UTIadulto PDF

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
Hospital Universitrio Jlio Mller

GERNCIA DE ENFERMAGEM cuidado
UFMT/HUJM humanizado
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MANUAL DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
E sua aplicao na
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
ADULTO - UTIA
CUIAB- MT / OUTUBRO DE 2006
Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

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REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

Prof. Dr. Paulo Speller
SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL FACULDADE DE ENFERMAGEM

Prof. Dr. Jos Carlos Amaral Filho Prof. Dr Edir Leite Mand
DIRETOR CLINICO
Prof. Dr. Alan de Azevedo Ferreira DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Prof. Dr. Annelita Oliveira Reinners
DIRETOR ADMINISTRATIVO
Adm.Jonas da Cruz Borges Assumpo
COORDENAO DE ENSINO ENFERMAGEM
DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICA Prof Dr. Neuci Cunha
Pedagoga Maria Lcia Paim
GERENTE DE ENFERMAGEM
Prof Dr. Aldenan Lima Ribeiro Corr Costa
AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRFICA
Bottosso, Rosa Maria et al.

Manual do processo e sua aplicao na Unidade de Terapia Intensiva
Adulto UTIA. Rosa Maria Bottosso, Alan das Chagas Rodrigues.
Hudean Elen Silva Costa Coelho. Universidade Federal de Mato Grosso.
Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees
Assistncia de Enfermagem Hospitalar)
1.Enfermagem 2.Assistncia 3.Teoria 4. Metodologia

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ORGANIZADORAS
Rosa Maria Bottosso

Enfermeira. Membro do Comit Fnix e Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM.
Especialista em Gesto Hospitalar. Especialista em CC, RPA e CME,
Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso
Alan das Chagas Rodrigues

Enfermeiro. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem
Especialista em Auditoria dos Servios de Sade
Enfermeiro da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUJM
Hudean Elen Silva Costa Coelho

Enfermeira. Chefe do Servio de Enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUJM
Especialista em Gesto Hospitalar. Especialista em Sade Mental.
Especialista em Auditoria de Servios de Sade
APOIO DIGITAO
Eliana Oliveira de Brito
AGRADECIMENTOS AS COLABORAES DA EQUIPE
Adriana Maria Viana Neile Curvo da Boa Norte

Daniela dos Santos Rchard Lopes da Silva
Nara Alves de Lima Antonio de Oliveira Lima
Rosalina da Silva Alexandre Cludia Ribas de Aquino
Adelir Legrante Jucina Maria dos Reis
Ivaneide Maria de Souza Lenil de Arruda e Silva
Selmany Soares de Moraes marcia Rezer da Rosa
Sylene de Freitas Bezzera Francine Fonseca Rodrigues
Ernesto Francisco Joo Carlos da Silveira
Natalina Rosa de Jesus Joelma Schvindt Couto
Noelei Aparecida Silva Maria Lcia Braun
Ruth Ferrieira Cometti Washington Luis Nogueira
Aurea Rita do Carmo Dircilene Lina de Campos
Ereni Dias de Souza
Jose Nobais da Rocha

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SUMRIO
APRESENTAO................................................................................................................................................ 07
I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS
1. HISTRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL..................................................................... 08
2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM............................................................ 10

2.1. Poltica .da Sistematizao da Assistncia............................................................................................... 11
2.2. Poltica de Qualidade na Assistncia de Enfermagem............................................................................. 12
2.3. Poltica de Humanizao da assistncia................................................................................................... 13
2.4. Poltica da Integrao Ensino-Servio....................................................................................................... 14
2.5. Poltica de Recursos Materiais.................................................................................................................. 15
2.6. Poltica de Educao Permanente em Enfermagem................................................................................. 16
3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

3.1 Marco Conceitual da assistncia de enfermagem no hospital.................................................................... 17
3.2 Modelo Bifocal da prtica............................................................................................................................ 19
3.3. As etapas da metodologia da assistncia de enfermagem....................................................................... 19
3.3.1. Etapa da investigao........................................................................................................................... 20
3.3.2. Etapa do diagnstico............................................................................................................................. 21
3.3.3. Etapa do planejamento.......................................................................................................................... 22
3.3.4. Etapa da implementao....................................................................................................................... 23
3.3.5. Etapa da avaliao................................................................................................................................ 24
II - SEGUNDA PARTE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA UTI ADUTO
1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO AO ADULTO E FAMLIA........................................... 25

2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO ADULTO...................................................................................... 26
3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE.................................................. 27
3.1. Regras gerais para anotaes de enfermagem no pronturio................................................................ 27
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3.2. Histrico de Enfermagem............................................................................................................................... 29

3.3. Mapa dos Problemas de Enfermagem........................................................................................................... 32
3.4. Plano de Cuidados de Enfermagem.............................................................................................................. 34
3.5.Evoluo de Enfermagem............................................................................................................................... 38
3.6. Anotaes de Cuidados de Enfermagem..................................................................................................... 41
3.7. Balano Hdrico............................................................................................................................................. 43
3.8. Admisso...................................................................................................................................................... 44
3.9. Alta................................................................................................................................................................ 46
3.11. Transferncias externa ....................... ...................................................................................................... 48
3.12. Encaminhamento para o centro cirrgico................................................................................................... 49
3.13. bito............................................................................................................................................................ 51
3.14. Norma referente a participao dos alunos de enfermagem na assistncia.............................................. 53
3.15. Uso de abreviaturas, siglas e sinais........................................................................................................... 55
III TERCEIRA PARTE: AS INTERFACES DA ASSISTNCIA COM A ADMINSITRAO
1. PASSAGEM DE PLANTO PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM..................................................................... 57

2. INDICADORES ASSISTNCIAIS DE ENFERMAGEM.................................................................................... 59
3. SERVIOS REFERNCIA NO AMBULATRIO DO HUJM............................................................................ 60
4. SERVIOS REFERNCIA NO SUS................................................................................................................ 61
IV QUARTA PARTE: PADRES DE CUIDADOS ASSISTNCIAIS
1. PADROES PARA CUIDADOS DE ROTINA ..................................................................................................... 62

1.1. Admisso do adulto, idoso e acompanhante............................................................................................. 64

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V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS
1. PARMETROS PARA AVALIAO DO ADULTO............................................................................................... 65

1.1. Tamanho de tubos orotraqueal....................................................................................................................... 65
1.2. Clculo para gotejamento de soro.................................................................................................................. 65
1.3. Clculo de presso arterial mdia.................................................................................................................. 66
1.4. Clculo para diluio de KmnO4.................................................................................................................... 66
1.5. Escala de Glasgow ........................................................................................................................................ 67
1.6. Escala de Aldret e Kroulick............................................................................................................................. 67
1.7. Escala de Ransay........................................................................................................................................... 68
1.8. Tabele de composio das solues venosas................................................................................................ 68
1.9. Parmetros para avaliar Balano Hdrico....................................................................................................... 69
1.10. Classificao da Presso Arterial do Adulto................................................................................................. 70
1.11. Parmetros laboratoriais............................................................................................................................... 71
1.12. Terminologia cirrgica.................................................................................................................................. 73
1.11. Escala de Braden para ulcera presso......................................................................................................... 74
2. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM TAXONOMIA II DA NANDA............................................... 76
3. SITES DE INTERERSSE NA REA DE ENFERMAGEM CLNICA E CIRRGICA........................................... 78
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................................................... 79
ANEXO 1: RESOLUO COFEN N 272/2002......................................................................................................... 81

ANEXO 2: PRECAUES PADRO......................................................................................................................... 83
ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENO A ACIDENTE DE TRABALHO HU..................................................... 83

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APRESENTAO
Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio
Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que
se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s
necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico.
Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do
Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores
at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as
pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem

Cuiab, 25 de outubro de 2006

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I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS
1. HISTRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL
Quando de sua inaugurao, em agosto de 1984, o Hospital Universitrio Jlio Mller contava com 40 leitos e
o servio de enfermagem adotava as bases tericas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de
enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistncia de forma que os enfermeiros escalados no perodo diurno,
dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histrico de Enfermagem, a Evoluo e a Prescrio de Enfermagem
a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a superviso das unidades de internao.
Tcnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por funo.
A assistncia de enfermagem era documentada no pronturio, em impressos de uso multidisciplinar (mdicos,
enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes prescrio e evoluo, sendo que para o histrico de
enfermagem e balano hdrico havia um especfico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os
carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosria, curva trmica e volume urinrio, culminando, mais tarde, na
elaborao do impresso para as Anotaes de Enfermagem.
Hoje, aps vinte e dois anos da sua fundao, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos
com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previso para expanso de leitos para 243 leitos, alm
da construo do servio de hemodilise. O atendimento ambulatorial cresceu em relao s especialidades, inclusive
na enfermagem, exigindo uma reformulao criteriosa do modelo de processo de enfermagem.
Diante deste cenrio, foi criado o Comit Fnix, composto por enfermeiros representantes das unidades de
internao, as chefias de servios e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e
apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem.
A escolha do nome Fnix foi sugesto de uma tcnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da
vida nova por meio do mito da ave Fnix, smbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crena dos antigos, vivia
muitos sculos e por fim se queimava para depois renascer das suas prprias cinzas (Aurlio, 2005).
O trabalho para a reestruturao foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte dos
membros do Comit em relao aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematizao da assistncia,
metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na Taxonomia
da NANDA (Associao Norte Americana dos Diagnsticos em Enfermagem), verso beta do CIPESC (Classificao
Internacional das Prticas Enfermagem em Sade Coletiva), Taxonomias das intervenes da NIC (Classificao das
Intervenes em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificao dos Resultados em Enfermagem). A segunda
aconteceu com a formatao da primeira verso deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das
unidades de internao e ambulatrios para leitura e registro de suas sugestes. A terceira fase ocorreu, novamente,

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com a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a verso
final do manual e a implantao nos setores.
O grupo optou pelo ttulo do manual como PROCESSO DE ENFERMAGEM pela necessidade de
esclarecimento das diferenas entre os termos processo, sistematizao e metodologia.
A palavra processo representa a articulao entre todos os elementos necessrios para a organizao da
assistncia, ou seja, o objeto e a finalidade do seu trabalho definidos; a adequao do mtodo (instrumento) para
relacionar-se com este objeto e a base de sustentao terico-conceitual; o dimensionamento da fora de trabalho
(equipe de enfermagem) bem como as condies (recursos e espao) necessrios para a realizao do cuidado
(Leorpardi, 1999).
Sistematizar, segundo Aurlio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com
concatenao lgica. Na enfermagem a sistematizao das aes e dos mtodos contribui para a organizao do
processo, visando alcanar resultados.
Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem no caminho escolhido para o
desenvolvimento da interveno. Ele serve para instrumentalizar a ao.
Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, mtodos
e forma para operacionalizao em cada rea assistencial. Diante destas consideraes e, compromissados com a
necessidade de re-definio das prticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na
instituio, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de:
Promover a qualidade da assistncia de enfermagem no mbito hospitalar.

Servir de referencial para planejamento do trabalho das equipes assistencial e administrativa.
Direcionar os trabalhos de educao permanente na enfermagem.
Oferecer subsdios para o ensino e a prtica dos alunos de enfermagem de cursos de nvel mdio e
superior em atividades curriculares na instituio.
Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa
no campo da enfermagem assistencial.

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2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM
Poltica representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de aes, destinados a influir nas decises e
execues de um programa (Aurlio, 2005). Poltica so planos reduzidos a declaraes ou instrues que direcional
as organizaes em sua tomada de deciso (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem
adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as aes do grupo de trabalho assistencial e administrativo
para o processo de liderana, gesto e prestao da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os
princpios preconizados na misso, viso, valores da instituio e da enfermagem constituem elementos essenciais
para nortear a equipe na reflexo cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da
assistncia.
MISSO DO HUJM MISSO DA ENFERMAGEM

Assistir, ensinar e preservar a sade. Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e
a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VISO DO HUJM VISO DA ENFERMAGEM

Ser referencia regional na assistncia e Ser referncia na assistncia e na construo de
na construo de conhecimentos conhecimentos
VALORES DO HUJM VALORES DA ENFERMAGEM

A vida uma ddiva e em face de isto, A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas
tudo o que fazemos e desenvolvemos no as suas dimenses.
HUJM norteado pelo conhecimento, Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e
qualidade e tica. desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos,
sustentados em princpios ticos e legais da profisso com
vistas promoo da humanizao e
qualidade do cuidado
NEGCIO DO HUJM NEGCIO DA ENFERMAGEM

Assistncia integrada ao ensino e a Prestar assistncia de enfermagem
pesquisa em sade. integrada ao ensino e pesquisa com qualidade
No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).

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2.1. POLTICA DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
a poltica que explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem para o
desenvolvimento do cuidado ao cliente e famlia em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para
direcionar o grupo na definio das bases terico-conceitual; na diviso do trabalho, na padronizao de mtodos e
instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematizao da assistncia.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO a sistematizao est estruturada para atender
adolescente, adulto, idoso e famlia.
Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado

teraputico com qualidade ao adulto, idoso, com a participao do acompanhante / famlia.
Princpios que orientam as aes da equipe na assistncia a adolescente, adulto e idoso.

A sistematizao faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as aes
devem acontecer para a realizao do cuidado ao cliente e famlia.
Todo modelo de sistematizao da assistncia construdo com base em princpios terico-conceitual que
serve para explicar e direcionar as aes do grupo no desenvolvimento do cuidado.
O cliente e seu familiar, constituem o foco principal das aes assistenciais da equipe de enfermagem
Aes para efetivar a sistematizao da assistncia a adolescente, adulto e idoso

Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os mtodos e instrumentos; as normas e rotinas para
a organizao do trabalho na clnica mdica e semi-intensivo.
Preparar a equipe para desenvolver a sistematizao com competncia e qualidade.
Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistncia prestada, por meio de auditoria.

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2.2 POLTICA DA QUALIDADE NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
A poltica de qualidade explica os princpios e as prticas adotadas pela equipe de enfermagem, visando
assegurar a qualidade da assistncia prestada ao cliente e famlia.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO a qualidade na assistncia tem como:
Objetivo: manter alto padro de qualidade na assistncia prestada ao adolescente, adulto, idoso e famlia.
Princpios que orientam as aes da equipe de enfermagem.

O adulto, idoso e famlia constituem o foco principal das aes da equipe de enfermagem.
Promoo da sade trabalhado tanto quanto a manuteno, recuperao e reabilitao da sade do adulto e
idoso durante sua internao e at mesmo morte digna.
Cuidado com qualidade, seguro e livre de riscos para o cliente e famlia.
Educao em sade so fundamentais para o cuidado com qualidade.
Aes proposta para alcanar a qualidade

Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais reas de apoio da
enfermagem e do hospital como um todo.
Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestao
da assistncia em todos os horrios
Desenvolver a assistncia de forma humanizada, sistemtica, fundamentada em base terica e organizada em
mtodos e tcnicas padronizadas.
Realizar e avaliar sistematicamente os registros da assistncia prestada ao cliente e famlia.
Aplicar mtodos para avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem do ponto de vista do cliente e
famlia.
Buscar e avaliar os benefcios dos programas e das polticas pblicas de sade para a promoo da qualidade
na assistncia ao adolescente, adulto, idoso e famlia.

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2.3. POLTICA DE HUMANIZAO DA ASSISTENCIA
A poltica de humanizao especifica aes globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para
promover a humanizao do processo assistencial aos clientes e familiar.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO ela est voltada para o adolescente, adulto, idoso e
famlia.
Objetivos:
Tornar o ambiente hospitalar agradvel e acolhedor para o cliente e famlia.
Adotar tecnologias que promovam a realizao de procedimentos de forma segura e de qualidade.
Princpios que orientam:

O adulto, idoso e familiar so focos principais no planejamento da assistncia.
O respeito e a tica nas relaes inter-pessoais so fundamentais na conduta da equipe
A estrutura fsica e de equipamentos devem atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores de
sade de forma a promover a segurana e a qualidade em bases tcnica e cientfica.
O direito a informao deve ser assegurado ao adolescente, adulto, idoso e famlia
A gesto dos servios deve favorecer participao da equipe, estimulando a co-responsabilizao pelo
processo.
Aes propostas para alcanar a humanizao:

Divulgar e tornar acessvel o cdigo de tica profissional e dos direitos do paciente
Estimular e participar de inciativas de humanizao do processo assistencial desencadeados ou coordenados
pela Comisso de Humanizao do Hospital.
Preparar a familiar para visita ao cliente no ambiente de terapia intensiva

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2.4. POLTICA DA INTEGRAO ENSINO-SERVIO DE ENFERMAGEM
A poltica de integrao ensino-servio tem suas bases nas diretrizes da integrao docente-assistencial
idealizada na reforma universitria de 1968, que considerava elemento importante para a qualificao do profissional a
ser formado e tambm, para a melhoria da qualidade da assistncia prestada. No hospital, ela se efetiva atravs de
aes globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos
professores e alunos que, em determinado momento, desenvolvem aes conjuntas voltadas para a promoo do
cuidado teraputico ao adolescente, adulto, idoso e familiar.
Objetivos:
Definir papis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradvel e
acolhedor para o adolescente, adulto, idoso e familiar.
Proporcionar equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da
assistncia prestada.
Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (ps-graduao, graduao e nvel mdio)
proporcionando aos alunos, condies de refletirem sobre a aplicao do conhecimento no campo prtico, com
a participao da equipe de enfermagem.
Princpios que orientam a integrao ensino-servio:

O cuidado de enfermagem ao adulto e idoso precisa ser constantemente avaliado e as aes de integrao
ensino-servio contribuem para a qualificao dos profissionais no contexto da prtica.
As aes de integrao ensino-servio possibilitam a efetivao no campo da prtica da Misso, Viso e
Valores preconizadas no hospital e na enfermagem.
Aes propostas para a integrao ensino-servio:

Definir normas e rotinas relacionadas a integrao ensino-servio.
Instituir reunies de estudo clnico envolvendo a enfermagem, alunos e professores
Desenvolver aes integradas ensino-servio visando melhorias na qualidade da assistncia prestada ao
adulto, idoso e familiar.

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2.5. POLTICA DE RECURSOS MATERIAIS
A poltica de Recursos Materiais da Gerncia de Enfermagem tem como finalidade garantir quali e
quantitativamente os materiais necessrios para o desenvolvimento do processo de trabalho em enfermagem, na
perspectiva de uma assistncia cientfica, participativa e humanizada, buscando integrar as potencialidades individuais
e coletivas daquele que presta o cuidado como daquele que o recebe.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO ela deve atender as necessidades da equipe de
enfermagem, professores e alunos de enfermagem, no atendimento ao adulto, idoso e famlia promovendo condies
favorveis para o trabalho com qualidade e segurana.
Objetivo:
Garantir quali e quantitativamente, materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento
do processo de enfermagem ao adulto, idoso e famlia, na perspectiva de uma assistncia cientfica,
participativa e humanizada.
Princpio que orienta a poltica de recursos de materiais:

A qualidade e disponibilidade de recursos materiais, equipamentos e mobilirios so fundamentais para o
desenvolvimento do trabalho de enfermagem com segurana e qualidade.
As aes propostas para a poltica de recursos materiais na unidade:

Prever e prover a unidade de materiais, equipamentos e mobilirios necessrios para o desenvolvimento do
cuidado de enfermagem ao adulto, idoso e acompanhante.
Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco.
Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistncia no setor de forma a atender s exigncias
preconizadas em Portarias Ministeriais.
Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes.
Avaliar, sistematicamente, a integridade e funcionalidade dos recursos materiais e encaminhar a Diretoria de
Instrumentao e Informtica aqueles que precisarem de reparos
Conhecer e acompanhar o programa de manuteno preventiva dos recursos materiais da Diretoria de
Instrumentao e Informtica.

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2.6. POLITICA DE EDUCAO PERMANENTE EM ENFERMAGEM
A poltica de educao permanente em enfermagem no HUJM apia-se na proposta de Educao Permanente

em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcanar
melhor desempenho e qualidade na assistncia de enfermagem.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO ela deve atendes s necessidades da equipe para o
atendimento ao adolescente, adulto, idoso e famlia.
Objetivos:
Estimular a equipe a pensar sua prtica, oferecendo meios para estudo e reflexo, visando transform-la.
Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princpios (universalidade,
integralidade, eqidade) e diretrizes (descentralizao e municipalizao) do Sistema nico de Sade.
Compartilhar prticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurana no
desempenho de seu trabalho
Promover a integrao de programas, aes, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos
trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento sade;
Favorecer a integrao ensino e servio;
Melhorar a qualidade do cuidado prestado ao adulto, idoso e famlia.
Princpio bsico que orienta a poltica de educao permanente em enfermagem:

O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitao para atuar como sujeitos
multiplicadores de aes impactantes nos contextos da assistncia de enfermagem, induzindo os
trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalizao
de novas prticas de cuidado.
Aes propostas para efetivar a poltica de educao permanente em enfermagem:

Identificar necessidades de capacitao da equipe de enfermagem;
Criar mecanismos para o desenvolvimento de aes educativas por meio de prticas pedaggicas que
possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.

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3. BASES TEORICA-CONCEITUAL DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
3.1 MARCO CONCEITUAL DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL
Marco Conceitual constitui numa construo terica que sustenta a prtica de enfermagem e as decises no
processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construo do modelo de metodologia de assistncia de
enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para
descrev-lo, explic-lo, prev-lo ou control-lo. Elas se compem de conceitos, definies, modelos e proposies. Os
conceitos e definies so essenciais compreenso de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16).
Na construo de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais
teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comit Fnix, juntamente com a
equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, famlia, sade-doena, enfermagem, cuidado de
enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar, como suporte para reflexo das aes desenvolvidas pela
enfermagem no hospital:
A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com caractersticas sociais,
econmicas, culturais, polticas e religiosas prprias do contexto de onde ele se insere; cidado dotado de direitos
e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.
Nosso cliente, usurio do servio, saudvel ou doente que em um determinado perodo de sua vida e por diversos
fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma famlia representada pelos
membros ligados ou no por laos sangneos e/ou afetivos com importantes papel teraputico, portanto, foco das
aes de enfermagem durante a internao e/ou no atendimento ambulatorial.
A sade e a doena vistas como estado resultante de um processo, uma expresso do relacionamento do ser
humano com o meio em que vive. O estado de sade do cliente e famlia so influenciados pelo ambiente, pela
cultura, pelo contexto scial, econmico, poltico e religioso.
A enfermagem uma profisso construda por diversos saberes que visam auxiliar cliente e famlia no processo de
promoo, recuperao, manuteno e reabilitao da sade e at mesmo a morte digna.

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Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em
saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so
organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com
a participao da famlia.
O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico,
conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o
cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e co-
responsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando
os princpios ticos e legais da profisso.
Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento
assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com
qualidade, resolutiva e humanizada (1).
AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado
sade CLIENTE
EQUIPE DE E FAMLIA
ENFERMAGEM cuidado de enfermagem
(acompanhante)
doena
TRABALHO EM EQUIPE
planejado, resolutivo, tico, qualidade
(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao
espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno
acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).

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3.2. O MODELO BIFOCAL DA PRTICA CLNICA
O modelo bifocal de prticas clnicas est organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situaes
clnicas nas quais a enfermagem intervm, ou seja os diagnsticos de enfermagem e nos problemas colaborativos.
DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM um julgamento crtico sobre as respostas do indivduo, famlia ou da

comunidade aso problemas de sade/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleo das
intervenes de enfermagem, visando obteno de resultados pelos quais a enfermeira responsvel (NANDA,
1990).
PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicao Pontencial representa certas complicaes fisiolgicas que

as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificao subseqente em seu estado. Estas
complicaes fisiolgicas so, geralmente, relacionadas com a doena, o traumatismo, os tratamentos, os
medicamentos ou os estudos diagnsticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia uma complicao potencial que
pode ocorrer no perodo ps-operatrio.
3.3. AS ETAPAS DA METODOLOGIA DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de
enfermagem. Pode ser definido como um mtodo para sistematizar a assistncia de enfermagem, tanto no nvel
hospitalar, como no ambulatrio e no de sade pblica. Ele no pode ser considerado uma modificao apenas no
estilo da assistncia, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de
ordem legal e tcnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).
Neste contexto, importante que o profissional desenvolva competncias para lidar com o objeto de trabalho
ao qual se prope atuar, a fim de transform-lo atravs do saber e do fazer. As cinco etapas (mtodos assistenciais)
para a operacionalizao do processo de enfermagem so: a investigao, o diagnstico, o planejamento, a
implementao e avaliao (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)

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3.3.1. ETAPA DA INVESTIGAO
Investigao ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relao entre o profissional e o
cliente e famlia para a determinao e avaliao da situao de sade.Ele compreende cinco atividades-chave:
Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crtico

1. coleta dos dados Entrevista, exame fsico e conhecimentos de exames diagnsticos
subjetivos e objetivos
2. validao dos dados Verificar se a informao verdadeira, completa.
Agrupar com base em uma lgica. Os instrumentos de investigao auxiliam. Existem
3. organizao (agrupamento) modelos holsticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme
preferncia. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padres Funcionais de
Sade (Gordon) e Padres de resposta Humana.
4. identificao padres/testes das Determinar o que relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para
primeiras impresses direcionar a investigao visando entender a informao colhida.
5. comunicao e registro dos dados Envolve deciso, objetividade, relevncia e cuidados ticos e tcnico-cientfico. A
pronturio padronizao de registros e siglas favorece a esta etapa.
Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003
Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do
cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da
entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no
cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados
como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as
tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem
uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).
A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins
de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
Dados subjetivos Dados objetivos

So dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais,
afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao,
sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e
cliente durante a anamnese. outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e
percusso contribui para esta coleta.
Ex: sinto meu corao disparado hoje EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e
Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliao do plano teraputico.

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3.3.2. ETAPA DO DIAGNSTICO
Uma vez realizado a investigao (coleta de dados) e processado as cinco atividades-chave, segue a etapa da interpretao
(anlise e sntese) para a emisso de um julgamento (opinio), formulando o diagnstico de enfermagem (DE) e/ou do problema
colaborativo (CP). Pode-se ainda chegar a um problema multidisciplinar, que compreende algo complexo que exige planejamento e
controle constante de uma equipe formada por vrios profissionais (enfermagem, mdico, fisioterapeuta, assistente social, etc). Por
exemplo: reintegrar um adulto ao seu trabalho aps uma cirurgia mutiladora. O raciocnio diagnstico exige conhecimento, habilidades e
experincia (ALFARO LEFEVRE, 2003, p.107).
Componentes dos diagnsticos de enfermagem: ttulo, caractersticas definidoras (representado pelos sinais e sintomas) e
fatores relacionados (de riscos, fatores que podem causar ou contribuir para o problema).
CLASSIFICAO DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM*

TIPOS DIAGNSTICOS DEFINIO
A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas
REAIS OU VIGENTES definidoras do diagnstico
Ex: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da
falar e compreender o portugus
DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos,
mas, sem evidncia de caractersticas definidoras.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.
POSSVEIS A base de dados da pessoa no demonstra as caractersticas definidoras ou fatores de risco,

mas sua intuio diz que ele pode estar presente, contudo precisa ser investigado.
SINDROMES Compreende um conjunto de diagnsticos de enfermagem reais ou de alto risco previsveis

devido a um certo evento ou situao
BEM-ESTAR um julgamento clnico do indivduo, famlia ou comunidade em transio de um nvel especfico

de sade para um nvel mais elevado (NANDA).
Fonte: ALfaro-LeFevre (2000); Carpenito (2003).
Em relao padronizao da linguagem dos diagnsticos de enfermagem, o Comit de Taxonomia da

NANDA internacional, publicou a segunda verso - 2005-2006 - com alteraes em relao as edies anteriores.
Existe uma proposta de se criar a Taxonomia NNN da prtica da enfermagem, onde se pretende relacionar os
diagnsticos, intervenes e resultados desenvolvida atravs da aliana NNN da NANDA internacional, Classificao
de Intervenes de Enfermagem (NIC) e Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC) (Diagnsticos de
Enfermagem, 2006).

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3.3.3. ETAPA DO PLANEJAMENTO
Planejamento a etapa onde feita uma avaliao das prioridades dos problemas levantados na etapa do
diagnstico para, ento, nortear o enfermeiro na elaborao do plano de cuidados dirio (ou prescrio de
enfermagem). O planejamento envolve:
Anlise dos problemas (DE e CP) e estabelecimento de prioridades.

Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE.
Determina-se a melhor interveno de enfermagem para cada caso.
Registra-se o plano de cuidados de enfermagem (ou prescrio de enfermagem).
Segundo a Lei do Exerccio Profissional em seu Artigo 11, o enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual,
adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio.
Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos
dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade
de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao.
Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este
perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se
individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo).
Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e
direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.
Intervenes de enfermagem so estratgias especficas, criadas para auxiliar o cliente/usurio e famlia a
alcanarem os resultados esperados (metas). Elas esto diretamente relacionadas ao enunciado dos diagnsticos de
enfermagem e problemas colaborativos. Temos 3 tipos de intervenes:
Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela
equipe de enfermagem.
Intervenes dependentes: so aquelas que dependem da recomendao do mdico.
Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade
(nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps
avaliao e recomendao.

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3.3.4 ETAPA DA IMPLEMENTAO
Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados
(IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve
pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:
1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
perodo de trabalho.
2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata?
3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao.
4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada.
5. De terminar e prover os recursos necessrios para a ao.
6. Preparar o cliente, acompanhante e o ambiente para a realizao do cuidado.
7. Realizar o cuidado avaliando os efeitos.
8. Registra no pronturio o que foi feito:
Checar o que foi realizado: as aes determinadas no Plano de Cuidados de Enfermagem e na
Prescrio Mdica.
Fazer as anotaes que se fizerem necessrio no pronturio por exemplo: registrar aspecto da
inciso, feridas, queixas e outros.
Rubricar e colocar o nmero do COREn (usar carimbo de preferncia).
Nesta etapa importante a equipe desenvolver suas aes de forma tica e profissional, coerente com a
MISSO e VALORES declarados na instituio para a conduo do trabalho da enfermagem.
MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade,
promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so
planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da
profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho

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3.3.5. ETAPA DA AVALIAO
Avaliao um processo que envolve a comparao e anlise e dados antes de se emitir um julgamento. O
enfermeiro precisa coletar dados referentes a um perodo retrospectivo (que pode ser horas ou dias), analis-los para
ento comparar e emitir uma opinio sobre sua evoluo.
A evoluo de enfermagem compreende o relato dirio ou peridico das mudanas sucessivas que ocorrem
cliente e famlia / acompanhante enquanto estiver sob assistncia profissional. Ela deve incluir dados avaliativos e
comentrios sobre a intervenes prescritas no Plano de Cuidados (HORTA, 1979). O processo de avaliar
compreende quatro etapas:
1. Levantamento de dados sobre o estado de sade, ou seja, investigao direcionada.
2. Comparao de dados com os resultados (metas) anteriormente definidas.
3. Elaborao de um juzo acerca da evoluo: melhorou, manteve, piorou? Surgiram novas situaes
(problemas)?
4. Reavaliao do Plano de Cuidado de Enfermagem: o que ser mantido, suspenso e/ou e/ou acrescentado?.
RELAES ENTRE AS ETAPAS DA METODOLOGIA
INVESTIGAO
(coleta de dados) DIAGNSTICOS
Histrico de Enfermagem e Exame Fsico Mapa dos Problemas de Enfermagem
Anotaes de Cuidados de Enfermagem
AVALIAO
Evoluo de enfermagem
IMPLEMENTAO
ao, execuo do plano, PLANO DE CUIDADOS
momento de nova coleta de dados Metas e Intervenes

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II SEGUNDA PARTE:
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTO
1. ESTRUTURA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO DO ADULTO, IDOSO E FAMLIA
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PARA ADULTOSO localiza-se prximo ao centro cirrgico e pronto
atendimento. Alem do atendimento especfico do setor, possui tambm recursos para a realizao de hemodilise.
Estrutura e Recursos N Caractersticas
Nmero de Leitos(1) 08 07 leitos intensivo

01 leito intensivo para caso de isolamento
01 para mulheres
Repouso 01 01 homens
Sala de reunio 01 Para uso da equipe mdica, de enfermagem, alunos e professores quando em atividades
multidisciplinar no setor .
01 Destinado ao preparo de medicaes, abriga a rede do HOSPUB e armrios para uso da
Posto de Enfermagem enfermagem e do secretrio de unidade.
Copa 01 Com geladeira, mesa e bebedouro para uso da equipe de sade

Destinado a abrigar os carrinhos de roupas usadas, material da central de material
Expurgo 01 contaminado, material de coleta para exames (Fezes e urina) .
Para atendimento de PCR com desfibrilador. Fica no corredor da unidade de isolamento
Carrinho de Emergncia 01 (semi-intensivo).
Com uma mesa, computador, impressoa, armrio e sof para uso da chefia de
Secretaria da UTIA 01 enfermagem. Os impressos do processo de enfermagem esto disponveis no
computador.
Equipamentos como bomba de infuso venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro,
Outros recursos tecnolgicos - nebulizador, glicosmetro cutneo e outros
(1) Segundo o Convnio 001/GAB/SMS/2005 a capacidade planejada para a mdica de 36 leitos
PROJETOS DE APOIO ASSISTENCIAL AO ADULTO, IDOSO E FAMLIA NA UTIA

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2. FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO DO ADULTO E IDOSO

E suas relaes com a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem
INCIO
Porta de Entrada
ENFERMARIA CC/CO PAA EXTERNO O mdico deve preencher a AIH(1) e solicitar a

autorizao na CR/SMS(2)
O pronturio dever ser entregue a equipe de

enfermagem
Registros da assistncia aplicada na UTIA:

ADMISSO NA UTIA Admisso
Anotaes Enfermagem
Balano Hdrico
Evoluo de Enfermagem
Mapa dos problemas
Plano de Cuidados de Enfermagem
Histrico de Enfermagem realizado
PRECISAR DE CIRRGIA CLNICO
quando o cliente for admitido do PAA
do HU ou de outro hospital. Quando
for transferncia interna, este registro
dever ter sido feito na enfermaria de
origem.
SALA OPERATRIA
A fase da Recuperao Ps-Anestsica
realizada na Sala Operatria.
UTIA
ALTA
Na alta tipo transferncia dever do
enfermeiro fazer um resumo da sobre a
assistncia de enfermagem, com as
recomendaes e informaes adicionais, se for
o caso, para o setor a que se destina.
TRANSFERNCIA ENFERMARIA BITO
FIM
)
AIH : Autorizao de Internao Hospitalar
(2)
CR/SMS: Central de Regularizao da Secretaria Municipal de Sade.
Telefones da CR Urgncia: 3616:9120
CR Internao: 3616: 7254

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3. O PRONTURIO E AS REGRAS PARA OPERACIONALIZAO DA SAE
Pronturio um documento nico constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistncia prestada ao indivduo (CFM, Resoluo n 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17).
As aes realizadas pela equipe de enfermagem na assistncia devem ser documentadas no pronturio de
forma a respeitar as normas tcnica-cientfica, da lngua portuguesa e atentar para as questes tico e legal. O
pronturio um documento legal,portanto ele no pode conter rasuras.
3.1 REGRAS GERAIS PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM NO PRONTURIO
NORMA GERAL PARA ANOTAES DE ENFERMAGEM
Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do
COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das
obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua
assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.
Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua
portuguesa e da norma tcnica cientfica.
Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os
dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.
Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do
mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.
Anotaes de cuidados de enfermagem realizadas por alunos de tcnico em enfermagem e de graduao

devem ser avaliadas pelo professor antes de serem registradas no pronturio.
Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.

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Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo
precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou
riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal
Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.
Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual.
Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que
no forem realizados, justificando o motivo.
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas
anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.

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3.2. HISTRICO DE ENFERMAGEM
Definio: histrico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informaes sobre
a histria de vida do cliente e famlia e condio atual de sade. Ele agrega, tambm, dados identificados no
exame fsico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internao. Varias maneiras podem ser usadas
para documentar esta ao, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigao.
Na UNIDADE DE TERPIA INTENSIVA PARA ADULTO esta etapa dever ser realizada somente quando o
cliente vier do PAA ou transferido de outra instituio, caso contrrio, fazer, seguindo o modelo j padronizado.
. Norma especfica :
atribuio privativa e dever do enfermeiro, fazer e registrar no pronturio o Histrico de Enfermagem.
A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso.
O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja,
seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:
40% de manh
40% de tarde
20% a noite.
Dever ser usado o impresso padronizado pelo servio de enfermagem do hospital.
Outros modelos de histrico de enfermagem de interesse acadmicos devero ser apresentado formalmente
ao Comit Fnix da Gerencia de Enfermagem para avaliao e liberao para uso na unidade e afixao no
pronturio.
Descrio da Rotina para elaborao histrico

Agente Procedimento Observao
Desmembra o pronturio em duas pastas: uma para rotina no hospital desmembrar o
Secretrio da enfermagem e outra para medicina. Na pasta da enfermagem pronturio em duas pastas para
unidade coloca os impressos de HE, Mapa de Problemas, Evoluo, facilitar o trabalho da medicina e da
Plano de Cuidados de enfermagem, Anotaes de Enfermagem. enfermagem
Separa os materiais necessrio: caneta, impresso, estetoscpio, Usar o Impresso padro.
Enfermeiro esfigmomanmetro, termmetro e outros. Seguir a distribuio das tarefas
Avalia as informaes j contidas no pronturio entre os enfermeiros:
Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Manh 40%
Prepara o adulto, idoso e o acompanhante Tarde 40%
Colhe os dados de anamnese e exame fsico Noite 20%
Registra e avalia os dados
Documenta no Mapa de Problemas os DE e CP evidenciados

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HISTRICO DE ENFERMAGEM
UTIA
Nome: RG:
Data Nas: / / Sexo: ( )F ( )M. Estado Civil: ( )solt. ( )cas. ( )viuvo ( )unio estvel ( )separado
Escolaridade: ( )analfabeto ( )fundamental ( )mdio ( )superior
Profisso/Ocupao:
PADRO COMUNIO, SEXUALIDADE, CRENA, HBITOS E CONHECIMENTOS
Lingua falada: ( )portugus ( )dialeto indgena ( )outra
Queixa principal:
Motivo da internao:
Informaes da famlia:
Diagnstico doena:
Ps-operatrio: ( )no ( )sim qual:
Doena associadas: ( )no ( )sim Tipo: ( )HA ( )DM ( )Cardiopatia:
Fumo: ( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Parou h quanto tempo:
lcool: ( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Parou h quanto tempo:
Droga: ( )no ( )sim Tipo: Quantidade/dia: Parou h quanto tempo:
Mulher: GESTA: PARA: ABORTO: D.U.M.: / / Menopausa: ( )no ( )sim Desde: /
Ps-parto: ( )no ( )sim Tipo: ( )normal ( )cesaria Condio do RN: ( )vivo ( )bito Local: ( )enfermaria ( )UTIN
Gestante: ( )no ( )sim IG: DPP:
Atividade Sexual: ( )no ( )sim Atividade religiosa: ( )no ( )sim qual:
Sentimentos cliente e ou famlia em internao:
Uso de medicao, hbito de auto-medicao: ( )no ( )sim Qual:
PADRO NUTRICIONAL E METABLICO

Alergias: ( )no ( )sim Qual:
Alimentao:
Eliminao instestinal:
Eliminao vesica:
PADRO ATIVIDADE, EXERCCIO, LAZER, SONO E REPOUSO
Atividade lazer: ( )no ( )sim Tipo e regularidade:
Atividade exerccio: ( )no ( )sim Tipo e regularidade:
Sono: h/noite ( )alterado motivo: Repouso: ( )no ( )sim minutos/dia
CAPACIDADE PARA AUTO CUIDADOS DURANTE A INTERNAO Atividades e Grau de dependncia
Comer e beber Vestir-se, pentear-se Movimentar-se no leito Ler
Higiene pessoal Deambular Usar comadre ou papagaio Escrever
Legenda: n/a = no se aplica 0 = independente 1 = dependente 2 = incapaz 3 = uso equipamento

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EXAME FSICO
Estado Geral: ( )BEG ( )MEG ( )REG Nvel de conscincia: ( )consciente ( )incosciente ( )orientado ( )desorientado Glasgow:
Idade: Altura: Peso: IMC: Variao peso: ( )no ( )sim Quanto Kg Tempo:
FC: FR: T. PA:
Higiene corporal: ( )ndn ( )regular
Audio:( )normal ( )alterada Viso:( )normal ( )alterada: Fala:( )normal ( )alterada:
PELE E FNEROS
cabelo, leses,
CABEA
olhos, boca, gengiva, lngua, uso
prtese, SNG, SNE
PESCOO
vasos, glndula
TRAX
Ausculta, dificuldades
respiratria, leses
ABDMOME
ruidos hidroareos, forma,
lesoes, drenos,
REGIO GENITAL E ANAL
leses, edema, secrees
MMII
varizes, edema, leses
mobilidade
MMSS
rede venosa, mobilidade
RESULTADOS DE EXAMES APRESENTADO NA ADMISSO: ( )NO ( )SIM
Hemograma: ( )no ( )sim
Bioqumico: ( )no ( )sim
CONDIES MORADIA: (famlia, habitao, animais, etc)
GENOGRAMA E ECOMPA
ASSINATURA E COREN DATA: / /
Genograma um esquema representando a estrutura da famlia. Ecomapa a representao uma viso geral da situao da
famlia , retrara as relaes importantes de educao, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright; Leahey,
2002).

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3.3. MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
Definio: o Mapa de Problemas de Enfermagem o impresso que o enfermeiro utiliza para registrar os
Diagnsticos de Enfermagem e Problema Colaborativo identificados e do cliente e famlia e, tambm, Procedimento
Invasivos realizado durante a internao. Sua finalidade agrupar os problemas, facilitar o processo de priorizao e
acompanhamento dos mesmos pela enfermagem e, contribuir com busca ativa realizada pelo Servio de Controle de
Infeco Hospitalar no processo de vigilncia epidemiolgica das infeces.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO esta etapa est includa junto ao impresso da Evoluo,
onde os problemas de enfermagem so destacados e evoludos por turno: manh, tarde e noite.
Norma especfica:
atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.
O Diagnstico de enfermagem dever ser registrado no mapa, usando a sigla DE:.
Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado desorientao.
Seguir as regras para elaborao do diagnstico conforme sua classificao:
diagnsticos reais ou vigentes: ttulo + fator relacionado + evidenciado por
diagnsticos riscos ou potenciais: ttulo + fator relacionado
O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP:
Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro)
CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).
O procedimento dever ser escrito usando a sigla P:
Por exemplo: P: disseco venosa no MMSS esquerdo
Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a
cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro.
Recomendamos a utilizao da TAXONOMIA II da NANDA como padro na linguagem dos diagnsticos.
Descrio da Rotina para elaborao Mapa

Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o
Secretrio da HE, Mapa dos Problemas de Enfermagem, Evoluo, pronturio em duas pastas para
unidade Plano de Cuidados e Anotaes de Enfermagem. facilitar o trabalho da medicina e da
enfermagem
Levanta dados e avalia.
Enfermeiro Identifica os fatores relacionados ou as caractersticas
definidoras e faz a inferncia diagnostica
Registra os Diagnsticos de Enfermagem e CP.

32
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXEMPLO DO MAPA USADO NAS UNIDADES

HOSPITAL UNVERSITRIO JLIO MULLER
Gerencia de Enfermagem
UFMT/HUJM MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM cuidado

humanizado
EVOLUO
PROBLEMAS DE ENFERMAGEM INCIO cdigos
N. DE: Diagnstico Enfermagem Data E=Existente R=Resolvido M=melhorou P=Piorou
CP:Problema Colaborativo Iniciais
P: procedimento COREN
13/6 14/6 15/6 16/6 17/6 18/6
01 DE: Dficit de volume de lqidos 13/6/9

relacionado m ingesta oral R.M.V E E R - -
evidenciado por vmitos, nuseas e falta Coren
de oferta 22.000
15/6/9
02 CP: arritmia relacionada ao potssio R.M.V - - E R --
srico baixo Coren
22.000
15/6/9
03 P: sondagem vesical de demora K.LM. - - E E R
Coren
67.000
16/6/9
04 DE: Risco para queda relacionado a K.LM. - - - E R
hipxia tecidual Coren
67.000
Orientaes para preenchimento

Procurar usar a classificao da Taxonomia II da NANDA para os Diagnsticos de Enfermagem
Colocar o ttulo do diagnstico seguido pelo fator relacionado e, se for um diagnstico do grupo dos real, incluir
as evidencias.
Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias.
Colocar somente as iniciais do nome ou usar a rubrica, seguida do nmero do COREN.
Quando precisar de abrir um novo impresso para incluir novos problemas ou evoluir, no necessrio
escrever todo o enunciado, pode-se colocar somente o nmero a que ele corresponde no impresso anterior.

33
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. 4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Definio: Plano de Cuidados de Enfermagem ou prescrio de enfermagem, representa o conjunto de

medidas (intervenes de enfermagem) definidas pelo enfermeiro para alcanar os resultados esperados diante dos
problemas levantados. Ele direciona e coordena o trabalho da equipe de enfermagem na assistncia ao cliente e famlia
de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e manuteno da
sade. Existe vrias maneiras de elaborar o plano. Ele faz parte da etapa do planejamento.
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO esta etapa feita com auxlio do computador e, aps ser
impresso, o mesmo acompanhado e checado pela equipe.
Norma especfica:
atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio o Plano de Cuidados.
Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um
plano de cuidados.
obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo.
Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:
SINAIS VITAIS. Incluir a curva trmica se houver indicao.
HIGIENE CORPORAL. S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por
exemplo: DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva
descompensada. Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.
ALIMENTAO. Idem a explicao anterior.
CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos,
exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando
necessrio.
CUIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem
ser prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe
deve estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas
colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco
de sangramento.
EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes
alm das especficas para o cliente.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ao escrever, usar verbo no infinitivo que indique a ao desejada. Exemplos:

Fazer, dar, realizar.
Auxiliar, ajudar, facilitar, propiciar.
Monitorar, controlar.
Encaminhar, levar, conduzir
Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando
houver necessidade de realizao de uma ao com preciso.
Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao;
sono e repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a
padronizao do setor. (Consulte a quarta parte deste manual).
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de
Enfermagem dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh,
40% tarde e 20% noturno definida para o Histrico.
O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este
poder ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades.
Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de
Enfermagem especfico para o perodo de Recuperao Anestsica.
Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou
usando a seguinte regra:
Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero
do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM .
Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos
no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Acompanhante deu comida ao cliente. LDM

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrio da Rotina para elaborao do Plano de cuidados de enfermagem

Secretrio da Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o
unidade HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para
Cuidados e Anotaes de Enfermagem. facilitar o trabalho da medicina e da
enfermagem
Enfermeiro Levanta os dados e avalia as prioridades em relao aos O enfermeiro aplica os mtodos e
ou o problemas levantados no Mapa tcnicas para anamnese e
acadmico do curso Estuda a melhor interveno para prevenir, melhorar, exame fsico
de graduao em resolver e/ou controlar o problema
enfermagem sob a Considera as condies (recursos e pessoal) para a Seguir a distribuio das tarefas
superviso do realizao da proposta entre os enfermeiros:
professor Prescreve os cuidados Manh 40%
Tarde 40%
Noite 20%
Levanta dados e avalia as prioridades em relao a

Enfermeiro da recuperao ps-anestsica imediata Usar o impresso especfico do setor
Unidade de Prescreve os cuidados de RPA
Recuperao Ps- Acompanha a evoluo at a alta do RPA Consultar o Manual Administrativo
Anestsica Destaca, quando necessrio, os cuidados que devero ser em relao as atribuies da
mantidos na unidade de internao. equipe
MODELO DO IMPRESSO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Intervenes de Enfermagem Horrio Relatrio de Enfermagem
Este impresso encontra-se no verso da folha de Evoluo de Enfermagem

Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poder recorrer ao impresso
avulso ou o impresso da Prescrio Diria padronizado no hospital e de uso multidisciplinar.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IMPRESSO DE USO MULTIDISCIPLINAR
Este impresso feito em trs vias:

Via branca afixada no pronturio;
Via azul segue para a farmcia dispensar dos medicamentos
Via amarela segue para a central de kits para a dispensar os materiais tipo seringas, luvas estril e de
procedimentos, agulhas e outros necessrios para a administrao de medicamentos, curativos, glicemia
cutnea, sondagens e outros cuidados.
O impresso de MOVIMENTAO DE ESTOQUE tambm usado para solicitar medicamentos e materiais:

37
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. EVOLUO DE ENFERMAGEM
Definio: evoluo um processo que representa desenvolvimento de um estado a outro. O enfermeiro ao

evoluir, precisa levantar dados sobre as condies anterior e atuais do cliente e famlia para, mediante anlise, emitir
um julgamento. Mudanas para piora ou melhora do quadro; manuteno das situao; ou surgimento de novos
problemas so constatados neste processo
Na UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO esta etapa realizada com auxlio do computador e, aps
impresso, acompanhado pela equipe.
Norma Especfica:
atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria.
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a
todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno
definida para o Histrico e Plano de Cuidados.
O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser
reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta.
Descrio da Rotina para elaborao da Evoluo de Enfermagem

Secretrio da Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de rotina no hospital desmembrar o
unidade HE, Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de pronturio em duas pastas para
Cuidados de enfermagem e Anotao de Enfermagem. facilitar o trabalho da medicina e da
enfermagem
Prepara o material: impressos da evoluo e do SCP,
Enfermeiro estetoscpio, esfigmomanmetro e caneta. A evoluo tem validade por 24
e Consulta os ltimos dados anotados no pronturios horas
acadmico do curso referente a exame laboratorial, procedimentos cirrgicos e
de graduao em diagnsticos, prescrio mdica e anotaes de Seguir a distribuio das tarefas
enfermagem sob enfermagem. entre os enfermeiros:
superviso do Lava as mos e dirige-se a enfermaria. Manh 40%
professor Conversa com o adulto, idoso e faz exame fsico focalizado Tarde 40%
Conversa com o acompanhante/famlia. Noite 20%
Calcula o grau de necessidade com base no SCP
Registra no pronturio no impresso prprio.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MODELO DO IMPRESSO
NOME:______________________________________________IDADE:_______DATA:____________________________________________
REG:__________________________BOX:______________________________DIAS DE UTI: ______________________________________
DIAGNSTICOS:____________________________________________________________________________________________________
:
T.Ax: FC: PA /PAM: FR: PO2: PVC:
1 Sist. Neurolgico Glasgow:_____ Ramsay:______

_____________________________________________________________________________________________________________________
2 Sist. Respiratrio
_____________________________________________________________________________________________________________________
3 Sist. Cardiovascular
_____________________________________________________________________________________________________________________
4 Sist. Digestivo
_____________________________________________________________________________________________________________________
5 Sist. Genito-Urinrio
_____________________________________________________________________________________________________________________
6 Sist. Tegumentar
_____________________________________________________________________________________________________________________
Estado Geral:
_____________________________________________________________________________________________________________________
PADRO DE CUIDADOS PARA ROTINA
Promover as trocas gasosas. - Promover a percepo sensorial.
Promover oxigenao adequada. - Estabelecer a termorregulao.
Proporcionar circulao eficaz. - Promover a nutrio/hidratao adequada.
Promover eliminaes fisiolgicas. - Manter a integridade cutneo-mucosa.
Evitar a infeco - Reduzir a dor.
Evitar traumas. - Proporcionar higiene e conforto.
Promover a mobilidade fsica. - Promover a humanizao
MAPA DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM A: Ativo R: Res olvido M : M elhorou P: Piorou

Padro respiratrio ineficaz
M ANH TARDE NOITE
Trocas de gases prejudicadas
Ventilao espontnea prejudicada
Resposta disfuncional ao desmame da VM
Dbito cardaco diminudo
Volume de lquidos excessivos
Volume de lquidos deficientes
Perfuso tissular ineficaz
Risco para infeco
Risco para integridade da pele prejudicada
Risco para termorregulao corporal alterada
Integridade da pele prejudicada
Termorregulao ineficaz
Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades
Nutrio alterada : presena de SNE

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padro respiratrio ineficaz

Eliminao urinria alterada (via de eliminao)
Eliminao urinria prejudicada
Diarria
Risco para constipao
Constipao
Ansiedade
Dor
Risco para trauma
Sono perturbado
Comunicao prejudicada
Regulao hormonal alterada
Mobilidade prejudicada
INTERCORRNCIAS / OBSERVAES
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. ANOTAES DE ENFERMAGEM
Definio: representa os registros anotados pela equipe de enfermagem no pronturio de forma sistematizada,
referentes as alteraes subjetivas e objetivas constatadas, observadas e/ou referidas pelo cliente e acompanhante
(CIANCIARULO, apud POSSARI, p.132). Temos trs impressos padronizados com esta finalidade: o impresso do Plano
de Cuidados de Enfermagem com o espao destinado as anotaes de cuidados e intercorrncias; o impresso
especfico para Anotaes de Cuidados de Enfermagem e o impresso do Balano Hdrico.
Relatrio de Enfermagem constitu-se no conjunto de anotaes realizadas pelo profissional, referentes a
condies do clientes observadas num determinado perodo, tais como, sinais vitais, eliminao, alimentao, queixas e
outros dados. O impresso de Anotao de Cuidados de Enfermagem, quando devidamente preenchido, assinado e
identificado com o nmero do COREN, considerado Relatrio de Enfermagem.
Norma especfica:
atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico.
atribuio do Enfermeiro fazer o fechamento do Balanos Hdricos, calcular as perdas e ganhos.
Escrever no pronturio usando CANETA AZUL no perodo diurno e VERMELHA no noturno.
As anotaes de enfermagem no podem conter rasuraras ou ser inventadas. Tal conduta considerada anti-
tica e crime, estando sujeito a punies perante processos judiciais.
Em relao as anotaes referentes ao cumprimento de prescries medicamentosa, vedado ao profissional
de enfermagem, aceitar, praticar, cumprir ou executar prescries medicamentosas/teraputicas, oriundas de
qualquer profissional da rea de sade, atravs de rdio, telefonia ou meio eletrnico, onde no conste a
assinatura dos mesmos (Resoluo COFEN-225/2000).
Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou
aplicando a seguinte regra:
Ao realizada fazer um V em cima do horrio prescrito e rubricar. No precisa colocar o nmero
do COREN. Ex: Pesar em jejum .........6:00 LDM .
Ao no realizada fazer um circulo o redor do horrio prescrito, rubricar e, descrever os motivos
no impresso de anotaes. Ex: Pesar em jejum ...... ..... 6:00 Cliente comeu antes de pesar. LDM
MODELO DO IMPRESSO

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exemplo de como preencher

Colocar a data e anotar a hora dos cuidados realizados tais como:
verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem
eliminaes fisiolgicas, drenos e sondas
as seis refeies: desjejum, colao, almoo, lanche, jantar e ceia
Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN.
Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000
Este conjunto de informaes considerado o Relatrio de Enfermagem.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.7 BALANO HDRICO
Definio: balano hdrico representa a monitorao detalhada de liquido administrados e eliminados por um
cliente num determinado perodo. Um adulto, em condies normais pode ganhar lqidos por via oral, alimentos e gua
endgena e, perder pela diurese, fezes e insensveis (pulmes e pele). Os medicamentos administrados devem ser
includos como ganhos e as drenagens verificadas em vmitos, drenos e sondas como perdas. A diferena entre o
ganho e perda pode resultar em: balano positivo (reteu lqidos), negativo (perdeu lqidos) ou igualou.
Norma especfica:
dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas,
eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho.
dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na
Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso
sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .

43
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.8 ADMISSO
Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s

transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
atribuio do profissional do Registro conduzir o cliente e famlia/acompanhante at a unidade munido do

pronturio, estando a vaga regularizada frente a Central de Regularizao do SUS, pelo mdico responsvel.
atribuio do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem recepcionar o cliente e famlia/acompanhante na unidade
e conferir o pronturio, fazer a admisso e registrar os seguintes dados:
Data e horrio da admisso
Como se deu a entrada: deambulando? maca? cadeira? Acompanhado por quem?
Motivo da internao
Queixas principais.
Condies gerais: estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc.
Sinais Vitais: colocar a PA, P, R e T.
Peso e altura: se for possvel
Assinatura e nmero do COREN. Usar carimbo.
atribuio do secretrio de unidade na admisso fazer:
registrar o cliente no livro de admisso;
Identificar o leito do cliente
colocar o nome no quadro do posto de enfermagem;
desmembrar o pronturio em duas pastas e montar a pasta da enfermagem;
comunicar o Servio de Nutrio e Diettica.
atribuio do enfermeiro fazer o Histrico de Enfermagem e Plano de Cuidados.
atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do
hospital.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrio da rotina de Admisso

Abre o pronturio
Servio de registro Comunica a enfermaria que vai haver internao. Levar o pronturio com a vaga
Confirma a organizao do leito. regulada na CR/SMS
Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade
Recepo Recepo encaminha a famlia at o guarda. No permitido a admisso com

malas e bolsas.
Guarda da portaria Entrega a chave do armrio a famlia/acompanhante para a No permitido a entrada de
guarda de pertence. ; entrega a chave novamente ao guarda e alimentos.
fica, somente, com o nmero do armrio.
Cliente e Famlia Guarda os pertences e entrega a chave ao guarda e fica O hospital no se responsabiliza
comente com a identificao do nmero do armrio. por celular e demais pertences
que ficarem com o cliente na
enfermaria.
Prepara o leito
Tcnico Recepciona o cliente e famlia/acompanhante Recomendamos anotar no
Enfermagem Confere o pronturio pronturio o uso de celular e
e/ou Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria outros pertences que ficarem
Auxiliar Levanta os dados de admisso, confere com a cliente e famlia junto ao cliente.
Enfermagem o uso de pertences pessoais para higiene. Explicar ao cliente e famlia que
Explica as rotinas da unidade o hospital no se responsabiliza
Pesa e mede (se possvel) por perda ou danos.
Registra os dados no pronturio
Prepara as pastas da enfermagem com os impressos de HE,
Secretrio Mapa de Evoluo dos Problemas, Evoluo, Plano de
da unidade Cuidados, Anotaes de Enfermagem. Incluir o impresso para Balano
Identificao o leito com o primeiro nome do cliente. Hdrico se a situao exigir
Atualiza o quadro de clientes do posto de enfermagem
Registra a entrada no Livro de Admisso da unidade.
Manter atualizado os dados no Sistema HOSPUB
Conversa com o cliente e famlia

Enfermeiro Faz o Histrico de Enfermagem
levantar os problemas de enfermagem e registra no Mapa
Elaborar o Plano de cuidados de enfermagem
ATENO:
Para evitar transtornos equipe, oriente o cliente e famlia quanto ao uso de pertencer pessoais durante a
internao, tais como: celular, culos, carteira com documentos, adornos, televiso, ventilador, rdio,
prtese dentrias e outros. Utilize o armrio disponvel na portaria ou estimule o familiar levar para casa. O
hospital no se responsabiliza por perda ou danos.
As prteses de uso pessoal (dentria, ocular e outras) bem como aparelhos (como por exemplo muletas),
avalie as condies em que se encontra e anote no pronturio.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.9. ALTA
Definio: ou sada do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento,
transferncia interna, transferncia externa ou bito (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
atribuio da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente
na unidade conforme o roteiro abaixo:
Data, horrio e tipo da alta: mdica, desistncia, transferncia (local), evaso ou bito.
Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condies?
Assinatura e nmero do COREN: Use carimbo.
No caso da evaso, registrar a ocorrncia dos fatos, horrio da constatao e encaminhamentos realizados.
Quando houver necessidade de orientaes ps-alta, estas devero ser feita por escrito, pelo enfermeiro e
entregues ao cliente e famlia.
Descrio da Rotina para alta
Efetua a Alta no pronturio
Mdico Recompe o pronturio
Preenche o aviso de ALTA da unidade Manter o sistema
Secretrio da Leva o pronturio e o aviso de ALTA para o registro carimbar HOSPUB atualizado
Unidade Entrega o aviso de ALTA carimbado ao cliente e oriente este para
entregar ao guarda da portaria no momento da sada
Enfermeiro Faz as orientaes em sade e registra no pronturio. Entrega por
escrito quando necessrio. .
Elabora o resumo da assistncia prestada e entrega para a famlia,
quando necessrio
Tcnico Auxilia o cliente e acompanhante para a sada.
Enfermagem Oriente para resgatar os materiais arquivados no armrio do hospital
e Confere a organizao da enfermaria/quarto
Auxiliar Desmonta o leito e retira a indentificao
Enfermagem Comunica a equipe de higienizao
Equipe de Procede a limpeza terminal do leito

Higienizao

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ATENO:
Quando for necessrio entregar para o cliente e famlia orientaes por escrito, usar o impresso Receiturio Mdico
e colocando os dados abaixo:
Data e horrio da alta
Nome do cliente e nmero do pronturio
Breve resumo do caso: dias de internao, motivo, tratamento e cuidados teraputicos de enfermagem,
exames realizado e outras informaes pertinentes.
Redigir de forma clara e objetiva as orientaes para o ps-alta: o que, por que, como fazer, quando e
outras que se fizerem necessrias.
Assinar e colocar nmero do COREN. Use carimbo.
Formulrio para AVISO DE ALTA
Este papel, aps carimbado pelo Registro, ser entregue ao cliente que apresentar ao porteiro no momento da sua sada do hospital.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.10. TRANSFERNCIA EXTERNA
Definio: a mudana de um cliente de um hospital para outro (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
Todo cliente transferido dever sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo
Enfermeiro da seguinte forma:
Data, horrio e destino do cliente.
Resumo do caso: motivo da internao, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem
levantados e a teraputica adotada.
Condies no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos,
acompanhante e pertences
Anotar os pertencer enviados junto com o cliente ou entregue ao familiar.
dever do Tcnico e/ou Auxiliar de Enfermagem fazer as anotaes referentes a:
Data, horrio e destino do cliente.
Condies do cliente no momento da transferncia: nvel conscincia, orientao, soro, curativos,
acompanhante e pertences.
Descrio da Rotina para transferncia
Mdico Solicita a transferncia na CR/SMS
Preenche o formulrio de ALTA da unidade Recompor o pronturio na capa
Secretrio da Leva o pronturio e o formulrio de alta para o registro dar original do hospital
Unidade baixa no sistema HOSPUB
Enfermeiro Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituio a ser Efetua os registros no pronturio
transferida a criana e o resumo para ser entregue a
Prepara o adulto, idoso e acompanhante para a transferncia. instituio que o receber.
Ajuda o cliente e acompanhante para a transferncia
Tcnico e/ou Auxiliar Entrega os pertencer e registra no pronturio
de enfermagem Solicita o condutor quando necessrio
Condutor Realiza o transporte do cliente at a ambulncia

48
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.11. ENCAMINHAMENTO PARA O CENTRO CIRRGICO
Definio: o transporte do cliente ao centro cirrgico do hospital em condies segura.
Norma especfica:
Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da
familiar at sala operatria e na unidade de recuperao ps-anestsica.
responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial da Clinica, conferir as condies do cliente
antes do condutor chegar a enfermaria para efetuar o transporte:
Conferir e chegar a administrao de drogas pr-anestsica e o cumprimento do jejum.
Conferir o preparo pr-operatrio prescrito pelo mdico e enfermeiro.
Solicitar ao cliente para retirada de prtese dentria (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas
intimas, adornos, relgio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que
no devem ser levados ao centro cirrgico. Registrar no pronturio.
Colocar a pulseira de identificao no punho direito (nome, sexo e registro).
O pronturio do cliente dever ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros
no fixados no mesmo (enviar as duas pastas: das prescries e dos exames).
responsabilidade da equipe de enfermagem assistencial do Centro Cirrgico receber o cliente e o
pronturio, conferir o nome com os dados da pulseira e o preparo e retirada dos pertences pessoais.
Nos casos de identificar prteses, adornos e roupas intimas na sala operatrio, retirar e colocar num saco
plstico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e aps, enfermaria. Registrar no pronturio.
Comunicar o condutor dos pertencer que esto retornando junto ao cliente.
Comunicar e mostrar para o cliente os pertencer que esto sendo devolvidos.

49
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrio da Rotina de encaminhamento ao Centro Cirrgico

Antes solicitar o transporte:
Enfermeiro Confere o preparo e a checagem dos cuidados pr-operatrio
da - Jejum
Unidade - Tricotomia e enteroclismoa quando recomendado
- Adminstrao do pr-anestsico
- Administrao dieta complementar conforme protocolo
Antes de solicitar o condutor: Quando o cliente tiver relgio,
Tcnico Auxilia o cliente para troca de roupa e colocar a camisola celular, culos, carteira, adornos
Enfermagem aberta para trs. e outros pertences pessoais,
e Orienta o cliente para esvaziar a bexiga, retirar roupas ntimas, orientar, se puder, um dia antes
Auxiliar adornos, maquilagem e prtese dentria. para entregar ao familiar no
Enfermagem Separa as duas papeletas que compem o pronturio para horrio da visita ou fazer uma
entregar ao condutor lista em duas vias, pedir para o
Desmonta o leito e prepara a cama na tcnica para operado. cliente assinar e enviar ao
armrio da portaria.
Recebe o cliente e o pronturio. Se for desejo, a famlia poder

Condutor Confere a ausncia de pertences (relgio, prteses, etc) acompanhar at o centro
Transporta at o centro cirrgico, munido do pronturio. cirrgico.
Agente de Realiza a limpeza concorrente do leito

higienizao
Recebe o cliente e o pronturio (as duas pastas) do condutor Quando for encontrado prtese
Equipe Enfermagem Encaminha o cliente para a sala operatria e confere o dentria, adorno e roupas
do Centro Cirrgico preparo, retirada de prtese dentria, roupas intimas e outros. ntimas, retirar, colocar num
Confere preparo em relao a droga pr-anestsica, jejum, saco plstico.
enteroclisma e tricotomia (quando indicado).

50
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.12. BITO
Definio: aquele que ocorre aps o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos
procedimentos administrativos relacionados internao j terem sido realizados ou no. bito institucional
aquele que ocorre em at 24 horas aps a internao hospitalar (BRASIL, 2002).
NORMA ESPECFICA
Todo bito dever ser comunicado ao Servio Social para os encaminhamentos que se fizerem
necessrios junto famlia.
Compete ao mdico preencher o atestado de bito e entregar para a famlia ou servio social.
Compete ao enfermeiro fazer o relatrio da assistncia prestada at a constatao do bito e os
encaminhamentos ps-morte.
Compete aos tcnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar
os medicamentos, solues e materiais descartveis utilizado para serem reposto no carrinho de
emergncia.
Compete ao secretrio da unidade receber a relao (ou as embalagens) dos materiais utilizados e
providencia a reposio junto a farmcia e central de kits.
Toda equipe de enfermagem e de sade deve manter atitude de respeito e promover conforto aos
familiares

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrio da Rotina em casos de BITO

Mdico Comunica famlia o falecimento

Registra no pronturio
Faz o relatrio da assistncia prestada ao cliente at a constatao
Enfermeiro do bito e os encaminhamentos ps-morte no pronturio.
Auxilia os tcnicos e auxiliares nos encaminhamentos
Oferece apoio e orienta a famlia quanto aos encaminhamentos
Se no houver nenhum
Tcnico Prepara o corpo familiar presente no
Enfermagem Separa os pertences, identifica e entrega a famlia. momento,
e Solicita o condutor os pertencer devero ser
Auxiliar Desmonta o leito entregues ao guarda da
Enfermagem Relaciona todos os medicamentos, solues e materiais descartveis recepo que ir
utilizados para serem reposto no carrinho de emergncia. deposit-lo no armrio do
hospital.
Condutor Encaminha o corpo at o necrotrio
Agente da Realiza a limpeza terminal da unidade

higienizao
Secretrio da Providencia a reposio dos medicamentos e materiais do carrinho

unidade de emergncia.
Atualiza o sistema HOSPUB
Assistente Social Realiza os encaminhamentos de rotina junto a famlia.

52
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.13. NORMA REFERENTE A PARTICIPAO ALUNOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA
Definio: estudante de enfermagem so todos aqueles que estiverem regularmente matriculado em curso de
nvel mdio, de graduao ou de ps-graduao, inserido na prtica assistencial mediante Termo de Cooperao
Tcnica firmado entre o hospital, Gerncia de Enfermagem e a escola de envolvida
Norma especfica;
A escola que pretende desenvolver estgio/prtica assistencial no hospital, dever encaminhar solicitao ao
SEPEnf que desencadear o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM)
Aps firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem podero adentrar as
reas solicitadas para estgio:
Aluno e professor devero apresentar-se unidade assistencial portando jaleco, portando identificao da
escola e o curso.
O hospital emitir o crach somente aluno matriculados em cursos na FAEN /UFMT.
O aluno dever trazer seu material: caneta azul e vermelha, termmetro, estetoscpio e
esfigmomanmetro.
O aluno da graduao, poder elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este
dever conter, alm da sua assinatura, a do professor responsvel devidamente identificado com o
nmero do COREN .
Todas as anotaes e cuidados realizados pelos alunos de nvel mdio e de graduao, dever ser
acompanhadas e avaliadas pelo professor responsvel.
Quando os horrios de estgio forem diferentes do horrio dos turnos, aluno e professor devero fazer a
finalizao do planto referente as suas atividades antes de passar o planto para a equipe de
enfermagem, devendo:
Conferir todas as anotaes e checar prescries realizadas no pronturio.
Reorganizar a sala de prescrio
Colaborar no sentido de manter a organizao do posto de enfermagem, das enfermarias e da
sala de lanche.
Passar o planto a equipe junto com o pronturio.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Descrio da Rotina de participao de alunos de enfermagem
Secretrio Recebe e protocola os pedidos de estgio

SEPEnf
Analisa os pedidos A avaliao deve considerar a
SEPEnf Elabora uma minuta de Termo de Cooperao Tcnica entre a vrios aspectos, inclusive a
escola e o hospitalar capacidade do setor em receber
Encaminha para o Comit Executivo de Enfermagem para avaliao alunos, o horrio, a definio dos
e deciso papis entre equipe de
enfermagem e escola (alunos e
Comit Avalia e delibera sobre a proposta professores)
Executivo Encaminha a minuta do TCP para aprovao na DA
Enfermagem
Diretoria Avalia e delibera

Administrativa
Se aprovado o TCT
Elabora o mapa de distribuio dos alunos de enfermagem no Crachs sero fornecidos somente
SEPEnf hospital como um todo. para alunos da FAEN/UFMT
Distribui o mapa para as chefias de enfermagem
Encaminha lista dos alunos para para emisso dos Crachs
Recebe os alunos e ministra aula sobre a instituio, a
enfermagem, norma e rotinas em geral e uso da biblioteca.
Encaminha pedido ao SCIH para ministrar aula sobre
biossegurana a turmas novatas.
Reune com a equipe, discute a participao de todos no processo SEMC, SEMI,

Chefia dos Servio de integrao docente-assistencial e preparo para o acolhimento do SECC/CO/CME/SE,
de Enfermagem aluno SEAMB, UTIA, UTIN
Secretrio Afixa o mapa dos estgios com o cronograma no mural da unidade

do servio
Participam da aula com o SEPENF e SCIH
Professores e No primeiro dia, se apresentam equipe de enfermagem e, juntos,
alunos definem aes do cotidiano.
Equipe de Recebem os alunos e professores

Enfermagem, Colabora com o processo de aprendizagem e desenvolve as aes
Secretrio da previamente pactuadas
unidade,
Equipe de
higienizao e
condutores

54
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.13 USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SINAIS NAS ANOTAES DE ENFERMAGEM.
Definio: a elaborao da escrita no pronturio exige ateno em relao ao uso das regras gramaticais,
abreviaturas, siglas e sinais. Apresentamos a seguir, uma relao das mais utilizadas e que, ao serem usadas, facilitam
o processo de comunicao e otimizao do tempo.
Sigla Sinais vitais / Controles Sigla Medidas / administrao siglas Terapia / Procedimentos
CT Curva Trmica m. Metro HO Higiene Oral
SSVV Sinais Vitais cm. Centmetro BL Banho no leito
T Temperatura cc. Centmetros cbico CVP Cateter Venoso Profundo
PA Presso Arterial mm. Milmetros Cbicos IC Inciso Cirrgica
P Pulso ml. mililitros ATB Antibioticoterapia

R Respirao L. litros DVA Drogas Vaso Ativas
2
SO Saturao Percutnea de O2 kg. Quilogramas SVD Sonda Vesical de Demora
FR Freqncia Respiratria mg. Miligramas SNG Sonda Nago Gstrica
FC Freqncia Cardaca EV Endovenoso SNE Sonda Naso Enteral

PCV Presso Venosa Central IM Intramuscular TOT Tubo Oro Traqueal
PAM Presso Arterial Mdia SC Subcutnea TRAQ. Traqueostomia

PANI Presso Arterial No Invasiva ID Intradrmico
MCC Monitorizao Contnua SL Sublingual

BH Balano Hdrico NPP Nutrio Parenteral Parcial
.
Sigla Solues Sigla Uso especfico em Pediatria e Siglas Uso especfico para Mulher
Neonatologia
SF Soro Fisiolgico CU Cicatriz Umbilical DUM Data Ultima Menstruao
RL Ringer Lactato RN Recm Nascido TM Tampo Mucoso Vaginal
SG Soro Glicosado LC Leucorria

PVPI PolivinilPirrolidona IU Involuo Uterina
Al.70% lcool 70% UTCT tero Contraido

Kmno4 Permanganato Potssio UTHT tero Hipotnico
LAC Lquido Amnitico Claro
LAM Lquido Amnitico Meconial
.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SIGLAS, SINAIS E ABREVIATURAS EM ORDEM ALFABTICA
A - ACM = a critrio mdico L LCR = liquor cefalorraquidiano

A/K = ndice de Aldret e Kroulic LES = lpus eritematoso
AP = aparelho pulmonar
B BEG = bom estado geral M MEG = mal estado geral

BAV = bloqueio atrioventricular MMII = membros inferiores
MMSS = membros superiores
C CC = centro cirrgico MSE = membro superior esquerdo
CE = corpo estranho MVP = murmrios vesicular presente
CO = centro obsttrico
CH = concentrado de hemcias N NTG = nitroglicerina
CV = cardioverso NaCl = cloreto de sdio
CPRE = colangio pancreatomia retrgrada endoscpica ndn = nada digno de nota
O O2 = oxignio
D DC = dbito cardaco
DLD = decbito lateral direito P PACO2 = presso alveolar de gs carbnico
DD = decbito dorsal PaCO2 = presso arterial de gs carbnico
DP = dilise peritonial PIC = Catter de Insero Perifrica
POI = ps-operatrio imediato
E ECG = eletrocardiograma POT = ps-operatrio tardio
EF = exame fsico
ETO = esterilizao por xido de etileno Q QT = quimioterapia
F FA = fibrilao atrial R REG = regular estado geral

FIO2 = frao inspiratria de oxignio RHA = rudos hidroareos
RFM = reflexos fotomotor
G G+ = bactrias gram possitiva N = recm nascido
RPA = recuperaro ps-anestsica
G- = bactrias gram negativa
ECS = Escala de Coma de Glasgow
S s/n = se necessrio
H h = horas SO2 % = saturao percutnea de oxignio
Hb = hemoglobina sic = segundo informaes colhidas
Htc = hematcrito s/q = sem queixas
HD = hemodilise
HTD = hemitrax direito T TVP = trombose venosa profunda
TU = tumor
I IAM = infarto agudo do miocrdio
IRA = insuficincia renal aguda U USA = ultra-sonografia abdominal
ISCD = subclvia direita.
i.e. = isto
V VAS = vias areas superior
J VM = ventilao mecnica
VSCD = veia subclvia direita
K KMn04 = permanganato de potssio X
KCL = cloreto de potssio Z

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III TERCERIA PARTE: INTERFACE DA ASSISTNCIA COM A ADMINISTRAO
1. PASSAGEM DE PLANTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
Definio: a passagem de planto representa a entrega do seu trabalho a equipe subseqente. Ela um
instrumento de comunicao importante pois transmite informaes sobre a os cuidados realizados aos cliente e famlia
e, tambm favorece a organizao do trabalho (SIQUEIRA, KURCGANT, 2005). Diversas maneiras podem ser
adotadas pela equipe para passar o seu planto, contudo, ela deve ser instituda dentro de critrios tico, legais e que
possibilite garantir a continuidade do trabalho.
Norma especfica:
dever da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem, realizar a passagem de
planto conforme regras estabelecidas pelo grupo e formalizada junto a chefia imediata.
Antes da passagem de planto, toda equipe dever fazer a finalizao do turno, ou seja:
Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres,
papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistncia.
Organizar os pronturios, verificando as anotaes e checando as prescries mdicas e de enfermagem
Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotaes de Enfermagem
dietas, eliminaes e queixas.
Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem.
Organizar o carrinho de emergncia e comunicar o secretrio da unidade para reposio.
Organizar o repouso da equipe, retirar os lenis da cama.
Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches.
Antes de passar o planto, dever do secretrio da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro de
protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor.
responsabilidade da enfermeira do turno da manh abrir o impresso de Passagem de planto.
responsabilidade do enfermeiro do turno da arde e noturno, completar as anotaes no impresso de
Passagem de Planto.
responsabilidade do secretrio da unidade, recolher os impressos de Passagem de Planto devidamente
preenchidos pelos enfermeiros da M,T e N e entregara ao secretrio do servio que efetuar o levantamento
estatstico e dos indicadores assistenciais.
Para otimizar o tempo gasto nas anotaes no impresso de Passagem de Planto, realizada pelo enfermeiro,

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
poder ser usado os cdigos abaixo relacionados:

DE = deambula ML = mudana decbito CR = cadeira de rodas
BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogstrica
C = curativo DT= dreno trax DK= dreno keer DV = dreno vcuo DP = dreno penrose
VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutnea PSCL = puno subclvia
DV = disseco venosa NPP/NPT = nutrio parenteral parcial/ total PVC = presso venosa central
TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulizao RE = respirador BI = bomba infuso
SO2 = oxmetro MC = monitor cardaco
SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alvio VD = volume diurese
GlI = glicemia BH = balano hdrico AC = acompanhante ES = educao sade CT = curva trmica
dever do enfermeiro fazer o Relatrio do Planto no livro estabelecido pela chefia de servios de
enfermagem ao final do turno.
dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de
planto ou, quando os horrios de estgio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem
dever receber o planto antes.
Consultar o MANUAL ADIMINSTRATIVO DA ENFERMAGEM para esclarecimentos quanto as atribuies das

equipes de enfermagem assistncia e administrativas.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. INDICADORES ASSISTNCIAIS DE ENFERMAGEM
Definio: indicadores so formas de representao quantificveis das caractersticas de produtos e

processos. A Joint Commission on Acreditation of Health Organization (JCAHO) define indicadores clnicos como uma
medida quantitativa que pode ser utilizada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos cuidados importantes ao
paciente . Os indicadores no so medidas diretas de qualidade, mas podem servir como sinalizador para pontuar
problemas especficos que requerem reviso mais intensiva (DESNSER, 2003, p.93).
Com a finalidade de auxiliar o processo de gesto dos servios de enfermagem, foram definidos como
indicadores prioritrios os seguintes:
Absentesmo e perfil do motivos
ESTRUTURA ndice de troca de planto e perfil do motivos
em relao a ndice de licenas mdicas
enfermagem e aos ndice de horas extras e perfil dos motivos
demais servios do ndice resolutividade dos consertos/aquisio de materiais para a assistncia
hospital ndice de reunies realizadas com a equipe enfermagem
ndice de treinamento/capacitao realizada com a equipe
ndice de cliente com respirador na unidade de internao

ndice de cliente com acompanhante
PROCESSO Risco do cliente sofrer quedas
assistenciais na Risco do cliente desenvolver lcera de decbito
enfermagem ndice de cliente com grau mnimas de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau intermedirio de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau semi-intensivo de cuidados pelo SCP
ndice de cliente com grau intensiva de cuidados pelo SCP
ndice de clientes com histrico de enfermagem, problemas, evoluo e plano de

RESULTADOS cuidados realizados diariamente
da assistncia de ndice de adeso do enfermeiro ao modelo de processo de enfermagem
enfermagem ndice de satisfao dos clientes e familiares em relao a assistncia de enfermagem
A anotao da equipe de enfermagem fundamental para a elaborao e monitorao destes indicadores.

Sua identificao serve para direcionar os trabalhos do enfermeiro administrador dos servios em relao a previso e
proviso de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da assistncia e a busca de novas tecnologias para
o cuidado com qualidade.
Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO DA ENFERMAGEM e conhecer os outros indicadores que j so
levantado e monitorados pela enfermagem e os que ainda esto em construo.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. SERVIOS DE REREFERENCIAS NOS AMBULATRIOS DO HOSPITAL

SERVIO ESPECIALIZADOS DE ATENO BSICA :: Cirurgia Plstica
Atendimento Mdico :: Proctologia
:: Pronto Atendimento de Ginecologia/ Obsttrica :: Ortopedia Geral
:: Pronto Atendimento Adulto :: Dor Crnica
:: Pronto Atendimento Peditrico :: Otorrinolaringologia
:: Enfermagem Ambulatorial :: Oftalmologia
:: Atendimento Ambulatorial :: Cirurgia Peditrica
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas Clnica Peditrica
Multidisciplinares :: Pediatria Geral
:: Puericultura :: Pronto Atendimento Infantil
:: Estomia :: DIP Infantil
:: Incontinncia Urinria (sondas vesicais) :: Nefrologia Infantil
:: Curativos em feridas em geral :: Desvio de Crescimento
:: Curativo com Bota de Unna :: Infeco de Repetio
:: Servio Social Ambulatorial :: Asma Alrgica
:: Atendimento Ambulatorial :: Gastroenterologia Infantil
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas :: Neonatologia
Multidisciplinares :: Neorologia Infantil
:: Psicologia Ambulatorial :: Oncologia Peditrica
:: Atendimento Ambulatorial :: Endocrinologia
:: Atendimento e Acompanhamento aos Programas :: Hematologia
Multidisciplinares :: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
SERVIO ESPECIALIZADOS DE MDIA COMPLEXIDADE Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
Clnica Mdica :: Triagem Obsttrica
:: Clnica Mdica Geral :: Ginecologia Geral
:: DIP Adulto :: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Endocrinologia :: Oncologia Ginecolgica
:: Hepatologia :: Pr natal Infanto Juvenil
:: Nefrologia :: Oncologia Ginecolgica
:: Dermatologista :: Pr- Natal Normal
:: Lupus- Reumatologia :: Pr Natal de Auto risco
:: Cardiologia :: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Coronariopatia :: Orientao e Amamentao
:: Hipertenso :: Climatrio
:: Pneumologia :: Ano- Ovulao
:: Risco- Cirrgico SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
:: Geriatria Oftalmologia
:: Tuberculose :: Oncologia
:: Hansenase :: Tratamento de AIDS
:: Leishimaniose (LTA) :: Vdeolaparoscopia
:: Neurologia :: Esterilizao
Clnica Cirrgica :: UTI Especializada
:: Cirurgia Geral :: Gestante de Auto Risco
:: Cirurgia Torcica :: Gastroplastia
:: Cirurgia Vascular :: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Urologia :: Lipodistrofia
:: Cirurgia Oncolgica
:: Cirurgia Buco Maxilo
:: Cabea e Pescoo
:: Anestesiologia

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. SERVIOS DE REFERNCIA NO SUS E OUTROS

SERVIO TELEFONE
PRONTO SOCORRO MUNICIPAL..............................................................................................
POLICLINICAS.............................................................................................................................
CENTRO DE SADE...................................................................................................................
CERMAC Centro Estadual de Regulao ................................................................................
CRU Central de Regulao de atendimento Urgncia..............................................................
CRI Central de Regulao de atendimento de Internao.........................................................
HOSPITAL SANTA HELENA.......................................................................................................
HOSPITAL ADAUTO BOTELLO.................................................................................................
CAPS...........................................................................................................................................
OUVIDORIA ESTADUAL DO SUS...............................................................................................
OUVIDORIA MUNICIPAL DO SUS..............................................................................................
ASSOCIAO DE DOENTES ESTOMIZADOS...........................................................................
ASSOCIAO DE ESPINHA BFIDA DE MATO GROSSO........................................................

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV QUARTA PARTE: PADROES DE CUIDADOS ASSISTENCIAIS
1. PADRES DE CUIDADOS
Definio: so diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado para uma situao especfica.
Eles englobam o atendimento genrico necessrio para todos os clientes e familiar ou a maioria deles, durante o
perodo de internao na unidade (CARPENITO, 1999).
Norma especfica:
Os padres de cuidados devero ser prescritos pelo enfermeiro, aps a investigao, somente para os casos em
que exigir assistncia de rotina.
Os tcnicos e auxiliares de enfermagem devero ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas
preconizadas (intervenes) sem a necessidade de estarem descrita no Plano de cuidados.
Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem dever ficar disponvel
na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de
servio ou a gerncia
atribuio do SEPEnf, capacitar a equipe para o uso dos Padres
atribuio do Chefe do Servio, encaminhar a equipe para capacitao e, para fins de garantir a qualidade das

62
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
aes e a legalidade do processo, alguns critrios devero ser seguidos:

Capacitao de toda equipe (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padres.
Os profissionais devero emitir um recibo de que foram capacitados.
Manter o Manual do Processo de Enfermagem na unidade 24 horas/dia/ano.
Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado.
Descrio da Rotina para uso dos padres
Realiza o treinamento e capacitao da equipe para O MANUAL DO PROCESSO

SEPEnf desenvolver a metodologia usando os Padres. DE ENFERMAGEM
Colher e arquiva o recibo do participante. o referencial para o
Mantm uma cpia do Manual no servio para consulta. treinamento.
Desenvolve o sistema de Avaliao do Desempenho do
profissional tendo como suporte as normatizaes e condutas
estabelecidas nos manuais do processo de enfermagem e
administrativo.
Auxilia a equipe de enfermagem na elaborao dos padres
assistenciais.
Faz o levantamento de dados - investigao

Enfermeiro Analisa e estabelece os problemas e separa aqueles que
posem ser tratados com o uso de padres
Registra no Plano de Cuidados o padro escrevendo somente
o ttulo.
Exemplo: Cuidados de rotina admisso. Para os clientes
internados.
A suspenso deste cuidado dever ser justificada no impresso
da Evoluo.
Reune com a equipe de enfermagem e, juntos, desenvolvem
estudos.

63
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tcnico Desenvolve as intervenes de enfermagem preconizadas no

Enfermagem padro de cuidados.
e Participa na elaborao dos padres junto a equipe de
Auxiliar enfermagem.
Enfermagem
PADRES DE CUIDADOS PARA SITUAO 1.

ADMISSO DO ADULTO, IDOSO E ACOMPANHANTE NA UNIDADE
DE: POSSIVEL ANSIEDADE RELACIONADA AO AMBIENTE DESCONHECIDO, AS ROTINAS, AOS EXAMES, AO

TRATAMENTO E A PERDA DE CONTROLE E CONVCIO NO AMBIENTE FAMILIAR.
RESULTADOS ESPERADOS
METAS: ADULTO, IDOSO E FAMLIA IRO:
Apresentar comportamento favorvel ambientao e segurana em relao s condies teraputicas e
hospitalizao.
Verbalizar, se solicitado, o que esperam em relao aos procedimentos, as rotinas e ao tratamento.
CRITRIOS PARA AVALIAO

Condio fsica: dor, fadiga, dispnia, fome, leses pele e outros sintomas que podem perturbar ou dificultar a
capacidade de concentrao, aprendizagem e integrao no ambiente hospitalar.
Estado sensorial: viso, audio, paladar, tato.
Inteligncia e capacidade para aprender: educao, ocupao, deficincia de aprendizagem e de linguagem.
Nvel de ansiedade: leve, moderada, severa ou pnico.
Experincias anteriores com hospitalizao.
Estressores especficos: natureza da preocupao
Sistema de apoio: disponibilidade e qualidade
INTERVENES DE ENFERMAGEM

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Explicar a poltica e as rotinas do hospital a famlia:

reas permitidas para circulao durante a internao.
Direito do acompanhante refeies, guarda dos pertences, local para repouso para higiene.
Uso do telefone, rea verde.
Participao diria do acompanhante nos cuidados de enfermagem
Projetos de apoio.
Horrio de visitas
Proporcionar tranqilidade e conforto ao cliente e famlia.

Permitir que o acompanhante expresse seus medos e preocupaes.
V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS
1. PARMETROS DE REFERNCIA PARA AVALIAO DO ADULTO E IDOSO
Esta parte do manual agrupa alguns dados para auxiliar a equipe de enfermagem no dia a dia do trabalho
assistencial, contudo, vale ressaltar que, o Cdigo de tica Profissional, Captulo II, referente as Responsabilidades
toda a equipe de enfermagem, esta deve estar atenta para o Artigo n 18 que afirma ser obrigao do profissional (...)
Manter-se atualizado ampliando seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais, em benefcio da clientela,
coletividade e do desenvolvimento da profisso (COFEN, 240/2000). Apresentamos a seguir, uma relao de dados
com objetivo de contribuir com o planejamento e organizao da sistematizao da assistncia de enfermagem.
1. 1. Tamanhos de tubos traqueal e de aspirao peditrico e adulto.

Dimetro Interno Tubo Tamanho Cateter
Tamanho Aproximado para Idade (Peso) Traqueal/mm Aspirao, F
Bebs Prematuros (<1 kg) 2,5 5
Bebs Prematuros (12 kg) 3,0 5 ou 6
Bebs Prematuros (23 kg) 3,0 a 3,5 6 ou 8
0 meses a 1ano/lactentes (310kg) 3,5 a 4,0 8
1 ano/criana pequena (1013 kg) 4,0 8
3 anos/criana (1416 kg) 4,5 8 ou 10
5 anos/criana (1620 kg) 5,0 10

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 anos/criana (1825 kg) 5,5 10

8 anos/criana adultos pequenos (2432 kg) 6,0 com cuff 10 ou 12
12 anos/adolescente (3254 kg) 6,5 com cuff 12
16 anos/adulto (50+ kg) 7,0 com cuff 12
Mulher adulta 7,08,0 com cuff 12 ou 14
Homem adulto 7,08,0 com cuff 14
Fonte: www.sbp.com.br (online) consultado dia 06/10/2006.
1.2 CLCULO PARA GOTEJAMENTO DE SORO (GIOVANI, 1999).

Gotejamento com equipe macrogotas: n de gotas/minutos = Volume : Tempo em horas X 3
Gotejamento com equipo microgotas: n de microgotas/minutos = Volume : Tempo em horas
Gotejamento de pequenos volumes: n de gotas/minutos = Volume X 20 : n de minutos
1.3 CLCULO DA PAM: PRESSO ARTERIAL MDIA (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001).
PAM = 2 x (presso arterial diastlica + presso arterial sistlica) : 3

Sendo que os alados mais comuns em adultos so: 60 a 80 mmHg.
1.4 CLCULO PARA DILUIO KMnO4 (PERMANGANATO POTSSIO) (Giovani, 1999)
Em geral o KMnO4 usado na proporo de 1: 20.000ml, ou seja, um grama (ou 1.000mg) de KMnO4 para
20.000ml de solvente (gua). Ento, para prepararmos um litro de uma soluo de KMnO4 a 1:20.000 sabendo que o
comprimido de 100mg, devemos proceder da seguinte forma:
Primeiro passo: aplicar a regra de trs simples para saber quantas gramas de comprimido de 100mg devo usar.
1.000mg ..........20.000 ml
X mg...................1.000 ml
Resposta: X = 50mg ou seja, metade do comprimido de 100mg.

66
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Segundo passo: cortar o comprimido de 100mg pela metade e diluir em 1litro de gua destilada, resultando, assim,
numa soluo de um litro de KMnO4 na proporo de 1:20.000.
Observao: deve-se usar luvas ao manusear o comprimido para evitar queimaduras na pele.
1.5 ESCALA DE GLASGOW GCS
AVALIAO PONTUAO
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Segue os comandos 6 A pessoa avaliada em cada sub-escala,
Movimento proposital com estmulo doloroso 5 sendo somados os totais.
Retira a regio com o estmulo doloroso 4
Flexo anormal com o estmulo doloroso 3 As pontuaes da escala variam de:
Extenso anormal com o estmulo doloroso 2 15 (melhor pontuao) 3 (pior pontuao).
Flcido 1
MELHOR RESPOSA VERBAL Um tubo endotraqueal ou de traqueotomia deve
Orientado pra pessoa, espao e tempo 5 ser levado em considerao quando se
Confuso 4 classifica a resposta verbal.
Palavras imprprias 3
Alm disso, os aparelhos de imobilizao (talas,
Sons incompreensveis 2 trao) interferiro na pontuao motora
Nada 1 (Talbot; Meyers-Marquardt, 2001, p.203).
ABERTURA DOS OLHOS
Abertura espontnea dos olhos 4
Abre os olhos ao ouvir a voz 3
Abre os olhos ao sentir dor 2
Nada 1
1.6 ESCALA DE ALDRET E KROULIK MODIFICADA PARA AVALIAO NO RPA
ESCALA DE ALDRET E KROULIK REVISADA (Fonte: Manica, 1997, p.734)

67
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ATIVIDADE: PONTUAO
Movimentos voluntrios de todas as extremidades 2 Os pacientes
Movimento voluntrio de duas extremidades apenas 1 devem somar mais
Incapaz de se mover 0 de 7 pontos antes
RESPIRAO de receberem alta
Respira profundamente e tosse 2 da unidade de
Dispnia, hipoventilao 1 recuperao
Apnia 0 ps-anestsica .
CIRCULAO
PA normal ou at 20% menor que no pr-anestsico 2
PA menor em 20 a 50% do que no pr-anestsico 1
PA igual ou menor que 50% do nvel pr-anestsico 0
CONSCINCIA
Totalmente desperto 2
Desperta quando chamado 1
No responde 0
SATURAO DO OXIGNCIO
Capaz de manter a SaO2 maior 92% respirando ar ambiente 2
Necessita de suplementao de O2 para manter a SaO2 > 90% 1
SaO2 < 90% mesmo com O2 suplementar 0
1.7 TABELA DE SEDAO MODIFICADA DE RAMSAY (CHUNG;COOB, 2005).
PONTOS CARACTERSTICAS
1 Ansioso e agitado ou instvel, ou ambos.
2 Cooperativo, orientado e tranqilo.
3 Respondendo apenas s ordens
4 Dormindo, porm responde a estmulos fsicos ou auditivos.
5 Dormindo, porm responde mal a estmulos fsicos ou auditivos.
6 Ausncia de respostas.
1.8 TABELA DA COMPOSIO DAS SOLUES VENOSAS (Mnica, 1997, p.220)
COMPOSIO DOS CRISTALIDES
Produto Na K Cl Osm Glicose Lactato

(mEq.L -1) (mEq.L -1) (mEq.L -1) (mOsm.L-1) (g.L -1) (mEq.L-1)
Soro Fisiolgico 154 0 154 309 0 0

68
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Soro glicosado 0 0 0 0 50 0
Soro glico-fisiolgico 77 0 77 327 50 0
Ringer 147 4 156 309 0 28
Ringer lactato 130 4 109 273 0 250

.
COMPOSIO DE COLIDES
Produto Na +
Cl- K+ Ca++
Albumina 130 - 160 130 - 160 <1 0
Hisocel 134 - 156 151 - 175 4,7 - 5,5 11,6 - 12,6
1.9 PARMETROS PARA AVALIAO DO BALANCO HDROELETROLTICO ADULTO
A reposio hidroeletroltica depende da avaliao criteriosa dos ganhos e perdas sejam elas mensurveis ou
no. A participao da equipe de enfermagem fundamental pois a ela cabe as anotaes dirias que devem ser com
qualidade e preciso.
Tabela 11.7. Balano hdrico dirio de um adulto em condies normais
Ganhos Perdas
gua via oral 1.000 1500 ml Diurese 1.200 1.500 ml
gua alimentos 800 1.000 ml Fezes 100 200 ml
gua endgena 200 300 ml Insensveis
- pulmes 300 400 ml
- pele 400 700 ml
TOTAL 2.000 2.800 ml TOTAL 2.000 2.800ml
Fonte: Goldenberg, 1981, p.173

69
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tabela 11.8. perdas cutneas dirias de gua e sdio pela sudorese em vrias circunstncias
Condio gua Sdio potssio
Sudorese visvel, ausncia de febre 600 1.000 ml 15 50 mEq 3 10 mEq
Febre 38,5C ou mais, sudorese moderada 1.000 1.500 ml 25 75 mEq 10 25 mEq
Sudorese profusa 1.500 2.000 ml 40 100 mEq 15 30 mEq
Fonte: Goldenberg, 1981, p.173
Avaliao balano hdrico considerar:
Peso
Turgor da pele, tenso do globo ocular, umidade da mucosa bucal
Edemas
Presso arterial
Presso venosa central (PVC)
Ausculta pulmonar
Exames laboratoriais: avaliar hematcrito, nveis plasmticos de eletrlito.
1.10 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL DE ADULTO (www.manuaisdecardiologia.med.br)
A classificao utilizada at recente e preconizada pela SBC atravs da sua IV Diretriz de HAS, baseada no VI
JNC americano, a descrita na tabela abaixo.
Nvel da Presso Arterial Classificao
< 120 sistlica e < 80 diastlica Ideal
< 130 sistlica e < 85 diastlica Normal
130~139 sistlica ou 86~89 diastlica Normal-alta
140~159 sistlica ou 90~99 diastlica Hipertenso Estgio 1
> 110 diastlica ou > 180 sistlica Hipertenso Estgio 3

O recente trabalho do VII JNC, levou a uma simplificao das categorias e a categorizao de uma situao dita "pr-
hipertenso", onde as modificaes do estilo de vida devem ser mais que incentivadas, tendo em vista a grande possibilidade de
evoluo futura para o estado de hipertenso arterial com o avanar da idade.

70
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nvel da Presso Arterial Classificao
< 120 sistlica e < 80 diastlica Normal
<= 139 sistlica e <= 89 diastlica Pr-Hipertenso
> 100 diastlica ou > 160 sistlica Hipertenso Estgio 2

As categorias de estgio 2 e 3 foram unificadas, tendo em vista no haver objetivo prtico em diferenciar duas situaes
clnicas que j reservam um prognstico igualmente ruim. A inteno dessa nova classificao aumentar a importncia da
necessidade de se diagnosticar precocemente a hipertenso e mante-la em nvel o mais fisiolgico possvel, tendo em vista o
enorme risco cardiovascular que a hipertenso possui.
Estratificao de Risco
Fatores de risco maiores para doena cardiovascular

A prpria HAS; Obesidade (IMC>30); Fumo; Inatividade fsica; Dislipidemia; Diabetes mellitus; Idade > 55 p/ H e >65 p/M;
Histria familiar de DCV anterior a idade de risco.
Leso de orgo-alvo
Doenas cardacas; HVE; Angina / IAM prvio; Revascularizao Miocardica; Insuficincia Cardiaca; Nefropatia; AVE ou
AIT; Doena Arterial Perifrica; Retinopatia diabtica.
Grupos de Risco: A => Nenhum fator de risco B=> Pelo menos um fator de risco
C=> Leso de orgo-alvo ou presena de Diabetes Mellitus
1.11 PARAMETROS LABORATORIAIS
SANGUE, PLASMA E QUMICA DO SORO

FAIXA DE REFERNCIA
DETERMINAO Unidade Convencional UC SIGNIFICADO CLNICO
homem Aumenta em casos graves de diarria e desidratao,
Contagem de 4.600.000 6.200.000/mm3 policitemia, intoxicaes aguda, fibrose pulmonar.
hemcia mulher
4.200.000 5.400.000/mm3
Contagem de 5.000 10.000/mm3 Elevada em doenas infecciosas agudas

leuccitos
Neutroflica doenas bacterianas
Eosinfilo 14% Linfoctica e monoctica - doenas virticas.
Basfilo 0 0,5 % Eosinfilos doenas do colgeno, alergias,
Linfcito 20 30 % parasitose intestinal.
Moncito 2 6%
Aumentada em condies malignas, doenas
Contagem de 100.000 400.000/ mm3 mieloproliferativas, artrite reumatride e ps operatria;
plaquetas cerca de 50% pacientes com aumento inesperado das
plaquetas apresentam condio maligna
Diminuda na prpura trombocitopnica, leucemias aguda,
anemia aplsica e durante a quimioterapia do cncer,
infeces e reaes a drogas

71
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fostatase alcalina Escore de 40 100 Aumentada na policitemia Vera, mielofibrose e em

leucocitria infeco.
Diminuda na leucemia granuloctica crnica,

hemoglobinria paroxstica noturna, hipoplasiadamedua
ssea e infeces virticas, especialmente a
mononucleose infecciosa.
Hematcrito Homem = 42 50% Aumentado na eritrocitose de qualquer etiologia e na

hct Mulher = 40 48% desidratao ou hemoconcentrao associada ao choque
Diminuda nas anemias graves, anemia da gravidez,
perdas de sangue macias e agudas.
Hemoglobina Homem = 13 18 g/dl Aumentada na policitemia, doenas pulmonares

obstrutivas crnicas, oxigenao insuficiente devida a
Hg Mulher = 12 15 g/dl uma ICC e, normalmente, em pessoas que vivem em
altitudes elevadas
Diminuda em diversas anemias, gravidez, hemorragias

graves ou prolongadas e na ingesto excessiva de
lquidos.
Volume corpuscular 80 94 (.m3) Aumentado nas anemias macrocticas

mdio
Diminudo na anemia microctica
VCM
Concentrao de 33 38% Diminuda nas anemias hipocrmicas graves

hemoglobina corpuscular
mdia CHCM
Hemoglobina corpuscular Aumentada nas anemias macrocstica

mdia HCM 27 32% Graves; Diminuda nas anemias microcstica
Tempo de coagulao 1 9 min. Prolongado na trombocitopenia, funo plaquetria

deficiente e terapia com aspirina
Tempo de protombina 9,5 12 s Prolongado pelas definicncias dos fatores I, II, V, VII e X,
m absoro graves, terapia anticoagulante cumarnica.
INR
1,0 INR (ndice ) utilizado para padronizar o tempo de
protombina e a terapia de anticoagulante;
Homens menos de 50 anos <15mm/h Aumentada na destruio tecidual, seja de carter

Velocidade de Homens mais 50 anos <20mm/h inflamatrio, seja degenerativo;
hemossedimentao durante a gravidez; e em doenas febris aguda.
VHS Mulheres menos 50 anos < 20mm/h
Mulheres mais 50 anos < 30mm/h
60 160 U Somogy/dl Aumentado nas pancreatite aguda, caxumba, ulceras

Amilase duodenais, carcinoma de cabea do pncreas.
Aumentado por drogas que contraem os esfncteres

72
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ductais pancreticos: morfina, codena, agentes

colinrgicos
Diminuda pancreatite crnica, fibrose e atrofia

pancretica, cirrose heptica, gravidez (2 e 3 trimestre)
Bilirrubina Total: 0,1 1,2 mg/dl Aumentado na anemia hemolitica (indireta), nas
obstrues das vias biliares e doenas biliares, danos
Direta: 0,1 0,2 mg/dl hepatocelular (hepatite), anemia perniciosa, doena
hemoltica dos recm-nascidos.
Indireta: 0,1 1 mg/dl
Glicose Jejum: 60 110 mg/dl Aumentada na diabetes mellitus, nefrite, hipertireoidismo,

hiperpititarismo inicial, leses cerebrais, infeces,
Ps-prandial (2h): 65 140 mg/dl gravidez, uremia
Diminudo hiperinsulinismo, hipotireoidismo,

hipertituitarismo, vmitos persistentes, doena de
Addison, leses hepticas extensas
1.12 TERMINOLOGIA CIRRGICA (GOLDENBERG, 1981)
Raiz Significado Exemplo

Adeno Glndula, glnglio Adenectomia extirpao dirrgica de uma glndula ou
gnglio
Angi Vaso Angiorrafia sutura vascular
Condro Cartilagem Condrectomia exciso de uma cartilagem
Cole Bile Colesictomia expirpao da vescula biliar
Colp (o) Vagina Colpotomia sutura do fundo de saco vaginal
Cist (o) Bexiga, saco Cistoscopia exame endoscpico bexiga
Lit (o) Pedra, clculo Litotripsia esmagamento de clculo
Mast (o) Mama Mastectomia ablao da mama
Mio Msculo Miectomia exerese de msculo
Oforo Que leva ovos, ovrio Ooforectomia retirada do ovrio
Orqui Testculo Orquipexia fixao do testculo
Pio Pus Piognico formador de pus
Quil (o) Lbio Queiloplastia reparao plstica lbios

73
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Raiz Significado Exemplo

Rin Nariz Rinoplatia plastica do nariz
Salping (o) Trompas Salpingectomia retirada da tuba uterina
Anti-sepsia: procedimento que evita a proliferao de
Sepsi Putrefao microorganismos
Trque (o)q Rude, spero; traquia Atraqueostomia: inciso da traquia
Prefxo Significado exemplo
Abduo: movimento que agasta um membro do plano
Ab Afastamento sagital mediano
Ad Aproximao Aduo: movimento que aproxima
Ec, ecto Fora, para fora Ectopia: fora do lugar
Hemi Metade Hemiplegia: paralisia de um s lado do corpo, ou de parte
de um lado
Sin Junto, com, colado a, Sinquia pelural
Sulfixo Significado exemplo
Algia Dor Lombalgia
Cele Hrnia, tumor Hidrocele
Ectasia Expanso, dilatao Bronquiectasia
Emia Sangue Volemia
Centese Puno Paracentese
Extomia Exciso, ablao Apendectomia
Lise Dissoluo, destruio Pleurlise
Pexia Suspenso, fixao Nefropecia
Ptose Queda, prolapsi Nefroptose
rrafia Sutura Ternorrafia
rragia Fluxo excessivo Metrossagia
rria Fluxo, secreo anromal Sialorria
Stomia Abertura, corte Esofagostomia
Tomia Inciso, corte Gastrotomia
Trispia Compresso, esmagamento Neurotripsia
1.13. BRADEN SCORE: PREVENO DE ULCERAS DE PRESSO.
Com a inteno de colaborar na preveno de ulceras de presso, dando subsdios para que os enfermeiros

74
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
pudessem, com mais objetividade, indicar quais os cliente que correm o risco para desenvolver UP, diversos
pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua formao. Citamos as escalas de avaliao de
Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden. Este escore para avaliao poder ser usado pelo enfermeiro
assistncial queles clientes em situao de risco e incluir como dado de evoluo.
QUADRO 5 - ESCALA DE BRADEN
Cliente:_________________________________________________________Registro: _______ Leito:______
Traduo feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.
ITENS 1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS
Levemente Limitado: responde
Completamente Limitado : no Muito Limitado: responde Nenhuma Limitao:
Percepo aos comandos verbais, porm
responde a estimulo doloroso somente a estmulos dolorosos, responde aos
Sensorial: nem sempre consegue
(no geme, no se esquiva ou No consegue comunicar o comandos verbais.
Habilidade de comunicar o desconforto ou a
agarra-se), devido a diminuio desconforto a no ser por No tem problemas
responder necessidade de ser mudado
do nvel de conscincia ou gemidos ou inquietao, ou tem sensoriais que
significativament de posio. Ou tem algum
sedao, ou devido a limitao um problema sensorial que limita poderiam limitar a
e presso problema sensorial que limita
da habilidade de sentir dor na a habilidade de sentir dor ou capacidade de sentir
relacionada com a sua capacidade de sentir
maior parte da superfcie desconforto em mais da metade ou verbalizar dor ou
o desconforto. dou ou desconforto em uma
corporal. do corpo. desconforto.
ou duas extremidades.
Constantemente mida: a pele
Muito mida: a pele est muitas Ocasionalmente mida: a pele
Umidade: mantida mida/molhada Raramente mida: a
vezes, mas nem sempre est ocasionalmente durante o
Grau ao qual a quase constantemente por pele geralmente est
mida/molhada. A roupa de dia mida/molhada,
pele est suor, urina, etc. a umidade seca, a roupa de cama
cama precisa ser trocada pelo necessitando de uma troca de
exposta percebida cada vez que o s trocada nos
menos uma vez durante o roupa de cama uma vez por
umidade. paciente movimentado ou horrios de rotina.
planto. dia aproximadamente.
posicionado
Caminha
Caminha Ocasionalmente: Freqentemente:
Restrito cadeira: a habilidade
caminha ocasionalmente caminha fora do quarto
de caminhar est severamente
Atividade Fsica: durante o dia, porm por pelo menos duas
Acamado: mantm-se sempre limitada ou inexistente. No
Grau de distncias bem curtas, com ou vezes por dia e dentro
no leito. agenta o prprio peso e/ou
atividade fsica. sem assistncia. Passa a do quarto pelo menos
precisa ser ajudado para sentar-
maior parte do tempo na cama a cada duas hora
se na cadeira ou cadeira de roda
ou cadeira durante as horas que
est acordado.
Muito Limitado: faz pequenas
Mobilidade:
mudanas ocasionais na Levemente Limitado: faz Nenhuma Limitao:
Habilidade de Completamente Imobilizado:
posio do corpo ou das mudanas freqentes, embora faz mudanas grandes
mudar e no faz nenhum movimento do
extremidades no entanto pequenas, na posio do e freqentes na
controlar as corpo por menor que seja ou
incapaz de fazer mudana corpo ou das extremidades, posio sem
posies das extremidades sem ajuda.
freqentes ou significantes sem sem ajuda. assistncia.
corporais
ajuda.
Muito Pobre: nunca come toda Provavelmente Inadequado: Adequado: come mais da Excelente: come a
Nutrio: a refeio. raro quando come raramente faz uma refeio metade da maior parte das maior parte de cada
Padro usual de mais de 1/3 de qualquer completa e geralmente come refeies. Ingere um total de 4 refeio. Nunca recusa
ingesto comida oferecida. Come 2 somente metade de qualquer pores de protena (carne, a alimentao. Come
alimentar pores ou menos de protena alimento oferecido. A ingesto derivados do leite ) por dia. geralmente um total de
(carne ou derivados do leite) de protena inclui somente 3 Ocasionalmente recusa uma 4 ou mais pores de
por dia. Toma pouco lquido. pores de carne ou derivados refeio mas, usualmente ir carne e derivados do
No toma nenhum suplemento de leite. De vez em quando toma tomar um suplemento diettico leite. De vez em
diettico lquido. Est em jejum um suplemento alimentar. Ou oferecido. Ou est recebendo quando come entre as

75
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
dieta por sonda ou Nutrio

ou mantido em dieta de lquidos recebe menos do que a Parenteral Total, que refeies. No
claros ou hidratao EV por quantidade ideal de dieta lquida provavelmente atende a maior necessita de
mais de 5 dias. ou alimentao por sonda. parte das suas necessidades suplemento alimentar.
nutricionais
Problema: necessita Potencial para Problema:
assistncia moderada ou movimenta-se livremente ou
Nenhum Problema Aparente:
assistncia mxima para necessita uma assistncia
movimenta-se
mover-se. impossvel mnima. Durante o movimento a
independentemente na cama
levantar-se completamente pele provavelmente esfrega-se
ou cadeira e tem fora
sem esfregar-se contra os em alguma extenso contra os
Frico e muscular suficiente para
lenis. Escorrega lenis, cadeiras, ou restries
Cisalhamento levantar o corpo
freqentemente na cama ou ou outros equipamentos. A
completamente durante o
cadeira, necessitando maior parte do tempo mantm
movimento. Mantm o tempo
assistncia mxima para relativamente uma boa posio
todo, uma boa posio na
freqente reposio do corpo. na cadeira ou na cama, porm
cama ou cadeira.
Espasmos, contraes leva a de vez em quando escorrega
uma frico constante. para baixo.
Total de Pontos
Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para o
desenvolvimento de lcera de presso; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam
alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuio funcional orgnica significativa que facilita o
surgimento de lcera de decbito (MENEGUIN, 1998).
1. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERAMGEM - TAXOMONIA II DA NANDAI
A forma usada para documentar um diagnstico de enfermagem vem sendo construda mediante a
participao de enfermeiras de diversos pases do mundo. A Associao Norte Americana de Enfermagem (NANDA)
publicou a verso 2005/2006, da Taxonomia verso II doa diagnsticos, que j se encontra traduzido no livro editado
pela Artmed, Porto Alegre, ano de 2006.
A Atividade,
Adaptao prejudicada intolerncia
Adaptativa intracraniana diminuda, capacidade risco de
Alrgica ao ltex , resposta, risco de, Auto conceito
Alimentao do lactente, melhorado,
padro ineficaz de, disposio para,
Amamentao Autocuidado
eficaz para alimentao, dficit no,
ineficaz para banho/higiene, dficit no,
interrompida para higiene ntima. Dficit,
Ansiedade para vestir-se/ arrumar-se, dficit no,
relacionada morte Auto-estima
Aspirao, de risco crnica, baixa,

76
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
situacional, baixa, prejudicada,

situacional, risco de baixa, melhorada,
Automultilao, disposio para,
risco de, Enfrentamento
aumentado,
C disposio para,
Campo de energia pertubado, comunitrio aumentado, disposio para,
Comportamento infantil comunitrio ineficaz,
desorganizado, defensivo,
desorganizado, risco de, familiar aumentado, disposio para,
organizado aumentado, disposio para, familiar comprometido,
Comunicao familiar incapacitado,
aumentada, disposio para, ineficaz,
verbal prejudicada, Envenenamento, risco, de
Confuso Equilbrio de lquidos
aguda, aumentado,
crnica, disposio para,
Conhecimento Espiritual,
aumentado, angstia,
disposio para, risco de,
deficiente, disposio para bem-estar,
Constipao, Estilo de vida sedentrio,
percebida, Estresse por mudana sndrome do,
risco de, risco de sndrome do,
Controle
aumentado do regime teraputico, F
disposio para, Fadiga,
familiar ineficaz Familiares, processos
comunitrio ineficaz, disfuncionais: alcoolismo,
Crescimento interrompidos,
desproporcional, risco de, melhorados, disposio para,
Crescimento e no desenvolvimento, atraso no, H
Hiportemia,
D Hiportemia,
Deambulao prejudicada,
Dbito cardaco diminudo, I
Deciso, de conflito, Identidade pessoal, distrbios da,
Deglutio prejudicada, Imagem corporal, distrbio na,
Dentio prejudicada, Impotncia, sentimento de,
Desenvolvimento, risco de atraso no, risco de,
Desesperana, Incotinncia
Desobedincia, intestinal,
Desobstruo de vias areas, ineficaz, urinria de esforo,
Desuso, risco de sndrome do, urinria de urgncia,
Diarria, urinria de urgncia, risco de,
Disreflexia autonmica, urinria funcional,
risco de, urinria reflexa,
Dor urinria total,
aguda, Infeco, de risco de,
crnica, Insuficincia para melhorar, do adulto,
Integridade da pele
E prejudicada,
Eliminao urinria prejudicada, risco de,

77
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Integridade tissular prejudicada,

Interao social prejudicada, Q
sndrome da, Quedas, risco de
Isolamento social,
R
L Recreao deficientes, atividades de,
Lar prejudicada, manuteno do, Recuperao cirrgica retardada,
Leso Religiosidade
risco de, aumentada, disposio para,
preparatria de posicionamento, risco de, prejudicada,
prejudicada, risco de,
M Respiratrio ineficaz, padro,
Medo, Reteno urinria,
Memria prejudicada,
Mobilidade com cadeira de rodas S
prejudicada, Sade, comportamento de busca de,
fsica prejudicada, Sade, manuteno ineficaz da,
no leito prejudicada, Sexual, disfuno,
Morte sbita de criana, risco de sndrome da, Sexualidade ineficazes, padres de,
Mucosa oral prejudicada, Solido, risco de,
Sono
N melhorado, disposio para,
Nusea, Sono pertubado, padro de
Negao ineficaz, Sono, privao de,
Negligncia unilateral, Sufocao, rsico de
Neurovascular perifrica, risco de sndrome da, Suicdio, risco de
Nutrio desequilibrada:
mais do que as necessidades corporais, T
corporais, risco de, Temperatura corporal, risco de desequilibrio na,
menos do que as necessidades corporais, Termorregulao ineficaz,
melhorada, disposio para, Transferncia prejudicada, capacidade,
Trauma
P risco de,
Papel risco de sndrome ps,
conflito no desempenho, Trauma de estupro
pai/me, Sndrome do ,
desempenho, ineficaz, Sndorme do, reao silenciosa,
tenso, cuidador, Tristeza crnica,
risco de tenso, cuidador, Troca de gases prejudicada,
Paternidade ou maternidade V
melhorada, disposio para, Ventilao espontnea prejudicada,
prejudicada, Ventilatrio, resposta disfuncional ao desmame, Vnculo pais/filho
prejudicada, risco de, prejudicado, risco de ,
Pensamento perturbado, processos do, Violncia
Percepo sensorial perturbada, direcionada a outros, riscos de ,
Perfuso tissular ineficaz,
Pesar, sentimento de
antecipado, Violncia direcionada a si mesmo.
disfuncional, Risco de
disfuncional, risco de, Volume de liquido
Ps-trauma sndorme, deficiente,
risco de sndorme, deficiente risco de,
Proteo ineficaz, desequilbrio, risco de,

78
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
excessivo,
3. SITES DE INTERESSE E APOIO PARA ASSISTNCIA NA ENFERMAGEM CLNICA.
www.anvisa.gov.br Agncia Nacional de Vigilncia Sade

www.sbc.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia
www.bireme.br Biblioteca Virtual em Sade
www.scielosp.org Coleo Scielo de Sade Pblica
www.scielo.br Scientific Eletronic Library Online
www.sbtox.org.br Sociedade Brasileira de Toxicologia
www.manuaisdecardiologia.med.br
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IYER, Patrcia W.; TAPTICH, Brbara J.; BERNOCCHI-LOSEY, Donna. Processo e diagnstico em enfermagem. Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1993.
LEOPARDI, Maria Teresa. Teorias em enfermagem. Instrumentos para a prtica. Florianpolis: NFR/UFSC; Florianpolis: Papas
livros, 1999,
MANICA, James T. Anestesiologia. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdica, 1997.
MENEGHIN, Paolo. A utilizao da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco de desenvolvimento de lcera de
presso em pacientes de servios de emergncia. Rev. Nursing, ano 1, n 4, setembro, 1998. Edio brasileira.
PENETA, Cesar. Semiologia peditrica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.
POSSARI, Joo Francisco. Pronturio do paciente e os registros de enfermagem. So Paulo: Itria, 2005.
SIQUEIRA, Ivana L.C.P.; KURCGANT, Paulina. Passagem de planto: falando de paradigmas e estratgias. Acta Paulista
Enfermagem. 2005, v.18, n.4, p.446-51.
SMLETZER, S. C; BARE, B. G. Apndices: estudos diagnsticos e seus significados. In: Brunner & Suddarth. Tratado de
Enfermagem Mdico Cirrgica. Vol. 2, p. 1746-1768, 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
TALBOT, Laura; MEYERS-MARQUARDT, Mary. Cuidados crticos. 3 ed. Rio de Janeiro; Reichman & Affonso Ed., 2001.
WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maureen. Enfermeiras e famlias. 3 ed. So Paulo: Roca, 2002.
OUTRAS RESOLUES DO COFEN RECOMENDADAS E DISPONVEIS NO SITE

www.portalcofen.com.br/legislaes/resolues.
(consulta o MANUAL ADMINISTRATIVO DE ENFERMAGEM)

80
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RESOLUO COFEN n 302/2005 estabelece normas para Responsabilidade Tcnica Enfermagem

RESOLUO COFEN n 294/2004 trata do uso de brinquedos com crianas hospitalizadas.
RESOLUO COFEN n 288/2003 referente ao atendimento a idosos
RESOLUO COFEN n 280/2003 proibe a equipe de enfermagem de auxiliar em cirurgias
RESOLUO COFEN n 278/2003 proibe a equipe de enfermagem de realizar sutura.
RESOLUO COFEN n 277/2003 referente a nutrio parenteral e enteral.
RESOLUO COFEN n 271/2002 trata da consulta de enfermagem, prescrio e solicitao de exames.
RESOLUO COFEN n258/2001 trata da insero de catter perifrico central PIC.
RESOLUO COFEN n 225/2000 probe o cumprimento medicamentoso distncia.
RESOLUO COFEN n 223/1999 atuao do enfermeiro mulher no ciclo gravdio e puerperal.
RESOLUO COFEN n 213/1988 instrumentao cirrgica
RESOLUO COFEN n 210/1988 administrao de quimioterpicos anti-neoplsicos.
ANEXO 1: RESOLUO COFEN-272/2002

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM
O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuies legais e regimentais;
CONSIDERANDO a Constituio Federativa do Brasil, promulgada em 05 de outubro de 1998 nos artigos 5, XII e 197;
CONSIDERANDO a Lei n 7.498/86 c.c. o Decreto n 94.406/86, respectivamente no artigo 11, alneas c, i e j e artigo 8, alneas c,
e e f;
CONSIDERANDO o contido no Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, aprovado pela Resoluo COFEN 240/2000;
CONSIDERANDO o disposto nas Resolues-COFEN ns 195/1997, 267/2001 e 271/2002;
CONSIDERANDO que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza
mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia de
Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao da sade do indivduo, famlia e
comunidade;
CONSIDERANDO a institucionalizao da SAE como prtica de um processo de trabalho adequado s necessidades da

comunidade e como modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assitncia sade pelo enfermeiro;
CONSIDERANDO que a implementao da SAE constitui, efetivamente, melhora na qualidade da Assistncia de Enfermagem;

81
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONSIDERANDO os estudos elaborados pela CTA/COFEN, nos autos do PAD-COFEN N 48/97;
RESOLVE:
Art. 1 - Ao Enfermeiro incumbe: I Privativamente:
A implantao, planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem, que compreende as seguintes
etapas:
Consulta de Enfermagem: Compreende o histrico (entrevista), exame fsico, diagnstico, prescrio e evoluo de enfermagem.
Para a implementao da assistncia de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas,
conforme discriminados a seguir:
Histrico: Conhecer hbitos individuais e biopsicossociais visando a adaptao do paciente unidade de tratamento, assim como a
identificao de problemas.
Exame Fsico: O Enfermeiro dever realizar as seguintes tcnicas: inspeo, ausculta, palpao e percusso, de forma criteriosa,
efetuando o levantamento de dados sobre o estado de sade do paciente e anotao das anormalidades encontradas para validar
as informaes obtidas no histrico.
Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os
problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as
respostas do indivduos, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de
Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e
manuteno da sade.
Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam
os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subseqentes.
Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade,
pblica e privada.
Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - dever ser registrada formalmente no pronturio do
paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por:
-Histrico de enfermagem
-Exame Fsico
-Diagnstico de Enfermagem
-Prescrio da Assistncia de Enfermagem
-Evoluo da Assistncia de Enfermagem
-Relatrio de Enfermagem
Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao
paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de
Defesa do Consumidor.
Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica
e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE;
Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma.

82
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN.
Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002.
GILBERTO LINHARES TEIXEIRA

COREN-RJ N 2.380
PRESIDENTE
CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA
COREN-SP N 2.254
PRIMEIRA SECRETRIA
ANEXO 2: PRECAUES PADRO
Definio: precaues padro so todas as aes utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou
minimizar os riscos de exposio s infeces causadas por agentes biolgicos. Todos os profissionais da sade, apoio
e alunos esto expostos aos riscos de contaminao.
Medidas de precauo padro

Qualquer pessoa pode ser um portador assintomtico de doena infecto contagiosa, portanto, adote os
cuidado de precauo padro sem discriminao.
Lave as mos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc.
No reencape agulhas usadas. Despreze as agulhas, scalp, cateter venoso usados em recipiente adequado.
Use as caixas de perfuro-cortantes at o limite de sua capacidade. No sobrecarregue.
Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro
cortante jogado inadivertidamente (ex: agulhas e lmina de bsturi).
Mantenha o expurgo da unidade organizado.
Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo
e os campos no hamper. Cuidado de no desprezar pinas junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha
na lavanderia e o risco que ela corre.
Use E.P.I (equipamento de proteo individual) sempre que o caso exigir.
Os culos de proteo devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a
segurana da prxima pessoa que for usar.

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Use luvas sempre que houver risco de contato com lqidos corpreos (puncionar veia, banho de leito,
aspirao oral, higiene oral, etc.).
Mantenha o ambiente de trabalho limpo e organizado.
Planeje e organize o que vai fazer antes de realizar o cuidado de enfermagem.
No submeta-se a longas jornada de trabalho pois aumenta os riscos de acidentes.
Procure o Servio de Sade Ocupacional (SSO) e atualize suas vacinaes: hepatite, ttano, gripe, etc.
Pegue sua mscara N95, especfica para risco de contaminao pelo agente da Tuberculose no SSO.
Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanncia no hospital e os cuidados voltados para
controle de infeco.
Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos cientficos. Estude.
Participe das aes promovidas pela CIPA comisso interna de preveno de acidentes.
Consulta o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e o Servio de Sade Ocupacional do HU
ANEXO 3: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE ACIDENTE DE TRABALHO NO HUJM

(em fase de reformulao)

84

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

Hospital Universitrio Jlio Mller

CUIAB- MT / OUTUBRO DE 2006

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

REITOR DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL FACULDADE DE ENFERMAGEM

Bottosso, Rosa Maria et al.

1.Enfermagem 2.Assistncia 3.Teoria 4. Metodologia

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

Rosa Maria Bottosso

Alan das Chagas Rodrigues

Hudean Elen Silva Costa Coelho

AGRADECIMENTOS AS COLABORAES DA EQUIPE

Adriana Maria Viana Neile Curvo da Boa Norte

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL..................................................................... 08

2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM............................................................ 10

3. BASES TEORICA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

II - SEGUNDA PARTE SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA NA UTI ADUTO

1. ESTRUTRA E RECURSOS PARA O ATENDIMENTO AO ADULTO E FAMLIA........................................... 25

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

3.2. Histrico de Enfermagem............................................................................................................................... 29

III TERCEIRA PARTE: AS INTERFACES DA ASSISTNCIA COM A ADMINSITRAO

1. PASSAGEM DE PLANTO PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM..................................................................... 57

IV QUARTA PARTE: PADRES DE CUIDADOS ASSISTNCIAIS

1. PADROES PARA CUIDADOS DE ROTINA ..................................................................................................... 62

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

V QUINTA PARTE: INFORMAES GERAIS

1. PARMETROS PARA AVALIAO DO ADULTO............................................................................................... 65

2. LISTA DOS DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM TAXONOMIA II DA NANDA............................................... 76

3. SITES DE INTERERSSE NA REA DE ENFERMAGEM CLNICA E CIRRGICA........................................... 78

ANEXO 1: RESOLUO COFEN N 272/2002......................................................................................................... 81

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

I PRIMEIRA PARTE: ASPECTOS GERAIS

1. HISTRIA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM NO HOSPITAL

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

Promover a qualidade da assistncia de enfermagem no mbito hospitalar.

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

2. DIRETRIZES PARA A POLTICA DE GESTO EM ENFERMAGEM

MISSO DO HUJM MISSO DA ENFERMAGEM

VISO DO HUJM VISO DA ENFERMAGEM

VALORES DO HUJM VALORES DA ENFERMAGEM

NEGCIO DO HUJM NEGCIO DA ENFERMAGEM

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

2.1. POLTICA DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Objetivo: organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado

Princpios que orientam as aes da equipe na assistncia a adolescente, adulto e idoso.

Aes para efetivar a sistematizao da assistncia a adolescente, adulto e idoso

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

2.2 POLTICA DA QUALIDADE NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Princpios que orientam as aes da equipe de enfermagem.

Aes proposta para alcanar a qualidade

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

2.3. POLTICA DE HUMANIZAO DA ASSISTENCIA

Princpios que orientam:

Aes propostas para alcanar a humanizao:

Manual do Processo de Enfermagem na UTIA. 1 edio. Outubro/2006.

2.4. POLTICA DA INTEGRAO ENSINO-SERVIO DE ENFERMAGEM

Princpios que orientam a integrao ensino-servio:

Aes propostas para a integrao ensino-servio: