Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
indd 1
14/08/12 00:47
Autor:
Daisy Nunes de Oliveira Lima
Reviso tcnica:
Conceio Maria Passos de Queiroz
Coordenao editorial:
La Simone Carvalho
Mario Correia da Silva
Projeto grfico, diagramao, capa e arte-final:
Breno Santos Pessoa de Luna
Dino Vincius Ferreira de Araujo
Apoio tcnico:
Andr Luiz de Souza Barros
Maria Aparecida Timo Brito
Maria Ivanildes Resende de Oliveira
Ilustrao:
Antonio Carlos Acioli da Silva Junior
Normalizao e reviso editorial
Centro de Estudos e Pesquisa em Sade Coletiva (CEPESC)
Endereo: Rua So Francisco Xavier, 524 7 andar
Bl. D Maracan Rio de Janeiro RJ
www.cepesc.org.br
cepesc@ims.uerj.br/ cepesc@cepesc.org.br
(21) 2569-1143/ 2234-7457
L732
Lima, Daisy Nunes de Oliveira
Atlas de citopatologia ginecolgica/ Daisy Nunes de Oliveira Lima Braslia: Ministrio da Sade; CEPESC: Rio de Janeiro, 2012.
204p. ; Il.
ISBN 978-85-324-0031-4
1. Citopatologia. 2. Educao em Sade. 3. Ensino Profissional. 4. Ensino Tcnico. 5. Aparelho genital feminino. I. Ttulo. II. Programa de Formao de Profissionais de
Nvel Mdio para a Sade.
CDU 576.385:37
Ttulos para indexao:
Em ingls: Atlas of gynecologic cytopathology
Em espanhol: Atlas de citopatologa ginecolgica
Sem ttulo-2 2
22/08/12 15:23
SUMRIO
Apresentao..............................................................................................................................................................5
1 Constituintes normais dos esfregaos cervicovaginais...........................................................................................7
2 Citologia inflamatria............................................................................................................................................29
3 Alteraes celulares reativas.................................................................................................................................47
4 Alteraes celulares queratticas..........................................................................................................................63
5 Atrofia....................................................................................................................................................................73
6 Atipia de clulas escamosas de significado indeterminado..................................................................................81
7 Critrios citolgicos de malignidade.....................................................................................................................99
8 Leses intraepiteliais escamosas e carcinoma escamoso invasor do colo uterino.............................................115
9 Anormalidades epiteliais glandulares endocervicais e endometriais................................................................157
10 Neoplasias malignas metastticas.....................................................................................................................187
Referncias.............................................................................................................................................................199
Apndice.................................................................................................................................................................201
Atlas_Final.indd 3
14/08/12 00:47
Atlas_Final.indd 4
14/08/12 00:47
Apresentao
A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) do Ministrio da Sade (MS), por meio da Coordenao-Geral de Aes
Tcnicas em Educao na Sade do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES), desenvolve polticas e programas com o propsito
finalstico de ordenar recursos humanos para a sade, como determina o Art. 200 da Constituio Federal, e, nesta perspectiva:
Atender ao que dispe a Lei N 8080/90, especificamente no seu Art. 6;
Contribuir para a adequada formao, alocao, qualificao dos profissionais e valorizao e democratizao das relaes do trabalho;
Ampliar as oportunidades de formao profissional e de qualificao tcnica para trabalhadores do nvel mdio, tendo como propsito a
qualidade das Redes de Ateno Sade do SUS;
Consolidar, nos planos poltico, pedaggico e administrativo, as Escolas Tcnicas do SUS (ETSUS).
A efetividade, o atendimento oportuno e a qualidade dos servios de sade guardam intrnseca relao com a formao e a qualificao
profissional. Portanto, imprescindvel que os acordos e respectivos contratos de colaborao entre os entes federativos, objetivando a organizao
da rede de ateno sade, assegurem recursos para o cumprimento e efetivao dos processos de formao e de qualificao tcnica para o grupo
de trabalhadores. Profissionais estes que formam o maior segmento da fora de trabalho da rea da sade, os tcnicos de nvel mdio.
A efetivao dos objetivos do Programa de Formao de Profissionais de Nvel Mdio para a Sade (PROFAPS) implica a definio de
diretrizes e prioridades para a rea de formao profissional e de qualificao tcnica com foco nos trabalhadores de nvel mdio do SUS.
Entre essas prioridades est a formao do Tcnico em Citopatologia. Para tanto, foi definido plano de trabalho cuja execuo resultou no
estabelecimento das Diretrizes e Orientaes para a Formao, fundamentadas nas diretrizes e princpios das polticas nacionais da educao e
da sade, publicadas em 2011.
Nessa linha, a SGTES/DEGES investiu na aquisio e produo de recursos e material didtico especfico para os cursos de formao
profissional tcnica, prioritrios no PROFAPS e que esto sendo desenvolvidos pelas ETSUS.
Para o curso tcnico em citopatologia, a Coordenao-Geral de Aes Tcnicas em Educao na Sade, junto com as ETSUS e especialistas
da rea, definiu e coordenou o processo de elaborao e produo de material didtico especfico, o que traduz a relevncia da formao profissional
tcnica de nvel mdio na poltica nacional de sade. Este atlas (impresso e digital) um desses recursos.
Atlas_Final.indd 5
14/08/12 00:47
Organizado tendo como referncia as diretrizes para a formao do tcnico em citopatologia, seguramente, base tanto para a elaborao e
definio do projeto poltico-pedaggico como para o desenvolvimento do curso.
A produo de material bibliogrfico para o Curso Tcnico em Citopatologia inclui:
Atlas de Citopatologia Ginecolgica (verso impressa e digital)
Caderno de Referncia 1: Citopatologia Ginecolgica
Caderno de Referncia 2: Citopatologia no Ginecolgica
Caderno de Referncia 3: Tcnicas de Histopatologia
Apoiar o desenvolvimento do curso o objetivo especfico, contudo tem-se como propsito consolidar e ampliar a articulao das Escolas
Tcnicas com as Redes de Ateno Sade do SUS e, a partir dessa base, consolidar as Escolas como rede de excelncia na formao profissional e
na qualificao tcnica do nvel mdio na rea da sade.
Nessa perspectiva, fundamentada nos princpios das polticas de sade, de educao e da regulao do trabalho, o SUS desenvolve a ordenao
dos recursos humanos para a sade.
Atlas_Final.indd 6
14/08/12 00:47
Atlas_Final.indd 7
14/08/12 00:47
Atlas_Final.indd 8
14/08/12 00:47
O colo uterino representado pela ectocrvice e a endocrvice, que so revestidas por epitlio escamoso estratificado no queratinizado e por
epitlio colunar simples, respectivamente. O ponto de unio entre esses dois epitlios chamado juno escamocolunar (JEC).
A colheita das amostras citolgicas no exame de preveno do cncer de colo uterino (teste de Papanicolaou) realizada na ectocrvice e
endocrvice. Porm, a colheita trplice (ectocrvice, fundo de saco vaginal e endocrvice) ainda utilizada em alguns servios.
1.1 Clulas Epiteliais
1.1.1 Escamosas
O epitlio escamoso estratificado no queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocrvice e da vagina. Na fase reprodutiva, o epitlio
escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal, intermediria e superficial. A camada basal, ou germinativa, responsvel
em condies fisiolgicas pela regenerao (replicao celular). As outras camadas representam apenas diferentes estgios na maturao das
clulas basais. Esse epitlio influenciado pelos hormnios ovarianos, atingindo a sua mxima maturao sob a ao dos estrgenos. Por outro
lado, a deficincia estrognica, como ocorre na menopausa, leva a sua atrofia.
As clulas basais raramente so vistas nos esfregaos, exceto em casos de atrofia intensa ou ulcerao da mucosa. Elas so redondas ou
ovais, com citoplasma escasso corando intensamente em verde ou azul. Os seus ncleos so redondos, de localizao central, com cromatina
uniformemente distribuda, s vezes com um pequeno nuclolo. Essas clulas descamam isoladamente ou representando pequenos agrupamentos.
As clulas parabasais predominam em condies fisiolgicas associadas deficincia estrognica, como acontece na infncia, lactao e menopausa
(epitlio atrfico). Elas apresentam tamanho variado entre 15 e 25 micrmetros e so arredondadas. O citoplasma geralmente basoflico (cianoflico),
com uma tonalidade menos intensa que aquela vista nas clulas basais. O ncleo redondo ou oval, um pouco menor em relao ao das clulas
basais e contm grnulos de cromatina ou cromocentros.
As clulas intermedirias so as clulas mais comuns nos esfregaos no perodo ps-ovulatrio do ciclo menstrual, durante a gravidez e na
menopausa precoce. O seu predomnio relacionado ao da progesterona ou aos hormnios adrenocorticais. Elas exibem citoplasma geralmente
basoflico, poligonal, com tendncia a pregueamento das suas bordas. O ncleo da clula intermediria vesicular, ou seja, redondo ou oval, medindo
cerca de 8 micrmetros, com cromatina delicada uniformemente distribuda e cromocentros visveis. A abundncia do citoplasma e o ncleo de
tamanho menor diferenciam as clulas intermedirias das parabasais. As clulas naviculares representam um subtipo das clulas intermedirias
e so um pouco menores, com abundante glicognio citoplasmtico, que pode corar amarelado ou acastanhado. As bordas citoplasmticas so
espessas e o ncleo excntrico. Essas clulas so mais comuns na gravidez, a partir do segundo ms, mas podem ser vistas em outras situaes,
como na segunda metade do ciclo menstrual e na fase inicial da menopausa.
As clulas superficiais so as mais comuns nos esfregaos no perodo ovulatrio do ciclo menstrual. Elas so aproximadamente do mesmo
tamanho das clulas intermedirias, tambm so poligonais, porm o citoplasma mais aplanado e transparente, geralmente eosinoflico (corado
9
Atlas_Final.indd 9
14/08/12 00:47
em rosa), e o ncleo picntico caracterizado pela condensao da cromatina, que se torna escura com grnulos indistintos. O dimetro nuclear
raramente excede 5 micrmetros. No h evidncia de queratinizao nas clulas superficiais em condies normais, porm podem ocorrer estgios
precursores da sua produo com o aparecimento de grnulos querato-hialinos que se mostram pequenos e escuros no citoplasma. Desde que a
completa maturao do epitlio ocorre como resultado da atuao dos estrgenos, o predomnio de clulas escamosas maduras com ncleo picntico
representa uma evidncia morfolgica excelente da atividade estrognica. A diferenciao entre uma clula superficial e uma intermediria se
fundamenta na anlise da estrutura nuclear. Como j referido anteriormente, o ncleo da clula superficial picntico, enquanto que aquele da
clula intermediria vesicular.
As clulas escamosas anucleadas (escamas) so aproximadamente do mesmo tamanho das clulas superficiais e intermedirias, embora
paream retradas. A rea ocupada anteriormente pelo ncleo pode aparecer como uma sombra clara (ncleo fantasma). O citoplasma eosinoflico,
mas pode corar em laranja, amarelo ou vermelho. O aparecimento dessas clulas em pequeno nmero pode no ter nenhum significado clnico,
inclusive podem ser contaminantes da vulva por ocasio da colheita da amostra citolgica. Contudo, quando so numerosas podem representar
queratinizao acima do epitlio escamoso estratificado.
1.1.2 Clulas Glandulares Endocervicais
A superfcie da endocrvice e das criptas ou glndulas endocervicais, revestida por epitlio colunar simples. Essas clulas so
predominantemente do tipo secretor, sendo menos comum o tipo ciliado. Na ps-menopausa, devido deficincia estrognica, as clulas so
mais baixas e carecem da atividade secretria encontrada na fase reprodutiva. Durante o ciclo menstrual, sob as influncias hormonais, as clulas
endocervicais tambm revelam algumas modificaes, como citoplasma mais alto e tumefeito na ltima metade do ciclo.
Nos esfregaos, as clulas endocervicais apresentam citoplasma relativamente abundante, delicado, semitransparente, que cora fracamente
em azul, s vezes com vacolos. Os ncleos so redondos ou ovais, com alguma variao do tamanho, cromatina finamente granular exibindo
cromocentros ou nuclolo. Quando as clulas so vistas lateralmente, assumem a forma colunar alta caracterstica, com ncleo oval, localizado na
regio basal. Nessa perspectiva, quando em conjuntos, constituem os arranjos conhecidos como fila, ou paliada. Quando as clulas so vistas
de frente, elas se agrupam em conjuntos monoestratificados, perdem a sua forma colunar e apresentam, s vezes, bordas citoplasmticas bem
definidas, lembrando um favo de mel. Os ncleos arredondados mostram polaridade conservada (a distncia entre os ncleos relativamente
constante, no ocorrendo sobreposio nuclear).
As clulas endocervicais nos esfregaos raramente exibem clios, e nesse caso o seu citoplasma cora mais intensamente que aquele das
clulas endocervicais mucossecretoras. Estas ltimas mostram citoplasma distendido por vacolo nico ou mltiplo e so mais comuns em
situaes de irritao crnica, como gravidez, plipos endocervicais, ou em resposta teraputica hormonal, inclusive associada ao uso de plulas
anticoncepcionais. Por causa da fragilidade do seu citoplasma, as clulas endocervicais podem se apresentar sob a forma de ncleos desnudos.
Em algumas ocasies durante a colheita da endocrvice com a escovinha, pode ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de clulas,
10
Atlas_Final.indd 10
14/08/12 00:47
verdadeiros microfragmentos de tecido. A as clulas endocervicais podem representar arranjos papilares e glandulares. importante observar que
no h estratificao nuclear nesses arranjos em condies normais.
1.1.3 Clulas de Reserva e Clulas Metaplsicas Escamosas
A metaplasia escamosa um evento fisiolgico adaptativo que ocorre aps a everso do epitlio endocervical pela ao hormonal. O processo
se inicia com as clulas de reserva subcilndricas, que so pequenas, indiferenciadas e tm potencial de se diferenciarem em clulas glandulares
endocervicais ou escamosas. Quando estimuladas pelo pH vaginal cido, as clulas de reserva proliferam em mltiplas camadas (hiperplasia das
clulas de reserva), representando a primeira etapa do processo de metaplasia escamosa. A seguir, as clulas de reserva adquirem caractersticas
escamosas, constituindo a chamada metaplasia imatura. Nesse ponto as clulas metaplsicas comeam a se estratificar e a desenvolver uma camada
basal bem definida, representando a ltima etapa do processo, a metaplasia madura. Com a evoluo do processo, as clulas metaplsicas se tornam
mais diferenciadas e finalmente se mostram idnticas s clulas escamosas originais.
As clulas de reserva so raramente vistas em esfregaos e quando isoladas so indistinguveis de histicitos e clulas do estroma endometrial
superficial. Elas so pequenas, menores que as clulas parabasais, com elevada relao nucleocitoplasmtica, exibindo citoplasma escasso, delicado,
finamente vacuolizado, com limites mal definidos. Os ncleos so redondos ou ovais, centrais, com cromatina finamente granular ocasionalmente
com cromocentros, fendas e, s vezes, pequeno nuclolo. Essas clulas se mostram isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos, s vezes ligadas
s clulas endocervicais, podendo se associar tambm s clulas metaplsicas imaturas.
As clulas metaplsicas apresentam tamanho variado, dependendo do seu grau de maturao. As clulas metaplsicas imaturas so do
tamanho aproximado das clulas escamosas parabasais. Elas podem ser redondas, ovais, triangulares, estreladas ou caudadas, com citoplasma
delicado ou denso, eventualmente com colorao bifsica (ectoplasma/endoplasma) ou vacolos. Os ncleos so um pouco maiores que aqueles
das clulas intermedirias, redondos ou ovais, paracentrais ou centrais, com cromatina finamente granular regularmente distribuda e s vezes
nuclolo. Essas clulas se dispem frequentemente em agrupamentos frouxos, como um calamento de pedras.
As clulas metaplsicas maduras lembram as clulas escamosas maduras originais, porm as primeiras apresentam citoplasma levemente
mais denso e bordas citoplasmticas mais arredondadas. As clulas metaplsicas maduras tambm podem reproduzir um calamento de pedras.
1.1.4 Clulas Endometriais
Nos esfregaos cervicovaginais, as clulas endometriais (glandulares e/ou estromais) so vistas habitualmente at o 12 dia do ciclo menstrual.
Essas clulas tambm descamam por ocasio de aborto, no ps-parto imediato e em mulheres menopausadas na vigncia de reposio hormonal.
Em usurias de DIU, as clulas endometriais podem ser encontradas na segunda metade do ciclo menstrual e s vezes so atpicas. Em qualquer
outro perodo, o encontro de clulas endometriais anormal, podendo se associar a endometrite, plipo, hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma
endometrial.
11
Atlas_Final.indd 11
14/08/12 00:47
As clulas glandulares endometriais esfoliam sob a forma de pequenos conjuntos tridimensionais. Essas clulas mostram citoplasma escasso,
delicado, s vezes vacuolizado, com bordas mal definidas. Os ncleos so pequenos, redondos, hipercromticos com cromatina grosseiramente granular
uniformemente distribuda. Em condies normais, no se identifica nuclolo. As clulas do estroma superficial lembram pequenos histicitos e
revelam citoplasma vacuolizado, cianoflico, com limites indistintos e um ncleo excntrico com cromatina granular. As clulas estromais profundas
so fusiformes ou estreladas, exibem citoplasma mais escasso e pobremente preservado. No perodo entre o 4 e o 8 dia do ciclo menstrual, h um
padro muito caracterstico de descamao endometrial nos esfregaos, conhecido como xodo. Este quadro representado por numerosas clulas
glandulares endometriais em agrupamentos redondos ou ovais, algumas vezes com uma rea central escura correspondendo s clulas estromais
profundas, pequenas, alongadas, amontoadas. Ao lado desses conjuntos h numerosas clulas do estroma endometrial superficial.
As clulas glandulares endometriais se diferenciam das clulas endocervicais por seu menor tamanho, citoplasma mais escasso e limites
citoplasmticos menos definidos, regularidade do tamanho dos ncleos, distribuio mais grosseira da cromatina e esfoliao em conjuntos muito
pequenos com frequente sobreposio nuclear.
As clulas do segmento uterino inferior representam as clulas do tero superior do colo e so idnticas s clulas endometriais, sendo transferidas
para os esfregaos pelo uso da escovinha no momento da colheita endocervical. Aparecem nos esfregaos numa frequncia em torno de 7% sob a forma
de clulas glandulares e estromais. As clulas do tipo glandular so pequenas, com citoplasma escasso, ncleos hipercromticos com bordas regulares
e cromatina granular. Elas se apresentam em tbulos com ou sem ramificao. Na margem desses arranjos, as clulas podem se dispor em paliada.
As clulas estromais se distribuem em agregados similares a sinccios e se apresentam na vizinhana das clulas glandulares. Elas exibem citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos arredondados ou ovalados.
1.2 Clulas No Epiteliais
1.2.1 Hemcias
Correspondem a clulas redondas, anucleadas, coradas habitualmente em laranja. As hemcias bem conservadas so relacionadas ao trauma
na colheita das amostras citolgicas. Quando se mostram degeneradas, lisadas, podem estar associadas a cncer invasivo.
1.2.2 Leuccitos Polimorfonucleares Neutrfilos
O tamanho dessas clulas muito constante, em torno de 10 micrmetros, 1,5 vezes maior que o tamanho das hemcias. Os neutrfilos
apresentam citoplasma mal definido. Os seus ncleos so lobulados, conectados uns aos outros. Nos esfregaos normais, aparecem em pequeno
nmero, originando-se principalmente da endocrvice. Os esfregaos de mulheres histerectomizadas geralmente so livres de neutrfilos. Tais clulas
so abundantes no processo inflamatrio agudo, mas podem ser encontradas em esfregaos normais, s vezes em grande nmero, especialmente
na segunda fase do ciclo menstrual.
12
Atlas_Final.indd 12
14/08/12 00:47
1.2.3 Linfcitos
O tamanho de um linfcito maduro levemente maior que o de uma hemcia. O seu ncleo circundado por escasso citoplasma basoflico.
A presena de linfcitos em diferentes estgios de maturao representa cervicite crnica folicular.
1.2.4 Plasmcitos
Os plasmcitos so incomuns nos esfregaos. Eles apresentam forma oval e ncleo excntrico redondo ou oval, com cromatina arranjada em
grumos no padro de roda de leme.
1.2.5 Histicitos
Os histicitos exibem citoplasma de tamanho varivel, semitransparente, espumoso, podendo conter vacolos pequenos ou grandes, com
ou sem partculas fagocitadas. As bordas citoplasmticas so mal definidas. Tais clulas so redondas ou ovais, podendo ainda ser alongadas, poligonais, fusiformes ou triangulares. O ncleo excntrico, frequentemente tocando a borda citoplasmtica em um ponto, sem distend-la. A forma
nuclear varia de reniforme a redonda, triangular ou irregular. A cromatina finamente granular e regular, mas pode em alguns casos apresentar-se
grosseiramente granular irregularmente agrupada e s vezes mitoses so vistas. Os histicitos mononucleados e multinucleados podem representar
um achado inespecfico ou se associar a menopausa, processos inflamatrios, radioterapia e corpos estranhos.
1.3 Outros
1.3.1 Muco
1.3.2 Contaminantes
Espermatozoides
Fungos
Talco
Lubrificante ou creme vaginal
Parte de insetos
13
Atlas_Final.indd 13
14/08/12 00:47
Clulas Epiteliais
1
2
Figura 2 - Histologia HE,
400x. Epitlio escamoso estratificado no queratinizado. Observar as camadas
basal, parabasal, intermediria e superficial. As clulas
apresentam citoplasma mais
abundante medida que
amadurecem. A maturao
celular resultante da atividade estrognica. Em mulheres menopausadas sem reposio hormonal, o epitlio
delgado, representado geralmente apenas pelas camadas
basal e parabasal.
Atlas_Final.indd 14
14/08/12 00:47
Atlas_Final.indd 15
14/08/12 00:48
9
Figura 9 - Amostra cervical,
citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x. Clulas superficiais. Elas so poligonais,
com citoplasma amplo, eosinoflico, e os ncleos picnticos. Em uma das clulas, h
grnulos de querato-hialina
intracitoplasmticos (seta).
O predomnio de clulas escamosas superficiais no esfregao se deve ao estrognica, sendo particularmente
comuns na fase ovulatria do
ciclo menstrual.
10a
10b
Atlas_Final.indd 16
14/08/12 00:48
12
Atlas_Final.indd 17
14/08/12 00:48
13
14
15
16
Atlas_Final.indd 18
14/08/12 00:48
17
18
Figura 17 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas metaplsicas
escamosas em fase final de
maturao exibindo colorao
citoplasmtica bifsica, com o
ectoplasma corado em azul e
o endoplasma em rosa. Nesta
figura o endoplasma mostra
microvacuolizao refletindo
alteraes degenerativas.
19
20
Figura 20 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas metaplsicas
escamosas
imaturas.
As
clulas desta figura exibem
citoplasma delicado e ncleos
arredondados com cromatina
finamente granular.
19
Atlas_Final.indd 19
14/08/12 00:48
22
24
Atlas_Final.indd 20
14/08/12 00:48
25
26
27
28
Figura 27 - Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Grande fragmento de
mucosa endocervical, obtido
atravs da colheita vigorosa
do canal endocervical com a
escovinha (artefato de escova). Neste caso, encontramos aberturas glandulares
na sua intimidade (setas). As
glndulas so revestidas por
uma nica camada de clulas
com ncleos na regio basal,
caracterizando a sua natureza
benigna.
Atlas_Final.indd 21
14/08/12 00:48
Clulas Endometriais
29
30
Figura 29 - Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Agrupamentos de clulas endometriais apresentando duplo contorno, com clulas do estroma endometrial
profundo no centro (seta) e
clulas glandulares na periferia (seta vermelha). H clulas do estroma endometrial
superficial na vizinhana.
Este padro (xodo menstrual) mais comum entre o 4
e o 8 dia do ciclo menstrual.
31
32
Atlas_Final.indd 22
14/08/12 00:48
34
Figura 33 - Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Clulas do segmento
uterino inferior. Nesta figura, observamos os dois componentes: estromal (seta) e
glandular (seta dupla). As
clulas estromais exibem
ncleos ovalados e mostram
sobreposio. As clulas glandulares esto agrupadas em
arranjo tubular, onde se observa paliada de ncleos
na periferia.
35
36
Figura 35 - Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Clulas estromais do
segmento uterino inferior.
Elas so mais comuns nos
esfregaos que as clulas
glandulares. Apresentam-se
alongadas com limites indistintos e sobreposio nuclear.
Observar que na periferia dos
agrupamentos as clulas se
dispem mais frouxamente
(seta). Parece haver um capilar entre as clulas estromais
(seta dupla).
Atlas_Final.indd 23
14/08/12 00:48
Clulas No Epiteliais
37
Figura 37 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
100x. O fundo (rea entre as
clulas epiteliais) preenchido
por hemcias bem conservadas.
Elas coram em laranja ou
vermelho, so redondas e
anucleadas. Hemcias ntegras,
como mostradas nesta figura,
so resultantes de trauma na
colheita da amostra citolgica.
Quando as hemcias recobrem
extensamente
as
clulas
epiteliais, podem impedir o seu
estudo, nesse caso tornando a
amostra insatisfatria para a
avaliao.
38
Figura 38 - Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. As hemcias quando
so lisadas, como nesta figura,
constituem um material granular
(fibrina). Esta substncia pode
se associar a cncer invasivo,
mas no exclusivo, podendo
aparecer em processos benignos
acompanhados de ulcerao
(inflamao acentuada).
39
40
Figura 39 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Vrios neutrfilos.
bem evidenciada aqui a
multilobulao dos ncleos.
Quando os neutrfilos so
numerosos e se sobrepem
s clulas epiteliais, muitas
vezes no possvel o seu
estudo. A amostra ento
considerada
insatisfatria
para a avaliao, e uma
nova colheita citolgica
indicada aps o tratamento
do processo inflamatrio.
Figura 40 - Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Linfcitos em vrios
estgios de maturao. Os
linfcitos
pequenos
so
considerados em repouso
ou maduros (setas pretas),
enquanto que os linfcitos
grandes so ativados ou
imaturos (setas vermelhas).
esse polimorfismo (linfcitos
de diferentes tamanhos)
que caracteriza a condio
conhecida como cervicite
crnica folicular.
24
Atlas_Final.indd 24
14/08/12 00:48
41
42
44
Atlas_Final.indd 25
14/08/12 00:48
46
47
48
Atlas_Final.indd 26
14/08/12 00:48
49
50
Figura 49 - Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Material denso, basoflico, s vezes cobrindo amplamente as clulas epiteliais, o
que pode resultar em amostra
insatisfatria para a avaliao. Tal material, um contaminante, corresponde a creme vaginal utilizado para fins
teraputicos. Recomenda-se
interromper o uso de creme
pelo menos uma semana antes da colheita da amostra citolgica.
51
Atlas_Final.indd 27
14/08/12 00:48
Atlas_Final.indd 28
14/08/12 00:48
2 Citologia Inflamatria
29
Atlas_Final.indd 29
14/08/12 00:48
Atlas_Final.indd 30
14/08/12 00:48
2 Citologia Inflamatria
A citologia contribui para o reconhecimento e a avaliao da intensidade dos processos inflamatrios do trato genital, em certos casos
estabelecendo a natureza do agente causal.
As causas dos processos inflamatrios compreendem trauma, substncias txicas, diminuio ou interrupo do fluxo sanguneo, agentes
fsicos como o calor e irradiao, alm de micro-organismos patgenos. As seguintes caractersticas citolgicas so relacionadas inflamao:
Tipo e intensidade do exsudato - Pode ser representado pelo predomnio de leuccitos polimorfonucleares neutrfilos e picitos nos
processos inflamatrios agudos. Nos processos inflamatrios crnicos so frequentes os linfcitos, plasmcitos e histicitos. Quando os neutrfilos
e picitos recobrem reas extensas da amostra se sobrepondo s clulas epiteliais, pode impossibilitar o estudo oncolgico (amostra insatisfatria
para a avaliao). importante observar que nem sempre os processos inflamatrios se acompanham de leuccitos no esfregao citolgico. Por
outro lado, na segunda fase do ciclo menstrual (ao da progesterona) os neutrfilos podem ser numerosos mesmo sem inflamao. A presena de
hemcias bem e mal conservadas pode se associar a processos inflamatrios severos e mais comum em mulheres ps-menopausadas devido
atrofia do epitlio.
Alterao do padro celular - Consiste na mudana do tipo celular predominante no esfregao, esperado para a idade da paciente. Assim,
mulheres na fase reprodutiva, quando portadoras de inflamao genital severa, podem mostrar um predomnio anormal de clulas escamosas
parabasais, devido eroso do epitlio (destruio das camadas superficiais).
Degenerao e necrose celular - Alteraes celulares (citoplasmticas e nucleares) so comuns nos processos inflamatrios. No
citoplasma incluem vacuolizao, halos perinucleares, anfofilia, pseudoeosinofilia, limites citoplasmticos mal definidos, entre outros. Com relao
ao ncleo pode ocorrer tumefao ou retrao, perda da demarcao bem definida das suas bordas, perda dos detalhes de cromatina conferindo
uma aparncia homognea ao ncleo, hipo ou hipercromasia. Como sinais de necrose podem ser vistos picnose (cromatina condensada), cariorrexe
(fragmentao do ncleo) e carilise (dissoluo nuclear).
Alteraes reativas - Incluem hipercromasia, espessamento uniforme da borda nuclear, cromatina com granulao mais grossa, nuclolo
s vezes proeminente, especialmente nas clulas endocervicais, e bi ou multinucleao tambm mais comum nas clulas endocervicais.
2.1 Microbiologia Vaginal
2.1.1 Bactrias
Lactobacillus vaginalis (bacilos de Dderlein) - um bacilo que representa a flora bacteriana padro, fisiolgica. As enzimas
do micro-organismo induzem destruio proteoltica (citlise) das clulas epiteliais escamosas intermedirias ricas em glicognio. Este
metabolizado com a produo de cido ltico, responsvel pelo pH cido da vagina. O padro citolgico caracterstico da citlise o aparecimento
de fragmentos citoplasmticos e ncleos desnudos. Ocorre predomnio de lactobacilos na fase lutenica do ciclo menstrual, na gravidez e no incio
da menopausa.
31
Atlas_Final.indd 31
14/08/12 00:48
Gardnerella vaginalis - Representa um cocobacilo que tem a propriedade de aderir ao citoplasma das clulas superficiais e intermedirias
(clulas-guia). Os micro-organismos so mais facilmente identificados nas bordas citoplasmticas. A Gardnerella frequentemente associada
a outras bactrias, constituindo o quadro conhecido como vaginose bacteriana. O esfregao no contm bacilos de Dderlein e h escassez de
neutrfilos.
Cocos - Em 30% dos casos correspondem a estreptococos. Essas bactrias se desenvolvem em pH alcalino.
Actinomyces - Esta bactria geralmente associada ao uso de DIU, numa frequncia aproximada de 10%. No esfregao, esses micro-organismos se apresentam como estruturas filamentosas, ramificadas em ngulo agudo, basoflicas. Os filamentos se irradiam a partir de um
centro denso e escuro.
Leptothrix vaginalis - So bactrias filamentosas encurvadas em forma de S, U ou se apresentam enoveladas. Associam-se a Trichomonas
em 75% a 80% dos casos.
2.1.2 Fungos
O fungo mais comum nas infeces do trato genital inferior a Candida sp. Este micro-organismo pode se associar ou no a sintomas
como prurido e corrimento vaginal esbranquiado, espesso. A Candida aparece nos esfregaos sob a forma de pseudo-hifas (septadas, s vezes
com ramificao aguda) e esporos redondos ou ovais. As pseudo-hifas muitas vezes se dispem abaixo de conjuntos de clulas epiteliais e so
mais facilmente visualizadas quando se altera o foco do microscpio, exteriorizando-se na extremidade mais frouxa dos agrupamentos celulares.
conveniente tambm examinar as margens do esfregao, j que podem exibir um certo grau de dessecao e consequentemente resultar no
aumento artefatual especialmente dos esporos, facilitando a sua identificao. A infeco por Candida sp. associada geralmente a concentraes
de neutrfilos e picitos. Habitualmente h alteraes celulares degenerativas (pseudoeosinofilia, halos perinucleares e retrao da borda nuclear)
e reativas (tumefao nuclear).
2.1.3 Trichomonas vaginalis
Trata-se de um protozorio que aparece nos esfregaos como estruturas redondas ou ovais. O citoplasma geralmente cora cinza-azulado e
pode conter grnulos vermelho-amarronzados. O ncleo excntrico, semitransparente, levemente basoflico, mal definido. importante visualizar
o ncleo do parasita para diferenci-lo principalmente de restos de citoplasma, muco e neutrfilos degenerados. H alteraes significativas nos
esfregaos em associao com a infeco por Trichomonas vaginalis. Alm do exsudato purulento difuso, comum o encontro de acmulos de
neutrfilos se sobrepondo s clulas epiteliais degeneradas conhecidos como balas de canho. As alteraes celulares degenerativas consistem
em pseudoeosinofilia, halos perinucleares e tumefao nuclear. Pode ocorrer necrose celular representada por cariorrexe e carilise.
32
Atlas_Final.indd 32
14/08/12 00:48
2 Citologia Inflamatria
33
Atlas_Final.indd 33
14/08/12 00:48
Atlas_Final.indd 34
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
6
Figura 5 - Bala de canho.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Acmulo
de neutrfilos e picitos sobre uma clula escamosa degenerada (bala de canho)
(seta). Acima, uma clula
escamosa intermediria com
anfofilia, colorao heterognea do citoplasma e binucleao (seta dupla). A cromatina finamente granular com
cromocentros (massas esfricas de cromatina). esquerda, clula escamosa com halo
perinuclear.
Figura 7 - Cariorrexe. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Em alguns processos inflamatrios intensos
pode se evidenciar necrose
celular, nesta figura representada por cariorrexe (fragmentao dos ncleos em mltiplos pedaos) (setas).
35
Atlas_Final.indd 35
14/08/12 00:48
10
Figura 9 - Vacuolizao
citoplasmtica. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. Clulas metaplsicas
escamosas com alteraes
degenerativas. H frequente
microvacuolizao citoplasmtica.
Figura
10
Clulas
endocervicais com alteraes
reativas. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Observar ncleos volumosos
com variao do tamanho e
nuclolos proeminentes.
11
12
Atlas_Final.indd 36
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
14
16
Atlas_Final.indd 37
14/08/12 00:48
18
Figura 18 - Citlise e
lactobacilos. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. A citlise demonstrada por restos citoplasmticos
e ncleos desnudos de clulas
epiteliais escamosas do tipo
intermedirio. Esta condio
se deve ao dos lactobacilos
que metabolizam o glicognio
intracitoplasmtico em cido
ltico. Os lactobacilos (bacilos
de Dderlein) so vistos
nesta figura como bastes
basoflicos disseminados.
20
Figura 20 - Bacilos difteroides. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Clulas
escamosas sobrepostas por
bacilos formando contas, com
as extremidades arredondadas (seta), caractersticos
dos bacilos difteroides. Estas
bactrias so gram-positivas
e aerbicas, responsveis por
inflamaes cervicovaginais
em aproximadamente 1,2%
dos casos. No se evidenciam
bacilos de Dderlein nesta figura.
Figura 19 - Fusobacterium
sp. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Correspondem a bacilos longos
e finos. Assemelham-se ao
Leptothrix vaginalis, diferenciando-se deste pelo menor tamanho. Fusobacterium
mostra associao com Candida sp. em aproximadamente 20% dos casos.
38
Atlas_Final.indd 38
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
21
22
23
24
Figura 23 - Gardnerella
vaginalis. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
100x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias
com alteraes inflamatrias
discretas. Observar a concentrao de bactrias em
alguns setores (especialmente na vizinhana das bordas
citoplasmticas),
bastante
caracterstica da infeco por
Gardnerella vaginalis. A escassez de neutrfilos tambm
comum nessa infeco.
Atlas_Final.indd 39
14/08/12 00:48
25
26
Figura 26 - Actinomyces
sp. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x.
As
bactrias so filamentosas
e se irradiam a partir de um
centro denso, escuro. H uma
associao frequente desse
micro-organismo com o uso
prolongado de DIU.
Figura 25 - Falsa clula-guia. Amostra cervical, citologia de meio lquido, Papanicolaou, 400x Clula escamosa
intermediria com bacilos
sobrepostos dando a falsa impresso de clula-guia.
27
28
Figura 28 - Leptothrix
vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
H nesta figura bactrias
cocoides
e
Leptothrix
vaginalis, alm de clulas
escamosas. Leptothrix
uma bactria anaerbica,
filamentosa,
enovelada,
no ramificada. Este micro-organismo
se
associa
frequentemente infeco
por Trichomonas vaginalis.
Atlas_Final.indd 40
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
fungos
29
30
32
Figura 32 - Aspergillus.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x.
O
Aspergillus um fungo
contaminante. Observar que,
diferentemente da Candida,
as hifas so ramificadas em
ngulos de 45 e se sobrepem
s clulas escamosas.
Atlas_Final.indd 41
14/08/12 00:48
Protozorios
33
fragelos anteriores
corpo parabasal
membrana ondulante
ncleo
axostilo
Atlas_Final.indd 42
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
34
35
36
37
Figura 36 - Trichomonas
vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
H vrios Trichomonas vaginalis com ncleos elpticos
corados fracamente pela hematoxilina. A identificao
dos ncleos do protozorio
permite a sua diferenciao
com restos de citoplasma ou
depsitos de muco. H ainda
clulas escamosas com pseudoeosinofilia, algumas exibindo halos perinucleares.
43
Atlas_Final.indd 43
Figura 37 - Trichomonas
vaginalis e Leptothrix vaginalis. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Os parasitas so piriformes,
cianoflicos, com ncleos excntricos, semitransparentes
(setas). As bactrias filamentosas, encurvadas, correspondem
a Leptothrix vaginalis.
14/08/12 00:48
vrus
38
39
41
Atlas_Final.indd 44
14/08/12 00:48
2 CItOlOgIA INflAMAtRIA
42
43
44
45
Atlas_Final.indd 45
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 46
14/08/12 00:49
3 Alteraes Celulares
Reativas
47
Atlas_Final.indd 47
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 48
14/08/12 00:49
3. 1 Reparao
o processo de renovao celular que ocorre aps destruio tecidual por diferentes causas, como processos inflamatrios severos, bipsia,
cauterizao ou radioterapia. As clulas de reparao envolvem tanto clulas epiteliais como mesenquimais, dependendo da gravidade da leso.
A maioria das clulas de reparao epiteliais derivada das glandulares endocervicais, metaplsicas escamosas imaturas e mais raramente de
origem escamosa. Na fase inicial do processo h uma atividade celular geral aumentada, caracterizada por alteraes citoplasmticas e nucleares.
Em alguns casos as clulas no processo de reparao apresentam alteraes nucleares significativas, difceis de diferenciar daquelas associadas
s neoplasias malignas. Nessa situao, o processo de reparao chamado atpico e est includo na categoria atipia de clulas escamosas de
significado indeterminado (ASC). Mais informaes sobre o tema so apresentadas no captulo 6.
49
Atlas_Final.indd 49
14/08/12 00:49
Como j referido anteriormente, a reparao deve ser diferenciada das neoplasias malignas, especialmente o carcinoma escamoso no
queratinizante de grandes clulas e o adenocarcinoma.
Como j comentado anteriormente, a reposio tecidual acontece geralmente atravs da proliferao concomitante epitelial e mesenquimal.
Com relao ao tecido conjuntivo, h o desenvolvimento de tecido de granulao que posteriormente resultar em fibrose. Os esfregaos cervicais
podem conter ento no somente clulas de reparao epiteliais, mas tambm fibroblastos jovens, reativos, isolados e agrupados, estes provenientes
do estroma. Eles so reconhecidos pela sua forma alongada, o citoplasma cianoflico e o ncleo nico acompanhando a forma da clula, s vezes
com nuclolo. Tambm podem se observar capilares na fase inicial do processo.
50
Atlas_Final.indd 50
14/08/12 00:49
Vacuolizao.
Citomegalia.
Policromasia (anfofilia) ou colorao plida.
Sobreposio ou infiltrao leucocitria.
Bordas citoplasmticas mal definidas.
Pseudocanibalismo.
Projees citoplasmticas.
Clulas gigantes multinucleadas.
Clulas bizarras com alongamento do citoplasma e do ncleo.
Histicitos mono e multinucleados.
Alteraes nucleares:
Aumento nuclear.
Anisocariose.
Binucleao e/ou multinucleao.
Macronuclolo que pode ser mltiplo.
Cariorrexe e cariopicnose.
Associao com processo de reparao.
importante registrar que, apesar das alteraes nucleares significativas, a relao nucleocitoplasmtica geralmente no se apresenta
alterada. Na fase crnica, podem persistir algumas das manifestaes celulares associadas ao efeito precoce da radioterapia, principalmente
citomegalia, anfofilia e ncleos aumentados de volume com leve hipercromasia.
51
Atlas_Final.indd 51
14/08/12 00:49
Macrocitose aumento citoplasmtico e nuclear (cerca de duas vezes o tamanho do ncleo normal), com manuteno da relao
nucleocitoplasmtica.
Prega longitudinal e dobramento nuclear.
Bi ou multinucleao.
Citoplasma plido, s vezes com anfofilia.
Vacuolizao citoplasmtica.
Formas celulares bizarras, s vezes com projees citoplasmticas.
Neutrfilos com ncleos hipersegmentados (seis ou mais lobos).
52
Atlas_Final.indd 52
14/08/12 00:49
Clulas de Reparao
1
Clulas
de
Reparao
Mesenquimais - Histologia
53
Atlas_Final.indd 53
14/08/12 00:49
Clulas Inflamatrias
Neutrfilos
Macrfagos
Linfcitos
Capilares
Tecido de
Granulao
Fibroblastos
Atlas_Final.indd 54
14/08/12 00:49
Figura 5 - Clulas de
reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento
frouxo
de
clulas de origem epitelial com
citoplasma abundante, s vezes
com prolongamentos, ncleos
volumosos com variao do
tamanho, redondos ou ovais,
com bordas lisas, cromatina
finamente granular e nuclolos
proeminentes, ocasionalmente
mltiplos. A polaridade nuclear
est mantida, e a relao
nucleocitoplasmtica dentro
dos limites da normalidade,
assinalando natureza benigna.
Atlas_Final.indd 55
14/08/12 00:49
tecido de granulao
7
10
Atlas_Final.indd 56
14/08/12 00:49
12
13
14
Atlas_Final.indd 57
14/08/12 00:49
16
Atlas_Final.indd 58
14/08/12 00:49
18
(policromasia/anfofilia) e multinucleao.
f - Pseudocanibalismo.
g - Clulas de reparao.
h - Histicito multinucleado.
i - Clula com citomegalia e ncleos
de forma anormal, volumosos, com
cromatina de aspecto borrado.
Atlas_Final.indd 59
14/08/12 00:49
21
22
23
24
Atlas_Final.indd 60
14/08/12 00:49
25
e
e
a
b
27
c
d
f
a - Citomegalia.
b - Binucleao.
c - Multinucleao.
d - Aumento nuclear.
e - Ncleo dobrado.
f - Prega nuclear.
61
Atlas_Final.indd 61
14/08/12 00:49
28
29
62
Atlas_Final.indd 62
14/08/12 00:49
4 Alteraes Celulares
Queratticas
Atlas_Final.indd 63
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 64
14/08/12 00:49
O epitlio escamoso que reveste a ectocrvice e a vagina, alm de responder aos estmulos hormonais durante toda a vida da mulher, pode
ser alvo de estmulos externos, resultando em vrias alteraes morfolgicas benignas. Essas alteraes epiteliais podem ser classificadas como
destrutivas (ou degenerativas), principalmente associadas inflamao, reparativas e protetoras. Dentre as reaes protetoras esto as alteraes
celulares queratticas, que so representadas pela hiperqueratose e a paraqueratose.
O epitlio escamoso da ectocrvice e da vagina do tipo no queratinizado, no exibindo as camadas granular e crnea. Em certas condies,
contudo, especialmente devido irritao crnica, como no prolapso uterino ou aps inflamao e traumatismos, o epitlio sofre hipermaturao
com o aparecimento de uma camada de clulas granulares e queratinizao sobrejacente (estrato crneo). o que se chama de hiperqueratose. Nos
esfregaos, a hiperqueratose representada por escamas anucleadas em nmero varivel. Elas so intensamente eosinoflicas ou orangeoflicas, s
vezes exibindo uma rea clara em substituio ao ncleo perdido, os chamados ncleos fantasmas.
A paraqueratose consiste em queratinizao anormal, com persistncia dos ncleos no estrato crneo do epitlio escamoso estratificado.
Corresponde a mltiplas camadas de clulas escamosas superficiais em miniatura queratinizadas com ncleos picnticos. Pode acompanhar a
hiperqueratose. associada a leses benignas, mas tambm ocorre nas leses pr-cancerosas. Nas amostras citolgicas aparece como clulas em
miniatura poligonais, arredondadas ou alongadas, com citoplasma denso corado em laranja ou vermelho e ncleos picnticos. Elas se mostram
isoladas ou dispostas em pequenos conjuntos alongados ou concntricos (prolas).
4.2 Pseudoparaqueratose
A pseudoparaqueratose referida como clulas orangeoflicas pequenas com ncleos picnticos que aparecem em certas condies, como na
atrofia, e para alguns autores associada hiperplasia microglandular endocervical. O citoplasma orangeoflico das clulas no se deve produo
de queratina, mas decorre de um fenmeno degenerativo (necrose coagulativa). Na hiperplasia microglandular endocervical relacionada ao uso de
contraceptivos orais de longa durao, as clulas pseudoparaqueratticas nos esfregaos so arredondadas ou colunares e aparecem geralmente
na segunda metade de ciclo menstrual, em arranjos lineares, comumente imersas no muco cervical. Em vez do citoplasma homogneo das clulas
paraqueratticas, exibem citoplasma granular ou vacuolizado. Alguns autores acreditam que essas clulas provavelmente representam clulas
colunares endocervicais degeneradas.
65
Atlas_Final.indd 65
14/08/12 00:49
Hiperqueratose
1a
1b
Atlas_Final.indd 66
14/08/12 00:49
Figura 4 - Hiperqueratose.
Amostra cervical, citologia de
meio lquido, Papanicolaou,
400x. Clulas escamosas maduras e escamas anucleadas.
Observar a colorao alaranjada das clulas e alguns
ncleos fantasmas (setas). O
encontro das escamas anucleadas referido como hiperqueratose, ou hiperceratose.
Figura 3 - Hiperquerato-se.
Amostra cervical, citologia de
meio lquido, Papanicolaou,
100x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias ao
lado de escamas anucleadas
(seta)
5
Figura 5 - Hiperqueratose.
Amostra cervical, citologia de
meio lquido, Papanicolaou,
400x. Correspondem a escamas anucleadas. Observar a
sombra dos ncleos que desapareceram (setas).
67
Atlas_Final.indd 67
14/08/12 00:49
Paraqueratose
7
Figura 7 - Paraqueratose
a - Mucosa ectocervical com paraceratose e hiperqueratose. Histopatolgico, HE, 100x.
b - Mucosa cervical com hiperqueratose e paraqueratose.
Histopatolgico, HE, 400x. A paraqueratose
representada por clulas escamosas em miniatura
queratinizadas com ncleos picnticos. Recobrindo
essas clulas h estrato crneo (seta).
c - Paraqueratose e hiperqueratose. Histopatolgico,
HE, 400x. Clulas queratinizadas com ncleos
picnticos na superfcie do epitlio escamoso
representando paraqueratose, recobertas por camada
crnea (seta). *Microfotografias cedidas por Dra.
Liliana
Andrade, Unicamp.
Figura 9 - Paraqueratose.
Esfregao
cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Vrios
arranjos concntricos de clulas escamosas pequenas
poligonais ou arredondadas,
com citoplasma denso, orangeoflico
(queratinizado).
Esses arranjos celulares so
conhecidos como prolas crneas benignas.
Atlas_Final.indd 68
14/08/12 00:49
10
11
12
Atlas_Final.indd 69
14/08/12 00:49
Pseudoparaqueratose
13
14
Figura 14 - Pseudoparaqueratose associada atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Vrias clulas
pequenas, arredondadas, com
citoplasma denso, orangeoflico e ncleos revelando alteraes degenerativas (setas).
Estas clulas podem simular
paraqueratose. Observar o
grande nmero de clulas parabasais na figura, compatvel
com esfregao atrfico.
16
Atlas_Final.indd 70
14/08/12 00:49
17
18
20
Figura 19 - Pseudoparaqueratose. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas maduras ao
lado de clulas arredondadas,
pequenas, com citoplasma s
vezes vacuolizado e ncleos
excntricos. Acredita-se que
estas clulas sejam de origem
endocervical com alteraes
degenerativas (coagulao de
protenas citoplasmticas), resultando na cor avermelhada
do citoplasma, simulando clulas paraqueratticas.
Atlas_Final.indd 71
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 72
14/08/12 00:49
5 Atrofia
73
Atlas_Final.indd 73
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 74
14/08/12 00:49
5 Atrofia
A atrofia do epitlio escamoso da ectocrvice e da vagina decorrente da deficincia estrognica. Assim, no h o amadurecimento das clulas
escamosas, e o epitlio se restringe s camadas de clulas basais e parabasais. Nos esfregaos, h predomnio de clulas parabasais, muitas vezes
com alteraes degenerativas, devido frequente dessecao associada escassez de muco endocervical. Ainda podem ocorrer alteraes reativas,
especialmente nos processos inflamatrios. Os esfregaos atrficos so relacionados tambm a um maior percentual de resultados insatisfatrios,
devido baixa celularidade das amostras. O padro citolgico atrfico visto na infncia, na ps-menopausa, no ps-parto, na ps-ooforectomia,
na ps-irradiao e devido ao de alguns medicamentos.
importante ressaltar que muitas vezes o padro citolgico no tem relao com o tempo de menopausa. Por outro lado, no obrigatrio
o desenvolvimento do padro de atrofia acentuada.
75
Atlas_Final.indd 75
14/08/12 00:49
4
Figura 3 - Atrofia. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas parabasais em
agrupamento pseudossincicial. Os limites citoplasmticos so mal definidos. Apesar
da sobreposio nuclear, h
disposio unidirecional dos
ncleos. Estes so alongados,
aumentados de volume. As
bordas nucleares so lisas,
com cromatina finamente
granular. As clulas na margem do conjunto mostram citoplasma mais bem definido.
Atlas_Final.indd 76
14/08/12 00:49
5 AtROfIA
Atlas_Final.indd 77
14/08/12 00:49
10
11
12
Atlas_Final.indd 78
14/08/12 00:49
5 AtROfIA
13
14
15
16
Figura 15 - Atrofia. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas alongadas podem ser vistas em
alguns esfregaos atrficos e
se assemelham s clulas em
fibra do carcinoma escamoso.
importante observar nesta
figura a ausncia de anormalidades nucleares.
79
Atlas_Final.indd 79
14/08/12 00:49
17
18
80
Atlas_Final.indd 80
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 81
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 82
14/08/12 00:49
A categoria atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (ASCUS) foi introduzida em 1988 pelo Sistema Bethesda de
nomenclatura diagnstica em citopatologia ginecolgica. O objetivo da criao dessa nova terminologia foi estabelecer e padronizar os critrios
citomorfolgicos nas condies associadas a anormalidades nucleares em clulas escamosas, que ultrapassam em intensidade aquelas atribudas aos
processos reativos, mas no preenchem todos os critrios associados s displasias. Com a implantao dessa categoria diagnstica, terminologias
ultrapassadas e confusas foram eliminadas, facilitando a comunicao entre os laboratrios e os clnicos.
Em 2001 a categoria ASCUS passou a se chamar atipia de clulas escamosas (ASC). Nesta ltima verso do sistema Bethesda, ASC
representa alteraes citolgicas sugestivas de leso intraepitelial escamosa, mas que, quantitativa ou qualitativamente, so insuficientes para o seu
diagnstico definitivo. A frequncia da categoria ASC no deve ultrapassar 5% do total de exames em laboratrios de citopatologia, exceto naqueles
centros de referncia para pacientes com leses do colo uterino. estabelecido ainda que o nmero de casos de ASC no deve exceder duas a trs
vezes aquele das leses intraepiteliais escamosas em um servio de citopatologia.
Atipia de clulas escamosas de significado indeterminado (ASC-US), correspondendo a maioria dos casos.
Atipia de clulas escamosas, no sendo possvel excluir leso intraepitelial escamosa de alto grau (ASC-H).
Do ponto de vista clnico, importante a diferenciao entre ASC-US e ASC-H, uma vez que apresentam diferentes riscos de associao com
leso intraepitelial escamosa e as pacientes sero submetidas a condutas diversas. A subcategoria ASC-US se associa leso intraepitelial escamosa
em aproximadamente 10% dos casos, enquanto que no ASC-H essa associao pode chegar a 42%, com percentual significativo de leses de alto
grau.
6.1 ASC-US
Compreende as alteraes citolgicas sugestivas mas no definitivas para o diagnstico de leso intraepitelial escamosa de baixo grau.
Critrios Citomorfolgicos:
Clulas escamosas maduras superficiais ou intermedirias comprometidas.
Aumento nuclear (2,5 a 3 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal).
Normocromasia ou leve hipercromasia nuclear.
Borda nuclear lisa ou discretamente irregular.
83
Atlas_Final.indd 83
14/08/12 00:49
6.2 ASC-H
Compreende as alteraes citolgicas sugestivas mas no definitivas para o diagnstico de leso intraepitelial escamosa de alto grau.
Anteriormente, a maioria destes casos era conhecida como metaplasia escamosa imatura atpica. Correspondem a aproximadamente 5%-10% dos
casos da categoria geral ASC.
Critrios Citomorfolgicos:
Aumento nuclear (1,5-2 vezes o tamanho do ncleo de uma clula metaplsica normal).
Aumento da relao nucleocitoplasmtica (maior que na clula metaplsica escamosa normal).
Leve hipercromasia nuclear.
Leve irregularidade nuclear.
Cromatina finamente granular uniformemente distribuda ou condensada.
84
Atlas_Final.indd 84
14/08/12 00:49
H outras anormalidades includas na categoria de clulas escamosas atpicas de significado indeterminado. So elas:
85
Atlas_Final.indd 85
14/08/12 00:49
86
Atlas_Final.indd 86
14/08/12 00:49
Assinalamos que pode haver alguma discordncia com relao interpretao de algumas imagens microscpicas. Contudo, alm da subjetividade na
avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico representa, portanto, o padro citolgico geral
da amostra, e no contempla apenas um campo microscpico.
ASC-US
1
Figura 2 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula intermediria com aumento nuclear
(aproximadamente 2,5 vezes
o tamanho do ncleo de uma
clula intermediria normal).
Atlas_Final.indd 87
14/08/12 00:49
Figura 5 - ASC-US. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas escamosas maduras, uma delas
com aumento nuclear (seta)
(aproximadamente 2,5 vezes
o tamanho do ncleo de uma
clula intermediria normal).
88
Atlas_Final.indd 88
14/08/12 00:49
10
Figura 10 - Alteraes celulares associadas deficincia
de cido flico/vitamina B12.
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Nesta figura se observa citomegalia,
alm de ncleo levemente aumentado de volume e dobrado, caractersticas associadas
deficincia de cido flico/
vitamina B12. Nesse caso,
aconselhvel suplementao
vitamnica e reavaliao citolgica dentro de seis meses.
Atlas_Final.indd 89
14/08/12 00:49
ASC-H
11
12
Figura 12 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de reserva e metaplsicas imaturas
exibindo aumento nuclear,
hipercromasia e cromatina finamente granular. As bordas
nucleares so levemente irregulares. As alteraes podem
ser de natureza degenerativa, associadas a condiloma
imaturo (leso intraepitelial
escamosa de baixo grau) ou
podem representar NIC 2.
Figura 11 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas imaturas com aumento
nuclear, leve irregularidade
da borda nuclear e cromatina
finamente granular. Duas das
clulas so binucleadas (setas). O diagnstico diferencial deve ser feito com NIC 2,
onde as clulas anormais exibem ncleos mais irregulares
com maior contedo cromatnico.
13
14
Figura 13 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas escamosas imaturas
com discreto aumento nuclear e borda levemente irregular. A cromatina finamente
granular e s vezes parece
degenerada. O diagnstico
diferencial deve ser feito com
leso intraepitelial escamosa
de alto grau.
Figura 14 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas escamosas imaturas
com aumento nuclear, hipercromasia e discreta irregularidade nuclear. As bordas
nucleares so relativamente
lisas, e a cromatina delicada,
sendo mais cauteloso enquadrar esse quadro citolgico
como ASC-H.
90
Atlas_Final.indd 90
14/08/12 00:49
15
16
Figura 15 - ASC-H. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas metaplsicas escamosas imaturas
exibindo discreto aumento
nuclear, hipercromasia, leve
irregularidade da borda nuclear (seta) e cromatina finamente granular, s vezes de
aspecto borrado. Podem corresponder a clulas de leso
de alto grau com alteraes
degenerativas sobrepostas.
17
Figura 17 - ASC-H. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas escamosas superficiais e intermedirias.
Observar apenas duas clulas
metaplsicas imaturas (setas)
com discreto aumento nuclear, leve irregularidade da
borda nuclear e hipercromasia. A cromatina finamente
granular. A escassez de clulas com alteraes nucleares
e a sutileza dessas alteraes
autorizam a sua classificao
como ASC-H.
91
Atlas_Final.indd 91
14/08/12 00:49
19
Figura 18 - Clulas de
reserva sem anormalidades
nucleares. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Devido imaturidade prpria
destas clulas pode ser difcil
a diferenciao com ASC-H
(mais figuras no captulo 1).
20
Atlas_Final.indd 92
14/08/12 00:49
Paraqueratose Atpica
A paraqueratose atpica includa na subcategoria ASC-US ou ASC-H, dependendo da intensidade das alteraes nucleares.
21
22
23
24
Atlas_Final.indd 93
14/08/12 00:49
25
26
94
Atlas_Final.indd 94
14/08/12 00:49
Reparao Atpica
27
28
30
Atlas_Final.indd 95
14/08/12 00:49
32
34
Atlas_Final.indd 96
14/08/12 00:49
35
36
37
38
Atlas_Final.indd 97
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 98
14/08/12 00:49
7 Critrios Citolgicos
de Malignidade
99
Atlas_Final.indd 99
14/08/12 00:49
Atlas_Final.indd 100
14/08/12 00:49
Os seguintes aspectos devem ser considerados antes de classificar um esfregao como positivo para malignidade:
Presena de anormalidades em mais de uma clula.
Presena de vrias caractersticas de malignidade em cada clula anormal.
Anormalidades em clulas bem preservadas, com citoplasma ntegro.
Anormalidades detectadas e comparadas com a estrutura de clulas normais do mesmo tipo na vizinhana.
Atlas_Final.indd 101
14/08/12 00:49
102
Atlas_Final.indd 102
14/08/12 00:49
103
Atlas_Final.indd 103
14/08/12 00:49
104
Atlas_Final.indd 104
14/08/12 00:49
Nas figuras a seguir, so representadas as caractersticas citolgicas de malignidade, em amostras ginecolgicas e originrias de outros stios, no sendo
objeto deste captulo a classificao das neoplasias.
1
Figura 1 - Papanicolaou,
400x. Algumas neoplasias
malignas so representadas
por clulas relativamente
pequenas (comparar com as
hemcias nas proximidades)
com discretas anormalidades nucleares. O citoplasma
escasso, mal delimitado, e
os ncleos so volumosos,
com acentuado aumento da
relao nucleocitoplasmtica. A cromatina finamente
granular irregularmente distribuda. A natureza maligna
da leso difcil de assegurar.
Figura 2 - Papanicolaou,
400x. Clulas pequenas com
citoplasma escasso, ncleos
volumosos com aumento da
relao nucleocitoplasmtica.
As bordas nucleares tocam
as margens citoplasmticas
em vrios pontos. H discretas irregularidades das bordas nucleares. Observar que
a cromatina regularmente
distribuda. Estas clulas so
originadas de uma leso intraepitelial escamosa de alto
grau (carcinoma in situ).
4
Figura 4 - Papanicolaou,
400x. Clulas com ncleos
volumosos, citoplasma escasso, mal delimitado, com
aumento da relao nucleocitoplasmtica. A cromatina finamente granular de
distribuio irregular com
nuclolos mltiplos (seta). A
dissociao celular e o aspecto relativamente montono
dos ncleos sugere linfoma
maligno no Hodgkin. Esta
condio muito rara no colo
uterino.
Figura 3 - Papanicolaou,
400x. Algumas clulas escamosas, algumas delas com
acentuado aumento nuclear
e inverso da relao nucleocitoplasmtica. A clula assinalada exibe espessamento
irregular da borda nuclear, e
a cromatina finamente granular de distribuio anormal
(condensaes de cromatina
ao lado de reas claras) associada a carcinoma invasivo.
105
Atlas_Final.indd 105
14/08/12 00:50
Figura 5 - Papanicolaou,
400x. Clulas malignas podem ser pequenas ou de
grande tamanho, s vezes
gigantes, como nesta figura.
O citoplasma abundante e
os ncleos so volumosos, s
vezes mltiplos, com variao
do tamanho, hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular irregularmente distribuda.
Figura 6 - Papanicolaou,
400x. Vrios padres de cromatina so mostrados. Cromatina finamente granular
irregularmente
distribuda
com cromocentros (condensaes de cromatina) (setas).
Cromatina
grosseiramente granular irregularmente
distribuda (setas verdes).
Cromatina condensada (seta
vermelha). A distribuio
irregular da cromatina (espaos claros e reas mais coradas) de fundamental importncia para o diagnstico
de malignidade.
Figura 7 - Papanicolaou,
400x. Clula escamosa com
citoplasma abundante, binucleao, cromatina finamente
granular irregularmente distribuda. Observar as massas
de cromatina (cromocentros)
de tamanho e forma variados. A distribuio irregular
da cromatina considerada
o principal critrio de malignidade.
Figura 8 - Papanicolaou,
400x. A clula assinalada
exibe grande tamanho, ncleo volumoso, com espessamentos focais da borda nuclear, e cromatina finamente
granular irregularmente distribuda (cromocentros de diferentes tamanhos e formas).
106
Atlas_Final.indd 106
14/08/12 00:50
10
Figura 9 - Papanicolaou,
400x.
Conjunto de clulas grandes com citoplasma
abundante de limites mal
definidos. Os ncleos variam
de tamanho e forma. Observar que h um espessamento
no uniforme das bordas nucleares (setas) e a cromatina
finamente granular irregularmente distribuda com
massas de cromatina (cromocentros). H uma figura de
mitose anormal (seta dupla).
Figura 10 - Papanicolaou,
400x. Clulas dissociadas
com ncleos volumosos, multilobulados (setas) ou exibindo acentuadas indenteaes.
A cromatina grosseiramente granular irregularmente
distribuda s vezes com mltiplos nuclolos de formas
anormais. Linfoma maligno
no Hodgkin de alto grau.
11
12
Figura 12 - Papanicolaou,
400x. Clulas dissociadas com
citoplasma escasso, mal delimitado, ncleos volumosos
com acentuado aumento da
relao nucleocitoplasmtica,
cromatina finamente ou grosseiramente granular irregularmente distribuda. Alguns ncleos exibem indenteaes das
suas bordas (setas). H uma
mitose anormal (seta dupla).
As clulas, apesar de apresentarem vrias caractersticas de
malignidade, no fornecem
subsdios quanto a sua origem.
Atlas_Final.indd 107
14/08/12 00:50
13
14
Figura 14 - Papanicolaou,
400x. Conjunto de clulas
epiteliais grandes, com citoplasma delicado, abundante,
mal delimitado. Os ncleos
so volumosos, com variao
do tamanho e da forma. A
cromatina finamente granular irregularmente distribuda. Observar o ncleo
multilobulado (seta) e alguns
nuclolos de forma anormal
(setas duplas).
Figura 13 - Papanicolaou,
400x. Clulas com citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos volumosos com aumento da
relao nucleocitoplasmtica.
H irregularidades acentuadas
das bordas nucleares. A cromatina finamente granular irregularmente distribuda.
15
16
Figura 16 - Papanicolaou,
400x. Clulas escamosas imaturas com aumento nuclear e
aumento da relao nucleocitoplasmtica. H irregularidades das bordas nucleares.
Uma das clulas exibe ncleo
multilobulado (seta). Observar a cromatina finamente
granular ou compacta. No h
as irregularidades da distribuio da cromatina comuns
ao carcinoma invasivo. Trata-se de uma leso intraepitelial
escamosa de alto grau (NIC3/
carcinoma in situ).
Figura 15 - Papanicolaou,
400x. A clula assinalada exibe ncleo volumoso, multilobulado, com cromatina irregularmente distribuda.
108
Atlas_Final.indd 108
14/08/12 00:50
17
18
Figura 17 - Papanicolaou,
400x. Clulas com citoplasma escasso, mal delimitado.
Os ncleos so volumosos,
mostrando-se s vezes irregulares (seta). A cromatina tem
distribuio anormal, exibindo cromocentros de diferentes tamanhos e formas ao
lado de espaos claros. H um
ncleo multilobulado (seta
dupla). Linfoma maligno no
Hodgkin de alto grau.
Figura 18 - Papanicolaou,
400x. Clulas de tamanho variado. H uma clula gigante no centro da figura que se
apresenta binucleada. A cromatina destes ncleos fina
e irregularmente distribuda,
e os nuclolos so enormes.
As outras clulas mononucleadas exibem acentuado
aumento da relao nucleocitoplasmtica.
19
20
Figura 20 - Papanicolaou,
400x. Clula gigante multinucleada anormal. Observar
que os ncleos variam de
tamanho e de forma e so
sobrepostos. A cromatina
grosseiramente granular irregularmente distribuda. Clulas benignas podem exibir
multinucleao, porm neste
caso os ncleos so de tamanho e forma similares, assim
como o padro de cromatina.
Figura 19 - Papanicolaou,
400x. Clulas pleomrficas
exibindo ncleos com cromatina finamente granular
com espaos vazios (seta) ou
de aspecto condensado (setas
duplas). H duas figuras de
mitoses anormais.
109
Atlas_Final.indd 109
14/08/12 00:50
21
22
Figura 21 - Papanicolaou,
400x. Arranjo concntrico
de clulas queratinizadas.
Os ncleos so volumosos,
com variao do tamanho e
da forma, hipercromticos,
com cromatina condensada,
s vezes de distribuio irregular (seta). A queratinizao
citoplasmtica aponta para o
diagnstico de carcinoma escamoso.
Figura 22 - Papanicolaou,
400x. Clulas arredondadas,
amoldadas. O citoplasma
denso, s vezes com fibrilas
citoplasmticas (espiral de
Herxheimer) (seta), caracterizando a sua origem escamosa. Os ncleos so volumosos
com leves irregularidades das
bordas nucleares, hipercromasia e cromatina de distribuio atpica (seta dupla).
23
24
Figura 23 - Papanicolaou,
400x. Clula arredondada
com citoplasma abundante
exibindo vacolos mal delimitados. O ncleo excntrico,
amoldado borda citoplasmtica, de forma anormal, hipercromtico, com cromatina
irregularmente distribuda.
Esse tipo de clula habitualmente associado a adenocarcinoma.
Figura 24 - Papanicolaou,
400x. Conjunto de clulas com
citoplasma frequentemente vacuolizado, ncleos excntricos
levemente irregulares, hipercromticos (seta). Presena de
clula gigante (seta dupla) com
vacolo ocupando quase que
totalmente o citoplasma. Esses
ncleos apresentam bordas irregulares, com cromatina fina
irregularmente distribuda e
nuclolos proeminentes. Frequente vacuolizao citoplasmtica e ncleos rechaados
para a periferia so comuns em
adenocarcinoma.
110
Atlas_Final.indd 110
14/08/12 00:50
25
26
Figura 26 - Papanicolaou,
400x. Clulas escamosas malignas com citoplasma orangeoflico (queratinizado). Os
ncleos exibem pleomorfismo e so geralmente fusiformes. H irregularidades das
bordas nucleares e a cromatina condensada (ncleo opaco, no permitindo evidenciar
os grnulos de cromatina).
Esse padro nuclear conhecido tambm como picnose e
particularmente associado
s clulas queratinizadas.
Figura 25 - Papanicolaou,
400x. Clulas de origem escamosa, pleomrficas, uma
delas caudada (seta) e outra
fusiforme (seta dupla). Os
ncleos so volumosos, hipercromticos, com indenteaes das bordas e cromatina
irregularmente distribuda.
27
28
Figura 27 - Papanicolaou,
400x. Agrupamento sincicial
de clulas com ncleos volumosos, variando de tamanho,
hipercromticos, com cromatina grosseiramente granular.
O agrupamento sincicial
representado por clulas com
citoplasma escasso, mal delimitado e ncleos com perda
da polaridade. Esse tipo de
agrupamento comum nas
neoplasias malignas. justificado pela proliferao excessiva das clulas neoplsicas
em um espao exguo, resultando na sua sobreposio.
Figura 28 - Papanicolaou,
400x. Clula gigante com vrias clulas amoldadas, dando a impresso de fagocitose.
Esta alterao conhecida
como
pseudocanibalismo.
Os ncleos variam de tamanho, so hipercromticos, e
a cromatina condensada. O
citoplasma denso e o amoldamento celular so comuns
no carcinoma escamoso, mas
no exclusivos desse tipo de
neoplasia.
111
Atlas_Final.indd 111
14/08/12 00:50
29
30
Figura 29 - Papanicolaou,
400x. Arranjo epitelial esfrico esquerda, e direita
conjunto glandular (em roseta). No arranjo em roseta os ncleos so excntricos
e o citoplasma ocupa a poro
central. Esses tipos de arranjos so comuns no adenocarcinoma.
31
Figura 30 - Papanicolaou,
400x. Conjunto glandular
(seta) representado por clulas
com citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos volumosos, com aumento da relao
nucleocitoplasmtica. H variao do tamanho dos ncleos
(anisocariose), leves irregularidades das bordas nucleares
(setas duplas) e a cromatina
finamente granular com espaos claros. Presena de nuclolos. Arranjos glandulares bem
definidos, como mostrados na
figura, so associados a adenocarcinoma.
32
Figura 31 - Papanicolaou,
100x. Arranjo celular com arquitetura papilar, comum em
alguns adenocarcinomas. Observar o aspecto arborescente
(lembrando os galhos de uma
rvore). As margens do agrupamento so bem marcadas
devido ao paliamento nuclear perifrico.
Figura 32 - Papanicolaou,
400x. Arranjo celular papilar.
Observar o limite marcado
das margens do agrupamento s custas do paliamento
nuclear. Esse tipo de agrupamento associado a alguns
tipos de adenocarcinoma.
112
Atlas_Final.indd 112
14/08/12 00:50
33
34
Figura 34 - Papanicolaou,
400x. Corpo de psammoma
(seta). Esta estrutura consiste de depsitos de clcio em
lamelas concntricas. Corpos
de psammoma podem ser
vistos raramente em esfregaos ginecolgicos e representam um sinal de alerta para o
citopatologista, uma vez que
podem acompanhar adenocarcinomas de endomtrio e
especialmente de ovrio (metstase).
Figura 33 - Papanicolaou,
400x. Este tipo de material
(hemcias, fibrina, restos celulares e clulas inflamatrias) caracteriza a chamada
ditese tumoral, associada
frequentemente a carcinoma
invasivo. Contudo, deve ser
lembrado que uma substncia similar pode ser encontrada em condies benignas,
especialmente quando acompanhadas de ulcerao.
113
Atlas_Final.indd 113
14/08/12 00:50
Atlas_Final.indd 114
14/08/12 00:50
115
Atlas_Final.indd 115
14/08/12 00:50
Atlas_Final.indd 116
14/08/12 00:50
As leses pr-cancerosas do colo so caracterizadas histologicamente pelo aumento da taxa mittica, atipia citolgica (tamanho, forma,
alteraes nucleares) e organizao anormal (aumento da celularidade, alteraes na diferenciao celular e na polaridade celular). Essas alteraes
ocorrem no epitlio e, dependendo da sua gravidade, podem comprometer toda a sua espessura. Essas leses so potencialmente reversveis. O
sistema Bethesda de terminologia estabelece como anormalidades epiteliais escamosas:
Leso intraepitelial de baixo grau: compreende as alteraes citopticas induzidas pelo HPV e a leso conhecida anteriormente
atravs das classificaes da OMS e de Richart como displasia leve e NIC 1, respectivamente.
Leso intraepitelial escamosa de alto grau: compreende as leses denominadas previamente pelas classificaes da OMS e de
Richart como displasia moderada/NIC 2 e displasia acentuada/carcinoma in situ/NIC 3. Inclui tambm leses intraepiteliais escamosas
de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso (leso intraepitelial de alto grau, no podendo excluir microinvaso Nomenclatura
Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas).
Carcinoma escamoso invasor.
Ilustrao 1 - Correlao da nomenclatura nas leses pr-cancerosas e carcinoma escamoso
invasivo do colo uterino segundo os diferentes sistemas de classificao citolgica
OMS
Classificao
de Richart
Sistema
Bethesda
Displasia leve
NIC1
Displasia moderada
NIC 2
Displasia acentuada/carcinoma
in situ
NIC 3
---------
---------
Leso intraepitelial
escamosa de alto grau com
caractersticas suspeitas de
invaso
117
Atlas_Final.indd 117
14/08/12 00:50
Para a classificao das leses pr-cancerosas nos esfregaos citolgicos, os seguintes aspectos devem ser considerados:
Maturidade citoplasmtica.
Intensidade das alteraes nucleares.
O grau de maturidade celular avaliado pela relao nucleocitoplasmtica. Quanto maior a relao nucleocitoplasmtica (comparada com
as clulas normais do mesmo tipo), mais avanada a displasia.
As anormalidades nucleares tanto nas displasias como no carcinoma in situ incluem:
Aumento do tamanho nuclear.
Alteraes da forma e da borda nuclear.
Modificaes da estrutura cromatnica e hipercromasia.
Apesar do encontro frequente de nuclolo e mitoses nos cortes histolgicos das leses pr-cancerosas, nos esfregaos habitualmente no se
identificam nuclolos, e mitoses so raramente observadas e restritas s clulas do carcinoma in situ. A classificao das leses pr-cancerosas nos
esfregaos citolgicos se d pelo tipo mais anormal de clulas encontradas, mesmo que no predomine na amostra.
Para alguns autores, a principal diferena entre displasia e carcinoma in situ a presena ou a ausncia respectivamente de qualquer sinal visvel
de diferenciao (maturao) escamosa nas clulas anormais.
8.2 Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau
Histologicamente as alteraes morfolgicas associadas leso intraepitelial escamosa de baixo grau incluem frequente coilocitose,
disqueratose e anormalidades nucleares como hipercromasia e contornos nucleares irregulares. Em contraste com a leso intraepitelial escamosa
de alto grau, o padro geral de maturao escamosa preservado, e as figuras mitticas so restritas s camadas de clulas basais/parabasais.
Apesar de as anormalidades nucleares envolverem toda a espessura do epitlio (tornando possvel o diagnstico citolgico), a maturao escamosa
preservada, e a maioria das anormalidades est presente no tero inferior do epitlio.
118
Atlas_Final.indd 118
14/08/12 00:50
Caractersticas citolgicas:
Clulas do tipo superficial e intermedirio, com citoplasma abundante, bem definido, isoladas ou dispostas em pequenos agrupamentos
monoestratificados.
Ncleos com mais de trs vezes o tamanho de ncleos de clulas intermedirias normais.
Relao nucleocitoplasmtica conservada ou levemente alterada.
Hipercromasia e leve irregularidade da borda nuclear.
Cromatina finamente granular, finamente granular com cromocentros ou condensada.
Binucleao e multinucleao so comuns.
Nuclolo ausente.
Coilocitose frequente.
Clulas orangeoflicas com anormalidades nucleares.
Alteraes nucleares focais.
Atualmente entendido que a infeco pelo HPV e a NIC 1 (displasia leve) so intimamente relacionadas e, dessa forma, de acordo com o
Sistema Bethesda no essencial a distino entre as duas condies.
Coilcito uma clula intermediria ou superficial que exibe uma cavitao bem demarcada perinuclear com condensao perifrica do
citoplasma. O ncleo dessa clula aumentado de volume e hipercromtico, similar queles das clulas da displasia leve. Pode haver binucleao
ou multinucleao, embora esta ltima seja mais rara. O coilcito especfico da infeco pelo HPV, embora nem sempre esteja presente nos
esfregaos citolgicos. Acontece que os coilcitos so frequentemente recobertos por clulas queratinizadas na superfcie dos cortes histolgicos,
dificultando a sua descamao.
A diferenciao entre essas condies e coilocitose baseia-se nas caractersticas nucleares, ou seja, essencial o aumento nuclear e a
hipercromasia para a caracterizao do coilcito.
119
Atlas_Final.indd 119
14/08/12 00:50
importante investigar a presena de micro-organismos patgenos, uma vez que Trichomonas vaginalis e Candida sp. podem se associar
a alteraes reativas significativas, lembrando leses pr-cancerosas.
Atipia de clulas escamosas (ASC) - Aumento nuclear de 2,5 a 3 vezes o tamanho do ncleo de uma clula intermediria normal; leve
hipercromasia e discreta irregularidade nuclear; ausncia de efeito citoptico definitivo pelo HPV.
8.3 Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau
As anormalidades intraepiteliais escamosas apresentam uma continuidade morfolgica desde a leso de baixo grau (displasia leve) leso
de alto grau, que inclui as leses anteriormente conhecidas como displasia moderada (NIC 2) e carcinoma in situ (NIC 3).
Histologicamente a leso intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2/displasia moderada e NIC 3/carcinoma in situ) caracterizada pela
perda de diferenciao celular nas camadas superiores do epitlio, sobreposio nuclear, perda da polaridade nuclear e atipia citolgica significativa.
Esta atipia citolgica inclui aumento da relao nucleocitoplasmtica, contornos nucleares irregulares e cromatina grosseira.
De importncia a proliferao celular aumentada com figuras mitticas, algumas das quais podem ser atpicas, na metade superior do
epitlio. Na NIC 2 a atipia nuclear ocorre em toda a espessura do epitlio, sendo porm mais significativa nas pores inferior e central do epitlio;
contudo h persistncia da maturao escamosa com estratificao nas camadas mais superficiais. Por outro lado, as alteraes na NIC 3 so mais
uniformes, com atipia nuclear em toda a espessura do epitlio e maturao mnima ou ausente. As figuras mitticas so geralmente numerosas e
podem se estender superfcie do epitlio.
120
Atlas_Final.indd 120
14/08/12 00:50
Do ponto de vista citolgico, as leses intraepiteliais escamosas de alto grau so caracterizadas por:
Clulas do tipo metaplsico imaturo ou lembrando clulas de reserva.
Clulas redondas ou ovais.
Citoplasma delicado, denso ou queratinizado.
Aumento do volume nuclear.
Elevada relao nucleocitoplasmtica.
Irregularidades marcadas da borda nuclear.
Cromatina finamente granular, cromatina finamente granular com cromocentros ou cromatina grosseiramente granular.
Clulas isoladas, em agrupamentos planos ou dispostas em agrupamentos sinciciais (carcinoma in situ).
As leses intraepiteliais escamosas queratinizantes so difceis de graduar e at mesmo de diferenciar do carcinoma escamoso invasor.
Acontece que a imaturidade celular no uma caracterstica dessas leses e, assim, no pode ser utilizada como parmetro para a sua classificao.
As clulas anormais da displasia queratinizante apresentam citoplasma abundante, denso, orangeoflico (devido produo de queratina) e
podem exibir alterao discreta da relao nucleocitoplasmtica quando comparada aos outros tipos de displasia. O pleomorfismo celular (clulas
caudadas ou fusiformes) comum e pode ser mais aparente que a queratinizao citoplasmtica (orangeofilia). Os ncleos dessas clulas exibem
frequentemente cromatina condensada. Nessas leses so comuns hiperqueratose e paraqueratose.
Apesar da classificao de Bethesda incluir NIC2 e NIC3 (displasia epitelial moderada e acentuada/carcinoma in situ) no mesmo grupo,
algumas diferenas so evidenciadas nos dois tipos, de forma que alguns autores ainda fazem tal distino.
Na NIC2 (displasia moderada), embora se encontrem clulas similares quelas da displasia leve, so tambm observadas clulas anormais
mais imaturas. Estas clulas tm uma relao nucleocitoplasmtica aumentada e um citoplasma menos abundante que geralmente denso e lembra
em textura e configurao aquele das clulas metaplsicas. Os ncleos so hipercromticos, podendo demonstrar maior nmero de cromocentros
e maiores irregularidades da membrana nuclear que nas clulas da displasia leve.
O carcinoma in situ representado habitualmente pelo grande nmero de clulas primitivas, imaturas, que podem variar de tamanho de
caso a caso, porm sempre exibindo elevada relao nucleocitoplasmtica. As clulas podem se mostrar isoladas ou em agrupamentos sinciciais
com bordas celulares indistintas e ncleos desordenados, com sobreposio. A borda nuclear irregular e pode ter uma aparncia interrompida.
Podem ocorrer raras figuras de mitose anormais. Quando as clulas alteradas se mostram isoladas, so mais difceis de identificar na rotina,
principalmente nos esfregaos contendo abundante exsudato purulento ou sangue.
121
Atlas_Final.indd 121
14/08/12 00:50
ASC-US
Displasia moderada (NIC 2)
Carcinoma in situ de clulas intermedirias
122
Atlas_Final.indd 122
14/08/12 00:50
Ilustrao 3 - Condies que podem simular leses intraepiteliais escamosas de alto grau
Diagnstico
diferencial
Caractersticas teis na
diferenciao
Clulas de reserva
Clulas metaplsicas
escamosas
ASC-H
Anormalidades nucleares
mais discretas, especialmente
menor irregularidade das
bordas nucleares e cromatina
mais delicada
123
Atlas_Final.indd 123
14/08/12 00:50
124
Atlas_Final.indd 124
14/08/12 00:50
NIC 1 / HPV
Leso intraepitelial
escamosa de alto grau
NIC 2
NIC 3
Invaso
125
Atlas_Final.indd 125
14/08/12 00:50
Normal
Leso de alto
grau
NIC3/displasia
acentuada e
carcinoma
in situ
H trs subtipos histolgicos de carcinoma escamoso de acordo com a classificao da Organizao Mundial de Sade (OMS), dependendo
do grau de diferenciao celular:
Carcinoma escamoso no queratinizante de grandes clulas.
Carcinoma escamoso queratinizante.
Carcinoma escamoso no queratinizante de pequenas clulas.
126
Atlas_Final.indd 126
14/08/12 00:50
Ectocrvice
Metaplasia escamosa
Infiltrao
NIC
Carcinoma
queratinizante
Infiltrao
Infiltrao
Carcinoma no
queratinizante
de grandes clulas
Carcinoma no
queratinizante
de pequenas clulas
127
Atlas_Final.indd 127
14/08/12 00:50
Nos esfregaos do carcinoma invasivo, as clulas anormais geralmente exibem maior quantidade de citoplasma (com exceo do carcinoma
de pequenas clulas) que as clulas das leses de alto grau. A cromatina irregularmente distribuda e o frequente nuclolo de tamanho e forma
variados so comuns nas clulas do carcinoma escamoso e no evidenciados nas leses pr-cancerosas. A ditese tumoral (sangue, fibrina, clulas
inflamatrias, restos celulares, material proteinceo) tambm prpria do carcinoma invasivo, no sendo uma caracterstica das leses pr-cancerosas.
Ilustrao 7 - Caractersticas citolgicas diferenciais no carcinoma in situ e carcinoma escamoso invasivo
Citoplasma
Carcinoma
in situ
Mais escasso
Carcinoma
escamoso
Mais abundante
Ncleo
Aumentado+
Aumentado++
Cromatina
Regular
Irregular
Nuclolo
Ausente
Frequente
Ditese
Ausente
Presente
Anormalidades
128
Atlas_Final.indd 128
14/08/12 00:50
Tipo queratinizante:
Frequncia em torno de 10% a 15% do total de carcinomas escamosos.
Localizado na ectocrvice.
Ditese tumoral menos comum.
Prolas crneas, queratinizao celular, pleomorfismo celular.
Ncleos frequentemente picnticos (cromatina condensada), de formas anormais.
Tipo no queratinizante de pequenas clulas:
Frequncia aproximada entre 5% a 10%.
Localizado na endocrvice.
o de pior prognstico.
Clulas pequenas com elevada relao nucleocitoplasmtica e cromatina grosseiramente granular, s vezes micronuclolo.
Ditese tumoral.
No h queratinizao celular.
Deve ser assinalado que muitos dos carcinomas escamosos no queratinizantes de pequenas clulas diagnosticados pela cito/histopatologia
so na verdade de origem neuroendcrina. Assim, necessria a avaliao imuno-histoqumica para estabelecer confiavelmente a histognese
dessa neoplasia.
Ilustrao 8 - Diferenciao Citolgica do Carcinoma Escamoso de Acordo com o Subtipo Histolgico
Caractersticas
Queratinizante
No queratinizante
de grandes clulas
No queratinizante
de pequenas clulas
Clulas isoladas
++
Agrupamentos celulares
++
Forma celular
Pleomrficas
Redondas/ poligonais
Redondas/ovais
Citoplasma
Orangeoflico
Cianoflico
Cianoflico
Nuclolo
+/-
++
Ditese tumoral
+/-
++
129
Atlas_Final.indd 129
14/08/12 00:50
130
Atlas_Final.indd 130
14/08/12 00:50
Assinalamos que pode haver alguma discordncia com relao interpretao de algumas imagens microscpicas. Contudo, alm da subjetividade na
avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico, portanto, representa o padro citolgico geral
da amostra, e no contempla apenas um campo microscpico.
1
a
Atlas_Final.indd 131
131
14/08/12 00:50
Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Com ou Sem Alteraes Citopticas Pelo HPV)
2
132
Atlas_Final.indd 132
14/08/12 00:50
4
Figura 4 - Leso intraepitelial escamosa de baixo grau
(NIC 1 /displasia leve com
alteraes citopticas pelo
HPV). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Coilcito (seta). A cavitao
perinuclear exibe bordas citoplasmticas espessas, irregulares e o ncleo volumoso, hipercromtico. direita
h uma clula intermediria
com anfofilia citoplasmtica e
binucleao. Os ncleos tambm so
anormais.
Atlas_Final.indd 133
133
14/08/12 00:50
10
Atlas_Final.indd 134
134
14/08/12 00:50
11
12
14
Figura 13 - Paraqueratose. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Corresponde a clulas em miniatura, queratinizadas, sem
anormalidades
nucleares.
Na figura, elas so distribudas em arranjo concntrico
(prola crnea). A paraqueratose
e a paraqueratose
atpica (com anormalidades
nucleares) pode se associar
infeco pelo HPV. Contudo,
somente o encontro de coilcitos garante
a etiologia viral.
Atlas_Final.indd 135
Figura 12 - Clula pleomrfica (caudada) com binucleao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. H
discreto aumento nuclear e
hipercromasia. Este tipo de
clula tem sido referido como
kite clula e considerado um
critrio menor no diagnstico da infeco pelo HPV. Os
coilcitos so essenciais para
assegurar o diagnstico de infeco pelo HPV. Caso no sejam encontrados, dadas as alteraes nucleares discretas,
o presente quadro citolgico
categorizado
como ASC-US.
135
14/08/12 00:50
15
16
17
18
Atlas_Final.indd 136
136
14/08/12 00:50
20
22
Figura 21 - Pseudocoilocitose
(seta). Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Acmulo de
glicognio intracitoplasmtico,
simulando coilocitose. s vezes o
glicognio no se cora em castanho, conferindo um aspecto claro
ao citoplasma, como mostrado
nesta figura. O ncleo da clula
assinalada tpico, diferenciando-a da clula coilocittica.
Atlas_Final.indd 137
137
14/08/12 00:50
Atlas_Final.indd 138
138
14/08/12 00:50
Todas as figuras a seguir correspondem NIC 2/displasia moderada, com exceo daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificao.
24
25
26
27
Atlas_Final.indd 139
14/08/12 00:50
28
29
140
Atlas_Final.indd 140
14/08/12 00:50
141
Atlas_Final.indd 141
14/08/12 00:50
31
a
142
Atlas_Final.indd 142
14/08/12 00:50
Todas as figuras a seguir correspondem NIC 3/carcinoma in situ, com exceo daquelas cujas legendas refletem as dificuldades de classificao.
32
34
33
Atlas_Final.indd 143
143
14/08/12 00:50
36
37
38
39
Atlas_Final.indd 144
14/08/12 00:50
40
41
42
43
Atlas_Final.indd 145
14/08/12 00:50
44
Figura 44 - Leso intraepitelial
de alto grau, no podendo excluir
microinvaso (leso intraepitelial
escamosa de alto grau com caractersticas suspeitas de invaso).
Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas imaturas
com ncleos redondos ou ovalados, tocando a margem citoplasmtica em vrios pontos. A
cromatina finamente granular,
havendo algum clareamento cromatnico (setas) e ocasionais nuclolos. A presena de nuclolos
pode indicar NIC 3 com extenso
glandular
ou microinvaso.
146
Atlas_Final.indd 146
14/08/12 00:50
46
147
Atlas_Final.indd 147
14/08/12 00:50
48
51
Figura 50 - Clulas do segmento uterino inferior (estromais). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Agrupamento sincicial com
prolongamento (seta) de clulas pequenas do segmento
uterino inferior. No pequeno
aumento, pode ser confundido com o arranjo sincicial
comum
no carcinoma in situ.
Atlas_Final.indd 148
148
Figura 51 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. O encontro de
capilar comum em associao com clulas do segmento
uterino inferior (seta). Estas
clulas so tpicas, apesar de
se encontrar s vezes figuras
de mitose (seta dupla).
14/08/12 00:51
52
53
Figura 53 - Histicitos. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A distribuio das clulas nesta figura
lembra o arranjo em fila indiana que as clulas de NIC
3 podem assumir. Os ncleos
so volumosos, com alteraes da forma (seta) simulando as irregularidades nucleares encontradas nas clulas
de leso intraepitelial escamosa de alto grau. Contudo,
as bordas nucleares so delicadas e no h hipercromasia
nuclear quando comparadas
com as clulas de NIC 3.
149
Atlas_Final.indd 149
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 150
150
14/08/12 00:51
55
56
Figura 56 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas grandes com citoplasma
mal delimitado, ncleos volumosos com cromatina irregularmente distribuda (seta).
Clulas queratinizadas, revelando ncleos irregulares
com cromatina condensada.
Algumas clulas se apresentam sob a forma de ncleos
fusiformes
(setas duplas).
57
58
Atlas_Final.indd 151
Figura 57 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clula caudada gigante com ncleo
monstruoso. Observar que a
forma do ncleo anormal,
com espessamentos focais da
borda nuclear e cromatina irregularmente distribuda com
espaos claros. Este tipo de clula mais comum na variante
queratinizante do carcinoma
escamoso.
151
14/08/12 00:51
59
60
Figura 60 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas variando de tamanho, a maioria com citoplasma delicado, mal delimitado.
Os ncleos mostram espessamentos focais das bordas
nucleares (setas) e cromatina
distribuda irregularmente.
H algumas clulas queratinizadas (setas duplas). H
material granular, cianoflico
de fundo, representando
necrose.
62
Atlas_Final.indd 152
152
14/08/12 00:51
63
64
65
66
Atlas_Final.indd 153
153
14/08/12 00:51
67
68
Figura 68 - Carcinoma escamoso. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
As clulas so pequenas, exibem citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos volumosos, com aumento da relao
nucleocitoplasmtica,
cromatina finamente granular
irregularmente
distribuda
e frequente nuclolo. Este
quadro citolgico pode corresponder a carcinoma escamoso no queratinizante de
pequenas clulas.
70
Atlas_Final.indd 154
154
Figura 70 - Carcinoma de
pequenas clulas provavelmente de origem neuroendcrina. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas malignas pequenas
com distribuio salpicada
da cromatina. H frequente
amoldamento nuclear. Pode
se tratar de um carcinoma de
origem
neuroendcrina.
14/08/12 00:51
71
72
Figura 71 - Carcinoma de
pequenas clulas provavelmente de origem neuroendcrina. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Clulas malignas pequenas
(comparar com as hemcias)
com citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos com aumento da relao nucleocitoplasmtica, angulados, com
cromatina de distribuio
anormal (espaos claros).
Observar o frequente amoldamento
nuclear.
73
74
Atlas_Final.indd 155
155
14/08/12 00:51
76
Figura 76 - Clulas de
reparao atpicas. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas em agrupamento
discretamente desorganizado.
Apresentam
citoplasma
abundante delicado, ncleos
volumosos,
anisocariose,
bordas nucleares lisas, cromatina
finamente
granular
com alguns espaos claros
(seta), lembrando o padro
de cromatina do carcinoma
escamoso.
H
nuclolos
proeminentes,
s
vezes
mltiplos
e de forma anormal.
156
Atlas_Final.indd 156
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 157
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 158
14/08/12 00:51
O adenocarcinoma endocervical corresponde em torno de 15% a 25% das neoplasias malignas do colo uterino. O principal fator de risco
para o seu desenvolvimento a infeco pelo HPV, especialmente dos tipos 16 e 18, associada a cofatores ainda mal definidos, dentre os quais o uso
de contraceptivos orais o mais consistentemente relacionado. Os tumores glandulares do colo uterino so classificados segundo a Organizao
Mundial de Sade (OMS) em seis tipos histolgicos: adenocarcinoma sem outra especificao, adenocarcinoma mucinoso (70% dos casos), tipo
endometrioide, de clulas claras, seroso e mesonfrico. O adenocarcinoma mucinoso por sua vez compreende cinco subtipos: endocervical,
intestinal, de clulas em anel de sinete, de desvio mnimo e viloglandular. H uma associao frequente entre leses intraepiteliais escamosas e
leses glandulares endocervicais, podendo chegar a mais de 50%.
O adenocarcinoma endocervical precedido pelo adenocarcinoma in situ, uma condio bem definida dos pontos de vista histopatolgico
e citopatolgico. Entretanto, no h critrios citomorfolgicos e arquiteturais confiveis para a deteco das leses incipientes anteriores ao
adenocarcinoma in situ, sendo enquadradas pelo Sistema Bethesda como clulas glandulares endocervicais atpicas (sem outra especificao ou
provavelmente neoplsicas).
9.1.1 Caractersticas das clulas glandulares endocervicais atpicas sem outra especificao (clulas glandulares endocervicais
atpicas de significado indeterminado, provavelmente no neoplsicas Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia
Onctica):
Clulas agrupadas em placas ou tiras com discreto amontoamento nuclear.
Citoplasma abundante.
Ncleos com aumento de trs a cinco vezes o tamanho do ncleo de uma clula endocervical normal.
Discreta variao do tamanho e da forma nuclear.
159
Atlas_Final.indd 159
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 160
14/08/12 00:51
importante ressaltar que a interpretao citolgica de adenocarcinoma in situ implica um risco, aproximadamente de 40%, de corresponder
a adenocarcinoma invasivo no exame histopatolgico.
9.1.4 Caractersticas citolgicas do adenocarcinoma endocervical invasivo
Ditese tumoral (em metade dos casos ou menos).
Maior nmero de clulas anormais, com frequente configurao colunar.
Alteraes arquiteturais idnticas quelas do adenocarcinoma in situ.
Sinccios, papilas.
Maior perda da coeso celular.
Ncleos maiores, mais pleomrficos.
Bordas nucleares espessas e irregulares.
Nuclolos mais frequentes e mais proeminentes.
Mitoses.
Cromatina irregularmente distribuda (espaos claros).
Alguns casos de adenocarcinoma invasivo so indistinguveis citologicamente do adenocarcinoma in situ. Na dvida, a possibilidade de
invaso pode ser sugerida. O exame histopatolgico fundamental para a diferenciao definitiva entre as duas condies.
Alguns processos benignos de origem endocervical ou endometrial podem eventualmente produzir clulas com alteraes nucleares,
mimetizando as clulas endocervicais atpicas ou malignas. As seguintes condies devem ser descartadas como fonte de clulas endocervicais
atpicas:
Endocervicite e reparao.
Metaplasia tubria.
Plipo endocervical ou endometrial.
Hiperplasia microglandular endocervical.
Clulas do segmento uterino inferior.
Endometriose.
161
Atlas_Final.indd 161
14/08/12 00:51
Um dos maiores problemas de interpretao citolgica considerando as leses endocervicais a sua diferenciao com leses intraepiteliais
escamosas de alto grau (NIC 3), especialmente quando h extenso (comprometimento) glandular. Essa dificuldade resulta em altas taxas de
diagnsticos citolgicos falhos de adenocarcinoma que correspondem a NIC 3/carcinoma in situ na avaliao histopatolgica.
Ilustrao 1 - Distino Entre Adenocarcinoma In Situ e Leso Intraepitelial Escamosa de Alto (NIC 3)
NIC 3
Adenocarcinoma In Situ
Conjuntos sinciciais
Conjuntos glandulares
Tiras com pseudoestratificao
plumagem (feathering)
dos ncleos na periferia dos
agrupamentos
Ncleos arredondados
Ncleos alongados
-------
Nuclolo (micronuclolo)
presente quando h extenso
glandular
Nuclolo (macronuclolo)
presente
Com relao diferenciao citolgica entre adenocarcinoma endocervical e carcinoma escamoso invasor, de um modo geral as clulas
do adenocarcinoma exibem ncleos mais alongados, com menor hipercromasia e maior frequncia de nuclolos. H tambm as alteraes
arquiteturais associadas ao adenocarcinoma, como tiras exibindo pseudoestratificao nuclear, glndulas e plumagem dos ncleos na periferia
dos agrupamentos celulares.
162
Atlas_Final.indd 162
14/08/12 00:51
A intensidade das alteraes nucleares depende do grau de diferenciao do tumor. Adenocarcinomas menos diferenciados so associados
com maior frequncia a ditese tumoral, clulas de maior tamanho e nuclolos mais proeminentes.
163
Atlas_Final.indd 163
14/08/12 00:51
164
Atlas_Final.indd 164
14/08/12 00:51
Assinalamos que pode haver alguma discordncia com relao interpretao de algumas imagens microscpicas. Contudo, alm da subjetividade na
avaliao citolgica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnstico citolgico, portanto, representa o padro citolgico geral
da amostra, e no contempla apenas um campo microscpico.
2b
Atlas_Final.indd 165
14/08/12 00:51
4
a
166
Atlas_Final.indd 166
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 167
14/08/12 00:51
10
11
12
Atlas_Final.indd 168
14/08/12 00:51
Adenocarcinoma In Situ
13
a
Atlas_Final.indd 169
14/08/12 00:51
14
15
Figura 14 - Adenocarcinoma
in situ. Histopatolgico, HE.
100x. Glndulas endocervicais revestidas por clulas
epiteliais mucossecretoras tpicas (seta dupla). H outras
glndulas com substituio
parcial ou completa do revestimento por clulas com
estratificao e hipercromasia nuclear (setas). Observar
que nas glndulas anormais o
epitlio perde o contedo de
mucina.
Figura 15 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O
grande nmero de conjuntos
celulares sinciciais (clulas
com citoplasma escasso, mal
delimitado, ncleos volumosos, sobrepostos) muitas
vezes o primeiro sinal, ainda
sob a objetiva de pequeno
aumento, de uma neoplasia
maligna.
16
17
Figura 16 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Perda do
padro em favo de mel caracterstico dos agrupamentos de clulas endocervicais normais. Nesta
figura, as clulas endocervicais
apresentam ncleos volumosos,
com variao do tamanho, e cromatina grosseiramente granular.
H sobreposio nuclear com
perda da polaridade. Presena de
mitose atpica (seta). Esse tipo de
agrupamento deve ser diferenciado daqueles encontrados em
NIC 3.
Figura 17 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos, variando de tamanho,
e hipercromticos. Os ncleos so alongados na periferia,
posicionando-se perpendicularmente ao maior eixo do
agrupamento com tendncia
a se soltarem (feathering).
170
Atlas_Final.indd 170
14/08/12 00:51
18
19
Figura 19 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Agrupamento de clulas endocervicais com ncleos volumosos, hipercromticos. As
clulas da periferia do conjunto exibem estratificao
nuclear.
20
21
Figura 21 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Tiras de clulas endocervicais com ncleos volumosos
variando de tamanho, alongados, hipercromticos, com
cromatina
grosseiramente
granular. H estratificao
nuclear.
Figura 20 - Adenocarcinoma
in situ. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjos glandulares (setas) de
clulas endocervicais com ncleos volumosos, variando de
tamanho, com cromatina geralmente grosseiramente granular e ocasionais nuclolos.
171
Atlas_Final.indd 171
14/08/12 00:51
22
23
24
25
Atlas_Final.indd 172
14/08/12 00:51
26
173
Atlas_Final.indd 173
14/08/12 00:51
27
28
Figura 28 - Adenocarcinoma
endocervical in situ. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Agrupamento glanduliforme de clulas com
ncleos volumosos, s vezes
alongados, com cromatina
grosseiramente granular.
Figura 27 - Adenocarcinoma
endocervical in situ. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
100x. Agrupamento de clulas
endocervicais com ncleos
volumosos, sobrepostos. H
feathering (seta).
174
Atlas_Final.indd 174
14/08/12 00:51
29
30
31
32
Figura 31 - Adenocarcinoma
endocervical in situ. Histopatolgico. HE. 100x. Observar
os ncleos alongados, hipercromticos, com estratificao (setas).
175
Atlas_Final.indd 175
14/08/12 00:51
34
36
Figura 36 - Adenocarcinoma
endocervical invasivo. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
de clulas endocervicais com
ncleos volumosos s vezes
alongados, com cromatina
irregularmente distribuda e
frequentes nuclolos. H esboo de arranjos glandulares
(setas) e protruso de ncleos
(setas duplas).
176
Atlas_Final.indd 176
14/08/12 00:51
37
38
Figura 37 - Adenocarcinoma
endocervical invasivo. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
desorganizado, evidenciando-se arranjo glandular (seta)
representado por clulas com
citoplasma delicado, ncleos
volumosos, com cromatina
grosseiramente granular irregularmente distribuda.
39
40
Figura 39 - Adenocarcinoma
endocervical invasivo. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
frouxo, desorganizado, de clulas endocervicais com citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, cromatina irregularmente distribuda e frequentes nuclolos, s
vezes proeminentes.
177
Atlas_Final.indd 177
14/08/12 00:51
41
43
42
Figura 42 - Adenocarcinoma
endocervical mucinoso bem
diferenciado. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x.
Corresponde a outro campo
microscpico do mesmo caso
da figura anterior. Agrupamento monoestratificado com
discreta perda da polaridade
nuclear. A discreta desorganizao arquitetural e leves atipias nucleares tornaram difcil o diagnstico. Contudo, os
macronuclolos constantes e o
padro de cromatina irregular
auxiliaram no reconhecimento
da natureza maligna da leso.
178
Atlas_Final.indd 178
14/08/12 00:51
44
45
Figura 44 - Adenocarcinoma mucinoso subtipo viloglandular. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Numerosos
agrupamentos
papilares de clulas malignas. O padro arquitetural de
plumagem no foi identificado, em conformidade com a
literatura. Arranjos papilares
podem ser encontrados no
adenocarcinoma endocervical clssico, porm neste ltimo caso as alteraes nucleares so mais significativas.
46a
46b
Atlas_Final.indd 179
14/08/12 00:51
47
48
Figura 48 - Adenocarcinoma
mucinoso, subtipo de clulas
em anel de sinete. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas dissociadas arredondadas exibindo vacolos intracitoplasmticos bem
demarcados, s vezes contendo depsitos de substncia
eosinoflica, provavelmente
correspondendo mucina. Os
ncleos so rechaados para a
periferia. Este tipo de tumor
raro, podendo ser primrio
ou metasttico (mama, trato
gastrointestinal).
49
a
Figura 49 - Adenocarcinoma
mucinoso,
subtipo
de
clulas em anel de sinete.
Histopatolgico, HE. Corresponde ao mesmo caso
mostrado nas duas figuras
anteriores.
a - 100x;
b - 400x;
c - 400x.
180
Atlas_Final.indd 180
14/08/12 00:51
50
51
Figura 51 - Adenocarcinoma
endocervical de clulas claras. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou, 400x. Arranjo
glandular representado por
clulas exibindo citoplasma
abundante, delicado, mal delimitado, ncleos excntricos,
com cromatina granular irregularmente distribuda e frequentes nuclolos.
52a
52b
Atlas_Final.indd 181
14/08/12 00:51
53
54
Figura 53 - Carcinoma
sincrnico,
representando
carcinoma escamoso e adenocarcinoma. Esfregao cervicovaginal,
Papanicolaou,
400x. Nesta figura, clulas
do carcinoma escamoso exibindo citoplasma denso ou
queratinizado, s vezes pleomrficas (seta), com ncleos
volumosos e cromatina irregularmente distribuda.
55a
55b
Atlas_Final.indd 182
14/08/12 00:51
57
Figura 56 - Clulas de reparao. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Clulas de origem endocervical
com citoplasma delicado, ncleos volumosos, com variao do tamanho, cromatina
finamente granular e nuclolos proeminentes.
58
59
Atlas_Final.indd 183
14/08/12 00:51
60
61
Figura 61 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O encontro de
clulas estromais misturadas
a capilares (setas) facilita o
reconhecimento da origem
do segmento uterino inferior
das clulas glandulares vistas
na figura anterior.
Figura 60 - Clulas do segmento uterino inferior. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo tubular
de clulas com paliamento
perifrico sem estratificao.
Observar o pequeno tamanho
dos ncleos na poro central
do conjunto.
62
63
Figura 63 - Leso intraepitelial escamosa de alto grau
(NIC 3). Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x.
Agrupamento sincicial de clulas anormais, com elevada
relao nucleocitoplasmtica e hipercromasia nuclear.
O amontoamento nuclear
central (seta branca), assim
como a posio paralela dos
ncleos perifricos (setas),
so critrios importantes
para estabelecer a origem escamosa da leso.
Atlas_Final.indd 184
14/08/12 00:51
Adenocarcinoma Endometrial
64
65
67
Atlas_Final.indd 185
14/08/12 00:51
68
69
Figura 68 - Adenocarcinoma endometrial. Esfregao
cervicovaginal, Papanicolaou,
400x. Clulas arredondadas,
grandes, com frequente vacuolizao
citoplasmtica.
Os ncleos so excntricos,
volumosos, com variao do
tamanho, exibindo cromatina irregularmente distribuda
e ocasionais nuclolos. Esse
tipo de apresentao citolgica pode corresponder a
adenocarcinoma endometrial
seroso papilar.
186
Atlas_Final.indd 186
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 187
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 188
14/08/12 00:51
Metstases para o colo uterino ou vagina so geralmente derivadas de adenocarcinomas. Os tumores mais frequentemente encontrados
so os adenocarcinomas de endomtrio (em mais de 30% dos casos), ovrio, trompas, trato gastrointestinal e mama (especialmente o carcinoma
lobular). Muito mais raramente so vistos carcinomas de bexiga, pncreas e pulmo. Metstases de sarcoma, melanoma maligno, linfoma e leucemia
so ainda mais espordicas.
As clulas malignas de outras origens atingem o colo e a vagina atravs de duas vias: disseminao pelas trompas de Falpio, quando as
clulas se encontram na cavidade peritoneal, ou invaso direta do colo ou da vagina, este ltimo caso considerado um evento mais raro e geralmente
associado a tumores de bexiga, uretra ou reto.
Nos esfregaos cervicais extremamente difcil ou mesmo impossvel determinar se um adenocarcinoma de origem primria ou
metasttica. Muitas publicaes apontam que o encontro de clulas malignas em um fundo limpo deve alertar para a possibilidade de um tumor
metasttico. Contudo, isso no a regra. Muitos carcinomas metastticos so acompanhados de ditese tumoral, especialmente quando h invaso
direta pelo tumor. O encontro de clulas estranhas ao colo, como numerosos linfcitos de aspecto montono, merece uma investigao de doena
linfoproliferativa. A evidncia de pigmento acastanhado (melanina) em clulas malignas indicativo de melanoma que pode ser metasttico.
Estruturas no celulares, como corpos de psammoma, apesar de mais frequentemente acompanhar adenocarcinoma papilar seroso de ovrio, no
so especficas deste tumor, podendo ser encontradas em adenocarcinoma de endomtrio e mais raramente de colo. Enfim, para fins prticos o
dado mais importante para a identificao de neoplasia maligna metasttica em esfregaos cervicais sem dvida a histria clnica da paciente, com
referncia a neoplasia prvia.
189
Atlas_Final.indd 189
14/08/12 00:51
A seguir, alguns exemplos de metstases em esfregaos cervicovaginais. Todas as pacientes tinham histria de neoplasia maligna anterior e, depois do encontro
das clulas malignas no exame citolgico, foram submetidas bipsia com avaliao histopatolgica, confirmando-se o diagnstico citolgico.
190
Atlas_Final.indd 190
14/08/12 00:51
Atlas_Final.indd 191
14/08/12 00:51
192
Atlas_Final.indd 192
14/08/12 00:51
Adenocarcinoma de Clon
Mulher de 51 anos de idade, menopausada h dois anos, sem queixas clnicas.
No esfregao cervicovaginal evidenciaram-se clulas epiteliais grandes, frequentemente colunares, com citoplasma delicado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, ovalados, com cromatina finamente granular irregularmente distribuda, nuclolo proeminente, em algumas ocasies mltiplo, e algumas
mitoses atpicas. Estas clulas distribuam-se em arranjos glandulares ou em agrupamentos frouxos, desorganizados. No se observaram debris celulares ou
fibrina no fundo.
Uma breve discusso:
O quadro citolgico foi tpico de adenocarcinoma, embora a origem no pudesse ser especificada. Faltavam as caractersticas habituais do adenocarcinoma
endocervical, como feathering e tiras com pseudoestratificao. Por outro lado, a ditese tumoral, os conjuntos celulares de menores dimenses e as clulas
arredondadas com vacuolizao citoplasmtica comuns no adenocarcinoma endometrial no se reproduziram. Diante dos achados citolgicos, a paciente realizou
exame colposcpico que identificou na vagina tumorao com superfcie irregular, multinodular, com reas ulceradas, que foi biopsiada. Durante a investigao
clnica foi obtida a informao sobre antecedente de neoplasia primria de reto (adenocarcinoma pouco diferenciado), com metstases em vrios linfonodos
dois anos atrs, com resseco do tumor e tratamentos rdio e quimioterpico. O diagnstico histopatolgico da leso da vagina correspondeu a adenocarcinoma
moderadamente diferenciado compatvel com origem colnica.
9
Figura 9 - Adenocarcinoma
de clon metasttico. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto
glandular de clulas com citoplasma delicado, mal delimitado, ncleos volumosos, com
variao do tamanho, exibindo cromatina finamente granular irregularmente distribuda e ocasionais nuclolos.
Figura 8 - Adenocarcinoma
de clon metasttico. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esfregao atrfico. H clulas parabasais
agrupadas (seta) sem alteraes assinalveis. H um conjunto glandular (seta vermelha) de clulas com ncleos
volumosos, com variao do
tamanho e hipercromasia.
193
Atlas_Final.indd 193
14/08/12 00:52
10
11
12
Atlas_Final.indd 194
14/08/12 00:52
Adenocarcinoma de Ovrio
Mulher de 57 anos de idade, com sangramento vaginal.
A avaliao citolgica revelou um adenocarcinoma de alto grau. Neste caso havia ditese tumoral, incomum nos tumores metastticos. Por outro lado,
no se apresentavam as caractersticas citolgicas habituais associadas ao adenocarcinoma endocervical e endometrial, razo pela qual se optou pelo diagnstico
de adenocarcinoma de origem indeterminada.
Em algumas ocasies o adenocarcinoma de ovrio pode ser acompanhado de corpos de psammoma no esfregao cervicovaginal, auxiliando no seu
reconhecimento. Assinalamos, contudo, que essas estruturas calcificadas no so especficas de adenocarcinoma de ovrio, podendo ser eventualmente associadas
a outras neoplasias.
O exame histopatolgico foi compatvel com adenocarcinoma de origem ovariana.
13
14
Figura 14 - Adenocarcinoma
metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento
glanduliforme de clulas com
escasso citoplasma, ncleos
volumosos, hipercromticos,
com cromatina irregularmente distribuda.
Figura 13 - Adenocarcinoma
metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Arranjos papilares de clulas com ncleos
volumosos, hipercromticos,
sobrepostos.
195
Atlas_Final.indd 195
14/08/12 00:52
15
16
17
18
Figura 17 - Adenocarcinoma
metasttico de ovrio. Esfregao cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo de
aspecto papilar representado
por clulas com citoplasma
escasso, mal delimitado, ncleos volumosos, com cromatina irregularmente distribuda.
196
Atlas_Final.indd 196
14/08/12 00:52
19
20
197
Atlas_Final.indd 197
14/08/12 00:52
21
22
23
Atlas_Final.indd 198
14/08/12 00:52
Referncias
ARAJO, S. R. Citologia cervicovaginal: passo a passo. 3. ed. Rio de Janeiro: DiLivros. 2012. p. 13-191.
BIBBO, M. Compreensive Cytopathology. Philadelphia: W. B. Saunders, 1991, p. 48-316.
BONFIGLIO, T. A.; EROZAN, Y, S. Gynecologic Cytopathology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. p. 1-155.
CIBAS, E. S.; DUCATMAN, B. S. Cytology: diagnostic principles and clinical correlates. 3. ed. Philadelphia: Saunders. 2009. p. 1-59.
DeMAY, R. M. The art & science of Cytopathology. Chicago: ASCP, 1999. v.1, p. 62 -184, 1996.
GAMBONI, M.; MIZIARA, E. F. (Ed.). Manual de Citopatologia diagnstica. So Paulo: Ed. Manole, 2011. p. 42-176.
KINI, S. R. Color atlas of differential diagnosis in exfoliative and aspiration Cytology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999. p. 1-116.
KOSS, L. G.; MELAMED, M, R. (Ed.). Koss diagnostic Cytology and its Histopathologic bases. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
5. ed. v. 1, p. 130-549, 2005.
McKEE, G T. Cytopathology. London: Mosby-Wolfe, 1997, p. 2-76.
MINISTRIO DA SADE DO BRASIL. Secretaria de Ateno Mulher. Instituto Nacional de Cncer. Nomenclatura brasileira para laudos
cervicais e condutas preconizadas: recomendaes para profissionais. Rio de Janeiro: Inca, 2006. 65 p.
NAIB, Z. M. Cytology of the normal female genital tract. In: Cytopathology. 4. ed. Boston: Brown and Company, 1996. p.15-44.
QUEIROZ, C.; LIMA, D. O laboratrio de Citopatologia: aspectos tcnicos e operacionais. Salvador: Edufba, 2000. 222 p.
SOLOMON, D.; NAYAR, R. The Bethesda system for reporting cervical Cytology: definitions, criteria, and expanatory notes. New York:
Springer, 2004. 191 p.
TURNBULL, L; STRINGER, P. S. R. Cytofocus CD: interactive Cytology training. Liverpool: Liverpool John Moores University, CellPath., 1996.
CD-ROM.
WIED, G, L. et al. Compendium on diagnostic Cytology. 7. ed. Chicago: TOC, 1992, p. 35-191.
199
Atlas_Final.indd 199
14/08/12 00:52
Atlas_Final.indd 200
14/08/12 00:52
Apndice
Atlas_Final.indd 201
14/08/12 00:52
Atlas_Final.indd 202
14/08/12 00:52
Perfil da autora
Daisy Nunes de Oliveira Lima
Mdica, mestre em Anatomia Patolgica, especialista em Citopatologia; professora adjunta do Departamento de Patologia do Centro de
Cincias da Sade da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e citopatologista do Servio de Patologia do Hospital das Clnicas da UFPE;
citopatologista do Laboratrio Centro Integral.
203
Atlas_Final.indd 203
14/08/12 00:52
Atlas_Final.indd 204
14/08/12 00:52