Relato de Caso

Disseco Robtica da Artria Torcica Interna Direita por

Esternotomia Mediana
Robotic Dissection of the Right Internal Thoracic Artery through Median Sternotomy
Fabio Biscegli Jatene, Paulo Manuel Pgo-Fernandes, Ramez Anbar, Fbio Antonio Gaiotto, Marcello S. Barduco,
Roberto Kalil Filho
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Srio-Libans, So Paulo, SP - Brasil

A utilizao de sistemas robticos em cirurgia cardaca

visa diminuio do trauma operatrio. A revascularizao
do miocrdio totalmente endoscpica, assistida por rob
DaVinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califrnia) factvel e
seu aprendizado deve ser realizado em etapas. O primeiro
passo o preparo da artria torcica interna esquerda, j por
via totalmente endoscpica.

The use of robotic systems in cardiac surgeries aims

at decreasing the surgical trauma. The totally endoscopic
myocardial revascularization, assisted by the DaVinci robot
(Intuitive Surgical, Sunnyvale, California) is feasible and the
learning process must be carried out in steps. The first step is
the preparation of the left internal thoracic artery, through the
totally endoscopic approach.

O caso apresentado prope a disseco da artria torcica

interna direita por esternotomia completa. Prope um novo
passo rumo ao procedimento completamente endoscpico,
visando diminuio de leses decorrentes da curva de
aprendizado.

The case presented here proposes the dissection of the

right internal thoracic artery through complete sternotomy.
It proposes a new step directed at the totally endoscopic
procedure, aiming at decreasing the injuries caused by the
learning curve.

Introduo

braos mecnicos (DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale,

Califrnia) (Figura 1).

O desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias

tem contribudo para a diminuio do trauma cirrgico na
rea da cirurgia cardiovascular1. A reduo do tempo de
internao, a menor utilizao de hemoderivados e o melhor
resultado esttico so exemplos de importantes benefcios
proporcionados pelos procedimentos minimamente invasivos.
Os procedimentos toracoscpicos em cirurgia cardiovascular
comearam a ser publicados no incio da dcada de 1990.
Inicialmente eram videoassistidos sem o auxlio robtico2,3.
Progressivamente, a tecnologia computadorizada foi sendo
incorporada pelos cirurgies e o auxlio robtico tornou-se
realidade. De apenas um nico brao mecnico controlado
pela voz e que suportava apenas o vdeo, passamos
disponibilidade da telecirurgia totalmente assistida por um
rob, dotado de console com viso tridimensional e quatro

Palavras chave
Robtica, procedimentos cirrgicos cardacos/mtodos,
procedimentos cirrgicos minimamente invasivos, artria
torcica interna.
Correspondncia: Fbio Biscegli Jatene
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - 5 andar - bloco 2 - sala 7 - Cerqueira
Csar - 05403-000 - So Paulo, SP - Brasil
E-mail: fbjatene@cardiol.br, fabiojatene@incor.usp.br
Artigo recebido em 27/02/09; revisado recebido em 07/04/09; aceito em
21/08/09.

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So vrios os procedimentos cardiovasculares passveis de

assistncia robtica. O reparo da comunicao atrial, da valva
mitral e a revascularizao do miocrdio so os procedimentos
com maior nmero de publicaes4-6.
A curva de aprendizado para a utilizao da assistncia
robtica compreende etapas7-10. O treinamento exaustivo
em modelos experimentais fundamental e marca o incio
da experincia da equipe9,10. A disseco da artria torcica
interna esquerda o primeiro passo para a realizao da
revascularizao totalmente endoscpica assistida pelo
rob7,8. Habitualmente, inicia-se diretamente com a disseco
endoscpica, entretanto, dificuldades no manuseio do
equipamento podem acontecer, traduzindo-se em trauma e
leso do principal enxerto para a revascularizao do miocrdio.
O presente trabalho prope uma etapa anterior ao
preparo da artria torcica interna esquerda totalmente
endoscpica. Relatamos a disseco completa da artria
torcica interna direita, utilizando-se como a via de acesso
a esternotomia mediana.

Relato do caso
Em dezembro de 2008, paciente do sexo masculino, 54
anos, portador de insuficincia coronariana crnica, com
angina estvel e candidato revascularizao do miocrdio.
Como antecedentes, apresentava hipertenso arterial e
dislipidemia. A cineangiocoronariografia revelava leses
graves no ramo interventricular anterior, ramo diagonalis

Jatene e cols.
Disseco robtica da artria mamria direita

Relato de Caso

Fig. 1 - Console de operao do rob DaVinci Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califrnia.

e ramo marginal esquerdo. A funo ventricular esquerda

era normal.

direita do paciente, objetivando a entrada dos braos e do

vdeo para o acesso artria torcica interna direita (Figura 2).

A operao proposta foi a revascularizao do ramo

interventricular anterior com a artria torcica interna
esquerda; do ramo diagonalis com a artria torcica interna
direita e ponte de safena da aorta para o ramo marginal
esquerdo, em posio retroartica. A disseco da artria
torcica interna direita foi realizada totalmente pelo rob

A esternotomia mediana foi a via de acesso utilizada. O

preparo da veia safena magna direita, removida da coxa
direita, foi atravs de mini-incises. Aps a abertura do saco
pericrdico e explorao da cavidade, a artria torcica
interna esquerda foi preparada, de maneira esqueletizada e
sem abertura pleural. Reposicionado o afastador, agora para
a artria torcica interna direita, aproximou-se o rob. A
mesa operatria recebeu decbito lateral direito de 30 graus.

O preparo anestsico no apresentou diferena quanto

anestesia habitualmente empregada para a revascularizao
do miocrdio com circulao extracorprea. A ventilao
mecnica foi instituda sem a necessidade de intubao
orotraqueal seletiva. Na sala operatria, o rob foi posicionado

Foram empregados trs braos mecnicos, a saber: vdeo,

eletrocautrio (EndoWrist - Intuitive Surgical) e pina de
apreenso (EndoWrist deBakey - Intuitive Surgical) (Figura 2).

Fig. 2 - Rob em posio para o preparo da artria torcica interna direita via esternotomia mediana. O rob est posicionado direita do paciente e esto em
funcionamento 3 braos: vdeo, pina de apreenso e eletrocautrio.

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Disseco robtica da artria mamria direita

Relato de Caso
O quarto brao permaneceu inativo. A disseco foi realizada
sob os mesmos princpios empregados no preparo da artria
torcica interna esquerda: esqueletizada e sem abertura
da cavidade pleural. O eletrocautrio (Valleylab Force II).
permaneceu o tempo todo sob baixssima voltagem.
O tempo de preparo da artria torcica interna direita
totalmente assistida com o rob e atravs de esternotomia foi
de 50 minutos. O trecho dissecado foi desde a emergncia
na artria subclvia direita at a sua bifurcao. Os ramos
menores foram cauterizados e os maiores clipados sob
viso direta. Ao trmino do preparo, no foram observados
hematomas ou leses decorrentes de trao ou pinamento.
A heparinizao plena foi realizada e a artria, cortada. O
fluxo foi considerado timo.
A seguir, o circuito de circulao extracorprea foi
instalado. A operao transcorreu sem intercorrncias, sendo
realizada a revascularizao previamente proposta. O tempo
cirrgico total foi de 5 horas.
A alta hospitalar foi no stimo dia de ps-operatrio, em
excelentes condies clnicas.

Discusso
O equipamento utilizado (DaVinci Intuitive Surgical,
Sunnyvale, Califrnia) (Figura 1) apresenta alta resoluo de
imagem, visualizao tridimensional satisfatria, controle para
diminuio de tremores e liberdade de movimentao com
grande amplitude. So vantagens que favorecem e estimulam
o seu emprego em procedimentos minimamente invasivos.
So vrios os relatos de preparo das artrias torcicas
internas para a revascularizao do miocrdio, de maneira
totalmente endoscpica. Entretanto, a curva de aprendizado
pode ser longa e, eventualmente, leses podem ocorrer7,8.
So vrios os modelos experimentais propostos para o
treinamento em cirurgia robtica9,10. Simulaes em modelos
no vivos introduzem o cirurgio tecnologia robtica.
Modelos experimentais em animais permitem aproximao
da realidade e so fundamentais antes da operao em seres
humanos. A disseco da artria torcica interna direita com o
rob e por esternotomia mediana pode ser o primeiro passo.
Empregando-se a esternotomia mediana, o acesso dos
braos do rob artria facilitado, comparando-se ao
trax fechado. A possibilidade de interveno imediata em
casos de sangramento transmite segurana e tranquilidade
ao cirurgio, em adaptao tcnica. Um cirurgio

assistente permanece em frente aos braos do rob com

facilidade para agir.
A atividade do cirurgio idntica quela realizada quando
do preparo totalmente endoscpico da artria torcica interna
esquerda. O campo visual o mesmo e os movimentos
dos braos tambm so iguais. O avano para o preparo
totalmente endoscpico torna-se natural.
O controle anestsico do paciente em nada diferiu da
anestesia rotineira para a revascularizao do miocrdio. No
houve necessidade de intubao orotraqueal seletiva e nem
reduo do volume ventilatrio. O sangramento foi desprezvel.
O tempo de preparo foi satisfatrio, considerando-se a
curva de aprendizado. Seguramente, seria maior se o preparo
escolhido fosse o totalmente endoscpico.
No foram notadas leses decorrentes da disseco com
o rob. Estima-se em 6% as leses na fase de aprendizado
e o valor de 2% aceitvel aps amplo treinamento7,8. O
aprendizado empregando-se a esternotomia convencional
pode diminuir estes valores, principalmente na fase inicial.
A curva de aprendizado deve ser considerada em todas
as reas cirrgicas, principalmente quando as inovaes
tecnolgicas so incorporadas. Acreditamos que o preparo
da artria torcica interna direita, via esternotomia mediana,
pode ser um importante passo inicial. uma maneira segura
de se iniciar a cirurgia cardaca totalmente endoscpica
assistida por rob.

Agradecimentos
Aos Drs. Paulo Chap-Chap, Ricardo Abdalla e Marcelo
Cerdan Torres, pelo suporte para realizao deste
procedimento.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro no haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo no teve fontes de financiamento
externas.
Vinculao Acadmica
No h vinculao deste estudo a programas de psgraduao.

Referncias
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