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Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Programa de Ps-Graduao em Medicina e Odontologia


BIOTICA

BIOTICA E REPRODUO ASSISTIDA


Profa. Mariangela Badalotti
O desejo de ter filhos um sentimento inato, primitivo. A fertilidade est relacionada
realizao pessoal, e a incapacidade de procriar representa uma falha em atingir o destino
biolgico, alm de ser um estigma social (1). Um entre cada seis casais apresenta problemas de
fertilidade e para 20% deles, o nico modo de obter gestao atravs da utilizao de tcnicas de
Reproduo Assistida. Entende-se por Reproduo Assistida (RA) o conjunto de tcnicas
laboratoriais que visa obter uma gestao substituindo ou facilitando uma etapa deficiente no
processo reprodutivo.
Desde o nascimento de Louise Brown, o primeiro beb-de-proveta, em 1978, a tcnica
teve vrios desdobramentos e hoje em muitos pases utilizado doao de material gentico,
criopreservao de embries, diagnstico gentico pr-implantacional, doao temporria de tero,
sem contar a pesquisa em embries, que praticada em pequena escala, e a clonagem reprodutiva.
Os profissionais envolvidos com essa tecnologia devem respeitar a autonomia e o direito
reprodutivo dos casais (beneficncia), no desrespeitar o embrio e preocupar-se com os interesses
da criana (no-maleficncia).
REPRODUO ASSISTIDA (RA)
Fertilizao in vitro (FIV), como o prprio nome j diz, a tcnica de reproduo assistida
em que a fertilizao e o desenvolvimento inicial dos embries ocorrem fora do corpo e os
embries resultantes so transferidos habitualmente para o tero.
Esta tcnica surgiu para resolver o problema das mulheres com dano tubrio irreversvel.
Porm, a indicao foi ampliada e hoje utilizada em casos de fator masculino severo,
endometriose, fator imunolgico e infertilidade sem causa. O ndice mdio de gravidez em
laboratrios qualificados gira em torno de 20-60%, de acordo com a idade feminina.
A fertilizao in vitro pode ocorrer de forma convencional, atravs da aproximao de
vulos e espermatozides, e atravs da injeo intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI)
(Figs. 1 a 5). A ICSI consiste na deposio mecnica de um nico espermatozide no interior do
citoplasma oocitrio. Hoje, permite gravidez at para indivduos azoosprmicos, atravs da
utilizao de espermatozides retirados do epiddimo e do testculo, alm de ter sua indicao
estendida para alguns fatores femininos.

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Fig. 1 vulo maduro

Fig. 3 Fertilizao in vitro


convencional

Fig. 2 Espermatozides preparados

Fig. 4 - ICSI

A
Fig. 5 A: embrio de 4 clulas; B : embrio de 8 clulas;
geralmente nestas fases que os embries so
transferidos para o tero.

O casal deve ser totalmente esclarecido em relao tcnica, bem como informado sobre
outras alternativas de tratamento, as chances de sucesso e os riscos inerentes ao procedimento.
Desta forma respeitada a autonomia do casal que exercita a liberdade de procriao mediante o
consentimento informado.
O status moral do embrio, que est intimamente ligado com as questes de quando
comea a vida humana e com a definio de pessoa, um ponto-chave no debate tico (2).
controverso se o embrio um ser humano desde o momento da fertilizao. Para os que pensam

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que a vida humana comea no momento da fertilizao, o embrio tem os mesmos direitos que uma
pessoa, merecedor de todo respeito e deve ser protegido como tal. Dois argumentos sustentam
este raciocnio: o primeiro que o embrio tem o potencial de tornar-se uma pessoa, e o segundo
que o mesmo est vivo e tem direito vida. (3). Os que consideram o embrio apenas como um
conjunto de clulas, julgam que ele no merece nenhuma diferena de tratamento que qualquer
outro grupo celular. H ainda quem se posicione de forma intermediria, defendendo que o
embrio tem status especial, mas que no se justifica proteg-lo como a uma pessoa (4).
Para a Society For The Protection Of Unborn Children (SPUC), a objeo bsica em relao
FIV que ocorre manufatura de seres humanos. Com a prtica da FIV o recm-nascido pode ser
produzido no laboratrio, e o papel da me natural, de proteger com seu prprio corpo o embrio
desde a concepo, pode legitimamente ser transferida para outra pessoa. Ento, a FIV torna os
embries vulnerveis, os expe ao risco de serem descartados, congelados ou utilizados em
experimentos (5).
Em 1985 a Academia Sua de Cincias Mdicas, nas suas Recomendaes ticas, j
considerava que os procedimentos de RA so justificveis cientfica e eticamente em casos de
infertilidade em que no h condies de tratar de outra forma, se existirem chances reais de
sucesso e com um risco aceitvel.
A regulamentao 1.358/92 do Conselho Federal de Medicina (CFM) (6) respalda a RA na
resoluo da infertilidade e probe a fecundao de ocitos humanos com outra finalidade que no
seja a procriao humana.
O CONGELAMENTO EMBRIONRIO
Aproximadamente um tero das pacientes produzem embries excedentes, os quais
geralmente so congelados. O objetivo deste procedimento possibilitar transferncia destes
embries posteriormente, caso no ocorra gravidez ou quando houver desejo de outra, sem
submeter a mulher a novo ciclo de induo da ovulao.
O congelamento extremamente discutvel sob a tica da tica, pois fere a dignidade do
embrio. Muitos embries no sobrevivem ao processo de congelamento e descongelamento - o
ndice de sobrevivncia ps-descongelamento da ordem de 70-80%.
Outros problemas seriam o tempo de armazenamento e o abandono dos embries. O tempo de
armazenamento tinha sido fixado anteriormente em trs anos, aps em cinco anos, e atualmente j
tem crianas nascidas de embries que permaneceram congelados por 10 anos. Na verdade no
existem estudos que avaliem a viabilidade embrionria em relao ao tempo de criopreservao.

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Alguns pases tm diretrizes legais em relao ao tempo de congelamento, como a Inglaterra, que
alguns anos atrs destruiu milhares de embries no reclamados.
A criopreservao torna-se eticamente aceitvel quando passa a ser a maneira de desses
embries chegarem vida. Esses embries, sejam ou no pessoas humanas, atuais ou potenciais,
vivem somente graas cincia e tcnica. E a inteno que vivam, ainda que se saiba que suas
possibilidades certamente so limitadas.
O Conselho Federal de Medicina (6) diz que os embries excedentes devem ser
criopreservados, no podendo ser descartados ou destrudos, e que no momento da criopreservao
os cnjuges devem expressar por escrito sua vontade quanto ao destino dos embries em caso de
divrcio, doena grave ou falecimento de um ou ambos, e quando desejam do-los.
Como alternativa ao congelamento de embries, poderia ser oferecido o congelamento de
vulos, se bem colocado aos pacientes que se trata de uma tcnica experimental. A HFEA (7)
permite o uso cuidadoso e controlado de vulos congelados no tratamento da infertilidade, mesmo
no tendo atingido nveis ideais de excelncia e podendo ter eventual aumento de anormalidade
cromossmica.
A DOAO DE GAMETAS
Pode ser utilizada quando h ausncia de formao de gametas, tanto por parte do homem
(azoospermia) quanto da mulher (falncia ovariana). Outra situao para emprego de doao de
gametas evitar o risco de transmisso de doenas genticas. Do ponto de vista de constituio
familiar, sabe-se que a paternidade, a maternidade e a famlia podem ser estabelecidas legal, afetiva
e eticamente sem que haja nenhum vnculo gentico, como nos casos de adoo.
As questes bioticas em relao doao de gametas envolvem a introduo de um
terceiro elemento na relao conjugal (o doador), a forma como os gametas so obtidos (pagamento
ou no-pagamento do doador), a questo do anonimato ou no, os possveis danos psicolgicos
dessas crianas e o risco de consanginidade.
Recentemente o anonimato assunto candente e sua discusso baseia-se no fato de que todo
ser humano tem direito de conhecer sua origem biolgica. Em alguns pases o anonimato no
obrigatrio, como a Austrlia, por exemplo, e em outros, como a Frana, quando completar 18 anos
o indivduo passa a ter o direito de conhecer o pai ou me biolgicos, se assim o desejar. Porm,
nem todas as crianas so informadas pelos pais de que foram originadas por reproduo assistida
atravs de uso de gameta de doador.
Considera-se que a doao de material gentico deve ser altrusta e livre de explorao
comercial. A grande discusso neste caso se concentra na obteno dos vulos. Diferente da

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doao de smen, existe um risco para a doadora de vulos, que precisar realizar a
superestimulao ovariana, atravs do uso de drogas, e a captao dos vulos, procedimento
invasivo e que necessita anestesia. O estmulo seria a empatia com outra pessoa com o mesmo
problema, a infertilidade, caso em que uma mulher que esteja realizando o procedimento doe
alguns vulos para outra que no os produz. O segundo estmulo para a doao financeiro, pois
algumas clnicas realizam a doao compartilhada de vulos: mulheres infrteis que no possuem
recursos financeiros para arcar com todos os custos da fertilizao assistida podem compartilhar os
vulos com mulheres que deles necessitam e que arquem com a despesa financeira do
procedimento de ambas; nesses casos questionvel a autonomia da doadora.
Em relao doao de gametas a Resoluo do CFM (6) estabelece: gratuidade e
anonimato; por motivos mdicos podem ser fornecidos dados clnicos do doador para mdicos,
ficando resguardada sua identidade civil; para isso, as clnicas, os centros ou servios responsveis
pela doao devem manter, permanentemente, o registro de dados clnicos de carter geral,
caractersticas fenotpicas e amostragem de material celular dos doadores.
No que tange ao risco de consanginidade, cada pas cria artifcios para diminu-lo. Nos
Estados Unidos um doador no pode produzir mais de dois filhos em uma rea de mil quilmetros
quadrados (8); no Brasil, um doador no pode produzir mais de dois filhos de sexo diferente, numa
rea de um milho de habitantes (6).
Em alguns pases a doao legalmente proibida.
A SELEO DE SEXO POR MOTIVOS NO MDICOS
A seleo de sexo se justifica quando utilizada para evitar transtornos genticos ligados ao
sexo. Na RA pode ser feita atravs da separao de espermatozides masculinos (Y) ou femininos
(X) ou pela identificao gentica dos embries atravs da bipsia de clulas embrionrias. Na
primeira situao, existe o questionamento quanto escolha do sexo e na segunda, associa-se
problemtica dos embries indesejados.
A sexagem, segundo alguns, poderia ser vista como um mal menor nos casos em que
seguramente os casais interromperiam a gestao quando viessem a saber que o sexo do filho no
o esperado.
No Brasil, o CFM (6) recomenda que as tcnicas de reproduo assistida no devem ser
aplicadas com a inteno de selecionar sexo ou qualquer outra caracterstica do futuro filho, exceto
quando se trata de evitar doenas ligadas ao sexo do filho que venha a nascer.
O Comit de tica da ASRM, em 2001, mostrou-se favorvel tcnica para buscar um filho
de sexo diferente do j existente. Porm considera que devem ser utilizadas somente as tcnicas de

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separao de espermatozides com esta inteno, que o casal deve estar consciente da limitao do
mtodo e que aceitar plenamente uma criana de sexo diferente do desejado(9).

A SELEO DE EMBRIES - O DIAGNSTICO PR-IMPLANTACIONAL


(PGD)
A seleo embrionria realizada atravs da anlise do material gentico do embrio e
denomina-se diagnstico pr-gestacional (PGD). Visa, primariamente, o diagnstico de doenas
genticas. O PGD tambm poderia ser utilizado para seleo de embries com determinada
caracterstica imunolgica, que venha a ser til a algum ser humano j nascido.
Para a bipsia procede-se retirada de uma blastmera (Fig. 6), aspirada atravs de um
orifcio criado na zona pelcida a qual ser analisada por FISH (Fig.7) e/ou PCR.

Fig. 6 Bipsia de blastmera

Fig. 7 Anlise cromossmica da blastmera


atravs de FISH.; os pontos coloridos
correspondem aos cromossomos estudados.

Os defensores da tcnica argumentam que prefervel que seja feito diagnstico primplantacional e que no sejam transferidos os embries comprometidos ou indesejados do que ser
feito diagnstico pr-natal e interromper a gravidez por mal-formao fetal. Outro aspecto
colocado que a tcnica reduziria abortamentos e infanticdios cometidos em funo do sexo da
criana.
Apesar de a avaliao gentica oferecer vantagens ao casal com risco de doena gentica,
existem claras objees ticas em relao ao uso desta tcnica, que recaem sobre duas categorias
principais. Uma seria diretamente relacionada ao ato, uma vez que a manipulao dos embries
pode acarretar leses e morte embrionria. A outra recai sobre o problema tico maior, o da seleo

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gentica, pois caso fossem constatadas anomalias, os embries "defeituosos" seriam eliminados.
No caso de seleo imunolgica, o questionamento tico bsico que o embrio seria usado como
um meio, e no como um fim em si mesmo.
A ASRM considera que o diagnstico pr-implantacional com o intuito de evitar doenas
transmissveis eticamente aceitvel pois no se trata de discriminao e sim de uma forma de
garantir a sade humana. Recomenda que no seja feito PGD unicamente com inteno de escolha
de sexo, pois poderia representar um perigo social e desvio da utilizao de recursos mdicos das
necessidades cientficas genunas.(10).
No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (6) regulamenta que os embries podem ser
submetidos a diagnstico pr-implantacional, sendo obrigatrio o consentimento informado do
casal.
A MATERNIDADE DE SUBSTITUIO
A utilizao temporria do tero de outra mulher est indicada nos casos de sndrome de
Rokitansky, em pacientes histerectomizadas, em casos de alteraes anatmicas do tero e de
contra-indicao clnica gravidez.
Do ponto de vista tico, os questionamentos so a presena de um terceiro elemento na
relao conjugal, as questes ligadas seleo da doadora, explorao comercial do uso
temporrio do tero, sem contar que pode haver disputa pela criana ou o abandono da mesma.
Existe unanimidade entre os pases que adotam o mtodo em relao ao fato de a maternidade
de substituio s ser recomendvel se houver indicao mdica. No Brasil, o CFM (6) recomenda
que as doadoras temporrias do tero devem pertencer famlia da doadora gentica, num
parentesco at o segundo grau, sendo os demais casos sujeitos autorizao do Conselho Regional
de Medicina; assim, a doao temporria do tero no ter carter lucrativo ou comercial, mas, por
outro lado, poderia gerar conflitos psicolgicos no mbito familiar, com papis duplos de tia-me e
av-me, por exemplo. Outros pases, como os Estados Unidos, consideram que aceitvel o
pagamento da me substitutiva.
Algumas situaes podem gerar discusso em relao a quem de fato a me: quando existe
disputa pela posse da criana, em casos de crianas mal formadas, onde existe chance de abandono
da criana, e em situaes de separao dos pais biolgicos durante a gestao da me substituta.
No primeiro caso em algumas situaes a Justia pode decidir com base no que considerar o
melhor para a criana. Porm, de forma geral aceita-se o parecer do Conselho da Europa: pais so
os que tiveram a inteno de procriar, os que se mobilizaram na busca da gravidez e do filho.

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INSEMINAO

ARTIFICIAL

EM

CASAIS

COM

VRUS

HIV

crescente o nmero de solicitaes de RA para o tratamento da infertilidade ou visando


gestao sem contagiar o parceiro, no caso de s um estar contaminado.
Quando o objetivo somente o no-contgio do parceiro, a tcnica indicada a
inseminao artificial, que a deposio de espermatozides preparados em laboratrio na
cavidade uterina. Quando o portador o homem, parece que os mtodos de preparo de smen
onde o lquido seminal e outros elementos celulares so separados dos espermatozides utilizados
em qualquer tcnica de RA, reduzem a carga viral a nveis indetectveis, praticamente eliminando
o risco de transmisso para a parceira (11). Quando a mulher a portadora, a inseminao artificial
elimina o risco de contaminao do parceiro, e outra tcnica de RA pode resolver o problema da
infertilidade, mas no elimina o risco de transmisso fetal. Este ltimo, que era da ordem de 24%,
pode ser reduzido a 4% atravs de medidas de atendimento pr-natal (12).
Em ambas as situaes temos o confronto do direito reprodutivo do casal com o da nomaleficncia da criana. Negar o uso da RA a esses indivduos poderia ser uma forma de
discriminao. Em relao criana, no caso de qualquer um dos pais estarem contaminados h
risco da orfandade precoce, uma vez que ainda no h cura para a AIDS. Porm, com o uso de
novas terapias, pacientes portadores de HIV podem viver por muitos anos, e at sem nunca
desenvolver a doena. O maior problema no que tange criana o do risco de contgio no caso de
a me ser portadora do vrus, ainda que pequeno, incontestvel.
O Comit de tica da ASRM, em 2002, teceu as seguintes consideraes: a infeco por
HIV uma doena crnica tratvel, mas no curvel; avanos significativos no tratamento parecem
retardar o surgimento da AIDS em muitas pessoas, mas no em todas as pessoas infectadas; o
potencial de pessoas HIV positivas terem filhos no-infectados e no transmitir a doena ao
parceiro, aumentou substancialmente, mas o sucesso no garantido; os profissionais da sade e os
indivduos infectados devem dividir a responsabilidade em relao segurana do parceiro noinfectado e da criana; quando um casal solicita assistncia para ter filhos genticos, eles devem ser
encaminhados para instituies que podem oferecer os tratamentos mais seguros e o
acompanhamento mais efetivo; alm disso, eles devem ser orientados sobre outras opes e
considerar o uso de smen de doador, a doao e a possibilidade de no ter filhos (13).
REPRODUO PSTUMA
Vem aumentando enormemente a solicitao de uso desse smen em caso de morte do
homem, pela viva ou pelos pais do morto. Por outro lado, no caso de haver embries congelados e

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ocorrer a morte de um dos cnjuges, s vezes o outro solicita autorizao para transferncia desses
embries; no caso de morte da mulher, o marido tem-se proposto a indicar quem gestar a criana.
Apesar de ter ocorrido no passado, inaceitvel a coleta de smen em casos de coma ou morte por
solicitao de familiares.
A partir do exposto, surge um questionamento: existe direito reproduo aps a morte?
Esta possibilidade deve ser confrontada com a problemtica da concepo/nascimento de uma
criana sem pai ou sem me. Se era desejo do casal ter filhos e se o procedimento pr-vida,
parece eticamente aceitvel. Porm, estando a criana fadada a nascer rf de pai, isso no feriria o
princpio da no-maleficncia? Outro aspecto que, se a motivao do cnjuge restante em gerar
essa criana for para preencher o espao deixado pelo parceiro ou por motivos financeiros
relacionados herana, o filho est sendo buscado como um meio e no um fim, o que fere a
dignidade do ser humano.
O Comit de tica da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, em 1997 deliberou
que: se um indivduo determina que gametas ou embries congelados possam ser usados aps sua
morte pela esposa(o), seria apropriado atender essa determinao (8).
A HFEA (7) consente com o uso de gametas ou embries aps a morte, se houver consentimento
prvio. A resoluo do CFM do Brasil (6) no aborda a reproduo pstuma.

CLONAGEM REPRODUTIVA
Clonagem uma forma assexuada de reproduo, onde o indivduo gerado tem a carga
gentica (DNA nuclear) de uma nica pessoa (o doador do DNA). O processo, combina o DNA de
um organismo com o citoplasma do vulo de outro (Fig.8). Desta forma, o indivduo clonado tem o
DNA nuclear igual ao do doador do ncleo, enquanto que o DNA mitocondrial proveniente do
vulo.
Clulas somticas

MII
Injeo do
ncleo
Enucleao

Fig. 8 Esquema da
tcnica da clonagem
reprodutiva.

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Segundo Ramsey (14), a possibilidade de a clonagem substituir a reproduo pela duplicao,


levaria reduo da diversidade entre os indivduos. Na opinio de Jonas (15), condenaria o futuro
do novo indivduo ao passado do indivduo original. Uma das objees mais fortes clonagem
humana o direito identidade gentica, ou seja, que cada indivduo tem o direito de ter seu
prprio patrimnio gentico. Obviamente isso no um direito absoluto, uma vez que gmeos
idnticos dividem uma identidade gentica e eles no tm menos identidade ou menor valor por
isso. Alis, algumas pessoas dizem que h milhares de clones sobre a face da Terra, que so os
gmeos univitelinos. Que eles tm a mesma informao gentica e que todos os reconhecem como
pessoas diferentes, e que eles no tm problema com suas individualidades. Mas h uma diferena
marcante entre gmeos idnticos e crianas clonadas: os gmeos dividem uma nova identidade
gentica determinada ao acaso, ao passo que a identidade gentica do clone teria sido escolhida
pela pessoa que vai doar o DNA (ou pela pessoa que vai escolher a clula usada).
Alguns autores consideram que a clonagem poderia ser aplicada em duas situaes: se um dos
parceiros no possuir clulas germinativas e no houver acordo em relao doao de gametas, e
no caso de casais com alto risco de transmitir doenas hereditrias aos filhos, que no se dispem a
fazer bipsia pr-implantacional e descartar embries afetados (8). Nesses casos, a gama de
ambigidades introduzidas no relacionamento familiar por um clone de um dos pais poderia ser
grande e a possibilidade de confuso emocional - no apenas por parte da criana deve ser
considerada.
A Legislao Brasileira no permite qualquer forma de clonagem em humanos. A clonagem
reprodutiva em humanos est proibida em nvel mundial.

BIBLIOGRAFIA:
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12. ENGLERT Y, VOOREN JP, LIESNARD, IPL, et al. ART in HIV-infected couples. Human
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