COMO REALIZAR UMA ANLISE CRTICA

DE UM ARTIGO CIENTFICO
ACCOMPLISHING A CRITICAL ANALYSIS
OF A SCIENTIFIC ARTICLE
1

Aline Nascimento Crato

1
Letcia Ferreira Vidal
1
Patrcia Andrade Bernardino
2
Humberto de Campos Ribeiro Jnior
3
Patrcia Maria Pereira de Arajo Zarzar
3
Saul Martins de Paiva
3
Isabela Almeida Pordeus

Atualmente, muitos peridicos cientficos so publicados; porm, nem todas as informaes contidas nestes
so confiveis. Faz-se necessrio, ento, que os profissionais de sade adquiram o hbito de realizar uma
leitura crtica da literatura cientfica para que possam julgar a validade dos trabalhos publicados. Neste
contexto, o objetivo desse estudo foi auxiliar os leitores a identificar e selecionar artigos com valor cientfico
e ainda analis-los criticamente. Para esse fim, os requisitos necessrios para realizao de uma anlise
crtica da literatura cientfica foram analisados.
Palavras-chave: Leitura crtica, pesquisa, literatura cientfica.

INTRODUO

A leitura crtica da literatura cientfica est se tornando cada vez mais importante devido abundncia de
artigos publicados em revistas especializadas 1. A partir do sculo XX, as informaes se expandiram e seu
acesso foi facilitado 2. Atualmente, h um aumento de publicaes de livros e peridicos, e alm disso, as
bases de dados bibliogrficos de acesso eletrnico online possibilitaram um nmero ainda maior de
informaes 2. Porm, somente de 10 a 15% do material publicado atualmente comprovam ser de valor
cientfico 3.
Existem muitas ocasies em que se deve julgar a qualidade de uma pesquisa produzida em seu domnio de
conhecimento. Seja na avaliao de um artigo submetido a uma revista, de um texto proposto a um
congresso cientfico, de uma dissertao de mestrado ou de uma tese de doutorado, cada leitor levado
a formular uma avaliao qualitativa sobre as pesquisas realizadas. Os critrios de avaliao usados pelos
pesquisadores em tais ocasies deveriam tambm auxiliar na concepo e no desenvolvimento de seus
estudos, para que suas reas se consolidem como um domnio cientfico 4.
Estudos da literatura na rea da sade tm demonstrado que hipteses propostas no devidamente
testadas, tipo de estudo incorreto em relao aos objetivos, tamanho da amostra insuficiente, anlise
estatstica incorreta ou inapropriada e concluses no suportadas pelos resultados, so fenmenos comuns
que devem ser detectados pelo leitor 5. Assim, o presente estudo pretende auxiliar o leitor a identificar e
selecionar artigos com rigor cientfico e analis-los criticamente.

1
Graduandas do curso de Fonoaudiologia da UFMG
Especialista em Odontopediatria pela PUC-Rio. Aluno do Programa de Mestrado em Odontologia da FO-UFMG,
rea de concentrao em Odontopediatria
3
Professores Doutores Adjuntos do Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da FO-UFMG

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1. OS COMPONENTES DE UM
ARTIGO CIENTFICO
Os itens de um artigo cientfico seguem, de forma
geral, alguns padres j consagrados na literatura. A seguir,
sero apresentados os componentes mais freqentemente
utilizados em artigos cientficos na rea da sade.

1.1. Ttulo
O ttulo deve ser informativo, pertinente, conciso e
atrativo, de forma a descrever o contedo do artigo3-6.
Devem-se evitar palavras desnecessrias e informaes
expressas em forma de abreviaturas 7.
O ttulo a parte mais lida do artigo e sua verso
mais simplificada e condensada. Um bom ttulo aquele
que descreve de forma adequada o contedo do
trabalho com o menor nmero possvel de palavras. O ttulo
adequado deve incluir trs aspectos do trabalho: tipo do
estudo, principais variveis e amostra. Embora o ttulo deva
refletir a mensagem do artigo, no deve apresentar os
resultados obtidos 8 .

1.2. Resumo
O resumo deve conter os objetivos, os mtodos e
procedimentos bsicos, os principais resultados e as
concluses mais relevantes da pesquisa 6. Esta seo no
pode ser entendida como uma introduo ao artigo, mas
sim uma sntese da sua totalidade. Um resumo deve ser
discursivo e no apenas uma lista dos tpicos que o artigo
cobre. O texto precisa de conciso e no se pode deterse em detalhes, ou seja, comentrios acerca do texto
apresentado 9.

1.3. Introduo e Reviso

de Literatura
Por ser a introduo o primeiro elemento do corpo
textual da publicao cientfica, esta deve apresentar, de
forma breve e clara, a fundamentao racional e o
propsito do estudo, fornecendo ao leitor elementos
necessrios para a compreenso do trabalho 10.
Os aspectos bsicos que este captulo deve ter so:
o problema investigado (objeto), o conhecimento do autor
sobre o assunto (referncias), a justificativa para a

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conduo do estudo e os objetivos e/ou hipteses do

mesmo. Devem-se verificar a data, o tipo de pesquisa e os
assuntos citados na reviso bibliogrfica, bem como as
referncias que suportam os argumentos do autor, pois
muitas vezes estes ignoram as referncias que os
questionam, ou acrescentam opinies pessoais no
suportadas pela literatura. De acordo com o tipo de estudo
adotado o autor deve usar moderao nas concluses 3.

1.4. Metodologia
A metodologia do estudo um dos pontos que mais
requer ateno durante a leitura de artigos cientficos 10.
O autor precisa informar claramente como, quando e em
que condies os procedimentos foram realizados e quais
os passos que foram seguidos, informando ainda o perodo
e o local de realizao da pesquisa 8-10. Deve permitir ao
leitor reconstruir o processamento dos mtodos
empregados, sendo sinttico, claro e preciso 11.
A seo de metodologia deve ser escrita no
impessoal, ser inteligvel, de fcil reproduo e apropriada
em relao aos objetivos. A redao requer simplicidade,
no necessitando explicar os procedimentos evidentes. A
terminologia, estritamente tcnica e rigorosa limita o
entendimento somente aos que tm conhecimento da
matria 12.
Durante a anlise crtica de um artigo cientfico,
pontos bsicos que compem a metodologia do estudo
devem ser checados criticamente, tais como: populaes
de estudo e alvo, critrios de seleo da amostra, tamanho
da amostra e sua base de clculo, tipo de estudo,
instrumentos da pesquisa, treinamento, calibrao dos
examinadores e as validades interna e externa.

1.5 Populao e Amostra

A populao considerada um agregado de
participantes que apresentem pelo menos uma varivel
comum observvel e para a qual as concluses da
pesquisa sero vlidas 2-3.Populao alvo a populao
sobre a qual sero feitas inferncias baseadas na amostra.
Uma causa freqente de levantamentos insatisfatrios
est relacionada falta de clareza na definio da
populao alvo. Quando ocorrem variaes de um
subgrupo da populao alvo, esta denominada
populao de estudo 13.
J uma amostra qualquer subconjunto de
elementos da populao 13. Na inferncia estatstica um

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importante pressuposto que a amostra seja selecionada

de modo aleatria, a fim de que cada elemento da
populao tenha a mesma probabilidade de ser
selecionado na amostra 2 . Deve-se observar se os
participantes so representativos em relao populao
para a qual os resultados sero inferidos. O lugar de onde
os participantes so provenientes deve estar claramente
definido. importante tambm saber o perodo de coleta
de dados da amostra 3.
As amostras de convenincia, ou seja, no
aleatrias, so composta por elementos que foram
selecionados por um julgamento de valor e no por
questes aleatoriamente estatsticas. Tais amostras so teis
para verificar se um problema existe, no universo em que
esto inseridas, ou seja, produzem estimativas que no
correspondem s freqncias realmente existentes na
populao. Por exemplo, pacientes que procuram os
servios de sade so considerados uma amostra de
convenincia, ou seja, no representativa de doentes de
uma comunidade 7.
As amostras representativas so usadas quando o
objetivo determinar as caractersticas da populao a
partir do exame de um pequeno nmero de unidades.
Tais amostras so requeridas nas situaes em que as
variaes individuais tm de ser levadas em conta. As
unidades para amostra so selecionadas ao acaso, de
modo a obter uma amostra que tenha as mesmas
caractersticas da populao. Por exemplo, estudos de
levantamentos epidemiolgicos da presena de hbitos
orais em crianas de creches do municpio de Belo
Horizonte, devero ser realizadas aps o clculo do
tamanho da amostra, seguido por sorteio das crianas que
participaro do respectivo estudo 7.

1.6 Critrios de Seleo da Amostra

Para evitar vieses na seleo da amostra, deve-se
adotar um processo que garanta a aleatoriedade dos
sujeitos participantes, devendo-se dar a todos a mesma
possibilidade de participar do estudo 3.
Artigos Cientficos devem descrever claramente o
mtodo de seleo da amostra utilizada e suas
caractersticas, tais como sexo, idade, classe social, taxa
de resposta e de desistncia dos participantes, para evitar
erros na identificao da populao de estudo ou grupos
de estudo; erro devido a diferenas sistemticas entre as
caractersticas daqueles indivduos includos no estudo e
daqueles que no foram; distoro sistemtica introduzida
pela maneira como os participantes so selecionados para

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o estudo, e, por perdas ou por no respostas dos includos

originalmente na amostra 7.
A seleo da amostra tambm implica em definir
claramente os critrios para incluso e excluso de pessoas
no estudo para que tais comparaes produzam
concluses teis 3.

1.7 Tamanho da Amostra e sua

Base de Clculo
No planejamento de qualquer estudo, necessrio
decidir quantas pessoas precisam participar do estudo
para testar as hipteses ou responder aos objetivos. O
princpio bsico que permeia a estimativa do tamanho
da amostra atingir a preciso e a fora necessria para
estimar uma quantidade de interesses e para demonstrar
uma diferena significativa entre os grupos estudados.
Existem implicaes ticas, pois se o tamanho da amostra
for grande alm do necessrio, est expondo mais pessoas
do que preciso, j que com um nmero menor poderse-ia atingir o mesmo resultado. Por outro lado, se a amostra
for muito pequena no ser possvel identificar diferenas
consideradas importantes, fato este que poder levar a
concluses errneas 14.
sempre recomendvel a realizao de um estudo
piloto para definir e escolher os procedimentos mais
apropriados, visando a uniformizao da coleta de dados,
de modo a obter resultados que reflitam fielmente a
realidade objeto da pesquisa 7.

1.8 Tipo de Estudo

O leitor necessita de uma firme base metodolgica
para realizar uma anlise crtica de trabalhos cientficos. A
adequao metodolgica de uma investigao a base
para a credibilidade das concluses. Portanto, o leitor
dever ter conhecimento sobre os principais mtodos de
investigao, suas aplicaes e limitaes. Atravs de um
processo de anlise critica, possvel separar os trabalhos
cujas concluses podem ser aceitas, por estarem
baseadas em metodologia adequada; dos demais, cujas
concluses devem ser avaliadas cautelosamente.
Os estudos que nos deparamos mais
freqentemente so: estudos experimentais, coortes, casocontroles, estudos transversais, estudos ecolgicos e relatos
de caso 3.
No estudo experimental realizado um ensaio
clnico randomizado no qual os indivduos so alocados

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aleatoriamente 7. Deve-se dividir a amostra em dois grupos:

um para interveno e outro como controle. Ambos os
grupos so acompanhados por um perodo de tempo e
analisados em termos de resultados obtidos 15. Os resultados
so verificados pela comparao de taxas de incidncia
nos grupos de estudo e controle. o tipo de estudo que
produz evidncias mais diretas e inequvocas para
esclarecer uma relao causa-efeito entre dois eventos 7
O estudo de coorte o desenho de estudo
observacional no qual os indivduos, inicialmente livres da
doena em questo, so acompanhados por um perodo,
com o objetivo de mensurar o surgimento de um
determinado desfecho, segundo a condio prvia de
exposio. Essas caractersticas do desenho permitem,
com maior segurana, demonstrar associao causal, e,
portanto, o desenho de estudo observacional mais
adequado para pesquisas etiolgicas. Entretanto, no
recomendado para doenas com longo perodo de
latncia, e doenas raras, o que implicaria aumentar o
tempo e o tamanho da amostra e, consequentemente, o
custo. Esse estudo s vezes denominado estudo
longitudinal ou prospectivo 2.
J os estudos tipo caso/controle so pesquisas em
que os sujeitos escolhidos apresentam caractersticas em
comum (os casos) e pessoas comparveis que no
possuem tal caracterstica (os controles) so investigadas
para saber se foram expostas a fatores de risco, de modo
a deter minar se tais fatores de risco so causas
contribuintes da doena. Assim, uma populao
escolhida para estudo, em funo de apresentar
caractersticas que possibilitem a investigao exposiodoena. Nesse tipo de estudo os resultados so obtidos
rapidamente, muitos fatores de risco podem ser
investigados simultaneamente, no necessitando de
acompanhamento dos participantes. O estudo tipo caso/
controle pode ser utilizado para a investigao da etiologia
de doenas raras, apresentando consequentemente
baixo custo 7.
O estudo transversal um desenho no qual a
relao exposio-doena examinada, em uma dada
populao, em um particular momento. Ele fornece um
retrato de como as variveis esto relacionadas, naquele
momento. um bom mtodo para detectar freqncias,
de doenas e de fatores de risco 7.
O estudo ecolgico feito entre diferentes
sociedades e culturas e tem propiciado achados valiosos
quanto a fatores de risco comuns e quanto variveis de
natureza social ou cultural que podem aumentar ou reduzir

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a fora de tais fatores. Devido diferenas de natureza

cultural entre populaes estudadas, os questionrios
devem ser padronizados, tanto quanto possvel, o que
constitui, em geral, uma grande dificuldade tcnica 16.
A pesquisa tipo relato de caso pode ocorrer em
breve perodo, agrupa uma srie de pacientes com as
caractersticas de interesse para ilustrar um aspecto de
uma determinada condio clnica, sem utilizar um grupo
de controle para comparao. As informaes obtidas
so mais detalhadas e podem orientar possveis fatores
de risco ou proteo, sendo interpretadas apenas como
informaes preliminares que podem ser avaliadas em
pesquisas posteriores atravs de desenhos de estudos mais
apropriados e planejados. Serve para descrever novos
mtodos diagnsticos, intervenes clnicas ou
procedimentos cirrgicos. Pode tambm fornecer grandes
quantidades de informaes sobre uma condio clnica.
Utilizado em estudo de doenas raras 2.
As revises sistemticas integram eficientemente as
informaes existentes e fornecem dados em resposta
consistncia e generalizao de achados cientficos,
podendo ser consideradas como padres-ouro para
medicina e Odontologia baseada em evidncia. Utilizamse de ensaios controlados aleatrios com desenhos
saudveis para o estabelecimento de concluses. J os
estudos chamados Meta-anlise so uma forma de reviso
sistemtica que olha estatisticamente para toda a
literatura ponderando-a 3.

1.9 Instrumentos da Pesquisa

Os instrumentos da pesquisa (indicadores, ndices,
varveis e questionrios utilizados) devem estar claramente
expostos. Sempre aconselhvel o uso de ndices ou
questionrios testados previamente e validados
estatisticamente. O autor deve informar com clareza as
definies e critrios para classificao de cada item dos
dados e qualquer mudana nos mesmos deve ser
notificada 3.

1.10 Treinamento e Calibrao

dos Examinadores
Quando a pesquisa realizada por uma equipe
essencial que os examinadores tenham sido adequada e
previamente treinados para fazerem julgamentos clnicos
consistentes 3. Para que este objetivo seja alcanado,
essencial a uniformizao da conduta na coleta de dados

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e a padronizao dos procedimentos e dos aparelhos,

visando evitar variaes no diagnstico que podem afetar
os resultados ou as variaes decorrentes do
procedimento mal aplicado e do instrumento mal utilizado
7
. Dois mtodos podem ser adotados para calcular a
consistncia interexaminador: no caso da presena de um
epidemiologista experiente como calibrador padro ou
com a tcnica do consenso, em que examinadores
resolvem suas dvidas discutindo o diagnstico entre si 3.
Nas pesquisas com apenas um examinador
aconselhvel que a consistncia intraexaminador seja
monitorada, previamente no exerccio de calibrao, e
no decorrer dos trabalhos de campo, com o reexame de
cerca de 10% da amostra 3.
Kappa (smbolo K) uma maneira muito utilizada
de expressar confiabilidade. Informa a proporo de
concordncias alm da esperada pela chance. Varia de
menos 1 a mais 1, em que o primeiro significa completo
desacordo, e o segundo, exato acordo nas leituras. Zero
indica o mesmo que leituras feitas ao acaso 7.

1.11 Validades Interna e Externa

A questo da validade do estudo possui
influncia direta na credibilidade dos resultados e mostra
a noo da confiana que possvel depositar nos
resultados e concluses da investigao 3-7 . Erros
metodolgicos no modo de seleo das pessoas, na forma
de obteno dos dados ou na maneira de analis-los,
constituem ameaas validade7.
A validade interna verifica se as concluses de
uma investigao so corretas para a populao de
estudo 3-6. A preocupao de uma crtica metodolgica
reside em verificar a comparabilidade dos grupos
estudados, a preciso da tcnica diagnstica utilizada, a
relevncia dos indicadores empregados e o controle de
fatores que possam dificultar a interpretao. Desse modo,
tenta-se aferir se a presena de falhas internas na
investigao tende a invalidar, enfraquecer ou interferir
nas concluses do trabalho 7.
A validade exter na uma considerao
secundria, uma vez que ela s relevante se o trabalho
tiver validade interna 6. Refere-se extenso com que os
resultados de uma pesquisa podem ser generalizados para
outras condies ou populaes 6-7.

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1.12 Resultados
Os resultados devem ser apresentados de forma
objetiva, precisa e em seqncia lgica, utilizando-se
tabelas, grficos e figuras, sem necessidade de descrevlas 7-10. Devem ser descritos na mesma seqncia em que
foram realizados os experimentos, e devem ser expressos
de forma simples e clara, pois constituem o novo
conhecimento, a contribuio do autor 8.
Deve ser observado se a taxa de resposta ou
desistncia foi devidamente apresentada, pois em casos
de taxas de respostas baixas, necessrio buscar
alternativas para controlar o problema 3.
Mesmo que o seu conhecimento em estatstica seja
insuficiente para uma avaliao mais criteriosa dos
mtodos estatsticos utilizados, freqentemente a
aplicao do bom senso e pensamento lgico so
suficientes para que erros ou omisses sejam detectados
na narrativa 17.
O valor p indica a probabilidade de se obter um
resultado significante, usado em funo de dois fatores: a
magnitude da diferena entre os grupos que esto sendo
comparados, ou da fora da associao entre eles e do
tamanho da amostra. Nas pesquisas, em geral consideramse como estatisticamente significativos os valores p <0,05.
sempre recomendvel informar o valor p e no se limitar
a dizer se os achados foram ou no estatisticamente
significativos 2.
Dizer que se encontrou um p<0,05 na comparao
entre grupos, significa, grosso modo, que se espera menos
do que cinco probabilidades em 100 de que tal achado
seja devido ao acaso 18.

1.13. Discusso
A discusso reala os achados importantes do
estudo, as concluses pertinentes e as suas implicaes
ou aplicaes; confronta os resultados obtidos no estudo
com os da literatura; sugere explicaes para possveis
discrepncias encontradas e inclui comentrios sobre as
limitaes da investigao 3-7.
O objetivo da discusso contextualizar os
resultados apresentados e dimensionar o interesse e a
originalidade destes para o debate cientfico. A discusso
a seo ideal para a demonstrao de domnio do
assunto e proposio de novas idias. Sua qualidade
depende da fundamentao no assunto de que foi capaz

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o autor. A dificuldade de redigi-la indica falta de

conhecimento do tema ou a falta de hbito de redigir 8.

1.14. Concluses
As concluses devem ser fundamentadas nos
resultados, contendo dedues lgicas que
correspondam aos objetivos do tema proposto e s
expectativas propostas pelo autor na introduo do
trabalho. Devem ser breves, exatas e acompanhar a
seqncia proposta nos objetivos, podendo ser positivas
e negativas 10.
Elas devem reafirmar a idia principal e serem
justificadas pelos resultados. Podem apresentar sugestes
de trabalhos futuros e definir o ponto de vista do autor
sempre que ele chegar a uma nova reformulao ou um
conhecimento novo 7.

1.15. Referncias Bibliogrficas

A referncia trata-se de uma listagem dos artigos,
livros ou outros elementos bibliogrficos que foram
referenciados ao longo do texto. Sua utilizao
imprescindvel, pois evita o uso de idias e conceitos
emanados de outros autores sem a devida citao 9. Seu
objetivo de apoiar, esclarecer, justificar ou completar as
idias do autor 8.
Deve-se observar se as referncias bibliogrficas so
atuais, oportunas e se citam revistas de prestgio na rea
de estudo, bem como os autores clssicos do assunto 7.

2. LISTAS PARA FACILITAR A LEITURA

CRTICA DO ARTIGO CIENTFICO
Muitos itens devem ser observados para que o leitor
obtenha uma noo sobre a confiabilidade do artigo.
Com o objetivo de auxiliar o leitor no julgamento de artigos
da rea biomdica, seguem-se abaixo duas listas, a
primeira citando os principais itens a serem checados e a
segunda com alguns motivos de rejeio de artigos
cientficos:

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2.1 Listas com pontos essenciais

a serem checados 15
1. O artigo descreveu um problema clnico
importante ou foi dirigido por uma pergunta claramente
formulada?
2. Como a colocao e os assuntos foram
selecionados?
3. Quais foram os objetivos do investigador, e se
estes foram alcanados?
4. Quais os mtodos utilizados pelo autor, e estes
so descritos com bastante detalhe?
5. Os mtodos usados pelo autor para analisar os
dados e as medidas de controle foram bem
implementados?
6. Os resultados possuem credibilidade, e nesse
caso, eles so importantes clinicamente?
7. Que concluses foram tiradas, e elas so
justificadas pelos resultados?
8. O assunto abordado apresenta uma reviso
sistemtica?
9. O tipo de estudo usado est adequado?
10.A metodologia est apropriada pesquisa?

2.2 Por que os artigos (cientficos) so

rejeitados para publicao?
19

1. O estudo no focalizou um assunto cientfico

importante
2. O estudo no era original (outra pessoa j tinha
feito o mesmo ou um estudo similar)
3. O estudo no testou a hiptese do autor
4. A metodologia do estudo no est adequada
5. Dificuldades prticas (recrutar os participantes,
por exemplo) levaram os autores a comprometer o
protocolo de estudo original
6. O tamanho de amostra era muito pequeno
7. O estudo estava descontrolado ou
inadequadamente controlado
8. A anlise estatstica estava incorreta ou imprpria
9. Os autores tiraram concluses injustificadas dos
dados
10.H um conflito significante de interesse (um dos
autores, ou um patrocinador, poderia beneficiar
financeiramente da publicao do artigo).
11.Artigo redigido de forma inadequada, tornandose incompreensvel.

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3. CONSIDERAES FINAIS
O reconhecimento da validade de um estudo
um passo importante no processo de avaliao crtica da
literatura. Dessa forma, buscou-se com este trabalho
proporcionar uma familiarizao com os principais
cuidados a serem tomados na leitura de um artigo
cientfico. Pretende-se que este estudo se torne um auxiliar
de referncia freqente para o leitor que objetiva construir
a sua competncia na leitura de artigos cientficos. A
habilidade de ler e julgar artigos cientficos constri-se
atravs da experincia adquirida pela prtica da leitura
crtica.

SUMMARY
A vast and increasing number of scientific articles
are being published, however many of them dont have
real scientific value. Therefore it is essential that readers
develop critical reading skills to evaluate the literature to
identify literature of true scientific value. The objective of
this study is to give readers the capacity to critically
evaluate scientific articles. To reach this aim, the successive
components of this type of document are described and
discussed sequentially.
Key words: evaluation, research, literature

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
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4.

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FATORES DE RISCO PARA O

CNCER BUCAL
RISK FACTORS FOR ORAL CANCER
1

Natieli da Silva Saraiva

2
Mireile So Geraldo dos Santos Souza
3
Joo Luiz de Miranda

O cncer bucal uma doena bastante prevalente na populao

mundial, representando aproximadamente 5% do total da incidncia de
cncer no mundo. Assim como em outras neoplasias malignas, seu
desenvolvimento estimulado por fatores ambientais conjugados a fatores
intrnsecos do hospedeiro que associados ao tempo de exposio deixam o
indivduo mais suscetvel ao seu aparecimento. Este artigo de reviso de
literatura, traz um estudo do cncer bucal dando nfase a estes fatores de
risco que predispem sua ocorrncia.
PALAVRAS CHAVE: cncer, cncer bucal, carcinoma bucal, agentes
cancergenos, agentes carcinognicos.

INTRODUO
Denomina-se cncer um conjunto de doenas que
exibem clulas em crescimento desordenado e de
comportamento bastante agressivo que invadem os
tecidos e rgos, podendo metastatizar para outras
regies do corpo 1, 2.
Uma clula normal pode sofrer alteraes em
seqncias especficas do DNA, os genes, recebendo
instrues erradas para as suas atividades. As alteraes
podem ocorrer em genes especiais, os protoncogenes, que
a princpio controlam a proliferao em clulas normais.
Quando mutados, os protoncogenes transformam-se em
oncogenes, sendo estes os genes que vo causar
malignizao (cancerizao) das clulas nor mais,
gerando as clulas cancerosas 1, 2.

1 Acadmica do Curso de Odontologia da Faculdade de Cincias da Sade / FAFEID.

2 Profa. Dra. das Disciplinas de Patologia Geral e Bucal do Departamento de Cincias Bsicas e
do Curso de Odontologia da Faculdade de Cincias da Sade / FAFEID.
3 Prof. Dr. das Disciplinas de Patologia Geral e Bucal do Departamento de Cincias Bsicas e do
Curso de Odontologia da Faculdade de Cincias da Sade / FAFEID.

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No s a ativao dos oncogenes capaz de dar

origem a uma clula neoplsica mas, tambm, a
inativao dos chamados genes supressores de tumor
pode ser considerada como um dos eventos iniciais da
carcinognese. Esses genes agem ora interrompendo o
ciclo celular, ora levando a clula apoptose, o que
impede, portanto, a perpetuao de mutaes
incompatveis com o funcionamento da clula 2, 3.
So necessrias diversas alteraes para que uma
clula normal se transforme numa clula neoplsica.
Mutaes em um nico gene por si s no so capazes
de levar a tal transformao, no entanto, podem predispor
a clula a sofrer novas alteraes. Alm disso, a exposio
diria a inmeros carcingenos, torna o cncer uma
preocupao no s para os profissionais de sade como
para populao em geral 3.
O cncer bucal apresenta uma distribuio
geogrfica varivel nas diferentes regies do mundo. Em
alguns pases da sia e na ndia, o mesmo responsvel
por 40% de todos os tumores malignos , enquanto que na
maioria dos pases ocidentais este ndice varia de 3 a 5%
das neoplasias malignas, estando entre os dez tipos mais
comuns de cnceres 4, 5.
Algumas pessoas tm mais chance de serem vtimas
de uma doena, porque tm em comum, uma srie de
caractersticas que so denominadas fatores de risco. Estes
fatores podem ser ambientais ou prprios do indivduo,
sendo que no caso do cncer de boca,
seu
desenvolvimento estimulado pela interao de ambos
os fatores conjugados e associados ao tempo de
exposio 6-10.
O cncer de boca mais comum, responsvel por
90% a 95% das neoplasias malignas nessa localizao, o
carcinoma epider mide, tambm denominado
carcinoma espinocelular ou, ainda, carcinoma de clulas
escamosas 11-14.
O carcinoma epidermide a neoplasia maligna
mais prevalente na boca, correspondendo a
aproximadamente 95% de todos os cnceres a
localizados. Seu potencial de agressividade est
relacionado com diversos fatores, sendo considerados mais
significativos o grau histolgico de malignidade, tamanho
da leso, grau de comprometimento dos tecidos vizinhos,
presena de metstase no momento do diagnstico e
localizao anatmica do tumor 15.
No Brasil, o carcinoma epidermide de lbio inferior
e lngua mostra ocorrncia varivel de uma regio para
outra do pas. Estudos epidemiolgicos como os de Souza
e Pereira Pinto16, Almeida et.al.17, Pereira 18 demonstraram

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maior prevalncia deste tipo tumoral em lbio inferior.

Gervsio et al.5, Pereira 19, Friaz Mendvil et al. 20, Santana e
Rocha21, Hora22, Izarzugaza, Esparza e Aguirre23, Kerdpon e
Sriplung24 realizaram estudos semelhantes, observando
maior prevalncia deste carcinoma em lngua.
Os fatores de risco do cncer bucal, no esto
ainda completamente esclarecidos, mas j encontramse bastante documentados, sendo os mais relevantes
tabagismo, alcoolismo, dieta alimentar, idade e sexo,
radiaes, fatores ocupacionais e agentes biolgicos
como vrus e fungos6, 8, 25.

TABAGISMO
O vcio do tabaco responsvel pela morte de
metade dos fumantes regulares, em mdia eles morrem
de 10 a 15 anos mais cedo e tornam-se predispostos a
outras doenas sistmicas. Na boca, alm do cncer, o
tabaco pode ocasionar outras alteraes como
xerostomia, pigmentaes dentrias, doena periodontal,
candidase, lngua pilosa e leses cancerizveis26.
Segundo o Instituto Nacional do Cncer [INCA27],
no tabaco e na fumaa que dele se desprende, podem
ser identificadas cerca de 4.700 substncias txicas. Dentre
estas, 60 apresentam ao carcinognica conhecida,
destacando-se os hidrocarbonetos policclicos e as
nitrosaminas especficas do tabaco, como a Nnitrosonornicotina, encontrados no alcatro. Ainda,
encontram-se tambm substncias carcinognicas como
o nquel e cdmio, elementos radioativos como o carbono
14 e polnio 210, e at resduos de agrotxicos utilizados
na lavoura do tabaco, como o DDT (Dicloro Feniltricloro
Etano).
O uso do tabaco quer fumado, mascado ou
aspirado (rap), constitui um dos principais fatores de risco
do cncer bucal, o que confirmado por estudos
epidemiolgicos em todo o mundo 6, 28. Dependendo
do tipo e da quantidade do tabaco usado, os
tabagistas apresentam uma probabilidade 4 a 15
vezes maior de desenvolver cncer de boca do que
os no tabagistas 3, 6.
A taxa de mortalidade por cncer bucal similar
para qualquer forma de tabaco usada. Existe uma forte
relao entre a quantidade de tabaco usada por dia e a
durao do perodo de exposio (relao doseresposta), diminuindo o risco com a cessao do
tabagismo. O uso de tabaco sem fumaa, que inclui o
rap e tabaco para mascar, j est bem estabelecido
como causa do cncer bucal, bem como de outras

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doenas tambm graves. Esta forma de consumo de

tabaco permite que resduos deixados entre a bochecha
e a lngua tenham um contato mais prolongado,
favorecendo a ao das substncias cancergenas do
tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos
EUA mostram que os consumidores de tabaco sem fumaa
apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver
o cncer bucal, podendo ser ele 50 vezes maior, quando
o consumo de longa durao6.
O vcio do tabaco sem fumaa um fator de risco
bem estabelecido, mas quase sempre afeta somente
determinadas populaes. O agente mais potente o
fumo usado no betel, amplamente utilizado na ndia,
Indonsia e populaes imigrantes dessas reas.
Semelhantes misturas dos carcingenos do tabaco so
usados em outras partes do mundo como o nass, uma
mistura de cinza do cigarro, usado no Norte e Centro-Oeste
da frica26, ou o paan pedao de tabaco de mascar
de folha de piper betel, contendo noz de areca, visgo e
condimentos sweeteners e algumas vezes tabaco, sendo
extensivamente fumado e mascado no Paquisto30.
O uso de cachimbo e de cigarros sem filtros ou feitos
mo, so fatores que podem aumentar o risco de cncer
de lbio. Os carcinomas sempre se desenvolvem no local
onde o cigarro ou cachimbo habitualmente colocado
no lbio26.
O maior risco de todos, provavelmente,
encontrado em culturas isoladas da ndia e Amrica do
Sul, nas quais a prtica do fumar invertido popular entre
as mulheres. No hbito de fumar invertido, o lado aceso
de um charuto ou cigarro feito mo posto dentro da
boca. Onde esta prtica comum, 50% das malignidades
bucais so encontradas no palato duro11.
Segundo a Revista Brasileira de Cancerologia31, os
dois principais fatores de risco relacionados ao cncer
bucal so hbito de fumar e o consumo excessivo de
bebidas alcolicas. Juntos tem efeito sinrgico e sua
relao com o cncer de boca dose dependente,
sendo maior o risco, quanto maior for o nmero de cigarros
e doses de bebida consumidos.
A associao do cncer oral com o tabaco para
aqueles indivduos que no bebem mais forte em
mulheres do que em homens, provavelmente devido ao
menor ndice de massa corporal29. Entretanto, o risco dos
fumantes aumenta dramaticamente naqueles indivduos
que ingerem quantidades significativas de lcool26.
O fumo exerce um papel de destaque na
carcinognese bucal3, 32, 33, 34, 35 especialmente quando sua
ao potencializada pelo lcool11.

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As lceras bucais, mesmo que transitrias, permitem

o contato mais direto das substncias cancergenas do
tabaco, favorecendo agresses mais profundas e extensas
sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir um risco ainda
maior de cncer de boca entre tabagistas que usam
prteses mal ajustadas (INCA, 20036), ou que apresentem
outras condies que os levam a ter lceras na mucosa
bucal6, 34, 36.

ALCOOLISMO
O alcoolismo tem sido implicado como um fator
causal do cncer de boca, sobretudo dos tumores do
assoalho bucal e da lngua28. Os mecanismos pelos quais
o lcool pode agir no desenvolvimento deste cncer no
esto ainda definitivamente esclarecidos26, 28.
O lcool quando ingerido no permanece por
longo tempo na boca e, sozinho, parece no ter efeitos
nocivos sobre a mucosa bucal. O tipo de lcool ingerido
pode ser importante, mas isso varia em diferentes partes
do mundo. Na Frana, a cachaa parece ser associada
com maior risco de cncer bucal, enquanto que nos
Estados Unidos, este risco est fortemente relacionado ao
consumo de cerveja26. Segundo o INCA6, o comprovado
que o vinho mais malfico do que a cachaa no que se
refere ao cncer de lngua.
Alm do lcool na forma de bebidas, as solues
comerciais para bochecho podem ser importantes para
etiologia do cncer de boca38. Tais solues apresentam
teor alcolico de 14 a 28%, sendo que estes valores se
igualam ou excedem aqueles encontrados nas bebidas
alcolicas34. Algumas solues usadas como colutrios
(solues para bochechos bucais) contm altas
concentraes de lcool, s vezes acima de 20% e ainda
no foi estabelecido se o uso destes produtos deve ser
desencorajado26.
Vinhos, cervejas e cachaas, especialmente
caseiros, tm sido associadas ao aparecimento do cncer
bucal em diferentes partes do mundo26. Sousa et al.3, dizem
que para alguns etilistas que ingerem mais de 6 doses
dirias de usque ou de outras bebidas de elevado teor
alcolico, o risco para o desenvolvimento do cncer 10
vezes maior em relao a indivduos que no bebem
Carcinognese do lcool e suas implicaes
etiolgico/preventivas foram temas abordados por
Maccoy e Wynder 39 , aps reviso de literatura e
experimento n vitro. Evidenciaram a associao
epidemiolgica existente entre o lcool e o tabaco e os
cnceres de cabea e pescoo.

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A ao do fumo e do lcool conhecida pelo seu

papel causal no desenvolvimento do cncer devendo-se
avaliar tais elementos como fonte de nitrosaminas,
resultantes principalmente da degradao de
componentes do tabaco40.
O sinergismo do tabaco com o lcool eleva
significantemente as probabilidades para desenvolvimento
do cncer3, 26, 35.

DIETA ALIMENTAR
Para Knudsen et al. 41 , a dieta a maior
determinante da sade e doena do homem, quando
considerada tanto do ponto de vista nutricional quanto
toxicolgico.
Segundo Navarro34, o carcinoma bucal pode sofrer
influncia da dieta, assim, o excesso ou a deficincia
vitamnica pode afetar o metabolismo e ativao
especfica dos carcingenos. A vitamina C, por exemplo
capaz de inibir a nitrosao de aminas secundrias,
evitando conseqentemente a formao de nitrosaminas.
Para Neville et al.11, a deficincia de vitamina A
produz uma ceratinizao excessiva da pele e membranas
mucosas, tendo sido sugerido que a vitamina desempenha
um papel protetor ou preventivo em relao ao prcncer e cnceres bucais.
A deficincia de ferro, especialmente a forma grave
e crnica conhecida como Sndrome de Plummer-Vinson
ou de Paterson-Kelly est associada a um risco elevado de
carcinoma de clulas escamosas do esfago, faringe11, 28
e orofaringe11. Pessoas com deficincia em ferro passam
a ter uma imunidade mediada por clulas enfraquecida,
e o ferro essencial para o funcionamento normal das
clulas epiteliais do trato digestivo superior11.
Segundo Ferreira28 e Elias et al.35, uma dieta rica em
gorduras, lcool e ferro e/ou pobre em protenas, vitaminas
(A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como clcio e selnio,
considerada um importante fator de risco. O baixo
desenvolvimento de cncer bucal verificado entre os
indivduos que consomem altos ndices de frutas ctricas e
vegetais ricos em beta-caroteno outro ponto que
enfatiza a importncia dos fatores nutricionais.
Neville et al.11 diz que, os nveis sanguneos de retinol
e quantidade de betacaroteno ingerido na dieta parecem
ser inversamente proporcionais ao risco do carcinoma de
clulas escamosas oral e leucoplasias.

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De acordo com Pereira1, alguns alimentos contm

nveis significativos de agentes cancergenos. Por exemplo,
os nitritos usados para conservar alguns tipos de alimentos,
como picles, salsichas e alguns tipos de enlatados, se
transformam em nitrosaminas no estmago.
J os defumados e churrascos so impregnados
pelo alcatro proveniente da fumaa do carvo, o mesmo
encontrado na fumaa do cigarro e que tem ao
cancergena conhecida28.
A uretana ocorre naturalmente em alimentos
fermentados, tais como pes, iogurtes, molhos de soja e
em bebidas alcolicas como vinhos, licores, usque e
cachaa. A uretana definida como qualquer ster do
cido carbmico e apresenta fr mula qumica
NHCOOCH, tendo sido implicada na etiopatogenia de
alguns canceres 42.
Alm das nitrosaminas, a aflatoxinaB1, um potente
carcingeno heptico produzido por algumas linhagens
de Aspergillus flavus, pode estar presente em gros e
castanhas, sendo encontrada em algumas regies da
frica e Indochina34.

VRUS
Os vrus parecem ter um potencial para induzirem
neoplasias 34 , embora no se tenha provado,
definitivamente, a participao de qualquer vrus no
carcinoma bucal11, 43. Os vrus oncognicos podem ser do
tipo DNA (herpes vrus, papilomavrus e adenovrus) ou RNA
chamados de retrovirus. O HPV (Vrus do Papiloma
Humano) pode estar envolvido no desenvolvimento de
leses bucais sendo que, em 70% dos casos de cncer
bucal pode-se constatar a presena de vrus27, 34.
Os tipos mais encontrados so os HPVs18, 16, 11 e 6,
comprovadamente associados a neoplasias malignas e
benignas, sendo os dois primeiros considerados de alto risco
e os seguintes de baixo risco43, 44, 45, 46. Mais de 100 tipos de
HPV foram identificados at o presente. Desses, 24 tipos
foram associados com leses orais, dentre eles os tipos: 1,
2, 3, 4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57,
59, 69, 72 e 7343, 45, 47. O tipo de HPV mais prevalente, tanto
em leses orais como em leses genitais o HPV 1643, 48. Os
subtipos HPV-16, 18, 31 e 33 so as cepas mais fortemente
associadas displasia e ao carcinoma de clulas
escamosas11, 43, 49.
Sugere-se que achados comuns dos mesmos tipos
de HPV6, 11, 16 e 18 em mucosa genital e oral so um forte
indicativo para a transmisso orogenital43. Esse vrus tem
um amplo tropismo por epitlio de mucosa, podendo ser

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adquirido por transmisso sexual43, 45, 50. A maioria das

infeces por HPV o produto de uma auto-inoculao
de um stio genital ou oral prprio para o outro43.
J se acreditou que o HSV (vrus do herpes simples),
especialmente do tipo 2, produzia uma grande proporo
de cnceres de colo uterino, e sugeriu-se que era fator
etiolgico no carcinoma bucal. Atualmente, a evidncia
coletada, para provar a relao causal entre o HSV e o
carcinoma de boca, considerada insuficiente11.
Segundo o INCA27, outros vrus como herpes tipo 6,
o citomegalovrus, o vrus tipo C da hepatite, o do Epstein
Barr e o HTLV- vrus da leucemia e linfoma T do ser humano
tm sido indicados como promotores ou indutores do
cncer bucal.

FUNGOS
O papel dos fungos, principalmente Cndida
albicans frente a neoplasias bucais, em especial o
carcinoma epidermide tem sido pouco estudado. A
hiptese de que fungos teriam relao com cncer de
boca devido formao endgena de nitrosaminas tem
sido aventada. Os nitritos esto disponveis em excesso na
cavidade bucal de fumantes ou etilistas crnicos, e tendo
em vista a produo destes produtos por microrganismos
como fungos, procura-se estudar fumantes e etilistas
crnicos em relao possvel associao entre o cncer
bucal e infeco fngica nos mesmos40.
Ainda segundo Kignel e Birman40, o estudo dos
fungos principalmente quanto aos biosorotipos, sua
morfologia e produo de enzimas, caracterizam aspectos
de tipagem que at agora no puderam ser um sinalizador
de associao fngica com a etiopatogenia do cncer.
Para Navarro34, a Cndida albicans por ser um fungo
oportunista, pode ser com freqncia isolado de leses
bucais como as leucoplasias, tendo sido relatado que estas
infeces ocorrem secundariamente a alteraes iniciais
do epitlio. Assim, tem sido sugerido que a Cndida
albicans, levedura pertencente biota normal humana,
freqentemente encontrada como causadora de leses
em pacientes com cncer34, 51, 52.
A Candida sp. pode infectar secundariamente
leses bucais como lquen plano, leucoplasias e
carcinomas53, 54, 55, 56, 57. O mecanismo de ocorrncia, assim
como o significado da infeco em cada uma dessas
doenas no estabelecido. No h evidncias da
participao da candidase no desenvolvimento de
carcinomas bucais, mas alguns trabalhos mostram que a

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presena de Candida sp. aumenta a severidade das

displasias53, 57.
Certas cepas de Cndida albicans mostraram
produzir nitrosaminas, elementos qumicos que foram
implicados com a carcinognese. Certamente, algumas
cepas de Cndida podem ter o potencial de promover o
desenvolvimento do cncer bucal; porm, a evidncia
que sugere este papel largamente circunstancial11.

RADIAES
Um fator considerado de risco a radiao solar,
principal causa de cncer de lbio inferior, que est
associada ao tempo de exposio e cor de pele da
pessoa (12), sendo muito raro nos indivduos negros, talvez
pelo efeito protetor da melanina34.
Para Navarro34, as radiaes de forma geral podem
atuar nas clulas, determinando o aparecimento de
mutaes. A radiao solar considerada um dos
principais fatores etiolgicos do cncer de lbio.
Segundo o INCA6, a radiao solar no ionizante,
pois no possui capacidade suficiente para deslocar
eltrons e provocar ionizaes ao longo da sua passagem
pelo tecido vivo. Apesar disso, ela capaz de, em longo
prazo, produzir leses de significativa importncia
biolgica. Da, a exposio crnica luz solar representar
um considervel fator de risco de uma das neoplasias
malignas mais freqentes da boca, o cncer do lbio
inferior, o qual corresponde a 75% dos cnceres bucais. A
exposio repetida e excessiva aos raios solares (raios
ultravioleta), por perodos superiores a 15 ou 30 anos,
provoca alteraes dos lbios capazes de evoluir para o
carcinoma. Pessoas de cor branca, com pouca
pigmentao melnica, so as que apresentam o maior
risco de desenvolver carcinomas do lbio inferior.
Este carcinoma muito raro em indivduos negros,
talvez devido ao efeito protetor da melanina, ocorrendo
predominantemente em indivduos da zona rural devido
exposio facial intensa aos raios solares. Sabe-se ainda
que pescadores tm probabilidades aproximadamente 4,5
vezes maiores para cncer de lbio em relao aos demais
moradores da mesma regio34.
A irradiao X, diminui a reatividade imunolgica
e produz anormalidades no material cromossmico. Logo,
no deve ser surpreendente que a radioterapia na rea
de cabea e pescoo possa aumentar o risco de posterior
desenvolvimento de uma nova malignidade bucal
primria, um carcinoma ou um sarcoma, sendo que este

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efeito depende da dose. A pequena quantidade de

radiao, nas radiografias dentrias auxiliares diagnsticas
de rotina, no tem sido associada a carcinoma da mucosa
bucal11.

IDADE E SEXO
Segundo Cawson e Odell37, o cncer de boca
uma doena onde a maioria dos pacientes afetados esto
acima dos quarenta anos. Enquanto a incidncia de modo
geral, na populao, de apenas 1 em 20.000, em
pacientes acima de 75 anos de 1 em cada 1.100.
O cncer bucal tem sido descrito como uma leso
que atinge preferencialmente homens com idade superior
aos 40 anos28. O cncer bucal consideravelmente mais
comum em homens que em mulheres na maioria dos
pases, sendo o carcinoma de lbio ligeiramente mais
comum em homens do que em mulheres36.
Em levantamentos epidemiolgicos de carcinomas
de boca e da regio da cabea e pescoo tem sido
verificado haver maior acometimento em indivduos do
gnero masculino, principalmente acima dos cinqenta
anos de idade. Lngua e lbio tm se mostrado os stios
anatmicos bucais mais afetados por esta doena5, 16, 24.
No Brasil, assim como em outros pases, os homens
so as principais vtimas do cncer bucal, sendo a
proporo entre homens e mulheres de 10:1 e a
predominncia no sexo masculino muito maior do que
aquela observada nos pases desenvolvidos. A incidncia
relativa entre os sexos, geralmente, reflete uma maior
exposio aos fatores de risco, como o vcio do tabaco e
a ingesto de lcool, e isso pode justificar parcialmente a
maior predominncia do cncer bucal no Brasil26.

CONCLUSES
Com base na reviso de literatura pertinente ao
assunto consultado, pode-se chegar s seguintes
concluses:
O cncer bucal apresenta distribuio geogrfica
varivel no mundo, estando entre os 10 tipos mais comuns
de cnceres. Seu desenvolvimento estimulado por
fatores de risco associados ao tempo de exposio aos
mesmos;
O consumo elevado de tabaco um dos principais
fatores de risco para o cncer de boca, seguido do lcool
e juntos parecem ter efeito sinrgico;

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As vitaminas A, E, C, B2, e ainda minerais como

selnio e clcio so importantes fatores de risco. Vale a
pena ressaltar, a ao de risco dos nitritos utilizados em
enlatados e conservas e da uretana encontrada
naturalmente em nossa dieta alimentar;
Agentes biolgicos como vrus HPV, HSV-6,
citomegalovrus, vrus tipo c da hepatite, Epstein-Barr e
HTLV e fungos como, por exemplo, algumas cepas da
Candida albicans tm sido sugeridas como atuantes no
desenvolvimento de carcinomas;
O cncer bucal mais comum no sexo masculino
do que no sexo feminino e, de modo geral, mais
freqente em homens acima dos 40 anos de idade.

SUMMARY
Oral cancer has a high prevalence throughout the
world, representing nearly 5% of the total cases of cancer.
Its development is stimulated by environmental factors in
conjunction with intrinsic host factors and is related to
exposure time. This literature review is a study of these risk
factors with special emphasis on oral cancer.
Key Words: cancer, oral cancer, oral carcinoma,
carcinogens, carcinogenic agents.

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