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mar/abr 2009

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Tuberculose: um bacilo invencvel?

A cura existe h mais de 60 anos, mas a "peste branca" resiste s tentativas de controle
EVANILDO DA SILVEIRA
Com registros de existncia que datam de cerca de 6 mil anos e cura
conhecida h mais de 60, a tuberculose continua a ser, at hoje, um grave
problema de sade pblica em muitos pases e a doena infecciosa que mais
mata no planeta. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), um tero
da humanidade est contaminado e, desses 2 bilhes de pessoas, a cada
ano 9 milhes desenvolvero a doena e 1,7 milho morrero em outras
palavras, um indivduo a cada 18,5 segundos. No Brasil, apesar de os
nmeros virem caindo discretamente, estima-se que haja 60 milhes de
contaminados, com 110 mil novos casos e 5 mil mortes por ano. Diante desse
quadro, autoridades de sade do mundo todo, lideradas pela OMS, vm
lutando para controlar e debelar o avano da enfermidade.
Raios X: a partir de 1895, diagnstico mais
preciso / Foto: Reproduo

No ser uma luta fcil. No ano passado, vieram a pblico dois novos
trabalhos cientficos que deixam evidente a gravidade da situao. Um deles, coordenado pelo pneumologista Luiz
Claudio Lazzarini de Oliveira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), descreve uma nova linhagem do
bacilo Mycobacterium tuberculosis o agente causador da doena, tambm conhecido como bacilo de Koch que tem
maior capacidade de driblar o sistema imunolgico do ser humano. Chamado de RD-Rio, ele causa emagrecimento
mais intenso, mais escarro de sangue e perfuraes no pulmo e j responsvel por um em cada trs casos
registrados no Rio de Janeiro. O outro trabalho, desenvolvido por laboratrios de nove pases, mostra que essa
linhagem predomina sobre centenas de outras nos Estados Unidos, na Amrica Central e na frica.
Pelo tempo decorrido desde que conhecida e por j existirem vacinas e medicamentos para preveni-la e combatla, a tuberculose j deveria estar sob controle. No , porm, o que acontece. Alguns fatores contribuem para isso.
"Trata-se de uma enfermidade ligada s condies socioeconmicas da populao", diz o mdico e pesquisador Andr
Bfica, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). "Fatores como a desnutrio e o aparecimento de cepas
de bactrias resistentes ao tratamento contribuem para dificultar seu controle. Alm disso, a inexistncia de uma
vacina eficaz aumenta o problema."
O fato de haver muito mais pessoas infectadas do que doentes cada portador do bacilo pode contaminar outras dez
pessoas outro fator que colabora para a propagao da enfermidade. "Existem muitos indivduos com potencial
para adoecer e se tornar transmissores", explica o mdico Fernando Augusto Fiuza de Melo, diretor do Instituto
Clemente Ferreira, rgo da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo considerado referncia no tratamento de
tuberculose e doenas respiratrias. De acordo com ele, de maneira geral a pessoa que transmite aquela que tem a
molstia com cavidades no pulmo, onde o bacilo se reproduz com maior velocidade.
Dali ele ganha o mundo. Atravs dos canais bronquiais e favorecidos pela tosse, por espirros e pela fala da pessoa,
os microrganismos chegam ao exterior, onde podem infectar novas vtimas, quase sempre pessoas ntimas e de

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relao mais prxima com o transmissor. Quanto maior o nmero de infectados e contatos entre eles e outros
indivduos, como nas aglomeraes, mais facilmente o bacilo se espalha. " por isso que numa favela a transmisso
maior que em locais onde as casas so mais amplas e tm mais dependncias", diz Melo.
Duro de matar
Essa situao reforada pelo fato de o bacilo, uma vez no organismo da pessoa, ser "eterno enquanto viva o
portador". Mesmo os que adoecem e so curados podem tornar-se um foco transmissor. "Com base nesse
conhecimento, podemos dizer que, enquanto existirem infectados, a tuberculose pode voltar", explica Melo. "Foi o que
aconteceu na Europa e nos Estados Unidos, onde a doena re-emergiu recentemente."
Trata-se de um paradoxo. A melhoria da qualidade de vida e o consequente aumento da longevidade nesses pases
facilitou o surgimento de novas fontes de transmisso do M. tuberculosis. "Muitos dos idosos de hoje, contaminados
nas dcadas de 1920 e 1940, antes do surgimento da quimioterapia, quando eram maiores as taxas de infeco e
adoecimento, tornaram-se nas ltimas dcadas transmissores da doena", diz Melo. "Eles funcionam como
reservatrios de bacilos dos tempos de alta incidncia da infeco, que agora foram reativados pela queda da
imunidade prpria da velhice."
Apesar de todos esses fatores, os tratamentos existentes vinham dando resultado, e o nmero de doentes diminua a
cada ano. Na dcada de 1980, porm, surgiu a pandemia da Aids. A queda das defesas imunolgicas causada pelo
vrus HIV facilitou a infeco e a proliferao do bacilo, e o nmero de casos voltou a crescer. Hoje, do total de
infectados, cerca de 700 mil tambm so portadores do vrus da Aids.
A bactria causadora da tuberculose chamada de bacilo de Koch em homenagem ao bacteriologista alemo Robert
Koch, que a descobriu em 24 de maro de 1882. Com apenas dois milsimos de centmetro, ela transportada por
partculas midas que ficam pairando no ar e pode permanecer suspensa durante horas, pronta para ser inalada por
uma pessoa e instalar-se em seus pulmes. Cada gotcula carrega de um a trs desses microrganismos. Por isso,
no de estranhar que, quando o homem comeou a se juntar em cidades, tenha aumentado a propagao da
doena.
Foi o que aconteceu a partir da Revoluo Industrial, primeiro na Inglaterra e depois no resto do mundo, quando os
operrios passaram a viver aglomerados e em pssimas condies de higiene. Em meados do sculo 19, a
tuberculose dizimou um tero da populao da Europa. Por isso, passou a ser conhecida como a "peste branca", pela
palidez anmica da pele dos doentes e para se contrapor "negra", como ficou conhecida a peste bubnica, que
durante o sculo 14 vitimou pelo menos 25 milhes de pessoas na Europa.
No caso das Amricas, embora comprovada sua existncia na era pr-colombiana, no existem registros de que havia
tuberculose entre os nativos brasileiros antes da chegada dos portugueses. O bacilo foi trazido por alguns
colonizadores europeus doentes, atrados pelo clima tropical, na poca considerado saudvel e recomendado aos
tuberculosos. "Foi o que aconteceu com a vinda dos padres jesutas, que, devido misso de catequese, mantinham
contato constante com as populaes indgenas, facilitando a transmisso", conta Melo. "Um dos mais famosos, o
padre Manuel da Nbrega, destacou-se por seus sermes e pela tsica."
Em busca da soluo
A descoberta de Koch foi um passo importante para entender a doena e procurar uma forma de trat-la. Outros
vieram depois, como a inveno do estetoscpio, em 1816, que tornou possvel o diagnstico mais preciso. Mais
tarde, em 1895, o uso dos raios X permitiu a produo de imagens das partes internas do corpo, facilitando a
deteco de vrias molstias, inclusive a tuberculose. Em termos de preveno, tratamento e cura, o primeiro marco
importante foi o surgimento da vacina BCG, abreviatura de bacilo de Calmette-Gurin.
Trata-se de uma variante do bacilo tuberculoso bovino, resultado de mutao gentica descoberta pelos
pesquisadores franceses Albert Calmette e Camille Gurin. Eles obtiveram uma cepa atenuada, que mantinha as
propriedades de estimulao imunolgica, capaz de proteger contra o M. tuberculosis, mas sem causar a doena.
Com ela foi criada a vacina BCG, em 1921, que ministrada at hoje no primeiro ms de vida dos bebs. "A vacina
protege as crianas contra formas graves da enfermidade, como a miliar e a meningite tuberculosa, mas a imunidade
que confere aos adultos muito limitada", explica Bfica.
Por isso, a doena permaneceu incurvel at os anos 1940, quando foi descoberta a estreptomicina, o primeiro
antibitico capaz de atuar de maneira eficaz no combate tuberculose. Depois, outras drogas foram surgindo e
utilizadas com sucesso, como a isoniazida, na dcada de 1950, a rifampicina e o etambutol, na de 1960, e a
pirazinamida, sintetizada nos anos 1950, mas utilizada somente em 1970. No final desse mesmo ano, foram

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descobertos outros frmacos que auxiliam o tratamento nos casos de resistncia bacteriana. Desde ento no h
nenhum medicamento novo que demonstre eficcia contra a tuberculose disponvel no mercado.
O desenvolvimento dessas drogas, as medidas profilticas com a vacina BCG e a organizao de programas de
controle nacionais, que diminuam drasticamente a mortalidade nos pases em desenvolvimento, criaram a iluso de
que seria possvel controlar o mal. "A mxima nos anos 1970 era, segundo a Unio Internacional de Luta contra a
Tuberculose, acabar com ela agora e para sempre", diz Melo. "Era possvel notar, porm, uma ntida dicotomia entre
a queda da incidncia da doena nos pases industrializados, onde ela estava controlada, ou quase, e sua
manuteno como um grave problema de sade pblica nas naes pobres ou em desenvolvimento."
As consequncias disso no se fizeram esperar. Nas dcadas seguintes, a euforia foi substituda pela decepo, ao se
notar que a molstia recrudescia nos pases avanados e agravava-se nas naes pobres. Em 2006, os nmeros
continuavam aumentando na frica, na regio do Mediterrneo oriental e no sudeste asitico. Nessa escalada, uma
caracterstica chama a ateno: a diferena de incidncia entre as regies pobres e ricas.
As primeiras apresentavam 79% dos infectados, ante 21% nas segundas. "Do total de novos registros a cada ano,
95% ocorrem nos pases em desenvolvimento e apenas 5% nos avanados", diz o pneumologista Afrnio Kritski, da
UFRJ. "Os coeficientes de incidncia e de mortalidade nos primeiros atingem 171 e 60 por 100 mil, ante 23 e 2 nos
ltimos, respectivamente. O que mais grave e srio, no entanto, so os nmeros das mortes anuais, com 98,7% nos
pases pobres e 1,3% nos ricos."
Destaque negativo
O Brasil, embora registre queda no nmero de casos desde 1999, taxa de 2% a 3% ao ano, ainda se destaca
negativamente no cenrio mundial. Com uma incidncia de 47 por 100 mil habitantes, o pas ocupa o 15o lugar entre
as 22 naes responsveis por 80% do total de pacientes no mundo. Assim como ocorre no restante do planeta,
tambm h grandes diferenas entre as regies pobres e ricas. A periferia das grandes cidades e os bolses de
pobreza, como as favelas, continuam sendo o maior obstculo no combate doena.
Segundo Draurio Barreira, coordenador do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), do Ministrio da
Sade, historicamente os grandes centros urbanos so os locais onde maior o nmero absoluto de incidncias. "So
Paulo e Rio de Janeiro so os dois municpios com mais pacientes novos por ano, cerca 6 mil em cada um", diz.
Apesar disso, So Paulo est melhor em nmeros relativos, apresentando um ndice de 40 doentes para cada 100 mil
habitantes, menor que a taxa nacional. J a do Rio de Janeiro quase o dobro da do pas, 86 por 100 mil habitantes.
"O bacilo no est vencendo, mas 5 mil mortes por ano causadas por uma enfermidade curvel inaceitvel",
reconhece Barreira.
Para tentar reverter o quadro mundial, a OMS lanou em 1993, mesmo ano em que declarou a tuberculose uma
emergncia mundial, a estratgia Dots (sigla de Directly Observed Treatment Short Course, Tratamento Curto
Diretamente Observado), que implicava uma srie de iniciativas e a participao ativa dos governos no controle do
problema. Uma dessas medidas era a criao de esquemas de teraputica padronizados e aplicados aos pacientes
sob observao direta dos agentes de sade, com o objetivo de garantir que tomassem de fato os medicamentos.
Uma das principais metas da Dots era detectar 70% do total estimado de doentes e curar 85% dos identificados.
At 2004, 184 pases haviam adotado a estratgia, inclusive o Brasil. Mas as metas no foram completamente
alcanadas. Naquele ano, 53% dos doentes foram detectados em todo o mundo, com 82% de cura. A partir desses
dados, a OMS resolveu aprofundar e intensificar a estratgia e criou a Parceria Stop TB (TB a abreviatura tcnica
de tuberculose), que tem como principal objetivo possibilitar o acesso universal ao diagnstico de alta qualidade e ao
tratamento centrado no paciente. A inteno reduzir pela metade at 2015 o nmero de casos e as mortes em
relao a 1990 e eliminar a doena como problema de sade pblica at 2050, atingindo a taxa de um caso por
milho de habitantes.
Foi para seguir as diretrizes da OMS que o Brasil lanou o PNCT, criado em 1999, integrado rede de servios de
sade. "O programa executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal, o que permite o acesso
universal da populao s suas iniciativas", explica Barreira. "Ele est subordinado a uma poltica de aes com
padres tcnicos e assistenciais bem definidos, garantindo desde a distribuio gratuita de remdios at medidas
preventivas e de controle." Com o PNCT, o pas investiu R$ 108,4 milhes em 2008 para 2009, o governo federal
disponibilizou cerca de R$ 110 milhes para combater a doena.
Outras iniciativas para o controle da doena surgiram em instituies cientficas. Uma delas Programa Acadmico
de Tuberculose (PAT), criado em 2000 na UFRJ. "O PAT est baseado em trs pilares", afirma Kritski, um de seus
idealizadores. "Assistncia de qualidade aos pacientes, realizao de pesquisas e ensino multidisciplinar em todos os

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nveis, particularmente na ps-graduao." Esse programa foi o embrio da Rede-TB, formada em 2001, e que rene
pesquisadores de todo o Brasil em busca de diagnsticos e terapias mais eficientes.
Resistncia s drogas
O pas e o mundo tero de fazer muito mais, no entanto, para vencer um novo problema: as variedades de bacilos
que no respondem aos remdios. "Hoje temos casos resistentes a todos os frmacos disponveis", explica a mdica
pneumologista Ana Maria Campos Marques, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), que
pesquisa a tuberculose na populao indgenade Mato Grosso do Sul. "Esse problema consequncia da estrutura
ruim dos servios de sade e do no-comprometimento dos gestores, assim como do uso irregular da medicao ou
do abandono do tratamento."
Segundo a OMS, a cada ano aparecem entre 400 mil e 450 mil novos casos que apresentam alguma das duas formas
conhecidas de resistncia aos remdios normalmente usados. Uma delas, a mais comum, conhecida pela sigla
MDR, que designa uma variedade resistente a vrias drogas. A segunda, XDR, variante extremamente resistente a
medicamentos, surgiu na frica e, embora mais rara, mais preocupante: no responde a nenhum tratamento
existente e praticamente incurvel. De 53 sul-africanos afetados recentemente, apenas um sobreviveu.
A principal causa da resistncia, o abandono do tratamento, ocorre por dois motivos principais: os efeitos colaterais
desagradveis e a iluso de que j se est curado depois de dois a trs meses, devido ao desaparecimento dos
sintomas. "Os remdios so eficientes quando utilizados de forma correta durante o perodo de seis a doze meses",
explica Bfica. "Isso precisa ser seguido risca, mesmo com os fortes efeitos colaterais." A desistncia e a
administrao errada dos remdios leva presso seletiva dos microrganismos, gerando resistncia bacteriana e
tornando ineficazes os medicamentos. Quando isso ocorre, o tratamento ainda mais longo e severo, podendo
eventualmente chegar a 18 ou 24 meses.
Com o objetivo de desenvolver uma forma menos penosa de curar a tuberculose, Bfica iniciou um projeto de
pesquisa para criar um sistema baseado em micropartculas (partculas de polmeros biodegradveis com tamanho de
um micrmetro, ou um milionsimo de metro), contendo as trs drogas mais usadas no combate doena, isoniazida,
rifampicina e pirazinamida. "Em tese, os frmacos acoplados s micropartculas chegariam mais facilmente ao bacilo,
por exemplo, dentro dos macrfagos pulmonares (clulas de defesa), e seriam liberados lentamente no local da
infeco, diminuindo a dosagem e o tempo de tratamento e, consequentemente, os efeitos colaterais, e aumentando a
eficcia teraputica", explica.
Para Kritski, at que novas drogas surjam, o controle da tuberculose somente ser alcanado quando a sociedade civil
e os governos assumirem que precisam de fato atuar de modo conjunto, com esforos coordenados, "como uma
orquestra que pretende executar uma sinfonia". necessrio tambm buscar a erradicao da misria, da fome e das
ms condies de habitao das populaes carentes. "Alm disso, preciso contar com a divulgao na imprensa,
para que a populao leiga tambm participe, reconhecendo a gravidade do problema da tuberculose e auxiliando a
diminuir o estigma da peste branca que acompanha o ser humano h milnios."
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