RECIIS R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Sade. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.134-140, mar.

, 2010

[www.reciis.cict.fiocruz.br]
e-ISSN 1981-6278

Pesquisa em andamento

Polticas nacionais e programas

internacionais de sade em
perspectiva histrica e comparada*
DOI: 10.3395/reciis.v4i1.353pt
Gilberto Hochman
Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz,
Fundao Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil
hochman@coc.fiocruz.br

Resumo
O artigo apresenta os aspectos tericos e conceituais de estudo em perspectiva
histrica e comparada sobre as relaes entre organizaes da sade internacional
e seus programas e as polticas de sade brasileiras, em particular, campanhas de
erradicao de doenas (malria, varola e poliomielite). Esta pesquisa integra uma
linha de investigao sobre histria da sade global e polticas pblicas e faz parte
de um esforo de se reavaliar a longa e vigorosa interao internacional da sade
pblica brasileira que, com seus atores e agendas, operaram em uma rede fora
do circuito da diplomacia brasileira, e foram ignorados por ela assim como pelos
estudos de relaes internacionais.

Palavras-chave
polticas de sade; organizaes internacionais; sade global; histria; erradicao

O objeto de minha anlise so as relaes do Brasil,

como o Centers for Diseases Control and Prevention (CDC,

traduzidas em polticas, instituies e aes, com os

EUA) e os Laboratrios Connaught da Universidade de

programas de erradicao de doenas em escala mundial

Toronto (Canad), colaboraram em alguns dos principais

- malria, varola e poliomielite - propostos e coordenados

empreendimentos de erradicao de doenas no Brasil.

pela Organizao Mundial da Sade (OMS), pela Organizao

Esse interesse nos programas internacionais e polticas

Pan-Americana da Sade (Opas) e pelo Fundo das Naes

nacionais de sade iniciou-se com uma pesquisa de carter

Unidas para a Infncia (Unicef). O perodo inicial de anlise

histrico sobre as aes de controle e a erradicao da

ser 1958, quando o Brasil comea a converter seu programa

malria no Brasil entre 1930 e 1970. Os resultados em

de controle em um programa de erradicao da malria -

termos de produo, orientaes, apresentao de trabalhos

integrando o esforo global proposto pela Assemblia

e intercmbios com grupos e pesquisadores que discutem

Mundial da Sade em 1955 (na Cidade do Mxico), at

temas semelhantes para outros pases, sugeriram uma

1994, ano da certificao da erradicao da poliomielite

ampliao do escopo de pesquisa e anlise na direo da

no Brasil e na regio das Amricas. Essa interao de trs

comparao entre programas, do alargamento da dimenso

dcadas tambm envolveu, alm de organismos do Sistema

temporal e espacial e do aprofundamento da discusso

das Naes Unidas, rgos de cooperao bilateral como a

conceitual sobre as relaes entre agendas internacionais

Agncia para o Desenvolvimento Internacional do Estados

e nacionais na formulao e implementao de polticas

Unidos (ICA, depois Usaid), organizaes filantrpicas tais

pblicas. A anlise das polticas brasileiras de combate

como a Fundao Rockefeller e o Rotary International, e

malria indica grande oscilao entre a sua autonomia,

outras agncias de cooperao e desenvolvimento de pases

capacidade de inovao e a recusa a aderir ao programa

europeus e da Unio Sovitica. Organizaes e instituies

de erradicao da Opas/OMS/Unicef at o completo

pblicas com mandatos tradicionalmente de mbito nacional,

alinhamento com as orientaes internacionais. A pr-

* Essa pesquisa tem o apoio de bolsa de produtividade do CNPq e do Programa Papes-Fiocruz/CNPq.

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existncia ou no de polticas nacionais e de comunidades

1998) e a Global Alliance for Vaccines and Immunization

de especialistas, as variaes na conjuntura internacional e

Alliance (GAVI, 2000). As relaes do Brasil com essas

nos regimes polticos, e a disponibilidade e condicionantes do

iniciativas de sade internacional, em particular no campo

financiamento explicam em grande parte a trajetria desses

da imunizao e da malria, podem ser compreendidas em

programas no Brasil, conforme indicado em trabalhos j

uma perspectiva histrica a partir da anlise das trajetrias

publicados (HOCHMAN, 2007a; 2008a; b).

dos programas de erradicao de doenas implementados

Relacionado a esse tema geral, um outro projeto em

pelo Brasil.

andamento - mais focalizado sobre a poltica de recursos

Este estudo est inserido em linha de pesquisa e

humanos para sade originada da cooperao entre a

reflexo sobre gnese, natureza e desenvolvimento de

Opas e o governo brasileiro a partir de meados da dcada

polticas de proteo social no Brasil contemporneo um

de 1970 - tem permitido a identificao de mecanismos de

desdobramento de meus projetos e anlises que discutem

reapropriao e reformulao em mbito nacional e tcnico-

o papel da sade no processo de construo de Estado

burocrtico das orientaes e objetivos iniciais e contextuais

no Brasil. A preocupao terico-conceitual continua sendo

da agncia internacional cooperante e do Executivo, inclusive

a construo de interpretaes sobre quando, porque e

como base para proposies de reforma setorial (PIRES-

como, em um determinado contexto histrico, surgem

ALVES et al., 2008; PAIVA et al., 2008). Desse modo, a

arranjos coletivos, nacionais e compulsrios para proteger

comparao e o contraste entre o programa de erradicao

populaes de riscos e cuidar e compensar agravos (doena,

da malria e dois outros programas (mais bem sucedidos)

envelhecimento, desnutrio, morte etc.) e quais so as

de erradicao de doenas em escala nacional, regional e

suas consequncias sociais e polticas. Portanto, diz respeito

global (varola e poliomielite) possibilitar avanos tanto do

ao processo de constituio de autoridade pblica ou de

conhecimento sobre a histria dessas polticas, como da

formao de Estado, conforme autores como Weber (1964),

compreenso desses processos em termos de modelos de

Bendix (1996), Elias (1993), Tilly (1975), Rokkan (1999),

anlises de polticas pblicas.

De Swaan (1990) e para o caso brasileiro Reis (1992) e,

A pesquisa se insere tambm na iniciativa Global Health

especificamente para a sade, Hochman (1998) e Lima et

Histories da OMS,1 que, a partir de anlises de polticas em

al. (2005).

uma perspectiva histrica e comparada, busca compreender

Dessa preocupao deriva um conjunto de perguntas

processos que antecederam e produziram diferentes

que tenho buscado responder em meus empreendimentos

interfaces internacional-regional-nacional em sade, em

analticos. A primeira seria sobre porque e quando os agravos

particular as iniciativas internacionais iniciadas nos anos 1980

e riscos tornam-se objetos de interesse pblico e de iniciativas

para a reduo da morbi-mortalidade infantil. Essas iniciativas

polticas. Uma segunda questo versa sobre as condies

operam com estratgias de combate a determinadas

que tornam possvel e vivel transformar o interesse pblico

doenas consideradas negligenciadas e/ou imunoprevinveis,

em polticas pblicas, ou quais so as bases para que

no aumento do acesso das populaes a medicamentos,

indivduos e grupos decidam transferir responsabilidades

vacinas e cuidados mdicos. Tm como caractersticas uma

para o Estado. Uma terceira pergunta refere-se s relaes

ampla e complexa associao de filantropos individuais,

entre o contedo das polticas que se tornaram pblicas e

instituies filantrpicas privadas, ONU, organizaes no-

o arranjo legal e institucional constitudo para sua execuo.

governamentais,

governamentais,

Em outras palavras, como essa interveno estatal refora

bancos de desenvolvimento, instituies financeiras, entre

e/ou altera as relaes entre poder pblico e sociedade?

outras, e novas formas de financiamento e de gesto dos

Quais seriam as relaes entre o processo de coletivizao

programas (BIRN, 2009). Formatos e relaes que tambm

e nacionalizao dos riscos e agravos que afetam uma

tm sido identificados e analisados em estudos sobre

sociedade (e dos cuidados e da proteo social) e o processo

privatizao, reformas setoriais e ajustes econmicos das

de constituio do Estado? Mais recentemente incorporada

dcadas de 1980 e 1990.

em minhas pesquisas, trata-se da questo de como e por qu

indstrias,

programas

Alguns exemplos citados das denominadas novas formas

temas de sade tornam-se objeto da agenda internacional

de interao internacional/nacional e pblico/privado em

e multilateral em mundo crescentemente interdependente,

sade so programas como o Global Polio Eradication Initiative

quais os interesses e atores envolvidos, e quais so arranjos

(GPEI, 1988), o The Joint United Nations Programme on HIV/

organizacionais criados para lidar com esses problemas em

AIDS (UNAIDS, 1996), Roll Back Malaria Parternship (RBM,

escala supranacional. Interessa-me, ainda, refletir sobre as

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consequncias dessas agendas internacionais para os Estados

so complexos e vm merecendo ateno de cientistas

e suas polticas nacionais de sade. Assim, tenho introduzido

polticos e historiadores (LIEBERMAN, 2001; BRIDGES,

nas minhas atividades de pesquisa e ensino o tema das

2000).

organizaes internacionais de sade, objeto ainda pouco

Avanos e problemas so assinalados pela bibliografia

estudado em uma perspectiva histrica tanto no campo da

que tem buscado refletir sobre o tema e empreender anlises

sade pblica, qaunto na histria e na anlise de polticas.2

historicamente orientadas de polticas. Parte considervel

A proposta est balizada pela busca da compreenso

desses avanos advm do crescimento e da visibilidade

das formas de interao entre a agenda nacional e a

das anlises comparadas e contextualizadas. Essas anlises

internacional relativa s doenas infecto-contagiosas (em

utilizando e controlando um nmero determinado de casos

suas manifestaes epidmicas e endmicas) e os padres

para delinear similitudes e divergncias, buscam explanar

de resposta poltica e institucional do Estado brasileiro a esses

e identificar causalidades dos resultados substantivos de

problemas e em sua relao com agncias internacionais,

processos temporais e contextuais tais como democratizao,

multilaterais e filantrpicas vinculadas sade internacional.

efeitos de polticas sociais e a conformao dos modernos

O argumento mais geral que as estruturas estatais,

Estados Nacionais (MAHONEY & RUESCHEMEYER, 2003).

burocracias e comunidades de especialistas de sade

Tambm vm produzindo impulsos positivos no campo dos

no Brasil contemporneo devem ser analisadas tambm

mtodos histrico-comparativos. Grande parte dos avanos

como resultantes dessas relaes entre Estados nacionais e

e proposies extrada da produo da vertente histrica

organizaes internacionais.

do novo institucionalismo que se articula, mas no se

Do ponto de vista terico-metodolgico o estudo busca

confunde, com as anlises histricas comparadas (STEINMO

aprofundar o dilogo que tenho buscado estabelecer entre

et al., 1992; MAHONEY & RUESCHEMEYER, 2003). O

anlise de polticas governamentais, histria e sade pblica.

desafio dessa vertente procurar explicar processos e

Novas agendas e problemas de pesquisa e o processo de

resultados polticos a partir da considerao de variveis

profissionalizao e aprofundamento disciplinar da cincia

institucionais, ou melhor, considerando instituies como

poltica tornou certamente mais complexo o dilogo entre

regras do jogo ou como limites estruturantes da ao e

histria e anlise de polticas (HOCHMAN, 2007b).

interao humana. Aqui o adjetivo histrico diz respeito

preciso reconhecer que, no campo especfico da cincia

considerao de instituies so produtos de lutas polticas

poltica, a questo por que a histria importa? (PIERSON &

e processos temporais concretos. Essa adjetivao remete

SKOCPOL, 1999; TILLY, 2006), ganha receptividade derivada

ao conceito de dependncia de trajetria. Escolhas so

da assuno de que tambm instituies importam e da

feitas em determinadas conjunturas depois das quais

perspectiva histrico-comparada que ganha densidade nessa

diminuem as possibilidades de trajetrias alternativas em

discusso. Desse modo, histria tem exercido atrao para os

poltica e polticas, processo esse que variaria entre contextos

que enveredam na investigao de processos e escolhas que

diferentes, potencialmente comparveis. Assim, existiria

se deram no passado, mesmo prximo, e produzem efeitos

uma causalidade social dependente da trajetria percorrida

que nos so contemporneos. Por outro lado, ocorre uma

observada no tempo, na histria (MAHONEY, 2001).

renovao da histria poltica que tambm passou a enfrentar

Nesse sentido, e a partir dos resultados preliminares e

dilemas do tempo presente, isto , buscar no apenas o

das questes levantadas, o objetivo um estudo histrico e

cotidiano, mas uma interpretao histrica para os eventos

comparado entre programas de erradicao de doenas no

do presente e ao mesmo tempo manter suas caractersticas

Brasil inserido no mbito de iniciativas internacionais. Essa

distintivas e constitutivas (RMOND, 2003).

anlise contextual e processual buscar indicar continuidades

A adeso sentena a histria importa constatvel

e mudanas nessas relaes, o aprendizado institucional

pelo nmero crescente de trabalhos publicados. Porm,

entre programas, agncias e comunidades de especialistas,

uma agenda que nos conclama voltar para trs e olhar,

a dinmica entre difuso de modelos e inovaes locais

expresso de Pierson (2004, p.47), no completamente

e os efeitos infraestruturais, por vezes no antecipados,

nova, no simples e no despida de polmicas dentro

desses programas sobre o Estado e sobre outras e novas

do prprio neoinstitucionalismo (HALL & TAYLOR, 2003), na

polticas governamentais. Os impactos desse processo so

sociologia histrica e poltica (SEWEL, 2005). Os aspectos

salientes mesmo quando as metas dos programas no foram

metodolgicos que envolvem a periodizao de processos

alcanadas. Os dilemas do financiamento e da possibilidade

polticos, sequncia e a utilizao do tempo/passado tambm

de coordenao e cooperao em mbito internacional so

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relevantes para a anlise.

Essa comparao permite indicar as condies polticas

Do ponto de vista dos desafios contemporneos, a anlise

e institucionais para emergncia e desenvolvimento de

histrica desses programas pode indicar as possibilidades e

polticas pblicas de sade na sua interao com a agenda

problemas de novos programas de controle ou erradicao

da sade internacional e, de forma ampliada, de polticas

e dos novos formatos de cooperao, coordenao e

governamentais em um ambiente de forte interdependncia

financiamento da sade internacional em situao de

internacional. So tambm eventos do processo de formao

interdependncia. A erradicao de uma doena um

de Estado que permitem identificar, no tempo e em contextos

bem-pblico internacional que para ser obtido exige que

variados, diferentes modelos de organizao de aes de

a doena seja includa na agenda internacional, capacidade

sade em mbito nacional e refletir sobre os desafios atuais

de convencimento para que pases coloquem o objetivo

dos Estados de Bem-estar na Amrica Latina (DRAIBE, 2007).

como prioritrio em suas agendas nacionais, oferta de

A importncia dessa discusso reside na perspectiva

financiamento e assistncia para os que no possuem as

de se abordar, do ponto de vista histrico, questes cada

estruturas necessrias para o empreendimento e capacidade

vez mais centrais e contemporneas que versam sobre as

de coordenao entre pases e agncias, conforme Barrett

possibilidades de polticas domsticas autnomas em um

(2004; 2006).

mundo cada vez mais interdependente. Reapresento aqui

Os governos de pases, em geral mais desenvolvidos, que

algumas das questes sugeridas por Keohane e Milner

tenham eliminado a doena em pauta em suas fronteiras esto

(1996) ao afirmarem que no mais possvel compreender

indissociavelmente associados ao empreendimento uma vez

as polticas pblicas nacionais sem a anlise dos vnculos que

que a erradicao se realiza (como bem pblico global) se

estas estabelecem com um ambiente internacional: Quais

todos os pases conseguirem eliminar a doena. A existncia

so os efeitos da internacionalizao de agendas de proteo

de um pas endmico, ou com baixa capacidade de conter

social e bem-estar sobre as polticas domsticas, suas

e eliminar a doena, ameaa todos os sucessos obtidos em

instituies e atores? De modo inverso, qual a capacidade

nvel nacional e regional com o potencial de reintroduo da

dos Estados nacionais em influenciar e/ou modificar essa

doena. Portanto, do interesse dos pases desenvolvidos e/

agenda, ou a ela resistir, tanto do ponto de vista da poltica

ou que tenham eliminado a doena que os demais o faam.

domstica como no ambiente internacional?

Como as organizaes internacionais no tm autoridade para

O projeto pretende contrastar respostas polticas e

compelir um pas a iniciar um programa de erradicao, ou

institucionais do Estado brasileiro em sua longa e variada

modificar suas polticas em curso na direo de um programa

relao com agncias internacionais envolvidas com a sade,

internacional, o tema dos constrangimentos, incentivos e

bem como suas recomendaes, financiamento e aes.

do financiamento fundamental no dilema da erradicao

O contraste se d entre programas nacionais que tiveram

(BARRETT, 2004; 2006; MILLER et al., 2006). As anlises

objetivos semelhantes (eliminar doenas), que fizeram parte

histricas sobre a erradicao da varola na ndia mostram

da agenda da chamada sade internacional (com programas

claramente que a articulao internacional-nacional-local foi

e metas de erradicao global) e tiveram resultados diversos

complexa (entre a coero e a cooperao, passando pela

em termos de objetivos alcanados e estruturao de

autonomia) e diversificada no tempo e dentro dos diferentes

polticas, instituies e comunidades tcnicas.

regies do pas (BHATTACHARYA, 2004; 2006; GREENOUGH,

Nesse estudo reforo a sugesto de que as polticas

1995).

estatais de sade no Brasil ps-II Guerra Mundial devem ser

Para isto, so analisadas as aes e campanhas contra

compreendidas pela sua dinmica interna, mas tambm como

a malria, a varola e a poliomielite empreendidas pelo

resultantes e condicionadas por essas interaes. Nesses

governo brasileiro entre 1958-1994, nas quais o pas

processos e interaes foi construda tanto a autoridade

integrou de variadas formas empreendimentos regionais e

internacional dessas agncias funcionais, como a autoridade

globais de erradicao dessas doenas. Primeiro o programa

nacional no campo sanitrio (FINNEMORE, 1996). Trata-se,

de erradicao da malria, considerada um fracasso, depois,

portanto, de introduzir essa interao em uma perspectiva

a varola, a primeira e nica doena humana erradicada

historicamente orientada e potencialmente comparativa

como resultado de um programa sanitrio internacional e,

de anlise de programas governamentais. Assim como foi

mais recentemente, a poliomielite, que foi erradicada da

assinalado para as reformas do sistema de seguridade social,

regio das Amricas, mas ainda presente na frica e sia e

cabe indicar que o argumento puramente difusionista, de

alvo de um corrente esforo internacional de erradicao.

paradigmas de polticas a partir de atores externos, parece ter

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pouca capacidade explicativa no campo da sade (MELO &

ou diferenciadas das normas e recomendaes estabelecidas

COSTA, 1995; MELO, 2004).

pelos organismos internacionais no campo da sade.

Discutir e comparar padres de interao entre

instituies e seus efeitos nas polticas nacionais, em termos

Notas

de continuidade e mudanas, significa uma adeso aos

supostos do institucionalismo de tipo histrico instituies

1. www.who.int/global_health_histories/en/

como regras do jogo ou como limites estruturantes da ao

2. Histrias polticas e institucionais tm sido produzidas recentemente

tais como Lima (2000) e Cueto (2007) sobre a Opas ou de Farley
(2004) sobre a International Health Division da Fundao Rockefeller.
Sobre organizaes internacionais em particular ver Herz e Hoffman

e da interao humana e s noes correlatas de policy

feedback e de dependncia de trajetria (MAHONEY, 2000;
2001; MAHONEY & SCHENSUL, 2006). Tambm implica

(2004).

identificar conjunturas crticas nas quais, seguindo Mahoney

(2001), so feitas escolhas depois das quais diminuem
as possibilidades de trajetrias alternativas em polticas.

Referncias bibliogrficas

Inversamente, podem ser identificadas conjunturas que

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8, 2004.

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As variveis sugeridas para comparar a Campanha de

Erradicao da Malria (CEM, 1965-1970), a Campanha de

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Erradicao da Varola (CEV, 1966-1973) e as aes para

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138

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