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ARTIGO INDITO

Movimentao ortodntica em dentes com


comprometimento periodontal: relato de um
caso clnico
Anderson Calheiros*, lvaro Fernandes**, Ctia Abdo Quinto***, Emanoela Volles Souza****

Resumo

Geralmente o tratamento ortodntico de pacientes adultos apresenta vrias limitaes, dentre


as mais freqentes podemos citar a perda exagerada do suporte sseo, e a dificuldade de se
obter uma ancoragem satisfatria devido s perdas de vrios elementos dentrios. No pre-
sente artigo, baseado na experincia clnica e na literatura consultada, procurou-se mostrar
que possvel tratar de maneira eficiente esses casos, com uma abordagem multidisciplinar e
adequao da mecnica ortodntica necessidade de cada indivduo em particular. No caso
clnico exposto, a paciente V.M., adulta, necessitava de tratamento odontolgico envolvendo
vrias especialidades, incluindo a Ortodontia, que tinha como objetivo principal a intruso e
retrao dos elementos 21 e 22. Aps adequao do meio bucal, com a execuo das extra-
es e restauraes necessrias, controle da doena periodontal e instituio de tima higiene
oral, foi iniciado o tratamento ortodntico. Um sistema de ancoragem diferenciado foi apli-
cado, tentando superar a deficincia no nmero de unidades dentrias de suporte. Alm disso,
atravs da incorporao de T-loops aos arcos utilizados, procurou-se alcanar um bom con-
trole na aplicao das foras necessrias movimentao, evitando assim danos adicionais ao
periodonto. Com esses cuidados, foi possvel a obteno de uma movimentao ortodntica
eficiente, com um real ganho funcional e esttico para a paciente.

Palavras-chave: Ortodontia em adultos. Doena periodontal. Ancoragem.

INTRODUO dontais, com perda de insero e a ausncia de ele-


O nmero de pacientes adultos que procuram mentos dentrios. Tais problemas podem afetar a
o tratamento ortodntico tem aumentado sensi- migrao fisiolgica dos dentes, resultando em ms
velmente nos ltimos anos. Muitas vezes esses ocluses com inclinaes axiais de difcil correo.
casos requerem um plano de tratamento e mec- Normalmente, esses casos apresentam as seguintes
nicas mais complexas. Dentre as suas limitaes caractersticas: diastemas medianos ou espaos ge-
mais freqentes pode-se citar as doenas perio- neralizados, principalmente no segmento anterior;

* Especialista e Mestrando em Ortodontia pela UERJ


** Mestre em Ortodontia pela UFRJ. Professor Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ.
*** Mestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da UERJ.
**** Especialista em Ortodontia pela UERJ.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 111 Maring, v. 10, n. 2, p. 111-118, mar./abr. 2005
Movimentao ortodntica em dentes com comprometimento periodontal: relato de um caso clnico

inclinao vestibular exagerada e extruso dos in- RELATO DO CASO CLNICO


cisivos superiores; rotao e inclinao de pr-mo- A paciente V. M., de 46 anos, compareceu
lares e molares com colapso da ocluso posterior Faculdade de Odontologia da UERJ, com o objeti-
reduzindo a dimenso vertical12. Esse quadro pode vo de repor elementos dentrios perdidos. Inicial-
ainda ser agravado por algum tipo de trauma oclu- mente foi encaminhada Disciplina de Periodon-
sal e hbitos, como a interposio lingual2. tia, onde atravs de exame clnico e radiogrfico
Geralmente o tratamento ortodntico desses (Fig. 1), constatou-se que a mesma no necessitava
pacientes bastante limitado, seja por diminuio apenas de tratamento periodontal e prottico, mas
exagerada do suporte sseo, ou pela falta de ancora- sim, de uma abordagem multidisciplinar muito
gem devido s perdas de vrios elementos. Deve-se mais ampla, j que apresentava problemas que
considerar no tratamento uma abordagem multidis- envolviam diferentes especialidades. O quadro 1
ciplinar, com elaborao de um plano de tratamento mostra de forma resumida o plano de tratamento
bastante diferenciado, adequando a mecnica ne- que foi elaborado visando atender as necessidades
cessidade de cada indivduo em particular. do caso.

FIGURA 1 - Radiografia panormica inicial da paciente VM.

Problemas Soluo
Restos radiculares do 14, 25 e 27 bastante comprometidos por crie e com tratamentos
Exodontias
endodnticos deficientes
Doena periodontal com bolsas ativas, perda ssea horizontal generalizada e defeito
Terapia periodontal com raspagem e controle de placa
angular na mesial do 21 e 25
Tratamento endodntico deficiente no 36 Retratamento endodntico
Grande destruio por crie do 36 e 47 Restauraes dentrias
Extruso e projeo dos elementos 21 e 22 Tratamento ortodntico com intruso e retrao
Vrias perdas (elementos 16, 24, 34, 37, 46, 47, 17, 27, 37) Reabilitao prottica
QUADRO 1 - Resumo do plano de tratamento mustidisciplinar da paciente.

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CALHEIROS, A.; FERNANDES, A.; QUINTO, C. A.; SOUZA, E. V.

FIGURA 2 - Fotografias iniciais de frente e perfil da paciente VM.

FIGURA 3 - Aspecto intra-oral da paciente previamente ao tratamento ortodntico.

FIGURA 4 - Sistema de ancoragem utilizado no caso exposto.

Inicialmente foram realizadas as extraes, a No exame intrabucal, porm, constatou-se a ne-


terapia periodontal, os retratamentos endodn- cessidade de intruso dos elementos 21 e 22, pois
ticos e as restauraes. Antes do incio da reabi- os mesmos, devido a problemas periodontais pr-
litao prottica e j com a doena periodontal vios, encontravam-se bastante extrudos e proje-
controlada, foi solicitada Disciplina de Orto- tados, originando dessa forma um diastema entre
dontia uma avaliao do caso. Constatou-se que os incisivos centrais e um desnivelamento anterior,
a paciente apresentava uma face equilibrada, per- que comprometia a funo e a esttica. (Fig. 3).
fil convexo e um bom selamento labial (Fig. 2). Como a ancoragem nesse caso era bastan-

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FIGURA 5 - Arco 0,017 x 0,025 com T-loops utilizados na intruso dos incisivos.

FIGURA 6 - Radiografias periapicais pr e ps- intruso.

te crtica, devido s vrias perdas dentrias e ao 0,9mm, unindo o elemento 17 ao 26. Os elemen-
comprometimento periodontal, foi necessrio de- tos 23, 11, 12 e 13 foram unidos por uma barra
senhar um sistema de apoio diferenciado que per- 3-3 confeccionada com fio de ao 0,7mm colada
mitisse a intruso necessria dos elementos 21 e nos dentes 11, 12 e 13 e soldada a uma coroa me-
22 sem, contudo, causar movimentos dentrios in- talo-cermica que j existia no elemento 23 (Fig. 4).
desejados dos outros elementos. Dessa forma, foi Uma vez obtidos esses dois blocos de ancoragem,
planejada uma barra transpalatina, com fio de ao iniciou-se a movimentao ortodntica.

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FIGURA 7 - Fotos iniciais e ps-intruso da paciente evidenciando a melhora esttica do caso.

Os incisivos superiores da paciente apresen- correo da extruso foi alcanada. Foram incor-
tavam-se com uma disposio tal, que o nivela- porados in sets e artistics bends para melhorar a
mento anterior no poderia ser feito de forma esttica do caso.
convencional, pois poderia causar a extruso dos No se observou nenhuma mobilidade anor-
incisivos do hemiarco direito. Por isso, foi confec- mal dos incisivos central e lateral intrudos. Ambos
cionado um arco de ao com fio 0,017 x 0,025, apresentavam-se com vitalidade e sem reabsoro
que continha dois T-loops, sendo um localizado radicular, ao final do movimento. Radiograficamen-
na mesial do 21 e outro na distal do 22 (Fig. 5). te, pde-se observar que no houve ganho sseo
Assim, procurou-se obter um grau de resilincia e significativo j que permaneceu o defeito angular
flexibilidade do arco compatveis com uma mo- na mesial do 21. Porm, a intruso fica evidente
vimentao ortodntica mais fisiolgica e sem a quando comparadas as radiografias iniciais com as
criao de grandes reas hialinizadas, prevenindo do final da movimentao (Fig. 6). A melhora es-
danos adicionais s estruturas de suporte. ttica e funcional com o tratamento ortodntico
As ativaes do arco foram realizadas nos realizado tambm indiscutvel (Fig. 7).
T- loops, com intervalo de 30 dias entre elas e a
fora aplicada em cada ativao foi bastante leve, DISCUSSO
variando entre 10 e 15g por elemento. Ao mesmo Limitaes
tempo em que foi feita a intruso, incorporou-se Problemas periodontais
torque vestibular de raiz aos dentes 21 e 22 para Considerando-se os problemas periodontais,
que fosse obtido um bom controle da inclinao os conceitos mais atuais afirmam que a correlao
no sentido vestbulo-palatino desses elementos, entre a profundidade da sondagem e a presena
durante a movimentao. Aps cinco ativaes, a ou ausncia de doena ativa no to expressiva

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quanto se acreditava at algum tempo atrs. Por mostraram que a intruso de dentes contamina-
isto, atualmente, a eliminao da bolsa j no dos por placa leva formao de defeitos sseos
um objetivo primordial da terapia periodontal10,11. adicionais. Alm da ausncia de placa bacteriana,
Hoje, o sucesso do tratamento periodontal centra- para que esse tipo de movimento tenha sucesso,
liza-se na converso do local com periodontite ati- necessrio que seja aplicada uma fora bastante
va para o estado inativo. Sendo assim, considera-se leve (5-10g) e que passe o mais prximo possvel
apto ao tratamento ortodntico aquele paciente do centro de resistncia dos dentes a serem movi-
cujos problemas periodontais encontram-se con- mentados, dessa forma, evitando-se ao mximo o
trolados, sem sangramento gengival a sondagem e movimento de inclinao8.
com boa higiene bucal, mesmo que o periodonto O plano de tratamento elaborado para o caso
encontre-se reduzido, sem que isso signifique mais apresentado est de acordo com exposto aci-
deteorizao do tecido de sustentao1,3,4. ma. Para o controle da inclinao incorporou-se
Inicialmente, a paciente V. M. apresentava torque vestibular de raiz ao elementos 21 e 22,
perda de insero generalizada, bolsas ativas e de- evitando assim que esses dentes sofressem movi-
feito sseo vertical na mesial do elemento 21 e mentos indesejados no sentido vestbulo-lingual,
25. Contudo, de acordo com os novos conceitos da com conseqente perda de osso marginal. Foi
Periodontia, tornou-se apta a submeter-se ao trata- constatado radiograficamente que, apesar do de-
mento ortodntico uma vez que devido terapia feito sseo vertical do 21 no ter sido eliminado,
periodontal prvia, as bolsas presentes tornaram- houve uma real intruso dos elementos 21 e 22,
se inativas, a gengiva passou a apresentar aspecto com ganho de insero, e uma melhora substancial
saudvel e sem sangramento sondagem. Alm na funo e esttica da paciente, devida combi-
disso, ela havia desenvolvido uma tima higiene nao de movimento de intruso e retrao exe-
bucal, o que possibilitou que a movimentao or- cutado dentro dos critrios descritos na literatura.
todntica fosse executada sem danos adicionais
estrutura de suporte. Ancoragem
A migrao de incisivos, secundariamente Outro problema bastante comum em pacientes
doena periodontal progressiva, freqentemente adultos a perda de vrios elementos dentrios, o
resulta em espaamentos, protruso e extruso que pode significar srias limitaes ao tratamento
daqueles dentes. Uma vez que o tratamento perio- ortodntico. Em muitos desses pacientes, para se
dontal provavelmente contribua mais para o alon- viabilizar a correo da m ocluso, necessrio a
gamento da coroa, desejvel que o planejamento utilizao de implantes como ancoragem13.
ortodntico inclua intruso e retrao dos incisi- Porm, no existem mtodos padronizados a
vos com o objetivo de minimizar o problema7. seres seguidos no tratamento de indivduos adultos.
At pouco tempo atrs, a intruso de dentes Os princpios biomecnicos usados na Ortodontia
que apresentavam grande perda de insero era devem ser adaptados anatomia particular das
um assunto que causava certa divergncia entre reas onde o movimento dentrio est sendo pla-
os pesquisadores. Investigaes mais atuais afir- nejado. Dessa forma em alguns casos, mesmo com
mam que o movimento de intruso, quando rea- perdas dentrias generalizadas, possvel executar
lizado nesses casos, tendem a proporcionar ganho um tratamento ortodntico adequado, sem o au-
de insero e conseqente melhora do problema, xlio de implantes, simplesmente com a aplicao
desde que a doena periodontal esteja ausente de mecnica ortodntica diferenciada, superando
no momento da movimentao e o controle de assim o problema da falta de ancoragem.
placa bacteriana seja eficiente5,7. Ericsson et al.6 Segundo Bierte Melsen7, em casos em que

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a ancoragem limitada, o primeiro passo a ser mesmo sendo a paciente adulta, a movimentao
dado estabelecer uma slida e estvel unidade ortodntica foi perfeitamente possvel, sem que da-
de ancoragem. O aparelho pode ser montado de nos tenham sido causados aos tecidos de suporte.
diferentes maneiras, dependendo da ocluso exis- Geralmente as maiores limitaes encontradas
tente e do nmero de dentes presentes. Segundo no tratamento de pacientes adultos so de natu-
a autora, barras transpalatinas rgidas soldadas s reza extrnseca. Isso se deve dificuldade de se
bandas e unindo os elementos remenescentes; ajustar o sistema de fora produo de estmulo
splints oclusais unidos por fios rgidos e arcos de intensidade adequada. Nesses casos, deve-se le-
pesados preenchendo os slots so exemplos de var em considerao todas as diferenas biolgicas
alternativas para se formar um bloco que possa existentes nos adultos e procurar aplicar foras
servir como ancoragem. No caso da paciente em mais suaves, principalmente no incio do trata-
questo, foi planejado a formao de dois blocos mento, do que aquelas utilizadas no paciente em
de ancoragem. O primeiro formado pelos molares crescimento7.
remanescentes que foram unidos por uma barra Esse controle da intensidade da fora impres-
transpalatina rgida, de forma a dificultar a incli- cindvel, uma vez que para se obter um determi-
nao indesejada desses dentes. O segundo bloco nado tipo de movimento dentrio sem que haja
foi formado pelos elementos 23, 11, 12 e 13, que perda de osso marginal adicional, deve-se evitar ao
foram unidos por uma barra palatina. Como se mximo a inclinao dentria e manter o equil-
pode constatar ao final da intruso, os blocos de brio entre reabsoro e deposio. Isso s pode ser
ancoragem funcionaram de maneira bastante efi- alcanado se o movimento ocorrer em reabsoro
ciente, proporcionando apoio suficiente para que ssea direta, sem a criao de reas hialinizadas, o
fosse feito a movimentao ortodntica desejada, que, por sua vez, obtido pela aplicao de fora
sem que contudo, tenha existido movimentos in- leve e intermitente9.
desejados dos elementos dentrios de suporte. No estgio inicial do tratamento ortodntico
em adultos, recomendada uma fora intermiten-
Fatores biolgicos e biomecnicos te de 20-30g. Posteriormente, a fora pode ser au-
O tratamento ortodntico em adultos apre- mentada para 30-50g (movimento de inclinao)
senta limitaes que podem ser divididas didati- e 50-80g (movimento de corpo) dependendo do
camente em: limitaes intrnsecas (de natureza grau de perda ssea marginal e da qualidade de
biolgica) e limitaes extrnsecas (dificuldades osso alveolar remanescente12. Segundo Birte Mel-
biomecnicas)7. sen et al.8, a fora ideal para a intruso em dentes
A limitao intrnseca mais marcante o fato comprometidos periodontalmente entre 5 a 10g
de no existir mais crescimento no adulto. Des- por elemento. No caso exposto procurou-se apli-
sa forma, grandes discrepncias esquelticas s car foras bastante leves (10 -15g) durante todo
podem ser corrigidas com cirurgia ortogntica. o tratamento, para se evitar mais perda ssea ou
O tratamento ortodntico, nesses casos, fica restrito dano s razes, j que alm de movimento de cor-
ao movimento dentrio com conseqente remode- po, tambm foi executado movimento de intru-
lao do processo alveolar. Esse tipo de movimen- so. Esse controle da fora foi obtido utilizando-se
tao no apresenta maiores problemas quando um fio de ao 0,017x0,025 com incorporao de
executado em pacientes adultos com periodonto T-loops na mesial e distal do bloco a ser movi-
sadio, uma vez que as reaes tissulares requeri- mentado. Dessa forma o arco tornou-se bastante
das na movimentao ortodntica no dependem flexvel, permitindo a liberao de uma fora sua-
da idade7. Isto foi verificado no caso exposto, onde ve e gradual.

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CONCLUSO cutadas e principalmente com a periodontite to-


Embasado cientificamente pela literatura e com talmente controlada. Considerando-se o aspecto
a observao clnica, acredita-se que possvel tra- mecnico do tratamento, deve-se criar um eficiente
tar ortodonticamente e de maneira eficiente, casos sistema de ancoragem, e cuidar para que as foras
em que limitaes, tais como os problemas perio- aplicadas sejam suaves e intermitentes permitindo
dontais generalizados e as perdas de vrios elemen- dessa forma um bom controle do movimento. Com
tos dentrios, esto presentes. Contudo, o plano de esses cuidados, espera-se obter uma efetiva movi-
tratamento deve ser multidisciplinar, atendendo as mentao dentria, sem que, contudo, sejam cau-
particularidades de cada caso. Por isso, previamente sados danos adicionais ao tecidos de suporte e as
ao tratamento ortodntico, imprescindvel que a razes dos elementos envolvidos.
adequao do meio bucal tenha sido obtida, com
Enviado em: Outubro de 2003
todas as restauraes e extraes necessrias exe- Revisado e aceito: Setembro de 2004

Orthodontic movement in teeth with periodontal disease: a clinical case report

Abstract
Usually the orthodontic treatment of adults is quite limited, either in view of an exaggerated reduction in bone
support, or due to the lack of anchoring points, when several dental elements having been lost. It is believed that
these cases can be treated in an effective orthodontic way with a multidiscipline approach, tailored to each particu-
lar individuals mechanical needs. In this clinical case V.M, the patient, an adult, needed dental treatment involving
several specialties including orthodontics, aimed mainly at the intrusion and retraction of elements 21 and 22. After
bringing the buccal means to an adequate status by carrying out the required extractions and restorations, bringing
the periodontal disease under control and instituting satisfactory dental hygiene, the orthodontic treatment was
begun. A differentiated anchoring system was applied, in an effort to overcome the lack of supporting dental units.
T-loops were incorporated to the arcs in use, in order to acquire control over all forces required for movement,
thereby avoiding additional damage to the supporting structure. These precautions made it possible to obtain an
efficient orthodontic movement with a real functional and aesthetic gain for the patient.

Key words: Orthodontics in adults. Periodontal disease. Anchoring.

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Copenhagen, v. 4, p. 278-293, 1997. E-mail: andorto@uol.com.br

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