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Obesidade

Prof. Dr. Anderson Marliere Navarro

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Obesidade
A medida de massa corporal mais tradicional é o peso isolado ou
peso ajustado para a altura;

Mais recentemente, tem-se notado que a distribuição de


gordura é mais preditiva de saúde;

A combinação de massa corporal e distribuição de gordura é,


provavelmente, a melhor opção para preencher a necessidade
de avaliação clínica.
Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO
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Obesidade

Tecido Adiposo
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Distribuição da gordura corporal

Resumindo a
adiposidade

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Distribuição da gordura
corporal

- Alta proliferação - Baixa proliferação


- Pequenos - Grandes
- Baixa lipólise - Alta lipólise
- Atividade - Atividade inflamatória +
inflamatória acentuada

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Classificação internacional da obesidade segundo o índice de
massa corporal (IMC) e risco de doença (Organização Mundial
da Saúde) que divide a adiposidade em graus ou classes.

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO


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ENDOCRINE PRACTICE v.19 (S.3) 2013

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Identificação do Cuidado para os Indivíduos com
base no Cálculo do Índice de massa corporal – IMC.

2017. Agência Nacional de Saúde Suplementar.


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Vigitel Brasil 2016 Saúde Suplementar :
vigilância de fatores de risco e proteção
para doenças crônicas por inquérito
telefônico [recurso eletrônico] / Ministério
da Saúde, Agência Nacional de Saúde
Suplementar. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2017.

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Vigitel Brasil 2016 Saúde Suplementar :
vigilância de fatores de risco e proteção
para doenças crônicas por inquérito
telefônico [recurso eletrônico] /
Ministério da Saúde, Agência Nacional de
Saúde Suplementar. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2017.

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- Excesso de peso aumenta com a idade (duplica >25 anos);
- < Entre os com > escolaridade.

Vigitel Brasil 2016 Saúde Suplementar : vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico [recurso
eletrônico] / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
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Obesidade cresceu 60% em 10 anos

Vigitel Brasil 2016 Saúde Suplementar : vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico [recurso
eletrônico] / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
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Vigitel Brasil 2016 Saúde Suplementar : vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico [recurso
eletrônico] / Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Brasília : Ministério da Saúde, 2017.
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Causas do Excesso de Peso e Obesidade
Desequilíbrio energético entre as calorias
consumidas e as calorias gastas.

Globalmente, houve:

Mudanças nos padrões alimentares e


Aumento da ingestão de alimentos de AF são muitas vezes o resultado de
altamente energ. que são ricos em mudanças ambientais e sociais
gordura; associados ao desenvolvimento e à
falta de políticas de apoio em setores
Aumento na inatividade física, devido à como saúde, agricultura, transportes,
natureza cada vez mais sedentária de urbanismo, meio ambiente,
muitas formas de trabalho. processamento de alimentos,
distribuição, marketing e educação.

WHO 2015
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Principais causas da obesidade

ETIOLOGIA

Resumindo...

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Ganho de peso e obesidade: etiologia
“Importância de Conhecer a causa da obesidade durante a consulta”

Etiologia
INFLUÊNCIA DO AMBIENTE
ESTILO DE VIDA URBANO MODERNO
PAPEL DA GENÉTICA
EFEITO DO ESTRESSE NO APETITE
IATROGENIA FARMACÊUTICA
REDUÇÃO DE SONO E DE PRODUÇÃO DE MELATONINA
DISRUPTORES ENDÓCRINOS (ex. DDT e BPA etc...)
AMBIENTE TERMONEUTRO
AUMENTO DA IDADE DAS GRÁVIDAS
OBESIDADE DE ORIGEM INFECCIOSA
POLUIÇÃO
Etc...

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ETIOLOGIA - Genética

Obesidade monogênica Obesidade Poligênica

Sinalização da melanocortina + freqüente

Mutação no gene da Leptina Interrelação mutagênica de


(Farroqi et al., 1998) forma complexa

Mutação no receptor Leptina Difícil a individualização gênica


(Clement et al., 1998) (incompreendidas)

Mutação da Proopiomelanocortina
(POMC) (Krude et al., 1998

Receptor da melanocortina (MC4R) (et. al.,


1998; Vaisse et al., 1998
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Regulação do Equilíbrio Energético

Estima-se q/ possa
responder por 24 a
40% das variações
do IMC.

Obesidade
Poligênica

Os fatores
ambientais
interagem
fortemente.

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MUDANÇAS NA INGESTÃO ALIMENTAR E GASTO
ENERGÉTICO

ETIOLOGIA

Obesidade
Poligênica

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A obesidade procede de uma situação na qual a
ingestão energética excede a produção total energia
(gasto energético) durante um período de tempo

Gasto
Ingestão

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Alfa-MSH = melanocortinas
Anorexígeno
CART=Anphetamine related transcript
CRH= corticotropin releasing hormone Alfa-MSH
GLP-1 (cel. Intest.) CART
PYY 3-36 = peptídeo intestinal CRH
MCH = melanin concentration hormone GLP-1 (cel. Intest.)
Colecistoquinina
PYY 3-36
Leptina e insulina
Orexígeno
AGRP Obesidade Poligênica
NPY
GHrelina Energia
Orexígenas A e B Gasta
Hipocretinas 1 e 2
Galanina
MCH

Homeostase
Energia Energética
Ingerida

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Tratamento da Obesidade

Dietético

Comportamental

Exercício e atividade física

Farmacológico

Cirúrgico

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Objetivos do Tratamento

Redução do excesso de peso

Prevenção do ganho de peso

Manutenção do peso corpóreo perdido

Controle das comorbidades

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Passos para o Planejamento Dietético

Avaliação Nutricional

Cálculo do Gasto Energético

Estabelecer a redução energética

Composição da dieta

Educação alimentar

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“Coma o desjejum como rei, almoce como príncipe e
jante como pobre”
Adelle Davis, nutricionista (1904–1974)*

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Cálculo do Gasto Energético

OMS e DRIs
Fórmulas
Harris--Benedict
Harris

Tabelas de kcal/kg/dia => 20-


20-25 cal/Kg/d

Colorimetria Indireta

DIETA HIPOCALÓRICA
BALANCEADA !!!

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Fórmulas para o cálculo do gasto metabólico basal
Equações para o cálculo da necessidade estimada de energia (EER –
Estimate Energy Requirements) de acordo c/ as DRIs
Idade (anos) Equação EER
19 ou mais 662 – 9,53 x idade (anos) + CAF x (15,91 x Peso
(Masculino) (kg) + 539,6 x Estatura (m))
CAF 1,00 sedentário
1,11 Pouco ativo
1,25 Ativo
1,48 Muito ativo
19 ou mais 354 – 6,91 x idade (anos) + CAF x (9,36 x peso
(Feminino) (kg) + 726 x Estatura (m))
CAF 1,00 sedentário
1,12 Pouco ativo
1,27 Ativo
1,45 Muito ativo
CAF Coeficiente de atividade física

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(EER) = Necessidade Estimada de Energia

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(EER) = Necessidade Estimada de Energia

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Planejamento da Restrição Energética
Redução de 500 cal/dia

Redução de 0,5 kg/sem

2 kg/mês

Redução de 1000 cal/dia

Redução de 1 kg/sem
(DE tecido adiposo = 7780 cal/Kg)

4 kg/mês
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Composição da Dieta Hipocalórica Balanceada
Calorias Valor Calórico total planejado
Carboidratos 55 - 60
60%%
Açúcares Simples – Mono e dis
dis.. < 10
10%%
Proteínas 15-
15 -20
20%%
Gorduras até 30
30%%
• Ácidos graxos saturados ≤10
10%%
• Ácidos graxos poliinsaturados 6 a 10
10%%
• APS n-3 5 a 8%
• APS n-6 1 a 2%
• AGTrans < 1%
• Ácidos g. monoinsaturados LT – (AGS+AGP+AGTrans)
Colesterol 300 mg/dia
Fibras (solúveis) 25g/dia
25 g/dia (20
20g/dia)
g/dia)
Vitaminas/Minerais Suplementação em dietas < 1200 cal/dia
- Frutas e vegetais >400
400g/dia
g/dia
Álcool Mínimo ou nenhum
Água 1500 a 2000 mL
Sal <5g/dia (<
(<22g/dia)
Distribuição 6 refeições/dia
Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015
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METAS PARA PERDA E CONTROLE DE PESO

- Meta inicial:  10% do peso inicial


- Tempo para redução: em 6 meses

- Pctes com IMC>35 kg/m2 devem perder de 500 a


900g/semana (10%)
- Pctes com IMC 27 e 35 kg/m2 devem perder de 230 a
450g/semana (10%)
- Após 6 meses platô de perda de peso (regulação do
ME)
- Necessidade de ajuste da prescrição dietética

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Macronutrientes ...

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Proteínas

Mais sacietógena

1 g = 4 cal

Fundamental p/ manter m m e outras


funções essenciais

Recomendação:: 10
Recomendação 10--20
20%
% vct

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015


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Carboidratos

Tem poder sacietógeno


intermediário
1 g = 4 cal

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015


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Nutrients 2011, 3, 341-369.
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Nutrients 2011, 3, 341-369.
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Liquid versus solid carbohydrate: effects on
food intake and body weight

International Journal of Obesity (2000) 24, 794-800

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The effect of viscosity on ad libitum food intake

International Journal of Obesity (2008) 32, 676–683

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Increasing the volume of a food by
incorporating air affects satiety in men

Am J Clin Nutr 2000;72:361–8.


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Lipídios

Baixo poder sacietógeno


Altamente calórico
calórico:: 1 g = 9 cal

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015


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Weight Loss with a Low-Carbohydrate,
Mediterranean, or Low-Fat Diet.

N Engl J Med, 359;3 www.nejm.org july 17, 2008


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N Engl J Med, 359;3 www.nejm.org july 17, 2008
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Weight Loss with a Low-Carbohydrate,
Mediterranean, or Low-Fat Diet.

N Engl J Med, 359;3 www.nejm.org july 17, 2008

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Weight Loss with a Low-Carbohydrate,
Mediterranean, or Low-Fat Diet.

N Engl J Med, 359;3 www.nejm.org july 17, 2008

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Comparison of Weight-Loss Diets with Different
Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates

N Engl J Med 360;9 26, 2009


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Álcool

Alto valor calórico: 1 g = 7 cal

Estimula a ingestão de gordura

Consumo mínimo ou nenhum

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Fibras

Diminuem a densidade energética dos alimentos

Aumenta volume alimentar => induz saciedade

Regulariza o trânsito intestinal => constipação freqüente

 absorção de glicose => mantendo a glicemia normal

 excreção fecal de gordura =>  LDL


LDL--col

Frutas e vegetais: >400 g/dia

Fibra dietética total: 20 a 30 g/dia (valorizar a solúvel)


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Micronutrientes, Água
e Eletrólitos

Devem ser fornecidos de acordo com as recomendações

Dietas < 1200 cal/d -=> uso de suplementos vitamínicos

Água => no mínimo 1 L/dia ou 1 mL/cal??????

Dietas cetogênicas =>  diurese osmótica =>  necessidade


hídrica (Uso questionado???) – Novos estudos em animais.

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Adoçantes
Nutritivos ou calóricos
Mel
Melaço
Mascavo
Não nutritivos / Não Calóricos / Baixa Caloria
Artificiais ou sintéticos
sintéticos:: Sacarina, ciclamato,
aspartame (4cal/g), sucralose
sucralose??,
??, acessulfame
acessulfame--K
Naturais: Frutose (4cal/g), sorbitol (4cal/g),
Naturais:
manitol (4cal/g) e estévia

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Outros Componentes do
Tratamento da Obesidade
Educação Nutricional

Exercício e atividade física

Modificação da conduta alimentar

Psicoterapia de apoio

Apoio social

Supervisão de profissionais

Orientação para manutenção do peso


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Educação Alimentar
Alimentar::
Mudando o comportamento ...

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Estilo de Vida Saudável

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Condutas a serem incentivadas na
educação alimentar:

Conhecer valor energético e composição dos alimentos

Noções de preparo

Ler rótulos das embalagens

Comer devagar e mastigar bem

Não fazer compras no supermercado com o estômago vazio

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Condutas a serem incentivadas na
educação alimentar:

Ingerir algum alimento em casa antes


de eventos sociais

Fracionar as refeições (5-6


refeições/ dia)

Não comer na frente da televisão

Alimentar--se antes e após a atividade


Alimentar
física

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O que não deve ser incentivado no
tratamento dietético da obesidade?
Dietas muito hipocalóricas
Jejuns prolongados
Restringir algum nutriente
Metas irreais de perda de
peso

Dietas da Moda
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Dietas Populares: Uma Análise Crítica
Prometem resultados rápidos

Limitam a dieta a pequenas quantidades de alimentos

Restringem um ou mais macronutrientes

Diminuem a ingestão de micronutrientes

Levam a perda de peso por reduzir a ingestão


calórica

A perda de peso é variável e tende a declinar ao


longo do tempo

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015


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Exemplificando com mais situações...

Herbal does not mean innocuous: Ten cases of severe


hepatotoxicity associated with dietary supplements from
Herbalife products.
Journal of Hepatology 47 (2007) 521–526.

Association between consumption of Herbalife nutritional


supplements and acute hepatotoxicity.
Journal of Hepatology 47 (2007) 514–520.

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Terapia Cognitivo -
Comportamental

Controlar o estímulo à alimentação (gatilhos)


(gatilhos)..

Aumentar o auto controle


controle..

Auto--monitoramento => anotações em diários de


Auto
registros alimentares => observar mudanças

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Suporte Psicológico e
Social

Uso de profissionais => trabalho individual e/ou em


grupos que tenham o mesmo problema

Receber estímulo da família e dos amigos

Receber presentes que se adequem ao novo corpo

Propor metas realistas, que possam ser alcançadas

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Mudanças no Estilo de Vida ....

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Tratamento da obesidade

Opções de
Tratamento...

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Tratamento da obesidade

Opções de
Tratamento...

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Farmacológico
Indicações
1) IMC maior ou igual a 30 kg/m2;

ou

2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença de


comorbidades (dependendo do medicamento);

Além de

3) Falha em perder peso com o tratamento não farmacológico.


A história prévia de falência com tentativa com dieta com restrição
calórica é suficiente.

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Farmacológico
CATECOLAMINÉRGICOS – ANOREXÍGENOS

- Pode causar dependência (diminuído nas


drogas atuais)
- Deve ser utilizadas em períodos curtos de no
máximo 12 semanas

Efeitos colaterais
Insônia, boca seca, astenia, obstipação intestinal,
tremores, tonturas, ansiedade, irritabilidade e
depressão.
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Anorexígenos

Atuam no SNC e reduzem o apetite


apetite..

Anfepramona ou Dietilpropiona (Inibex, Dualid,


Hipofagin)

Fenproporex (Desobesi)

Mazindol (Asten, Fagolipo)

EC:: Irritação, insônia, HAS, arritmia cardíaca, etc


EC etc..

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Antidepressivo
Inibe a recaptação da serotonina, substância

associada à sensação de saciedade


saciedade..

Fluoxetina (Prozac, Eufor, Daforin)

Sugeridos para quem tem compulsão alimentar

noturna ou por carboidratos


carboidratos..

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Farmacológico
SEROTONINÉRGICOS – SACIETÓGENOS

- Induzem a sensação de saciedade


- Sibu. Induz a termogênese (em animais)
- Pode ser administrada a longo prazo

Efeitos colaterais
Sibu. pode levar a elevação da PA e da frequência
cardíaca (recaptação de noradrenalina e aumento da
atividade simpática)
Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015
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Sacietógenos
Aumentam a saciedade e diminui um pouco o

apetite, atuando no SNC


SNC..

Sibutramina (Reductil,biomag e Plenty)

EC:: Menos intensos que os anorexígenos ( PA e


EC

FC)
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Mecanismo de ação da sibutramina

Resumindo...

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Farmacológico
INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GORDURA

- Não é absorvido pelo organismo


- Inibindo a ação da lipase
- 30% da gordura ingerida é eliminada

Efeitos colaterais
•  no. de evacuações com episódio de urgências, eliminação
de gotículas de gorduras nas fezes, esteatorréia e flatos
com eliminação de material gorduroso

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The anti-obesity agent Orlistat is associated
to increase in colonic preneoplastic markers
in rats treated with a chemical carcinogen
Sergio Britto Garcia, Luane Taısa da Costa Barros; Aline Turatti; Flavia Martinello; Patrıcia
Modiano; Alfredo Ribeiro-Silva; Marcelo Vinıcius de Oliveira Vespucio; Sergio Akira
Uyemura.
Department of Pathology, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, USP.

Cancer Letters 240 (2006) 221–224

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CONCLUSÃO

After 30 days, Orlistat was


associated to a significant
increase in the number of
colonic ACFs and cell
proliferation in DMH-treated
animals, independently of the
HFD.

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Sucesso no tratamento:

- Atingir e manter uma perda de peso clinicamente útil, que


resulte em efeitos benéficos sobre doenças associadas;

- Perda de peso de 5% mantida é um critério mínimo de sucesso

Ou

- Manutenção de todo o peso perdido ou, pelo menos de 9 a 11


kg a menos que o peso inicial, perda de peso associada a
melhora significativa das comorbidades da obesidade

Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO e WHO, 2015


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