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Volume
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
INTERVENES COMUNS,
ICTERCIA E INFECES
2 edio
Volume
Braslia DF
2013
Projeto grfico:
Alisson Fabiano Sbrana
Diagramao:
Divanir Junior
Fabiano Bastos
Fotos:
Edgar Rocha
Jacqueline Macedo
Lisiane Valdez Gaspary
Radilson Carlos Gomes da Silva
Editora responsvel:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Coordenao de Gesto Editorial
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Organizao:
Elsa Regina Justo Giugliani
Francisco Euloqio Martinez
Coordenao:
Cristiano Francisco da Silva
Colaborao:
Betina Soldateli
Carla Valena Daher
Cristiane Madeira Ximenes
Erika Pisaneschi
Ione Maria Fonseca de Melo
Ivana Drummond Cordeiro
Gilvani Pereira Grangeiro
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Renata Schwartz
Roberto Carlos
Roseli Calil
Sergio Marba
Thiago Antunes
Equipe editorial:
Normalizao: Delano de Aquino Silva
Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona
Diagramao: Ktia Barbosa de Oliveira
Superviso Editorial: Dbora Flaeschen
SUMRIO
APRESENTAO_______________________________________________________________ 7
10 Procedimentos Comuns na Unidade de Internao Neonatal_____________________ 11
10.1 Puno do calcanhar
11
10.2 Puno venosa
12
10.3 Puno arterial e cateterizao percutnea
14
10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC)
16
10.5 Cateterismo umbilical arterial e venoso
17
10.6 Exsanguineotransfuso
20
10.7 Intubao traqueal
24
10.8 Drenagem de trax
27
10.9 Paracentese abdominal
30
Referncias 31
11 Dor no Recm-Nascido______________________________________________________ 33
11.1 Manifestaes orgnicas
33
11.2 Avaliao da dor
34
11.3 Indicaes de analgesia
39
11.4 Analgesia no farmacolgica
39
11.5 Analgesia farmacolgica
41
11.6 Consideraes finais
44
Referncias 45
12 Administrao de Lquidos e Eletrlitos_______________________________________ 49
12.1 Quantidade hdrica corporal
49
12.2 Controle clnico e laboratorial da hidratao
51
12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos
52
Referncias 57
13 Ictercia___________________________________________________________________ 59
13.1 Investigao da etiologia
60
13.2 Avaliao clnica
62
13.3 Determinao da bilirrubina
62
13.4 Hiperbilirrubinemia indireta em RN com idade gestacional igual ou superior a
35 semanas
63
APRESENTAO
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da
ateno sade prestada gestante e ao recm-nascido (RN), com o objetivo de reduzir a
mortalidade materna e infantil.
No ano de 2004, no mbito da Presidncia da Repblica, foi firmado o Pacto pela Reduo
da Mortalidade Materna e Neonatal, com o objetivo de articular os atores sociais mobilizados em torno da melhoria da qualidade de vida de mulheres e crianas.
A reduo da mortalidade neonatal foi assumida como umas das metas para a reduo
das desigualdades regionais no Pas em 2009 sob a coordenao do Ministrio da Sade.
O objetivo traado foi de reduzir em 5% as taxas de mortalidade neonatal nas regies da
Amaznia Legal e do nordeste brasileiro.
No cenrio internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do
Milnio, entre as quais est a reduo da mortalidade de crianas menores de 5 anos de
idade, em dois teros, entre 1990 e 2015.
A taxa de mortalidade infantil (crianas menores de 1 ano) teve expressiva queda nas ltimas dcadas no Brasil, graas s estratgias implementadas pelo governo federal, como
aes para diminuio da pobreza, ampliao da cobertura da Estratgia Sade da Famlia,
ampliao das taxas de aleitamento materno exclusivo, entre outras. O nmero de bitos
foi diminudo de 47,1 a cada mil nascidos vivos em 1990, para 15,6 em 2010 (IBGE, 2010).
Entretanto, a meta de garantir o direito vida e sade a toda criana brasileira ainda no
foi alcanada, persistindo desigualdades regionais e sociais inaceitveis.
Atualmente, a mortalidade neonatal responsvel por quase 70% das mortes no primeiro
ano de vida e o cuidado adequado ao recm-nascido tem sido um dos desafios para reduzir
os ndices de mortalidade infantil em nosso Pas.
Neste sentido, o Ministrio da Sade, reconhecendo iniciativas e acmulo de experincias
em estados e municpios, organizou uma grande estratgia, a fim de qualificar as Redes de
Ateno Materno-Infantil em todo Pas, com vistas reduo das taxas, ainda elevadas, de
morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha.
A Rede Cegonha vem sendo implementada em parceria com estados e municpios, gradativamente, em todo o territrio nacional. Ela traz um conjunto de iniciativas que envolvem
mudanas no modelo de cuidado gravidez, ao parto/nascimento e ateno integral
sade da criana, com foco nos primeiros 2 anos e, em especial no perodo neonatal.
Baseia-se na articulao dos pontos de ateno em rede e regulao obsttrica no mo-
Ministrio
da
Sade
mento do parto, qualificao tcnica das equipes de ateno primria e no mbito das
maternidades, melhoria da ambincia dos servios de sade (Unidades Bsicas de Sade
UBS e maternidades) e a ampliao de servios e profissionais visando estimular a prtica
do parto fisiolgico, a humanizao e a qualificao do cuidado ao parto e ao nascimento.
Assim, a Rede Cegonha se prope garantir a todos os recm-nascidos boas prticas de
ateno, embasadas em evidncias cientficas e nos princpios de humanizao. Este processo se inicia, caso o RN nasa sem intercorrncias, pelo clampeamento tardio do cordo,
sua colocao em contato pele a pele com a me e o estmulo ao aleitamento materno
ainda na primeira meia hora de vida. Tambm objetivo a disponibilidade de profissional
capacitado para reanimao neonatal em todo parto-nascimento, garantindo que o RN
respire no primeiro minuto de vida (o minuto de ouro). Finalmente, como prev o Estatuto
da Criana e do Adolescente (Lei Federal n 8.069, de 13 de julho de 1990) e tambm a nova
normativa nacional sobre cuidado neonatal, a Portaria MS/GM n 930, de 3 de setembro de
2012: garantir ao RN em todas as Unidades Neonatais brasileiras (pblicas e privadas) o livre
acesso de sua me e de seu pai, e a permanncia de um desses a seu lado, durante todo o
tempo de internao, esteja ele em UTI Neonatal, UCI convencional ou UCI canguru. Ainda
dentro dos procedimentos que compem a ateno integral neonatal, a realizao dos
testes de triagem neonatal: pezinho (em grande parte do Pas realizada na rede bsica de
sade), olhinho e orelhinha, entre outros. Uma observao importante que vai alm do que
deve ser feito, diz respeito ao que no precisa e no deve ser feito, ou seja, a necessidade
de se evitar procedimentos de rotina iatrognicos, sem embasamento cientfico, que so
realizados de forma acrtica, h dcadas, em muitos hospitais.
Na Rede Cegonha tambm constitui uma grande preocupao do Ministrio da Sade
a qualificao da puericultura do RN/lactente na ateno bsica, mas para tal essencial
uma chegada gil e qualificada do RN para incio de acompanhamento. De nada valer um
enorme e caro esforo pela sobrevivncia neonatal intra-hospitalar, se os profissionais da
unidade neonatal no investirem em um adequado encaminhamento para a continuidade da ateno neonatal, agora na ateno bsica de sade. Isso passa pelo contato com
a unidade bsica de referncia de cada RN, pela qualificao do encaminhamento com
cartas de encaminhamento que, mais do que relatrios de alta retrospectivos da ateno
prestada, sejam orientadores do cuidado a ser seguido pelos profissionais da ateno bsica, em relao queles agravos que estejam afetando o RN (ictercia etc.). Nelas tambm
importante que sejam pactuados os fluxos para encaminhamento pela unidade bsica
de RN que demande reavaliao pela equipe neonatal, bem como o cronograma de seguimento/follow-up do RN de risco.
A presente publicao do Ministrio da Sade visa disponibilizar aos profissionais de sade
o que h de mais atual na literatura cientfica para este cuidado integral ao recm-nascido,
acima pontuado. Em linguagem direta e objetiva, o profissional de sade ir encontrar, nos
quatro volumes desta obra, orientaes baseadas em evidncias cientficas que possibilitaro ateno qualificada e segura ao recm-nascido sob o seu cuidado.
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Procedimentos Comuns na
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10.1.3 Tcnica
A seguir, so listados os procedimentos a serem seguidos para uma adequada tcnica da
puno do calcanhar:
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Lavar as mos e colocar as luvas para prevenir contaminao.
Expor e aquecer o p para aumentar a vascularizao.
Escolher o local da puno. Nunca utilizar o centro do calcanhar.
Envolver o calcanhar com a palma da mo e o dedo indicador.
Fazer uma rpida puno com a lanceta (de preferncia utiliz-las com mecanismo de
disparo). Evitar punes excessivamente profundas.
Aproximar a tira reagente ou o tubo capilar da gota de sangue formada.
O sangue deve fluir sem que a rea do calcanhar perfurada seja espremida.
Osteomielite.
Celulite.
Cicatrizes.
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10.2.3 Tcnica
De preferncia, a puno venosa deve ser realizada por dois profissionais. A seguir, so
descritos os passos para uma adequada tcnica de puno venosa:
Lavar as mos.
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Posicionar o RN em decbito dorsal e, se necessrio, restringi-lo com um cueiro.
Selecionar a veia a ser puncionada. Garrotear, de preferncia com as mos do auxiliar.
Evitar garroteamento excessivo e prolongado, no devendo ultrapassar um minuto.
Colocar as luvas.
Fazer assepsia com clorexidina alcolico a 2% ou lcool a 70%.
Estirar a pele com os dedos e puncionar a veia com o bisel para cima.
Introduzir a agulha na pele em um ngulo de 45. Em RN deve-se introduzir a agulha cerca de 1cm
antes do local onde a veia ser puncionada. No iniciar a puno muito prxima do local onde se
pretende perfurar a veia, para no transfix-la e para evitar que a agulha fique mal posicionada.
Na presena de refluxo de sangue, retirar o garrote. Para coleta de sangue, conectar a
seringa e aspirar com muito pouca presso.
Para a infuso, conectar equipo com soro fisiolgico, infundindo pequena quantidade
de lquido.
Observar o local atentamente durante esse procedimento, a fim de detectar sinais de
extravasamento, tais como isquemia, vermelhido e intumescimento.
Fixar o cateter intravenoso perifrico com micropore ou esparadrapo.
Retornar a criana para uma posio confortvel.
Retirar as luvas e lavar novamente as mos.
10.2.4 Complicaes
As principais complicaes da puno venosa so:
Formao de hematomas.
Necrose do tecido perivascular.
Tromboflebite.
Flebite.
Celulite no tecido subjacente.
Infeco e sepse.
Infiltrao, extravasamentos.
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Complicaes
Hematoma perivascular.
Espasmo arterial.
Trombose.
Isquemia perifrica.
Leso do nervo mediano.
Sndrome do tnel do carpo.
10.3.3.2 Cateterizao percutnea da artria temporal
A seguir, so descritos os passos para uma adequada tcnica de cateterizao percutnea
da artria temporal:
Palpar a artria na regio ntero-superior da orelha (pode-se palpar suas duas ramificaes: frontal e parietal).
Fazer interveno no farmacolgica para analgesia (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
Tricotomizar a regio e promover desinfeco com clorexidina.
Localizar definitivamente o local da puno por palpao ou por meio de Doppler.
Puncionar a pele horizontalmente com cateter intravenoso perifrico.
Avanar o cateter em direo artria at observar o refluxo de sangue.
Remover cuidadosamente a guia e introduzir o cateter alguns milmetros para o interior
da artria.
Fixar o cateter adequadamente com micropore e conect-lo a um perfusor acoplado a
uma torneira de trs vias.
Manter a permeabilidade do cateter com soro fisiolgico (preferencial para RN pr-termo),
ou infuso de soluo heparinizada (1UI/mL).
Coluna pulstil de sangue observada ao longo do cateter confirma a permeabilidade e o
bom funcionamento da cateterizao.
Observao: o sucesso do procedimento depende de profissional bem treinado, observao clnica constante do paciente durante o procedimento, fluxo regular e constante
do cateter. O cateter deve ser retirado assim que se notar sua obstruo. Jamais infundir
qualquer medicao por esta via.
A cateterizao percutnea da artria temporal apresenta as seguintes vantagens:
Evita a necessidade de cateterizao arterial. Porm, ambas as tcnicas requerem profissional experiente e treinado para realiz-las.
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Leso cerebral.
Hemiplegia.
Convulso.
Necrose de pavilho auricular.
Hemorragia acidental iatrognica.
10.4 Cateter central de insero perifrica (PICC)
10.4.1 Indicaes
Este procedimento particularmente til em RNs prematuros extremos e bebs em uso
de hidratao venosa e nutrio parenteral por mais de sete dias e com manuseio restrito.
Ele evita a prtica da disseco venosa e punes perifricas de repetio e tricotomia do
couro cabeludo.
10.4.2 Local do procedimento
Qualquer acesso venoso pode ser utilizado, porm a veia de preferncia a baslica.
10.4.3 Material necessrio
Cateter epicutneo-cava (1,9 Fr para RN pr-termo e 2,8 para crianas com mais de 5kg).
Esse cateter caracteriza-se por ser radiopaco, de silicone, com ou sem guia e especfico
para implantao em veia central por acesso perifrico.
Bandeja de procedimento contendo uma pina anatmica, uma pina Backaus, uma pina dente de rato, uma tesoura pequena, gaze, dois campos de 90cm2 simples, um campo
de 60cm2 fenestrado.
Duas seringas de 10mL.
Uma agulha 25x7.
Gorro e mscara.
Dois capotes estreis.
Trs pares de luvas estreis.
Clorexidina degermante e alcolico.
Soro fisiolgico.
Curativo transparente.
Fita mtrica (pode estar includa no kit do cateter).
10.4.4 Tcnica
Este procedimento deve ser realizado por dois profissionais capacitados, com treinamento
especfico, e com rigorosa assepsia. O beb deve estar em unidade de calor radiante e
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Cateter venoso
5,7
6,5
7,2
8,0
8,5
9,5
10,0
10,5
11,5
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primeira, acoplar o equipo do sangue e, na segunda, o equipo que sair para descarte. Na
outra sada do segundo, encaixar a seringa.
Trabalhar com alquotas de acordo com o peso do RN:
- <1.500g alquotas de 5mL.
- 1.500 2.500g alquotas de 10mL.
- >2.500g alquotas de at 15mL.
Abrir as duas vias para o beb e a seringa.
Aspirar o sangue do RN para a seringa, usando inicialmente duas alquotas, a fim de manter um balano negativo. Posteriormente, cada troca ser de uma alquota. A primeira
alquota pode ser utilizada para dosagens bioqumicas, se necessrio.
Abrir a via entre a seringa e o descarte (fechando para a criana) e desprezar o sangue no lixo.
Fechar a via para o descarte novamente e abrir a via entre a seringa e o sangue novo,
aspirando o sangue da bolsa. Um auxiliar deve esporadicamente agitar levemente a bolsa
de sangue.
Fechar a via para a bolsa de sangue, abrindo novamente a via entre a seringa e o beb;
infundir o sangue no beb lentamente.
Repetir esses passos at que todo o volume programado seja trocado.
As operaes de retirada e injeo de sangue na criana devero ser
realizadas, sempre, de forma suave e lenta, com ateno frequncia
cardaca e oximetria.
Um auxiliar deve manter o registro dos volumes retirados e infundidos, assim como de
todas as intercorrncias durante o procedimento.
A operao dever ser paralisada temporria ou definitivamente se houver alteraes cardiocirculatrias ou respiratrias. O auxiliar o responsvel por este aspecto fundamental
da operao, devendo estar permanentemente atento aos sinais vitais da criana.
Ao trmino, verificar as funes vitais do bebs, a glicemia, a bilirrubinemia e os eletrlitos.
Retornar o beb para a fototerapia.
Monitorizar a glicemia nas horas seguintes ao trmino do procedimento.
10.6.7 Complicaes
As seguintes complicaes podem ocorrer aps a exsanguineotransfuso:
Insuficincia cardaca congestiva, pelo excesso de volume e velocidade incorreta nas trocas.
Infeco, pelo procedimento invasivo e pelas doenas transmissveis pelo sangue.
Anemia, pelo uso de sangue com hematcrito baixo ou em quantidade insuficiente.
Embolia, pela infuso de cogulos ou ar durante o procedimento.
Hipocalcemia, secundria aos preservativos do sangue (citrato).
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Plaquetopenia.
Hipotermia.
Hipoglicemia.
10.7 Intubao traqueal
A intubao traqueal est indicada em diversas situaes: na sala de parto, quando a ventilao com presso positiva com balo e mscara prolongar-se ou quando for ineficaz; nos
casos de necessidade de ventilar RN com suspeita de hrnia diafragmtica; quando houver
necessidade de aspirao da traqueia sob visualizao direta, na presena de mecnio espesso ou sangue. Alguns servios preconizam intubar os RNs com peso inferior a 1.000g j
na sala de parto, devido imaturidade pulmonar, para administrao precoce de surfactante exgeno, quando houver necessidade de ventilao com presso positiva.
Nos RNs internados, nas unidades de tratamento intensivo neonatal, a intubao traqueal realizada nos casos de indicao de ventilao mecnica e de administrao
de surfactante pulmonar.
10.7.1 Material necessrio
Para a intubao traqueal devem estar disponveis os seguintes materiais:
Fonte de oxignio com fluxmetro (5L/min).
Aspirador de vcuo com manmetro (100mmHg).
Balo de reanimao neonatal com traqueia, com capacidade para oferecer oxignio em
altas concentraes.
Mscaras para RN a termo e pr-termo.
Sondas para aspirao traqueal (nmeros 6, 8 e 10).
Material para fixao da cnula.
Laringoscpio com lmina reta nmero zero para RN pr-termo e 1 para RN a termo.
Pilhas e lmpadas sobressalentes.
Cnulas traqueais com dimetro interno de 2,5; 3,0; 3,5 e 4,0mm.
Fio-guia estril.
Campo estril.
10.7.2 Preparo do material
fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o procedimento. O material
necessrio deve ser mantido estril em uma bandeja destinada especificamente para a intubao e estar sempre em local de acesso imediato. Os passos essenciais para o preparo so:
Selecionar e separar a cnula traqueal, com dimetro uniforme, de acordo com o peso
estimado do RN, estril, com linha radiopaca e marcador de cordas vocais.
24
10.7.3 Tcnica
A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua vez, a melhor para intubaes
prolongadas, por proporcionar melhor fixao e diminuir a incidncia de extubao acidental.
No se deve descuidar do controle da dor do RN. O uso de analgsicos
potentes como fentanil e sedativos devem ser considerados, dependendo do
estado clnico da criana (ver captulo 11 volume 2 desta obra).
A presena de um auxiliar fundamental nesse procedimento, e o RN deve estar monitorizado com monitor cardaco e/ou pulso-oxmetro. Caso contrrio, a frequncia cardaca
deve ser avaliada antes, durante e aps o procedimento. A partir de ento, pode-se iniciar
o procedimento da seguinte maneira:
Preparar a cnula traqueal de acordo com o dimetro interno adequado para o peso e/ou
a idade gestacional do RN (Tabela 2).
Tabela 2 Dimetro interno da cnula traqueal segundo peso e idade gestacional2
Dimetro interno (mm)
2,5
3,0
3,5
3,5 a 4,0
Peso (g)
<1.000
1.000 a 1.999
2.000 a 3.000
>3.000
Observao: podem ser necessrias cnula 2,0mm e lmina de laringoscpio 00 para RNs
prematuros extremos.
Posicionar o RN corretamente em superfcie plana, com a cabea na linha mdia e o pescoo em leve extenso. Evitar flexo, hiperextenso ou rotao do pescoo. Se necessrio,
usar um coxim sob as escpulas.
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Aps visualizar a glote, aspirar a traqueia. Lembrar que alguns RNs, particularmente os
RNs prematuros, necessitam de uma pequena presso externa no pescoo para facilitar
a visualizao.
Introduzir a cnula pelo lado direito da boca, empurrando-a delicadamente para o interior
Com a mo direita, fixar a cnula firmemente no nvel do lbio superior contra o palato
Manter a cnula fixa com o dedo at que o auxiliar termine a fixao do tubo.
Durante o procedimento, o auxiliar deve oferecer oxignio inalatrio por meio de cateter
de O2 para minimizar a hipoxemia.
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extremidade da cnula entre as vrtebras T2 e T3, na altura das clavculas (1 a 2cm acima
da carina).
Aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o seu final e a boca
exceder 4cm.
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Preparar a pele.
Fazer boto anestsico no local da inciso e analgesia sistmica.
Dissecar o msculo intercostal at atingir a pleura e perfur-la com pina hemosttica de
ponta curva.
28
Aspirao
Fechado
10 a
20 cm
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30
Referncias
1. DEPARTMENT OF NEONATAL MEDICINE PROTOCOL BOOK . Royal Prince Alfred
Hospital. Disponvel em: <http://www.neonatology.org>. Acesso em: 26 mar. 2004.
2. INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA. Arquivo da Rotina do Departamento
de Neonatologia. Rio de Janeiro: IFF/FIOCRUZ, [2010].
3. BARROSO. T.; FRAGA, E.; OLIVEIRA, E. M. Rotinas de UTI
Neonatal do Instituto Fernandes. [S.l.: s.n, 200-?].
4. DONN, S. M.; GATES, M. R. Transport equipment. In: SINHA, S.; DONN, S. M. Manual of
Neonatal Respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999a. p. 422426.
5. ______. Stabilization of transported Newborn. In: SINHA, S.; DONN, S.M. Manual of
neonatal respiratory Care. New York: Futura Publishing Company, 1999b. p. 427429.
6. LOBO, A. H. et al. Apostila do curso de procedimentos em neonatologia
para a Secretaria Estadual de Sade. Rio de Janeiro: SES-RJ, [s.n.], 2003.
7. NAGANUMA, A. M. et cols. Procedimentos tcnicos de
enfermagem em UTI neonatal. So Paulo: ATHENEU, 1995.
8. WILLE, L.; OBLADEN, M. Neonatal intensive care: principles
and guidelines. New York: Springer-Verlag, 1981.
9. WUNG, J. Respiratory care for the newborn: a practical approach. In: ANNUAL
COURSE OF COLUMBIA-PRESBYTERIAN MEDICAL CENTER, 10., 1997, New York.
31
Dor no
Recm-Nascido
11
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Atividade motora corporal: os neonatos a termo e pr-termo respondem a procedimentos dolorosos com flexo e aduo de membros superiores e inferiores e arqueamento do
tronco e do pescoo, associados a caretas, choro ou ambos.
Estado do sono e viglia: a durao aumentada do sono no REM e a indisponibilidade visual
e auditiva para o contato com a me apresentadas pelo neonato aps sofrer um estmulo
doloroso, tm sido interpretadas como um mecanismo de fuga do meio ambiente agressor.4
Os efeitos cumulativos das agresses fisiolgicas e comportamentais causadas por punes
venosas, aspirao traqueal, punes capilares, procedimentos de enfermagem e ventilao
mecnica podem determinar ainda o aparecimento ou o agravamento de leses neurolgicas, tais como hemorragias intraventriculares e leucomalcia periventricular.5
Achados recentes sugerem que a exposio repetida a estmulos dolorosos
no perodo neonatal pode transformar a natureza da experincia da dor e a
sua expresso na infncia e, talvez, na vida adulta.6,8
A dor prolongada, persistente ou repetitiva induz a mudanas fisiolgicas e hormonais
que, por sua vez, modificam os mecanismos moleculares neurobiolgicos operantes e desencadeiam uma reprogramao do desenvolvimento do sistema nervoso central. Devido
repetio do estmulo nocivo, pode ocorrer reposta exagerada dor, a qual permanece
mesmo quando cessa o estmulo nocivo original. Assim, podem ocorrer fenmenos de
hipersensibilidade e hiperalgesia e queixas de somatizao e estresse em etapas futuras do
desenvolvimento.9,10 No longo prazo, as sequelas no desenvolvimento de crianas gravemente enfermas no perodo neonatal podem ser to relevantes quanto as modificaes da
resposta dor durante a infncia e a vida adulta.
11.2 Avaliao da dor
O emprego de medidas para o alvio da dor frente aos procedimentos potencialmente
dolorosos em RN ainda raro, estimando-se que em apenas 3% dos casos seja prescrito
algum tratamento analgsico ou anestsico especfico e em 30% sejam aplicadas tcnicas
coadjuvantes para minimizar a dor.11 O lapso entre o conhecimento cientfico e a conduta
clnica deve-se principalmente dificuldade de avaliar a dor no lactente pr-verbal.4,12 A
avaliao da dor na populao neonatal no tarefa fcil; a natureza subjetiva da experincia dolorosa e a existncia de poucos instrumentos confiveis, vlidos e com aplicabilidade
clnica para mensurar a presena e a intensidade da dor so barreiras difceis de transpor.
Alm disso, especialmente em RNs prematuros, em diversas etapas do crescimento e desenvolvimento do sistema nervoso central, a reposta dor repetitiva pode modificar-se,
dificultando a avaliao e, portanto, o seu tratamento.13
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0 ponto
1 ponto
Relaxada
Contrada
Ausente
Resmungos
Relaxada
Diferente do basal
Relaxados
Flexo ou extenso
Relaxadas
Flexo ou extenso
Dormindo ou calmo
Desconfortvel
Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 4
2 pontos
Vigoroso
Pontuao definio
0 relaxada
1 testa ou lbios franzidos, alteraes transitrias da boca
Atividade facial
2 caretas frequentes
3 mmica de choro ou total ausncia da mmica
0 relaxado
1 agitao transitria; geralmente quieto
Movimento corporal
2 agitao frequente, mas possvel acalmar
3 agitao persistente, hipertonia de membros superiores e
inferiores
0 dorme com facilidade
1 dorme com dificuldade
Qualidade do sono
2 cochilos curtos e agitados
3 no dorme
0 atento voz
durante a interao
Contato com enfermagem 12 tenso
chora mnima manipulao
3 no h contato, geme manipulao
0 quieto e relaxado
1 acalma rpido com voz, carinho ou suco
Consolabilidade
2 acalma com dificuldade
3 no acalma, suga desesperadamente
Define-se dor quando a pontuao maior ou igual a 7
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Sono ativo
Sonolento
Acordado/Quieto
Acordado/Ativo
Agitado/Chorando
Face e mos
1
2
Definio
Olhos fechados, respirao regular, ausncia de
movimentos das extremidades
Olhos fechados, contrao muscular ou espasmos/abalos,
movimentos rpidos dos olhos, respirao irregular
Olhos fechados ou abertos (porm com olhar vago, sem
foco), respirao irregular e alguns movimentos corporais
Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros
ou ausentes
Olhos abertos, movimentos ativos das extremidades
Agitado, inquieto, alerta, chorando
37
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Pontos
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
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1
2
3
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5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Com base na avaliao sistemtica, intervenes adequadas devem ser realizadas, com
posterior reavaliao e documentao da efetividade do tratamento aplicado.
11.3 Indicaes de analgesia
O uso de analgsicos precisa ser considerado nos RNs portadores de doenas potencialmente
dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirrgicos ou no. Entre as principais
situaes nas quais a analgesia no perodo neonatal deve ser indicada, destacam-se:
Procedimentos dolorosos agudos: drenagem torcica, intubao traqueal eletiva, insero
de cateteres centrais e de cateteres de dilise, puno liqurica, mltiplas punes arteriais e/ou venosas e/ou capilares.
Procedimentos cirrgicos de qualquer porte.
Enterocolite necrosante, na fase aguda da doena.
Tocotraumatismos, como fraturas ou laceraes extensas.
Nos RNs intubados e em ventilao mecnica, h controvrsia a respeito dos possveis benefcios da analgesia com opioides, uma vez que estudos recentes relacionam seu uso a
desfechos desfavorveis.22
Assim, no existem indicaes absolutas para o uso de analgesia no perodo neonatal e seu
emprego profiltico extremamente discutvel nessa faixa etria, em virtude do desconhecimento da segurana em longo prazo dos frmacos empregados.
A deciso a respeito do alvio da dor no RN que precisa de cuidados
intensivos deve ser individualizada, mas nunca negligenciada.
11.4 Analgesia no farmacolgica
Intervenes no farmacolgicas tm sido recomendadas para o alvio e manejo da dor
durante procedimentos relacionados dor aguda. Possuem eficcia comprovada e apresentam baixo risco para os bebs, assim como baixo custo operacional no que se refere aos
cuidados intensivos.
Os procedimentos mais eficazes so os seguintes:23
Administrao de substncias adocicadas por via oral.
Suco no nutritiva.
Amamentao.
Contato pele a pele.
Diminuio da estimulao ttil.
39
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40
atividade facial indicativa de dor tanto quanto a administrao de glicose oral.29 Verificou
se tambm que quando essas duas intervenes foram utilizadas em conjunto, eram mais
eficazes do que se utilizadas separadamente (efeito sinrgico). O contato pele a pele deve
ser iniciado antes e mantido durante e aps o procedimento doloroso, quando possvel.23
11.4.5 Diminuio da estimulao ttil
Na dcada de 80, Heidelise Als sistematizou a abordagem do Cuidado desenvolvimental
individualizado e centrado na famlia de bebs pr-termo de muito baixo peso em UTI
Neonatal (NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program).30
A autorregulao do beb deve ser observada, a fim de identificar os limites entre desorganizao e organizao, ou seja, a habilidade de autorregulao e autodiferenciao. Se
a desorganizao for excessiva, dificultando a reorganizao, podem ocorrer processos de
desadaptao envolvendo rigidez de funcionamento ou retrocessos no desenvolvimento.
Com relao ao suporte ao beb, so os seguintes os cuidados recomendados:30
Evitar ou neutralizar estmulos adversos do tipo luminosidade, barulho, manuseio frequente e procedimentos dolorosos repetidos.
Promover a maturao e organizao dos comportamentos do beb, facilitando estados
comportamentais de viglia e sono e reduzindo comportamentos de estresse.
Conservar a energia do beb.
Orientar os pais a interpretar o comportamento do beb.
Dar respostas contingentes aos comportamentos do beb.
Verifica-se, portanto, que alm da concepo individualizada do beb, uma das caractersticas principais da proposta de Als consiste na implementao da abordagem centrada na
famlia, com foco especial na figura materna.
11.5 Analgesia farmacolgica
11.5.1 Anti-inflamatrios no hormonais31
Os anti-inflamatrios no hormonais atuam por meio da inibio das prostaglandinas e do
tromboxane liberados durante a agresso tecidual, sendo indicados em processos dolorosos
leves ou moderados e/ou quando a dor est associada a processo inflamatrio, especialmente em situaes nas quais a depresso respiratria desencadeada pelos opioides preocupante e indesejvel. Esse grupo de frmacos inclui paracetamol, cido acetil-saliclico, diclofenaco,
ibuprofeno, indometacina, naproxano, ketorolaco e dipirona, entre outros. Excluindo-se o paracetamol, nenhuma dessas drogas est liberada para uso analgsico no perodo neonatal,
nem mesmo a indometacina e o ibuprofeno, que vm sendo largamente utilizados para a
induo farmacolgica do fechamento do canal arterial em RNs prematuros.
41
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44
Referncias
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45
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46
47
12
Administrao
de Lquidos e Eletrlitos
No incio da gestao, a gua representa 95% do peso corporal do feto, e no final essa
proporo cai para 75%. Esses valores so, por si, um forte indicativo da importncia do
manuseio hidroeletroltico no RN. Para que o manejo da hidratao no RN seja feito de
maneira adequada, necessrio conhecer a fisiologia relacionada ao controle do equilbrio
de sdio e gua no perodo neonatal.
O balano dos lquidos no RN est relacionado ao contedo de gua corporal, volume de
lquidos administrados e intensidade de perdas hdricas. Cada uma dessas variveis altera-se
de acordo com as idades gestacional e ps-natal. Dessa forma, o manejo da hidratao no
perodo neonatal varia dependendo da situao, e diferente do manejo nos lactentes.1
12.1 Quantidade hdrica corporal
A proporo de gua corporal varia conforme a idade gestacional. Com o avano da gestao, a quantidade hdrica total do feto diminui, especialmente custa do lquido extracelular, com aumento do contedo lquido intracelular.
Com 24 semanas de gestao, a gua corporal total do feto representa 86%
de seu peso, com 28 semanas 84%, com 32 semanas 82% e ao final da
gestao 75%.
A grande proporo de gua extracelular nos RNs pr-termo dificulta ainda mais a manuteno de seu equilbrio hdrico.
12.1.1 Perdas
As perdas hdricas ocorrem basicamente por meio das fezes, respirao, urina e pele.
As perdas fecais e respiratrias habitualmente no so as mais importantes. As fecais
representam em mdia 5mL/kg/dia, e as respiratrias dependem da atividade do RN e da
umidade do gs inalado, variando de 7 a 14mL/kg/dia. O aquecimento e umidificao dos
gases ofertados ao RN reduzem a perda insensvel.1
As perdas urinrias podem ser significativas. A funo renal fetal bastante limitada, mas,
imediatamente aps o nascimento, ocorre rpido aumento da filtrao glomerular. Esse
aumento continua nas semanas seguintes, influenciado pela idade ps-natal. O RN a ter-
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mo saudvel capaz de variar sua excreo renal de gua de acordo com a ingesto, em
poucos dias. O RN pr-termo, com 29 a 34 semanas, a partir dos 3 dias de vida consegue
aumentar a excreo de gua quando o aporte passa de 96 para 200mL/kg/dia. Assim, o
RN prematuro, desde que lhe garantam aporte mnimo de gua para cobrir as perdas insensveis e as perdas urinrias obrigatrias, capaz de adequar seu balano hdrico dentro
de grande variabilidade de volume ofertado.
A reabsoro tubular do sdio est reduzida nos RNs prematuros de muito baixo peso, com
consequente aumento na perda de sdio na urina. Em idades gestacionais abaixo de 30
semanas, a excreo fracionada de sdio pode variar entre 5 10 %; com 34 semanas, a maturidade tubular distal est completa, resultando em excreo fracionada de sdio menor
que 1%. A capacidade dos RNs pr-termo de excretar potssio diminuda, podendo ocorrer hipercalemia no oligrica nos primeiros dias de vida. A capacidade de concentrao
urinria tambm est comprometida, limitando em parte a utilizao da densidade urinria
como parmetro de avaliao da hidratao desses RNs.
Cuidados devem ser tomados com o emprego de drogas comumente administradas aos
RNs. O uso de diurticos (por exemplo, furosemida) pode causar desidratao e perdas
eletrolticas. O emprego de cafena ou teofilina pode levar ao aumento da diurese e da
glicemia. Os RNs prematuros cujas mes receberam esteroides antenatais podem ter suas
perdas hdricas reduzidas por acelerao da maturidade renal e epidrmica.
As perdas hdricas pela pele so as mais importantes no RN pr-termo. Mais de 2/3 das
perdas insensveis so transepidrmicas. Quanto menor a idade gestacional, maior a perda.
Ao final da segunda semana de vida, ocorre reduo da perda insensvel devido ao aumento da maturidade da pele.
Fatores que aumentam as perdas insensveis:
Calor radiante.
Fototerapia.
Ambiente com baixa umidificao.
O bero de calor radiante pode duplicar as perdas transepidrmicas. Por outro lado, o uso
de incubadoras de parede dupla com alta umidificao (acima de 80%) pode reduzir em
2/3 as perdas insensveis transepidrmicas. O uso de filme plstico sobre a pele e a aplicao tpica de leo vegetal so tcnicas que tambm colaboram para a diminuio das
perdas transepidrmicas.
Tendo como base os dados das tabelas 3 e 4, possvel avaliar as perdas insensveis nos RNs
pr-termo pequenos, assim como os fatores que alteram as perdas.
50
Umidificao: 50 100%
Cobertura plstica no bero: 30 50%
Incubadora com parede dupla: 30 50%
Ventilao com umidificao: 20 30%
51
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12.2.2 Peso
O peso deve ser mensurado diariamente nos RNs a termo e RNs prematuros com peso superior a 1.500g. Os RNs prematuros abaixo de 1.500g, na primeira semana de vida, devem
ser pesados duas vezes por dia, sempre que possvel. O uso de incubadora com balana
facilita esse controle.
A perda de peso normal no RN a termo pode chegar a 10% nos primeiros 5
dias de vida.
Para os RNs prematuros, perda de peso igual ou superior a 20% na primeira semana de
vida indica que houve excesso de perda hdrica. Se a perda de peso nos RNs prematuros
extremos for menor que 2%, a oferta hdrica est excessiva.
12.2.3 Controle laboratorial
Os eletrlitos devem ser dosados diariamente nos primeiros dias de vida. Nos RNs prematuros
extremos, se houver disponibilidade de microcoleta, a dosagem de sdio e potssio nos primeiros dias deve ser realizada a cada 8 a 12 horas. Dosagens de ureia e creatinina devem ser
feitas desde o incio para uma avaliao adequada da funo renal. Hiponatremia na primeira
semana de vida pode significar hiperidratao, e hipernatremia pode significar desidratao.
12.2.4 Balano hdrico
Deve ser rigoroso. Devem ser registradas todas as perdas (diurese, sonda gstrica, drenos
etc.) e aportes (medicaes, soro, sangue etc.). Nos RNs mais instveis, esse balano deve
ser calculado a cada seis horas para que a correo da hidratao seja mais precisa. O uso da
densidade urinria sequencial pode ajudar na avaliao da hidratao (valor normal varia de
1.010 a 1.015). Mesmo que o RN pr-termo no tenha boa capacidade de concentrar urina,
o aumento da densidade urinria pode indicar desidratao. Quando a densidade urinria
se mantm constantemente baixa, deve-se suspeitar de hiperidratao.
12.3 Administrao de lquidos e eletrlitos
A quantidade recomendada de lquidos a ser oferecida baseia-se em diversos fatores: idades gestacional e ps-natal, peso de nascimento, umidificao do meio ambiente e doenas associadas. Quanto menor for a idade gestacional, maior ser a necessidade de lquidos.
Aps o nascimento, com o passar dos dias, ocorre aumento da maturidade cutnea e renal,
reduzindo-se a necessidade de lquidos. Nas incubadoras que propiciam alta umidificao,
a oferta hdrica pode ser reduzida. Nos RNs com asfixia e doena respiratria, a oferta de
lquidos deve ser diminuda.2
52
12.3.1 RN a termo3
O leite materno (ou, se no for possvel, leite humano de banco de leite
humano) deve ser oferecido sempre que o RN tiver condies clnicas para o
uso da via enteral.
Se houver alguma contraindicao ao uso de alimentao oral ou enteral, deve-se iniciar a
oferta de soro intravenoso.
Se houver necessidade de oferta de lquidos intravenosos, pode-se seguir o esquema descrito
a seguir.
12.3.1.1 Primeiro dia de vida
Oferecer entre 60 80mL/kg/dia de soro glicosado a 10%, o que corresponde a 4 a 6mg/
kg/min de taxa de infuso de glicose. Usar menor volume se o RN tiver sofrido asfixia. No
necessrio acrescentar eletrlitos, apenas clcio (gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia).
12.3.1.2 Segundo ao stimo dia de vida
Havendo boa diurese (1 2mL/kg/h) e se os nveis plasmticos de eletrlitos estiverem
dentro dos limites da normalidade, pode-se empregar o seguinte esquema:
Volume de lquidos. Aumentar a quantidade de lquidos em 10 20mL/kg/dia, chegando
ao final da semana com aporte de 80 120mL/kg/dia. A oferta hdrica deve ser restrita
quando houver doena renal, persistncia do canal arterial, edema pulmonar ou cardiopatia congnita que acarrete insuficincia cardaca.
Potssio. Deve ser administrado somente se houver boa funo renal e aps o RN ter
urinado. Inicia-se habitualmente entre o 2 e o 3 dia de vida. Administra-se entre 1 e
2,5mEq/kg/dia para manter o nvel plasmtico entre 4 5,5mEq/L.
Nutrio. A alimentao enteral deve ser iniciada o mais precocemente possvel. O volume
administrado por essa via dever ser subtrado do volume total de lquidos administrados.
Se no for possvel iniciar a via enteral, deve ser iniciada a nutrio parenteral total.
53
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12.3.2 RN pr-termo
Em geral, no possvel suprir todas as necessidades hdricas dos RN pr-termo pela via
enteral. Quando a oferta de lquidos for endovenosa, pode-se seguir o esquema descrito
a seguir.
12.3.2.1 Primeiro dia de vida
O soro deve conter gua, glicose e clcio, sem os demais eletrlitos.
O volume varia conforme a idade gestacional, o peso de nascimento e o
equipamento usado para manter o RN pr-termo aquecido.
As necessidades hdricas iniciais para cada faixa de peso encontram-se na Tabela 5. Deve-se
considerar o uso de volumes maiores, quando necessrio (por exemplo, para tratamento de
choque), no planejamento da hidratao para os dias subsequentes.
Tabela 5 Necessidades hdricas iniciais conforme o peso de nascimento e dias de vida (mL/kg/dia)4
Dias de vida
1
2
34
57
750g
90 120
100 140
120 150
130 150
751 1.000g
90 120
100 130
120 140
130 150
1.001 1.500g
80 100
100 120
120 140
130 150
1.501 2.500g
70 90
90 110
100 140
120 150
54
a oferta de 2 a 3mEq/kg/dia pode ser iniciada a partir do segundo dia de vida. Nos RNs
prematuros abaixo de 800g existe o risco de hipercalemia no oligrica.
Clcio. Deve ser oferecido na forma de gluconato de clcio a 10%, 4mL/kg/dia (20
Nutrio. Iniciar nutrio parenteral precocemente e a enteral mnima assim que pos-
svel (ver captulos 34 e 35 volume 4 desta obra). Lembrar que necessrio computar
o volume enteral no volume hdrico total dirio.
Volume de lquidos. Deve ser mantido entre 120 150mL/kg/dia. Sempre observar (e
evitar) a presena de fatores que aumentam as perdas insensveis (bero aquecido, falta
de umidade na incubadora, gases respiratrios no adequadamente umidificados, foto-
55
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terapia, pele fina e exposta). Se necessrio, fornecer volumes maiores. Os RNs prematuros
extremos podem necessitar de volumes superiores a 160mL/kg/dia na primeira semana
de vida devido excessiva perda insensvel.
Glicose. A infuso de glicose deve ser ajustada de acordo com a glicemia plasmtica.
56
Referncias
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57
13
Ictercia
59
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BT (mg/dL)
10
8
6
4
2
0
3
Mdia (P50)
P90
10
12
P95
60
Ictercia 13 Captulo
61
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Ictercia 13 Captulo
63
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64
Ictercia 13 Captulo
populao brasileira, sendo a triagem neonatal da G-6-PD feita em papel filtro e a dosagem
quantitativa realizada em sangue com reticulcitos normais.14
A concentrao de BT tambm tem sido identificada como fator de risco para desenvolvimento de valores elevados na primeira semana de vida. O nomograma mais utilizado o
de Bhutani et al., 15 (Grfico 2), baseado nos percentis 40, 75 e 95 da primeira BT srica obtida
entre 18 e 72 horas de vida de 13 mil RNs norte-americanos com idade gestacional de 35
semanas ou mais e peso ao nascer superior a 2.000g. Pelo nomograma, o RN classificado
de acordo com o risco de hiperbilirrubinemia significante, aqui considerada como BT superior a 17,5mg/dL. Ressalta-se que esse nomograma no representa a histria natural da
hiperbilirrubinemia neonatal.2,16
25
428
20
342
lto
rio a
adi
m
r
e
ixo
t
o ba
co in
diri
e ris
a
d
m
a
r
nte
Zon
sco i
de ri
a
n
o
Z
15
10
P75
257
P40
171
5
0
85
12
24
36
48
60
72
84
96
Grfico 2 Nomograma com os percentis 40, 75 e 95 de BT (mg/dL) em RN >35 semanas com PN >2.000g,
segundo a idade ps-natal, para determinar risco de hiperbilirrubinemia15
Assim, desde o nascimento e no decorrer da internao em todos os RNs com IG >35 semanas e PN >2.000g, recomenda-se seguir o roteiro apresentado na Figura 3.
Sempre que houver fatores para hiperbilirrubinemia significante, deve-se ponderar o risco e
o benefcio da alta hospitalar, tendo como principal objetivo a no reinternao do RN em
decorrncia da progresso da ictercia.17
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Figura 3 Roteiro para o manejo da hiperbilirrubinemia indireta em RN com 35 ou mais semanas de gestao17
RN com >IG 35 semanas e PN >2.000g: nascimento at 72 horas de vida
Avaliar presena de ictercia a cada 8 12 horas e fatores de risco (Quadro 7)
Qualquer ictercia
<24 36 horas
BT com fraes e
determinar risco (Figura 4)
Determinar etiologia
(Quadros 5 e 6)
Se BT >Percentil 95
Iniciar fototerapia
(Tabela 6)
Reavaliar BT em 4 8h
Ictercia ausente ou
zona 1 at
48 horas de vida
Se BT no Percentil 75 95
Considerar fototerapia de acordo com IG
(Tabela 6)
Reavaliar BT em 12 24 h
Se BT <
Percentil 75
Reavaliar
fatores
de risco
(Quadro 7)
66
Ictercia 13 Captulo
Uma das causas mais frequentes de ictercia so os extravasamentos sanguneos, seja por
hematomas extensos em membros superiores e inferiores devido a parto traumtico, ou
por hemorragia intraperiventricular, principalmente naqueles com IG menor que 34 semanas. Nesses, sempre deve ser realizada ultrassonografia transfontanelar. Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta o jejum prolongado, que favorece a absoro da
bilirrubina no nvel intestinal e seu maior aporte para a circulao sangunea.
No RN pr-termo, a preveno e o tratamento da hiperbilirrubinemia indireta dependem
da avaliao peridica da BT, que, preferencialmente deve ser feita com micromtodo para
evitar anemia espoliativa. O tempo ideal para a primeira determinao no est bem estabelecido, recomendando-se, em geral, que seja entre as primeiras 12 e 24 horas de vida,
seguindo-se avaliao a cada 12 a 24 horas at a estabilidade da bilirrubina.
Apesar da investigao apropriada da hiperbilirrubinemia indireta de acordo com a histria
e a evoluo, a grande maioria dos RNs de muito baixo peso apresenta valores elevados
sem etiologia especfica. Adicionalmente, os RNs submetidos a cuidados intensivos podem
apresentar associao de fatores facilitadores da impregnao bilirrubnica cerebral, tais
como doena hemoltica, deficincia de G-6-PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose e albuminemia menor que 3g/dL.18,19
13.6 Conduta teraputica
As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta compreendem a fototerapia e a exsanguineotransfuso, e, em alguns casos, a imunoglobulina
standard endovenosa.
No h consenso quanto aos nveis sricos de BT para indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso em RN a termo e pr-termo. Com base em evidncias limitadas, leva-se
em conta a avaliao peridica da BT, as idades gestacional e ps-natal, alm dos fatores
agravantes da leso bilirrubnica neuronal para indicar fototerapia e exsanguineotransfuso.2,16 De maneira simplificada, a Tabela 6 mostra os valores para RN com 35 ou mais
semanas de gestao.
67
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Diminuir em 2mg/dL o nvel de indicao de fototerapia ou EST se doena hemoltica (Rh, ABO, outros
68
Ictercia 13 Captulo
13.6.1 Fototerapia
A eficcia da fototerapia depende principalmente dos seguintes fatores:1
Comprimento de onda da luz.
Irradincia espectral.
Superfcie corprea exposta luz.
O comprimento de onda ideal para a absoro da bilirrubina-albumina compreende a faixa
azul de 425 a 475nm.
A intensidade da luz, verificada por meio da irradincia espectral (mW/cm2/nm), medida
com radimetros (existem de fabricao nacional). No colcho em que se encontra o RN,
considera-se um retngulo de 30 x 60cm e mede-se a irradincia nas quatro pontas e no
centro, sendo ento calculada a mdia dos cinco pontos.
A irradincia de cada aparelho de fototerapia em uso deve ser avaliada antes do uso
e diariamente para a determinao do seu declnio e indicao da troca de lmpadas.
Considera-se a irradincia de 8 10mW/cm2/nm como convencional e a de 30mW/cm2/
nm, disponvel na maior superfcie corporal possvel, como fototerapia de alta intensidade.2,16
A irradincia inversamente proporcional distncia entre as lmpadas e o RN (quanto menor a distncia entre a luz e o RN, maior a irradincia e a eficcia da fototerapia).
A proximidade excessiva da fonte pode causar queimaduras. Por isso,
importante respeitar as orientaes dos fabricantes.
Quanto maior a superfcie corprea exposta luz, maior a eficcia da fototerapia. Portanto,
RNs que recebem a luz na parte anterior e posterior do tronco, membros e permanecem
sem fraldas recebem maior irradincia espectral. Dessa forma, a fototerapia mais eficaz
quando a irradincia adequada.
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Ictercia 13 Captulo
Lmpadas
Observaes
Convencional
superior
6 a 8 tubos
fluorescentes
paralelos de 20 a
50cm acima do RN
Bero com
fototerapia
reversa ou
inferior
7 tubos
fluorescentes
paralelos 7cm
abaixo do RN
peciais (BB)
1 lmpada halgena
(400 550nm)
50cm perpendicular
acima do RN
Colcho de
fibra ptica
1 lmpada halgena
(400 550nm)
com feixes de fibra
ptica
Spot com
focos de
Super LED
5 conjuntos de
lmpadas LED com
espectro azul
(455nm)
Bero com
focos de
Super LED
reversa ou
inferior
17 conjuntos de
lmpadas LED com
espectro azul
(455nm) dispostas
7cm abaixo do RN
A irradincia da fototerapia deve ser medida antes do uso e diariamente com radimetro sobre o
colcho (calcular a mdia de 5 pontos = 4 pontas de um retngulo de 30 x 60cm e no centro).
Irradincia de 8 10mW/cm2/nm denominada de standard ou convencional.
Fototerapia de alta intensidade corresponde irradincia >30mW/cm2/nm na maior superfcie
corporal possvel.
71
Ministrio
da
Sade
13.6.2 Exsanguineotransfuso
Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia indireta controlada por meio de
fototerapia, quando administrada de maneira adequada. A doena hemoltica grave por
incompatibilidade Rh tem sido a principal indicao de exsanguineotransfuso.1
Na hemlise por incompatibilidade Rh, a exsanguineotransfuso pode ser indicada logo
aps o nascimento, quando BI for superior a 4mg/dL e/ou hemoglobina inferior a 12g/dL
no sangue de cordo. Em casos de hidropsia fetal, a exsanguineotransfuso deve ser iniciada somente aps a estabilizao das condies ventilatrias, hemodinmicas, do equilbrio cido-bsico e da correo da anemia. Nessa doena, a BT deve ser determinada a
cada 6 8 horas e a exsanguineotransfuso indicada se houver elevao igual ou superior a
0,5 1,0mg/dL/hora nas primeiras 36 horas de vida, ou ainda conforme os nveis de BT, peso
ao nascer e presena de fatores agravantes da leso bilirrubnica neuronal, conforme Tabela 6.
Nas doenas hemolticas imunes, se houver aumento da BT apesar da fototerapia intensiva ou
a BT se aproximar de 2 a 3mg/dL do nvel de indicao de exsanguineotransfuso, pode-se
administrar imunoglobulina standard endovenosa 0,5 1,0g/kg em duas horas e repetir aps
12 horas, se necessrio.2
A escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfuso depende da etiologia da ictercia. Se a causa for doena hemoltica por incompatibilidade Rh, utiliza-se o tipo sanguneo
do RN, Rh (antgeno D e variante Du) negativo ou tipo O Rh negativo. No caso de hemlise
por incompatibilidade ABO, as hemcias transfundidas podem ser as do tipo sanguneo da
me (O) e o plasma Rh compatvel com o do RN ou hemcias tipo O com plasma AB Rh
compatvel. Quando a etiologia no for a hemlise por anticorpos, pode ser utilizado o tipo
sanguneo do RN.
Qualquer que seja o tipo de sangue escolhido obrigatria a realizao
da prova cruzada entre o sangue do doador e o soro da me, antes do
incio da exsanguineotransfuso.
A exsanguineotransfuso deve ser realizada em ambiente assptico, com o RN sob calor
radiante, em monitorizao contnua da temperatura e das frequncias cardaca e respiratria. A durao preconizada de 60 90 minutos, sem ultrapassar a velocidade de troca
de 1 a 2mL/kg/min, sendo o volume de troca recomendado de 160mL/kg (cerca de duas
volemias). A tcnica mais utilizada a do puxa-empurra, por meio da veia umbilical, sendo
conveniente a localizao radiogrfica do cateter em veia cava inferior em nvel de T8-T10
(ver captulo 10 volume 2 desta obra).
72
73
Ministrio
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Sade
asfixia, vasculite, acidose respiratria, hipertenso arterial, convulso, pneumotrax e hiperosmolaridade provocada por solues hipertnicas de bicarbonato de sdio e de glicose.
Condies relacionadas baixa concentrao srica de albumina.
Em RN a termo e pr-termo tardio, as aes4,28 mdicas consistem em:
Avaliar o risco epidemiolgico do RN evoluir com nveis de BT elevados.
Promover apoio, assistncia e superviso contnua ao aleitamento materno desde o nascimento, durante a internao e aps a alta hospitalar.
Orientar os pais/cuidadores e profissionais de sade quanto ao reconhecimento e conduta da ictercia neonatal.
74
Ictercia 13 Captulo
Referncias
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Ministrio
da
Sade
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Ictercia 13 Captulo
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77
14
Sepse
Neonatal Precoce
A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidncia varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento
inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e 25%.
Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana, das medidas de suporte e dos meios para o
diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de mortalidade , em mdia, 25%.
O diagnstico e a antibioticoterapia precoces, acompanhados do manejo apropriado dos
problemas metablicos e respiratrios, podem reduzir de forma significativa os problemas
relacionados com a sepse neonatal.
14.1 Diagnstico
Sepse neonatal precoce a que ocorre nas primeiras 48 horas de vida e est
relacionada diretamente a fatores gestacionais e/ou do perodo periparto.
A sepse precoce apresenta-se com comprometimento multissistmico e curso clnico muitas vezes fulminante. Os germes, quando identificados, pertencem ao trato genital materno,
sendo os mais frequentes Streptococcus agalactiae e Escherichia coli.
Muitas vezes, o diagnstico de sepse neonatal precoce difcil. Os sinais clnicos iniciais podem ser mnimos ou inespecficos, podendo ser confundidos com as manifestaes clnicas
de outras doenas, como, por exemplo, cardiopatia congnita grave. Alm disso, os exames
laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal esperado. A presena do germe em culturas considerada padro-ouro para o diagnstico,
apesar de a sensibilidade desse exame no ultrapassar 80%.
Como a doena pode evoluir desfavoravelmente de maneira abrupta, a tendncia tratar
o RN quando se suspeita de sepse, especialmente o RN pr-termo, que, por ser imunodeficiente, mais suscetvel infeco.
Em razo desses aspectos, muito comum o uso de antibioticoterapia em RN que no
esto realmente spticos.
comum o RN assintomtico com alto risco para desenvolvimento de
infeco receber antibioticoterapia emprica, mesmo sem evidncia de germe
em hemoculturas e demais exames de culturas.
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Ministrio
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RN
Fonte: MS/SAS.
80
clnico de corioamnionite, no entanto algumas vezes difcil, com achados no especficos, devendo-se suspeitar dessa infeco na presena de febre materna, hipertonia
uterina, lquido amnitico purulento ou com odor ftido, leucocitose materna ou ainda
taquicardia fetal. O diagnstico obtido por exame anatomopatolgico de placenta de
fcil execuo, mas devido demora de seu resultado raramente influencia no manejo
clnico. Na presena de corioamnionite o risco de sepse aumenta para 10% a 15% no RN
a termo e 35% a 50% no RN pr-termo.
Gestao mltipla. O primeiro gmeo mais suscetvel sepse neonatal precoce, sobretudo quando o agente etiolgico o estreptococo. Esse fator de risco ainda controverso.
Os fatores de risco neonatais esto diretamente relacionados a antecedentes gestacionais
e do perodo periparto:
Prematuridade. sem dvida o fator de risco mais importante, responsvel pela maior
incidncia de sepse neonatal precoce, frequentemente associado pr-eclmpsia materna, baixo peso ao nascer e asfixia perinatal. O RN prematuro apresenta deficincias
imunolgicas, na produo de imunoglobulinas, no sistema complemento (fraes C3 e
C5) e na capacidade de opsonizao e fagocitose.
O risco de infeco no RN pr-termo 8 a 11 vezes maior que nos RNs a termo.
Asfixia perinatal. Escore de Apgar no quinto minuto inferior a sete e presena de bolsa
rota constitui associao importante para risco de sepse neonatal precoce. A asfixia grave
causa neutropenia e reduo das reservas medulares de neutrfilos.
Sexo masculino. Meninos apresentam 2 a 6 vezes mais chances de sepse neonatal precoce que meninas. Especula-se que a deficincia de receptores para interleucina-1 no sexo
masculino poderia predispor infeco.
14.1.2 Manifestaes clnicas
As manifestaes clnicas de sepse precoce so inespecficas. necessrio que se associe
os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao
laboratorial no RN.
Achados como recusa alimentar, hipoatividade, irritabilidade ou simplesmente
a impresso de que o RN no parece bem podem levar suspeita de
quadro infeccioso.
No entanto existem apresentaes clnicas mais evidentes, como dificuldade respiratria
(taquipneia, gemncia, retraes torcicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre
ou hipotermia, ictercia sem outra causa determinante, vmitos e diarreia, ou ainda manifestaes cutneas, incluindo petquias, abscesso e escleredema.1,2
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Sade
A fim de sistematizar o diagnstico de sepse neonatal, alguns autores estabeleceram critrios na ausncia de germe em exames de cultura. Devem ser considerados os seguintes
sinais clnicos:
Principais sinais clnicos de sepse neonatal:
Instabilidade trmica.
Dificuldade respiratria.
Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
Manifestaes gastrintestinais.
Ictercia idioptica.
Palidez cutnea.
Sinais de sangramento.
Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem.
14.1.2.1 Instabilidade trmica
Ocorrncia de:
Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5C).
Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C).
A hipotermia, como componente do choque frio, indicativa de maior gravidade. Temperatura corporal normal no exclui sepse, mas a presena de instabilidade trmica altamente preditiva de infeco. A hipotermia mais frequente no RN prematuro, que tem maior
dificuldade para manter sua temperatura corporal.
importante o diagnstico diferencial de hipertermia devido desidratao (perda de peso
e sdio plasmtico aumentado) ou hiperaquecimento do RN (temperatura ambiental elevada ou excesso de roupas). Na hipertermia devido sepse, geralmente o RN apresenta-se
com extremidades frias, apesar de a temperatura corporal estar elevada.
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sinais de sepse neonatal. Pode estar associada CIVD e maior gravidade do quadro. Apresenta valor limitado no diagnstico inicial de sepse. A reduo das plaquetas tem sido
observada com a progresso da doena.
87
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Testes imunolgicos
Protena C reativa (PCR). Elevao da PCR tem sido considerada um marcador til para
sepse, apesar de seu valor preditivo negativo e sua sensibilidade no serem suficientemente elevados. Por isso, a PCR sozinha no pode ser considerada um teste diagnstico definitivo.7 A PCR no um mtodo adequado para o diagnstico precoce de sepse
neonatal precoce porque sua elevao mais tardia na evoluo do processo inflamatrio; contudo, tem sido muito empregada no momento atual, em funo dos avanos
tcnicos de dosagem laboratorial. Utilizando-se a tcnica quantitativa por nefelometria
os resultados so muito superiores ao mtodo qualitativo empregado anteriormente. 15
Os valores de PCR considerados anormais diferem entre laboratrios, mas, em geral, so
aqueles superiores a 10mg/L. Atualmente a PCR tem sido mais utilizada de forma seriada
para acompanhamento da evoluo do RN.
A reduo rpida dos nveis de PCR a valores prximos do normal
(<10mg/L ou 1mg/dL) afasta o diagnstico inicial de sepse e autoriza
a suspenso do antibitico nas primeiras 72 horas, evitando
o emprego excessivo de antimicrobianos.16
que aumenta nas infeces bacterianas, alcanando nveis elevados seis horas aps a
invaso bacteriana. A sua meia vida de 24 horas. Vrios estudos tm mostrado nveis
elevados de procalcitonina em RN com sepse.
88
14.2 Tratamento
14.2.1 Antibioticoterapia
Uma vez estabelecido o diagnstico de acordo com os critrios apresentados, necessrio
iniciar tratamento antimicrobiano emprico, logo aps a coleta de culturas (hemocultura,
cultura de lquor e demais secrees, quando indicado).
14.2.1.1 Antibioticoterapia emprica
A seleo de antibiticos deve ser baseada na histria e colonizao materna, quando conhecida. O tempo de tratamento deve ser baseado na cultura positiva de bactrias, localizao, evoluo clnica e repetio do exame microbiolgico. Na escolha do antibitico
emprico necessrio empregar uma associao, considerando os microrganismos mais
encontrados na sepse neonatal precoce e sua sensibilidade aos microbianos (Quadro 10).
Recomendao para antibioticoterapia emprica:
Ampicilina (200mg/kg/dia) associada com Gentamicina (5mg/kg/dia).
A dose elevada de ampicilina tem por objetivo dar cobertura para uma eventual infeco
por Streptococcus agalactiae.
A gentamicina tem ao sinrgica com ampicilina contra Streptococcus aglalactiae e , em
geral, adequada para bacilos Gram-negativos entricos. A Listeria geralmente suscetvel
ampicilina e gentamicina.
Em algumas unidades neonatais, o uso continuado de gentamicina pode causar resistncia
antimicrobiana, sendo necessrio empregar amicacina no esquema de tratamento inicial. A
amicacina pode ser utilizada na dose de 20mg/kg/dia.
Quadro 10 Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco
Infeco precoce (48h)
Streptococcus agalactiae
Listeria monocitogenes
Escherichia coli
Fonte: MS/SAS.
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Imunoglobulina endovenosa
No tem sido recomendada na rotina do tratamento da sepse neonatal precoce. Pode ser
utilizada quando tratar-se de um RN prematuro extremo com sepse grave. O seu uso para
preveno de sepse em RN pr-termo tem sido questionado.19,20
Transfuso de granulcitos
Apresenta dificuldades tcnicas e custo elevado, o que limita o seu uso. Para a transfuso
ser efetiva deve ser realizada o mais precoce possvel depois de estabelecido o diagnstico
de quadro sptico.21
Transfuso de plasma fresco congelado
uma medida alternativa utilizada para expanso de volume e pela coexistncia de CIVD. H
ativao da cascata da coagulao e consumo de diversos fatores de coagulao, como resposta
inflamatria presente na sepse. Plasma pode ser empregado para repor fatores de coagulao.
Exsanguineotransfuso
Os estudos disponveis so obtidos de observaes clnicas, sem avaliao do efeito dos
granulcitos, que tambm so transfundidos no momento em que ocorre a troca de sangue. um procedimento de risco, invasivo, que pode causar alteraes hemodinmicas, por
isso no tem sido recomendado para tratamento da sepse neonatal.
Fatores estimulantes de colnias
O fator estimulandte rhG-CSF (fator estimulador de colnias de granulcitos humano)
um regulador fisiolgico da produo de neutrfilos perifricos, promovendo melhora na
quimiotaxia e fagocitose. O interesse no seu uso como medida teraputica adjuvante se d
por ser a neutropenia a deficincia funcional mais significativa associada a maior mortalidade dos RNs spticos.
Em RN com <1.200 neutrfilos e sepse neonatal precoce, sugere-se rhG-CSF
na dose de 10g/kg/dia por trs dias.
Entretanto necessrio maior nmero de estudos a fim de estabelecer melhor sua utilizao.
91
Ministrio
da
Sade
Referncias
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92
93
15
Sfilis
Congnita
A sfilis congnita, causada pela bactria Treponema pallidum, transmitida ao feto por me
portadora de infeco ativa em qualquer estgio (principalmente nos estgios primrio e
secundrio). Raramente adquirida por meio do contato com leso genital ou mamria.
A sfilis congnita pode ser prevenida ou tratada eficientemente intratero,
desde que sejam realizados o diagnstico e o tratamento da gestante, em
momento adequado, e se evite a sua reinfeco.
A prevalncia de sfilis congnita um evento sentinela em sade porque reflete a eficcia
tanto dos programas de controle, quanto dos servios que oferecem assistncia pr-natal.
Essa doena tem recebido grande ateno de organismos de sade pblica internacionais
e brasileiros. Apesar disso, os dados disponveis revelam que sfilis congnita continua sendo problema de sade relevante, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde
ocorrem 90% dos casos.
No Brasil, a sfilis, durante a gestao, ainda observada em uma proporo significativa
de mulheres. Apesar dos esforos do projeto brasileiro para reduo da incidncia de sfilis
congnita para um caso ou menos a cada 1.000 nascidos vivos, dados epidemiolgicos do
estudo sentinela de parturientes de todas as regies do Pas, no ano de 2004,1 mostraram
prevalncia de soropositividade geral para sfilis de 1,6%.
Estima-se ter havido cerca de 50 mil parturientes infectadas e 12 mil
nascidos vivos com sfilis congnita no Brasil no ano de 2005.
Houve constante crescimento da notificao de casos de sfilis congnita no Pas, resultando em incremento na taxa de incidncia, de 1,7 para 1,9 por 1.000 nascidos vivos de 2003
para 2005. Reconhecendo as deficincias na qualidade da assistncia pr-natal e ao RN em
todo o Pas, em 2007 o Ministrio da Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso
Vertical do HIV e da Sfilis no Brasil, 2 que prope a melhoria da qualidade da ateno sade
da mulher e do seu filho, durante a gestao e o puerprio. No entanto, ainda no esto
disponveis avaliaes dos resultados dessa iniciativa.
A anlise das caractersticas maternas e dos RNs identificadas nos casos notificados de 1998 a
2004 mostram que a maioria das crianas era assintomtica e as mes haviam sido assistidas
durante a gestao (Tabela 8), revelando tanto a dificuldade diagnstica no RN quanto a falha
do sistema de sade em identificar e prevenir adequadamente a ocorrncia de sfilis congnita.1
95
Ministrio
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Sade
Tabela 8 Caractersticas de mes e crianas em 24.448 casos de sfilis congnita notificados no Brasil
(1998 2004)1
Caractersticas
Crianas
Idade <7dias
Idade gestacional >36 sem
Peso nascimento >2.500g
Assintomticos
Mes
20 29 anos
30 39 anos
Pr-natal
Diagnstico na gravidez
Parceiro no tratado
n (%)
18.977 (77,6)
19.105 (78,1)
18.237 (74,6)
15.998 (65,4)
13.024 (53,3)
5.298 (21,7)
18.299 (74,8)
9.616 (52,5)
8.797 (48,1)
96
tos. Nas fases primria e secundria so detectados os ttulos mais altos. A evoluo para
fase latente acompanha-se de queda progressiva dos ttulos, ao longo dos anos, mesmo
sem tratamento. Aps tratamento eficaz, h tendncia negativao, que tanto mais
rpida quanto mais precoce for o estgio da doena e menores os ttulos iniciais. Apesar
da queda dos ttulos, pode no haver negativao quando o tratamento for feito nas fases
tardias da doena.
Desvantagens
Podem resultar em falsos positivos devido coexistncia de infeces agudas e crnicas
e nas doenas autoimunes. A presena de ttulos elevados de anticorpos, principalmente
observados nas fases recentes da infeco em grvidas, pode causar o efeito prozona se o
teste for feito em amostra no diluda e, assim, o teste ser falso negativo. Para se evitar esse
efeito, deve-se proceder anlise com soro diludo. Dessa maneira, quando houver suspeita de infeco na presena de um teste VDRL negativo, sugere-se certificar-se que o teste
VDRL foi feito com diluio prvia da amostra do soro materno.
15.1.2 Testes treponmicos
So eles TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination); FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption) e ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). So testes mais complexos e de maior custo. Detectam anticorpos especficos contra o treponema. So teis para
confirmao diagnstica quando um teste reagnico for positivo.
O Grfico 3 esquematiza a evoluo dos testes reagnicos e treponmicos em adultos, segundo o momento de infeco e tratamento.
O Ministrio da Sade do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira
consulta pr-natal, idealmente no primeiro trimestre da gravidez, e no incio
do terceiro trimestre (28 semana), sendo repetido na admisso para parto
ou aborto.4 Na ausncia de teste confirmatrio (treponmico), deve-se
considerar para o diagnstico de sfilis as gestantes com VDRL reagente, em
qualquer titulao, desde que no tratadas anteriormente de forma adequada.
97
Ministrio
da
Sade
Anticorpos (ttulo)
FTA-ABS
TPHA
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0
14 26
30
80
Tempo (dias)
Contaminao
Anticorpos (ttulo)
TPHA
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0
14
30
Tempo (dias)
Contaminao
Anticorpos (ttulo)
TPHA
FTA-ABS
Reaginas
Cancro
Limiar da deteco
0
14 26
30
Contaminao
90
Tempo (dias)
Fonte: MS/SAS.
98
99
Ministrio
da
Sade
A sfilis congnita tardia apresenta-se com leses sseas, articulares, dentrias, neurolgicas
e oculares, que so progressivas e prejudicam o desenvolvimento.
Os achados laboratoriais mais frequentes na sfilis congnita incluem alteraes radiolgicas de ossos longos e alteraes no lquor cefalorraquidiano (LCR), hematolgicas (anemia,
leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia) e de enzimas hepticas. O diagnstico de
meningoencefalite baseado nas alteraes sorolgicas, citolgicas e/ou bioqumicas do
LCR, sendo utilizadas para diagnstico de neurosfilis. Essas alteraes geralmente esto
presentes nas crianas sintomticas, mas tambm podem ocorrer nas assintomticas.
O diagnstico de sfilis congnita em RN sintomticos possvel quando os antecedentes
e exames laboratoriais maternos confirmam a infeco ativa ou quando se demonstra o
treponema em leses, secrees, tecidos, placenta ou cordo umbilical (pela microscopia
de fase de campo escuro ou teste de inoculao em coelhos).
Em RN assintomticos, a histria e os testes sorolgicos maternos em combinao com os
testes sorolgicos e exames complementares no RN devem ser considerados para nortear
a conduta. Deve-se, no entanto, considerar que a deteco de anticorpos no RN, por meio
dos testes sorolgicos mais facilmente disponveis, pode refletir somente os anticorpos
maternos transferidos passivamente. Testes para deteco de anticorpos IgM e IgA antitreponema ou teste da reao da polimerase em cadeia (PCR) para deteco de sequncias
nucleotdicas do treponema no so amplamente disponveis.
A avaliao complementar do RN com suspeita de sfilis congnita deve incluir:
VDRL (realizado em sangue perifrico do RN e no no sangue do cordo
umbilical).
Radiografia de ossos longos (metfises e difises de tbia, fmur e mero).
Lquor cefaloraquidiano (VDRL, celularidade e proteinorraquia).
Hemograma.
Dependendo das manifestaes clnicas: dosagem de bilirrubinas, enzimas
hepticas, RX de trax, funo renal etc.
15.3.1 Interpretao conjunta dos testes sorolgicos da me e do RN
Considerando-se que a maioria dos RNs no apresenta sinais clssicos de infeco ou assintomtica, deve-se avaliar o conjunto de informaes e as probabilidades de infeco no
RN. O Quadro 11 apresenta as interpretaes possveis de resultados de testes sorolgicos
para sfilis em mes e RN.
100
Teste treponmico
(TPHA, FTA-ABS ou
ELISA)
Me
RN
Me
Fonte: MS/SAS.
+ = Teste positivo
Possveis interpretaes
Sem sfilis ou com sfilis em incubao na me e
no RN
Me sem sfilis, teste reagnico falso positivo na
me com transferncia passiva para o RN
Sfilis materna recente ou latente com possvel
infeco do RN
Me tratada para sfilis durante gestao
Sfilis materna recente com possvel
infeco do RN
Me tratada para sfilis durante a gestao
Me tratada com sucesso para sfilis na gestao
Teste treponmico falso negativo
Infeco materna recente com VDRL falso negativo
(efeito prozona ou ttulos baixos)
- = Teste negativo
101
Ministrio
da
Sade
Tratamento
Fonte: MS/SAS.
*uma ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glteo. Esquemas alternativos (no penicilnicos) podem ser
encontrados em Diretrizes para o Controle da Sfilis Congnita, Ministrio da Sade do Brasil, 2005. (Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf>).
102
103
Ministrio
da
Sade
Para anlise do conjunto de informaes indicando a probabilidade do diagnstico de sfilis congnita no RN, a necessidade e o modo do tratamento indicado, sugere-se uso de
fluxograma (Figura 4).
Figura 4 Fluxograma de manejo do RN de me com testes sorolgicos positivos para sfilis baseada nas
Diretrizes para o controle da sfilis congnita, do Ministrio da Sade 8
Me com VDRL+
FTA-Abs
ou TPHA
FTA-Abs ou TPHA+
RN sintomtico
RN assintomtico
Falso +
Raio X ossos, puno
lombar e hemograma
No
avaliar o
RN
LCR
normal
Tratar
(cristalina/
procana)
104
Me adequadamente tratada
LCR alterado
(neurossfilis)
Tratar
(cristalina)
Exames
normais
VDRL
normal
Tratar
(benzatina)
RN sintomtico
RN assintomtico
VDRL
Materno
LCR normal
LCR alterado
(neurossfilis)
Tratar
(cristalina/
procana)
Tratar
(cristalina)
Exames
normais
LCR
normal
Tratar
(benzatina)
> Materno
Negativo
Infeco Pouco
Provvel
Tratar (benzatina)
ou observar
Exames
LCR alterado Alterados
(neurossfilis) LCR normal
Tratar
(cristalina)
Tratar
(crist/proc)
infectado
15.4.1 Acompanhamento do RN
importante que todos os RNs tratados para sfilis congnita confirmada ou
suspeita sejam acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo.
Os testes sorolgicos reagnicos devem ser verificados a cada 2 3 meses aps o tratamento, at que sejam documentados dois ttulos negativos com intervalo mnimo de 30 a 40
dias entre eles.
Em RNs sintomticos adequadamente tratados no perodo neonatal, as manifestaes clnicas resolvem-se em trs meses. Nesses RNs, os testes reagnicos devem declinar at a idade
de 3 meses e negativar em at 6 meses. No entanto a resposta sorolgica pode ser mais
lenta em crianas tratadas aps o perodo neonatal. Ttulos estveis ou que mostrem elevao (de quatro vezes) sugerem falha teraputica e a criana deve ser reavaliada e tratada.7
Os testes treponmicos no devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento, pois
podem persistir positivos, apesar da teraputica adequada. Diferentemente, os anticorpos
treponmicos passivamente adquiridos da me negativam-se aps a idade de 15 meses.
A persistncia desses, aps 18 meses de idade, diagnstico de sfilis congnita e deve ser
acompanhado de teste reagnico positivo.
Se houver alteraes liquricas no incio do tratamento, deve-se repetir o LCR 3 a 6 meses
aps o final do mesmo tratamento, para documentao da normalizao desse exame. A persistncia de alteraes indica a necessidade de reavaliao clnica, laboratorial e teraputica.
Outras avaliaes necessrias para a verificao da extenso do acometimento incluem
exames oftalmolgico (fundoscopia), neurolgico e de acuidade auditiva periodicamente
a cada seis meses e at os 2 anos (ou mais se necessrio).
A sfilis congnita adequadamente tratada evolui para a cura. Todos os esforos devem ser
empregados para garantir o seguimento adequado e a documentao da cura. Todas as
mes devem ser esclarecidas sobre os riscos de no identificao, tratamento e seguimento inadequados de uma criana com sfilis. Sequelas neurolgicas (deficit de aprendizado,
retardo mental), deformidades sseas e dentrias, surdez, perda visual podem ocorrer de
modo insidioso e comprometer o desenvolvimento da criana.8
15.5 Preveno da sfilis congnita
A preveno da sfilis congnita insere-se nas aes para preveno das infeces sexualmente transmissveis de maneira geral, nas medidas de identificao e no tratamento de
gestantes infectadas por sfilis e na preveno da reinfeco das mesmas.
105
Ministrio
da
Sade
106
Referncias
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and recommendations. Bull World Health Organ., [S. l.], v. 82, n. 6, p. 424-430, 2004.
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humanizada. Manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. Acesso em: 27 set. 2012
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Syphilis. N. Engl. J. Med., [S. l.], v. 346, n. 23, p. 1792-1798, 2002.
7. WORKOWSKI, K. A.; BERMAN, S. M. Sexually transmitted diseases treatment
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Nacional de DST e Aids. Diretrizes para o controle da sfilis congnita. Braslia:
Ministrio da Sude, 2005. Disponvel em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/sifilis_congenita_preliminar.pdf>. Acesso em: 20 ago. 2009.
107
16
Toxoplasmose
Congnita
109
Ministrio
da
Sade
Hidrocefalia.
Calcificaes cerebrais.
Macro ou microcefalia.
Restrio do crescimento.
intrauterino.
Prematuridade.
Distermias.
Sangramentos.
110
anormalidades motoras e surdez.1,2,7 Mais de 70% desses RNs desenvolvero novas leses
oftalmolgicas ao longo da vida.8
Deve-se salientar que essas caractersticas clnicas foram descritas em estudos realizados em
pases europeus e nos Estados Unidos. Estudos brasileiros recentes, no entanto, mostram que
as leses oftalmolgicas so mais frequentes, manifestando-se j ao nascimento, chegando
a ocorrer em 80% dos RNs. Alm disso, maior gravidade tem sido identificada, possivelmente
devido exposio a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da populao.9,10 Dessa forma, nos ltimos anos, tem-se dado maior ateno deteco precoce
de alteraes oftalmolgicas e ao acompanhamento a longo prazo das crianas infectadas.
16.2 Exames complementares
Considerando-se que tanto as gestantes quanto os RNs infectados so usualmente assintomticos, a realizao de exames laboratoriais torna-se imprescindvel para investigao
e definio diagnstica.
Os diagnsticos de toxoplasmose aguda gestacional e de toxoplasmose congnita podem
ser comprovados pela deteco direta do parasita em amostras biolgicas, utilizando-se
tcnicas histolgicas e de isolamento.1,4 Na prtica clnica, os testes sorolgicos para deteco de anticorpos de classe IgG e IgM so mais utilizados, pois so mais disponveis e tm
resultados mais rpidos. A interpretao dos resultados, no entanto, complexa e leva com
frequncia necessidade de realizao de mltiplos testes.11,12
16.2.1 Diagnstico na gestante
16.2.1.1 Deteco de IgG e IgM Antitoxoplasma
A investigao de toxoplasmose congnita deve sempre partir da investigao do estado
sorolgico materno. Deve-se verificar se a gestante j foi infectada e, nesse caso, determinar
se a infeco foi adquirida recentemente ou no passado. Quando os resultados sorolgicos
sugerem infeco adquirida recentemente, deve-se tentar determinar se a mesma ocorreu durante a gestao, situao em que h risco de infeco fetal.11 No Brasil, os testes
laboratoriais mais utilizados para deteco e quantificao de anticorpos IgG e IgM antitoxoplasma no soro so imunofluorescncia indireta, ELISA e teste imunoenzimtico de
micropartculas (Meia).
Na gestante, a IgG passa a ser detectada 1 a 2 semanas aps a infeco aguda, havendo
aumento progressivo dos ttulos sorolgicos at atingir o pico mximo em 3 a 6 meses. A
seguir, inicia-se diminuio lenta, durante meses ou anos, com persistncia de ttulos positivos baixos durante o restante da vida.11,13
111
Ministrio
da
Sade
112
113
Ministrio
da
Sade
-: negativa
114
A deteco de IgA antitoxoplasma tem o mesmo significado que a de IgM, embora alguns
estudos relatem maior sensibilidade da IgA. Recomenda-se a determinao simultnea de
IgM e IgA no RN.2 No entanto, os testes sorolgicos para deteco de IgA so pouco disponveis no Brasil.
Na ausncia de IgM e/ou IgA ao nascimento, o diagnstico de toxoplasmose congnita
pode ser feito por meio do acompanhamento peridico dos ttulos de IgG antitoxoplasma
ao longo do primeiro ano de vida, observando-se a ocorrncia de persistncia da positividade da IgG aps o desaparecimento da IgG materna.14
Nas crianas no infectadas, o ttulo dos anticorpos IgG diminui
gradativamente, at que ocorra negativao em torno de 1 ano de vida.
Considerando-se as dificuldades existentes na interpretao dos resultados de testes sorolgicos realizados no perodo neonatal, em muitos RNs o diagnstico de toxoplasmose
congnita s pode ser confirmado ou descartado por meio do acompanhamento da evoluo dos ttulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida.
Nos RNs em que no sejam detectados IgM e/ou IgA, a diferenciao dos anticorpos IgG
produzidos pela me daqueles produzidos pelo prprio RN pode ser realizada pela comparao dos padres de reatividade dos anticorpos IgG contra antgenos especficos do
Toxoplasma, utilizando-se a tcnica de immunoblotting. Esse ensaio considerado promissor para a definio do diagnstico precoce da toxoplasmose congnita, possuindo altas
sensibilidade e especificidade,2,14 mas tem a desvantagem do alto custo.
Assim, podem ser consideradas com toxoplasmose congnita comprovada:1
Crianas com IgM antitoxoplasma positiva entre 2 dias e 6 meses de idade.
Crianas que, durante o acompanhamento, apresentem persistncia
de positividade de IgG aps 12 meses de vida, independentemente da
presena de sinais ou sintomas da doena.
Crianas com sinais e/ou sintomas sugestivos de toxoplasmose congnita,
filhas de mes com IgG positiva para toxoplasmose, aps excluso de
outras possveis etiologias (sfilis, citomegalovirose, rubola).
Crianas cujas mes apresentaram PCR positiva para toxoplasmose no
lquido amnitico.
O diagnstico de toxoplasmose congnita pode ser excludo definitivamente pela ocorrncia de negativao dos ttulos de IgG antitoxoplasma antes de 12 meses de idade. A soronegativao deve ser confirmada com novo exame, colhido aps dois meses de intervalo. Em
crianas que receberam tratamento, a soronegativao s deve ser considerada definitiva
seis meses aps a suspenso das drogas antiparasitrias.
115
Ministrio
da
Sade
116
16.3 Tratamento
16.3.1 Toxoplasmose gestacional e fetal
Os objetivos do tratamento da toxoplasmose aguda ocorrida durante a gestao so evitar
a transmisso maternofetal e, caso a infeco fetal tenha ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN.4,11,16
A espiramicina parece reduzir a ocorrncia de transmisso vertical, e tem sido utilizada
quando existe suspeita ou comprovao de toxoplasmose gestacional. Recomenda-se que
seja introduzida preferencialmente nas primeiras trs semanas aps a infeco aguda14 e
que seja utilizada at a resoluo da gestao.11,12 A eficcia da utilizao da espiramicina,
no entanto, tem sido questionada, devido inexistncia de estudos clnicos controlados.16
Quando a infeco do feto confirmada ou altamente suspeita (aps resultado positivo
na PCR realizada no lquido amnitico ou deteco de anormalidades caractersticas na
ultrassonografia obsttrica), indicado o uso da associao de sulfadiazina, pirimetamina
e cido folnico pela me para tratamento fetal. Alguns servios utilizam essa associao
tambm em infeces gestacionais comprovadas no ltimo trimestre de gestao, devido
ao elevado risco de transmisso materno-fetal.11
16.3.2 Toxoplasmose congnita aps o nascimento
Considerando-se as dificuldades diagnsticas, sugere-se iniciar o tratamento desde o nascimento em RN com toxoplasmose congnita comprovada (conforme os critrios citados
anteriormente) e em filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional comprovada ou
provvel (Tabela 9), principalmente quando ocorrida no final da gestao.
Todas as crianas com toxoplasmose congnita comprovada devem receber
tratamento durante 12 meses, independentemente da presena de sinais
e/ou sintomas da doena.
As drogas recomendadas atualmente para tratamento da toxoplasmose congnita so sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, utilizados continuamente durante todo o primeiro
ano de vida. Havendo presena de retinocoroidite em atividade ou de hiperproteinorraquia
(protena no liquor cima de 1.000mg/dL), deve-se associar prednisona ou prednisolona, que
deve ser mantida at que ocorra melhora do quadro.7
Os medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida esto listados na Tabela 10.
117
Ministrio
da
Sade
Tabela 10 Medicamentos utilizados para tratamento da toxoplasmose congnita durante o primeiro ano de vida2,7
Medicamento*
Posologia
Sulfadiazina
100mg/kg/dia divididos em 2 doses dirias, durante 1 ano
(comprimidos de 500mg)
1mg/kg/dia em 1 dose diria, durante dois a seis meses,
Pirimetamina
(comprimidos de 25mg) dependendo da intensidade do acometimento
A seguir, 1mg/kg trs vezes por semana, at completar 1 ano de
utilizao do medicamento
118
119
Ministrio
da
Sade
Figura 5 Fluxograma geral de deciso sobre a abordagem inicial de RN assintomtico com suspeita de
toxoplasmose congnita2
RN assintomtico
Toxoplasmose materna possvel
Sorologias maternas inconclusivas
Toxoplasmose materna
comprovada ou provvel
INICIAR TRATAMENTO
-ELISA IgG e IgM (RN e me)
-Fundoscopia ocular
-US e CT crnio
-LCR
-Hemograma
-Funo heptica
-Avaliao auditiva
Resultados normais
Repetir sorologias da
criana a cada 2 3 meses
CRIANA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Estabilizao ou aumento nos ttulos de IgG
CRIANA NO INFECTADA
Queda progressiva
nos ttulos de IgG at
negativao
Sorologias, US e/ou
fundoscopia alterados
-CT crnio
-LCR
-Funo heptica
-Avaliao auditiva
CRIANA INFECTADA
Tratamento durante 1 ano
Na descontinuidade do tratamento pela negativao dos anticorpos IgG, repetir a sorologia em um ms.
Em crianas que receberam tratamento, confirmar soronegativao seis meses aps a suspenso dos medicamentos.
120
16.5 Preveno
Considerando-se o risco elevado de sequelas tardias nos indivduos acometidos, mesmo
quando tratados, tem sido enfatizada a necessidade de instituio de medidas para controle da toxoplasmose congnita. A abordagem mais eficaz para preveno da doena deve
incluir aes em diversas etapas:
Identificao de mulheres suscetveis toxoplasmose por meio da realizao de testes
sorolgicos antes e durante a gestao.
Nas gestantes suscetveis, isto , aquelas com sorologias negativas para toxoplasmose,
fornecimento de orientao a respeito das medidas preventivas (preveno primria) e,
idealmente, repetio peridica dos testes sorolgicos para identificar a ocorrncia de
toxoplasmose aguda durante a gestao.
Identificao dos casos de toxoplasmose aguda gestacional e implementao precoce
de tratamento.
Diagnstico e tratamento da infeco fetal.
Diagnstico e tratamento da infeco no RN e lactente.
A maneira mais simples de diminuir a ocorrncia da toxoplasmose congnita
orientar as gestantes, especialmente as soronegativas, como evitar a
aquisio da doena (Quadro 16).
As orientaes pr-natais parecem ser efetivas para adequar os hbitos alimentares e de higiene dessas mulheres e reduzir a ocorrncia de soroconverso gestacional, mas o impacto
de diferentes estratgias educacionais ainda no est bem estabelecido.18
Quadro 16 Orientaes s gestantes para preveno da toxoplasmose aguda gestacional18
121
Ministrio
da
Sade
Referncias
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122
123
17
Infeco
pelo Citomegalovrus
A infeco pelo citomegalovrus (CMV) pode ocorrer antes, durante ou aps o nascimento.
Tipos de transmisso do CMV de acordo com o momento da ocorrncia:
Congnita ou intrauterina.
Perinatal:
--intraparto.
--ps-natal precoce.
chamada de infeco intraparto a que ocorre pela exposio secreo cervical no canal
de parto e de ps-natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfuso de
sangue de doadores soropositivos para o CMV.1
A diferenciao entre infeco congnita e perinatal tem importncia do ponto de
vista de prognstico e de delineamento do seguimento das crianas em longo prazo.
17.1 Tcnicas laboratoriais para diagnstico
Basicamente, so trs as tcnicas laboratoriais utilizadas para pesquisa de
infeco pelo CMV:
Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos.
Deteco do DNA viral pela reao em cadeia da polimerase (PCR).
Testes sorolgicos.
- IgM anti-CMV.
- IgG anti-CMV.
Entre esses mtodos, a visualizao do efeito citoptico viral caracterstico por meio do
isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos ainda considerada o mtodo padro
ouro convencional. As elevadas concentraes virais na urina e saliva de RN com infeco
congnita por CMV possibilitam que os resultados do isolamento viral sejam positivos em
cinco a sete dias. Porm, como o CMV um vrus de replicao lenta, um resultado negativo
somente pode ser confirmado, aps observao das culturas celulares, aps perodo de um
ms. O emprego dos anticorpos monoclonais contra antgenos precoces do CMV permite a
confirmao da deteco do vrus em culturas celulares em at 48 a 72 horas.2
125
Ministrio
da
Sade
A deteco do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um mtodo alternativo e rpido,
com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral. 3 A PCR apresenta
algumas vantagens sobre o isolamento viral, como a rapidez da obteno do resultado (em
menos de 24 horas) e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a
serem testadas.
Embora os testes sorolgicos disponveis comercialmente sejam os exames mais comumente solicitados, eles tm papel limitado no diagnstico da infeco congnita por CMV,
pela baixa sensibilidade e especificidade quando comparados ao isolamento viral. A deteco de IgM anti-CMV srica no RN sugestiva de infeco congnita por esse vrus, mas
deve ser sempre confirmada por meio de sua deteco na urina e/ou saliva. Por outro lado,
a ausncia de IgM anti-CMV no exclui o diagnstico de infeco congnita. Dependendo
do teste sorolgico utilizado4 apenas 30% a 80% dos RNs com infeco congnita confirmada pela deteco viral apresentam teste IgM anti-CMV positivo ao nascimento. Com
relao aos anticorpos IgG anti-CMV, a interpretao difcil, porque a maioria das crianas
recebe esses anticorpos passivamente da me, pela elevada prevalncia dessa infeco na
populao geral. Testes sorolgicos seriados podem demonstrar aumentos significativos
dos ttulos de anticorpos IgG, no permitindo, entretanto, diferenciar a infeco congnita
daquela que ocorreu aps o nascimento.4
17.2 Diagnstico materno e triagem pr-natal
A indicao da triagem sorolgica pr-natal para a infeco pelo CMV controversa. No
Brasil, onde a grande maioria (90% 95%) das mulheres j apresentou a infeco primria
pelo CMV, e mesmo em alguns pases desenvolvidos em que uma parcela significativa
de mulheres em idade frtil ainda no se infectou com esse vrus, esta medida no realizada sistematicamente. No entanto, em outros pases, como a Itlia, esse um exame
realizado rotineiramente.
No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento aprovado para uso durante
a gestao que previna ou reduza a chance de ocorrncia da doena no feto. Alm disso, em aproximadamente 90% a 95% das gestantes brasileiras so detectados anticorpos
IgG anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal,
pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco secundria
gestacional (reativao de infeco latente ou reinfeco com nova cepa viral).
A demonstrao de soroconverso durante a gestao (intervalo entre dois exames maior
que quatro semanas) confirma a infeco primria materna pelo CMV. Para tanto, necessrio
que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a deteco de anticorpos IgM
e IgG anti-CMV. Apesar da presena de IgM anti-CMV sugerir a ocorrncia de infeco recente,
esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo significar infeco recente ou que
126
127
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128
Dessa maneira, a pesquisa do CMV deve ser realizada em amostras obtidas antes de 3 semanas de vida, uma vez que, aps esse perodo, torna-se difcil definir se a infeco congnita
ou perinatal.
O diagnstico de infeco congnita pelo CMV aps a terceira semana de vida requer uma
combinao de achados clnicos e de exames complementares, incluindo avaliao de comprometimento neurolgico, auditivo e ocular, acompanhada da excluso de outras etiologias.
Esse um problema muito frequente, pelo fato dos RNs infectados serem assintomticos ao
nascer na grande maioria dos casos ou apresentarem manifestaes variveis e inespecficas.
Consequentemente, a suspeita clnica e a investigao laboratorial ocorrem geralmente aps
o perodo neonatal, muitas vezes devido ocorrncia de manifestaes tardias caracterizadas
pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e pela perda auditiva neurossensorial.
17.6 Avaliao e definio de caso sintomtico de infeco congnita
O RN identificado como portador de infeco congnita pelo CMV precisa ser avaliado clinicamente e com exames complementares, para determinar o grau do comprometimento em vrios rgos, especialmente do sistema nervoso central e auditivo, como sugerido na Tabela 11.
Tabela 11 Avaliao clnica e exames complementares para crianas com infeco congnita pelo CMV
Avaliao clnica
Peso, comprimento e permetro ceflico
Hepatimetria e tamanho do bao
Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses
Avaliao auditiva
Otoemisses acsticas
Potencial evocado da audio (BERA) ao nascimento, com 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses.
A partir dessa idade, audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de idade
Exames de imagem do SNC
Tomografia computadorizada de crnio ao nascimento e, se alterada, repetir de acordo com a
necessidade clnica
Exames complementares
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Bilirrubina total e fraes
Transaminases sricas
Exame liqurico: celularidade, proteinorraquia, glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV
Fonte: MS/SAS.
O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial ateno. A
tomografia computadorizada de crnio deve ser realizada, sempre que possvel, em todas
as crianas com infeco congnita por CMV, mesmo naquelas assintomticas. Os achados anormais frequentemente observados em crianas sintomticas so calcificaes e/ou
cistos periventriculares, reas de gliose, vasculite, ventriculomegalia (raramente causando
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hidrocefalia), distrbios na migrao neuronal e, em casos mais graves, atrofia cortical, porencefalia e hidranencefalia. Radiografias de crnio ou exames ultrassonogrficos no so
recomendados, pela baixa sensibilidade para visualizao dessas alteraes.2,9
A anlise do lquor, como mostra a Tabela 11, deve ser realizada em todas as crianas sintomticas, mesmo naquelas com tomografia de crnio normal, desde que as condies
clnicas e a contagem de plaquetas no contraindiquem o procedimento.
Especial ateno deve ser dada investigao da perda auditiva neurossensorial secundria infeco congnita pelo CMV, que pode manifestar-se ou agravar-se tardiamente.
Essa avaliao deve ser feita por meio de teste do potencial evocado de tronco cerebral
(Bera) no momento do diagnstico, ainda no perodo neonatal e periodicamente, com 3,
6, 9, 12, 24, 30 e 36 meses de vida. Aps essa idade, a avaliao pode ser semestral, at a
idade escolar, podendo ser realizada por meio de Bera ou de audiometria condicionada.5,10,13
A avaliao oftalmolgica por meio de fundoscopia ocular deve ser realizada no momento
do diagnstico, aos 12 meses e aos 5 anos de vida. O envolvimento ocular pode ocorrer
em 10% a 20% das crianas sintomticas, sendo muito raro em crianas assintomticas. As
anormalidades oculares mais frequentes incluem coriorretinite e atrofia do nervo ptico.
Diferentemente do acometimento auditivo, a coriorretinite pelo CMV no progressiva.4,9
17.7 Indicaes do uso dos antivirais para tratamento da infeco
congnita ou perinatal
At o momento, ganciclovir e sua pr-droga valganciclovir so os dois antivirais licenciados
para o tratamento da infeco pelo citomegalovrus CMV. Entretanto, seu uso limitado
pela potencial toxicidade. A induo de neutropenia pode ser particularmente prejudicial
para RNs sintomticos, porque alguns deles so RNs prematuros e necessitam permanecer
em unidades de terapia intensiva.
Embora o tratamento da infeco congnita sintomtica ainda seja motivo de debates,
existem evidncias de que o tratamento antiviral possa trazer benefcios em curto prazo
nos quadros de sndrome sepsis-like viral, pneumonite e trombocitopenia grave refratria.
Essas manifestaes geralmente so encontrados nos RNs gravemente enfermos.15 A estabilizao ou melhora do prognstico auditivo ao longo dos anos seria o objetivo principal
do uso do antiviral, uma vez que a perda auditiva pode aparecer aps o perodo neonatal
ou se tornar progressivamente mais grave.
As indicaes atuais de tratamento com droga antiviral so ainda baseadas nos resultados da
fase III de um estudo clnico multicntrico controlado realizado nos Estados Unidos. Esse estudo comparou crianas que receberam tratamento com o ganciclovir, 6mg/kg/dose de 12 em
12 horas durante seis semanas, com aquelas que receberam placebo. Observou-se que 84%
130
(21/25) das crianas tratadas apresentaram melhora da audio ou mantiveram audio normal
com 6 meses de idade comparadas com 59% (10/17) das crianas no tratadas. Aos 6 meses
de idade, nenhuma das crianas tratadas teve piora da audio contra 41% (7/17) dos controles, sendo que com 1 ano de idade essa proporo era de 21% para as crianas tratadas e de
68% para as no tratadas. A despeito de perda significativa de crianas durante o seguimento
(53% no grupo de estudo versus 35% no grupo controle), o que torna esses dados criticveis,
a pesquisa sinaliza que crianas sintomticas e com envolvimento do sistema nervoso central
tratada, durante seis semanas com ganciclovir a partir do perodo neonatal so protegidas da
deteriorao auditiva com 6 meses e com 1 ano ou mais de idade. Eventos adversos como neutropenia foram observados mais frequentemente em crianas tratadas com ganciclovir (63%
versus 21% no grupo controle). Ainda nesse estudo, demonstrou-se que o ganciclovir pode
suprimir a replicao viral durante sua administrao. Entretanto a excreo viral detectvel
reaparece cerca de trs semanas aps a suspenso da droga.15 Considerando que a deteco do
CMV na urina pode refletir a replicao viral em stios no acessveis, como na regio coclear do
ouvido interno, questiona-se sobre a necessidade de tratamento mais prolongado em crianas
com citomegalovirose congnita sintomtica, com o objetivo de prevenir a progresso da perda
auditiva. A disponibilidade de forma oral do ganciclovir (valganciclovir) torna possvel verificar se
um curso mais longo que seis semanas implicaria em maiores benefcios. Estudo farmacocintico mostrou que a dose de 16mg/kg do valganciclovir oral promove nveis sricos sistmicos
similares ao do ganciclovir endovenoso, com toxicidade similar. O uso do valganciclovir para
tratamento de RN com infeco congnita por perodo mais prolongado est sendo explorado
em estudo controlado multicntrico ainda em andamento.16 Quanto a RNs assintomticos ou
oligossintomticos com doena congnita por CMV sem envolvimento do SNC, o tratamento
antiviral no indicado at o momento, considerando-se os efeitos adversos da droga antiviral
e a ausncia de comprovao de benefcios.
A indicao atual do tratamento com ganciclovir em crianas com infeco
congnita por CMV est restrita a casos selecionados, ou seja, RN com infeco
confirmada, sintomticos e com evidncias de envolvimento do SNC (calcificaes
intracranianas, microcefalia, atrofia cortical, LCR anormal), alterao auditiva
e/ou coriorretinite. Devem-se excluir outras etiologias de infeco congnita,
especialmente sfilis e toxoplasmose, cujos sinais e sintomas podem ser
semelhantes. O tratamento deve ser iniciado no perodo neonatal.
Com relao ao tratamento da infeco perinatal, est indicado nos casos de infeco sintomtica grave. So sinais caractersticos sndrome sptica viral, pneumonite e exacerbao de quadros pulmonares em RNs pr-termo doentes. O ganciclovir administrado na
mesma dose sugerida na Tabela 12, mas com durao de 2 a 3 semanas, dependendo da
resposta clnica, exames laboratoriais e supresso da virria.17
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Uma nova droga promissora, por ser uma alternativa menos txica para o tratamento da
doena congnita pelo CMV, o maribavir, que tem potencial de eficcia no tratamento
de cepas do CMV resistentes ao ganciclovir.18 Estudos na fase I e II em adultos submetidos
a transplantes de medula ssea tm mostrado que, ao contrrio do ganciclovir, o maribavir
no nefrotxico ou mielotxico. Recentemente teve incio a fase III do estudo, com a incluso de pacientes submetidos a transplantes de medula ssea e de rgos slidos.
17.8 Preveno
Medidas de preveno primria, ou seja, orientao tanto s mulheres soronegativas com
risco de infeco primria, quanto s mulheres soropositivas, com risco de reinfeco com
novas cepas virais, so muito desejveis e tm eficcia comprovada.19,20 Essas consistem
basicamente no reforo das medidas de higiene, tais como lavagem das mos aps contato com urina e saliva de crianas menores de 3 anos, potenciais excretoras do vrus, e
orientaes para preveno da transmisso sexual do CMV, como sumarizado na Tabela 13.
132
Tabela 13 Tipos de exposio e medidas de preveno primria da aquisio do CMV por gestantes19, 20
Tipo de exposio
Contato com secrees
humanas (saliva,
urina, smen, fezes) e
contaminao por meio de
inoculao em mucosas
Medidas de preveno
Lavar rigorosamente as mos aps contato com secrees (ex.: troca
de fraldas de crianas)
No compartilhar talheres ou utenslios de higiene pessoal com outras
pessoas (mesmo que sejam outros filhos)
Evitar contato com pessoas portadoras de doenas febris agudas
Relaes sexuais
Com relao preveno da doena congnita causada pelo CMV, importante ressaltar as
medidas para diminuir a morbidade em longo prazo, especialmente com relao surdez
neurossensorial.
A identificao e o acompanhamento especializado do RN portador de
deficincia auditiva podem propiciar interveno precoce e evitar maior
comprometimento.
Considerando-se que a grande maioria dos RNs portadores de infeco congnita pelo
CMV assintomtica ao nascimento, somente a realizao sistemtica de triagem neonatal
dessa infeco permitiria a identificao precoce desses RNs. No entanto, essa ainda uma
medida em avaliao.
Com relao infeco perinatal em RN de risco para infeco sintomtica, especialmente
aqueles com peso abaixo de 1.500g e idade gestacional inferior a 30 semanas, existem
prticas j indicadas e que visam reduo do risco da exposio viral em transfuses sanguneas, tais como a leucodepleo dos derivados sanguneos de doadores soropositivos
ou o uso de sangue de doadores soronegativos para o CMV.
A necessidade de adoo de medidas restritivas quanto administrao de leite materno
cru para os RNs pr-termo de muito baixo peso permanece indefinida e ainda no existem
dados que se apliquem a uma populao na qual cerca de 96% das mulheres so soropositivas e potenciais excretoras do CMV no leite materno, como ocorre no Brasil. Dessa
maneira, no existem evidncias da real necessidade de se estabelecer algumas medidas
de inativao do vrus como pasteurizao universal do leite materno a ser oferecido para
RN pr-termo e/ou restrio de oferta de leite cru da prpria me a essas crianas. A pasteurizao do leite pode eliminar o vrus e o processo de congelamento a 20C pode reduzir
sua carga viral infectante, mas esses procedimentos reduzem os componentes biolgicos
do leite que conferem proteo criana.11
133
Ministrio
da
Sade
Referncias
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infection: symptoms at birth and outcome. J. Clin. Virol., Amsterdam, v. 35, p. 216-220, 2006.
134
135
18
Infeco pelo
Vrus da Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) continua sendo um problema de sade pblica no
Brasil, mesmo com a disponibilidade de vacina segura e eficaz para a sua preveno desde
1981. Sua transmisso pode ocorrer pelas vias sexual, sangunea, perinatal e por contatos
prximos. Hepatite aguda, fulminante ou crnica, cirrose heptica, carcinoma hepatocelular
e manifestaes extra-hepticas podem se seguir infeco. Os indivduos com infeco
crnica (10% a 25% dos infectados) constituem o principal reservatrio do vrus, sendo
fonte de infeco para outros indivduos. A maioria das regies brasileiras classificada
como possuindo endemicidade baixa (1% 2%) ou intermediria (2% 8%), com exceo
da Amaznia ocidental (>8%). Desde 1998, a vacina contra hepatite B foi incorporada ao
calendrio vacinal de RN como poltica nacional, tendo sido ampliada para crianas e adolescentes a partir de 2001.1
A hepatite B durante a gestao, aguda ou crnica, no aumenta a morbimortalidade materna ou o risco de complicaes fetais. No entanto, embora a infeco seja raramente
sintomtica, 70% a 90% dos RNs infectados permanecero cronicamente infectados at a
vida adulta.
A preveno da infeco na infncia de fundamental importncia, o que evitaria
pelo menos um tero dos casos de infeco crnica e suas consequncias para a
sade do indivduo e para a disseminao na coletividade.
18.1 Transmisso vertical do VHB
A transmisso do VHB para o feto de me com infeco aguda ou, mais comumente, portadora crnica, ocorre no perodo gestacional em 5% dos casos.
A exposio perinatal ao sangue materno o modo mais importante de
transmisso, sendo responsvel por 95% dos casos.
O risco de transmisso do VHB determinado pelo nvel de vrus circulante no sangue materno e maior na presena do antgeno e (AgHBe) ou de DNA do VHB.
RNs nascidos de mes positivas para AgHBe possuem risco de 70% a 90% de
aquisio de se infectarem no perodo perinatal. Para RNs nascidos de mes
negativas para AgHBe, esse risco de 0% a 19%.
137
Ministrio
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Sade
Das crianas de mes positivas para AgHBe que no se infectaram ao nascer, quase 40%
iro infectar-se antes de completarem 5 anos de idade, devido ao contato com a me.
Raramente a criana pode apresentar hepatite aguda, inclusive fulminante. No entanto, o
mais comum a infeco crnica.
18.2 Identificao e manejo da gestante infectada pelo VHB
Para que se possam planejar medidas de preveno da transmisso do VHB da me para o
filho da maneira mais eficaz possvel, devem ser identificadas as gestantes infectadas, tanto
as portadoras de infeco aguda em qualquer momento da gestao quanto as portadoras
crnicas do VHB.
A triagem sorolgica deveria ser realizada em todas as gestantes, pois em
pelo menos 50% das mulheres infectadas no se identificam fatores de risco
para a infeco.
Recomenda-se que a triagem sorolgica seja feita, sempre que possvel, em torno de 30
semanas gestacionais, por meio da pesquisa do antgeno de superfcie do vrus da hepatite
B (AgHBs)2. Nos locais onde houver disponibilidade, podero ser realizados testes de deteco de outros marcadores sorolgicos da infeco pelo VHB, para melhor caracterizao do
estado de infeco: anti-AgHBs, AgHBe, anti-AgHBe e anti-AgHBc.
Mais recentemente, com a possibilidade de monitoramento da carga viral do VHB em indivduos infectados, tem sido proposto o uso de antivirais (lamivudina) no ltimo trimestre
gestacional em mulheres com altos nveis de carga viral, na tentativa de se reduzir o risco de
transmisso vertical viral que ocorre mesmo com a instituio da imunoprofilaxia neonatal.3
Embora ainda no haja regulamentao a este respeito, mas preocupados com a possibilidade de ocorrer infeco oculta pelo VHB (deteco de DNA viral na ausncia de
deteco de AgHBs e de anti-AgHBs), alguns servios tm realizado triagem de gestantes
utilizando-se tanto de testes de deteco de AgHBs quanto de anti-AgHBc sanguneos.
No se conhece com que frequncia as mulheres de nossa populao seriam portadoras
de DNA viral nessas condies. Entretanto, estudos em doadores de sangue brasileiros
indicam prevalncia de 1% a 6%.4
Na impossibilidade de triagem universal (pr-natal ou no momento do parto), as mulheres
com fatores de risco para a infeco devem ser especialmente avaliadas e testadas (Quadro 17).
138
Quadro 17 Caractersticas maternas que implicam avaliao para o VHB durante a gestao4
Tipo de
imunoprofilaxia
Somente ativa
Ativa + passiva
Vacinao
do RN
Sim
Sim
IGHB
Custo
Eficcia
No
Sim, RN de me AgHBs+
Baixo
Alto
Modesta
Alta
Ativa + passiva
Sim
Sim, RN de me AgHBs+
e/ou AgHbe+
Alto
Alta
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Na maioria das regies brasileiras pratica-se somente a vacinao de RN. Essa conduta no
a ideal, apesar de evitar o alto custo da triagem pr-natal e do uso da imunoglobulina
hiperimune contra o vrus da hepatite B.
Considerando-se as dvidas existentes quanto ao risco de transmisso vertical quando a
me portadora isolada de anti-agHBc (na ausncia de AgHBs e de anti-AgHBs) e possa
ser portadora de DNA viral,5 (infeco oculta), sugere-se que a imunoprofilaxia do RN
nessas situaes tambm inclua a imunoglobulina humana hiperimune contra o VHB
(IGHB), se possvel.
18.3.1 Medidas para o RN exposto ao VHB e acompanhamento
O parto cesreo no indicado para a preveno da infeco, pois no h evidncias de
proteo em comparao com o parto normal. Medidas invasivas ao feto, tais como amniocentese e cordocentese devem ser evitadas.
Manobras de ressuscitao e aspirao gstrica devem ser gentis para que
se evitem traumas e maior contaminao do RN com secrees maternas.
As secrees devem ser cuidadosamente removidas pelo banho, assim que
o RN estiver estvel. As injees endovenosas ou intramusculares devem ser
administradas somente aps o banho.
O aleitamento materno no contraindicado. Apesar de antgenos do VHB
terem sido detectados no leite materno,6 no h dados convincentes de que
a transmisso ocorra por esta via. Alm disso, a imunizao do RN protege a
grande maioria das crianas contra a infeco.
necessria a obteno de amostra sangunea para determinao dos marcadores sorolgicos do VHB de todos os RNs cujas mes so portadoras do AgHBs e/ou AgHBe para pesquisa de AgHBs. A positividade desse teste indica que o RN foi infectada pelo VHB durante
o perodo intrauterino e necessita de acompanhamento para avaliao das consequncias
dessa infeco sob o ponto de vista heptico e sistmico, uma vez que tem alta chance de
desenvolver infeco crnica.7
Idealmente, RNs de mes carreadoras do VHB (AgHBs positivo e/ou AgHBe positivo) devem
fazer uso do esquema profiltico apresentado no Quadro 19.
140
Vacina para hepatite B*: 0,5mL IM. Iniciar at 7 dias de vida, preferencialmente nas primeiras 12
horas de vida, em local diferente da administrao da IGHB
Repetir com 1 ms e 6 meses de idade
A srie vacinal de trs doses altamente imunognica e eficaz. No entanto, 5% a 10% dos
indivduos no desenvolvem converso com nveis protetores de anticorpos aps a srie de
trs doses. De 50% a 85% dos inicialmente no reatores respondem a at trs doses adicionais. Sendo assim, recomenda-se que as crianas sejam testadas, por meio da quantificao
de anticorpos anti-AgHBs, para documentao da soroconverso vacinal entre 1 e 9 meses
(antes de 18 meses de idade), aps completada a srie primria de trs doses vacinais. Dessa maneira, pode-se verificar a necessidade de revacinao (srie adicional de trs doses).
Ttulos inferiores a 10UI de anti-AgHBs so considerados no protetores.
Mesmo existindo estudos demonstrando resposta satisfatria vacinao em RN pr-termo,
h dados que sugerem que esta seja inferior apresentada por RN a termo.
Recomenda-se que em RN pr-termo com peso ao nascer inferior a 2.000g,
que tenham sido expostos infeco materna pelo VHB, seja feita uma dose
de vacina e IGHB at 12 horas de vida e com 1 ms de idade seja iniciada a
srie de trs doses.
Assim, no se deve postergar a vacina at que o RN atinja 2.000g de peso. Nessas crianas,
sero administradas quatro doses no total (ao nascer, com 1 ms, entre 2 e 3 meses e entre
6 e 7 meses ps-natais).9
141
Ministrio
da
Sade
Referncias
1. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Controle de Doenas.
Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof. Alexandre Vranjac. Diviso de Hepatites. Diviso de
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Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Pediatrics, [S.l.], v. 112, p. 193198, 2003.
142
19
Infeco pelo
Vrus da Hepatite C
O vrus da hepatite C (VHC) responsvel por aproximadamente 80% dos casos de hepatite
no A e no B,1 sendo transmitido por exposio sangunea, incluindo transfuses de sangue
e uso de drogas ilcitas injetveis. Outras vias incluem a transmisso sexual e a vertical.2
19.1 Transmisso vertical
As taxas de soroprevalncia do vrus da hepatite C em gestantes variam de 0,14% a 2,4% em
diferentes pases,3 incluindo o Brasil.4 Estima-se que aproximadamente 70% dessas mulheres
apresentem infeco ativa identificada pela deteco do RNA do VHC.4, 5 Diferentes estudos
realizados em grupos restritos de mulheres positivas para anti-VHC e RNA do VHC tm mostrado taxas de transmisso perinatal de aproximadamente 5%, com variaes de 3,8% a 6,5%.5,6
A transmisso vertical do VHC pode ocorrer tanto durante a vida intrauterina
como no momento do parto, sendo a ltima reconhecida como a responsvel
pela grande maioria das infeces do RN.
Diversos fatores de risco para a transmisso vertical do VHC tm sido investigados, como
mostra a Tabela 14. Entre esses, a deteco de RNA do VHC circulante, ou seja, a presena
de viremia materna no momento do parto, e a coinfeco com o HIV tm sido consistentemente reconhecidos como sendo os principais fatores de risco para a aquisio do vrus
durante a exposio perinatal.5,7
Com relao ao aleitamento materno, apesar da deteco do RNA do VHC
no leite materno em pequenas concentraes e de descries isoladas de
infeces perinatais atribudas ao aleitamento materno em mulheres com
elevadas cargas virais,8 evidncias baseadas em estudos prospectivos
incluindo grande nmero de mulheres portadoras do VHC e seus filhos
expostos (ao todo 1.854 pares me-filho) reforam que o aleitamento
materno seguro. No demonstrou-se maior risco de transmisso do VHC
em RNs amamentados quando comparados com aqueles que receberam
leite artificial.7, 9
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Define-se estado de clareamento viral quando o RN teve pelo menos dois testes RNA-VHC
positivos e apresenta negativao da viremia em pelo menos dois testes consecutivos, na
presena de nveis normais de TGP (<40UI/L).
19.6 Preveno da transmisso perinatal
Ainda no existe consenso sobre os benefcios da triagem sorolgica para hepatite C durante a gestao. Sabe-se que o conhecimento do estado de infeco da gestante no altera
significativamente o seu manejo clnico, se infectada. O mesmo ocorre com relao ao RN,
pois no se conhecem intervenes gestacionais ou neonatais que resultem na diminuio
das taxas de transmisso vertical desse vrus. No entanto, o conhecimento do estado sorolgico da gestante permitir o acompanhamento do RN com vistas identificao precoce
de sua infeco e eventual tratamento.
Figura 6 Fluxograma para seguimento das crianas de mes portadoras de anti-VHC e RNA-VHC
Me anti-VHC (+) e RNA-VHC (+)
3
meses de vida
6 a 12
meses de vida
18 a 24
meses de vida
RNA-VHC ( -)
TGP Normal
RNA-VHC (-)
TGP alterada ou no
RNA-VHC (+)
TGP alterada ou no
Avaliao clnica
RNA-VHC(-)
TGP normal
RNA-VHC (+)
TGP alterada ou no
RNA-VHC (+)
TGP alterada ou no
Anti-VHC (-)
RNA-VHC(-)
Anti-VHC (-)
Anti-VHC (-)
Infectada
TGP alterada
No infectada
TGP normal
Infectada
RNA-VHC (+)
No Infectada
Fonte: MS/SAS.
(TGP= transaminase glutmico pirvica)
149
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Referncias
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150
20
De acordo com o Sistema Nacional de Notificao (Sinan) houve 41.777 notificaes de infeco pelo HIV/aids em gestantes entre 2000 e junho de 2008, sendo 53% na Regio Sudeste.1
No entanto estima-se que 50% das gestantes infectadas no sejam notificadas. A taxa de
prevalncia do HIV entre as mulheres que trouxeram carto do acompanhamento pr-natal
na hora do parto e tem o resultado do teste no carto em 2006 foi de 0,413%, (0,152% na Norte, 0,225% na Nordeste, 0,537 na Sudeste, 0,510 na Sul e 0,425% na Centro-Oeste).2 Acreditase
que a taxa de prevalncia do HIV seja maior entre as mulheres que por alguma razo no
trouxeram o carto do acompanhamento pr-natal na hora do parto ou no tm o resultado
do teste no carto. Por outro lado, essa taxa provavelmente bem menor entre as mulheres
cujo teste foi negativo no primeiro teste e no fez o teste do terceiro trimestre.
Considerando-se cerca de trs milhes de nascimentos por ano em nosso
Pas, em torno de 12 mil crianas brasileiras seriam expostas anualmente
infeco materna pelo HIV, com risco de aquisio de infeco.
Quando no praticado o aleitamento materno, em 1/3 dos casos a transmisso vertical do
HIV pode ocorrer durante a gestao e em 2/3 dos casos durante o trabalho de parto. Na vigncia de aleitamento materno, esse representa um risco adicional de transmisso de 15%
a 20%. Sem intervenes profilticas, as taxas de transmisso vertical oscilam de 12% a 42%.
Em pases com programas de preveno bem sucedidos, a transmisso foi reduzida
para menos de 2%, com a implementao das seguintes medidas principais:3
Aconselhamento e triagem pr-natal.
Profilaxia antirretroviral.
Cesrea eletiva.
Suspenso do aleitamento materno.
Dados brasileiros mais recentes (2003 a 2007) relativos a alguns centros de referncia indicam taxas de transmisso vertical variando de 1% a 3,5%. Vrios esforos vm sendo feitos
no Brasil para a implementao das medidas de preveno, tais como o Projeto Nascer.4
Esse projeto operacionaliza a realizao de teste rpido para HIV na maternidade em parturientes no testadas durante a gestao. Os cuidados preconizados para a gestante e a
parturiente, incluindo-se os esquemas de administrao de antirretrovirais para reduo da
carga viral e o tipo de parto recomendados, podem ser detalhadamente consultados nas
Recomendaes e Profilaxia para Transmisso Vertical do HIV.2
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A profilaxia com ARV deve ser administrada criana logo aps o nascimento,
dentro de 12 horas de vida, preferencialmente nas primeiras duas horas,
mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de
teste rpido. No necessrio aguardar testes confirmatrios.
Quando os resultados dos testes confirmatrios forem conhecidos, as medidas devem ser reavaliadas.
A parturiente deve receber zidovudina por meio de infuso endovenosa desde
o incio do trabalho de parto (devendo ser iniciada no mnimo trs horas antes
do parto cesreo), na dose de 2mg/kg na primeira hora, seguida de infuso
contnua de 1mg/kg/hora at a ligadura do cordo (maiores detalhes podem
ser consultados na referncia 5).
O ARV atualmente aprovado para uso na criana a zidovudina (AZT), que est disponvel
como soluo oral ou endovenosa. As doses preconizadas para a criana esto apresentadas no Quadro 20. Mesmo se a infeco materna for diagnosticada entre 12 e 48 horas aps
o parto, a profilaxia deve ser iniciada. O incio da administrao de zidovudina ao RN aps
dois dias do nascimento provavelmente no eficaz para a preveno. 6 H estudos avaliando outras opes de ARV para o RN em situaes de no realizao, retardo ou falha de
profilaxia materna. A durao do uso de zidovudina para o RN de seis semanas. A medicao deve ser fornecida pelo servio de referncia com instrues cuidadosas para o seu uso.
Quadro 20 Doses de zidovudina a serem administradas para o RN para profilaxia da transmisso vertical do HIV5
Idade
gestacional
ao nascer
>35 sem*
30 35 sem
<30 sem
Dose oral
Dose
Durao
(mg/kg/ endovenosa
Frequncia da dose
(semanas)
dose)
(mg/kg/dose)
2
1,5
A cada 6 horas
6
A cada 12h, avanando para cada 8h
2
1,5
6
com 2 sem. de idade ps-natal
A cada 12h, avanando para cada 8h
2
1,5
6
com 4 sem.* de idade ps-natal
*sem=semanas
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At que se conheam mtodos alternativos seguros para o aleitamento materno de mulheres infectadas pelo HIV e sempre que a oferta de leite artificial possa ser feita de maneira
segura, recomenda-se no amamentar, aps aconselhamento materno.
O Ministrio da Sade do Brasil, por meio do Programa Nacional de
DST/AIDS, disponibiliza frmula infantil durante seis meses
para filhos de mes infectadas pelo HIV.
Alm da garantia do fornecimento da frmula alimentar, fundamental que haja orientao
cuidadosa sobre as causas da contraindicao do aleitamento materno e os cuidados com
relao ao preparo do leite, procurando reduzir o risco de doena no RN.
O profissional de sade deve certificar-se de que a maternidade em que atua mantenha
condies para realizao do teste rpido em todas as parturientes que no tenham sido
testadas no terceiro trimestre gestacional e que o resultado do mesmo esteja disponvel
em 30 minutos. Dessa maneira, poder proteger os RNs da infeco pelo HIV, sem priv-los
desnecessariamente dos benefcios da amamentao logo aps o nascimento.
Nas situaes em que o resultado do teste rpido no estiver disponvel at
o momento da primeira mamada, a orientao da amamentao, antes do
conhecimento do resultado do teste, deve ser analisada individualmente.
Nessa situao, deve-se levar em considerao a histria e o risco de
exposio da me ao HIV, os riscos e benefcios da privao do aleitamento
materno imediatamente aps o parto e os riscos e benefcios do oferecimento
de outros leites que no o materno. Essa deciso deve ser compartilhada com
a famlia e documentada no pronturio mdico.
Para subsidiar a tomada de deciso do profissional quanto amamentao quando o resultado do teste rpido anti-HIV no estiver disponvel at o momento do nascimento da
criana, importante levar em considerao os seguintes dados:
Um estudo quantificou o risco de transmisso do HIV por volume de leite ingerido e por
dia de amamentao.6 Segundo esse estudo, a probabilidade de transmisso do HIV foi
de 0,00064% por litro de leite materno ingerido e de 0,00028% por dia de amamentao.
O volume de leite materno consumido por um RN nas primeiras 24 horas de vida , em
mdia, de 37mL, variando de 7 a 123mL.7 e corresponde a 7 14mL em cada mamada.8
Assim, considerando essas estimativas, o risco de transmisso do HIV via leite materno por
uma mulher soropositiva seria, em mdia, de 0,000024% no primeiro dia de vida, e menor
ainda nas primeiras horas de vida.
Existe risco em postergar o incio da amamentao para alm da primeira hora de vida. Estudos realizados em Gana e no Nepal demonstraram que o incio precoce do aleitamento
materno tem o potencial de reduzir a mortalidade neonatal. Considerando risco 1 quando
156
o RN amamentado na primeira hora de vida, esse risco foi 1,4 vezes maior quando o RN
iniciava o aleitamento materno entre 1 e 24 horas de vida; 2,5 vezes, 2,8 vezes e 3,6 vezes
maior quando o aleitamento materno iniciava no segundo, terceiro e quarto ou mais
dias de vida, respectivamente no estudo de Gana.9 e de 1,9, 2,8, 4,1 e 4,2 no estudo de
Nepal.10 Foi estimado que 16% e 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com
a amamentao no primeiro dia de vida e 22% e 19,1% com amamentao na primeira
hora de vida no primeiro e segundo estudos, respectivamente.
20.1.4 Avaliao de coinfeces maternas
Vrias outras infeces devem ser pesquisadas na me soropositiva para o HIV com a finalidade de se identificarem riscos a que o RN foi exposto e planejar a profilaxia, seguimento
e/ou tratamento. Devido possibilidade de imunodeficincia materna, pode ocorrer reativao de infeces latentes com transmisso para o RN. Dessa maneira, as mulheres com
maior prejuzo de sua funo imunolgica representam o maior risco para o RN.
As principais coinfeces maternas a serem consideradas so:
Tuberculose.
Hepatite C.
Toxoplasmose.
Citomegalovirose.
Sfilis.
Infeco por vrus herpes simples.
Hepatite B.
Infeco por HTLV-1.
Essas devem ser consideradas para todos os RNs de mes HIV+. Em servios de referncia
de atendimento do par me-filho, geralmente so realizados testes laboratoriais com essa
finalidade, alm da completa abordagem do histrico materno de infeco e doena.
20.1.5 Vacinao
A criana exposta infeco materna pelo HIV deve receber todas as imunizaes rotineiras
do calendrio vacinal. Ao RN devem ser administradas as vacinas contra hepatite B e BCG.
A vacina da hepatite B deve ser combinada imunoglobulina hiperimune contra o vrus
da hepatite B quando a me for portadora do antgeno de superfcie do vrus da hepatite B
(AgHBs). Adicionalmente, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Crie)
esto disponveis algumas vacinas fora do calendrio rotineiro para essas crianas. Quando
a criana possuir contato com pessoa portadora de deficincia imunolgica, deve-se optar,
quando disponvel, pela vacina inativada injetvel contra poliomielite, que substitui a vacina
oral. O calendrio especifico para crianas expostas a infeco materna pelo HIV apresentado no Quadro 21. Para crianas portadoras de infeco pelo HIV, h adaptaes que
devem ser feitas nesse calendrio. Detalhes da administrao dessas vacinas e vacinao
da criana infectada pelo HIV podem ser consultados na referncia.11
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Vacina
HepB, BCG
HepB
DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, Rtv, MenC conj
HepB, DTP ou DPTa, Hib, VIP ou VOP, PNc, MenC conj, Infl
Infl
HepB, PNc, SRC, VZ, HepA
DTP ou DTPa, Hib, VIP ou VOP, VZ
HepA
HepB = hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, ttano e coqueluche; DTPa = difteria, ttano e
coqueluche acelular; VIP = vacina injetvel contra plio; VOP = vacina oral contra polio; PNc = vacina contra pneumococo
conjugada; Rtv: vacina oral contra rotavirus; MenC conj. = vacina contra meningococo tipo C conjugada; Infl = vacina contra
influenza; HepA = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo, caxumba e rubola; VZ = vacina contra varicella zoster
158
mum que a anemia seja clinicamente significativa no RN. Geralmente, ela transitria e
resolve-se aps a suspenso da droga. Crianas de maior risco so os RN prematuros com
condies associadas, que devem ser monitorados de perto. A deciso de interrupo dos
ARVs nessas situaes deve ser individualizada, considerando-se o risco de infeco pelo
HIV, preferindo-se utilizar medidas alternativas para controle da anemia (eritropoietina ou
transfuses sanguneas).
Alteraes metablicas tais como hiperlactatemia consequente a possveis alteraes txicas mitocondriais podem ocorrer transitoriamente. Caso o RN desenvolva sinais clnicos
de origem indefinida, particularmente sinais neurolgicos, deve-se medir o pH sanguneo
e a concentrao de lactato srico. Da mesma maneira, alteraes de enzimas hepticas
podem ser consequncia da exposio ao ARV, devendo ser consideradas na vigncia de
manifestaes sugestivas de disfuno heptica.
Outras condies j sugeridas como consequncia da exposio aos ARVs, no entanto ainda no confirmadas, so prematuridade, resistncia insulina, malformaes e sndrome
da morte sbita, entre outras.
20.1.7 Testes diagnsticos para determinar se a criana portadora da infeco pelo HIV
Os testes sorolgicos rotineiros para deteco de anticorpos no auxiliam no diagnstico
da criana antes dos 18 meses de idade, j que, durante a gestao, ocorre transferncia
dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto. Esses anticorpos so usualmente
detectados por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) a partir do nascimento em todos
os RNs. Em 50% das crianas no infectadas pelo HIV eles desaparecem at 12 meses e em
100% delas at 18 meses de idade ps-natal.
Para o diagnstico mais precoce, so necessrios ensaios que detectem fraes nucleotdicas do DNA ou RNA do HIV. Para isso, pode ser utilizada a tcnica de amplificao de cidos
nucleicos reao em cadeia da polimerase (PCR). Com esses testes, de alta sensibilidade,
o diagnstico pode ser estabelecido nas primeiras semanas em crianas que no estejam
sendo amamentadas.
Recomenda-se que sejam feitos dois testes de deteco de RNA viral (carga viral) em amostras de sangue (plasma), sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade. Se o resultado
for negativo, deve-se repetir o segundo teste em torno de 12 semanas de idade.
Dois testes negativos (carga viral indetectvel), na ausncia de manifestaes
clnicas sugestivas de infeco pelo HIV, permitem o diagnstico presumvel
de no infeco.
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Para que o diagnstico de ausncia de infeco seja confirmado necessria a demonstrao de teste de deteco de anticorpos (ELISA ou outra tcnica) contra HIV negativo aps
18 meses de idade.
A presena de um teste virolgico positivo (>10 mil cpias virais) indica imediata repetio
do mesmo. Testes com resultados positivos, mas inferiores a dez mil cpias tambm devem
ser rapidamente repetidos, pois existe a possibilidade de que sejam falso-positivos.
Quando o RN tiver sido exposto a risco elevado de aquisio de infeco pelo HIV durante a
vida intrauterina (ausncia de profilaxia materna e/ou aids ou imunodeficincia avanada),
deve-se realizar o teste de deteco de RNA viral nos primeiros dias de vida do RN. A positividade desse teste, repetidamente documentada por meio de um segundo teste realizado
imediatamente aps, indica infeco intratero. Quando negativo, o teste deve ser repetido
com 3 a 4 semanas de vida. Se tiver ocorrido transmisso da infeco durante o trabalho
de parto ou parto, um teste negativo ao nascer tornar-se- positivo aps duas semanas,
devendo ser imediatamente repetido para confirmao de infeco.
20.1.8 Planejamento do seguimento ambulatorial
Todo RN cuja me infectada pelo HIV deve ser acompanhado em servio preparado para
realizar esse seguimento, incluindo-se os testes para diagnstico da infeco pelo HIV e
coinfeces, alm de testes complementares para monitoramento de condies associadas. Especial ateno deve ser dada s condies sociais, psicolgicas, de moradia e de
sade da me e familiares.
20.2 Notificao
obrigatria a notificao de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infeco
materna. Assim como para sfilis, as instrues encontram-se no stio do Ministrio da Sade
do Brasil (<http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS4A323161PTBRIE.htm>).
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