Artigo Original

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua

Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais.
Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces
Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Amanda Guerra Moraes Rego Sousa, Paulo Valente,
Elizabete Hosri Leone
So Paulo, SP

Objetivo
Avaliar se a estimulao atrial com corrente eltrica contnua
pulstil induz fibrilao atrial e os seus efeitos sobre as propriedades eletrofisiolgicas atriais e as alteraes histolgicas atriais.

Mtodos
Foram submetidos toracotomia lateral direita 22 ces e implantados eletrodos de marcapasso no sulcus terminalis (ST), apndice
atrial direito (ADb) e na regio pstero-inferior do trio esquerdo
(AE); um par de eletrodos foi suturado na auriculeta direita para
estimulao com bateria alcalina de 9 Volts conectada a uma sistema (LM 555) que transforma a energia contnua linear da bateria
em corrente contnua pulstil, durante 60 min. A bipsia epicrdica
atrial foi realizada antes e aps a estimulao atrial.

Resultados
No foram observadas diferenas nas duraes dos perodos refratrios efetivos atriais. Os tempos de conduo intraatrial, interatrial, bem como dos extra-estmulos atriais tambm
prolongaram-se. A durao dos eletrogramas atriais prolongouse durante ritmo sinusal e estimulao atrial programada; em
68% dos ces a fibrilao atrial foi induzida e sustentou-se.
Foram observados edema intersticial e bandas de contrao
celular no subepicrdio microscopia ptica, e intensa desorganizao miofibrilar e aumento do tamanho das mitocndrias
microscopia eletrnica.

Concluso
Esta tcnica de estimulao atrial induz fibrilao atrial e
provoca modificaes atriais que aumentam sua vulnerabilidade
para o surgimento de fibrilao atrial.

Palavra chave
arritmia cardaca; fibrilao atrial; eletrofisiologia

26

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de So Paulo

Endereo para Correspondncia Dr. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira
R. Rino Pieraline 126 apto 12 - Cep 04017-010 So Paulo SP
E-mail: dalmoarm@cardiol.br, dalmo_antonio@uol.com.br
Enviado para Publicao em 17/07/2003
Aceito em 25/08/04

O interesse despertado pela fibrilao atrial na atualidade devese no somente por ser uma arritmia freqente mas, tambm,
pelo alto risco de complicaes que acarreta1. Devido alta
prevalncia, aliada ao conhecimento cada vez maior das complicaes e, tambm, com o grande progresso advindo do tratamento percutneo de algumas arritmias, o interesse na abordagem
teraputica da fibrilao atrial vem aumentando nos ltimos anos.
Os conhecimentos recentes dos mecanismos eletrofisiolgicos,
envolvendo sua gnese, tm permitido entender melhor os fatores
desencadeantes e de sua manuteno. Para que esses conhecimentos chegassem ao estgio atual e pudessem evoluir, muitos
modelos experimentais foram descritos cujos resultados se assemelham aos dados obtidos em coraes de humanos no laboratrio de eletrofisiologia2-4. Apesar de todo avano, a literatura no
dispe, at o presente, de uma tcnica experimental simples e
rpida para induo artificial e manuteno de fibrilao atrial em
ces, que seja prtica e pouco dispendiosa. Por esta razo, a
utilidade de um modelo experimental simples e reprodutvel, est
implcita. Os modelos experimentais citados anteriormente utilizavam marcapassos especiais e sofisticados, controlados por sistemas computadorizados, capazes de estimulao rpida por perodos prolongados2,3. Entretanto, esses sistemas, so caros e nem
sempre disponveis em nosso meio, o que constitui um fator
limitante e que retarda a evoluo nos conhecimentos envolvidos
no surgimento desta arritmia.
Da mesma maneira que a estimulao ventricular com corrente eltrica contnua causa fibrilao ventricular, imaginou-se
ser possvel experimentalmente, por meio da utilizao de baterias alcalinas de 9 Volts, estimular-se os trios e obter o mesmo
efeito. Experimentos preliminares em nosso laboratrio demonstraram que o contato direto da bateria com o epicrdio atrial
produzia leses importantes, que poderiam, eventualmente, influenciar nos resultados. Por esta razo optou-se pelo acoplamento
da bateria a um sistema eletrnico para estimulao atrial, denominado LM555, que transforma a corrente contnua linear liberada pela bateria, em corrente contnua pulstil, acarretando com
isso menor risco de comprometimento da musculatura atrial. Este
estudo foi planejado considerando-se a hiptese de que a
estimulao atrial com corrente eltrica contnua pulstil induz
fibrilao atrial e pode provocar alteraes das propriedades
eletrofisiolgicas atriais que facilitam a sua manuteno ou o seu
surgimento espontneo, possibilitando a pesquisa de novas modalidades teraputicas em laboratrio de experimentao. Assim,

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

26

18/11/2004, 10:38

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

os objetivos deste estudo foram: a) avaliar a eficcia da estimulao

atrial com corrente eltrica contnua pulstil para induo de
fibrilao atrial em corao de ces; b) avaliar os efeitos desta
modalidade de estimulao sobre as propriedades eletrofisiolgicas
atriais (perodo refratrio efetivo; os tempos de conduo intraatrial e interatrial; a durao dos eletrogramas atriais em ritmo
sinusal e durante a estimulao atrial programada; o ndice de
comprimento de onda do impulso atrial); c) avaliar a vulnerabilidade
atrial induo artificial ou ao surgimento espontneo de fibrilao
atrial aps o perodo de estimulao; d) analisar as alteraes
histolgicas no tecido atrial causadas pela estimulao atrial
(remodelamento morfolgico ou anatmico).

Mtodos
Foram includos neste estudo, ces saudveis sem raa definida e de qualquer sexo, com pso variando entre 15 e 30Kg e
excludos ces idosos (idade estimada pelo aspecto da dentio)
nos quais o surgimento de arritmias atriais espontneas so mais
comuns; animais com extra-sstoles atriais freqentes (acima de
10/min), com taquicardias atriais ou fibrilao atrial paroxstica
ou persistente; animais que apresentassem espessamentos do
pericrdio, alteraes da colorao do epicrdio atrial, presena
de fibrose atrial ou qualquer outra alterao que sugerisse acometimento cardaco prvio por meio da inspeo direta aps a abertura do trax. Aps medicao pr-anestsica (fentanil 1,0 mg/kg
de peso por via intramuscular), foi administrado thiopental sdico
(12,5 mg/kg de peso) por via intravenosa para induo anestsica.
Aps a intubao endotraqueal, a manuteno da anestesia foi
realizada com oxignio a 100% com respirador Takaoka modelo
670 (Takaoka, So Paulo) associada administrao contnua de
halotano. A freqncia do respirador foi ajustada para manuteno de gasometria arterial dentro de limites fisiolgicos (pH entre
7,3 e 7,4; pO2 arterial acima de 90 mmHg; pCO2 entre 35 e 40
mmHg e bicarbonato plasmtico entre 20 e 30 mmol/l). Aps a
anestesia, os animais foram submetidos toracotomia lateral direita no quarto espao intercostal, seguida de exposio do corao
no saco pericrdico. No epicrdio atrial foram implantados fios
temporrios de marcapasso nas seguintes regies: a) trio direito
alto, prximo ao sulcus terminalis (identificado como ST); b)
trio direito anterior e inferior, prximo ao anel atrioventricular,
logo abaixo do apndice atrial (identificado como ADb); c) trio
esquerdo pstero-inferior, prximo ao anel atrioventricular e ao
apndice atrial (identificado como AE); d) um par de eletrodos no
apndice atrial direito, que servia para estimulao atrial. As extremidades externas dos eletrodos epicrdicos foram conectadas
a um polgrafo de mltiplos canais (FEAS Eletrnica, Argentina), para registro dos eletrogramas bipolares das respectivas regies atriais, juntamente com as derivaes eletrocardiogrficas
D1, D2, aVF. Todos os registros foram realizados velocidade de
100 mm/s e o ganho de registro de 1 cm equivalente a 1,0 mV.
Aps a preparao do animal, e por meio de viso direta,
foram realizadas bipsias do epicrdio atrial direito, na regio
ntero-lateral para anlise histolgica (amostra controle).
A determinao do perodo refratrio atrial foi obtida pela
estimulao atrial programada (estimulador FEAS, Argentina),
com ciclos de estimulao (intervalo S1-S1) de 300 e 200 ms,

para aferio do perodo refratrio efetivo. Para sua obteno, a

estimulao foi realizada por meio dos eletrododos epicrdicos
das regies ST, ADb e AE, utilizada intensidade de 5,0 mAmperes
(mA) e com durao da largura de pulso de 2,0 ms. A intensidade
de 5 mA foi adotada para se garantir o comando tecidual atrial
constante e uniforme durante todo o experimento. Para aferio
do perodo refratrio efetivo foi utilizada a tcnica clssica da
estimulao atrial programada, sendo obedecido o seguinte protocolo: aps introduo de 8 pulsos (ciclo de estimulao S1-S1
de 300 e 200 ms), eram aplicados extra-estmulos (S2) com
intervalos de acoplamento (S1-S2) progressivamente decrescentes de 5,0 ms, at quando no mais se observasse captura atrial5.
Os intervalos para determinao dos tempos de conduo intraatrial e interatrial foram obtidos por meio da estimulao atrial
contnua por 10s a partir de ST, com intensidade de 5,0 mA e
largura de pulso de 2,0 ms. Com seqncia de pulsos a intervalos
de 300 e 200 ms determinaram-se os tempos de conduo entre
ST e ADb (tempo de conduo intra-atrial) e entre ST e AE (tempo de conduo interatrial). O tempo de conduo atrial dos estmulos prematuros, a partir da estimulao em ST para as regies
ADb e AE, foi obtido pela aferio do intervalo S2-A2 (intervalo
compreendido entre a espcula liberada pelo estimulador e o respectivo eletrograma atrial do batimento prematuro nas regies
ADb e AE) com ciclos de estimulao de 300 e 200 ms. A varivel disperso da refratariedade atrial foi obtida a partir do conhecimento das duraes dos perodos refratrios atriais.
A vulnerabilidade atrial foi determinada com a estimulao atrial
contnua e rpida, com intervalo S1-S1 de 100 ms (equivalente a
600 pulsos por minuto [ppm]), com intensidade de 5,0 mA, largura
de pulso de 2,0 ms por perodos de 10s, por trs vezes consecutivas, na regio ST antes e aps o perodo de estimulao atrial. A
fibrilao atrial induzida por esta tcnica era considerada sustentada se a durao fosse maior ou igual a 30s; ou no sustentada,
quando a sua durao fosse menor que 30 segundos.
Os efeitos da corrente eltrica contnua pulstil foram analisados aps a estimulao atrial que era realizada quando os polos
positivo e negativo de uma bateria de 9 Volts (Duracel) eram
conectados a um circuito eletrnico comercialmente disponvel,
denominado LM555. Esse circuito um sistema estvel, que gera
intervalos de estimulao ou oscilaes previamente programados
de maneira muito simples e de alta preciso. A forma de liberao
da corrente eltrica, a partir da bateria, deixa de ser contnua e
linear, para ser do tipo contnua e pulstil. Assim, a energia da
bateria transformada em freqncias pr-programadas de estimulao, com variaes da largura de pulso e da intensidade de
estimulao que se julguem adequadas ao procedimento. Nesse
protocolo, o sistema era programado para realizar estimulaes a
partir do apndice atrial direito utilizando a corrente com intensidade de 5,0 mA e freqncia de 600 ppm, com largura de pulso de
2,0 ms, por perodo de 1h. Aps o perodo de estimulao atrial,
foram reavaliadas imediatamente as variveis eletrofisiolgicas obtidas na condio controle. Ao final do estudo, era realizada outra
bipsia epicrdica atrial direita para anlises histolgicas, com microscopias ptica e eletrnica. Essas anlises eram programadas
para serem realizadas pelo menos em um para cada dois ces pela
microscopia ptica e, em um para quatro ces pela a microscopia
eletrnica. A seguir, os animais eram sacrificados com injeo
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

27

18/11/2004, 10:38

27

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

28

endovenosa de cloreto de potssio para induo de fibrilao

ventricular, precedida pelo aprofundamento da anestesia.
Definies - a) Fibrilao atrial: ritmo cardaco irregular, na
ausncia de atividade eltrica atrial ordenada (ausncia de onda
P), que substituda por ondulaes irregulares da linha de base;
b) perodo refratrio efetivo atrial: o mais curto intervalo S1-S2,
no qual S2 no seguido de ativao atrial5; perodo refratrio
efetivo atrial global a mdia das duraes obtidas nas trs regies
ST, ADb e AE; c) disperso da refratariedade atrial: definida pelo
coeficiente de variao do perodo refratrio efetivo atrial como
sendo a razo entre o desvio padro da mdia e a mdia dos
perodos refratrios multiplicada por 100, em cada ciclo de
estimulao6; d) tempos de conduo intra-atrial e interatrial:
tempo decorrido para ativao de ADb e AE a partir da estimulao
de ST, medido entre a espcula de estimulao (S) e os correspondentes eletrogramas bipolares locais (A1); tempo de conduo
atrial do extra-estmulo atrial o intervalo medido entre a espcula
de estimulao correspondente ao impulso prematuro (S2) e o
respectivo eletrograma atrial (A2)5,7; e) remodelamento anatmico
atrial: modificaes histolgicas observadas nas clulas e estruturas
celulares (miofibrilas e mitocndrias) e no meio intersticial causadas
pela estimulao atrial; f) vulnerabilidade atrial: induo de fibrilao atrial ps-estimulao atrial rpida com ciclo de 100 ms
realizada em trs tentativas consecutivas. O tempo de durao da
fibrilao atrial induzida correspondeu ao maior episdio documentado aps os trs perodos de estimulao atrial a 600 ppm e
no somatria da durao de curtos episdios da arritmia aps
cada fase da estimulao.
O manejo dos animais seguiu as regras nacionais e internacionais relacionadas ao estudo experimental em laboratrio. O protocolo de estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Instituio.
Anlise Estatstica - Foram comparadas as mdias das variveis eletrofisiolgicas obtidas na situao prvia estimulao
atrial (situao controle) e aps a mesma. Foram comparadas a
mdia de durao do perodo refratrio efetivo foi comparada dentro do mesmo ciclo de estimulao (intervalo S1-S1 de 300 ms e
intervalo S1-S1 de 200 ms separadamente) para cada regio ST,
ADb e AE bem como para as trs regies (perodo refratrio efetivo atrial global). O mesmo foi feito com as mdias das duraes
do perodo refratrio funcional das regies ST e ADb. Essas variveis foram tambm analisadas, comparando-se os valores das
mdias obtidas entre os ciclos de estimulao de 300 ms e entre
aqueles com o ciclo de estimulao de 200 ms, tanto antes quanto
aps a induo de fibrilao atrial. Os tempos de conduo intraatrial e interatrial, tempo de conduo atrial dos impulsos prematuros, ndice de comprimento de onda do impulso atrial e a disperso da refratariedade atrial foram comparados dentro do mesmo ciclo de estimulao, antes e aps a estimulao atrial. Os
resultados para anlise comparativa so apresentados como mdia e erro padro da mdia, enquanto que os resultados descritivos so apresentados como mdia e um desvio padro. Os valores
das variveis contnuas (durao dos perodos refratrios; tempos
de conduo atrial; ndice de comprimento de onda do impulso
atrial; disperso dos perodos refratrios atriais) foram comparados pelo teste t de Student pareado. Foram considerados significantes os valores p <0,05.

Resultados
Foram empregados 22 ces, 17 (77,27%) do sexo masculino e
cinco (22,73%) do sexo feminino, sem raa definida, com mdia
de psos de 2312 kg (variando entre 16 e 27 kg). A fibrilao
atrial foi induzida em 100% dos animais durante a aplicao da
corrente eltrica contnua pulstil sobre o tecido atrial (fig.1). Aps
o surgimento da arritmia, a observao do campo cirrgico evidenciava intensa dilatao das cmaras atriais com aumento da
tenso de suas paredes, conforme percebido pela palpao. Foram
observados perodos de uma resposta atrial para cada dois estmulos
(captura atrial com relao 2:1), s vezes de 3:1, no incio da
estimulao que gradualmente foram se transformando em captura
1:1, logo seguidos de degenerao do ritmo atrial para fibrilao
atrial, com conduo atrioventricular varivel. Em 19/22 ces
(86,36%), interrupes ocasionais da estimulao por cerca de
trs a cinco segundos, por volta dos 30 minutos de estimulao,
confirmaram a presena da fibrilao atrial como ritmo subjacente,
indicando que a arritmia estava presente naquele perodo. Aps a
interrupo da estimulao atrial, a fibrilao atrial manteve-se
espontaneamente em 12/22 ces (54,54%), por um perodo de
155,17212,69 segundos (variando entre 10 segundos e 780
segundos). Nos outros 10 animais (45,46%), a interrupo da estimulao foi logo seguida de restabelecimento do ritmo sinusal.
No se observaram diferenas significativas nas duraes dos
perodos refratrios efetivos, comparando-se as condies pr e
ps-estimulao atrial, tanto nas regies ST, ADb e AE, com ciclos
de estimulao de 300 e 200 ms. A mdia da durao do perodo
refratrio efetivo atrial global reduziu significativamente quando
comparados os valores obtidos com os ciclos de 300 e 200 ms,
tanto antes quanto aps a estimulao atrial (tab. I). Comparan-

Tabela I - Comparao das mdias dos perodos refratrios efetivos

atriais globais entre os ciclos de 300 e 200 ms, obtidas antes e aps
a estimulao atrial com corrente eltrica contnua.

Antes
Aps
p*

S1-S1 (300 ms)

S1-S1 (200 ms)

p#

119,604,06
122,064,07
0,671

102,904,08
105,313,51
0,660

0,006
0,004

* valor de p comparando-se as mdias das duraes do perodo refratrio

efetivo atrial na situao antes e aps estimulao atrial com ciclos de
300 e 200 ms; # valores de p comparando-se as mdias das duraes do
perodo refratrio efetivo atrial entre os ciclos de 300 e 200 ms.

D1
D2
aVF

s
s

s
s

ADb
AE
100 ms

Fig. 1 - Registro eletrocardiogrfico, obtido do co 2, das derivaes perifricas D1,

D2 e aVF e dos eletrogramas bipolares epicrdicos atriais correspondentes s regies
ST, ADb e AE, nessa ordem de cima para baixo obtido durante induo de fibrilao
atrial com estimulao atrial com corrente contnua pulstil. Durante a fibrilao
atrial observa-se a desorganizao da atividade eltrica atrial nos canais correspondentes a ST e ADb. As espiculas de estimulao (S) causadas pelo estimulador
artificial esto presentes com intervalos de 100 ms. Registro a 100 mm/s.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

28

ST

18/11/2004, 10:38

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

do-se as mdias das duraes dos perodos refratrios dentro do

mesmo ciclo de estimulao (tab. I), as diferenas observadas
no foram significativas.
A disperso da durao do perodo refratrio efetivo atrial,
definida pelo coeficiente de variao do perodo refratrio, foi similar nas duas situaes, antes e aps a induo de fibrilao
atrial (tab. II). Entretanto, na determinao do perodo refratrio
efetivo atrial com ciclo de estimulao de 300 ms, houve aumento do seu coeficiente de variao em 14/21 ces (67%) indo de
7,001,24 ms antes para 12,061,64 ms aps a estimulao
atrial (aumento de 72%) e em 12/20 (60%) ces com ciclo de
estimulao de 200 ms, indo de 7,191,08 ms para 11,981,81
ms (aumento de 67%). Dos 12 ces em que se observou aumento
do coeficiente de variao do perodo refratrio com ciclo de 200
ms aps a estimulao atrial, 9 (75%) apresentaram tambm
aumento da disperso com ciclo de 300 ms. Esses achados indicam que, com o protocolo de estimulao utilizado nesse estudo,
a disperso da durao do perodo refratrio efetivo tende a ser
maior aps o desencadeamento da fibrilao atrial.
O tempo de conduo intra-atrial foi similar nas situaes pr
e ps-estimulao atrial, quando comparados dentro do mesmo
ciclo de estimulao (intervalos S1-S1 de 300 ms e de 200 ms)
(tab. III). O tempo de conduo interatrial apresentou-se prolongado tanto com ciclo de 300 ms quanto com ciclo de 200 ms,
entretanto somente com ciclo de estimulao de 200 ms houve
diferena estatisticamente significativa.
Observou-se prolongamento significativo da mdia dos valores
do tempo de conduo dos extra-estrmulos atriais, aplicados em
ST e medidos em ADb e AE, com ciclos de estimulao de 300
ms e 200 ms, aps a induo de fibrilao atrial em comparao
com a situao controle (fig. 2). O prolongamento dos intervalos
ST2-AE2 e ST2-ADb2 foi marcante aps a estimulao atrial
conforme pode ser observado na figura 3.
A durao dos eletrogramas atriais em ST, ADb e AE durante
ritmo sinusal, antes e imediatamente aps a estimulao atrial,
encontra-se descrita na tab. IV. Pode-se observar que houve aumento da durao dos eletrogramas em ST e ADb e tendncia de
aumento da durao em AE, aps o perodo de fibrilao atrial
artificialmente induzida. Na figura 4 encontra-se um exemplo de

Antes
Depois

S1-S1 (200 ms)

08,71 1,53*
10,53 1,37*

11,12 1,96**
11,56 1,49**

Discusso
Este estudo demonstrou que a estimulao atrial com corrente
eltrica contnua pulstil induz fibrilao atrial de maneira constante
e reprodutvel. Em mais da metade do grupo de animais (54,54%)
a arritmia persistiu espontaneamente por perodos de at 13min,
mesmo aps o interrupo da estimulao. Alm disso, a fibrilao
atrial induzida provocou alteraes estruturais celulares, caracterizando o remodelamento anatmico atrial, conforme demonstrado pela bipsia epicrdica. A principal alterao da eletrofisiologia
atrial observada nesta investigao foi o prolongamento do tempo
de conduo atrial.

Tabela II - Coeficiente de variao dos perodos refratrios efetivos

atriais (em ms), antes e aps a estimulao atrial com ciclos de
estimulao (S1-S1) de 300 e 200 ms.
S1-S1 (300 ms)

aumento da durao dos eletrogramas locais das trs regies aps

a estimulao atrial.
Antes e aps a estimulao atrial, foi testada a indutibilidade
da fibrilao atrial com a estimulao atrial a 600 ppm. Na situao controle, em nenhum animal conseguiu-se a induo de fibrilao atrial sustentada; a forma no sustentada foi observada em
apenas trs ces (13,60%; com mdia de duraes de 18,6711
segundos); em um animal (4,40%) foi induzido flutter atrial com
durao de 23s. Nenhum outro tipo de arritmia atrial foi induzido
nos outros 18 (82%) ces. Entretanto, aps o perodo de 60min
de estimulao atrial, a fibrilao atrial sustentada foi desencadeada em 15/22 ces (68,18%), com mdia de durao de
148,00123s (variando entre 35 e 420s). A fibrilao atrial no
sustentada foi induzida em quatro animais (durao mdia de
17,008,72 segundos). Em apenas 3 (13,63%) ces, nenhuma
arritmia foi induzida durante o teste da vulnerabilidade atrial. A
estimulao programada de ST e ADb mostrou serem estes locais
os mais vulnerveis para a induo da fibrilao atrial. Assim,
com a estimulao em ST, a fibrilao atrial foi induzida em 5/8
(62,5%) ces; a estimulao de ADb induziu-a em 6/8 ces (75%)
e a fibrilao atrial foi induzida com a estimulao em AE em
apenas 2/8 ces (25%).
A bipsia epicrdica atrial foi realizada em 10 (45,5%) ces,
com a retirada de tecido da regio anterior do trio direito, a
cerca de 2 cm de distncia de onde estava sendo realizada a
estimulao atrial com corrente contnua. Na situao controle
nenhuma alterao histolgica foi observada. Entretanto, em 100%
dos animais em que a bipisa foi realizada, aps a induo de
fibrilao atrial, foram observadas reas de edema intersticial na
regio subepicrdica, e bandas de contrao celular na regio do
subepicrdio foram observadas em 5/10 (50%) dos animais. A
microscopia eletrnica, realizada em cinco animais, mostrou intensa desorganizao miofibrilar, edema intersticial difuso alm
de hipertrofia importante das mitocndrias. Essas ltimas apresentavam desarranjo lamelar difuso alm de reas de edema e
fragmentao de lamelas (fig. 5).

* p = 0,195; ** p = 0,804

Tabela III - Mdias dos tempos de conduo intra-atrial (ST-ADb) e interatrial (ST-AE) comparadas dentro do mesmo ciclo de estimulao (intervalo S1-S1) de
300 e 200 ms, antes e aps a estimulao atrial com corrente contnua.
Antes

ST - ADb
ST - AE

Aps

300 ms

200 ms

300 ms

200 ms

14,95 0,57*
41,90 1,50+

15,47 0,64**
39,90 1,52#*

15,86 0,34*
45,59 1,88+

15,52 0,57**
46,47 1,63#*

* p=0,178; ** p = 0,954; + p = 0,132; # p = 0,005

29
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

29

18/11/2004, 10:38

Mdia das duraes do tempo de conduo

intrarterial do extra-estimulo atrial (ms)

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

Tabela IV - Mdia das duraes dos eletrogramas atriais (em ms)

registrados em ST, ADb e AE durante ritmo sinusal, antes e aps a
estimulao atrial.

85
80
75

74,6 5,52
71,39 4,66

70
60
55

57,45 3,76
54,89 3,71

50

Aps

% Aumento

58,77 2,19
60,18 2,06
65,86 5,16

66,60 1,80
71,77 2,07
76,04 2,70

13
19
15

ST
ADb
AE

0,001
<0,0001
0,065

45
p=0,007

p=0,017

40
STADba300
STADb300a
STADb300p
STADb200p
Tempo de conduo intra-atrial do extra-estmulo atrial

D1
D2

120
Mdia das duraes do tempo de conduo
intrarterial do extra-estimulo atrial (ms)

Antes

65

115
112,60 4,97

112,56 3,13

110

aVF
ST

105

61 ms

100
96,60 4,69

98,11 3,92

ADb

95

54 ms

90

AE

85
p=0,023

46 ms

p=0,013

80
STAEa300
STAEp300
STAEa200
STAEp200
Tempo de conduo intra-atrial do extra-estmulo atrial

Fig. 2 - Efeitos da estimulao atrial com com corrente eltrica contnua pulstil
sobre o tempo de conduo do estmulo atrial prematuro (S2), aplicado regio
de ST e o tempo que o mesmo demora para ser conduzido at a regio ADb
(parte superior) e para a regio AE (parte inferior). Aps o perodo de induo de
fibrilao atrial artificialmente induzida, o maior retardo de S2 observado no
intervalo ST-AE maior do que o mesmo intervalo registrado antes da estimulao
atrial, tanto com ciclo de 300 ms quanto com o ciclo de 200 ms. O mesmo foi
observado quanto ao tempo de conduo intra-atrial).

100 ms

D1
D2

aVF
ST
73 ms

ADb

66 ms
76 ms

AE

100 ms

Fig. 4 - Derivaes eletrocardiogrficas D1, D2 e aVF e eletrogramas bipolares

epicrdicos atriais, ST, ADb e AE, registrados no co 11. Nos traados superior e
inferior apresentam-se as situaes pr e ps-estimulao atrial com corrente contnua pulstil, respectivamente. Ambos os traados mostram ritmo sinusal. Houve
aumento da durao dos eletrogramas bipolares atriais aps a estimulao atrial.

Fig. 3 - Duas situaes distintas registradas no mesmo animal (co 25). No

traado superior, momentos antes da estimulao atrial com corrente eltrica e,
abaixo, imediatamente aps a estimulao atrial. Nos dois registros pratica-se a
estimulao atrial programada com ciclo de estimulao de 300 ms e intervalo de
acoplamento (S1-S2) de 160 ms. No traado inferior, ocorreu retardo maior do
intervalo ST2-A2 (80 ms) do que no traado superior (ST2-A2 de 20 ms).

30

A estimulao do apndice atrial direito, com freqncia de

600 ppm por 60min, provoca inicialmente captura atrial irregular, mas aps decorridos cerca de 15min do incio do procedimento, j se percebia claramente a resposta atrial numa relao 1:1,
por alguns batimentos, seguida de intensa desorganizao da atividade eltrica dessa regio. Este achado sugere que, com o passar do tempo, o encurtamento progressivo da refratariedade atrial,

com a persistncia da estimulao rpida, permite capturas atriais

mais freqentes, at prximo do perodo refratrio efetivo, momento no qual as frentes de onda comeam a coincidir com a
fase de repolarizao (perodo vulnervel atrial). Alm disso, podese supor que a recuperao da excitabilidade atrial heterognea
quando os trios so ativados em seqncia rpida, o que faz com
que o impulso caminhe mais lentamente em tecido pouco excitvel.
De acordo com Prinzmetal, a estimulao atrial rpida prxima
do limiar de induo de fibrilao atrial, provoca retardos graduais
da conduo local que se tornam cada vez mais intensos, fato
esse que intensifica a quebra de ondas de despolarizao eltrica8.
A fibrilao atrial foi induzida em todos os animais durante o
perodo de estimulao atrial e, em 54% deles, a arritmia persistiu
espontaneamente, mesmo aps a interrupo da estimulao. Esse
fato deve-se provavelmente s modificaes eletrofisiolgicas e estruturais celulares que facilitariam a manuteno da arritmia. A
maioria dos estudos relacionados induo artificial de fibrilao

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

30

18/11/2004, 10:38

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

Controle ME 16000 X

Aps Estimulao atrial ME 16000 X

Fig. 5 - Microscopia eletrnica (ME) de tecido atrial, com aumento de 16000 vezes, mostrando os efeitos da estimulao atrial com com corrente eltrica contnua pulstil
por 60 minutos sobre os micitos. esquerda, situao controle e direita, aps a estimulao atrial. Aps a induo de fibrilao atrial h intenso desarranjo das miofibrilas.
Chama a ateno o grande aumento das mitocndrias e a desorganizao de suas lamelas em comparao situao controle.

atrial em laboratrio obteve perodos progressivamente maiores dessa

arritmia, medida que o tempo de estimulao se prolongava2-4.
Estas observaes implicam ter havido mudanas estruturais nas
clulas, associadas s alteraes da eletrofisiologia. Provavelmente, perodos curtos de estimulao, como os empregados em nosso
estudo, promovam apenas modificaes transitrias e reversveis
da eletrofisiologia atrial, em reposta freqncia rpida de
estimulao, diferentemente do que ocorre quando a estimulao
prolonga-se por trs ou quatro semanas. Em outras palavras, com
perodos curtos de estimulao atrial, as alteraes observadas
seriam apenas funcionais e primrias relacionadas com a prpria
estimulao, indicando uma fase de adaptao celular taquicardia,
artificialmente induzida. Por outro lado, perodos mais longos de
estimulao induziriam alteraes estruturais mais intensas, tornando difcil a separao entre o efeito primrio e o secundrio da
estimulao atrial, no surgimento da fibrilao atrial9.
A estimulao atrial com corrente contnua pulstil causou
modificaes da eletrofisiologia celular. Em outros modelos experimentais, que incluem a estimulao atrial por mais de 24h, s
vezes por semanas, freqente observar-se prolongamento do
tempo de conduo atrial, principalmente nos experimentos em
que se desenvolve insuficincia cardaca2. Este fato ocorre devido
presena de fibrose tecidual e tambm intensa desorganizao estrutural das clulas10. O maior retardo da conduo atrial
encontrado em nosso estudo ocorreu no intervalo ST-AE, com a
estimulao atrial com ciclo de 200 ms. Nesse caso, o retardo
aconteceu com a estimulao atrial mais rpida e entre dois eletrodos distantes, ao invs de surgir tambm entre ST e ADb,
prximos entre si. Este achado indica que a frente de onda encontra
cada vez mais tecido parcialmente refratrio sua frente durante
estimulaes rpidas, j que o tempo de recuperao da excitabilidade local mais prolongado nessa condio. O grau de retardo
maior entre as regies ST e AE, com ciclo de 200 ms e no com
o ciclo de 300 ms, seria indicativo da inverso na adaptao da
conduo atrial a freqncias mais rpidas, segundo Manios e

cols.11, tendo em considerao o potencial de ao monofsico.

No trio direito e com ciclos de estimulao mais longos (intervalo ST-ADb com ciclo de 300 ms), no se observou prolongamento
do tempo de conduo atrial, pois a recuperao da excitabilidade
atrial mais rpida prxima da fonte estimuladora, como foi o
caso da estimulao em ST, o que reduziria a chance de conduo
do impulso eltrico em tecido ainda parcialmente refratrio entre
essa regio e ADb8.
Um achado importante em nosso estudo foi a observao de
que o tempo de conduo atrial de impulsos prematuros esteve
significativamente prolongado, aps a estimulao atrial. A fibrilao atrial surge e tende a se perpetuar quando existe grau importante de retardo da conduo do impulso eltrico, mesmo que
no haja alteraes da durao do perodo refratrio atrial. Experimentalmente, j se demonstrou que em coraes de coelhos,
um retardo crtico da conduo necessrio para se iniciar a
atividade em um circuito reentrante12. Cosio e cols.7 e Buxton e
cols.13 j demonstraram que pacientes com histria clnica de
fibrilao atrial apresentam prolongamento da conduo de extrasstoles artificialmente introduzidas nos trios, sendo essa uma
marca da vulnerabilidade atrial para o surgimento de fibrilao
atrial nessa populao. Qin e cols.14 demonstraram que pacientes
com histria de fibrilao atrial apresentam aumento muito mais
significativo e intenso da inclinao da curva de conduo atrial
em relao prematuridade dos extra-estmulos atriais do que os
pacientes sem arritmias e que no havia diferena importante das
duraes de perodos refratrios atriais em ambos os grupos, como
observado em nosso estudo, sugerindo que a alterao do substrato
atrial, representado pelo prolongamento do tempo de conduo,
era o fator mais importante para o desencadeamento de fibrilao
atrial nos pacientes com histria clnica dessa arritmia.
Uma das condies para o surgimento de fibrilao atrial,
mesmo em coraes normais, a heterogeneidade da durao dos
perodos refratrios. O nosso estudo mostrou que nos animais, nos
quais a vulnerabilidade ao surgimento de fibrilao atrial era maior,
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

31

18/11/2004, 10:38

31

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

32

a disperso da refratariedade tambm o era. Dos 15 animais, nos

quais se conseguiu a induo de fibrilao atrial sustentada aps a
pesquisa da vulnerabilidade atrial, 11 (73,3%) deles apresentavam
aumento da disperso da durao do perodo refratrio efetivo atrial.
Achado que sugere que a estimulao atrial causa um desarranjo
eletrofisiolgico tecidual, acarretando heterogeneidade regional dos
perodos refratrios. A ausncia de modificaes significativas na
durao do perodo refratrio efetivo atrial, aps a estimulao atrial
por 60min, e o aumento da sua heterogeneidade (ou seja maior
disperso) nos ces nos quais se induziu fibrilao atrial aps aquele perodo so resultados similares aos de Fareh e cols5 que observaram maior vulnerabilidade atrial nos animais que se submeteram
estimulao atrial a 400 ppm durante 24h. Nesses ces, a
disperso da refratariedade foi o principal fator relacionado maior
vulnerabilidade para induo artificial de fibrilao atrial, enquanto
que o perodo refratrio efetivo em si e o comprimento de onda no
apresentaram qualquer relao.
Imediatamente aps a interrupo da fibrilao atrial induzida,
a durao dos eletrogramas locais prolongou-se significativamente durante ritmo sinusal, nas trs regies estudadas, particularmente em ST e ADb. Esse achado indica retardo local da conduo
com freqncias cardacas mais lentas, ou seja, efeito freqnciadependente reverso e pode ser um fator importante para o surgimento de novos episdios da arritmia, particularmente na presena
de gatilhos, como as extra-sstoles atriais. Em estudo realizado
por Tanigawa e cols.16, o mapeamento do trio direito de pacientes
com histria de fibrilao atrial, com ou sem disfuno sinusal
associada, evidenciou eletrogramas atriais fracionados, de longa
durao, distribudos heterogeneamente. Tai e cols.17 realizando
mapeamento endocrdico em pacientes com e sem arritmias
atriais, demonstraram que os portadores de flutter ou fibrilao
atrial paroxstica apresentaram eletrogramas do trio direito mais
fracionados e de maior durao que os indivduos sem qualquer
arritmia atrial documentada. Nos ces de nosso estudo, alteraes estruturais celulares caracterizadas pela presena de desorganizao de miofibrilas, degenerao de micitos, a interposio
de tecido colgeno entre as miofibrilas e edema intersticial podem justificar retardos locais da conduo e o conseqente aumento da durao dos eletrogramas atriais18.
Na pesquisa da vulnerabilidade atrial, obteve-se fcil induo
de fibrilao atrial na maioria dos animais (86,36%) aps o perodo
de estimulao atrial com corrente contnua. A sustentao da
arritmia por um perodo maior que 30s foi observada em 68,18%
deles, valor esse similar aos 67% dos ces do estudo de Gaspo e
cols.19, nos quais o trio direito foi estimulado por sete dias25. Baseado nas informaes do estudo de Wijffels e cols.3, sabe-se, hoje,
que so necessrios tempos de estimulao longos para que os
perodos de fibrilao atrial tornem-se sustentados por perodos de
24h ou mais3. Em nossos animais, contudo, a disperso da refratariedade e o retardo local da conduo do impulso foram suficientes
para que a arritmia fosse induzida e sustentada em 73,30% deles,
apesar do perodo de estimulao de 60min.
No nosso estudo, a estimulao atrial persistente provoca
modificaes da eletrofisiologia e da arquitetura atriais em corao de ces sem cardiopatia. As alteraes provocadas devem
aumentar a vulnerabilidade atrial ao surgimento espontneo ou ao
desencadeamento da arritmia por meio da estimulao atrial programada. Uma das maiores dificuldades para o estudo experimental da fibrilao atrial est relacionado com a sua induo e susten-

tao por perodos longos, para que se permita testar tcnicas de

tratamento no famacolgico. Com a maior vulnerabilidade do
tecido atrial, tanto para a induo artificial quanto para o surgimento
espontneo e sustentado da arritmia, tcnicas de cardioverso
eltrica intracavitria e ablao percutnea com cateteres podero
tambm ser testadas, visto que se trata de um modelo simples e
rpido para a obteno dessa arritmia.
Limitaes do Estudo - os resultados deste estudo foram obtidos aps a estimulao atrial por um perodo de apenas uma
hora. Alm disso, os animais foram estimulados em vigncia de
anestesia geral e aps a abertura do trax, condies diferentes
das de outros modelos j publicados. Assim, nossos resultados
no podem ser comparados aos daqueles estudos ou extrapolados
para situaes em que a estimulao atrial seja realizada no endocrdio ou por mais tempo do que aquele utilizado nesta investigao.
Os registros dos eletrogramas atriais foram obtidos em trs
regies, no permitindo, contudo, que concluses a respeito de
modificaes, tanto da freqncia atrial quanto das morfologias
dos eletrogramas atriais de outras reas no registradas, pudessem ser estabelecidas. Poder-se-ia aventar a hiptese de que a
durao dos eletrogramas atriais estivesse alterada aps a induo
da fibrilao atrial, pelo eventual edema local causado pela sutura dos fios de marcapasso. Contra esta possibilidade est o fato
de que a observao por at uma hora aps o trmino do experimento, mostrava retorno gradual da durao destes eletrogramas
condio controle. Caso fosse de origem traumtica, a tendncia seria a persistncia de tais alteraes, provavelmente. Alm
disso, num estudo piloto realizado por ns, quando era utilizado o
registro endocrdico com cateteres multipolares, o alargamento
dos eletrogramas tambm era identificado mas somente aps o
protocolo de estimulao atrial.
Em nosso estudo no foram determinados o tamanho do trio
esquerdo nem a presso intracavitria, de modo que a influncia
dessas variveis nos resultados no pde ser definida. Entretanto,
a observao direta do campo cirrgico mostrou que havia aumento importante de ambas as cmaras atriais, alm da deteco
da maior tenso na parede atrial avaliada, subjetivamente, pela
palpao da massa muscular, nos momentos nos quais a fibrilao
atrial estava sendo induzida. Com a interrupo da estimulao,
essas alteraes desapareceram. Durante a induo da fibrilao
atrial no se observaram quedas significativas da presso arterial
sistmica mdia que pudessem comprometer o estado hemodinmico dos animais e influenciado os resultados.
No possvel afastar a possibilidade de influncias do sistema nervoso autnomo sobre os resultados observados neste estudo, visto que o bloqueio autonmico completo no foi realizado.
Vale salientar entretanto, que as freqncias cardacas em ritmo
sinusal, antes e aps o perodo de estimulao atrial, no foram
significativamente diferentes, o que pode ser um indicador sugestivo de que as condies autonmicas eram similares. Como o
objetivo primrio deste estudo era a avaliao de uma tcnica
rpida e eficaz para induo de fibrilao atrial, artificialmente,
sem a preocupao em descrever mecanismos eletrofisiolgicos,
justificaria a no utilizao da prtica rotineira do bloqueio autonmico. Por outro lado, o remodelamento histolgico, por ns
observado, pode ter sido o principal responsvel pelas alteraes
eletrofisiolgicas aqui registradas, independentemente, de eventuais modificaes do sistema nervoso autnomo.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

32

18/11/2004, 10:38

Efeitos da Estimulao com Corrente Eltrica Contnua Pulstil Sobre as Propriedades Eletrofisiolgicas Atriais. Estudo Experimental da Fibrilao Atrial em Ces

Referncias
1.

Prystowsky EN, Benson JRW, Fuster V et al. Management of patients with atrial
fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on
electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation. 1996; 93:1262-77.
2. Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing. Structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation. Circulation. 1995; 91:1588-95.
3. Wijffels MCE, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial
fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995; 92:
1954-68.
4. Goette A, Honeycutt C, Langberg JJ. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time
course and mechanisms. Circulation. 1996; 94:2968-74.
5. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations.
Philadelphia: Lea & Febiger; 1993. 42p.
6. Ramanna H, Hauer RNW, Wittkampf FHM, Bakker JMT, Wever EFD;Elvan A. de
Medina EOR. Identification of the substrate of atrial vulnerability in patients with
idiopathic atrial fibrillation. Circulation. 2000; 101:995-1001.
7. Cosio FG, Palacios J, Vidal JM, Cocina EG, Gomez-Sanchez A, Tamargo L. Electrophysiologic studies in atrial fibrillation. Slow conduction of premature impulses: a
possible manifestation of the background for reentry. Am J Cardiol. 1983; 51:122-30.
8. Prinzmetal M. Further Considerations on the Nature of Auricular Fibrillation. In
Prinzmetal, M.; Corday, E.; Brill, I.C.; Oblath, R.W.; Kruger, H.E.; eds. Auricular
arrhythmias. Springfield:Illinois, Charles C. Thomas Publisher, 1952. 258-75.
9. Zipes DP. Atrial fibrillation: a review of pathophysiology. Semin Interv Cardiol.
1997; 2:203-13.
10. Li D, Fareh S, Leung TK, Nattel S. Promotion of atrial fibrillation by heart failure
in dogs. Atrial remodeling of a different sort. Circulation. 1999; 100:87-95.

11. Manios EG, Kanoupakis EM, Chlouverakis GI, Kaleboubas MD, Mavrakis HE,
Vardas PE. Changes in atrial electrical properties following cardioversion of chronic
atrial fibrillation: relation with recurrence. Cardiovasc Res. 2000; 47:244-53.
12. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJG. Circus movement in rabbit atrial muscle
as a mechanism of tachycardia. II. The role of nonuniform recovery of excitability
in the occurrence of unidirectional block as studied with multiple microelectrodes.
Circ Res. 1976; 39:168-77.
13. Buxton AE, Waxman HL, Marchlinski FE, Josephson ME. Atrial conduction: effects
of extrastimuli with and without atrial arrhythmias. Am J Cardiol. 1984; 54:75561.
14. Qin Y, Kaibara M, Hirata T. Atrial conduction curves in patients with and without
atrial fibrillation. Jpn Circ J. 1998; 62:289-93.
15. Fareh S, Villemaire C, Nattel S. Importance of refractoriness heterogeneity in the
enhanced vulnerability to atrial fibrillation induction caused by tachycardiainduced atrial electrical remodeling. Circulation. 1998; 98:2202-09.
16. Tanigawa M, Fukatani M, Konoe A, Isomoto S, Kadena M, Hashiba K. Prolonged
and fractionated right atrial electrograms during sinus rhythm in patients with
paroxysmal atrial fibrillation and sick sinus node syndrome. J Am Coll Cardiol.
1991; 17:403-8.
17. Tai CT, Chen A S, Tzeng JW, Kuo BI, Ding YA, Chang MS, Shyu, L.Y. Prolonged fractionation of paced atrial electrograms in patients with atrial flutter and fibrillation.
J Am Coll Cardiol. 2001; 37:1651-57.
18. Everett IV TH, Li H, Mangrum M, McRury, ID, Mitchell MA, Redick J.A, Haines DE.
Electrical, morphological, and ultrastrutural remodeling and reverse remodeling in
a canine model of chronic atrial fibrillation. Circulation. 2000; 102:1454-60.
19. Gaspo R, Bosch RF, Bou-Abboud E, Nattel S. Tachycardia-induced changes in Na+
current in a chronic dog model of atrial fibrillation. Circ Res. 1997; 81:1045-52.

33
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 83, N Especial, Dezembro 2004

TDez 33.p65

33

18/11/2004, 10:38