumoso ocasionado por fraturas de face;
o trauma direto da laringe ou traquia;
o edema ocasionado por queimaduras por inalao;
a aspirao de corpos estranhos (por exemplo, prteses dentrias) ou contedo gstrico.
H tambm casos de ferimentos penetrantes em laringe e traquia que podem evoluir com escape de ar
para o exterior e sangramento para o interior das vias areas, determinando insuficincia respiratria
importante. Deve-se tambm considerar o mau posicionamento de tubo traqueal que eventualmente foi
introduzido no pr-hospitalar.
Inicia-se a avaliao com uma pergunta simples como qual seu nome? Uma resposta adequada, com voz normal e sem rudos s respiraes traduz que a via area no est ameaada
momentaneamente.
O diagnstico de obstruo de vias areas feito atravs da avaliao do nvel de conscincia,
dos sintomas de insuficincia respiratria e pelos sinais especficos de obstruo alta como o
estridor e a cornagem. Todos os doentes inconscientes que no respondem a estmulos ou que
apresentem escala de coma de Glasgow menor do que 8, so considerados como de risco para
a obstruo das vias areas.
Agitao (freqentemente associada hipoxia), torpor (associado hipercarbia), cianose central, tiragem,
taquipnia e dispnia nos induzem a pensar em comprometimento da funo respiratria. Nesse momento importante a diferenciao entre um problema relacionado obstruo das vias areas ou um
comprometimento da ventilao (que ser avaliado e tratado no item B - Breathing).
Quando escutamos respirao ruidosa e alterao na voz (disfonia), principalmente quando associadas
diminuio bilateral da expansibilidade torcica, o problema est mais freqentemente nas vias areas.
Contudo, se o doente est falando, sua voz no tem problemas e h ntida insuficincia respiratria, deve
haver algum problema mais especfico de troca gasosa e um exame torcico deve ser realizado.
Tambm podemos inferir que uma via area esteja em risco pelo exame direto da regio cervical. Esse
o caso na presena de grandes hematomas locais, bem como se houver edema e crepitao sobre as
cartilagens da laringe ou traquia. Nos casos de ferimentos penetrantes, o escape de ar e o enfisema de
subcutneo indicam a leso das vias areas. Vmitos freqentes, falta de dentes ou prteses, assim como
tambm fraturas complexas de face com sangramento maior chamam a ateno para possibilidade de
aspirao. Queimaduras em face, sobrancelhas e vibrissas nasais, expectorao carboncea, leses orais,
bem como a histria de perda de conscincia ou confinamento durante um incndio nos lembram a possibilidade de queimaduras das vias areas por inalao.2,3,5,6
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caso as vias areas estejam prvias, a conduta resume-se a administrar oxignio mido com fluxo de
12 litros por minuto;2,3,5,6
se h sinais ntidos de obstruo ou grande risco para isso, deve-se optar pela obteno de uma via
area definitiva.2,3,5,6
Devemos ressaltar a importncia da imobilizao da coluna cervical em todos os traumatizados at que

uma leso maior seja excluda.2,3,5,6,8-10 O trauma raquimedular est presente em aproximadamente 2% dos
traumatizados que recebem atendimento hospitalar.11
Muitos traumatizados tm apenas leses ligamentares ou steo-articulares sem comprometimento neurolgico e so potencialmente recuperveis dessa condio sem maiores seqelas.
Nesses casos, a hiperextenso da coluna cervical, como feito para a desobstruo das vias
areas em doentes no-traumatizados, pode causar uma leso irreversvel da medula espinhal.
Isso pode ser letal ou determinar tetraplegia irreversvel. Portanto, em todos os traumatizados
a coluna vertebral deve ser mantida alinhada at que a presena de uma fratura vertebral
e/ou leso raquimedular tenham sido excludos.2,3,5,6,9,10
Todas as manobras para desobstruo das vias areas devem ser realizadas com o alinhamento manual da coluna cervical. Freqentemente so necessrias duas pessoas para realizar essas manobras. Enquanto uma mantm a coluna alinhada, a outra trabalha nas vias areas.
Ressalta-se que o colar cervical isoladamente no suficiente para impedir a mobilizao da
coluna.
Sugere-se a seqncia para controle das vias areas em traumatizados apresentada na Figura 3. Inicialmente a boca aberta e a cavidade oral examinada.
Os dedos do socorrista no devem ser colocados na cavidade oral, pois, se o doente reagir, podem ocorrer
leses graves.
Se houver necessidade de retirar corpos estranhos, devemos utilizar pinas especficas. Usa-se um aspirador rgido para a aspirao da cavidade oral, tomando-se o cuidado de no estimular o palato mole, pois
isto pode induzir ao reflexo de vmito.
Manobras de desobstruo temporria das vias areas podem ser empregadas nesse momento, como a
elevao do queixo (chin lift) e a trao anterior da mandbula (jaw thrust).2,3 Nesse momento, j podemos
ter idia da necessidade ou no de uma via area definitiva (VAD).
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Uma vez que a avaliao foi realizada, devemos decidir por duas opes de tratamento:
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Avaliao do A
VA prvias
Obstruo presente ou
Baixo risco de
obstruo
Alto risco de obstruo
Inconsciente
Combativo
Aspirao
Retirada de CE
Avaliao dificuldade
Sedao
Curarizao
Desobstruo temporria
Guedel
Oxigenao
IOT
Insucesso
Sucesso
Checar posio
Insuflar cuf
cufff
Ventilador
Fixao cnula
Imobil. da coluna
O2 mscara
Imobilizao
da coluna
Insuf.
respiratria
grave
Respirao
presente
Risco de vida
iminente
Sem fraturas
em face
INT
Cricotireoidostomia
Insucesso
Avaliao do B
Figura 3 Seqncia sugerida para controle das vias areas em traumatizados.
Por via area definitiva entende-se que um tubo seja locado na traquia, com balonete (cuff) insuflado,
fixado adequadamente e conectado com fonte de oxignio.2,3 Dessa forma, alm de permitir a passagem
direta de oxignio para as pores mais distais, tambm h proteo contra aspirao de sangue ou contedo gstrico refludo. So as opes mais freqentemente empregadas nos traumatizados:
intubao orotraqueal;
intubao nasotraqueal;
cricotireoidostomia cirrgica.
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A cavidade oral deve ser aspirada e examinada quanto presena de corpos estranhos e, a
seguir, uma cnula orofarngea inserida (nos inconscientes). Aplica-se uma mscara com ambu
que, por sua vez, tem conexo com fonte de oxignio. A oximetria de pulso auxilia na obteno
do valor da saturao de hemoglobina por oxignio, que nos d idia da presso parcial de
oxignio arterial. Os valores devem ser interpretados com cuidado, pois muitos fatores interferem nos resultados, como, por exemplo, a diminuio da perfuso presente no choque
hemorrgico. Idealmente devemos trabalhar com saturao acima de 95%.
Intubao orotraqueal
A primeira VAD a ser tentada geralmente a intubao orotraqueal. Nesse momento, uma avaliao da
necessidade de curarizao e sedao deve ser realizada. Em doentes com diminuio do nvel de conscincia, por vezes no h necessidade desse passo. Contudo, em doentes combativos, uma seqncia rpida
de sedao com ou sem curarizao associada pode ser empregada. Esse um passo muito perigoso.
A experincia na avaliao da dificuldade de intubao orotraqueal um fator importante. Se houver
dvidas quanto capacidade tcnica de IOT, devemos chamar por equipe auxiliar de anestesiologia ou
mesmo um colega mais experiente. O material para a obteno de uma via area cirrgica deve estar
preparado, caso a IOT no seja possvel.
O curso SAVT sugere a utilizao de sedao (etomidato 0,3mg/kg ou midazolam 2 a 5mg por
via endovenosa), seguida da curarizao com succinilcolina (1 a 2mg/kg). Durante esse procedimento, deve ser realizada a manobra de Sellick pela compresso da cartilagem cricide, com
objetivo de impedir o refluxo de contedo digestivo para a faringe, o que dificultaria tecnicamente a IOT e resultaria em aspirao.2,3,5,6
A intubao orotraqueal em adultos realizada com laringoscpio e lmina curva. Aps a
visualizao direta das cordas vocais, a cnula deve ser introduzida gentilmente, durante a inspirao (se possvel), preferencialmente sem guia. Na urgncia, as leses iatrognicas durante
a IOT so mais freqentes.12,13 Isso ocorre muitas vezes pelo uso inadequado do guia metlico,
que lesa a parede membranosa da traquia caso o ngulo de introduo no seja ideal. Uma vez
que a cnula esteja na traquia, observa-se que h passagem de ar pela mesma e, se o doente
no estiver completamente curarizado, algum esforo de tosse. O balonete deve ser insuflado, e
a posio do tubo, checada. Com a ventilao com ambu, ausculta-se o epigstrio e os campos
pulmonares. Rudos em epigstrio falam a favor de intubao do esfago, especialmente se a
saturao estiver caindo. Mesmo com a cnula na traquia, h possibilidade de intubao seletiva, quando o murmrio vesicular fica diminudo esquerda. Trata-se de um diagnstico diferencial com hemotrax esquerdo, atelectasia por outras causas ou mesmo hrnia diafragmtica
esquerda. Uma vez que a posio esteja correta, a cnula deve ser fixada e conectada a um
respirador, ajustado para oferecer altas fraes de oxignio inspirado nessa fase inicial.
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Se houver indicao de VAD, sugere-se que o doente seja previamente oxigenado. Se houver histria
prvia de vmitos, a ventilao est contra-indicada. Aps imobilizao da coluna cervical, o colar cervical
pode ser aberto para facilitar a abertura da boca (mantendo-se o alinhamento manual da coluna cervical).
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A intubao nasotraqueal pode ser realizada nos doentes em que a IOT no tecnicamente possvel. Isso
ocorre principalmente nos doentes brevilneos, com pescoo curto e com diminuio do nvel de conscincia. Para sua realizao, deve haver respirao espontnea e, preferencialmente, ausncia de fraturas de
face.2,3,5,6 A cnula deve ser escolhida com base no dimetro da narina.
Lidocana gel deve ser aplicada na narina, e a ponta da cnula, introduzida pela mesma at a
orofaringe. Nesse momento, a curvatura da cnula traqueal deve ser posicionada de forma que sua
ponta esteja direcionada para a laringe, anteriormente. Toma-se ateno ao rudo de entrada e
sada de ar pela cnula e, durante um movimento de inspirao, o tubo deve ser introduzido na
traquia. Trata-se de uma intubao realizada sem o auxlio de laringoscpio ou pinas especiais.
As manobras para checar o posicionamento da cnula descritas acima devem ser realizadas.
Atualmente se descrevem vrias alternativas tcnicas para a obteno de vias areas em casos em que
a IOT no possvel. So exemplos a IOT guiada pela passagem de fio atravs de puno da membrana
cricofarngea, uso de mscara larngea ou mesmo a IOT com fibroendoscpio.3,14-16 Devemos lembrar que
essas opes demandam certo tempo e estabilidade do doente. Em traumatizados, tais opes so pouco
empregadas devido situao crtica de uma via area difcil. Devemos lembrar tambm que a mscara
larngea no protege o doente de aspirao de contedo gstrico refludo. H certa experincia com o uso
de combitube (cnula esofgica multilmen) em cenrios pr-hospitalares.8,17
O combitube um dispositivo com duas cnulas paralelas e dois balonetes que

posicionado atravs da boca. Um dos tubos automaticamente ganha acesso laringe e
o outro ao esfago. Dessa forma, possvel a rpida obteno de vias areas, mesmo
em situaes crticas. Em nosso pas so poucos os centros que dispem desse dispositivo para uso na sala de emergncia.
Cricotireoidostomia
A cricotireoidostomia por puno da membrana cricotireidea com gelco calibroso (14 ou 16) pode ser uma
opo temporria, mas que no funciona bem se houver secreo nas vias areas. O gelco conectado
fonte de oxignio atravs de tubo de borracha com um orifcio na poro distal, que obstrudo e liberado
(1 segundo: 4 segundos) para se proporcionar a insuflao de oxignio (jet insufflation).2,3 Apesar da
melhora da oxigenao, a ventilao fica comprometida e h reteno de CO2.
H casos de pneumotrax iatrognico associados a erros na tcnica de insuflao de ar pela
cricotireoidostomia por puno.18
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Com o bisturi, so incisados os planos da pele, tecido celular subcutneo, musculatura e membrana cricotireidea, o que possvel em segundos. No se devem dissecar os planos, mas
incisar os tecidos diretamente at a via area. Ao penetrar a via area, o cabo do bisturi (parte
posterior) introduzido e rodado 90, de maneira a abrir espao para a colocao de cnula
traqueal. O balo (cuff) insuflado, e a via area, aspirada. importante checar o posicionamento
pela ausculta pulmonar, bem como fixar a cnula e conect-la ao respirador adequadamente.
Outra situao limtrofe ocorre nos ferimentos cervicais penetrantes com leso de vias areas. Pode
haver sangramento ativo concomitante perda de ar pelo ferimento. Muitas vezes, o paciente se encontra
em ntida insuficincia respiratria. Nesses casos, consideramos de importncia conhecer as manobras de
intubao orotraqueal distalmente ao ferimento e intubao traqueal atravs do ferimento cervical.
Se houver condies para a tentativa de intubao orotraqueal, a cnula deve ser introduzida distalmente
ao ferimento e, com a insuflao do balo (cuff), assegura-se a ventilao. Caso o cenrio seja crtico,
procede-se intubao atravs do ferimento cervical, se possvel na sala de emergncia. Para tanto,
necessrio iluminao, auxlio e material adequados. Recomenda-se anti-sepsia, assepsia e anestesia local, caso haja possibilidade. As bordas da ferida devem ser afastadas para expor os planos mais profundos
e, uma vez identificado o local de sada de ar, introduz-se a cnula traqueal atravs do mesmo, sem disseces mais amplas.
A traqueostomia foi muito empregada em traumatizados. Entretanto, a chance de leses
iatrognicas e o tempo at a canulao da via area so maiores do que nas cricotireoidostomias.
Dessa forma, atualmente sua indicao fica restrita a casos de fraturas de laringe ou crianas
(menores de 12 anos) com necessidade de via area cirrgica.2,3
Uma vez que a via area esteja segura, imobiliza-se a coluna e segue-se para a prxima etapa, a
ventilao (B).
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Nos casos de insuficincia respiratria grave, com diminuio da saturao e impossibilidade de IOT, cabe
a realizao de via area cirrgica. Na maioria das vezes, a cricotireoidostomia cirrgica a opo mais
rpida e efetiva. Se houver tempo, recomenda-se anti-sepsia da pele, assepsia e anestesia local. A inciso
da pele transversal e ao nvel da membrana cricotireidea (entre a borda inferior da cartilagem tireide e
a borda superior da cartilagem cricide). importante que tanto o cirurgio como o auxiliar imobilizem a
laringe com as mos para o reconhecimento dos parmetros anatmicos.
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10. Complete o quadro com os possveis diagnsticos e tratamentos de leses na avaliao primria que pem em risco a vida. Use como auxlio, as informaes contidas na coluna Ameaa.
Ameaa
A
Diagnstico
Tratamento
Obstruo de vias areas
Risco de leso raquimedular
Pneumotrax aberto
Contuso pulmonar
Hemotrax macio
Choque hemorrgico
Tamponamento cardaco
Hipertenso intracraniana
Leses focais cirrgicas
Hipotermia
11. A obstruo da passagem do ar pelas vias areas o problema a ser identificado e solucionado na etapa A da abordagem primria do trauma. Quais so suas possveis causas?
............................................................................................................................................................
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........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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13. Assinale a alternativa INCORRETA em relao s vias areas do paciente traumatizado.

A) Agitao (freqentemente associada hipoxia), torpor (associado hipercarbia),
cianose central, tiragem, taquipnia e dispnia nos induzem a pensar em comprometimento da funo respiratria.
B) Quando escutamos respirao ruidosa e alterao na voz (disfonia), principalmente quando associadas diminuio bilateral da expansibilidade torcica, o problema
est mais freqentemente nas vias areas.
C) Se o doente est falando, sua voz no tem problemas e h ntida insuficincia respiratria, no deve haver problema mais especfico de troca gasosa, no necessitando exame torcico.
D) Vmitos freqentes, falta de dentes ou prteses, como tambm fraturas complexas de
face com sangramento maior chamam a ateno para possibilidade de aspirao.
14. Que informao sobre a manobra de desobstruo das vias areas do paciente
traumatizado INCORRETA?
A) Todas as manobras para desobstruo das vias areas devem ser realizadas com o
alinhamento manual da coluna cervical.
B) O colar cervical isoladamente suficiente para impedir a mobilizao da coluna.
C) Para o controle das vias areas em traumatizados, inicialmente a boca aberta, e a
cavidade oral, examinada.
D) Usa-se um aspirador rgido para a aspirao da cavidade oral, tomando-se o cuidado de no estimular o palato mole, pois isso pode induzir ao reflexo de vmito.
15. Complete o quadro com as opes mais freqentes de VAD, suas tcnicas e indicaes.
VAD
Tcnica
Caractersticas
Tipo de paciente
Intubao orotraqueal
Cricotireoidostomia
cirrgica
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12. De que forma se faz o diagnstico de obstruo das vias areas?
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........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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B: VENTILAO (BREATHING)
O objetivo nessa etapa assegurar a troca gasosa ao nvel da membrana alvolo-capilar atravs de uma
ventilao adequada. As leses que ameaam a vida nesse ponto so:2,3,5,6
pneumotrax hipertensivo;
pneumotrax aberto;
contuso pulmonar (com ou sem trax flcido associado);
hemotrax macio;
grandes hrnias diafragmticas.
LEMBRAR
A falha na ventilao observada nas leses altas de medula espinhal tambm pode ser
entendida como uma urgncia nessa fase.
Define-se pneumotrax pela presena de ar no espao pleural, que normalmente virtual. O

pneumotrax dito hipertensivo quando h um mecanismo valvulado que permite a entrada
(mas no a sada) de ar no espao pleural.
O aumento da presso colapsa o pulmo e o comprime contra o mediastino, que rechaado para o lado
contralateral, o que determina o chamado balano mediastinal. Isso diminui o volume de sangue que
entra no trio direito, determinando reduo do dbito cardaco. Clinicamente, essa situao extrema
reconhecida pela grave insuficincia respiratria, taquipnia, dispnia, bem como pela cianose central,
diminuio de murmrio vesicular ausculta e timpanismo percusso no lado acometido. H tambm
taquicardia, diminuio da perfuso de extremidades e hipotenso arterial.
Eventualmente, ao exame da regio cervical, se observa o ingurgitamento das veias jugulares externas e
desvio da traquia para o lado contralateral. A morte iminente e no se devem realizar exames complementares. A conduta deve ser tomada com base no diagnstico clnico.
Para o pneumotrax hipertensivo, recomenda-se a toracocentese com gelco 14 no 2o espao
intercostal, na linha hemiclavicular (Figura 4A). Esse procedimento deve ser seguido da drenagem de trax no 5o espao intercostal, entre as linhas axilar mdia e anterior (Figura 4B).
A tcnica da drenagem inclui a anti-sepsia de pele, anestesia local, inciso de pele, disseco com pina
hemosttica at a costela, que deve ser contornada pela sua borda superior, e penetrao na cavidade pleural.
O dedo indicador do cirurgio deve ser introduzido na cavidade pleural para avaliao da presena de
ruptura do diafragma ou de aderncias pleurais.
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B
Figura 4 (A) Toracocentese; (B) Drenagem torcica.
Aps a drenagem, fundamental checar o funcionamento do dreno e do sistema atravs da ausculta

pulmonar e do oxmetro de pulso. Freqentemente h uma perda area grande inicial com tendncia
diminuio progressiva. Se houver persistncia da perda area, deve-se suspeitar de falha no sistema de
drenagem ou de leso de via area (traquia ou brnquios centrais).
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O dreno (36 a 40 French) deve ser conectado a selo de gua (com coluna lquida aproximada de 10cm) e
fixado pele.
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Pneumotrax aberto
Outra situao de risco imediato de vida o pneumotrax aberto. Nesse caso, h uma soluo de continuidade da parede torcica maior do que 2/3 do dimetro da traquia. Durante a inspirao, o rebaixamento
do diafragma torna a presso intratorcica negativa, o ar entra pelo ferimento e ganha acesso cavidade
pleural. Progressivamente h insuficincia respiratria tanto pelo colabamento pulmonar como pela diminuio da entrada de ar pelas vias areas.
O diagnstico do pneumotrax aberto clnico e determinado pela presena do ferimento e de
traumatopnia, definida pelo rudo da entrada e sada de ar atravs do ferimento da parede
torcica. No h necessidade de exames complementares.
O tratamento do pneumotrax aberto consiste na ocluso do ferimento com o curativo de trs
pontas, no qual um dos lados deixado aberto para permitir a sada de ar da cavidade pleural
na expirao, enquanto impede a entrada do mesmo durante a inspirao. Esse procedimento
seguido de drenagem torcica.
Contuso pulmonar
A contuso pulmonar freqentemente est associada a fraturas de costelas. Isso menos comum em
crianas pela maleabilidade ssea. Se houver fraturas de duas ou mais costelas em dois ou mais pontos
forma-se um segmento isolado da parede torcica. Isso chamado de trax flcido, e a respirao paradoxal uma das caractersticas dessa situao. Observa-se que esse segmento instvel apresenta uma
movimentao contrria fisiolgica, direcionando-se para dentro do trax na inspirao e para fora
durante a expirao.
importante ressaltar que a insuficincia respiratria associada a essa condio secundria, na maioria
das vezes, contuso pulmonar. H reao inflamatria aguda secundria ao trauma e distrbios de distribuio do fluxo sangneo que comprometem a troca gasosa na membrana alvolo-capilar. Dessa forma, a contuso pulmonar determina distrbio de ventilao-perfuso que pode resultar em hipoxia grave.
O tratamento da contuso pulmonar varia de acordo com a gravidade da mesma e, caso haja
falncia respiratria na sala de emergncia, deve-se realizar a intubao orotraqueal e respirao assistida com oferta de altas fraes de oxignio (FIO2).
Hemotrax macio
O hemotrax macio pode resultar em insuficincia respiratria. O acmulo de sangue na cavidade pleural
freqentemente causado por leses pulmonares, mas tambm est associado a leses de artrias intercostais, artria torcica interna, vasos do hilo pulmonar ou mesmo leses cardacas.
O diagnstico clnico, sendo baseado na presena de taquipnia, dispnia, cianose central,
anemia, taquicardia, bem como diminuio do murmrio vesicular ausculta e macicez percusso do lado acometido.
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Uma vez que essas situaes tenham sido identificadas e tratadas, seguimos para a prxima fase, a circulao (C).
16. Complete o quadro com as leses que mais ameaam a vida na fase de ventilao (B):
Ameaa
Diagnstico
Tratamento
Pneumotrax aberto
Contuso pulmonar
Hemotrax macio
17. Qual a causa mais freqente de hemotrax traumtico?

A)
B)
C)
D)
Leso pulmonar.
Leso de artrias intercostais.
Leso cardaca.
Leso de artria mamria.
CIRCULAO E CONTROLE DA HEMORRAGIA

A ameaa iminente de vida nessa etapa o choque, definido como diminuio da perfuso tecidual com
conseqente reduo da oferta de oxignio e da produo de energia pela clula.2,3,5,6 O resultado a
morte celular. Em trauma, at que se prove o contrrio, a causa do choque hemorragia.
O diagnstico clnico pela constatao de diminuio da perfuso e temperatura das extremidades, taquicardia e diminuio da amplitude do pulso, hipotenso arterial, agitao ou torpor,
taquipnia e diminuio do dbito urinrio. Contudo, muitas vezes o quadro clnico mais sutil.
Todo traumatizado que se apresentar com taquicardia e diminuio da perfuso perifrica deve
ser considerado em choque at que se prove o contrrio.
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O tratamento a drenagem torcica no 50 espao intercostal, entre a linha axilar anterior e
mdia. Deve-se fazer o diagnstico diferencial com situaes que determinem atelectasia pulmonar (intubao seletiva, aspirao de corpos estranhos, sangue ou contedo gstrico, leso
de brnquio) e com hrnias diafragmticas.
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O curso SAVT prope a classificao da hemorragia em quatro classes:
na hemorragia classe I, h perda de at 15% da volemia e o doente no apresenta sinais clnicos;

na hemorragia classe II, a perda volmica alcana 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia,
diminuio da perfuso perifrica e da presso de pulso (diferena entre as presses sistlica e diastlica);
na hemorragia classe III, com 30 a 40% de perda volmica, h hipotenso arterial, piora da taquicardia
e o doente est freqentemente agitado e ansioso;
na hemorragia classe IV h perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotenso arterial
grave, j com comprometimento do nvel de conscincia.2,3
O tratamento do doente em choque hemorrgico se baseia em dois princpios: controle da hemorragia e

reposio volmica. A reanimao volmica agressiva no substitui o controle da hemorragia. O foco de
sangramento deve ser pesquisado na sala de emergncia (Tabela 2), e a reposio volmica, iniciada.
LEMBRAR
Nos ferimentos penetrantes, o local de entrada auxilia na identificao do foco mais provvel
de hemorragia. Nos traumas fechados, a identificao pode ser mais difcil. Devemos procurar por hemorragia externa, foco hemorrgico torcico (hemotrax), abdominal ou steomuscular.
Algumas vezes, os ferimentos de couro cabeludo podem sangrar bastante, principalmente se a artria
temporal for acometida. O sangramento para o trax deveria ter sido, provavelmente, identificado no item B,
e a drenagem de trax, realizada. O sangramento abdominal de difcil diagnstico clnico, pois muitas
vezes no h dor abdominal ou sinais de irritao peritoneal. Exames complementares como a lavagem
peritoneal diagnstica (LPD) ou o Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST) podem ser empregados para a identificao de sangramento abdominal. Avalia-se a presena de fraturas em ossos longos,
que podem ser focos importantes de hemorragia.
Estima-se que o sangramento de uma fratura de fmur possa alcanar at 1.500mL e o de uma fratura em
perna ou brao, at 750mL.2,3 Outra fonte importante a ser pesquisada so as fraturas de bacia. Dependendo do tipo, uma fratura plvica pode ser causa de morte por hemorragia, principalmente na presena de
instabilidade horizontal (open book) ou vertical (Malgaigne). Portanto, aplica-se fora sobre as cristas ilacas
e, na presena de dor, uma fratura deve ser suspeitada.
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OPES DE INVESTIGAO E TRATAMENTO PARA

OS FOCOS HEMORRGICOS MAIS FREQENTES
Problema
Local
Tratamento
Diagnstico
Externo
Leses de pele, fscia,

musculatura e vasos.
Fraturas expostas.
Amputaes traumticas.
Inspeo.
Mecanismo de trauma.
Curativo compressivo.
Suturas hemostticas.
Garroteamento (exceo).
Amputao.
Trax
Hemotrax.
Diminuio murmrio vesicular.

Macicez percusso.
Radiografia de trax.
Drenagem torcica.
Toracotomia.
Leso de vasos
mediastinais (tamponada).
Mltiplas fraturas em trax.
Ferimentos mediastinais.
Angiografia.
Toracotomia.
Ferimento cardaco.
Ferimento precordial.
Abafamento de bulhas.
Estase jugular.
Hipotenso arterial.
FAST.
Pericardiocentese.
Toracotomia.
Cavidade
peritoneal
Hemoperitnio.
Mecanismo: indicadores
de leso.
Ferimentos penetrantes.
Distenso abdominal.
Dor abdominal.
Lavagem peritoneal diagnstica.
FAST.
Tratamento no-operatrio.
Laparotomia exploradora.
Retroperitnio
Fraturas de bacia.
Dor mobilizao da bacia.

Instabilidade da bacia.
Radiografia de pelve.
Imobilizao plvica.
Fixao externa precoce.
Angiografia e embolizao.
Leses renais.
Hematria.
Leses vasculares.
Diminuio pulso femoral.

Angiografia.
Fraturas.
Leses vasculares.
Desvio.
Dor.
Hematoma.
Crepitao.
Perda funcional.
Alinhamento membro.
Imobilizao do membro.
Membros
O tratamento proposto para o controle do foco de hemorragia na sala de emergncia a compresso dos ferimentos que apresentam sangramento externo, o alinhamento e estabilizao
das fraturas de ossos longos e a aplicao de algum dispositivo para restaurar o volume plvico,
como, por exemplo, o envolvimento da mesma com lenol, talafix ou PASG (pneumatic antishock garment) (Figura 5).
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Tabela 2
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Figura 5 Imobilizao plvica com talafix nos casos de suspeita de fratura instvel de bacia.
H situaes em que o sangramento em membros pe em risco a vida, como nos casos de amputaes
traumticas ou fraturas expostas graves. Nesses casos, se recomenda a utilizao judiciosa de
garroteamento do membro. Contudo, na maioria das vezes o foco de sangramento pode ser controlado
apenas com compresso local.
A reposio volmica deve ser realizada atravs de gelcos calibrosos (14 ou 16) em membros
superiores (se possvel). Atualmente, a recomendao a reposio de Ringer lactato, de 1.000
a 2.000mL inicialmente.2,3 Com o objetivo de evitar a hipotermia, essa soluo deve ser infundida
aquecida (37 a 39C).
H muitas pesquisas sobre a reposio volmica em traumatizados. O debate na utilizao de cristalides
versus colides foi recentemente reavivado, com os mesmos resultados observados anteriormente.19-21 A
utilizao de cristalides isotnicos tem resultados comparveis ao uso de colides, com custo e reaes transfusionais menores.21 Outras opes vm sendo testadas como o Ringer piruvato e a soluo
salina hipertnica.22,23
Em nosso pas, vrios estudos demonstraram a eficcia da reposio de soluo salina hipertnica (NaCl
7,5%) em recuperar rapidamente as condies hemodinmicas no choque hemorrgico experimental e
clnico.23,24 Essa soluo tambm apresenta outras vantagens, principalmente na rea de resposta
imunolgica.25,26 Contudo, sua utilizao ainda no recomendada pelo curso SAVT.
No momento da puno venosa, deve ser colhida amostra para tipagem sangnea e exames complementares. A indicao de reposio de concentrados de hemcias varia de acordo com vrios aspectos. H trs
possibilidades: tipo O negativo, tipo-especfico e com prova-cruzada. Se houver risco iminente de morte,
usa-se pelo menos a primeira unidade de O negativo. Caso houver possibilidade, preferencialmente, se
indicam concentrados de hemcias com prova cruzada, para diminuir os riscos de reaes transfusionais.
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O objetivo do tratamento do choque hemorrgico restaurar a oferta de oxignio aos tecidos. Portanto,
a utilizao de drogas vasoativas ou bicarbonato de sdio de exceo. Contudo, h relatos de melhora
dos parmetros hemodinmicos refratrios infuso de volume com a utilizao de vasopressina.27 O
curso SAVT no recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimao inicial do traumatizado. Cabe ressaltar que a infuso endovenosa de grandes volumes de cristalides isotnicos no indene, uma vez que
estimula a resposta inflamatria e ativa neutrfilos. tambm prejudicial nos casos de contuses pulmonares e trauma cranienceflico por aumentar o lquido intersticial, o que piora a funo pulmonar e aumenta a
presso intracraniana.2,3,5,6,16,21
Se no houver possibilidade de puno venosa, uma flebotomia deve ser realizada. A passagem de cateteres centrais nessa situao traz um risco elevado de iatrogenias, alm de no oferecer um fluxo adequado para a infuso rpida de volume. O procedimento mais rpido a disseco da veia safena magna
anteriormente ao malolo interno. Outras opes so as veias baslica, ceflica ou braquial em membros
superiores. Se houver material adequado, h possibilidade de puncionar a veia femoral pela tcnica de
Seldinger, com passagem de um fio guia e cateter de grosso calibre. Em crianas com at 6 anos de idade,
a infuso intra-ssea uma opo rpida e segura.2,3
O prximo passo no tratamento do traumatizado est na dependncia da resposta hemodinmica
reanimao volmica. Trs situaes podem acontecer:
recuperao dos parmetros hemodinmicos. O doente permanece hemodinamicamente normal aps

a reposio inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve sangramento, e as
causas possveis devem ser pesquisadas;
recuperao transitria dos parmetros hemodinmicos. Nesse caso, aps atingir o status de
hemodinamicamente normal, h nova deteriorao dos dados vitais. Esse sinal nos alerta para a possibilidade de haver sangramento ativo. Os possveis focos hemorrgicos devem ser investigados prontamente, na sala de emergncia. Mais lquido deve ser infundido, sendo freqentemente necessria a
transfuso de concentrados de hemcias;
ausncia de recuperao hemodinmica. O doente permanece hemodinamicamente anormal. H trs

possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposio inadequada de lquidos e causa no
hemorrgica de choque.
LEMBRAR
Se houver hemorragia grave e ativa, muitas vezes a hemostasia s ser possvel em centro
cirrgico, atravs de toracotomias, laparotomias, reparos vasculares ou amputaes. O reconhecimento dessa situao deve ser precoce, e o doente, encaminhado prontamente para
uma reanimao em sala operatria, sem a realizao de exames complementares. Nesses casos, o controle da hemorragia prioritrio e outros problemas concomitantes devem
ser resolvidos posteriormente. As vtimas de trauma penetrante em tronco admitidas com
hipotenso arterial so exemplo dessa situao.
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O atraso na indicao de transfuso de concentrados de hemcias pode ser deletrio. Nos
traumatizados com hemorragia ativa e grave, esperar por exames laboratoriais para iniciar transfuso um erro. A experincia do cirurgio em reconhecer a ameaa iminente vida permite a
indicao, sem demora, de reposio de hemcias. H pesquisas com substitutos da hemoglobina,
com resultados variados.19 Ainda no se dispe de dados para uma recomendao formal de uso.
130
Quando a perda volmica muito grande, a reposio inicial com 2.000mL de Ringer lactato no suficiente. So exemplos os doentes com mltiplas leses associadas e fraturas complexas de bacia. Freqentemente
h necessidade de reposio de grandes volumes de cristalides e concentrados de hemcias.
Uma terceira possibilidade a ser considerada uma causa no-hemorrgica de choque. Avalia-se a possibilidade de pneumotrax hipertensivo pela ausculta do trax. O acmulo de sangue no saco pericrdico
pode dificultar a entrada de sangue no corao, diminuindo a pr-carga, o que conhecido como
tamponamento cardaco. mais freqente em vtimas de trauma penetrante e pode ser reconhecido pela
trade de Beck: hipotenso arterial, estase jugular e abafamento de bulhas cardacas ausculta. O complexo QRS pode estar com amplitude diminuda. Atualmente, dispomos do FAST para a investigao da presena de lquido no pericrdio na sala de emergncia.
O tratamento temporrio proposto a puno de Marfan (pericardiocentese) at que a
toracotomia seja possvel. Inicia-se com a monitorao cardaca e, com uma agulha longa,
punciona-se o ngulo entre o processo xifide e a reborda costal esquerda, com angulao de
45 com a pele, direcionando-se a agulha para o ombro esquerdo. Essa conduta controversa,
uma vez que se um cirurgio treinado estiver disponvel na sala de emergncia, provavelmente
uma toracotomia de emergncia teria melhores resultados do que a puno.
LEMBRAR
Devido s possveis iatrogenias, consideramos a puno de Marfan como uma conduta de
exceo, que deve ser realizada apenas por pessoas treinadas, em condies de morte
iminente.
As leses cardacas por trauma fechado tambm podem manifestar-se com hipotenso arterial. Em alguns casos, arritmias e/ou alteraes de repolarizao no eletrocardiograma so observadas. Eventualmente, h sinais de insuficincia cardaca como estertores crepitantes e estase jugular. O FAST ajuda no
diagnstico diferencial com tamponamento cardaco. O tratamento selecionado a cada caso e envolve um
suporte clnico em terapia intensiva.
O choque neurognico ocorre pela perda do tnus simptico, determinando vasodilatao e bradicardia.
observado nas leses raquimedulares altas e em estgios terminais de trauma cranienceflico. reconhecido pela presena de hipotenso arterial associada a extremidades coradas e ausncia de taquicardia.
O tratamento a reposio volmica e, caso seja necessria, a utilizao de drogas vasoativas.
Mesmo os doentes com trauma raquimedular podem ter hemorragia interna oculta, e a presena
do dficit neurolgico no assegura o diagnstico de choque neurognico. Tambm oportuno
lembrar que o trauma cranienceflico no deve ser considerado como causa de choque at que
a possibilidade de hemorragia tenha sido descartada.
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18. Correlacione as colunas de acordo com a classificao da hemorragia proposta pelo

curso SAVT.
(1) Hemorragia classe I
( ) Com 30 a 40% de perda volmica, h hipotenso arterial,

piora da taquicardia, e o doente est freqentemente
agitado e ansioso.
(2) Hemorragia classe II
( ) H perda de mais de 40% da volemia, taquicardia intensa, hipotenso arterial grave, j com comprometimento
do nvel de conscincia.
(3) Hemorragia classe III
( ) A perda volmica alcana 15 a 30%, o traumatizado apresenta taquicardia, diminuio da perfuso perifrica e da
presso de pulso (diferena entre as presses sistlica e
diastlica).
(4) Hemorragia classe IV
( ) H perda de at 15% da volemia e o doente no apresenta sinais clnicos.
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Uma vez que o estado hemodinmico tenha sido avaliado e os possveis focos de hemorragia sejam identificados, as manobras para hemostasia, tomadas e a infuso volmica, iniciada, passa-se para a prxima
prioridade, a avaliao neurolgica (D).
132
19. Complete o quadro com os possveis focos hemorrgicos mais freqentes em
traumatizados. Utilize as informaes de diagnstico e tratamento como apoio.
Local
Tratamento
Diagnstico
Externo
Inspeo.
Curativo compressivo.
Suturas hemostticas.
Garroteamento (exceo).
Amputao.
Trax
Diminuio murmrio vesicular.

Macicez percusso.
Drenagem torcica.
Toracotomia.
Mltiplas fraturas em trax.
Ferimentos mediastinais.
Angiografia.
Toracotomia.
Ferimento precordial.
Abafamento de bulhas.
Estase jugular.
Hipotenso arterial.
FAST.
Pericardiocentese.
Toracotomia.
Cavidade
peritoneal
Mecanismo: indicadores
de leso.
Distenso abdominal.
Dor abdominal.
Lavagem peritoneal diagnstica.
FAST.
Tratamento no-operatrio.
Retroperitnio
Dor mobilizao da bacia.

Instabilidade da bacia.
Radiografia de pelve.
Imobilizao plvica.
Fixao externa precoce.
Hematria.
Diminuio pulso femoral.

Angiografia.
Desvio.
Dor.
Hematoma.
Crepitao.
Perda funcional.
Alinhamento membro.
Imobilizao do membro.
Membros
Problema
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20. Assinale a alternativa INCORRETA a respeito do tratamento do choque hemorrgico

em traumatizados.
A) O objetivo do tratamento do choque hemorrgico restaurar a oferta de oxignio
aos tecidos.
B) A utilizao de drogas vasoativas ou bicarbonato de sdio de exceo.
C) O curso SAVT recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimao inicial do
traumatizado.
D) A infuso endovenosa de grandes volumes de cristalides isotnicos no indene,
uma vez que estimula a resposta inflamatria e ativa neutrfilos.
21. Complete as definies a partir dos conceitos no quadro.

recuperao transitria dos parmetros hemodinmicos - recuperao dos
parmetros hemodinmicos - ausncia de recuperao hemodinmica.
A) ..................................................: O doente permanece hemodinamicamente normal

aps a reposio inicial. Nesse caso, devemos ter em mente que, provavelmente, houve
sangramento, e as causas possveis devem ser pesquisadas.
B) ..................................................: Nesse caso, aps atingir o status de
hemodinamicamente normal, h nova deteriorao dos dados vitais. Esse sinal nos alerta
para a possibilidade de haver sangramento ativo. Os possveis focos hemorrgicos devem ser investigados prontamente, na sala de emergncia. Mais lquido deve ser infundido, sendo freqentemente necessria a transfuso de concentrados de hemcias.
C) ....................................................: O doente permanece hemodinamicamente anormal. H trs possibilidades: sangramento ativo de grande monta, reposio inadequada
de lquidos e causa no-hemorrgica de choque.
D: NEUROLGICO (DISABILITY)
Nessa etapa, a ameaa a hipertenso intracraniana.2,3,5,6 A herniao do uncus resultante comprime o
tronco enceflico, determinando alteraes no sistema nervoso autnomo que pem em risco a sobrevivncia. Realiza-se um mini exame neurolgico com objetivo de identificar potenciais candidatos
descompresso cirrgica de leses intracranianas focais. So avaliados o nvel de conscincia, as pupilas
e a resposta motora.
LEMBRAR
Doentes com diminuio do nvel de conscincia, com anisocoria e/ou sinais de localizatrios so
considerados portadores de leses focais de tratamento cirrgico at que seja provado o contrrio.
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O tratamento evitar a injria secundria, bem como acelerar a realizao de tomografia computadorizada
de crnio e a avaliao neurocirrgica. Entende-se por injria neurolgica secundria aquela causada por
hipoxia, hipercarbia, anemia e/ou hipotenso arterial. Portanto, o tratamento ideal assegurar a reanimao feita at o momento, mantendo oxigenao, ventilao e perfuso tecidual adequadas. A realizao da
tomografia de crnio deve ser a prioridade, em conjunto com a avaliao neurocirrgica. Caso constatadas leses de tratamento operatrio, o doente deve ser encaminhado ao centro cirrgico para a
descompresso sem atraso.
Uma vez que seja realizada a avaliao neurolgica, passamos para a prxima fase, a exposio e controle da hipotermia (E).
E: EXPOSIO E CONTROLE DA HIPOTERMIA

Nesse momento o doente deve ser totalmente despido. A hipotermia uma ameaa vida em traumatizados,
no apenas pelas alteraes de conduo cardaca, mas principalmente pela acidose metablica e
coagulopatia que determina. Portanto, todas as medidas na tentativa de evit-la so prioritrias. Aquecimento da sala de emergncia, uso de cobertores, utilizao de solues aquecidas a serem infundidas so
algumas das possibilidades.
Se o dorso no foi ainda avaliado, devemos proceder com a rotao em bloco do paciente,
tomando-se o cuidado para no mobilizar a coluna vertebral. Para tanto, so necessrias trs
pessoas para a rotao e uma para a avaliao da regio posterior. Enquanto uma pessoa
imobiliza a coluna cervical e comanda verbalmente os passos do movimento, outras duas executam o rolamento (Figura 6). O mdico restante realiza a palpao da coluna vertebral e a
procura ativa de orifcios de projteis de arma de fogo ou outros ferimentos. O toque retal pode
ser realizado nessa oportunidade, sendo avaliada a ampola retal, presena de sangue ou espculas
sseas e, nos homens, a prstata.
Figura 6 Posicionamento da equipe para realizar o rolamento do paciente em bloco.

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Consideramos complementares avaliao primria a sondagem gstrica e vesical, monitorao cardaca

e oxmetro de pulso, bem como a realizao de radiografia de trax e bacia. O FAST ou a LPD podem
tambm ser considerados medidas complementares quando h suspeita de sangramento intra-abdominal
ou tamponamento cardaco. Nos doentes em choque, a gasometria arterial pode nos fornecer dados importantes sobre a efetividade da reanimao volmica.
A sondagem nasogstrica est contra-indicada na suspeita de fraturas de base de crnio pelo
risco de penetrao da sonda no encfalo durante a introduo da mesma pela narina. Os sinais
clnicos que indicam fraturas em base de crnio so otorragia, nasoliquorria (perda de liquor
pelo nariz), otoliquorria (perda de liquor pelo ouvido), equimose periorbital (sinal do guaxinim),
equimose retroauricular (sinal de Battle), fraturas graves na face e paralisia do VII par craniano.
Nessa eventualidade, a passagem da sonda deve ser reservada aos indivduos com diminuio
do nvel de conscincia, por via orogstrica. A sonda vesical est contra-indicada nos casos de
suspeita de ruptura de uretra, pelo risco de piorar a leso j existente e/ou formao de falso
trajeto. Os sinais clnicos so a uretrorragia, equimose perineal ou de bolsa escrotal, bem como
o deslocamento cranial da prstata ao toque retal. A realizao de uma uretrografia d o diagnstico e orienta a conduta.
As radiografias de trax e bacia nos fornecem informaes importantes e que podem no estar aparentes
no exame fsico, como alargamentos de mediastino sugerindo leses de vasos mediastinais, hrnias
diafragmticas ou mesmo fraturas de bacia.
REAVALIAO
Em qualquer momento, se algum problema for identificado, reinicia-se novamente a avaliao pelo A, checando todos os passos e condutas tomados. Ao trmino da avaliao primria/reanimao, o doente deve, ento,
ser reavaliado novamente. O trauma uma doena extremamente dinmica e alteraes em quadro clnico,
como evoluo de pneumotrax simples para hipertensivo, podem ocorrer. Caso o doente esteja estvel do
ponto de vista respiratrio e hemodinamicamente normal, podemos dar incio avaliao secundria.
22. Qual a principal ameaa na etapa de avaliao neurolgica do traumatizado?

............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
23. Por que a hipotermia uma ameaa vida em traumatizados?

............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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MEDIDAS COMPLEMENTARES AVALIAO PRIMRIA
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24. So efeitos da hipotermia nos traumatizados, EXCETO:
A)
B)
C)
D)
comprometimento da funo plaquetria.

alterao nas provas de coagulao.
predisposio a arritmias cardacas.
diminuio da resistncia vascular sistmica.
25. Dentro das medidas complementares avaliao primria, em que situaes so contraindicadas as sondas nasogstrica e vesical?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
26. Quando a reavaliao do traumatizado recomendada?

............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
AVALIAO SECUNDRIA
A avaliao secundria diz respeito a uma fase em que o traumatizado se encontra estvel, o que permite
um exame minucioso de todos os segmentos corporais, exame neurolgico e perineal, bem como a realizao de exames complementares em ambiente externo sala de admisso.2,3
HISTRIA AMPLA
Nesse momento devemos conversar com o doente, com os familiares e com a equipe do atendimento prhospitalar para conseguir o mximo de informaes. O recurso mnemnico utilizado a histria AMPLA:
A
M
P
L
A
(Alergias): eventuais reaes alrgicas a medicamentos que o doente j teve;

(Medicaes): medicaes em uso;
(Passado mdico): passado mdico e doenas associadas;
(Lquidos e alimentos ingeridos): ltima refeio ou alimentao antes do trauma;
(Ambiente): informaes sobre o ambiente do trauma.
So importantes as informaes da histria AMPLA principalmente em doentes idosos, nos quais as doenas associadas so freqentes. Uso de cido acetilsaliclico (AAS) ou anticoagulantes orais pode agravar
quadros hemorrgicos. Uso de betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio, ou mesmo marcapasso podem influenciar na resposta hemodinmica hemorragia.
Doenas associadas podem alterar o curso de tratamento ou mesmo chamar ateno para situaes especficas relacionadas ao passado mrbido. A ltima refeio d idia do estado de plenitude gstrica, que
deve ser levado em considerao antes da realizao de certos exames ou procedimentos operatrios.
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MECANISMO DE TRAUMA
O mecanismo de trauma a anamnese do traumatizado. A utilizao adequada das informaes quanto
ao mecanismo oferece a oportunidade de diagnosticar leses graves antes mesmo de suas manifestaes
iniciais.8
Devemos chamar a ateno para a identificao de traumatizados de risco para leses graves. Esse
grupo muito amplo, mas podemos citar como exemplo:
os que foram vtimas de acidentes automobilsticos com grande deformidade do veculo, especialmente
se estiverem sem cinto de segurana;
os ejetados para fora do veculo, os envolvidos em acidentes com morte no local;
os atropelados;
os motociclistas, especialmente sem o uso de capacete;
as vtimas de quedas de mais de 6 metros de altura;
os que foram vtimas de ferimentos penetrantes em tronco.
Muitas vezes no h manifestaes clnicas, mas pelo mecanismo podemos inferir o risco e tomar as medidas necessrias. Podemos acrescentar situaes especficas, como o trauma nos extremos de idade ou na
presena de doenas associadas. As fraturas sseas chamam a ateno para leses em segmentos especficos e freqentemente direcionam a investigao (Tabela 3).
Tabela 3
POSSIBILIDADE DE LESO ASSOCIADA S DIFERENTES FRATURAS

Local da fratura
Crnio: calota
Crnio: base
Coluna cervical
Coluna vertebral
Costelas (1o a 3o arcos)
Esterno
Vrtebras lombares:
processo transverso
Vrtebras: fratura de Chance
Bacia
mero: supracondiliana
Fmur: difise
Joelho: com luxao posterior
137
Leso a ser pesquisada

Hematomas/contuses cerebrais
Fstulas liquricas
Artria vertebral e cartida
Coluna vertebral (outra)
Leses mediastinais
Trax flcido, contuso pulmonar, hemopneumotrax
Leses abdominais (fgado, bao e rins)
Trauma cardaco fechado
Leses retroperitoneais (pncreas, duodeno e rins)
Leses vsceras ocas (delgado, clon) e mesentrio
90% com leses associadas
Outras fraturas
Leses abdominais, principalmente bexiga
Leso de uretra posterior
Artria braquial
Artria femoral superficial
Artria popltea
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Dados de temperatura e umidade do ambiente em que houve o trauma podem chamar a ateno para a
hipotermia ou mesmo auxiliar a compreenso do mecanismo de trauma.
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de grande importncia observar se o trauma foi fechado ou penetrante, pois os exames complementares e conduta so, muitas vezes, diferentes. No trauma fechado, freqentemente vrios segmentos corporais esto envolvidos. Podemos encontrar um doente com trauma
cranienceflico grave, suspeita de leso raquimedular, hemotrax, leso de bao e fratura exposta em membro inferior, por exemplo. H competio de prioridades.
Em ferimentos penetrantes, as leses so, usualmente, restritas a um ou dois segmentos corporais.
Portanto, em um ferimento por projtil de arma de fogo em parede torcica, podemos encontrar leses
torcicas, abdominais ou cervicais. Contudo, se houver mltiplos ferimentos, esse raciocnio invlido.
Deve-se lembrar que os ferimentos por projteis de arma de fogo podem causar danos pela leso direta
pelo projtil (cavitao permanente), pela deformao tecidual secundria passagem (cavitao temporria), pela formao de projteis secundrios (fragmentos sseos ou fragmentao do projtil) e pela
energia trmica liberada.
A magnitude das leses est na dependncia principalmente da velocidade do projtil e, em menor importncia, da massa do mesmo. Devemos considerar todas as vtimas de ferimentos penetrantes em tronco,
pescoo e cabea como de alta chance de ter leses graves, mesmo na ausncia de sintomas.
SEGMENTO CEFLICO
Anamnese
So sintomas importantes a perda de conscincia, amnsia, desorientao e convulses. A escala de
coma de Glasgow pode ser calculada nesse momento.
Inspeo
Observa-se a presena de sinais e trauma direto, como sangramento externo, feridas e hematomas, pois
so indcio de uma possvel leso interna. Os sinais de fraturas de base de crnio, j citados anteriormente,
devem ser pesquisados, principalmente a nasoliquorria, otorragia, otoliquorria, sinal de Battle (equimose
retroauricular) e equimose periorbital. Avalia-se o globo ocular, a presena de lentes de contato (para serem
retiradas) e laceraes locais. Inspeciona-se a cavidade oral, a presena de feridas e o estado dos dentes.
Fraturas expostas de mandbula podem passar despercebidas em doentes inconscientes. Ferimentos por
projteis de arma de fogo podem ser de difcil identificao, especialmente na rea de couro cabeludo.
Algumas vezes pode-se observar sada de massa enceflica pelo ferimento.
Palpao
Palpa-se o crnio procura de sangramento, feridas, orifcios, crepitao, afundamentos e dor (nos doentes conscientes). Os ossos da face devem ser palpados com ateno, pois a falha no diagnstico de
fraturas no infreqente.
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A tomografia computadorizada deve ser empregada com liberalidade na avaliao de doentes com trauma
constatado em regio ceflica. H leses graves, por vezes cirrgicas, que no se manifestam inicialmente
com sinais neurolgicos, como em alguns casos de hematomas epidurais. Essa lacuna entre o trauma e a
manifestao neurolgica conhecida como intervalo lcido. A radiografia simples de crnio um exame
pouco sensvel na identificao de leses importantes e no o padro-ouro para a investigao.
SEGMENTO CERVICAL
Anamnese
importante pesquisar a presena de respirao ruidosa, estridor, cornagem, hemoptise e alterao na voz para o diagnstico de leses em laringe.
A dor deglutio sugere leses faringoesofgicas, principalmente em ferimentos penetrantes. A dor local
um sinal importante e merece investigao dirigida. Devemos ressaltar que a ausncia de dor ou sinais
neurolgicos no descarta a possibilidade de leso em coluna cervical.
Inspeo
Observam-se ferimentos, orifcios de projteis de arma de fogo e hematomas. Se houver feridas, avalia-se
a presena de penetrao no msculo platisma, sangramento ativo, escape de ar ou saliva pelo ferimento.
Palpao
O enfisema de subcutneo um sinal importante que pode estar associado a leses de vias areas ou do
tubo digestivo. Podem ser palpados hematomas ou frmitos nas leses vasculares maiores. A palpao da
coluna vertebral um ponto muito importante para a avaliao da presena de fraturas ou luxaes nos
doentes conscientes. As fraturas de laringe podem ser reconhecidas pela dor e edema local.
Ausculta
Deve-se auscultar o pescoo procura de sopros sistlicos ou contnuos que podem estar presentes nas
leses vasculares.
Exames complementares
Os exames devem ser direcionados pela suspeita clnica. A tomografia computadorizada multislice trouxe vantagens na avaliao desses doentes, visto que apenas com esse exame podemos avaliar de uma
maneira adequada os rgos cervicais mais importantes e, se indicado, tambm realizar a angiotomografia.
Em ferimentos penetrantes, cabe ressaltar que a investigao de leses em faringe e esfago mais complexa. Nesses casos, se emprega a endoscopia digestiva e, caso necessrio, o exame radiolgico contrastado. A fibroendoscopia tambm pode ser utilizada para a investigao de leses em vias areas. Nos
casos em que a angiotomografia no estiver disponvel, a angiografia pode ser empregada para a avaliao de leses em vasos cervicais.
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LEMBRAR
As fraturas de coluna podem ser avaliadas pelas radiografias simples em ntero-posterior,
lateral e transoral, por tomografia computadorizada ou por ressonncia nuclear magntica.
Deve-se lembrar da possibilidade de leses vasculares em doentes assintomticos (leses
de ntima em artrias cartidas ou vertebrais). A pesquisa dessas leses deve ser ativa nos
doentes de maior risco.
SEGMENTO TORCICO
Anamnese
Queixas de dispnia, dor torcica e hemoptise so significativas.
Inspeo
Observa-se a expansibilidade torcica. Nos casos de pneumotrax ou hemotrax, a expansibilidade pode
estar diminuda no lado acometido. A respirao paradoxal, j citada, se relaciona com fraturas de costelas e
contuso pulmonar. Pode-se tambm notar a traumatopnia pela entrada e sada de ar atravs de ferimento de
parede torcica. Os ferimentos penetrantes podem ser classificados de acordo com sua localizao, dando
indcios dos rgos possivelmente lesados e os exames complementares a serem realizados.
Palpao
Palpa-se o trax na pesquisa de enfisema de subcutneo, dor e crepitao sobre as costelas.
Percusso
A percusso torcica muito importante em trauma. O timpanismo nos indica a presena de pneumotrax.
A macicez est associada aos hemotraces, atelectasias e hrnias diafragmticas.
Ausculta
Outro ponto de ateno deve ser a ausculta de campos pulmonares, em que:
diminuio unilateral de murmrio vesicular pode estar presente em doentes com pneumotrax,
hemotrax, atelectasia e hrnias diafragmticas;
roncos podem chamar a ateno para a possibilidade de aspirao;
rudos hidroareos em trax podem indicar a presena de ruptura diafragmtica e herniao do contedo abdominal para o trax.
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A radiografia de trax de grande valor. Pode complementar as informaes colhidas no exame fsico,
bem como chamar ateno para possibilidade de leses graves que so minimamente sintomticas (alargamentos de mediastino em suspeita de leso de aorta). Devem ser realizados em todos os doentes. No
trauma fechado, a tomografia computadorizada multislice tem sua principal indicao nas suspeitas de
ruptura de aorta torcica. No trauma penetrante, a investigao complementar estar na dependncia do
provvel trajeto do projtil ou instrumento perfurocortante.
Em ferimentos precordiais, o ecocardiograma, FAST ou janela pericrdica podem ser empregados nos
doentes estveis. Nos ferimentos penetrantes de transio traco-abdominal, a identificao de perfuraes em diafragma s possvel com a utilizao de videolaparoscopia ou videotoracoscopia.
LEMBRAR
Nos ferimentos que penetram ou transfixam o mediastino, a tomografia multislice nos d
informaes sobre o trajeto do projtil e, dessa forma, indicaremos angiografia, endoscopia
digestiva e/ou respiratria.
SEGMENTO ABDOMINAL E PLVICO

Anamnese
Queixas de dor abdominal, vmitos, hematmese, enterorragia e/ou hematria so indicativas de leses
abdominais.
Inspeo
Observa-se a presena de escoriaes, equimoses e/ou hematomas na parede abdominal, que so indicadores de leso interna. O sinal do cinto de segurana est associado com leses de vsceras ocas e de
coluna vertebral. Ferimentos e orifcios de projteis de arma de fogo em parede anterior de abdome so
associados alta possibilidade de penetrao na cavidade peritoneal. H a possibilidade de haver herniao
das vsceras por ferimentos na parede abdominal.
Deve-se observar o perneo, na busca ativa de solues de continuidade na pele, vagina ou nus. O priapismo
pode indicar a presena de trauma raquimedular. A equimose em bolsa escrotal pode indicar leso de uretra
ou sangramento retroperitoneal.
Palpao
Sinais de peritonite como defesa ou contratura so altamente indicativos de leses em vsceras ocas.
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Percusso
A percusso dolorosa tambm um sinal de peritonite e chama a ateno para a possibilidade de leses
em vsceras ocas.
Toque retal e vaginal

Avalia-se a presena de sangue, laceraes, espculas sseas (fraturas de bacia) e hipotonia esfincteriana
(sugestiva de trauma raquimedular).
Nos doentes com maior risco de leses abdominais (fraturas de costelas baixas, fraturas de bacia,
hipotenso arterial, anemia, consumo de base gasometria arterial, sinal do cinto de segurana, etc.)
necessria uma avaliao objetiva (exames de imagem).
O FAST limitado observao de lquido livre em peritnio e tem alto ndice de falso-negativos nos doentes
hemodinamicamente normais. O exame ultra-sonogrfico abdominal completo realizado pelo radiologista
tem maior sensibilidade para a identificao de leses em fgado, bao e rins. A tomografia computadorizada
o exame mais sensvel e especfico para avaliao do trauma abdominal. A cistografia pode ser empregada
para a avaliao dos doentes com hematria e fraturas de bacia, na suspeita de leso de bexiga.
Um exame fsico ou complementar normal no exclui a possibilidade de leses em rgos abdominais. Portanto, nos doentes de alto risco assintomticos, mesmo com exames complementares normais, a observao clnica a melhor opo. Aumento dos nveis sricos de amilase (na
ausncia de trauma facial), leucocitose e piora progressiva de acidose metablica ( gasometria
arterial) so indicativos de leso abdominal no-diagnosticada.
A presena de fratura de bacia est associada a leses associadas em at 90% dos casos, sendo que em
cerca de 40% dos doentes h leses abdominais associadas.28,29 Quanto maior a gravidade da fratura,
maior a chance de haver leses internas.29 H tambm casos em que os sinais clnicos podem estar mascarados, e uma investigao objetiva com exames de imagem obrigatria, mesmo na ausncia de sinais
indicadores de leses abdominais, como nos doentes com trauma cranienceflico, leses raquimedulares,
bem como nos sedados e sob intubao orotraqueal.30
MEMBROS
Anamnese
Dor, sangramento e edema so as queixas mais freqentes.
Inspeo
Avalia-se a presena de edema, hematomas, desvios, rotao anormal, ferimentos, sangramento externo,
posio antlgica e colorao das extremidades. A perda funcional do membro outro sinal de alerta.
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Nos doentes conscientes, a presena de dor palpao o sinal mais importante. Edema, desvios, espculas
sseas, temperatura das extremidades devem ser avaliadas. Os pulsos devem ser palpados e comparados
com lado contralateral. Manobras para pesquisar instabilidade ligamentar so obrigatrias. Dependendo do
mecanismo de trauma, deve-se lembrar da possibilidade de sndrome compartimental e/ou necrose muscular (sndrome do esmagamento).
As radiografias simples so empregadas amplamente para a pesquisa de leses sseas, com bons resultados na maioria dos casos. Para a avaliao arterial, pode-se empregar o Doppler ou angiografia, dependendo da situao. A tomografia computadorizada ou a ressonncia nuclear magntica podem ser
empregadas para alguma avaliao especfica, como leses em joelho ou fraturas de bacia com instabilidade mecnica.
EXAME NEUROLGICO COMPLETO

Nesse ponto deve-se realizar um exame neurolgico completo, observando os fatores que no foram
pesquisados at o momento. Chama-se a ateno para o nvel de conscincia, avaliao dos pares cranianos,
sensibilidade superficial e profunda, resposta motora e reflexos.
TRATAMENTO DEFINITIVO
Uma vez que o diagnstico esteja feito, o tratamento definitivo deve ser programado. As prioridades de
tratamento seguem a regra ABCD. Um ponto importante definir se h necessidade de tratamento operatrio e qual a urgncia disso.2,3 Em trauma, algumas indicaes so mais freqentes. Vtimas de ferimentos
penetrantes em tronco hemodinamicamente instveis geralmente necessitam tratamento operatrio.31
As vtimas de trauma fechado com sangramento ativo que no recuperam estado hemodinmico com
reposio volmica tambm so candidatos a tratamento operatrio. A laparotomia est indicada nas vtimas de trauma abdominal em choque, com sinais de peritonite, hrnia diafragmtica e/ou leso intraperitoneal
de bexiga. Os doentes com hematomas epidurais e subdurais com desvio de linha mdia considervel
tomografia de crnio devem ser submetidos descompresso cirrgica. A lavagem e fixao das fraturas
expostas tambm no devem ser postergadas.
Em muitos desses casos, no h necessidade de exames complementares para a indicao operatria. O
tratamento definitivo no deve ser postergado. Se houver necessidade de transferncia, as leses que
ameaam a vida iminentemente devem ser tratadas, de preferncia, no hospital de origem. O contato entre
os mdicos e a documentao em pronturio so obrigatrios.
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Palpao
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27. Combine as colunas com o significado de cada letra que integra a histria AMPLA,
recurso mnemnico utilizado durante conversa com o traumatizado, com os familiares e
com a equipe do atendimento pr-hospitalar para conseguir o mximo de informaes.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
A
M
P
L
A
(
(
(
(
(
) Passado mdico e doenas associadas.

) Informaes sobre o ambiente do trauma.
) Medicaes em uso.
) ltima refeio ou alimentao antes do trauma.
) Eventuais reaes alrgicas a medicamentos que o doente j teve.
28. Que vtimas de traumas tm um risco maior para leses graves?

............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
29. Por que observar se o trauma foi fechado ou penetrante relevante no tratamento do
traumatizado?
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
30. Nas vtimas de trauma fechado de trax, qual achado mais freqentemente associado a trauma cardaco fechado?
A)
B)
C)
D)
Alargamento de mediastino.
Fraturas de escpula.
Mscara equimtica facial.
Fratura de esterno.
31. As leses intestinais por trauma fechado:

A)
B)
C)
D)
tm alta incidncia em vtimas de atropelamento.

so freqentemente diagnosticadas pelo ultra-som.
so freqentemente associadas a fraturas de Chance e sinal do cinto de segurana.
so de tratamento no-operatrio preferencialmente.
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Regio
Anamnese
Palpao
Segmento
ceflico
Segmentos
cervical
Segmento
torcico
Segmento
abdominal
e plvico
Membros
CONSIDERAES FINAIS
H alguns casos em que leses no-diagnosticadas passam despercebidas avaliao primria e secundria. Isso ocorre mais freqentemente nos traumatizados com diminuio do nvel de conscincia, com
trauma cranienceflico grave, nos sedados e com intubao orotraqueal, quando h mltiplas leses e/ou
leses crticas que ameaam a vida. Uma avaliao terciria (investigao diagnstica) proposta nessas
situaes, aps a estabilizao do doente.
Sugere-se que doentes com dor importante recebam analgsicos opiides endovenosos, de
preferncia aps a avaliao do nvel de conscincia. Sedativos podem ser empregados para a
realizao de exames, mas o nvel de conscincia e a necessidade de intubao traqueal necessitam monitorao constantemente. Antibiticos podem ser administrados j na sala de admisso caso haja indicao (por exemplo, fraturas expostas). A necessidade de profilaxia contra o
ttano deve ser avaliada. Aps a avaliao secundria, as suturas podem ser realizadas com
calma e cuidados apropriados.
O mdico deve estar atento para a necessidade de transferir o doente. Nos casos em que os recursos
diagnsticos ou teraputicos no sejam ideais para a conduo do caso, a transferncia no deve ser
postergada. Lembrar sempre: no atrasar a transferncia para a realizao de exames ou procedimentos
no-prioritrios.
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32. Complete o quadro com informaes a respeito da avaliao secundria de traumatizados
nas reas determinadas.
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CASOS CLNICOS
Caso clnico 1
Vtima de atropelamento, 33 anos, sexo masculino, admitido inconsciente, escala de coma de
Glasgow 8, anisocoria (D>E), PA = 80 x 50mmHg, FC = 120bpm, cianose, taquipnia, MV abolido em hemitrax D, som macio percusso. Bacia estvel ao exame fsico. No h alteraes nos membros superiores e inferiores.
A partir das informaes apresentadas no caso clnico 1, responda s seguintes questes:
33. Qual a prioridade no atendimento desse doente?

...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
34. Cite quatro provveis leses que esse doente apresenta, bem como sua prioridade
de tratamento.
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
35. Qual a causa mais provvel do choque e como iniciar a investigao e tratamento?
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Caso clnico 2
Vtima de ferimento penetrante em 6o espao intercostal esquerdo, linha paraesternal esquerda, por arma branca h 20 minutos; 33 anos, masculino. Apresenta-se consciente, isocrico,
escala de coma de Glasgow 15, taquipnico, descorado 2+/4, FC = 120bpm, PA = 100/60mmHg,
FR = 32ipm. Apresenta MV diminudo em todo HTE, com timpanismo percusso. Bulhas
taquicrdicas, normofonticas sem sopros. Abdome plano, flcido, indolor e sem sinais de
peritonite. Membros sem alteraes, sem dficits neurolgicos.
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36. Como deve ser o atendimento inicial desse doente, envolvendo avaliao primria e
reanimao?
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
37. Considerando que aps a reanimao o doente atingiu estabilidade respiratria e

hemodinmica, quais as possveis leses que devem ser obrigatoriamente pesquisadas?
Nessa mesma condio, quais exames complementares devem ser solicitados?
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Caso clnico 3
Vtima de acidente automobilstico, admitido na sala de emergncia inconsciente, com
sangramento nasal importante e equimose periorbitria, PA = 100/60mmHg, FC = 120bpm, FR =
30, ECG = 8. Apresenta roncos ausculta pulmonar, com diminuio do murmrio vesicular
direita. Abdome indolor. Pelve estvel. Sem sinais de fraturas em membros.
38. A partir da situao apresentada no caso clnico 3, qual a melhor conduta para obteno de VVAA?
A)
B)
C)
D)
Tentativa de IOT e, na falha, cricotireoidostomia cirrgica.

Tentativa de IOT e, na falha, cricotireoidostomia por puno.
Tentativa de IOT e, na falha, intubao nasotraqueal.
Tentativa de IOT e, na falha, traqueostomia.
Caso clnico 4
Vtima de acidente de motocicleta vs. poste. trazido consciente, PA = 90/60mmHg, FC = 120,
MV presente bilateralmente, abdome indolor. H dor na compresso da bacia. Apresenta
uretrorragia ao exame perineal.
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A partir das informaes apresentadas no caso clnico 2, responda s seguintes questes:
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39. Quanto passagem da sonda vesical no caso clnico 4, pode-se afirmar que:
A) deve-se passar a sonda com cuidado devido chance de leso de uretra posterior.
B) a passagem da sonda est contra-indicada. Deve-se realizar uma cistostomia na
sala de emergncia.
C) a passagem da sonda est contra-indicada. Deve-se realizar uma uretrografia.
D) pode-se passar a sonda se no houver equimose em perneo ou alteraes na avaliao da prstata ao toque retal.
RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS
Atividade 5
Resposta: B
Comentrio: O preparo deve ocorrer como um checklist dirio ou a cada troca de planto.
Atividade 8
Respostas: (De cima para baixo) 4, 5, 3, 1, 2.
Atividade 13
Resposta: C
Comentrio: Se o doente est falando, sua voz no tem problemas e h ntida insuficincia respiratria,
deve haver algum problema mais especfico de troca gasosa, e um exame torcico deve ser realizado.
Atividade 14
Resposta: B
Comentrio: O colar cervical isoladamente no suficiente para impedir a mobilizao da coluna.
Atividade 17
Resposta: A
Comentrio: A leso pulmonar a causa mais freqente de hemotrax traumtico. Esse o motivo pelo
qual a maioria dos traumatizados com hemotrax tem tratamento apenas com drenagem torcica, visto que
o sangramento ocorre em territrio de baixa presso sangnea. Quando o sangramento oriundo de
artrias intercostais ou torcicas internas, o sangramento maior, e procedimentos como angiografia,
videotoracoscopia ou mesmo toracotomia so mais freqentemente necessrios.
Atividade 18
Respostas: (De cima para baixo) 3, 4, 2, 1.
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Atividade 21
Respostas: A) recuperao dos parmetros hemodinmicos, B) recuperao transitria dos parmetros
hemodinmicos e C) ausncia de recuperao hemodinmica.
Atividade 24
Resposta: D
Comentrio: A hipotermia altamente prejudicial para o traumatizado. H coagulopatia por comprometimento da funo plaquetria e da cascata de coagulao. A acidose metablica est presente, associada
vasoconstrio perifrica e aumento da resistncia vascular sistmica. As arritmias tambm podem ocorrer
nos doentes hipotrmicos.
Atividade 27
Respostas: (De cima para baixo) 3, 5, 2, 4, 1.
Atividade 30
Resposta: D
Comentrio: As leses cardacas por trauma fechado so de difcil diagnstico. Podem manifestar-se por
arritmias ou hipotenso arterial. Um dos dados importantes para suspeita diagnstica a presena de
fratura de esterno, freqentemente reconhecida na radiografia de trax em perfil. Isso nos leva a crer que o
impacto frontal sobre o trax foi de alta dissipao de energia e levanta suspeita de trauma cardaco.
Atividade 31
Resposta: C
Comentrio: As leses intestinais so raras aps trauma fechado. O mecanismo de trauma mais freqente
atualmente envolve acidentes automobilsticos e vtimas com contenso pelo cinto de segurana. Portanto,
o sinal do cinto de segurana e as fraturas de coluna tipo Chance so associadas freqentemente com
este tipo de leso, que so sempre de tratamento operatrio. O pneumoperitnio raro, pois o intestino
normalmente preenchido por lquido.
Atividade 33
Resposta: Imobilizao da coluna cervical e desobstruo das vias areas. Visto que o doente est inconsciente, h necessidade de via area definitiva. Aps aspirao, avaliao cavidade oral e oxigenao,
deve-se tentar a intubao orotraqueal.
Atividade 34
Respostas: 1
2
3
4
obstruo de vias areas via area definitiva.

hemotrax direito drenagem de trax direito.
choque hemorrgico reposio volmica e hemostasia.
leso focal neurolgica (hematoma intracraniano) drenagem cirrgica.
Atividade 35
Resposta: Hemorrgico. Clinicamente pode-se dizer que h foco hemorrgico em trax. Independentemente disso, o abdome deve ser investigado por FAST ou LPD. Radiografias de trax e pelve podem auxiliar no
diagnstico. O tratamento a reposio volmica, conforme descrita no captulo, e hemostasia. Caso haja
foco hemorrgico torcico ou abdominal e no haja recuperao hemodinmica, o tratamento operatrio
deve ser considerado.
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Atividade 20
Resposta: C
Comentrio: O curso SAVT no recomenda o uso de drogas vasoativas na reanimao inicial do traumatizado.
150
Atividade 36
Respostas: A: Oxignio 12L/min, imobilizao da coluna se houver suspeita de algum mecanismo de trauma fechado. B: toracocentese e drenagem do pneumotrax hipertensivo esquerdo. C: Reposio endovenosa
de cristalides e procura ativa de algum foco hemorrgico (trax ou abdome). D: ndn. E: preveno hipotermia
e procura de outros sinais de trauma ou ferimentos.
Atividade 37
Resposta: Ferimento cardaco (FAST, janela pericrdica ou videotoracoscopia). Ferimento diafragmtico e
abdominal (videotoracoscopia ou videolaparoscopia). A radiografia de trax tambm servir para controle
da drenagem torcica.
Atividade 38
Resposta: A
Comentrio: Com a coluna imobilizada, deve-se abrir a boca do doente, aspirar o sangue e retirar corpos
estranhos. Nessa manobra inicial, se realiza uma laringoscopia e, caso as cordas vocais estejam sob viso
direta, pode-se tentar a intubao orotraqueal. Caso no haja sucesso ou o doente deteriorar rapidamente,
se realiza a cricotireoidostomia cirrgica. A cricotireoidostomia por puno no impede a aspirao do sangue. A intubao nasotraqueal no deve ser realizada em doentes com fraturas graves em face, pois pode
penetrar o crnio ou piorar o sangramento. A traqueostomia no a via area cirrgica de escolha em
traumatizados adultos.
Atividade 39
Resposta: C
Comentrio: A presena de uretrorragia em doentes com fraturas de bacia um alerta para leso de uretra
posterior. Nesse caso, a passagem de sonda vesical pode agravar uma leso uretral j existente ou mesmo
determinar falso trajeto. Por tal motivo, a uretrografia recomendada antes da passagem de sonda vesical.
REFERNCIAS
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Diretoria
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1 Secretrio
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Defesa Profissional e Honorrios Mdicos - Mrio da
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Informtica Mdica - Daniel Sigulen
Medicina de Urgncia - Srgio Timerman
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Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de
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Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Especialista em
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Mdico da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento
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Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador
do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo
(UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.
P964
Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia (PROURGEN) /

organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica;
diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos:
Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes. Porto Alegre:
Artmed/Panamericana Editora, 2007.
160p. ; 25cm. (Sistema de Educao Mdica Continuada
a Distncia SEMCAD).
ISSN: 1982-047X
1. Medicina de urgncia Educao a Distncia. I. Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos.
III. Guimares, Hlio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio.
CDU 616-083.98
Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023
11/12/2007, 14:25

Apostila - Atendimento Inicial Ao Politraumatizado PDF

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SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 2 | 2007

Os autores tm realizado todos os esforos para

de um erro humano ou de mudanas nas cincias

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

PICOS DE INCIDNCIA DAS CAUSAS DE MORTE EM TRAUMA

trazer uma abordagem prtica do atendimento inicial ao traumatizado;

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

2. Do que trata o livro Suporte Avanado de Vida em Trauma?

PRINCPIOS DO ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

FASES NO ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

O preparo do equipamento envolve avaliao da sala de emergncia, disponibilidade de respiradores,

colar cervical dos diferentes tamanhos possveis;

A (Airways): desobstruo das vias areas com proteo da coluna cervical;

Figura 1 Seqncia de atendimento na avaliao primria.

AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

no atrasar o tratamento definitivo;

4. Qual o princpio fundamental do atendimento de traumatizados?

5. Assinale a alternativa INCORRETA em relao fase de preparao no atendimento

Respostas no final do captulo

AVALIAO PRIMRIA E REANIMAO

saber quais as situaes que ameaam a vida iminentemente;

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

LESES QUE PEM EM RISCO A VIDA:

Obstruo de vias areas

Via area definitiva.

Risco de leso raquimedular

Curativo de trs pontas.

Drenagem torcica 5 EIC

Controle do foco hemorrgico.

Diminuio nvel de conscincia.

Evitar injria secundria.

A: VIAS AREAS (AIRWAYS) COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL

CAUSAS DE OBSTRUO DE VIAS AREAS EM TRAUMA

Deslocamento posterior da base da lngua por diminuio do nvel de conscincia

Sangue (fraturas de face com sangramento ativo)

As Figuras 2A, B e C apresentam situaes de risco para obstruo de vias areas.

Figura 2 (A) Hematoma cervical (FPAF); (B) Aspirao em

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

a compresso por hematomas cervicais;

Devemos ressaltar a importncia da imobilizao da coluna cervical em todos os traumatizados at que

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

Alto risco de obstruo

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

O combitube um dispositivo com duas cnulas paralelas e dois balonetes que

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

Obstruo de vias areas

Risco de leso raquimedular

Leses focais cirrgicas

13. Assinale a alternativa INCORRETA em relao s vias areas do paciente traumatizado.

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

Define-se pneumotrax pela presena de ar no espao pleural, que normalmente virtual. O

Aps a drenagem, fundamental checar o funcionamento do dreno e do sistema atravs da ausculta

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

17. Qual a causa mais freqente de hemotrax traumtico?

Resposta no final do captulo

CIRCULAO E CONTROLE DA HEMORRAGIA

ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO

na hemorragia classe I, h perda de at 15% da volemia e o doente no apresenta sinais clnicos;