Manual Climaterio Febrasgo PDF

FEBRASGO - Manual de Orientao
Climatrio
Climatrio
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Norte
Ione Rodrigues Brum
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Csar Luiz Galhardo
Vice-Presidente Regio Sudeste
Ricardo Mello Marinho
Vice-Presidente Regio Sul
Jos Geraldo Lopes Ramos
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
Ivis Alberto Loureno Bezerra de Andrade
Tesoureiro Executivo
Francisco Luiz Gonzaga da Silva
Tesoureiro Adjunto
Jayme Moyses Burl
Climatrio
International Standard Book (ISBN)

(Fundao Biblioteca Nacional)
C571
Climatrio ; manual de orientao / editores

Csar Eduardo Fernandes, Edmund Chada Baracat,
Geraldo Rodrigues de Lima. - So Paulo : Ponto, 2004.
372 p. ; 21 cm.
ISBN 85-89245-07-1
1. Ginecologia Manuais, guias, etc. I. Fernandes,
Csar Eduardo. II. Baracat, Edmund Chada. III. Lima, Geraldo
Rodrigues.
CDD- 618.175
ndice para catlago sistemtico:

1. Climatrio: Medicina
FERNANDES C.E., BARACAT E.C., LIMA G.R.

Climatrio
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004
Ponto Comunicao: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel: 0800-7723023

e-mail: atendimento@pontoline.com.br
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Planejamento Grfico/Capa:
Cezinha Galhardo
Climatrio
Climatrio
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Editores
Csar Eduardo Fernandes
Edmund Chada Baracat
Geraldo Rodrigues de Lima
Comisso Nacional Especializada de Climatrio

Diretoria 1997-2001
Diretoria 2001-2005
Presidente: Salim Wehba (in memorian)

Vice-Presidente: Cezar Luiz Galhardo
Secretria: Lcia Helena Azevedo
Presidente: Csar Eduardo Fernandes

Vice-Presidente: Altamiro de Arajo Campos
Secretrio: Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Membros
1997-2001
2001-2005
Aaro Mendes Pinto Neto (SP)

Alkindar Soares Pereira Filho (RJ)
Csar Eduardo Fernandes (SP)
Estephan Jos Moana (ES)
Fernando Monteiro de Freitas (RS)
Hans Wolfgang Halbe (SP)
Ivis Alberto Loureno Bezerra (RN)
Lucas Viana Machado (MG)
Marco Aurlio Albernaz (GO)
Mauro Abi Haidar (SP)
Roberto Rinaldo de Oliveira Santos (PE)
Solange Borba Gildemeister (PR)
Aaro Mendes Pinto Neto (SP)

Alkindar Soares Pereira Filho (RJ)
Hans Wolfgang Halbe (SP)
Ione Barbosa (BA)
Joo Sabino Pinho Neto (PE)
Jos Carlos Menegocci (SP)
Justino Mameri Filho (ES)
Lucas Vianna Machado (MG)
Marco Aurlio Albernaz (GO)
Maria Celeste Osrio (RS)
Mauro Abi Haidar (SP)
Solange Borba Gildemeister (PR)
Climatrio
Climatrio
Colaboradores
Alberto Soares Pereira Filho
Ana Maria Massad Costa
Andra Larissa Ribeiro Pires
Angela Maggio da Fonseca
Benedicto Nelson dos Santos
Ceci Mendes Carvalho Lopes
Claudia Maria Santos Aldrighi
Clice Aparecida Celestino
Cristiano Caetano Salazar
Gerson Pereira Lopes
Joo Sabino Pinho Neto
Josefina Odete Polak Massabki
Jos Arnaldo de Souza Ferreira
Jos Carlos Menegocci
Jos Maria Soares Jr
Jos Mendes Aldrighi
Jos Weydson de Barros Leal
Juan Cabrera Fiat
Letcia Cebrian Reis Pereira
Marcos Felipe Silva de S
Mauro Abi Haidar
Maria Celeste Osrio Wender
Nilson Roberto de Melo
Rogrio Bonassi Machado
Rui Alberto Ferriani
Sylvia A. Y. Hayashida
Vicente Renato Bagnoli
Wilson Maa Yuki Arie
Climatrio
Climatrio
Apresentao
A assistncia mdica mulher climatrica deve ser
direcionada para a manuteno de sua sade, e da sua qualidade de vida e para os aspectos preventivos. Por esta razo, devese levar em conta os transtornos e riscos genricos da paciente.
O conhecimento das diferentes especialidades mdicas e das
doenas mais incidentes neste momento se faz obrigatrio para
uma ateno adequada e de boa qualidade nesta etapa da vida.
O ginecologista tem, por sua vez, papel singular no atendimento das mulheres no climatrio. Somos naturalmente eleitos como o seu primeiro mdico. Recebemos periodicamente
nossas pacientes para consultas de rotina.
Por outro lado, vemos-nos obrigados a ampliar nossos conhecimentos, que extrapolam os limites de nossa especialidade.
Alm dos cuidados prprios da tocoginecologia em si, precisamos tambm ser generalistas. Some-se a isto o constante progresso do conhecimento mdico-cientfico. Inmeras so as
novas conquistas no campo diagnstico e teraputico. Precisamos de educao continuada e de boa capacidade crtica para
o emprego racional de todos estes avanos.
Preocupada com este papel do tocoginecologista, a
FEBRASGO, atravs de sua Comisso Nacional Especializada
em Climatrio, presidida na poca pelo saudoso Prof. Salim
Wehba, hoje um referencial histrico no estudo do climatrio
entre ns, elaborou um temrio atual e apropriado para este
fim. Convidou para relatores, mdicos e professores universit7
Climatrio
rios com profundo conhecimento em seus respectivos temas.

No se trata de um consenso emitido pela FEBRASGO e sim
da viso dos relatores convidados, que, em cada um dos captulos, apresentam a seu juzo o estado atual dos conhecimentos
do tema relatado e os seus aspectos mais relevantes. Referimos
neste ponto, pela oportunidade, que as posies consensuais
da FEBRASGO, incluindo o climatrio, vm sendo progressivamente elaboradas junto ao Projeto Diretrizes da AMB-CFM,
que em seu estgio atual podem ser vistos na home-page www.amb.org.br.
com satisfao que conclumos o Manual de Orientao de Climatrio da FEBRASGO. Temos a convico de que
vai auxiliar muito o ginecologista em sua prtica diria. O professor Salim mais uma vez cumpriu com competncia as suas
atribuies. A FEBRASGO s tem a agradecer ao Prof. Salim e
a todos que colaboraram neste Manual de Orientao.
A Diretoria
Climatrio
NDICE
1. Climatrio: Aspectos Conceituais e Epidemiologia.............. 11
2. Climatrio Aspectos Clnicos e Endocrinolgicos............. 15
3. Sinais e Sintomas do Hipoestrogenismo ............................. 28
4. Avaliao ClnicoGinecolgica no Climatrio ................... 38
5. Farmacologia, Metabolismo e Indicaes dos Estrognios ... 41
6. Progestagnios .................................................................... 51
7. Andrognios Farmacologia e Indicaes no Climatrio ..... 64
8. Anticoncepo no Climatrio .............................................. 76
9. Aparelho Urogenital no Climatrio e Terapia Hormonal ... 102
10. Nutrio, Exerccios e Estilo de Vida no Climatrio ....... 115
11. Sexualidade no Climatrio .............................................. 132
12. Sistema Nervoso Central e Climatrio
Ao dos Esterides Sexuais no SNC .............................. 142
13. Doena de Alzheimer e Terapia Hormonal ...................... 153
14. Aparelho Cardiovascular e Climatrio.
Epidemiologia, Fatores de Risco, Hipoestrogenismo
Ao nos Vasos e Metablica .......................................... 169
15. Papel da Terapia Hormonal no Aparelho Cardiovascular ... 178
Climatrio
16. Osteoporose Epidemiologia, Fisiopatologia e Deteco .. 190

17. Aspectos Especiais no Climatrio e TH ........................... 199
18. Teraputica Hormonal (TH) Esquemas ....................... 217
19. TH Vias de Administrao Como e Quando? ...... 234
20. Avaliao dos Riscos e Benefcios da Terapia Hormonal .. 245
21. Neoplasias Extra-Genitais e Terapia Hormonal ............... 254
22. Cncer Ginecolgico e Terapia Hormonal ....................... 266
23. Cncer de Mama e Terapia Hormonal ............................. 286
24. Vigilncia Endometrial no Climatrio e na Menopausa,
Com e Sem TH .............................................................. 302
25. Terapia Hormonal Contra-Indicaes .............................. 316
26. Tratamento Alternativo Terapia Hormonal ................... 328
27. SERM Indicaes no Climatrio .................................. 338
28. Fitoestrognios no Climatrio ......................................... 345
29. Acompanhamento da Mulher Climatrica ...................... 362
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Climatrio
1. CLIMATRIO: ASPECTOS
CONCEITUAIS E EPIDEMIOLOGIA
ASPECTOS CONCEITUAIS
O climatrio corresponde fase da vida da mulher onde
ocorre a transio do perodo reprodutivo (menacme) at a
senectude (senescncia ou senilidade).Varia, em geral, dos 40
aos 65 anos, segundo a OMS.
Pode ser dividido em: pr, peri e ps-menopausa, segundo a Sociedade Internacional de Menopausa (1999).
A pr-menopausa inicia-se, em geral, aps os 40 anos, em
mulheres com ciclos menstruais regulares ou com padro menstrual similar ao que tiveram durante sua vida reprodutiva. H
tambm diminuio da fertilidade.
A perimenopausa ou transio menopausal comea 2 anos
antes da ltima menstruao e estende-se at 1 ano aps. As
mulheres apresentam ciclos menstruais irregulares e alteraes
endcrinas (hormonais).
A ps-menopausa comea 1 ano aps o ltimo perodo menstrual. subdividida, por sua vez, em precoce (at 5 anos da
ltima menstruao) ou tardia (mais de 5 anos).
Mais recentemente, tem-se dividido o climatrio em transio menopausal e ps-menopausa (Figura 1).
11
Climatrio
Figura 1 - Nomenclatura dos estgios reprodutivos da mulher (Sociedade Americana

de Medicina Reprodutiva, 2001).
* A perimenopausa tem incio com a transio menopausal e termina aps um ano

de amenorria.
EPIDEMIOLOGIA
Idade de Ocorrncia da Menopausa Natural

A idade na qual se inicia o climatrio varivel, mas admite-se ser ao redor dos 40 anos. A idade de instalao da menopausa em torno dos 50 anos, com ampla variao entre 35
e 59 anos. Diz-se ser prematura quando se instala antes dos 40
anos e, tardia, aps os 52 (para alguns 55).
12
Climatrio
A idade de ocorrncia da menopausa tem sido estudada

intensamente em sociedades ocidentais. A mdia etria em mulheres da Gr-Bretanha foi de 50,2 anos. Na Holanda foi de
51,5 anos. Nos Estados Unidos, ao redor de 51,1 anos. Na frica do Sul foi de 46,7 anos; em Gana, de 48 anos e, em mulheres tailandesas, ao redor de 45 anos. Em estudo de corte transversal, realizado em sete pases do sudeste asitico, esta mdia
foi de 51,1 anos. Estudo populacional recente, realizado nos
Emirados rabes Unidos, revelou ser esta mdia de 47,3 anos.
No Brasil, em estudos realizados com populao hospitalar a
mdia etria variou de 45 a 48 anos. Esta mdia foi semelhante
encontrada (47,5 4,9 anos) em estudo de base populacional com mulheres residentes no Municpio de Campinas.
As causas das diferenas entre as idades de ocorrncia da
menopausa natural nos diversos pases no so claras, embora
seja aceito que fatores socioeconmicos possam estar indiretamente envolvidos, quer por meio da educao, nutrio ou estado de sade. Em geral, populaes de baixo nvel socioeconmico tm maior paridade quando comparadas s populaes de maior renda e este fato pode se contrapor aos outros
fatores, j que a paridade tem sido associada a menopausa mais
tardia.
Apesar destas observaes, a mdia etria de ocorrncia
da menopausa no mudou muito desde os relatos de Aristteles
e Hipcrates h quase 2000 anos, nos quais ocorria por volta
dos 40 anos. Autores medievais referiram que a parada de menstruao dava-se ao redor dos 50 anos, muito prxima da mdia
etria menopausa da mulher do sculo XX, tanto nas mulheres brasileiras, como nas de pases desenvolvidos do Ocidente.
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Climatrio
Mas afinal, o que determina a idade de incidncia da

menopausa? Para os vrios fatores que podem influenciar esta
idade, as evidncias epidemiolgicas sero pobres. Segundo
Ginsburg (1991), o fator mais importante o nmero de
folculos ovarianos. A clula germinativa primordial separa-se
da clula somtica em um estgio inicial da embriognese. Entre 1000 e 2000 migram para a crista gonadal, onde se multiplicam rapidamente, chegando a um mximo entre cinco e sete
milhes de folculos ao redor do quinto ms de vida intrauterina, quando esta multiplicao pra. A partir de ento, h
perda de folculos primordiais no ovrio fetal, at que, ao nascimento, cada ovrio contm cerca de um milho de folculos.
Este nmero continua a diminuir aps o nascimento, independentemente de qualquer ciclo hormonal ou do estado fisiolgico
da mulher, sendo que apenas 0,01% ovulam, e os demais degeneram. A depleo dos folculos ovarianos ocorre independentemente de fatores fisiolgicos e ambientais, at a perimenopausa.
Parece ser a data da menopausa natural geneticamente programada para cada mulher, mas esta pode ser influenciada por alguns fatores como a paridade, nutrio, raa e tabagismo, sendo
antecipada em at trs anos.
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Climatrio
2. CLIMATRIO ASPECTOS
CLNICOS E
ENDOCRINOLGICOS
A mulher sofre diversas modificaes fsicas e psquicas
no perodo climatrico. O evento que designa a ltima menstruao da mulher conhecido como menopausa, derivado
das palavras gregas men (ms) e pausis (cessao). Embora seja
um fato facilmente identificvel, as reais alteraes do organismo durante esta poca ocorrem ao longo de um perodo muito
maior, da atribuir-se importncia a todo o perodo climatrico, de limites imprecisos mas com alteraes endcrinas e
sistmicas marcantes. medida que a mulher vai alcanando
idade prxima quela da sua menopausa, as principais alteraes biolgicas que surgem so decorrentes do gradual esgotamento da populao folicular ovariana. Como conseqncia,
h alterao dos ciclos menstruais e diminuio dos ciclos ovulatrios, que culminam com a cessao completa das menstruaes. As alteraes endcrinas que acompanham este quadro
so tambm graduais, e tm forte impacto sobre as funes psquicas e vegetativas.
O desenvolvimento ovariano na mulher ocorre j partir
a
da 5 semana gestacional, quando as gnadas indiferenciadas
assumem a crista genital, e formam-se clulas germinativas primordiais envoltas em um epitlio celmico. Existe um processo
de reduo folicular constante at que se atinja o total esgotamento desta reserva folicular, poca da menopausa. Os mecanismos que regulam este processo de reduo folicular no
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Climatrio
so totalmente conhecidos. Parece certo que ocorrem autlise

e fagocitose das clulas germinativas pelas clulas da granulosa,
com a conseqente formao de folculos atrsicos.
Durante a perimenopausa ocorre diminuio significativa do nmero de folculos. Logicamente, tal nmero depende
de uma relao entre a populao folicular inicial e a taxa de
atresia, que certamente tem influncias genticas. Outros fatores tambm podem modificar esta relao, tais como exposio
a agentes antineoplsicos e radioterapia. O nmero crtico de
folculos a partir do qual os ciclos menstruais cessam varivel
de mulher para mulher, e ocorre tambm certa intermitncia
deste processo, o que caracteriza um perodo de transio gradual e acclico.
Aps a menopausa, o tamanho dos ovrios reduz-se significativamente, em conseqncia do esgotamento folicular e
das alteraes involutivas, tais como esclerose arteriolar, fibrose
cortical e reduo de fluxo sangneo. Apesar disto, os ovrios no se tornam completamente inativos, e desempenham
papel na homeostase hormonal da mulher na ps-menopausa. Morfologicamente, possvel ainda encontrar alguns
folculos luteinizados, mas grande parte do crtex est ocupada por lminas difusas ou agregados nodulares de clulas
estromais, cuja morfologia heterognea, mas so principalmente fibroblastomas, com alguma atividade esteroidognica.
Em at 35% de mulheres entre 56 e 70 anos tem-se encontrado proliferao de clulas estromais, sendo inclusive algumas luteinizadas, o que indica atividade enzimtica. As clulas hilares tambm esto presentes nos ovrios aps a menopausa, e tm um potencial esteroidognico. Estas clulas es-
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Climatrio
to em relao ntima com fibras nervosas no-mielinizadas e

podem originar-se dos remanescentes embrionrios ou em
forma de metaplasia a partir de clulas estromais. Desta forma, a composio celular do ovrio aps a menopausa natural indica que o rgo deva ter participao na esteroidognese
da mulher neste perodo.
MODIFICAES ENDCRINAS
Esterides
Alguns anos antes da instalao da menopausa j ocorrem reflexos da falncia gonadal, que se manifestam principalmente por queda no-acentuada dos nveis de estrognios
e progesterona e conseqente elevao dos nveis do hormnio
folculo-estimulante (FSH). medida que se aproxima a idade da menopausa, os nveis de estradiol e de progesterona
sofrem diminuio mais marcante, mesmo que ainda haja ciclos ovulatrios. Aps a instalao da menopausa, os nveis de
estradiol permanecem baixos, mas nos primeiros anos pode
haver algumas elevaes transitrias espordicas, reflexos de
atividade de folculos residuais. Estes valores declinam ainda
mais nos anos seguintes menopausa. De qualquer modo, a
produo de estradiol pelos ovrios de mulheres na ps-menopausa mnima, e a remoo ovariana nesta poca no produz modificaes significativas nos estrognios circulantes.
Assim como o estradiol, os nveis de estrona tambm diminuem prximo ao perodo da menopausa. O padro desta queda similar ao do estradiol, mas a proporo de estrona em
relao ao estradiol aumenta, ao contrrio da mulher na fase
reprodutiva. Sua origem passa a ser principalmente a aroma17
Climatrio
tizao perifrica da androstediona de origem supra-renal, a

par de pequena produo de andrognios pelo ovrio (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1- Nveis dos hormnios esterides circulantes em mulheres na fase reprodutiva
e aps a menopausa.
Pr-Menopausa
Estradiol (pg/ml)
Ps-Menopausa
300-500
5-25
Estrona (pg/ml)
150-300
20-60
Progesterona (ng/ml)
10-20
0,5
Androstenediona (ng/ml)
1-2
0,3-1,0
Testosterona (ng/ml)
0,3-0,8
0,1-0,5
E2/E1
>1
<1
E1 = Estrona; E2 = Estradiol
Tabela 2 - Produo dos hormnios esterides (% de cada fonte) em mulheres na fase
reprodutiva e aps a menopausa.
Estradiol (E2) Estrona (E1) Androstenediona (A) Testosterona (T)
Ovrio 90
PrMenopausa E2 E1 5
E2 E1 90
Ovrio 50
Perifrica 50
A E1 10
Supra-renal 50
Ovrio 25,
Supra-renal 25
E2 E1 90
PsMenopausa E2 T 5
E1A 5
A E1
Ovrio 30
Ovrio 50
E2 E1
Supra-renal 70
Supra-renal 50
T E1
E1 = Estrona; E2 = Estradiol Converso; aumento; diminuio
A produo ovariana de andrognios diminui aps a

menopausa. Os nveis circulantes de andrognios tambm
diminuem, mas h inverso do seu metabolismo, com maior
produo de testosterona a partir da androstenediona perifrica. Assim, em muitas mulheres na ps-menopausa, a secreo ovariana de testosterona mantida em nveis prximos
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Climatrio
aos da fase reprodutiva, mas a secreo de androstenediona

cai, o que acaba refletindo em diminuio da testosterona e
androstenediona circulantes (Tabelas 1 e 2). Como h poucos folculos nos ovrios, so as clulas estromais as principais
produtoras de esterides aps a menopausa. Tecido estromal
obtido de ovrios de mulheres at 30 anos aps a menopausa
capaz de secretar androstenediona e estradiol in vitro.
Em relao aos esterides produzidos pelas supra-renais,
poucas modificaes ocorrem em decorrncia da instalao da
menopausa. Enquanto as supra-renais de mulheres jovens
secretam somente pequenas quantidades de estrognios, elas
secretam quantidade significativa de precursores andrognicos,
como o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA) e a DHEA,
androstenediona e testosterona. O SDHEA o andrognio mais
especfico da produo supra-renal, e seus nveis circulantes
no variam significativamente com a menopausa.
O metabolismo dos esterides no sofre grandes modificaes aps a menopausa. A depurao metablica de testosterona e estradiol no se altera, mas h mudana de rota
metablica andrognica, com maior aromatizao perifrica
no tecido adiposo, msculo e pele. Tal aromatizao a partir
de androstenediona e testosterona responde pela principal
produo estrognica da mulher ps-menopausa, j que os
ovrios diminuem sensivelmente a produo de estrognios.
Como o tecido adiposo importante stio de aromatizao, o
aumento dos estrognios circulantes observado em mulheres
obesas ps-menopusicas provavelmente reflexo do aumento da aromatizao.
19
Climatrio
Gonadotrofinas
Grandes alteraes ocorrem no eixo hipotlamo-hipfise
durante a fase climatrica. A mais dramtica delas diz respeito
aos nveis de FSH. As elevaes dos nveis de FSH podem j
estar presentes mesmo em mulheres eumenorricas na prmenopausa, o que ilustra bem o carter gradual da instalao
da senescncia ovariana. O prognstico de resposta induo
de ovulao em mulheres aps os 40 anos de idade que desejam ter filhos fortemente desfavorvel quando os nveis de
FSH esto acima de 15 ou 20 mUI/ml, no 2 dia.
Os nveis de hormnio lutenizante (LH) no so to sensveis s variaes dos esterides gonadais quanto os de FSH, e
seus valores podem permanecer na faixa de normalidade at
bem prximo instalao da menopausa, mesmo que j haja
elevaes dos nveis de FSH. Os fatores responsveis por esta
discrepncia entre os nveis de FSH e LH no so bem entendidos, mas possvel que a inibina ovariana tenha papel importante. Esta glicoprotena tem papel inibitrio preferencial pelo
FSH. H evidncias da diminuio de sua produo pelo ovrio com o avanar da idade, e seus nveis parecem estar mais
intimamente relacionados com a populao folicular.
Assim, a diminuio da atividade folicular ovariana parece ser o elemento chave nas alteraes endcrinas que ocorrem durante o climatrio. A diminuio de estradiol acarreta
remoo do retrocontrole negativo dos estrognios sobre o
sistema hipotlamo-hipofisrio. Isto acarreta elevao das gonadotrofinas, e como dito, o aumento de FSH mais precoce
e maior do que o de LH, da a relao FSH:LH ser maior que
1 nesta fase. Estes nveis elevados das gonadotrofinas so con-
20
Climatrio
seqentes maior produo hipofisria e no devidos a modificaes do seu metabolismo. Apesar de elevados, esses nveis ainda obedecem a um padro pulstil de secreo, com
aumento da amplitude mas no da freqncia do pulso. A
elevao da amplitude pulstil provavelmente se deve diminuio da inibio tnica das gonadotrofinas pelos opiides,
conforme ser discutido adiante.
Opiides
Os peptdeos opiides parecem estar envolvidos na modulao de grande variedade de funes psicolgicas, neurolgicas e comportamentais. Tambm tm sido associados a distrbios psquicos, como psicoses, depresso e estresse. Esto altamente concentrados nos sistemas lmbico e extrapiramidal,
reas que parecem afetar os estados emocional e de humor, o
que justifica a sua relao com alteraes psquicas.
A retirada dos opiceos exgenos em humanos cronicamente habituados a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, perspirao, pulso aumentado, insnia, ansiedade, depresso, nervosismo, irritabilidade, dores musculares e
nas articulaes, queixas que so notavelmente similares quelas
exprimidas por mulheres climatricas. Assim, possvel que a
perda rpida da atividade opiide hipotalmica, que ocorre com
o dficit agudo de estrognios, possa mediar muitos dos sintomas psico-emocionais do climatrio.
De fato, inmeros estudos demonstram que o estado
hipoestrognico da mulher da ps-menopausa est associado a
baixo tnus opioidrgico. De acordo com dados de literatura,
notria a influncia dos esterides sexuais sobre a atividade
opiide, sendo esta atividade baixa na ps-menopausa, mas re21
Climatrio
cupervel aps a teraputica estrognica e mesmo ampliada com

a adio de progestagnios sintticos. possvel que este seja
um dos mecanismos de ao destes esterides no alvio dos sintomas climatricos.
Neurotransmissores
Cada vez mais associam-se os efeitos do bioenvelhecimento
e conseqente deficncia estrognica das taxas de tirosina
hidroxilase, monoaminooxidase (MAO) e catecol-0-metiltransferase (COMT) em nvel neuronal. Estas enzimas so responsveis pela produo e catabolismo dos diversos neurotransmissores cerebrais, principalmente noradrenalina, adrenalina
e serotonina. As taxas de MAO se elevam e os nveis plasmticos
de triptofano diminuem com o aumento de idade, nas
sndromes depressivas, em alguns casos de amenorrias e na
ps-menopausa. Com o avanar da idade, simultaneamente ao
aumento da atividade da MAO e da COMT, diminui a captao das catecolaminas.
A noradrenalina foi a primeira amina a ser implicada na
regulao do ciclo sono-viglia. o neurotransmissor predominante no ncleo cerebral superior, o qual controla o sono REM.
A serotonina predomina no ncleo talmico mediano, que controla o sono profundo. Quando essas aminas biognicas diminuem, que o efeito final da carncia estrognica no climatrio,
a paciente mais facilmente se deprime e dorme menos.
Por outro lado, os estrognios inibem a MAO e tambm estimulam a 5 hidroxitriptofano descarboxilase e dopadescarboxilase,
o que acarreta, como efeito final, aumento da relao
noradrenalina /dopamina no crebro. Os estrognios agem por
meio de sua converso em catecol-estrognios (hidroxilao do
22
Climatrio
carbono-2 do ncleo aromtico), e so responsveis por regular, em nvel de hipotlamo-hipofisrio, os efeitos estrognicos
sendo que por esse meio controlam o aumento de gonadotrofinas via sistema nervoso central (SNC). A presena de estrognios
aumenta os nveis de transmissores noradrenrgicos no SNC,
os quais regulam o sono e o humor, bem como, direta ou indiretamente, melhoram as alteraes vasomotoras.
REPERCUSSES CLNICAS
A maioria dos sinais e sintomas tpicos do climatrio resulta da diminuio dos nveis de estrognios circulantes. So
mais freqentemente citados a instabilidade vasomotora, distrbios menstruais (sangramento menstrual irregular), sintomas psicolgicos e a atrofia gnito-urinria, com diminuio
da umidade vaginal e do tamanho do tero e mamas. Maior
nfase ser dada aos sintomas gnito-urinrios e psicolgicos
em captulos especficos. O hipoestrogenismo persistente vai
levar a repercusses a mais longo prazo, tais como a osteoporose
e alteraes cardiocirculatrias.
Sangramento Genital Irregular

O incio da falncia folicular se d de maneira progressiva e insidiosa, e os nveis de estrognio durante esta poca podem flutuar marcadamente. Como conseqncia, os ciclos
menstruais na perimenopausa variam tambm acentuadamente, pois pode haver ovulao mas com corpo lteo produzindo
quantidades menores de progesterona, ou mesmo os ciclos podem se tornar anovulatrios, e os sangramentos endometriais
podem ocorrer por mecanismos de deprivao estrognica, e
no-deprivao progesternica. Assim, pode-se estabelecer um
23
Climatrio
mecanismo no qual ocorre estmulo endometrial estrognico

sem oposio progesternica, e o endomtrio tornar-se hiperplsico. Sangramentos menstruais abundantes acometem cerca de 20% das mulheres, principalmente na pr-menopausa.
Deve-se lembrar, entretanto, que a maioria dos casos de
sangramentos uterinos anormais nesta poca so conseqentes
aos distrbios hormonais e no a uma verdadeira hiperplasia
endometrial, embora uma avaliao endometrial se faz necessria para afastar tal possibilidade. Alm de excluir doenas endometriais associadas ao sangramento irregular, o clnico no
deve esquecer as doenas miometriais, principalmente os
leiomiomas uterinos, cuja prevalncia maior ocorre justamente
na faixa etria relacionada perimenopausa.
Fogachos ou Ondas de Calor

As ondas de calor ou fogachos so os mais freqentes distrbios e sintomas do climatrio. Entre 65% e 75% das mulheres apresentam estes sintomas, sendo que at 80% vo permanecer com estas queixas por mais de 1 ano. Essa instabilidade vasomotora caracterizada pela elevao da temperatura da
pele, vasodilatao perifrica, aumento transitrio dos
batimentos cardacos e mudanas na impedncia da pele.
As ondas de calor parecem ser produzidas por variao
no sistema termorregulatrio hipotalmico, que leva a instabilidade vasomotora perifrica caracterstica (dilatao capilar,
perspirao) e tambm a alteraes comportamentais concomitantes dissipao do calor, apesar da temperatura corporal
manter-se estvel. Em mulheres ps-menopusicas muitos sistemas neurotransmissores envolvidos na termorregulao parecem ser modificados pela deficincia de estrognio. Na reali24
Climatrio
dade, neurnios hipotalmicos produtores de GnRH e o ncleo hipotalmico pr-ptico anterior, que regula a temperatura corporal, esto numa relao anatmica ntima. Assim, sinais neurotransmissores associados ao aumento de GnRH podem modificar os neurnios pr-reguladores da temperatura
corporal. A associao entre instabilidade vasomotora e
disfuno hipotalmica sugere alteraes no metabolismo das
catecolaminas, certamente ligadas diminuio da produo
estrognica.
Tambm a atividade reduzida do sistema opiide endgeno parece exercer um papel-chave no distrbio do mecanismo que regula a homeostase termorregulatria, seja envolvendo a secreo de LH, seja pela modulao dos receptores
estrognicos em nvel central. Entretanto, o papel dos opiides
na fisiopatologia dos fogachos complexo; h trabalhos que
inclusive questionam a sua participao na sua gnese. Desta
forma, embora haja dados controversos, possvel que a endorfina esteja, de alguma maneira, relacionada patognese
dos fogachos. Investigaes recentes tm procurado associar
estes dados utilizao teraputica de agentes que atuam no
sistema opioidrgico como forma de aliviar estes sintomas, to
freqentes nesta fase da vida da mulher. Como o sintoma
vasomotor tem sido atribudo sndrome de retirada do opiide
endgeno, aventou-se hiptese de que a atividade aumentada
do sistema opiide endgeno representa um mecanismo comum atravs do qual muitas substncias neuroativas possam
melhorar os sintomas vasomotores, tais como agentes
antidopaminrgicos (veraliprida), estrognios, progestagnios
e clonidina.
25
Climatrio
Fogachos freqentes tm forte influncia sobre a qualidade de vida da mulher, desde que esto normalmente associados a queixas psicosomticas, tais como tenso, irritabilidade,
cefalia, dores musculares e sseas, e depresso. Tais sintomas
podem mimetizar um quadro de depresso patolgica. As queixas vasomotoras que ocorrem em mulheres que ainda menstruam acompanham-se por maior desconforto e piora do bem estar do que as que ocorrem em mulheres amenorricas.
Secura Vaginal
As queixas de secura vaginal aumentam cerca de 15%
em mulheres menstruando regularmente aos 39 anos, para
40 a 45% em mulheres aps a menopausa. Embora seja atribuda normalmente aos baixos nveis de estrognios, 55%
das mulheres na ps-menopausa no relatam este problema. Mulheres que tiveram histerectomia, com um ou ambos os ovrios presentes, relatam mais secura vaginal que
aquelas de mesma idade mas que ainda tm tero. Tal fato
no tem explicao clara.
Abordagem Clnica na Perimenopausa

A coisa mais importante que o clnico pode oferecer
mulher na perimenopausa a informao que ela deseja para
fazer opes teraputicas. Esse processo educacional inicial ajudar a construir um relacionamento slido com as pacientes,
ao qual elas desejaro dar continuidade medida que avanam
em idade. Esta oportunidade mpar para o ginecologista deve
ser aproveitada ao mximo, por meio de informaes educacionais sobre hbitos de vida e cuidados preventivos que possibilitam manter boa sade.
26
Climatrio
Alm disso, deve-se proporcionar tempo e local apropriados para discusses sensveis sem interrupes, usando materiais educacionais, especialmente folhetos, mas tambm expliclos com suas prprias palavras. Envolver os membros da famlia
durante as visitas de aconselhamento e educacionais aconselhvel. As pacientes necessitam de ajuda para lidar com as adversidades e tribulaes da vida.
A interveno preventiva durante os anos da perimenopausa tem trs objetivos principais. O objetivo geral prolongar o perodo de mxima energia fsica e tima atividade social
e mental. Um objetivo especfico detectar, to cedo quanto
possvel toda e qualquer doena maior, como hipertenso,
cardiopatia, diabete melito e cncer, bem como comprometimentos da viso, da audio e da dentio. Finalmente, o clnico deve ajudar a mulher na perimenopausa a atravessar suavemente o perodo da ps-menopausa. Os cuidados e condutas
preventivos com a sade dos ltimos anos reprodutivos do ao
clnico excelente oportunidade de atuar como o provedor de
cuidados primrios da mulher.
27
Climatrio
3. SINAIS E SINTOMAS DO
HIPOESTROGENISMO
Para maior compreenso, utiliza-se uma diviso clssica
do climatrio em pr e ps-menopausa, acrescida de uma fase
intermediria denominada perimenopausa ou transio
menopausal.
Sabe-se que todo processo hipoestrognico est vinculado a uma deficincia da homeostase endcrina, constatada pela
soma de ciclos bifsicos resultantes de interrelacionamento entre os sistemas hipotlamo e adeno-hipofisrio e estruturas ovarianas. A quebra dessa seqncia, at ento vivida em regime
de retroalimentao, se faz vagarosamente por uma srie de
acontecimentos observados nas falhas de recepo entre ovrios e hipfise anterior e que desencadeiam crescente produo
de FSH, com lenta reduo da funo ovariana, identificada
pela queda persistente de 17 beta-estradiol. nessa oportunidade que o estudo sobre a inibina se faz presente para maior
compreenso do fenmeno, sabendo-se que a baixa produo
do estradiol acompanhada tambm pela dessa glicoprotena,
oriunda das estruturas celulares da granulosa, gerada por sua
vez pelo estmulo hipofisrio, especificamente do FSH. Assim,
na pr-menopausa, a inibina tende a cair concomitantemente
com o estradiol. A nfase desse acontecimento bioqumico est
na descoberta de um fator estimulador de FSH, oriundo da
prpria inibina, denominado ativina, compreendendo-se o porqu da maior produo da gonadotrofina folculo-estimulante.
28
Climatrio
Logo nos primeiros anos do climatrio so detectados leves sintomas vasomotores, quase sempre precedidos por instveis ciclos menstruais, os quais, em primeira instncia, levam a
mulher a sentir-se envelhecida. De nossas observaes, o impacto dessa assertiva contundente, atingindo quase 90% das
pacientes, principalmente entre mulheres intelectualmente diferenciadas.
As menstruaes deixam de ser cclicas; os perodos passam a ser irregulares. No decorrer desses anos, desencadeiamse espaos amenorricos, certamente monofsicos, estrognicos por excelncia, mas por vezes intercalados com ciclos ovulatrios, que podem redundar ainda em episdios gravdicos,
ensejando por isso a necessidade de proteo anticoncepcional
nessa fase inical do climatrio.
No perodo perimenopusico delimita-se maior alterao
nos mecanismos endcrinos desse sistema. Pelo fato de predominarem ciclos monofsicos, forma-se, com mais freqncia,
endomtrio proliferativo, o que torna imprescindvel vigi-lo
no sentido preventivo.
SINTOMAS VASOMOTORES
Quase sempre presentes so os sintomas vasomotores, simbolizados por fogachos, sudorese e insnia, constatados em cerca
de 75% das mulheres perimenopusicas. Costuma-se ouv-las
cobertas de lamentaes, tais como inapetncia sexual, secura
vulvovaginal e fortes ondas de calor, acompanhadas por
sudorese facial ou torcica, mais no perodo noturno, acrescida
de crises de insnia. certamente uma transformao
neuropsquica, cujas mudanas variam de acordo com a personalidade da mulher.
29
Climatrio
Crises nervosas com irritabilidade e ansiedade provocam

perodos de indiferena sexual, notadamente quando seus parceiros passam a considerar tais queixas como sinnimo de envelhecimento. A fisiopatologia que forja tais distrbios, est ligada aos pulsos de LH ou ao aumento da freqncia de GnRH,
podendo ser interpretada, como vimos, em decorrncia de alteraes funcionais do centro termorregulador do hipotlamo,
por dilatao perifrica, repercutindo em aumento de temperatura (calor e suores noturnos). Pelo visto, esses sintomas so os
mais freqentes no climatrio, notadamente entre as mulheres
mais caseiras e ansiosas. Delas, cerca de 80% sofrem ondas de
calor, podendo esse sintoma ser relatado diariamente e por seguidos anos, com episdios que duram de segundos a 2 ou 3
minutos.
REPERCUSSES SEXUAIS
no apogeu da perimenopusa que se compreende o relato de diversas modificaes psico-afetivas entre as mulheres,
dando ensejo ao reconhecimento da fase terminal da reproduo. A somao das queixas faz surgir maior ndice de disfuno
sexual, talvez pela diminuio da prpria lubrificao vulvovaginal, somada ainda atrofia da mucosa endocervical, criando um certo grau de dispareunia, tanto essencial como emocional.
Nesses casos, o transtorno decorrente da formao do
tecido colgeno e da elastina, afetando as glicoprotenas responsveis pela lubrificao, hidratao e sustentao da pele
vulvar.
Os sinais do hipoestrogenismo na regio vulvar esto refletidos sobre as glndulas sebceas e sudorparas, produtoras
30
Climatrio
de serosidade geralmente encontrada na base dos folculos

pilosos. Dos vrios tipos de glndulas, as sudorparas so as que
mais se concentram sobre a vulva.
Os estrognios agem sobre as clulas basais da epiderme,
onde existe maior quantidade de receptores, na produo de
gordura, sendo a derma o local preferencial para observar-se
tal atividade, que consiste em grande parte na sntese do cido
hialurnico e de aumento de gua. Dessa forma, condiciona-se
que o hipoestrogenismo causa importante da perda de proteo do tegumento, levando inclusive diminuio da proteo
da regio, com predomnio da flora perianal, antes neutralizada pela atividade estrognica. Na vigncia do hipoestrogenismo passa a dominar sobre a vulva quase toda a flora perianal,
notadamente bactrias gram-negativas, jogando por terra a
proteo at ento existente (Figura 1).
Figura 1 - Vulva impregnada pela flora perianal
31
Climatrio
Nas mulheres obesas essas mudanas no so observadas

devido formao de estrona, como produto metablico da
androstenediona, fincada no tecido adiposo. A mulher magra
tem sua pele caminhando para a secura e para o enrugamento,
com bem mais precocidade do que nas obesas. Na prpria
regio costuma-se tambm detectar pequenas nodulaes arredondadas, na maioria das vezes formaes csticas.
O grau de atrofia vulvar ainda conseqncia da reduo funcional de suas glndulas, comumente agredidas por
anaerbios da flora perianal. Em nossas observaes, essa repercusso clara e insofismvel, compreendida inclusive pela
prpria mulher que chega ao ambulatrio reclamando da vagina seca, na verdade da vulva sem lubrificao.
O percentual de reclamao na perimenopausa tanto
antes como depois do ltimo evento menstrual, chega a ultrapassar 85% dos casos. Aparecem os sintomas ligados dispareunia e nunca de vaginismo, estes mais reclamados pelas recm-casadas, conseqncia de frustaes e de agresses fsicas,
ou de imagens deturpadas ligadas s relaes sexuais.
SINTOMAS PERIMENOPUSICOS
Em torno dos 45 anos, a mulher tende a mentalizar com
mais nfase que a data da menopausa pode estar se aproximando, constatada pelos seus ciclos menstruais, antes regulares e
nessa poca objetivados por intervalos menstruais irregulares,
geralmente para mais, ou pela quantidade menor ou maior de
sangramento, denotando a sintomatologia tpica de
sangramento disfuncional.
No decorrer de poucos anos a menopausa passa a ser referendada aps seguidos meses de amenorria, acidente biol32
Climatrio
gico determinado por condies genticas mas no ligado

raa ou estado nutricional, passado ou presente. A menopausa
sobretudo um diagnstico retrospectivo, estabelecido aps
doze meses do ltimo sangramento. Da em diante, qualquer
perda sangnea, dever ser encarada como sinal de anormalidade.
Acredita-se que cerca de 30% das mulheres americanas
se encontram na ps-menopausa, com tendncia a aumento
desse percentual pelas condies sociais, nutricionais, fsicas e
econmicas apresentadas pela populao, admitindo-se que,
em 2030, cerca de 70% das mulheres estejam vivendo na
ps-menopausa em todos os pases desenvolvidos, capitaneados pelo Japo.
Entre os sintomas que precedem a menopausa, a paciente acusa tambm episdios taquicrdicos que parecem depender de uma instvel quantidade estrognica ou da imagem
que a mulher possa possuir sobre aqueles momentos. Admitese, por isso, que seja sintomatologia de natureza neuropsquica,
a variar de acordo com a personalidade de cada um, sem esquecer a participao endcrina ligada aos fatores envolvidos
na pulsabilidade do LH. H de ser ainda considerado que o
incio de todo processo sintomatolgico esteja ligado quebra
da homeostase at ento vigente. sintoma tpico da
perimenopausa e conseqentemente observado tanto na pr
como na ps-menopausa, durando nesta fase, poucos ou muitos anos. A freqncia de fogacho e do sintoma taquicrdico
varivel, sobretudo no perodo noturno; a mulher estando coberta, se descobre pelo sbito calor; ao suar, sente frio e logo se
cobre, tal como foi descrito.
33
Climatrio
Toda sintomatologia que caracteriza esses distrbios h

de ser considerada conseqncia do hipoestrogenismo. Mulheres que vivem os perodos climatricos e que so hipertensas,
diabticas e fumantes, costumam conviver com alteraes
lipdicas e dessas, especificamente, a metabolizao do colesterol
plasmtico. Em geral, paciente ostentando alta densidade
lipoprotica (HDL) e queda concomitante de lipoprotena de
baixa densidade (LDL), foge do padro clssico das doenas
cardiovasculares.
importante salientar esse aspecto para que seja
enfatizado a necessidade de incluir investigao preventiva, tendo a mulher antecedentes familiares, sabendo que normalmente
o padro lipdico feminino na ps-menopausa se assemelha,
em muito, ao masculino. Conseqentemente, que sejam
investigadas essas metabolizaes em nvel preventivo, entre mulheres tabagistas, sabendo-se que as fumantes no perodo
perimenopusico podero ser acometidas de infarto do
miocrdio.
FALNCIA PRECOCE DA FUNO OVARIANA
Casos de amenorria, com sintomatologia tpica do
climatrio aos 35 anos (para alguns) ou 40 anos (para outros).
Eles se apresentam de forma gradativa ao longo de 2 a 3 anos,
ou aps um perodo de sinais e sintomas que logo levantam a
certeza de uma gritante deficincia estrognica. Da em diante, os ciclos menstruais vo escasseando nos seus intervalos e na
quantidade menstrual, at que a somatria de curtos quadros
amenorricos terminem por serem identificados com nveis elevados de FSH acompanhados de hipoestrogenismo e
amenorria definitiva.
34
Climatrio
O impacto emocional com que a paciente passa a conviver, necessita ser trabalhado com psicoterapia constante, seguida de orientao imediata com reposio estrognica associada
aos progestagnios. Com isso, a sintomatologia bloqueada, a
menstruao restaurada e a paciente orientada para uma vida
ativa, tanto social como sexual.
Na verdade, vrios so as motivaes para o estabelecimento dessa grave disfuno endcrina. So elas: causas genticas, imunolgicas, defeitos nos receptores ligados s
gonadotropinas, motivos ambientais por infeces virais e a
prpria falncia funcional das gonadas, ainda por ser
explicada.
SINTOMATOLOGIA UROGENITAL
Esse quadro est ligado incontinncia urinria e dificuldade em esvaziar a bexiga. A incontinncia tem forte relao com repercusses emocionais, induzindo a mulher a procurar um especialista, j que o desconforto apresentado pelo
odor da urina por demais deprimente.
Parece que os tecidos relacionados com a mucosa uretral e
ao trgono vesical, assim como o tecido conjuntivo que contorna
toda essa estrutura, por terem receptores dos estrognios, perdem a tonicidade e conseqentemente tornam-se hipotrficos,
sem qualquer atividade elstica ou de contratilidade. Da a orientao de exercitar toda a estrutura muscular, visando a recuperao da presso vesical e de todo o sistema urinrio.
NOVAS REAS
Na dependncia do hipoestrogenismo, esto sendo conhecidas outras doenas, como diabete, doena de Parkinson e
35
Climatrio
cncer de clon, este que pode ser suspeitado durante pesquisa

de sangue oculto nas fezes.
Relata-se tambm que o hipoestrogenismo pode desencadear riscos para a doena inflamatria periodontal e que a
teraputica estrognica pode mostrar efeitos protetores sobre
esse quadro inflamatrio, prevenindo a perda dentria e conseqentemente essa osteoporose localizada.
Pode-se, por fim, esquematizar os clssicos eventos vividos pela mulher em cada fase do climatrio. Na fase precoce,
aparecem os distrbios menstruais e vasomotores, estes caracterizados pela insnia, fogachos e sudorese e os de natureza psicolgica, tais como a depresso e o choro fcil. A fase intermediria imbricada entre a pr e a ps-menopausa, conhecida
como perimenopausa, na qual se estudam deficincias gritantes, como os distrbios urogenitais, e as disfunes sexuais. Finalmente, a sintomatologia da fase tardia, como doena cardiovascular, com seu crescente ndice de mortalidade, a
desmineralizao ssea desencadeando a osteoporose e a demncia senil, sndrome ligada a forte alterao da personalidade feminina, hoje considerada, possivelmente, dependente
de quadro hipoestrognico.
Os sintomas da desmineralizao progressiva dos ossos,
resulta a mdio prazo, em risco de fraturas, notadamente da
coluna vertebral e da articulao coxo-femural, alcanando
percentual acima de 30% entre as mulheres magras. Os sinais
e sintomas dessa situao se conjugam intrinsicamente com a
diminuio da estatura, deformaes na coluna tipo sifose e
escoliose, que levam a constantes episdios de algia e de fragilidade do tecido sseo esponjoso, conseqncias que atingem
36
Climatrio
cerca de 25 milhes de mulheres americanas. Esses desgastes

que tm como substrato a falncia estrognica, promovem entre outras doenas, fraturas, artralgias, perda de elasticidade e
perene catabolismo celular pela maior perda de osteoclastos.
Do exposto ficam explcitas as seguintes mensagens sobre
a sintomatologia climatrica, sobressaindo a pele e seus anexos,
que se tornam respectivamente seca e quebradios. As rugas
faciais so conseqncias da perda de gua e colgenos.
Sobre o sistema urogenital so costumeiros os sintomas
ligados incontinncia urinria, crises de cistites e de urgncia
miccional. Os distrbios metablicos aparecem por vezes de
forma gritante, com reduo da insulina e pelas alteraes
lipdicas com baixa produo de HDL e aumento dos TG e
LDL. O hipoandrogenismo bem sintomtico, com baixa da
libido e com energia corporal reduzida, associada a episdios
de depresso, cefalia e leves tonturas.
Da maior significao so os relatos de palpitaes, crises
anginosas e crescente incidncia de infarto do miocrdio, comparado com os da fase reprodutiva.
Na vagina, atrofia epitelial e reduo das secrees.
Retrao do introito vaginal e aumento da dispareunia com
eventuais sangramentos ps-coitais.
Finalmente, a estrutura uterina, com diminuio de seu
volume, acompanhado de endomtrio inativo, mas ainda
responsivo, favorecendo inclusive a criao de processos
neoplsicos.
37
Climatrio
4. AVALIAO CLNICO
GINECOLGICA NO CLIMATRIO
Deve-se basear no quadro clnico. Amenorria com durao de pelo menos um ano, aps os 40 anos, principalmente
se acompanhada de sintomas vasomotores bastante sugestivo.
Pode-se confirmar laboratorialmente, pelos elevados valores de
FSH (acima de 40 mUI/ml).
Sintomas vasomotores e ou irritabilidade nervosa, sem
causa aparente, em pacientes na pr-menopausa, as quais
menstruam ainda razoavelmente bem, pode indicar a necessidade de teraputica hormonal. Nestes casos, pode-se dosar
o FSH nos primeiros dias do ciclo e sete a 10 dias depois;
valores elevados indicam hipoestrogenismo relativo (insuficincia ovariana). Outro mtodo propedutico consiste na administrao de citrato de clomifeno (50 mg, do 5o ao 9o dia);
dosa-se FSH na vspera e entre os dias 9 e 11. Valores acima de
26 mUI/ml sugerem haver menor reserva folicular.
Na vigncia de amenorria mais prolongada, alm do
FSH e LH estarem elevados, o estradiol encontra-se baixo.
Porm, rotineiramente no se costuma dosar hormnios
em face de quadro clnico tpico; quando necessrio, apenas o
FSH porque o teor de estradiol flutua bastante, consoante o
grau de transformao perifrica de andrognios e os nveis de
SHBG. Melhor e mais elucidativo do que a dosagem isolada
de estradiol o teste provocativo de progestagnios ou teste de
progesterona em mulheres com amenorria. Se negativos, indicam que os nveis de estrognios esto baixos, aqum dos valores encontrados na fase proliferativa tardia.
38
Climatrio
Na dvida diagnstica pode-se fazer o teste

medicamentoso; pequenas doses de estrognios (estrognios
conjugados - 0,3 ou 0,625 mg) por 15 a 20 dias. Se houver
melhora sintomatolgica, confirma-se o diagnstico.
Em mulheres histerectomizadas, o diagnstico pode ser
mais difcil. Lembrar que a menstruao um marcador biolgico; na ausncia de tero, esta funo passa para as mamas. Assim, pacientes sem tero que tm mastalgia cclica no
esto com insuficincia hormonal. O guia clnico na ausncia
de manifestaes mamrias o sintoma vasomotor. Se ausente, deve-se recorrer dosagem de FSH (trs dosagens com
intervalos de uma semana). As dosagens mltiplas visam excluir a possibilidade da avaliao nica coincidir com picos
isolados de estradiol.
Conclui-se, pois, que o diagnstico sobretudo clnico,
havendo poucas vezes a necessidade de avaliao hormonal.
Contudo, nas menopausas ditas precoces necessrio maior
investigao para saber se a amenorria decorre mesmo de falncia ovariana ou se devida a outras causas, como hiperprolactinemia, hipotiroidismo, tumores hipotalmicos, doenas
auto-imunes, entre outras.
Antes de se fazer a terapia hormonal exigem-se exames
apurados fsico e ginecolgico, bem como exames subsidirios: colposcopia; colpocitologia oncolgica; mamografia;
ultra-sonografia plvica e teste provocativo com
progestagnios; hemograma, glicemia, fosfatase alcalina,
colesterol total e fraes (HDL e LDL), triglicrides, clcio
e fsforo plasmticos, calciria de 24 horas e densitometria
ssea. Se impossvel, fazer pelo menos a citologia, o teste
39
Climatrio
provocativo de progestagnios e a mamografia. No se deve,

de modo algum, comear a terapia hormonal sem o teste de
progestagnio e a mamografia.
O acompanhamento da mulher no climatrio sob hormonioterapia deve ser rigoroso. Impem-se exames clnico e ginecolgico peridicos, avaliao do peso, da presso arterial, das
mamas e do estado metablico (lpides, glicemia, etc.) e dos
ossos (densitometria ssea). No necessrio dosar o estradiol
plasmtico para se assegurar que a paciente esteja recebendo a
dose correta; o quadro clnico retrata, em geral, a eficincia do
tratamento. Por ocasio do exame ginecolgico, pode-se ter boa
idia da estrogenizao pela cor mais rosada da vagina e do
colo, pela presena de muco cervical com alguma filncia e
cristalizao, e pelo esfregao celular, o qual era outrora atrfico,
(clulas basais) e agora apresenta-se com poucas clulas basais e
parabasais e mais clulas do tipo intermedirio ou superficial.
Para tanto, nem h necessidade de qualquer colorao (basta
acrescentar uma gota de soro fisiolgico ao material obtido por
raspado da parede vaginal).
40
Climatrio
5. FARMACOLOGIA,
METABOLISMO E INDICAES
DOS ESTROGNIOS
Estrognios so substncias responsveis pelos atributos femininos. O seu efeito biolgico pode ser medido pela
corneificao vaginal. Estrognio um termo operacional; no
indica uma nica substncia fundamental e seus derivados porque abrange um gnero de substncias que apresentam em
comum aes estrognicas, todas ou algumas.
So classificados, de acordo com a sua origem, em naturais e sintticos. Os estrognios naturais podem ser isolados dos
rgos e excrees animais. So esterides derivados do
ciclopentanoperidrofenantreno, que apresentam 4 caractersticas fundamentais: 18 tomos de carbono (C18), anel A aromtico, grupo metila no carbono 13 (C-13) e radical oxignio
nos C-3 e C-17, que parece essencial para a ligao com o receptor estrognico. Atualmente, reconhecem-se pelo menos 2
variantes do receptor estrognico: alfa e beta.
Os estrognios naturais so classificados em livres, conjugados e esterificados.
Os estrognios livres so: estrona, estradiol e estriol. O
estradiol referido nessa classificao o 17 beta-estradiol; o 17
alfa-estradiol inativo. De acordo com o tempo de permanncia
no ncleo celular, os estrognios so classificados em fortes ou
fracos. So estrognios fortes o estradiol e a estrona porque permanecem no ncleo por tempo suficiente para possibilitar ao
que perdura por 24 h. O estriol um estrognio fraco porque
41
Climatrio
sua afinidade pelo receptor menor; pode mimetizar um

estrognio forte desde que seja administrado a cada 4 ou 6 h.
A estrona 2 a 10 vezes menos potente e, o estriol, 10 a
100 vezes menos potente do que o estradiol, dependendo do
sistema biolgico utilizado.
Os estrognios conjugados compreendem os glicuronidatos
e os sulfatos. Um grupo importante de estrognios conjugados
constitudo pelos estrognios equinos sulfoconjugados. Os principais constituintes dos estrognios equinos sulfoconjugados,
ou simplesmente estrognios conjugados, so sulfato de estrona
(55%), equilina (25,1%) e 17 alfa-diidroequinelina (16,6%).
Os estrognios esterificados compreendem o valerato e o
hexaidrobenzoato ou simplesmente benzoato de estradiol.
Os estrognios sintticos, de acordo com a sua estrutura,
so classificados em esteroidianos e no esteroidianos.
Os estrognios sintticos esteroidianos ou semi-sintticos so
representados pelo etinilestradiol e pelo promestrieno. O principal inconveniente do primeiro a sua ao prolongada no fgado porque o radical etinila retarda a sua metabolizao; o ltimo
um estrognio de ao local, sem ao sistmica descrita.
Os estrognios sintticos no-esteroidianos so:
dietilestilbestrol e ciclofenila. Dietilestilbestrol utilizado em
oncologia e, o ciclofenil, estrognio fraco, no tratamento hormonal de mulheres ps-menopusicas. O clomifeno, o
tamoxifeno e o raloxifeno constituem SERMs (specific estrogen
receptor modulators ou moduladores especficos do receptor
estrognico).
Uma classe importante dos estrognios representada
pelos xenoestrognios, estrognios xenobiticos ou fitoestrognios
42
Climatrio
(plantas). So substncias encontradas naturalmente em plantas ou derivadas de produtos industriais que apresentam a capacidade de determinar respostas estrognicas.
Os xenoestrognios podem ser classificados em
fitoestrognios e contaminantes ambientais de origem industrial.
Fitoestrognios so produzidos por plantas que fazem parte
da dieta dos animais, inclusive dos humanos. Os contaminantes
industriais so agentes lipoflicos e mantm-se por longos perodos no ambiente. Uma diferena significativa entre os
xenoestrognios derivados de produtos industriais e os
fitoestrognios que os derivados industriais em geral se acumulam na cadeia alimentar vital e se depositam a longo prazo
no tecido adiposo, ao passo que os fitoestrognios no se acumulam nessa cadeia e so rapidamente excretados na urina.
Os principais fitoestrognios so as isoflavonas, as lignanas
e os corimestranos. As isoflavonas esto presentes em
leguminosas, principalmente na soja, e os corimetranos e as
lignanas em sementes oleaginosas. Outros fitohormnios so os
flavonides, tambm chamados flavonas, que constituem os pigmentos biolgicos no-nitrogenados (biocromgenos); compreendem as antocianinas e as antoxantinas. Flavonides existem
principalmente nos vegetais; quando encontrados nos animais
derivam das plantas ingeridas. As Antoxantinas so responsveis pela cor amarela das ptalas e as antocianinas pela cor vermelha dos botes das flores e das folhas no outono. Fitoalexinas,
tambm consideradas como fitoestrognios, so antibiticos produzidos pelas plantas contra fungos e bactrias. Resveratrol,
encontrado nas uvas e no vinho tinto e responsvel pelo para-
43
Climatrio
doxo francs, uma das principais fitoalexinas. H evidncias

de que fitoestrognios tambm esto presentes na cerveja. A
anlise das folhas de 20 tipos de chs comerciais mostrou a presena de nveis relativamente elevados das lignanas
secoisolariciresinol e matairesinol, consideradas responsveis pelas atividades antimutagnica, anticarcinognica e antioxidante
da infuso das folhas.
Os contaminantes industriais so constitudos pelos
polietoxilatos alquilfenlicos, ftalatos, pesticidas clorados (o,pDDT, por exemplo) e bifenlicos policlorados (PCBs). Os seres humanos absorvem esses xenoestrognios pela dieta ou pele.
O estradiol o estrognio mais potente do organismo.
Mantm os caracteres sexuais secundrios da mulher, prolifera
o endomtrio, favorece a secreo do muco cervical, aumenta
as contraes tubrias, inibe a implantao do ovo na cavidade
uterina e provoca o crescimento do epitlio vaginal (clulas
queratinizadas com ncleo picntico).
O mecanismo exato da sua ao sobre os ossos no est
ainda completamente entendido. Sabe-se que os estrognios
aumentam a absoro do clcio e diminuem a sua excreo. O
efeito poderia ser feito indiretamente pela modulao do
paratormnio (PTH), pelo aumento de produo de
calcitonina, pelo aumento da sntese e atividade da vitamina D
e pela ao direta nos osteoblastos onde foram demonstrados
receptores estrognicos. Os estrognios tm ao direta nos
osteoclastos, influndo na produo das citocinas que atuam
como reguladores de sua diferenciao e atividade; diminuem
a produo das interleucinas IL-1 e IL-6, que estimulam os
osteoclastos, e aumentam a produo do fator de crescimento
44
Climatrio
transformante- (TGF-), potente inibidor da funo

osteoclstica. Desta forma, os estrognios diminuem a remodelao ssea, preservando a massa ssea e a qualidade da
microarquitetura do tecido sseo. O efeito estrognico
independe da estrutura qumica; etinilestradiol, estrognios conjugados e 17 -estradiol so igualmente eficazes; o estriol inativo. A via de administrao no o mais importante, mas a
dose sim. A concentrao mnima srica de E2 que resulta na
inibio da reabsoro ssea em 90% das mulheres tratadas
de 40 a 60 pg/ml de estradiol plasmtico. Esse nvel se consegue com 0,625 mg/dia de estrognios conjugados; 2 mg/dia
de valerato de estradiol, 50 g/dia de 17-estradiol sob forma
de adesivo ou 1,5 g/dia sob forma de gel. Contudo, estudos
recentes mostram que doses mais baixas poderiam tambm atuar
na inibio da reabsoro ssea.
A proteo contra a aterosclerose est ligada reduo
da formao das clulas espumosas, diminundo a captura do
LDL-colesterol oxidado pelos macrfagos e tambm pelo aumento da produo de apolipoprotena A (ApoA1) pelo fgado, principal constituinte protico do HDL-colesterol. A proteo cardiovascular tambm estaria ligada ao efeito
vasodilatador, pois o estradiol aumenta a produo ou liberao de xido ntrico. O xido ntrico liberado apresenta efeito antiaterognico, por exemplo inibio do msculo liso da
parede vascular e da adesividade endotelial. Contudo, os grandes estudos randomizados mais recentes no mostraram proteo cardiovascular primria, nem secundria. De igual
modo, no haveria proteo contra a doena de Alzheimer
nem de cncer de clon com a terapia hormonal.
45
Climatrio
As aes na hemostasia so caracterizadas pela reduo

do fibrinognio plasmtico, do fator VII e do inibidor do
ativador do plasminognio, o que reduz o risco de coagulao
sangnea. O problema do tromboembolismo na vigncia do
tratamento hormonal na ps-menopausa parece representar mais
um fenmeno idiossincrsico desencadeado pelos esterides.
O estradiol modula ainda o eletroencefalograma e melhora o equilbrio em mulheres na ps-menopausa.
INDICAES TERAPUTICAS
Sintomas climatricos, distrbios urogenitais na ps-menopausa, preveno da fratura osteoportica da ps-menopausa,
preveno e tratamento da osteoporose, sangramento uterino
disfuncional, crescimento estatural excessivo, transtorno
disfrico pr-menstrual, tratamento adjuvante da depresso,
entre outras.
EFEITOS SECUNDRIOS
Edema, cloasma, porfiria, nuseas, vmitos, diarria, dor
abdominal, cefalia, distrbios menstruais, mastalgia, leucorria,
hiperplasia endometrial, cncer de mama (aumento do risco
aps tratamento prolongado), litase biliar, hipercalcemia, nervosismo, pancreatite, tromboembolismo.
CONTRA - INDICAES
Sangramento vaginal de gnese desconhecida, cnceres
estrognio-dependentes (mama e endomtrio), endometriose,
epilepsia, lupus eritomatoso sistmico, hipertrigliceridemia e
alteraes congnitas do perfil lipdico, gravidez, aleitamento,
46
Climatrio
antecedente de ictercia gravdica, doena heptica aguda ou

molstia heptica preexistente que demonstre agravamento na
vigncia do tratamento hormonal, porfiria e tromboembolismo, melanoma, mioma uterino, hipertenso arterial sistmica
e diabete melito no controlados.
POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAO
A maior vantagem da via parenteral evitar a primeira
passagem heptica, diminuindo as repercusses imediatas sobre as protenas hepticas (enzimas e fatores de coagulao), o
perfil lipdico, a composio da bile e sobre o prprio parnquima heptico. H aumento do substrato de renina
(angiotensinognio), da globulina transportadora dos esterides
sexuais, da globulina transportadora do cortisol e da globulina
transportadora da tireoxina. Essas alteraes sero observadas a
longo prazo quando se utilizam as outras vias. O aumento do
angiotensinognio parece determinar aumento da presso arterial em alguns indivduos, de modo idiossincrsico. Evitando
a primeira passagem heptica diminui-se a inativao do
hormnio e retarda-se o efeito sobre as protenas hepticas,
mantendo-se o valor da relao estradiol/estrona prxima daquele observado no menacme e, portanto, mais fisiolgico. Entretanto, a via mais usada a oral.
Via Transdrmica No tratamento cclico com gel de
estradiol, iniciar com 0,5 - 1 - 1,5 - 3 mg/dia, do 5 ao 25 dia
do ms, associando com progestagnio durante os ltimos 10
dias nas mulheres com tero (regular a dosagem na evoluo). Na ps-menopausa, o tratamento pode ser continuado
47
Climatrio
e o progestagnio, nos casos de tero presente, pode ser administrado mensalmente ou a cada 3 meses, durante 14 dias.
No tratamento com adesivos iniciar com 25 - 50 - 100 g/
dia, devendo-se combinar com progestagnio na presena do
tero. O controle clnico do tratamento realizado a cada 2
ou 3 meses durante o incio do tratamento. O controle biolgico realizado a cada 4 ou 6 meses pela dosagem de estradiol
plasmtico, glicemia, colesterol total e fraes. Jamais deixar
de realizar os controles mamogrfico e ultra-sonogrfico de
preferncia transvaginal (se tero presente) anual.
Via Subcutnea Os implantes comeam a aparecer no
mercado brasileiro, sob a forma de estradiol, na dose de 25
mg, a ser aplicado a cada 4-6 meses. uma via interessante
principalmente em pacientes histerectomizadas.
Via Muscular Com a finalidade de estabelecer ciclos artificiais pode-se utilizar o benzoato de estradiol, na dose de 5 mg
por semana, durante 3 semanas, comeando no 5 dia do ciclo,
associando o progestagnio no incio da 3a semana, durante 10
dias. Na ps-menopausa, iniciar com 5 mg; de acordo com a
evoluo administrar a droga a cada 3 ou 4 semanas, associando com progestagnio na presena do tero. Um esquema interessante utilizar o benzoato de estradiol (5 mg) por via muscular, mensalmente, durante 2 ou 3 meses, e no 3 ou 4 ms
aplicar 1 ampola da associao de estrognio, progestagnio e
andrognio (hexaidrobenzoato de estradiol-3 mg,
hexaidrobenzoato de testosterona-100 mg e 17hidroxiprogesterona-75 mg) em pacientes com tero. A grande vantagem dos injetveis a baixa relao custo/benefcio,
algo que est de acordo com a realidade socioeconmica da
nossa nao, principalmente na classe dos aposentados.
48
Climatrio
Via Nasal estradiol, 150-300 mcg/dia.

Via Vaginal estrognios conjugados, 0,3-0,625-1,25 mg/dia
estriol, 1-2 mg/dia
promestrieno, 10 mg/dia
Via Oral Com a finalidade de estabelecer ciclos artificiais, existem preparados comerciais seqenciais contendo valerato
de estradiol (1 a 2 mg/dia) associado a progestagnio; administrar durante 21 dias seguidos e reiniciar aps 1 semana de intervalo. Na ps-menopausa, esses preparados devem ser evitados porque somente contm 10 dias de progestagnio, o que
pode ser insuficiente para proteger o endomtrio.
Os estrognios isolados mais utilizados por via oral so os
estrognios conjugados. Na ps-menopausa inicial, comea-se
o tratamento com 0,625 mg diariamente, associando-se com
progestagnio durante 14 dias a cada 1 ou 3 meses quando o
tero presente. possvel associar com progestagnio de modo
contnuo quando se quer evitar o fluxo menstrual. Na evoluo
pode ser necessrio acertar a dose, pois, algumas pacientes necessitam de apenas 0,3 mg dirios. Para o estabelecimento de
ciclos artificiais, a dose diria de 0,625 a 1,25 mg durante 21
dias, associado a progestagnio nos ltimos 10 dias.
Tratamento Local Nos distrbios do trofismo e da dinmica urogenital pode-se usar creme vaginal com estrognios conjugados (0,625 mg/g) ou creme vaginal com estriol (1 mg/g), diariamente, durante 2 semanas, e depois 2-3 vezes por semana,
seguindo a mesma orientao da via oral, pois a absoro vaginal
praticamente equivale da via oral. Promestrieno utilizado sob
a forma de creme contendo 10 mg/g; pode ser usado na pele
para o tratamento da acne ou por via vaginal, para o tratamento
dos fenmenos atrficos, pelo tempo julgado necessrio.
49
Climatrio
Casos Particulares Estriol por via oral pode ser utilizado

para distrbios do trofismo e da dinmica urogenital na dose
de 1 ou 2 mg/dia. Aparentemente no h necessidade de adicionar progestagnio, pois, o estriol nessa dosagem no estimula o endomtrio. Os estrognios conjugados podem ser usados
para a menostasia do sangramento uterino disfuncional. O
Etinilestradiol utilizado praticamente na anticoncepo, no
servindo para o tratamento dos distrbios do climatrio e da
ps-menopausa, porque altera substancialmente as protenas
hepticas, aumentando o risco de tromboembolismo e de hipertenso arterial.
50
Climatrio
6. PROGESTAGNIOS
Os progestagnios so definidos como compostos que,
agindo no endomtrio, induzem alteraes caractersticas da
gestao e so capazes de manter a gravidez em animais
ooforectomizados. Seu efeito dose e tempo dependente. Agem
em receptores especficos, como tambm nos receptores de
estrognio, andrognios, glicocorticides e mineralocorticides,
produzindo, desta forma, efeitos variados.
CLASSIFICAO
Os progestagnios podem ser classificados em naturais e
sintticos. Realmente, existe um nico composto natural, a prpria progesterona.
Progestagnio Natural - Progesterona

O produto natural a progesterona, esteride derivado
do colesterol e secretado, em sua maior parte, por clulas tecalutenicas do corpo lteo, pelo trofoblasto e pelo crtex da supra-renal.
insolvel em gua (no incio no existia a micronizao),
no podendo ser administrada por via oral. A via de administrao a intramuscular, em veculo oleoso.
secretada pelo corpo lteo, e age em receptores de progesterona que se localizam no ncleo das clulas-alvo.
Na corrente sangnea, liga-se fracamente s protenas,
sendo rapidamente metabolizada. Cerca de 20% dela encontra-se fortemente ligada protena de ligao dos corticosterides e, o restante, albumina.
51
Climatrio
Cerca de 50% da progesterona metabolizada no fgado (pelas enzimas 5 e 5redutase), pelo que perde sua dupla ligao entre os carbonos 4 e 5 e os grupamentos cetonas
situados nos carbonos 3 e 20. Este processo resulta em dois
ismeros da pregnanediona, quatro ismeros da pregnenolona
e oito ismeros do pregnanediol. Nos tecidos extra-hepticos a
metabolizao se d quase que exclusivamente pela 5
redutase; apenas 10% metabolizada pela 20redutase. Alm
disto, a progesterona submetida a hidroxilao no carbono
21, formando a desoxicosticosterona (DOCA).
Quantitativamente, o mais importante metablito
urinrio o pregnanediol.
Progestagnios de Sntese
Os progestagnios de sntese podem ser subdivididos em:
estruturalmente semelhantes progesterona ou testosterona.
O primeiro grupo origina outros dois: os derivados da pregnana
e os da norpregnana. J do segundo grupo derivam os compostos sem e com etinila, este ltimo compreende os derivados
da estrana e da gonana.
Progestagnios Estruturalmente Semelhantes

Progesterona
A manipulao da molcula da progesterona levou ao
desenvolvimento de potentes progestagnios.
A adio do grupamento hidroxila ao carbono 17 da progesterona promove a perda da sua atividade biolgica. No entanto, a acetilao ou a hidroxilao da 17-hidroxiprogesterona lhe confere certo potencial progestacional.
A manipulao da molcula de acetato de 17-hidroxiprogesterona no carbono 6, fez com que o efeito pela via oral
fosse semelhante ao da parenteral. A este grupo pertencem:
52
Climatrio
- acetato de medroxiprogesterona;
- acetato de megestrol;
- acetato de ciproterona;
- acetato de clormadinona;
- medrogestona.
Manipulao diferente originou a diidrogesterona. Nesta molcula, o grupamento metila do carbono 10 est na orientao e, o hidrognio do carbono 9, na orientao . Esta
duas orientaes so opostas quelas presentes na progesterona. Outra alterao encontrada uma dupla ligao entre os
carbonos 6 e 7.
O acetato de medroxiprogesterona liga-se fracamente
albumina. Com relao ao seu metabolismo, pouco se sabe.
Acredita-se que haja perda do grupamento cetona do carbono
3 e hidroxilao, primeiramente nos carbonos 6 e 21, originando os gluconatos. Quanto ao grupamento acetato, termina
intacto aps a metabolizao.
Dentro deste grupo, admite-se, atualmente, uma nova
classe de progestagnios, denominados de derivados 19norpregnanos, que podem, por sua vez, serem acetilados (acetato
de nomegestrol, nestorona) ou no-acetilados (demegestona,
promegestona e trimegestona). A trimegestona vem sendo empregada pela sua alta seletividade ao receptor de progesterona
e pela alta potncia progestagnica.
Dentro ainda deste mesmo grupo, dos progestagnios estruturalmente semelhantes progesterona, h uma nova estrutura molecular que derivada da 17-espironolactona. Este
o progestagnio drospirenona que mais se aproxima exatamente do perfil farmacolgico da progesterona natural (Tabe-
53
Climatrio
la 1). A drospirenona e a progesterona apresentam elevadas

afinidades de ligao aos receptores da progesterona e
aldosterona e baixas afinidades de ligao aos receptores
andrognicos e estrognicos. Ambas, progesterona e
drospirenona, so antiandrognicas, sendo destitudas de quaisquer efeitos andrognicos e no possuem atividade
glicocorticide e antiglicocorticide. Ambos compostos mostram atividade antialdosternica considervel. Em particular, a
drospirenona se contrape aos efeitos adversos relacionados ao
estrognio, como reteno hdrica e ganho de peso. Tambm
existe efeito benfico sobre a presso arterial, principalmente
nas mulheres levemente hipertensas.
Tabela 1 - Atividade biolgica da progesterona e dos principais progestagnios
Progesterona e
Progesta- Antigona- Anties- Estro- Andro- Antiandro- Glico- Antimineraloderivados sintticos gnica dotrpica trognica gnica gnica gnica corticide corticide
-
++
Noretisterona
Levonorgestrel
Gestodeno
Desogestrel
Acetato de ciproterona
Acetato de medroxiprogesterona
Acetato de
nomegestrol
Trimegestona
Progesterona
Derivados da 17-alfa
hidroxi
Derivados da 19-norprogesterona
Derivados da 17alfa
espirolactona
Drospirenona
Derivados da 19Nortestosterona
54
Climatrio
Progestagnios Estruturalmente Semelhantes

Testosterona
Alteraes qumicas na testosterona produziram um grupo de progestagnios orais potentes, etinilados e no-etinilados.
Do primeiro subgrupo originaram os derivados da estrana e da
gonana.
Com a adio do radical etinila ao carbono 17 da testosterona, esta perde, em parte, sua atividade andrognica e adquire atividade progestacional, podendo ser usada por via oral.
A remoo do grupamento metila do carbono 10 promove o
efeito progestacional da molcula e torna praticamente virtual
a sua ao andrognica. O composto resultante a noretindrona
ou noretisterona.
H quatro importantes derivados da noretindrona, com
atividade biolgica por via oral:
- noretinodrel;
- linestrenol;
- acetato de noretindrona;
- diacetato de etinodiol.
O noretinodrel difere da noretindrona por apresentar
uma dupla ligao entre os carbonos 5 e 6, e no entre os carbonos 4 e 5. O linestrenol no tem radical cetona no carbono
3. O acetato de noretindrona tem um grupamento acetato no
carbono 3. E, finalmente, o diacetato de etinodiol possui dois
grupamentos acetato nos carbonos 3 e 17.
O metabolismo da noretindrona no parece diferir do
dos outros esterides endgenos, inclundo reduo, hidroxilao e conjugao. A maior concentrao dos metablitos, na
corrente sangnea, reside nos sulfatos, seguido pela noretindrona no-conjugada e seus metablitos e pouqussima quanti55
Climatrio
dade de gluconatos. Na urina encontra-se justamente o inverso. Esta diferena resulta da maior afinidade do sulfato pela
albumina e pela maior taxa de filtrao glomerular dos
gluconatos. O sulfato de noretindrona importante para a
manuteno do nvel progestacional, uma vez que as sulfatases
presentes em alguns tecidos clivam este hormnio inativo em
outro com atividade biolgica.
O acetato de noretindrona e o diacetato de etinodiol sofrem hidrlise, ao passo que o linestrenol sofre hidroxilao e
subseqente oxidao do carbono 3, ambos originando um composto precursor. O noretinodrel parece ser convertido em noretindrona, o que ainda no foi comprovado.
A substituio do grupamento etila pelo metila no carbono 13, fornece noretindrona maior potencial progestacional
por via oral. Esta gonana denominada de norgestrel, sendo
sintetizada como uma mistura de compostos, na qual o levonorgestrel a forma biologicamente ativa. Potentes progestagnios
so sintetizados a partir da molcula de levonorgestrel, a saber:
- desogestrel;
- norgestimato;
- gestodeno.
A remoo do grupamento cetona do carbono 3 e a adio do grupamento metilena no carbono11 origina o
desogestrel. A introduo de dupla ligao entre os carbonos
15 e 16, o gestodeno. E, por fim, a introduo do grupamento
oxima no carbono 3 e do acetato no carbono17 o norgestimato.
A metabolizao do levonorgestrel muito semelhante
da noretindrona. No sangue, o metablito mais encontrado o
sulfato de levonorgestrel que, do mesmo modo que o sulfato de
noretindrona, clivado pelas sulfatases teciduais, originando
56
Climatrio
efeito progestacional. Os metablitos mais encontrados na urina so o gluconato de tetraidrolevonorgestrel e o gluconato de

16-hidroxitetraidrolevonorgestrel.
Em geral, aceita-se que o desogestrel seja o precursor do
3 ceto-desogestrel, conhecido como etonogestrel. Tal dado foi
confirmado aps a observao da concentrao sangnea do
etonogestrel ser mais prevalente aps a administrao do
desogestrel. O etonogestrel liga-se em 32% com a SHBG e em
66% com a albumina; apenas 2 a 3% circula no plasma em sua
forma livre.
Quanto ao norgestimato, observou-se que cerca de 22%
metabolizado em levonorgestrel.
O gestodeno sofre reduo, hidroxilao e conjugao,
originando uma srie de metablitos, entre eles o levonorgestrel,
em pequena quantidade. Circula ligado SHBG em 75% dos
casos, 24% albumina e apenas 1% permanece livre no plasma.
O gestodeno parece ter um ndice substancialmente mais
alto de seletividade (relao entre a atividade progestagnica e
a atividade andrognica) do que alguns progestagnios atualmente utilizados na terapia hormonal (TH) (como por exemplo, o levonorgestrel e a noretisterona). A associao do
gestodeno em regime cclico por 12 dias protege o endomtrio
e evita o desenvolvimento de hiperplasia endometrial, proporcionando bom controle de ciclo, sem se opor aos efeitos benficos do estradiol sobre a sintomatologia, o perfil lipdico e a
massa ssea. A associao hormonal estroprogestativa (estradiol
1 mg e a associao de 17 -estradiol 1 mg e gestodeno 25
mcg por 12dias), indicada para TH oral combinada cclica
contnua, promove tratamento efetivo dos sintomas climatricos.
57
Climatrio
Em estudo de longo prazo, os parmetros bioqumicos de remodelao ssea (relao entre absoro e formao ssea) diminuram significativamente. A determinao da densidade mineral ssea nestes estudos mostrou que a associao estradiolgestodeno efetivamente previne a perda da massa ssea relacionada menopausa, promovendo a reduo do risco de fraturas de extremidades em pacientes climatricas.
EFEITOS SOBRE O ORGANISMO FEMININO
Endomtrio
As alteraes endometriais iniciadas na ovulao, e que
duram at a fase menstrual demonstram o efeito progestacional. A espessura do endomtrio no se altera em relao fase
pr-ovulatria, no entanto as glndulas tornam-se tortuosas e
as artrias espiraladas intensificam seu enovelamento.
Identificam-se trs fases neste perodo:
Precoce - 1 a 4 dias ps-ovulao
Identificam-se, claramente, vacolos subnucleares em
at 50% da glndulas endometriais. Este fato
patognomnico da ovulao e ocorre at 36 h aps a mesma;
os vacolos podem persistir at o sexto dia aps a ovulao.
Neste perodo as mitoses so raras.
Intermediaria - de 5 a 9 dias ps-ovulao
A secreo glandular abundante e o edema do estroma
evidente, com pico entre o oitavo e nono dia aps a ovulao;
visualiza-se ainda, microscopia eletrnica, o alargamento dos
orifcios glandulares. Clulas ciliadas em abundncia parecem
obstruir a entrada das glndulas (deste perodo em diante estas
58
Climatrio
clulas diminuem em nmero e seus clios encurtam). Os ncleos assumem posio basal. As artrias espiraladas iniciam sua
diferenciao entre o nono e dcimo dias aps a ovulao.
Tardia - de 10 dias ps-ovulao at a menstruao
Nesta fase inicia-se a decidualizao do estroma, acompanhada de regresso do edema. Estas alteraes comeam ao
redor das artrias espiraladas e seguem em direo s glndulas
localizadas na superfcie do epitlio.
O endomtrio pode sintetizar e secretar prolactina, sendo esta
atividade estimulada pela presena e pela dose de progesterona.
De maneira geral, a progesterona promove a diminuio
dos receptores de estrognio e aumenta a atividade da 17hidroxiesteride desidrogenase, enzima responsvel pela converso de estradiol em estrona.
Com relao ao tipo de progestagnio h algumas diferenas no mecanismo de ao. Sabe-se que os derivados 19nor
apresentam efeito atrfico mais intenso.
Miomtrio
a regio muscular mais especializada do trato genital
feminino. As fibras musculares lisas dispem-se em diferentes
direes, dividindo este rgo em regies anatmicas e funcionais distintas, que dependem, de certa maneira, da exposio
hormonal.
o nico msculo liso que depende da ao ao estrognio
para apresentar atividade espontnea e rtmica. Deste modo, a
ao da progesterona se relaciona com o tempo de exposio
ao estrognio, isto , o miomtrio que no foi submetido ao
estrnica no altera a sua atividade sob efeito da progesterona.
59
Climatrio
Ao inverso, o miomtrio que foi previamente estimulado pelo

estrognio modifica seu padro contrtil na presena de progesterona, com diminuio da contratilidade.
Crvice
As alteraes do muco cervical, durante o ciclo menstrual, talvez sejam as mais conhecidas.
Na presena da progesterona, o muco torna-se mais
espesso, diminuindo sua quantidade, filncia e cristalizao, criando um ambiente hostil migrao dos
espermatozides.
Tuba Uterina
A tuba uterina tambm responde aos hormnios
esterides.
Como no endomtrio, a endossalpinge, na presena de
progesterona, ativa a 17-hidroxiesteride desidrogenase transformando o estradiol em estrona. As clulas na fase secretora
perdem seus clios, as mitoses so raras e h aumento do nmero de clulas secretoras.
A miossalpinge acha-se disposta em camadas, e na regio
do istmo tende a formar uma camada circular e outra longitudinal; j na ampola a musculatura menos exuberante. A progesterona inibe a contrao da musculatura tubria.
Vagina
A vagina, como os outros rgos, tambm responde progesterona, a qual parece impedir a maturao das clulas da
camada intermediria do epitlio vaginal.
Com relao ao esfregao, predominam as clulas
parabasais.
60
Climatrio
Mamas
A funo da mama a lactao. Na mulher em idade
reprodutiva, em perodo no-gestacional, a mama permanece
em repouso. No entanto, existe uma srie de mudanas peridicas, decorrentes das flutuaes hormonais em cada ciclo
menstrual.
Com relao progesterona, exerce as seguinte aes:
- maturao do galctforo;
- desenvolvimento dos cinos;
- inibe a vasodilatao;
- inibe o edema tecidual;
- inibe a diferenciao celular do ducto;
- inibe a proliferao ductal induzida pelo estrognio.
Recentemente, dados de literatura sugerem que a progesterona no teria efeito protetor na mama semelhana do
que ocorre no endomtrio, quando usada em doses teraputicas.
Efeitos Sobre o Sistema Nervoso Central

Os hormnio sexuais e seus metablitos podem exercer
vrias aes no sistema nervoso central (SNC). Estas incluem
aes diretas e indiretas sobre os neurnios, clulas da glia e
vasos. A maioria destes efeitos requer a presena de receptores esterodicos mediados por genes, transcrio e traduo,
que podem levar horas ou mesmo dias para promover as alteraes biolgicas.
A progesterona apresenta diversas aes no SNC, que
podem ser subdivididas, de acordo com o tempo mdio que
decorre entre a sua administrao e o seu efeito, em:
61
Climatrio
ao rpida
- estimula a liberao de dopamina no ncleo estriado;
- estimula liberao de GnRH pelo hipotlamo;
- modula a capacidade de ligao do receptor da ocitocina
no hipotlamo;
- inibe a capacidade de ligao do receptor de opiide;
- potencializa as aes do GABA.
ao lenta
- resposta genmica mediada pelo receptor esterodico;
- diferenciao e crescimento dos nervos;
- modulao das partculas proticas intramembrana;
- alterao citoarquitetural;
- alterao sinptica no hipotlamo.
Alm disto, atua no centro termorregulador, gerando
aumento da temperatura basal corprea.
INDICAES
Podem-se utilizar os progestagnios de sntese nas seguintes
eventualidades:
- sangramento disfuncional do endomtrio;
- amenorria;
- climatrio;
- anticoncepo;
- deficincia na fase ltea;
- sndrome da tenso pr-menstrual;
- endometriose;
- hirsutismo;
- puberdade precoce;
- adenocarcinoma de endomtrio;
- osteoporose grave.
62
Climatrio
CONTRA-INDICAES
- tromboembolismo;
- doena varicosa grave;
- hipercolesterolemia;
- infarto agudo do miocrdio;
- doena enxaquecosa crnica;
- obesidade;
- pacientes com tendncia a apresentar cloasma;
- tabagismo;
- leses intra-epiteliais do duto mamrio.
VIAS DE ADMINISTRAO
- oral;
- intramuscular;
- implante;
- transdrmica;
- anel vaginal;
- intranasal;
- dispositivo intra-uterino.
EFEITOS COLATERAIS
- irritabilidade;
- cefalia e ou enxaqueca;
- ganho de peso;
- edema;
- prurido e outras manifestaes alrgicas;
- alterao no perfil lipdico, principalmente os derivados
19nor;
- mastalgia;
- diminuio da libido;
- efeitos mamrios.
63
Climatrio
7. ANDROGNIOS
FARMACOLOGIA E INDICAES
NO CLIMATRIO
O papel dos andrognios na terapia hormonal na psmenopausa (TH) uma rea de grande controvrsia. Os clnicos diferem de opinio, desde aqueles que acreditam que a adio de andrognio seja uma prtica perigosa e da qual se possa
arrepender, at aqueles que acreditam que a aplicao dos andrognios seja vital para a manuteno dos nives de energia,
funo cognitiva e libido. Esse debate muito apaixonado e
constituido mais de mitos do que de um slido conhecimento
da literatura disponvel.
A homeostase andrognica se altera no climatrio. Para a
maioria das mulheres, a terapia estrognica suficiente para
tratar os sintomas que aparecem com a menopausa. Com raras
excees certos sintomas persistem a despeito da adequada terapia. Nestes casos, a adio de substncias andrognicas pode
ser til. Por outro lado, esta terapia associada a efeitos colaterais,
que podem ser de ordem metablica, cosmtica e psicolgica,
a depender da dose, da via de administrao e do composto
empregado.
PRINCPIOS DA FISIOLOGIA ENDCRINA
DOS ANDROGNIOS
Os andrognios foram inicialmente descritos como compostos que induzem o desenvolvimento de caracteres sexuais
secundrios masculinos. Tais compostos possuem uma estrutu-
64
Climatrio
ra de 19 carbonos. H 3 grupos clinicamente relevantes de

andrognios: precursores, testosterona e metablitos andrognicos. Os precursores incluem a deidroepiandrostenediona
(DHEA), sulfato de deidroepiandrostenediona (DHEAS) e
androstenediona.
A testosterona o andrognio clssico, tendo vrios
metablitos, inclundo a deidrotestosterona. Os andrognios
so produzidos pela via de sntese dos esterides. Assim, constituem passagem importante na produo do prprio estradiol,
por aromatizao. H trs sitios bsicos onde ocorre a produo dos andrognios: os ovrios, as glndulas supra-renais e o
tecido adiposo perifrico, que na realidade funciona como um
rgo de sntese endcrina. O seu metabolismo ocorre principalmente no fgado e nos tecidos. A testosterona pode tanto ser
aromatizada em estradiol ou, pela ao da enzima 5 redutase,
ser convertida em deidrotestosterona. Os rins so os responsveis pela sua excreo.
AGENTES FARMACOLGICOS DISPONVEIS
A testosterona tomada por via oral, rapidamente
metabolizada e inativada pelo fgado. Por esta razo precisa ser
modificada para ser administrada por via oral ou ento deve
ser ministrada por outra via. Neste aspecto muito similar ao
estradiol.
A meia-vida da testosterona no soro de 10 a 20 minutos. Para ter aplicao clnica, deve ser administrada em preparaes de liberao sustentada. Isto se consegue ao coloc-la
em veculo injetvel pesado, tal como o leo de ssamo. Alternativamente, pode ser acondicionada em implantes de libera-
65
Climatrio
o lenta. Outra opo modificar a sua estrutura qumica,

resultando em compostos como o undecanoato de testosterona, que eficiente quando administrado oralmente.
Na Amrica do Norte a via oral, os injetveis depot e os
implantes subcutneos so os mtodos mais utilizados. Muitas
destas preparaes combinam estrognio e testosterona. Sistemas de liberao transdrmica e vaginal esto sendo desenvolvidos e usados na Europa. H interesse atualmente no uso de
DHEA ou DHEAS na ps-menopausa.
BENEFCIOS DA TERAPIA ANDROGNICA
A queda mais dramtica dos nveis de testosterona
ocorre em mulheres aps a ooforectomia; com a menopausa
natural, a mudana mais sutil. Devido a este declnio, a
terapia hormonal com testosterona tem sido defendida. Enquanto os nveis de testosterona caem logo aps a
ooforectomia, eles ainda permanecem estveis para a maioria das mulheres. No se pode distinguir mulheres com ou
sem ovrios na menopausa, tendo por base somente os nveis de testosterona, porque estes nveis entre os dois grupos
se confundem muito. Clinicamente a mensurao basal da
testosterona muito pobre para identificar pacientes que
vo ou no se benificiar com esta terapia. Diferentemente,
parece que cada mulher tem nvel especfico de circulao
de testosterona e este ponto precisa ser determinado por
meio de tentativas. Algumas mulheres parecem manter os
nveis de circulao de andrognios sempre adequados no
decorrer de suas vidas, ao passo que outras se beneficiam
grandemente com a terapia andrognica.
66
Climatrio
Os benefcios da terapia andrognica esto listados na

Tabela 1. Enfatiza-se que muitos destes efeitos positivos esto
no eixo psicolgico, no qual documentao objetiva problemtica. Finalmente, muitas tentativas iniciais usaram doses que
produziram nveis de testosterona plasmtica em patamar
farmacolgico diferente dos fisiolgicos.
Tabela 1 - Benefcios da terapia andrognica
Sexualidade
Desejo sexual
Excitao
Frequncia de fantasias sexuais
Sem resposta fisiolgica
Sem resposta interpessoal
Depresso
Diminuda
Funo cognitiva
Memria
Humor
Mais estvel
Mais energia
Densidade mineral ssea
Manuteno
Alguns estudos documentaram muitos dos aspectos positivos da terapia com testosterona, usando um preparado
parenteral combinado de estrognio e testosterona. Tais estudos incluram pacientes com menopausa natural e cirrgica.
Demostraram que o comportamento sexual motivado,
sofre efeitos benficos com a terapia com testosterona. Isto inclui efeitos positivos em fantasias sexuais, desejo sexual e excitao. No entanto, no havia associao com a atividade do coito.
67
Climatrio
Myers et al estudaram um grupo de mulheres com menopausa natural, usando 5 mg de metiltestosterona. Este preparado no aumentou os nveis de testosterona endgena mas
atuou como um andrognio, em nvel das clulas-alvo. Seus
resultados so similares ao estudo anterior mas as concluses
diferem no que tange ao nmero de atividade sexual.
Concluiu-se que em indivduos saudveis, os esterides
sexuais contriburam pouco para a efetiva expresso da sexualidade.
A funo cognitiva tambm parece ser afetada pelas
mudanas da menopausa. Novamente parece que a
testosterona pode alivi-la particularmente com respeito
memria de curto e longo tempo e capacidade de racocinio
lgico. A preservao destas funes cognitivas so descritas
com estrognio ou testosterona. Isto sugere que os
estrognios podem ser o elemento-chave e o impacto da
testosterona mediado por sua converso em estrognio. H
necessidade de investigaes mais profundas.
O humor afetado pelos andrognios. Mulheres em tratamento com testosterona isolada, ou associada ao estrognio,
disseram estar mais animadas, mais felizes e com maior energia
comparadas com mulheres que recebiam somente estrognio.
Seus resultados em testes padronizados, mostraram melhorias
nos sintomas psicolgicos e psicossomticos, maior nvel de energia e de bem-estar do que as do grupo controle.
A predominncia de osteoporose em mulheres mais do
que em homens, levantou a possibilidade de que os andrognios
podem ter algum efeito positivo na massa ssea e no metabolismo sseo. Assim como tem sido identificado nos ossos recepto-
68
Climatrio
res de estrognio, receptores especficos de andrognios tm

sido identificados em clulas semelhantes ao osteoblasto. A testosterona tambm tem um impacto sobre o metabolismo sseo, de forma semelhante ao estrognio, mas parece ser menos
potente.
Estudo feito por Horowitz revelou que perto de um
quarto de homens com hipogonadismo (sndrome de
Klinefelter) tinham osteopenia. Outro estudo de Finkelstein
revelou que homens com hipogonadismo hipogonadotrfico
idioptico tinham a densidade mineral ssea comprometida
e que isto poderia ser melhorado com a terapia com
testosterona ainda que em exteno limitada. J o impacto
dos andrognios no metabolismo sseo das mulheres pequena.
Ainda h muito pouca informao para se comparar os
efeitos dos diferentes preparados andrognicos. O consenso
geral de que eles atuam de modo comparvel, indiferentemente da preparao utilizada.
Os benefcios da terapia com testosterona precisam ser
confrontados com os seus possveis efeitos adversos.
RISCOS E EFEITOS ADVERSOS NA TERAPIA
ANDROGNICA
Os riscos e os efeitos adversos da terapia andrognica podem ser divididos em: metablicos, cosmticos e psicolgicos, e
esto listados na Tabela 2. Deve-se distinguir entre os efeitos
colaterais que possam ser atribudos aos efeitos fisiolgicos dos
andrognios, daqueles relacionados com as propriedades
farmacolgicas dos agentes teraputicos.
69
Climatrio
Tabela 2 - Efeitos adversos potenciais e reconhecidos da terapia andrognica
Perfil lipdico alterado

Aumento do risco para cncer de mama
Teste de funo heptica alterados (somente com andrognio oral)
Efeitos Cosmticos
Hirsutismo
Acne
Aumento do clitris
Masculinizao
Mudana de voz
Efeitos psicolgicos
Efeitos de vcio
Estimulao indesejada da libido
A complicao mais citada da terapia andrognica seria

o impacto sobre o perfil lipdico, visto a diferena desse metabolismo em relao aos sexos. Descreveu-se a reduo dos nveis de HDL em mulheres com a sndrome de ovrios policsticos e hiperandrogenismo. No homem esse aspecto difere mostrando uma correlao positiva entre os nveis de testosterona e
HDL. A obesidade central e a reduo da globulina transportadora de hormnios sexuais (SHBG), proporcionam um nvel
mais elevado de testosterona livre, deteriorando o perfil lipdico,
assim como aumentando os nveis de PAI-1, um mediador importante no risco cardiovascular. Por outro lado, h estudos
demostrando que a administrao parenteral tem menor efeito
sobre o perfil lipdico do que a oral.
Em resumo, ainda h muito pouca informao para levar
a concluses definitivas sobre o impacto da terapia com
andrognio na ps-menopausa. Os achados dos vrios trabalhos
so contraditrios. Os nveis de HDL e LDL so apenas poucos
70
Climatrio
de muitos elementos que contribuem para a etiologia da doena

coronariana na mulher. Mais avaliaes so necessrias para estabelecer qual o verdadeiro efeito dos andrognios no sistema
cardiovascular.
Vrios estudos tentaram mostrar associao entre nvel
elevado de andrognio e cncer de mama. No podemos nos
esquecer neste particular, que o andrognio na mama aromatizase e se transforma em estrognio, alcanando concentraes
mais elevadas, o que poderia favorecer o risco maior desta
neoplasia.
No entanto, pela contradio dos trabalhos efetuados e
relacionando o uso dos andrognios com risco de cncer de
mama pesquisas mais intensas devero ser efetuadas.
As preparaes orais com andrognios tm sido citadas
como fatores que elevassem a incidncia de disfuno heptica
e cncer. A incidncia destes problemas no tem sido bem
estabelecida e eles s foram observados em teraputica com dose
muito alta de metiltestosterona (150 mg/dia). Ainda que o
risco seja baixo em mulheres que esto usando dosagens pequenas (1,25 a 10 mg/dia), estas pacientes devem submeter-se
a testes de funo heptica periodicamente.
No que se refere a efeitos cosmticos e mudana no tom
de voz, devido terapia com testosterona, h poucos relatos
publicados. Portanto, consideraes sobre estes efeitos devem
ser cuidadosas.
Observao surpreendente compartilhada por muitos
mdicos o perfil psicolgico de muitas mulheres que esto
usando terapia com testosterona, particularmente quando administrada por via parenteral. Mesmo quando srias complica-
71
Climatrio
es so suscitadas pela terapia, como clitoromegalia e hirsutismo, tais pacientes so completamente incapazes de parar com
a medicao. Isto se apresenta como algo similar a um vcio.
As tentativas de disuad-las geralmente falham.
TERAPIA TPICA COM ANDROGNIOS
O uso da terapia tpica com andrognios est limitada
principalmente ao tratamento das distrofias da vulva. A sua eficcia foi primeiramente descrita por Cinberg em 1945.
No presente, a testosterona tpica especificamente usada para o tratamento do lquen escleroso e atrfico e outras
distrofias da vulva.
Lquen escleroso e atrfico uma condio dermatolgica
caracterizada por prurido, aspereza regional e ulceraes. Este
processo piorado pelo trauma local, roupa e o coar. Os achados de ultra-estrutura so aumento local do metabolismo de
colgeno e decrscimo no nmero de capilares.
A doena tipicamente associada com a baixa dos nveis
de deidrotestosterona e androstenediona, ao passo que os nveis de testosterona livre esto altos. Friedrich e Kalra sugerem
que esse achados representam um bloqueio na 5 -redutase,
responsvel pela convero de testosterona em
deidrotestosterona localmente. Nestes estudos foi administrado propionato de testosterona tpico a 2%. A deidrotestosterona
e a testosterona se elevaram no soro significativamente. Os autores propem que a terapia com testosterona induz o aumento da atividade de 5 redutase. Com o tratamento demonstrou-se retorno s condies normais da pele, neovascularizao
e perda da homogeneidade anormal da zona drmica. Em re-
72
Climatrio
sumo, a testosterona aplicada localmente na vulva, na terapia

do lquen escleroso, oferece bons resultados. H entretanto absoro sistmica e as pacientes devem ser observadas com relao aos efeitos colaterais, quando tratadas por longo perodo
de tempo. interessante notar que a variabilidade nos efeitos
colaterais pode representar a variao no nmero de receptores andrognicos e a sensibilidade de cada paciente.
CONCLUSES
Em um dos relatrios iniciais sobre terapia andrognica
em mulheres, Greenblatt em 1949 sugere os seguintes procedimentos para o seu uso em mulheres na menopausa:
Em certas pacientes com sndrome menopausal, nas quais
a terapia com estrognio no foi satisfatria... A mulher que
no psicologicamente frgida e na qual desejvel o crescimento da libido.
Apesar de se dispor de novas informaes, esta conduta
ainda bastante atual.
O uso de andrognio na TH no deve ser rotineiro. Testosterona sistmica por si s sem estrognio, no tem lugar na
medicina moderna; preparaes tpicas podem ser usadas, em
condies dermatolgicas especficas, como foi citado previamente. Entretanto, achamos que a testosterona e os andrognios devem ser considerados como terapia coadjuvante em
circustncias especiais. Os critrios para se considerar uma paciente para a terapia com testosterona seriam: a) falha dos
estrognios para diminuir os sintomas climatricos; b) ausncia
de alteraes da tireide e hiperprolactinemia; c) ausncia de
psicopatia; d) diminuio da libido, desateno e falta de ener-
73
Climatrio
gia. Se todos estes critrios forem satisfeitos, devemos dosar os

nveis basais de testosterona e DHEA no soro, assim como obter um perfil lipdico. Inicia-se a teraputica com um combinado com baixa dose de estrognio e metiltestosterona. Por causa
desta escolha fazemos tambm testes para funo heptica.
Reavaliamos a situao aps tres mses de terapia. Se a paciente
estiver se dando bem, mantemos o tratamento por um ano,
quando reverteremos, para o uso de estrognio sem testosterona.
Est abordagem tem sido recompensada com boa resposta. A
incidncia de efeitos colaterais mnima e as pacientes podem
suspender o uso de testosterona, sem grandes problemas.
Outra abordagem que nos parece aceitvel, seguir o
mesmo protocolo, mas escolher um preparado com testosterona parenteral. Se isto for feito, os nveis de testosterona no soro
precisam ser avaliados com freqncia, preferivelmente em intervalos mensais. Devemos ter cuidado para menter os nveis
de testosterona em patamar fisiolgico. Ento, a dose deve ser
individualizada e freqentemente ajustada. Apresentam-se, na
Tabela 3, os andrognios mais utilizados em TH.
Tabela 3 - Andrognios mais utilizados e respectivas doses
Oral
Metiltestosterona_______________________________1,25 - 2,5 - 5,0 mg/dia
Undecanoato de testosterona________________________________40 mg/dia
Parenteral
Andrognios puros
Cipionato de testosterona__________________________50 - 100 mg/ms
Enantato de testosterona___________________________50 - 100 mg/ms
Implante de testosterona___________________________25 mg/ 6/6 meses
Associao Estrognio / Andrognio
Benzoato / Fenilpropionato de estradiol_____________________5 mg/ms
Propionato/Fenilpropionato/Isocaproato de testosterona______100 mg/ms
74
Climatrio
Alguns preferem adminstrar dosagens mais altas, particularmente de testosterona por implantes subcutneos.
Em concluso, os andrognios so coadjuvantes teis na
TH para mulheres bem selecionadas. Estas pacientes devem
ser seguidas de perto e reavaliadas constantemente. So ainda
necessrias maiores investigaes nesta rea de to grande relevncia clnica.
75
Climatrio
8. ANTICONCEPO
NO CLIMATRIO
Tema sempre atual e dos mais controversos nos seus variados aspectos, tentaremos analis-lo de forma objetiva e prtica.
A escolha de um mtodo anticonceptivo constitui, s vezes, difcil problema para a mulher madura e para seu mdico.
A partir dos 35 anos de idade, involui gradativamente a funo reprodutiva, embora a mulher possa permanecer frtil por
mais 10 a 15 anos, perodo durante o qual se observam o aumento da morbimortalidade materna e perinatal e maior risco
de anomalias congnitas.
No podemos deixar de considerar alguns dados da
maior relevncia sobre a gravidez nesta faixa etria: a) maior
ocorrncia de partos prematuros, toxemia e hipertenso
arterial; b) maior prevalncia de diabete gestacional; c) incidncia elevada de abortamentos espontneos; d) maior
incidncia da sndrome de Down (1/32 aos 45 anos de
idade).
Alguns fatores contribuem para diminuir a fertilidade
mdia de cada casal nesta faixa etria: a) a ocorrncia crescente
de insuficincia ltea e dos ciclos anovulatrios; b) menor freqncia de coitos; c) grande aumento na incidncia de
abortamentos por causas cromossmicas.
Estudos recentes indicam que 80% das mulheres com
mais de 45 anos de idade tm ciclos anovulatrios. A fertilidade masculina tambm declina com a idade.
76
Climatrio
Embora no contemos com estatstica confivel quanto

fertilidade dos casais maduros no devemos e nem podemos
considerar a concepo como provvel entre eles.
No Reino Unido, no ano de 1984, ocorreram quase 1000
gestaes em mulheres com idade entre 45 e 49 anos e mais de
40 gestaes em mulheres com mais de 49 anos. Vale ressaltar
que, naquele mesmo pas, a maior taxa de abortamentos encontrada no grupo etrio com mais de 35 anos.
No Brasil, neste mesmo ano, segundo dados do Ministrio da Sade, foi de 1476 o nmero de partos ocorridos em
mulheres com idade acima dos 50 anos. Sabemos que, na prtica, este nmero bem mais significativo, embora no saibamos, ao certo, a fase da vida em que a fertilidade pode ser considerada igual a zero. Da a necessidade imperiosa de estarmos
atentos ante possibilidade de gravidez na mulher climatrica,
tendo em vista os transtornos que podem advir para a paciente
e para os quais concorre tambm o fator individual. O uso de
qualquer mtodo contraceptivo em mulheres acima dos 35 anos
de idade apresenta menor taxa de mortalidade quando comparado quelas que no esto utilizando. A exceo est nas
usurias de plula, tabagistas e com mais de 40 anos.
Por todos os fatores sumariamente analisados, muitas vezes associados a problemas sociais e econmicos que aumenta
a importncia em se utilizar, nessa faixa etria, um mtodo
anticonceptivo eficaz e que oferea um mnimo de riscos para
as pacientes. Lembrar que, em geral, a terapia hormonal (TH)
no tem ao contraceptiva.
O climatrio considerado como o perodo da vida da
mulher que corresponde transio entre a fase reprodutiva e
77
Climatrio
a no-reprodutiva; baseado neste conceito que devemos orientar a anticoncepo at um ano aps a ltima menstruao
(menopausa FSH superior a 30-35 mUI/mL). A despeito do
elevado nmero de informaes disponveis sobre os mtodos
anticoncepcionais, constata-se, ainda, ser pequeno o conhecimento sobre o uso em mulheres na perimenopausa.
Passemos agora a analisar os diversos mtodos anticoncepcionais:
1. Mtodos Hormonais:
a. Anticoncepo oral combinada: * Monofsica
* Bifsica
* Trifsica
b. Miniplulas (progestagnio de uso contnuo)
c. Plula emergencial (ps-coital)
d. Injetveis: * Mensal
* Trimensal
e. Implantes
f. Anel Vaginal
g. Transdrmico
2. Dispositivos Intra-Uterinos (DIUs)
3. Mtodos de Barreira
a) Condom (preservativo masculino e feminino)
b) Diafragma vaginal
c) Espermaticida
4. Mtodos Comportamentais (Naturais)
a) Rtmico (vrios)
b) Coito interrompido
5. Mtodos Cirrgicos
a) Esterilizao: Masculina
Feminina
MTODOS HORMONAIS -ANTICONCEPO ORAL

COMBINADA (AOC)
Tpico dos mais controversos, principalmente em se tratando de mulheres na faixa climatrica, exige que faamos algumas consideraes que nos parecem da maior relevncia.
78
Climatrio
Quase 40 anos se passaram do lanamento da primeira

plula comercializada no mercado farmacutico mundial. importante ressaltar a drstica reduo das doses dos esterides.
De uma dose de 210,0 mg por ciclo no incio da dcada de
1960, dispomos atualmente de associaes com menos de 2,0
mg por ciclo. A reduo das doses foi fundamental para a relao riscos x benefcios. Com as elevadas doses, os AOC causavam uma srie de efeitos desagradveis, inibindo profundamente
o eixo neuroendcrino e promovendo alteraes metablicas
importantes. Devemos ainda ressaltar a ao inerente a cada
um dos componentes da plula e que a atribuio dos efeitos
dependente da dose empregada, bem como da relao
estrognio/progestagnio utilizada. O estrognio semi-sinttico parece ser o hormnio responsvel pelas complicaes no
sistema venoso, ao passo que o progestagnio tem ao danosa
sobre o sistema arterial.
Apesar de ainda serem comercializadas vrias associaes com doses elevadas de esterides o que inconcebvel,
pois sabemos que a grande demanda dos AOC no Brasil no
passa por um receiturio mdico s indicamos, em geral, na
mulher acima dos 35 anos, as associaes contendo
levonorgestrel, desogestrel e gestodeno associadas a 30 e 20g
de etinilestradiol.
Essas associaes, de baixas doses, alm de garantirem excelente eficcia, tm melhor tolerabilidade, reduzindo bastante os fatores de risco e melhorando a adeso
ao mtodo.
A finalidade dessa classificao no se limita a fins didticos, pois temos indicaes precisas para cada tipo.
79
Climatrio
FATORES DE RISCO
Fumo - Mais importante do que a idade. Aumenta, em muito, o risco tromboemblico, no devendo, portanto, ser indicada
a AHOC (anticoncepo hormonal oral combinada) para as
mulheres tabagistas com mais de 35 anos.
Idade - At h pouco tempo, tomava-se como limite a idade
de 35 anos. Hoje, com as novas formulaes, emprega-se a
AHOC em mulheres, desde que hgidas e no-tabagistas, at a
menopausa.
Sedentarismo e Obesidade - So fatores de risco para a
doena vascular e para o sistema de coagulao. H necessidade de se instituir dieta adequada e de se indicarem exerccios fsicos.
Hipertenso Arterial - Tende a se elevar com a idade, principalmente aps os 40 anos. Ambos os componentes da plula
participam na gnese da hipertenso arterial sistmica. Os estrognios semi-sintticos estimulam a sntese heptica dos
substratos da renina, os quais favorecem a converso da angiotensina, que atua sobre as arterolas promovendo vasoconstrico. Eles tambm agem na supra-renal, liberando aldosterona
e retendo sdio e gua. Tm ainda ao sobre as clulas
endoteliais, a vasopressina e a musculatura cardaca. Os progestagnios derivados 19-nor como os andrognios fazem
o oposto dos estrognios; elevam a lipoprotena aterognica
(LDL) e diminuem a lipoprotena protetora contra a
aterosclerose (HDL). Como resultado, teremos a elevao da
tenso arterial por aterosclerose.
Alm da idade, essas alteraes relacionam-se com a dose
e com o tempo de uso dos anticonceptivos orais combinados.
80
Climatrio
Diabete - As alteraes dos hidratos de carbono no se relacionam com o tempo de uso e so potencializadas pela idade,
obesidade e histria familiar de diabete.
O estrognio semi-sinttico potencializa os efeitos
diabetognicos, os quais decorrem, principalmente, da ao do
progestagnio (defeitos ps-receptores de insulina), que diminui
a tolerncia glicose. Os estrognios, por estmulo hipofisrio,
elevam a somatotrofina (GH) e, conseqentemente, levam a
hiperglicemia. Este fato desencadeia o aumento da secreo pancretica de insulina, que neutraliza a elevao da glicose.
Histria Familiar ou Pessoal de Doena Vascular - Admite-se que a reduo das doses dos componentes da plula, bem
como a sntese de novos progestagnios, permitiram menor impacto sobre os principais fatores de risco que participam da
origem das doenas cardiovasculares.
O estrognio semi-sinttico o responsvel direto pelas
alteraes que ocorrem no sistema de coagulao (dose-dependente). Ele atua sobre os metablitos das prostaglandinas, fazendo diminuir os nveis de prostaciclina e aumentando a produo de tromboxana A2. Este desequilbrio proporciona vasoconstrico, com aumento da agregao plaquetria e, conseqentemente, maior possibilidade de trombose venosa.
consensual o fato de que a insuficincia venosa acentua-se com a idade. Por este motivo, na mulher climatrica, os
cuidados tero que ser ainda maiores na indicao dos AHOC.
BENEFCIOS
Ao ser indicada a plula como mtodo anticoncepcional devemos ter os seguintes cuidados: aps minuciosa
81
Climatrio
anamnese, proceder a rigoroso exame fsico, tanto geral como

ginecolgico. Em seguida, solicitar os exames bioqumicos
necessrios para cada paciente. Com esta conduta, afastam-se
os fatores de risco.
CLIMATRIO
ANTICONCEPO HORMONAL ORAL
CONTRACEPTIVO
Lipoprotenas
Disfunes urogenitais
Pele (colgeno)
Instabilidade vasomotora
BENEFCIOS
Metabolismo sseo
Neoplasias
Alm do benefcio contraceptivo, a AHOC atua na instabilidade vasomotora, nos metabolismos sseo e das lipoprotenas, na preveno das disfunes urogenitais e sobre a pele e o
colgeno.
Alm da eficcia devidamente comprovada a AHOC no
interfere na vida sexual do casal.
Em doses baixas, essas substncias determinam reduzidos
efeitos colaterais.
Em nossa ptica, nessa faixa etria, em geral, a mulher
no deve ter filhos, pelas razes j expostas anteriormente.
Todas as usurias devem ser bem orientadas em relao
ao mtodo.
O uso da plula de baixa dose na mulher acima dos 35
anos de idade previne a osteopenia, a perda do colgeno, as
82
Climatrio
disfunes urogenitais, bem como os sintomas vasomotores, sem

falar na melhora da qualidade de vida da usuria.
Ela ainda atua de forma benfica, principalmente com
as associaes trifsicas, melhorando o perfil lipdico eleva as
lipoprotenas de alta densidade HDL, diminuindo, portanto,
a morbimortalidade por doenas cardiovasculares.
Em relao s neoplasias, no h trabalhos na literatura
que relacionem o uso das plulas na pr-menopausa com a ocorrncia de neoplasias.
Quanto ao cncer da vagina e da vulva, no h qualquer
relao entre eles e o uso da plula.
No tocante ao cncer de colo do tero, no h referncias cientficas que imputem plula qualquer interferncia
direta.
possvel que, em usurias fazendo uso da AOC por longo tempo com dose progestagnica elevada, o risco aumente,
quando associado a fatores epidemiolgicos de risco (mltiplos
parceiros, HPV, multiparidade, vida sexual muito prococe e
constante, etc.).
Em relao ao cncer de mama, a grande maioria dos
estudiosos no assunto afirma no haver correlao com o uso
da plula de baixa dose; ou seja, a AHOC no traria benefcios
ou riscos para o cncer de mama.
No entanto, o tema tornou-se polmico com o surpreendente trabalho sueco divulgado em 1989. Foi analisado o risco
do cncer de mama em mulheres na ps-menopausa, com uso
de teraputica hormonal conclundo que o progestagnio, quando associado ao estrognio, elevaria o risco do cncer de mama
(RR = 4,4). O pequeno nmero de pacientes estudadas e as falhas encontradas na elaborao do trabalho, tornaram-no esta83
Climatrio
tisticamente no-significativo e, portanto, alvo de muitas crticas.

Em 1993 outro trabalho, com uma casustica maior, e modificaes metodolgicas, observou risco relativo de (RR = 1,6).
A literatura concorde quanto ao efeito protetor que as
combinaes anticonceptivas de baixas doses conferem s
neoplasias ovarianas e endometriais. Evidente e progressiva proteo (em torno de 50%) em relao ao adenocarcinoma de
ovrio e de endomtrio, caracteriza, sem dvida, um dos grandes benefcios da AHOC.
OUTROS BENEFCIOS ATRIBUDOS AOS AOC
a) Protegem contra a doena inflamatria plvica (DIP) e as
molstias benignas das mamas (doena fibrocsticafibroadenoma);
b) Corrigem inmeras alteraes menstruais, to comuns
nesse perodo, bem como melhoram a dismenorria e a TPM;
c) Estudos recentes parecem demonstrar que essas substncias melhoram a artrite reumatide (suprimem a resposta autoimune);
d) Melhoria das manifestaes andrognicas e reduo da
freqncia dos cistos funcionais do ovrio;
e) Reduo da anemia ferropriva;
f) Reduzem o risco relativo de mortalidade materna na gravidez.
Pelo exposto:
Indicamos a anticoncepo oral combinada selecionando as pacientes e considerando os fatores de riscos e as contraindicaes.
No h dvida de que os efeitos metablicos podem ser atribudos aos dois componentes da plula.
84
Climatrio
Observa-se reduo das alteraes metablicas, devido ao

sinergismo entre o estrognio e o progestagnio e a diminuio
das doses dos esterides;
Concluimos que os efeitos benficos suplantam os riscos de
eventuais alteraes metablicas.
Pesquisas realizadas na dcada passada, com mulheres acima de 35 anos de idade, utilizando-se a associao valerato de
estradiol (estrognio no-sinttico) e acetato de ciproterona,
mostraram excelentes resultados, comprovando a eficcia do
mtodo. No sabemos o motivo de, at o presente momento, a
associao no ser comercializada com fins anticonceptivos;
- Novas vias esto sendo pesquisadas. As pesquisas continuam, na tentativa de se desenvolver novos esterides ou de se
reduzirem, ainda mais, as doses dos que esto em uso, assegurando-se a eficcia e a segurana. O anticonceptivo hormonal
combinado de baixa dose considerado o ideal para as mulheres climatricas que desejam alta eficcia, fcil reversibilidade,
alm dos j citados benefcios extracontraceptivos.
MINIPLULAS (PROGESTAGNIO DE USO
CONTNUO)
No Brasil, vrias formulaes so comercializadas com diferentes progestagnios. O acetato de noretindrona na dose de
350 g por comprimido; o levonorgestrel, na dose de 30 g; e
o linestrenol, na dose de 500 mg e do desogestrel na dose de
75 mg/dia. O uso dirio e contnuo.
Como a fertilidade diminui nas mulheres dessa faixa etria,
alguns autores consideram a miniplula uma alternativa
anticonceptiva bastante eficaz.
A eficcia da miniplula inferior do anticonceptivo
oral combinado. Alm disso, suprime a lipoprotena protetora
85
Climatrio
contra aterosclerose; promove, com maior freqncia, alteraes menstruais (o que j um problema neste perodo de vida
da mulher) e ainda aumenta a possibilidade de prenhez
ectpica.
Ao nosso ver, em uma anlise prtica, a miniplula nunca
ocupou um lugar de destaque na anticoncepo no Brasil. Ela
tem seu uso limitado aos casos de intolerncia e/ou contra-indicao aos estrognios.
ANTICONCEPO DE EMERGNCIA (PS-COITAL)
uma medida de carter emergencial, quando ocorre
coito no-protegido, no programado.
Indicamos, em geral, a anticoncepo hormonal oral, com
50 g de etinilestradiol associados a 250 g de levonorgestrel,
em duas doses de dois comprimidos, com intervalo de 12 horas. Este esquema deve ser iniciado o mais precocemente possvel, at no mximo de 72 horas aps o intercurso sexual. Recentemente, tambm vem sendo utilizado o levonorgestrel, na
dose de 750 g, em duas tomadas.
As principais indicaes so: relao sexual no-planejada e desprotegida, uso inadequado de mtodos anticoncepcionais, falha anticonceptiva presumida e violncia sexual (estupro). A eficcia tanto maior quanto mais precocemente for
introduzida a medicao.
Assim, temos que selecionar as futuras usurias considerando os fatores de risco e as contra-indicaes, ao mesmo tempo
que solicitamos os exames complementares individualmente.
A OMS orienta para uma classificao das Condies de
Sade, criando critrios para a prescrio dos mtodos anti-
86
Climatrio
concepcionais. Vai da classe I (sem restries ao uso do mtodo) classe IV, quando os riscos so inaceitveis para a sade,
no devendo, portanto, ser utilizado o mtodo.
As principais contra-indicaes para o uso da AHOC so:
idade acima de 35 anos com fatores de risco presentes (ex. tabagismo), hepatopatias graves, hipertenso arterial grave, doena troboemblica (ou com antecedentes importantes), diabete
insulino-dependente com leso vascular, cncer genital e mamrio, enxaqueca grave recidivante, alm de outras doenas.
INJETVEIS
Trimestral - Na dose de 150 mg, em intervalos de 90 dias,
utiliza-se o acetato de medroxiprogesterona, que, apesar de empregado com fins contraceptivos, s recentemente foi reconhecido pelo Ministrio da Sade para uso com este propsito.
Este mtodo considerado excelente para as mulheres
acima de 35 anos de idade e que apresentam contra-indicao
aos estrognios.
Tem ainda a vantagem de ter diminuto percentual de
falhas, considerado semelhante ao da AHOC. Ele tambm oferece forte proteo endometrial, principalmente nas mulheres
portadoras de hiperplasias, doena que no incomum nessa
faixa etria.
Deve-se ter o cuidado de acompanhar, de maneira correta, as usurias do mtodo, em relao aos seus possveis efeitos
metablicos. Os estudos demonstram significativas elevaes da
glicemia. Sabemos que as alteraes no metabolismo dos hidratos
de carbono j so mais freqentes nessa faixa etria, apesar da
menor ao dos deriva dos C21 sobre esse metabolismo.
87
Climatrio
Apesar de ser um derivado da hidroxiprogesterona (carbono 21), no possuindo, portanto, ao andrognica, h estudos que mostraram discreta reduo na lipoprotena protetora de aterosclerose (HDL). Parece no interferir nos fatores
de coagulao e na hipertenso arterial, bem como, no aumenta o risco de neoplasias.
A grande desvantagem alm de ser substncia de ao
prolongada (de depsito), cujos efeitos permanecem por muito tempo refere-se s modificaes do padro menstrual.
Entre elas, a mais freqente a amenorria seguida de
irregularidades menstruais. Estas alteraes fazem com que se
acentue a descontinuidade do mtodo.
Mensal - No Brasil, so comercializadas vrias associaes; entre eles, o progestagnio acetofenida de diidroxiprogesterona (150
mg), com o estrognio enantato de estradiol (10 mg). apresentada em ampolas, cujo contedo deve ser aplicado, por via intramuscular profunda no 8 dia do ciclo mestrual. Entretanto, no
se deve massagear a regio, pois isto dificulta a absoro.
Devido s altas doses de estrognio, o uso do mtodo pode
aumentar o risco de hiperplasia endometrial, bem como promover alteraes menstruais.
Apesar da sua grande eficcia, pelo que foi relatado, no
prescrevemos, no momento, em geral, essa associao
anticonceptiva para mulheres na faixa climatrica.
Outras associaes foram lanadas no mercado farmacutico nacional: o enantato de noretisterona (50 mg) associado ao valerato de estradiol (5,0 mg), aplicada nos primeiros
cinco dias do fluxo menstrual, e o acetato de medroxiprogesterona (25 mg) associado ao valerato de estradiol (5,0 mg), utilizado de forma semelhante anterior.
88
Climatrio
Foi na dcada de 70 que se iniciaram os estudos com dois

novos compostos, numa cooperao entre a OMS e laboratrios
farmacuticos, envolvendo dois preparados injetveis mensais:
HRP 102 e HRP 112. Depois de 15 anos, os estudos fase I, II e
III foram concludos e as preparaes comercializadas, e atualmente constituem uma alternativa contraceptiva real para as
mulheres. Vrios desses estudos durante a fase III foram realizados na Amrica Latina, especialmente com o HRP 102 (valerato
de estradiol e enantato de noretisterona). Em termos gerais, apresentam boa proteo contraceptiva, bom controle do ciclo e poucas reaes adversas. A primeira injeo intramusclar aplicada
no 1 dia do ciclo menstrual (ou 1 dia da menstruao). As
injees subseqentes so administradas, independentemente do
padro menstrual, em intervalos de 30 3 dias, isto , no mnimo 27 e no mximo 33 dias. Transcorrendo intervalos de injeo superiores a 33 dias, no se pode garantir, a partir desta data,
a eficcia contraceptiva necessria. O medicamento representa
uma alternativa contraceptiva eficaz e segura para aquelas mulheres que desejam prevenir a gravidez, mas que apresentam
impedimentos utilizao de contraceptivos orais por
hepatopatias, intolerncia gstrica ou hipertenso arterial. Por
conter estrognio natural (valerato de estradiol) comumente utilizado na terapia hormonal no climatrio, os efeitos adversos relacionados ao estrognio estaro minimizados. Alm disso, apresenta elevada eficcia tambm no uso tpico (uso cotidiano) por
no requerer participao diria da usuria durante o uso. Os
estudos demonstram ser opo como elevada eficcia especialmente na pr-menopausa pela facilidade de uso, elevada
tolerabilidade e baixa incidncia de efeitos adversos.
89
Climatrio
DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

O dispositivo intra-uterino considerado por muitos
como um excelente mtodo anticonceptivo, para a mulher acima dos 35 anos.
A ausncia de efeitos sistmicos e a elevada taxa de continuidade alm da sua eficcia, que se encontra aumentada
nesse perodo de vida da mulher so fatores relevantes que
conferem ao mtodo larga aceitao.
importante, ainda, ressaltar como vantagem, a no-necessidade de motivao anticonceptiva do casal.
Quando inserido, o DIU de cobre pode permanecer in
situ na cavidade uterina por um perodo de sete (TCU 200 e
250) a dez anos (Tcu 380A e 375), segundo recente orientao da Organizao Mundial de Sade.
Dever ser removido aps doze meses da ltima
mestruao (menopausa).
Como desvantagens do mtodo, citam-se: a) discusses
estreis sobre seu mecanismo de ao; b) em caso de falha, as
possveis complicaes de uma gravidez; c) o aumento do risco
de doena inflamatria plvica (DIP), apesar de o risco neste
perodo ser bem menor, pelo fato de a mulher ter, em geral,
vida sexual mais estvel; d) a freqncia de irregularidades
mestruais (hipermenorragias). Neste ltimo tem temos que
realizar acurada investigao para afastarmos as alteraes do
fluxo decorrentes de doenas genitais.
Como principais contra-indicaes para uso do DIU,
temos: a) suspeita de gravidez; b) cncer uterino (cervical ou
endometrial); c) DIP aguda ou crnica; d) hemorragia genital;
e) anemia intensa; f ) anomalias uterinas; g) prenhez ectpica
prvia; h) sensibilidade ao cobre.
90
Climatrio
As complicaes clssicas do DIU, quase sempre, so menos prevalentes na mulher acima dos 35 anos de idade.
Alguns estudos esto em andamento visando melhorar,
ainda mais, a sua eficcia e a sua segurana.
Os contraceptivos intra-uterinos ainda so subutilizados
e discriminados em muitas regies do planeta, inclusive no Brasil,
como conseqncia de crenas populares e preconceitos (p. ex.
efeito abortivo) disseminados tambm pela ignorncia dos prprios profissionais de sade em relao ao manejo do mtodo,
ao lado do medo injustificado de complicaes e efeitos adversos tais como sangramento excessivo, infeces plvicas, gravidez ectpica e cistos ovarianos. O sistema intra-uterino liberador
de levonorgestrel (SIU-LNG) consiste de uma estrutura de
polietileno em forma de T, impregnada de sulfato de brio
para torn-lo visvel aos Raios-X, que apresenta em seu corpo
vertical (com 32 mm de comprimento), um cilindro com uma
mistura de polidimetilsiloxano e levonorgestrel. Este cilindro
est envolto por uma membrana tambm de polidimetilsiloxano
que regula a liberao de levonorgestrel. Contm 52 mg de
levonorgestrel, apresentando taxa inicial de liberao de 20
mcg/24 h durante 5 anos.
Os efeitos contraceptivos e teraputicos desse dispositivo
baseiam-se nos efeitos locais do LNG na cavidade uterina, como
por exemplo, a inibio da proliferao endometrial e o
espessamento do muco cervical. Esse efeito sobre o endomtrio
tambm diminui progressivamente o fluxo do sangramento
menstrual.
Existem basicamente dois mecanismos principais atravs
dos quais exerce seu efeito contraceptivo, e que so baseados
91
Climatrio
nos efeitos locais do hormnio levonorgestrel (LNG) dentro da

cavidade uterina: inibio da proliferao endometrial e modificaes no ambiente intra-uterino, e espessamento do muco
cervical. As modificaes locais no ambiente intra-uterino (a
hostilidade do endomtrio e uma discreta reao de corpo estranho) inibem a motilidade e funo dos espermatozides,
prevenindo a fertilizao. As alteraes no muco cervical e nos
lquidos uterino e tubrio, tambm atuam na preveno da fertilizao. Em uma porcentagem de mulheres a ovulao inibida.
Assim o SIU-LNG tem elevada eficcia contraceptiva,
com a vantagem de ser reversvel. A taxa de gravidez absoluta
no primeiro ano de uso de 0 a 0,2% e a taxa cumulativa nos
5 anos de 0,5 a 1,1%. O ndice de Pearl de 0,14 gravidezes
em 100 mulheres-ano. Alm da contracepo, o endoceptivo
pode ser indicado no tratamento da menorragia idioptica e
tambm na preveno da hiperplasia endometrial durante a
terapia de reposio estrognica.
MTODOS DE BARREIRA
So mtodos que impedem a ascenso do espermatozide
em direo ao colo uterino e, conseqentemente, ao vulo. So
prticas anticoncepcionais muito antigas, que atuam como barreira mecnica (condom diafragma vaginal) ou qumica
(espermaticidas e esponjas).
Em relao maioria dos outros mtodos anticoncepcionais, apresentam menor eficcia e maior custo, alm de interferirem, de maneira direta e negativa, nas atividades sexuais do
casal.
92
Climatrio
Os mtodos mecnicos, quando utilizados corretamente,

proporcionam bons resultados, com pequena incidncia de efeitos colaterais. Isto sem falar na proteo que oferecem contra a
disseminao das doenas sexualmente transmissveis (DST) e
na DIP.
Condom (Preservativo Masculino e Feminino)

Conhecido como preservativo, camisa de vnus ou camisinha, usado em todo o mundo. Quando utilizado corretamente, confere excelente eficcia anticonceptiva, alm do j
citado efeito protetor contra as DST e a DIP. mtodo simples, que no requer acompanhamento mdico e praticamente
isento de efeitos colaterais.
Sabemos que a idade mais avanada, a motivao do casal para que no ocorra gravidez, melhor condio
socioeconmica e maior tempo de convivncia do casal que
so condies prprias do casal maduro influem positivamente
quanto eficincia do mtodo.
Entre as suas desvantagens, podemos citar a reduo da
sensibilidade nos rgos genitais durante o coito e tambm sua
participao direta na atividade sexual, o que poder trazer,
como conseqncia, a exacerbao de problemas psicossociais,
como, por exemplo, a impotncia sexual, que por si j mais
freqente no grupo em estudo.
Diafragma Vaginal
constitudo de uma fina cpula de borracha com borda endurecida, porm flexvel. introduzido na vagina e adaptado no espao compreendido entre a parte inferior do pbis e
o frnice posterior da vagina. So fabricados em vrios dime-
93
Climatrio
tros, sendo mais usados os que tm de 60 a 85 mm. Devemos

ressaltar que a presena do mdico imprescindvel na conduo do mtodo. Aps conferir o encaixe do artefato, que deve
ficar bem ajustado para evitar o seu deslocamento durante o
ato sexual, cabe ao ginecologista instruir adequadamente sobre
o seu uso.
Em nosso modo de ver, a sua nica vantagem de no
ocasionar alteraes sistmicas. Todavia, na faixa climatrica, a
experincia do casal pode influir para a melhor aceitao do
mtodo.
Como desvantagens, citaramos a sua interferncia no ato
sexual, exigindo um verdadeiro ritual, o seu maior custo e a
necessidade de um mnimo de cultura por parte da paciente
para o adequado uso do mtodo.
Entre as contra-indicaes assinalam-se: a) mulheres portadoras de distopias genitais (prolapso uterino, cistocele e
retocele), situaes mais encontradias na faixa climatrica; b)
alergia borracha; c) baixo nvel intelectual; d) infeces vaginais de repetio.
Espermaticidas
um mtodo anticonceptivo qumico, cuja atuao consiste na introduo de uma substncia na vagina que exera efeito nocivo sobre o espermatozide. Podem ser encontrados sob
vrias apresentaes (gelia, creme, supositrios, espuma, etc.).
O produto mais conhecido e utilizado no Brasil o
monoxinol-9 na apresentao de supositrios com 100 mg de
substncia ativa.
Como vantagem da sua aplicao na mulher acima de
40 anos, citaramos a sua ao como lubrificante vaginal.
94
Climatrio
No que diz respeito s desvantagens, os espermaticidas,

alm de serem pouco eficazes, acarretam, semelhana do diafragma, alguns inconvenientes para a atividade sexual.
Esponjas
Trata-se de uma esponja produzida de colgeno ou de
poliuretano que libera o espermaticida monoxinol-9. Serve
como citao.
MTODOS NATURAIS OU COMPORTAMENTAIS
Como mtodos naturais ou comportamentais, consideramos: a) o mtodo rtmico. Temos os de Ogino-Knaus, o da
temperatura basal, o do muco cervical e, ainda, o sintotrmico
(combinao dos dois ltimos). Consistem em evitar o contato
sexual na poca frtil do ciclo menstrual. Em geral, no devem
ser indicados na mulher climatrica, pois, neste perodo, quase
sempre, os ciclos so irregulares, o que compromete ainda mais
a sua eficcia; b) coito interrompido: a retirada do pnis no
momento da ejaculao no deve ser estimulada, principalmente nesta faixa etria.
MTODOS CIRRGICOS - ESTERILIZAO FEMININA
Tema controverso nos seus variados aspectos e sobre o
qual pretendemos analis-lo de forma bastante objetiva, como
uma contribuio ao estudo da anticoncepo cirrgica na
mulher climatrica: 1) Ligadura tubria como mtodo
anticonceptivo s ganhou credibilidade a partir da dcada de
50. A anticoncepo cirrgica voluntria , no momento, adotada por um nmero sempre crescente de mulheres em todo o
mundo. O aumento do nmero de clnicas de planejamento
95
Climatrio
familiar, maior nmero de profissionais interessados no problema, melhor compreenso por parte dos casais quanto ao
mtodo, a simplificao do ato cirrgico e a queda de algumas
barreiras legais, culturais e religiosas condicionaram, sem dvida, maior aceitao do mtodo. A eficcia e um mnimo de
complicaes conferem ao mtodo, quando bem indicado, a
segurana desejada pelos casais.
Particularmente, no realizamos a anticoncepo cirrgica voluntria, em nenhuma faixa etria, pensando em
reversibilidade, pois consideramos o mtodo como definitivo
(ainda mais na faixa climatrica). Somos da opinio que o casal
orientado deve refletir bastante e decidir sobre sua prole, dentro das suas peculiaridades.
Tentaremos dar nfase ao mtodo em alguns aspectos relacionados com a faixa climatrica, perodo este que, em nossa
ptica, reside a grande indicao da ligadura tubria.
Ao selecionarmos a mulher para a anticoncepo cirrgica, alguns cuidados so fundamentais. Todas as candidatas ao
mtodo submetem-se, obrigatoriamente, ao estudo da crvice
uterina e so avaliadas se esto em boas condies de sade
fsica e emocional. A avaliao clnica pr-operatria fundamenta-se, basicamente, na histria mdica, no exame fsico e
nos exames laboratoriais.
Indicaes da Anticoncepo Cirrgica

Indicamos ou aceitamos realizar o mtodo: a) em mulheres com 35 anos ou mais e com prole definida; b) multiparidade,
com ou sem doena; c) doenas que contra-indicam uma gestao.
96
Climatrio
Momento do Ato Cirrgico

- Cesariana
- Ps-parto
Imediato (periumbilical Sauter)

Tardio
- Cirurgia
Abdominal
Vaginal
- Qualquer outro perodo
Vias de Acesso-Mtodos
1. Laparotmica;
2. Minilaparotmica;
3. Laparoscpica;
4. Colpotmica;
5. Culdoscpica.
Tcnicas
1. Laparotomia
(por ocasio de uma cirurgia abdominal)
2. Minilaparotomia (Osathananch - 1973)

Madlener
Fio no-absorvvel (1910)
Aneis de Yoon
Pomeroy
Fio absorvvel (ligadura e seco - 1930)
Irving
Sepultamento da fmbria no ligamento
largo (1934)
Kroener
Fimbriectomia (1935)
Uchida
Resseco da poro distal da tuba e sepultatamento da proximal, no ligamento largo (1961)
Particularmente, utilizamos apenas a tcnica de Pomeroy
por ser simples e eficaz. No vemos vantagem em utilizar nenhuma das outras tcnicas porquanto elas pouco diferem entre si. Em geral, empregamos a minilaparatomia, realizando
97
Climatrio
inciso transversa suprapbica no maior do que trs centmetros, com a paciente em posio ginecolgica. A cirurgia precedida da colocao intracervical da alavanca de Vitoon, que
tem as funes de elevar e orientar o tero.
Nas purperas, at 36 horas aps o parto, utilizamos a via
infra-umbilical, com a paciente em decbito dorsal.
3. Laparoscopia
Anis de Yoon e de HULKA (silastic)
Clpe de Filshie
Eletrocoagulao
Bipolar baixa voltagem
Termocoagulao
Baixa temperatura
Contra-indicaes
- Absolutas
Doena cardaca
Doena pulmonar
- Precaues
Obesidade exagerada
Mltiplas cirurgias abdominais
Hrnia umbilical
Histria de DIPA
A experincia do profissional fundamental em relao
s contra-indicaes relativas.
4. Colpotomia
Anterior (por ocasio da cura de cistocele)
Posterior (fimbriectomia)
Seleo das pacientes Relaxamento do assoalho plvico
Ausncia de DIP
5. Culdoscopia
Minicolpotomia + endoscopia
(em desuso)
98
Climatrio
Anticoncepo Cirrgica. Complicaes

- Leso de alas intestinais;
- Leso de epiplon;
- Leso ou perfurao uterina;
- Hemorragias Hematomas;
- Infeco;
- Enfisema mediastnico;
- Embolia pulmonar;
- Problemas cardacos e respiratrios.
Sndrome Ps-Ligadura Tubria

Apesar de controverso, na nossa opinio, a tcnica empregada na ligadura e seco das tubas de capital importncia para o problema.
Com os conhecimentos adquiridos sobre a irrigao dos
ovrios e tubas e, procedendo a ligadura tubria sem envolver
vasos sangneos importantes, com uma ala que no ultrapasse os 7mm, na regio ampolar, no observamos alteraes significativas do ciclo menstrual.
Temos que ressaltar que, aps os 35 anos, algumas mulheres que se submeteram ligadura tubria j apresentavam
sinais de insuficincia ovariana ou faziam uso dos AOC, prejudicando portanto, uma melhor anlise.
Esterilizao Tubria
Assim, pode-se concluir que a esterilizao tubria:
a) Mtodo eficaz;
b) Boa aceitao;
c) Complicaes excepcionais;
d) Mtodo deve ser considerado como irreversvel;
99
Climatrio
e) Execuo simples, recomendando-se a ligadura e seco

ao nvel do tero proximal;
f) Relao benefcio custo favorvel;
g) Recomendado preparo do casal;
h) Recomendada adoo de formalidade legal;
i) A poca adequada para a execuo deve ficar a critrio
mdico;
j) Sndrome ps-ligadura de existncia duvidosa.
Aspectos ticos
a) No h questo de natureza essencialmente tica envolvida na esterilizao voluntria;
b) As questes levantadas em nome da tica dizem mais diretamente respeito a outros valores culturais.
Histeroscopia
Ocluso dos stios tubrios por meio da insero de um
eletrodo que recebe uma corrente de coagulao, procedendo-se, antes, a distenso da cavidade uterina.
O mtodo, nos permite visualizar a cavidade endometrial
fazendo-se, desse modo, tambm a propedutica da hiperplasia
endometrial. Torna-se uma opo para muito poucos servios.
Salpingectomia
No vemos nenhuma razo para realizarmos a salpingectomia bilateral com fins anticonceptivos. Igual opinio em relao a ovariopexia.
Histerectomia
Alguns estudos demonstram que a histerectomia no deve
ser realizada como mtodo cirrgico feminino, devido s frequen-
100
Climatrio
tes complicaes, quando comparada com os outros mtodos.

Essas consideraes reforam a nossa opinio de no aceitarmos a histerectomia como mtodo anticonceptivo.
Em casos excepcionais, na presena de alguma doena
uterina associada, podemos indic-la como complementao
da teraputica.
Em sntese, como mtodo cirrgico feminino, em geral,
s indicamos a ligadura tubria por meio da minilaparotomia
ou da laparoscopia.
A vasectomia deve ser estimulada em qualquer Servio
de Planejamento Familiar, e executada por profissionais treinados para esse fim.
As complicaes so raras.
101

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Comisso Nacional Especializada de Climatrio

Presidente: Salim Wehba (in memorian)

Presidente: Csar Eduardo Fernandes

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Aaro Mendes Pinto Neto (SP)

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16. Osteoporose Epidemiologia, Fisiopatologia e Deteco .. 190

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Figura 1 - Nomenclatura dos estgios reprodutivos da mulher (Sociedade Americana

* A perimenopausa tem incio com a transio menopausal e termina aps um ano

Idade de Ocorrncia da Menopausa Natural

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A idade de ocorrncia da menopausa tem sido estudada

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Mas afinal, o que determina a idade de incidncia da

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so totalmente conhecidos. Parece certo que ocorrem autlise

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to em relao ntima com fibras nervosas no-mielinizadas e

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tizao perifrica da androstediona de origem supra-renal, a

E1 = Estrona; E2 = Estradiol Converso; aumento; diminuio

A produo ovariana de andrognios diminui aps a

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aos da fase reprodutiva, mas a secreo de androstenediona

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cupervel aps a teraputica estrognica e mesmo ampliada com

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